Versie /04/2015 AANVRAAGFORMULIER VVE PAKKET VAN STEENSEL
|
|
- Matthias Pauwels
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Versie /04/2015 AANVRAAGFORMULIER
2 Bemiddelaar VvE Pakket van Steensel B.V., Postbus 8510, 3009 AM Rotterdam V200 V300 V400 Collectiviteitsnummer Gegevens Vereniging van Eigenaren Naam VvE Ondersplitsing Postadres Postcode Telefoonnummer Plaats Aangevraagd door dhr / mevr Inschrijfnummer KvK Gewenste Verzekeringen Ingangsdatum Gebouwen Glas Aansprakelijkheid Collectieve ongevallen Bestuurdersaansprakelijkheid Rechtsbijstand Milieuschade Zonnepanelen Gewenste hoofd premievervaldatum (standaard 1-1) Contractduur 1 jaar en stilzwijgend met 12 maanden (Maatwerk product) Verzekeringen elders Is of zijn soortgelijke verzekering (en) momenteel bij een andere verzekeraar aangevraagd of verzekerd? Zo ja, welke verzekeringen en bij welke maatschappij? Pagina 2 van 13
3 Premiebetaling Aan Tussenpersoon Betaling per jaar Wijze van betaling acceptgiro automatische incasso IBAN Rekeningnummer Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de door Van Steensel Assuradeuren B.V. gemachtigde ondernemingen om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de door Van Steensel Assuradeuren B.V. gemachtigde ondernemingen. Vooraankondiging incassode Europese spelregels Volgens de regels van de Europese incasso zijn wij verplicht om voor iedere incasso die gaat plaatsvinden een vooraankondiging naar u te sturen. Deze vooraankondiging moet wettelijk minimaal 14 dagen van tevoren worden verstuurd, maar wij mogen met u een kortere periode overeenkomen. In de praktijk voldoen wij aan de termijn van 14 dagen, maar het kan voorkomen dat de incasso binnen 14 dagen door ons wordt uitgevoerd. Om te voldoen aan de wettelijke eisen komen wij met u overeen om de vooraankondiging incasso termijn op 0 dagen te stellen. U behoudt altijd het recht om de incasso terug te laten boeken! Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. EINDVRAGEN Verzekeringsverleden (zie ook toelichting * op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Heeft een verzekeringsmaatschappij u, de vereniging (de gezamenlijke eigenaars) of een persoon van wie het belang mede is gedekt bij het sluiten van deze verzekering (en) ooit een verzekering opgezegd, geweigerd of tegen beperkende voorwaarden of verhoogde premie geaccepteerd dan wel voortgezet? Ja Nee Zo ja, wilt u dan een toelichting geven over het soort verzekering, maatschappij, reden, datum en eventueel polisnumer. Pagina 3 van 13
4 Schadeverleden (zie ook toelichting* reikwijdte van de mededelingsplicht) Heeft u, de vereniging (de gezamenlijke eigenaars) of een van de belanghebbende dit jaar en of in de vijf voorafgaande jaren schade met betrekking tot de aangevraagde dekkingen gehad? Ja Nee Zo ja, graag hieronder specificeren: Soort schade Maatschappij Polisnummer Datum Schadebedrag Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting* op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Bent u of een andere belanghebbende (bestuurder) bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf) maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe Overtreding van de Wet wapens en munitie, Opiumwet of de Wet economische delicten? ja nee Zo ja, dan hieronder aangeven om welk strafbaar feit het ging. Of het tot een rechtszaak is gekomen. Wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Als het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. Bij gebrek aan ruimte kunt u dit ook in een aparte bijlage mee sturen. U kunt deze informatie als u dit wilt ook vertrouwelijk aan de directie zenden. Van Steensel Assuradeuren BV, Ter attentie van de directie, Antwoordnummer 60426, 3060 VB Rotterdam. *Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, van wie de belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij Reaal Schadeverzekering N.V. / Generali Verzekeringsgroep / Delta Lloyd Schadeverzekering N.V. / Arag Rechtsbijstand SE / HDI-Gerling Industrie Versicherung AG / Nationale Nederlanden Schadeverzekeringsmaatschappij N.V. bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Als u niet (volledig) aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Pagina 4 van 13
5 Als u met opzet tot misleiden van Reaal Schadeverzekering N.V. / Generali Verzekeringsgroep / Delta Lloyd Schadeverzekering N.V./ Arag Rechtsbijstand SE/ HDI-Gerling Industrie Versicherung AG / Nationale Nederlanden Schadeverzekeringsmaatschappij N.V. heeft gehandeld of zij bij kennis over de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, hebben zij ook het recht de verzekering op te zeggen. Als deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag ook voor: De leden van de maatschap De (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF) De statutaire directeur (en), bestuurder(s) van de rechtspersoon De aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en- zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) hun statutair directeur(en) / bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% Verzekeringnemer / verzekerde geeft uitdrukkelijk toestemming om de polissen, voorwaarden en nota s digitaal te versturen aan: nee Ja Afgesproken premies Opstal (verzekerd bedrag aanpassen aan minimum premie) Glas woonappartementen (minimum premie) Glas bedrijfsruimten (minimum premie) AVB (minimum premie) Rechtsbijstand (minimum premie) Afgesproken premies Woonappartementen standaard 0,- afwijkend Bedrijfsruimten standaard 500,- afwijkend Technische inspectie nee Ja Pagina 5 van 13
6 AANVRAAG VOOR GEBOUWEN Dekking Extra uitgebreid Van buiten komende onheilen Herbouwwaarde Fundamenten Inclusief Exclusief Eigenarenbelang Ja Nee Conform taxatierapport d.d. Keuken Badkamer WC Overige Risicoadres Nummer tot en met Postcode tot en met Plaats Risicoadres Nummer tot en met Postcode tot en met Plaats Bestemming Uitsluitend woonappartementen Kamerverhuur Ja Nee Kantoren en woonappartementen Winkels en woonappartementen Soort winkels Hoeveel woonlagen Anders, namelijk Als de appartementen een andere bestemming hebben dan bewoning, dan aangeven wat de aard en de omvang van de andere bestemming is. Als dit maar een deel van de appartementen aangaat, dan alle bestemmingen nauwkeurig omschrijven: Bouwaard Steen / hard Anders namelijk Bouwjaar gebouw Verdiepingsvloeren Beton Hout Anders namelijk Verkeert het gebouw in goede staat van onderhoud? Ja Nee Belendingen Pagina 6 van 13
7 Gegevens inbraak- en brandbeveiliging Is er een inbraakbeveiliging? Ja Nee Zo ja volgens welke klasse? Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 Anders namelijk Graag een kopie van het certificaat meesturen. Is er een brandbeveiliging aanwezig? Ja Nee Zo ja welke systeem? Blusapparaten Slanghaspels Anders namelijk Onderhoudscontract? Ja Nee Zijn er gevaar verhogende omstandigheden? Ja Nee Zo ja welke? AANVRAAG VOOR GLAS Glas woonappartementen Ja Nee (EXCLUSIEF DE BEDRIJFSRUIMTEN) Glas bedrijfsruimten Ja Nee Verzekerd wordt alle glas dienende tot lichtdoorlating en deel uitmakende van de opstallen van de particuliere appartementen met de daarbij behorende gemeenschappelijke ruimten, daaronder mede te verstaan de windschermen, galerijen en balkons. Serres zijn uitsluitend standaard meeverzekerd als deze volgens het bestek zijn geplaatst. Als ze dus later zijn geplaatst dan is het niet meeverzekerd en moet dit apart worden aangevraagd. Uitgesloten is het glas in de vliesgevel, overkapping, luifel, lift en liftschacht. AANVRAAG VOOR AANSPRAKELIJKHEID Verzekerd bedrag ,- Herbouwwaarde Risicoadres Onderlinge aansprakelijkheid meeverzekeren? Ja (toeslag 15%) Nee AANVRAAG COLLECTIEF ONGEVALLEN Optie 1 Optie 2 Verzekerd bedrag bij Overlijden , ,- Verzekerd bedrag bij Blijvende Invaliditeit , ,- Aantal appartementsgerechtigde Vrijwilligers standaard meeverzekerd Pagina 7 van 13
8 AANVRAAG BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID Is de verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? Ja Nee Is verzekeringnemer een vereniging van Eigenaren? Ja Nee Is door de vereniging van eigenaren een bestuur(der) benoemd? Ja Nee Wordt periodiek onderhoud gepleegd aan de gemeenschappelijke gedeelten en gemeenschappelijke zaken? Ja Nee Is het eigen vermogen positief? Ja Nee Houdt de VvE een reservefonds in stand ter beschikking van andere dan gewone jaarlijkse kosten? Ja Nee Is de VvE ingeschreven in de Kamer van Koophandel? Ja Nee Verzekerd bedrag (tussen haakjes de jaarpremies*) ,- ( 60,- ) ,- ( 85,- ) ,- ( 120,-) ,- ( 175,-) ,- ( 250,-) ,- ( 350,-) ,- ( 500,-) * Exclusief assurantiebelasting ,- ( 600,-) Indien u een van onderstaande vragen met ja beantwoordt, dan verzoeken wij u contact op te nemen met HDI-Gerling Industrie Versicherung AG om een toelichting te geven. Is tegen een van de bestuurders/ directeuren ooit enige aanspraak tot schade vergoeding ingesteld in hun hoedanigheid van bestuurder/directeur? Ja Nee Is een van de bestuurders/directeuren op de hoogte van enige gerechtelijke stappen, fouten, vergissingen, nalatigheden of dergelijke, die zouden kunnen leiden tot een aanspraak onder deze verzekering? Ja Nee Is de rechtspersoon, een bestuurder/directeur momenteel betrokken in een lopende procedure of verwacht men op korte termijn daarin betrokken te raken? Ja Nee Beschikt verzekeringnemer of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? Ja Nee De verzekering wordt aangevraagd door de statutair vertegenwoordigingsbevoegde perso(o)n(en)? Ja Nee Verzekeringnemer gaat akkoord met het afsluiten van de verzekering onder voorbehoud van acceptatie door de verzekeraar? Ja Nee Pagina 8 van 13
9 AANVRAAG RECHTSBIJSTAND Activiteiten Omschrijving van het soort en het doel van de vereniging: Worden er naast het besturen van de hierboven vermelde Vereniging nog andere (neven)activiteiten verricht? Ja Nee Zo ja, welke; Bestaande polis Ja, polisnummer nee Risicoadres Omvang van de Vereniging Aantal bestuursleden Aantal leden / aantal appartementen Had de vereniging de afgelopen 3 jaar een arbeids-, huur- en of ander geschil? Ja Nee Verwacht u binnen afzienbare tijd wijzigingen ten aanzien van de organisatie van de Vereniging? Ja Nee Zijn er andere feiten en/of omstandigheden bekend die bij de beoordeling van het risico van belang kunnen zijn? Ja Nee Heeft u vaste contacten met een advocaat? Ja Nee Zo ja, naam en vestigingsplaats Verborgen gebreken zijn standaard meeverzekerd. Indien een vraag met JA is beantwoord graag hieronder een toelichting: AANVRAAG MILIEUSCHADE Risicoadres Verzekerd bedrag (tussen haakjes de jaarpremies*) ,- ( 117,-) ,- ( 135,-) ,- ( 153,-) ,- ( 171,-) ,- ( 189,-) * Exclusief assurantiebelasting. Hoger Opslag van milieugevaarlijke stoffen in emballage meer dan liter / kg? Ja Nee tot en met liter / kg tot en met liter / kg meer dan liter / kg te weten Opslag van stoffen in ondergrondse tanks? Ja Nee Indien ja dan zullen wij nadere informatie en/of documentatie opvragen. Pagina 9 van 13
10 Opslag van milieugevaarlijke stoffen in bovengrondse tanks? Ja nee Soort stof Inhoud in m 3 Aantal tanks 1 2. Worden er van uit bovengenoemde tanks motorrijtuigen afgetankt? Nee Ja Jaaromzet Is er meer dan 200m2 asbesthoudend oppervlak van daken en wanden aanwezig? Ja nee 201 tot en met m tot en met m2 meer dan m2 te weten m2 Bestaande verontreiniging Zijn er thans omstandigheden bekend waaronder bodem of waterverontreiniging kan zijn ontstaan? Ja Nee Zo ja; op welk tijdstip of in welke periode is de verontreiniging (vermoedelijk) ontstaan? Wat is de (vermoedelijke) oorzaak van de verontreiniging? Welke stoffen zijn daarbij (vermoedelijk) betrokken? In welke hoeveelheden? liter / kg Zijn er in het verleden bodemonderzoeken uitgevoerd?(zo ja rapporten meezenden) Ja Nee Zijn er bodemonderzoeken uitgevoerd in het kader van de BSB-operatie? Ja Nee Zo ja, is er een eventuele saneringsurgentie vastgesteld? Ja Nee Zo ja, wanneer moet deze sanering uiterlijk plaatsvinden? (datum) Zijn er peilbuizen op de locatie aanwezig? Ja Nee Zo ja, wordt het grondwater periodiek op verontreiniging onderzocht? Ja Nee Zo ja, dan de resultaten van de laatste 3 onderzoeken meesturen. Pagina 10 van 13
11 AANVRAAG VOOR ZONNEPANELEN Dekking All risk, inclusief eigen gebrek. Machinebreuk inclusief brand Exploitatieverlies en bestaande eigendommen Premies Onderstaande premie is een doorheen premie over de aanschafwaarde sectie 1 machinebreuk. Hierin is tevens de premie opgenomen voor de brand, sectie 2 exploitatieverlies en bestaande eigendommen van verzekerde voor ,- premier risque. Verzekerde som van Tot Euro Premie o/oo / vaste premie Eigen risico materiele schade en bestaande eigendommen Eigen risico exploitatieverlies 0, ,- 75,- 250,- 5 dagen , ,- 90,- 250,- 5 dagen , ,- 160,- 250,- 5 dagen , ,- 230,- 250,- 5 dagen , ,- 2,85 o/oo 250,- 5 dagen , ,- 2,65 o/oo 500,- 5 dagen , ,- 2,45 o/oo 1.000,- 5 dagen , ,- 2,25 o/oo 1.500,- 5 dagen Bij schade aan zowel de installatie als aan de bestaande eigendommen met een en dezelfde oorzaak geldt slechts eenmaal het hoogste eigen risico. Vergoeding Exploitatieverlies; Uitkeringstermijn exploitatieverlies; 2,- per Kwp van 1 april tot 30 september Maximaal 26 achtereenvolgende weken voor brand 1,- per Kwp van 1 oktober tot 31 maart Maximaal 13 achtereenvolgende weken voor machinebreuk Fabrikaat Type Bouwjaar Verzekerd bedrag* * Inclusief rechten, transport, montagekosten, zonder kortingen. Risicoadres Vormen de belemmingen een verhoogd brand of ander risico? Is er een onderhoudscontract ja Nee (verplicht) Pagina 11 van 13
12 Algemene slotvraag Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraagvoor de diverse maatschappijen van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt. ja Nee Zo ja, graag hieronder toelichten of bij gebrek aan ruimte in een aparte bijlage. Risicodrager Van Steensel Assuradeuren BV als gevolmachtigde van Reaal Schadeverzekering N.V., Generali Verzekeringsgroep, Delta Lloyd Schadeverzekering N.V., Arag Rechtsbijstand SE,HDI-Gerling Industrie Versicherung AG, Nationale Nederlanden Schadeverzekeringsmaatschappij N.V. Toepasselijk recht. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten en geschillen. Interne klachtenprocedure. Klachten die betrekking hebben op de totstandkoming en uitvoering van deze verzekering kunnen worden gericht aan: Van Steensel Assuradeuren BV, ter attentie van de directie Postbus 8510, 3009 AM Rotterdam. Faxnummer Klachten- en geschillenprocedure KiFiD Wanneer na het doorlopen van de interne klachtenprocedure het oordeel van de directie van Van Steensel Assuradeuren BV voor een belanghebbende niet bevredigend is en belanghebbende een consument is in de zin van de reglementen van het KiFiD, kan belanghebbende zich binnen 3 maanden na de datum waarop de directie van van Steensel Assuradeuren BV dit standpunt heeft ingenomen, wenden tot: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening ( KiFiD ) Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, Telefoonnummer 0900 FKLACHT ( ). Voor meer informatie over de klachten - en geschillenprocedure en de daaraan verbonden kosten wordt verwezen naar (de website van) het KiFiD. Bevoegde rechter. Als belanghebbende geen gebruik wil maken van de hiervoor genoemde klachtenbehandelingsmogelijkheden of wanneer de klachtenbehandeling of de uitkomst daarvan voor belanghebbende niet bevredigend is, kan belanghebbende het geschil inhoudelijk voorleggen aan de bevoegde rechter, tenzij er sprake is geweest van een bindend advies. Persoonsregistratie; De bij de aanvraag of het wijzigen van een verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door ons verwerkt ten behoeve van; Het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of juridische diensten Het beheren van de daaruit voorvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude Activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand en verkoop van producten en diensten Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag telefoon (070) Pagina 12 van 13
13 Machtiging tot automatische incasso. De handtekening van de aanvrager geldt tevens als machtiging als er gekozen wordt voor automatisch betalen. Automatische incasso vindt alleen plaats door Van Steensel Assurantiën BV. Slotverklaring De aanvrager / verzekeringnemer is ermee bekend dat de aangevraagde verzekering wordt gesloten op basis van de algemene voorwaarden. Hij/zij verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de algemene voorwaarden en dat hij/zij ermee akkoord gaat dat zij onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst. Ondertekening Plaats Datum Handtekening aanvrager Naam VvE Beheerder Naam in blokletters Pagina 13 van 13
AAnvrAAg AM vereniging van EigEnArEn
AAnvrAAg AM vereniging van EigEnArEn Structuur Dit aanvraagformulier bestaat uit een algemeen gedeelte en vervolgens een onderverdeling per categorie. Het algemene gedeelte moet u altijd invullen en meesturen.
Nadere informatieAANVRAAG REAAL VERENIGING VAN EIGENAREN
AANVRAAG REAAL VERENIGING VAN EIGENAREN STRUCTUUR Dit aanvraagformulier bestaat uit een algemeen gedeelte en vervolgens een onderverdeling per categorie. Het algemene gedeelte moet u altijd invullen en
Nadere informatieAanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars
Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars 1. Aanvraag betreft Offerte Nieuw pakket Mutatie bestaand pakket: polisnummer Contractduur: 1 jaar doorlopend 5 jaar* met stilzwijgende verlenging
Nadere informatieAanvraag Agrarische Verzekering Algemeen
Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAcceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties
Acceptatievragen Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor verenigingen, stichtingen en coöperaties Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als
Nadere informatieAanvraagformulier voor VVE Blockpolis
Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die voor verzekeraars nodig zijn het risico te beoordelen. Het is daarom van groot belang dat u dit
Nadere informatieAcceptatievragen Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. VVE s
Acceptatievragen Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor VVE s Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent
Nadere informatieAanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)
Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD
Nadere informatieAcceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis
Acceptatievragen Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Basis Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht
Nadere informatieAANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.
AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.
Nadere informatieAanvraag schadeverzekering voor werknemers
Aanvraag schadeverzekering voor werknemers Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een schadeverzekering voor werknemers aan of wijzigt u een bestaande verzekering. Het is erg belangrijk dat u
Nadere informatieAanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering
Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatie1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee
Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden
Nadere informatieAanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers
Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraagformulier Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering
Aanvraagformulier Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht
Nadere informatieAanvraag Bedrijfsschadeverzekering
Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAanvraag Kantoorelektronica verzekering
Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieVoorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.
Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde
Nadere informatieAanvraagformulier Verzekeringen NVKL
Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres
Nadere informatieAanvraagformulier voor milieuschadeverzekering
Aanvraagformulier voor milieuschadeverzekering U heeft voor elk risicoadres een apart aanvraagformulier nodig! 1. Uw gegevens a. Uw naam:. b. Uw postadres:. c. Uw postcode en woonplaats. 2. Uw bedrijf
Nadere informatieAanvraagformulier Milieuschadeverzekering
Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering Wijziging verzekering Polisnummer: 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V E-mail adres: Kamer van Koophandel nummer: Rechtsvorm: (Statutaire) naam:
Nadere informatieMilieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!
Milieuschade Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam...
Nadere informatie1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee
Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden
Nadere informatieAanvraag motorrijtuigenverzekering
Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve
Nadere informatieOnline Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen
Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.
Nadere informatieAanvraagformulier Milieuschadeverzekering
Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering Wijziging verzekering Polisnummer: 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V E-mail adres: Kamer van Koophandel nummer: Rechtsvorm: (Statutaire) naam:
Nadere informatieAanvraagformulier voor milieuschadeverzekering voor agrarische risico s
Aanvraagformulier voor milieuschadeverzekering voor agrarische risico s U heeft voor elk risicoadres een apart aanvraagformulier nodig! 1. Uw gegevens a. Uw naam:. b. Uw postadres:. c. Uw postcode en woonplaats.
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden
Nadere informatieAanvraagformulier landmateriaal verzekering
Aanvraagformulier landmateriaal verzekering 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Verzekerde objecten Nr. Soort object
Nadere informatieAanvraag Gebouwenverzekering
Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens
Nadere informatieAanvraagformulier voor Tankverzekering
Aanvraagformulier voor Tankverzekering U heeft voor elk risicoadres een apart aanvraagformulier nodig! 1. Uw gegevens a. Uw naam:. b. Uw postadres:. c. Uw postcode en woonplaats. 2. Uw bedrijf a. Wat zijn
Nadere informatieAanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis)
Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2. Verzekerde
Nadere informatieAanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars
Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars 1. Aanvraag betreft Offerte Nieuw pakket Mutatie bestaand pakket: polisnummer Contractduur: 1 jaar doorlopend 5 jaar* met stilzwijgende verlenging
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP
AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361
Nadere informatieAanvraag Inhoud verzekering
Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieFormulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven
Adviseur en bemiddelaar is UNETO-VNI Verzekeringen, Postbus 742, 2700 AS Zoetermeer. UNETO-VNI Verzekeringen is een dochter van brancheorganisatie UNETO-VNI. T 079-3250717 F 079-3238550 E verzekeringen@uneto-vni.nl
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?
Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde
Nadere informatieAanvraagformulier Transport / Montage verzekering
Aanvraagformulier Transport / Montage verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2.
Nadere informatieAanvraag Motorrijtuigen Bedrijven
Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Is er reeds met REAAL Verzekeringen over deze aanvraag/mutatie overleg geweest Nee Ja, (naam
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING
Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail goederen@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl
Nadere informatieAanvraagformulier. Projectverzekering. 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam. 1.2 Adres, Postcode en woonplaats. 1.3 Telefoon/Fax. 1.
Aanvraagformulier Projectverzekering 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon/Fax 1.4 E-mail 1.5 KvK inschrijvingsnummer 1.6 Aard van het bedrijf 1.7 Sinds wanneer
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:
Nadere informatieAanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde
Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering in verband met opname van een medeverzekerde Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer
Nadere informatieAanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)
Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en nummer
Nadere informatieOnline Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders
Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.
Nadere informatieOnline Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders
Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.
Nadere informatie: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v
Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens
Nadere informatieVragenformulier CAR Online
Vragenformulier CAR Online Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier zo volledig
Nadere informatieAanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com
Aanvraagformulier Computer- en Elektronicaverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde
Nadere informatieAanvraag FGD Milieuschadeverzekering
Aanvraag FGD Milieuschadeverzekering Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk moet ook ingevuld
Nadere informatieAanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering
Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V
Nadere informatieAanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering
Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering BV/NV 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en
Nadere informatieAkkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering
Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Offertenummer : Offertedatum : Verzekeraar(s) : VERZEKERINGSNEMER Naam bedrijf : Adres : Postcode en vestigingsplaats : Inschrijfnummer
Nadere informatieAanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis)
Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving
Nadere informatieAanvraag formulier Reaal ZZP Pakket voor Volmacht
Aanvraag formulier Reaal ZZP Pakket voor Volmacht Structuur Dit aanvraagformulier bestaat uit een algemeen gedeelte en vervolgens een verdeling per product. Bij de vragen per product kunt u volstaan met
Nadere informatieAanvraag Milieuschadeverzekering
Aanvraag Milieuschadeverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Relatienummer : (indien ingevuld ga door naar vraag 2) Bedrijf : Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieWagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!
Wagenpark Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Relatienummer... Contractsvervaldatum: 1 januari 1 april 1 juli 1 oktober
Nadere informatieAanvraagformulier (mede) verzekerde
Aanvraagformulier (mede) verzekerde Beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Dit aanvraagformulier maakt deel uit van de beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van: Naam verzekeringnemer
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING
AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING O offerte O nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Aanvrager O Man O Vrouw Geboortedatum bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer
Nadere informatieAanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier.
Aanvraagformulier Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Let op: Dit formulier is alleen
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Mededelingen vooraf Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen van
Nadere informatieAanvraagformulier Machineschadeverzekering
Aanvraagformulier Machineschadeverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier
Nadere informatieVerzekeringsaanvraagformulier
WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters
Nadere informatieAanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)
Nadere informatieAanvraagformulier Milieuschadeverzekering
Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering Offerte Wijziging verzekering - Polisnummer: 1. Aanvrager Naam en voorletters: M V Nationaliteit: Geboortedatum: Mobiel
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieBelangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
Aanvraagformulier Doorlopende Reis HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde vragen
Nadere informatieVerkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling
(Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis
Nadere informatieAanvraagformulier Pakketpolis KNMO
Aanvraagformulier Pakketpolis KNMO U kunt dit formulier gebruiken voor het aanvragen van diverse verzekeringen uit het verzekeringspakket voor de KNMO. Voor meer informatie over onze verzekeringen kunt
Nadere informatieAanvraagformulier Construction All Risks verzekering (Aflopend)
Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (Aflopend) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Bedrijfsgegevens
Nadere informatieOnline Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders
Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.
Nadere informatieIs verzekeringnemer opgericht met als belangrijkste doel het organiseren van een eenmalig evenement?
Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering Stichtingen 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..
Nadere informatieAanvraag Schadeverzekering voor werknemers (SVW)
Aanvraag Schadeverzekering voor werknemers (SVW) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Relatienummer : (indien ingevuld ga door naar vraag 2) Bedrijf : Straatnaam en nummer : Postcode
Nadere informatieAanvraag FGD Motorrijwiel
Aanvraag FGD Motorrijwiel Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer
Nadere informatieVerzekeringnemer. Partner (Inwonend) Premiebetaling AANVRAAGFORMULIER RAP. Naam : Geslacht : Geboortedatum : Adres : Postcode : Plaats :
Verzekeringnemer Naam : Geslacht : Geboortedatum : Adres : Postcode : Plaats : Rekeningnummer : Telefoonnummer : E-mailadres : Beroep : Rijbewijs sinds : Partner (Inwonend) Naam : Geslacht : E-mailadres
Nadere informatieAanvraag FGD WA Bromfietsverzekering
Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieDeze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk.
Aanvraag FGD Gebouwenverzekering Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk moet ook ingevuld worden
Nadere informatieAanvraagformulier Verzekeringen NOVAK
Aanvraagformulier Verzekeringen NOVAK Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres
Nadere informatieUNETO-VNI Verzekeringen
Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Formulier aansprakelijkheidsverzekering bedrijven Platte tekst Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager bent u verplicht
Nadere informatieGegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep
Aanvraagformulier voor AutoXcellent schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner : naam
Nadere informatieNationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso
Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer
Nadere informatieAanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Pagina 1 van 5
Pagina 1 van 5 Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden.
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Notarissen. kvv.nl n
Offerteaanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Notarissen kvv.nl n 088 38 38 000 Mededelingen vooraf Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen
Nadere informatieOfferte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,
Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij
Nadere informatieAanvraagformulier Rechtsbescherming
Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande Rechtsbijstandverzekering? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: Kosteloos intakegesprek
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraag FGD Autoverzekering
Aanvraag FGD Autoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraag kostbaarhedenverzekering
Aanvraag kostbaarhedenverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraag Kampeerautoverzekering
Aanvraag Kampeerautoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieWatersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum
Aanvraag Watersport Unigarant N.V. Postbus 50000 7900 RP Hoogeveen handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier wordt automatisch
Nadere informatieAanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheid
Aanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheid 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving Heeft Uw bedrijf dochterondernemingen?
Nadere informatieAllianz Nederland Schadeverzekering N.V. Bestuurdersaansprakelijkheid. Aanvraag zakelijke verzekering
Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Bestuurdersaansprakelijkheid Aanvraag zakelijke verzekering Aanvraag Bestuurdersaansprakelijkheid 1. Verzekeringnemer (aanvrager) Naam Voorletters Beroep/Bedrijf
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatieOfferte Aanvraagformulier
Offerte Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:... Naam eigenaar(s):... Postadres:... Postcode en plaats:... Geboortedatum eigenaar(s):... Telefoonnummer:... Contactpersoon
Nadere informatie