een uitgave van Bedrijvenpark Twente 165L // 7602 KE ALMELO // E info@dynamic-bv.nl // T

Transcriptie

1 ONDERZOEK een uitgave van Bedrijvenpark Twente 165L // 7602 KE ALMELO // E info@dynamic-bv.nl // T Compressie van de n. digitalis communis Kan een neuroom van Morton gezien worden als een tunnelsyndroom? Robert Wonink (docent MSU echografie voet en enkel, directeur Podozorg Nederland) Wat is nu eigenlijk de etiologie van een neuroom van Morton? Tot op heden wordt uitgegaan van compressie van de n. digitalis communis in transversale richting, tussen de capiti van de metatarsalen. Kan de oorzaak van een neuroom van Morton ook worden gezien als een tunnelsyndroom tussen het intermetatarsaal transversaal ligament aan de craniale zijde de grondreactiekracht door een insufficiënt vetkamersysteem 1 aan de plantaire zijde? Het vetkamersysteem functioneert als een stootbuffer en vermindert op deze manier de druk op de intercapitale neurovasculaire bundels 2. Inleiding Tot op heden wordt uitgegaan van compressie van de n. digitalis communis in transversale richting, tussen de capiti van de metatarsalen. Zou de oorzaak van een neuroom van Morton ook kunnen worden gezien als een tunnelsyndroom in dorsale richting tussen craniaal het intermetatarsaal transversaal ligament en plantair de grondreactiekracht als gevolg van een insufficiënt vetkamersysteem? 1 De functie van het vetkamersysteem als een stootbuffer zorgt onder andere voor het drukvrij functioneren van de intercapitale neurovasculaire bundels. 2 Volgens dr. I.V. van Dalen, een in voet- en enkel gespecialiseerd orthopedisch chirurg, lijken er veel meer mensen last te hebben van een insufficiënt vetkamersysteem, met hierdoor uiteenlopende metatarsalgieklachten. 3 Met een echosysteem is de kwaliteit van het vetkamersysteem goed te beoordelen. De vraagstelling van dit onderzoek is of mensen met een neuroom van Morton ook een insufficiënt vetkamersysteem hebben. Als die vraag positief beantwoord kan worden kan dit consequenties hebben voor zowel de huidige conservatieve als operatieve therapie van neuroom van Morton. Dit onderzoek is daarom van belang voor zowel de eerstelijns- als de tweedelijns voetzorg. Vanuit podotherapeutisch standpunt kan bij een neuroom van Morton met een positieve echografische Mulderklik in combinatie met insufficiëntie van het vetkamersysteem vaker gekozen worden voor het drukvrij leggen van het neuroom, terwijl de chirurg kan volstaan met het minimaal invasief doornemen van de dorsaal van het neuroom gelegen intermetatarsaal transversaalbandje 1 in plaats van een volledige resectie van het neuroom te verrichten. Resultaten De kwaliteit van de vetkamerstructuur bij iedere voet met een neuroom van Morton is beschreven en in een stadium ingedeeld met de dynamische meting. Er zijn geen voeten aangetroffen met een intact vetkamersysteem; 63% van de voeten met een neuroom van Morton hebben communicatie tussen de vetkamers, stadium 2. Alle voeten met een neuroom van Morton hebben in meer of mindere mate schade aan het vetkamersysteem: 24 van de 30 voeten in stadium 2 of hoger Discussie Bij alle 30 onderzochte voeten met een neuroom van Morton is sprake van een verminderde dikte en kwaliteit van het subcapitale vetkamersysteem. In de literatuur heerst geen eenduidigheid over normaalwaarden van de dikte van een subcapitaal

2 vetkamersysteem. Vaak wordt er gemeten vanaf het bot tot aan de opperhuid en er wordt wisselend belast of onbelast gemeten. Bij geen enkel onderzoek is beschreven hoe er exact gemeten is met een echosysteem. In 1980 en in 1991 is röntgenonderzoek verricht, 7, 8 de gevonden totaaldikte subcapitaal van MT-I in belaste toestand varieert daarbij van 7 tot 25 mm en subcapitaal van MT-V varieert de dikte van 1 tot 16 mm. In 2011 is er een echografische studie uitgevoerd naar de dikte van het subcapitale soft tissue waarbij de normaaldiktes onbelast voor CM-I op 8,5 mm ±1,5 mm uitkwamen en voor CM-V op 5,5 mm ± 1,3 mm. Hierin zijn zowel de huid als ook het MTP-kapsel meegemeten in de dikte van de soft tissue. 9 Vetkameratrofie kan men als een apart stadium beschouwen. Dr. I.V. van Dalen werkt met een praktische indeling van de verschillende stadia die echografisch te herkennen zijn, zij heeft deze ontwikkeld met de auteur van dit onderzoek (figuur 3). Het echografisch vastleggen van een neuroom van Morton is steeds in transversale en longitudinale richting verricht, volgens de methode die prof. dr. C. Martinoli heeft beschreven. 11 Hierbij wordt de longitudinale opname verricht vanaf de dorsale zijde van de 3e webspace en de transversale opname vanaf de plantaire zijde (figuur 5 en 6). In 1999 is in een echografisch onderzoek van Cavanagh subcapitaal van MT-II gemeten, belast en onbelast, daarbij is als normaalwaarde onbelast 15,2 mm gevonden en belast 6,9 mm, ook hierin zijn de huid en het gewrichtskapsel mee gemeten. Of tot aan het bot of tot op het kraakbeen is gemeten is onduidelijk. 10 Over de kwaliteit van het vetkamersysteem onder de voorvoet, bepaald met een echosysteem, is onderzoek gedaan door S. Bianchi en C. Martinoli. 11 Martinoli beschrijft subcapitale pathologie als communicatie tussen de vetkamers, maar maakt geen indeling in stadia. In dit onderzoek echter, blijkt dat bij voeten waarbij er echografisch subcapitaal helemaal geen vet meer waargenomen wordt er geen sprake meer is van communicatie tussen vetkamers. Communicatie tussen vetkamers kan alleen bestaan bij de gratie van het lek raken van de fibreuze septae waarin het vet besloten ligt. 12 Er bestaat dus een stadium waarin er geen vet meer de vetkamers vult en dus niet meer heen en weer kan vloeien. In verschillende studies wordt er in zo n situatie 2, 8, 9, gesproken over vetkameratrofie. Figuur 5 Longitudinale opname van het neuroom van Morton in de 3de webspace. Figuur 6 Transversale opname van het neuroom van Morton dat passief met transversale squeeze uit de 3e webspace is gedrukt in plantaire richting (echografische Mulderklik). Figuur 3 Indeling kwaliteit vetkamerstructuur met 4 stadia van schade, naar dr. I.V. van Dalen. WETEN HOE HET HET WERKT WERKT DYNAMIC-BV.NL DYNAMIC-BV.NL 1 nr

3 De resultaten van het onderzoek zijn overeenkomstig de hypothese dat vetkamerschade en een neuroom van Morton samengaan. Om antwoord te krijgen op de vraag of het neuroom onder het dorsaal gelegen transversaalbandje tegen de grond gedrukt wordt is studie verricht naar de anatomie van het intermetatarsaal transversaal ligament. In vrijwel geen enkel anatomieboek is hier uitsluitsel over te vinden. De beschikbare afbeeldingen, zijn van transversale coupes of tekeningen ervan die gezaagd zijn met de transversale voorvoet in onbelaste situatie, in bevroren toestand (figuur 8-10). Aangenomen is dat het intermetatarsaal transversaal ligament het enige mechanisme kan zijn wat het neuroom naar plantair drukt. In de loop van dit onderzoek is de subvraag ontstaan welke route het neuroom van Morton aflegt wanneer er over de voorvoet transversale druk wordt uitgeoefend, zoals binnen een dichte schoen plaatsvindt; hiervoor is een tweede groep van 30 voeten met een neuroom van Morton onderzocht. Het blijkt dat in 100% van de gevallen bij de voorvoet squeezetest het neuroom een beweging inzet, in de richting van subcapitaal-mt-iii (figuur 11). De mate waarin het neuroom onder de kop van MT-III terecht komt varieert, de range ligt tussen nagenoeg subcapitaal tot halverwege subcapitaal. Figuur 8 Pijlpunt geeft de ligging aan van de nervus digitalis communis, niet in de intercapitale ruimte maar plantair hiervan, de metatarsale koppen liggen tegen elkaar aan. Dit is de situatie die echografisch wordt gezien wanneer de voorvoet passief transversaal samengeknepen wordt. Bron: Prof. dr. M. de Prado. Figuur 11 Route van het neuroom van Morton tijdens de squeeze test. In transversale richting doet zich onder transversale druk (in schoenen) een opvallend fenomeen voor: het blijkt dat het neuroom zich altijd richting subcapitaal-3 beweegt Figuur 9 Ligging van de n. digitalis communis volgens Bourke.15. Het neuroom van Morton glijdt dus om de hoek van het caput metatarsale-iii. Als er een voldoende dikke vetkamerstructuur zou zijn, zou de grondreactiekracht geabsorbeerd worden en zou de n. digitalis communis beschermt zijn tegen directe compressie door de grondreactiekracht. Hieruit blijkt dat de rol die het intermetatarsale transversale bandje speelt gezocht moet worden in het plantair wegpersen van de zenuw, die daardoor zelfs subcapitaal kan komen te liggen. Aanbevelingen In deze observationele studie is aangenomen dat het intermetatarsaal transversaal ligament het enige mechanisme kan zijn dat de zenuw naar plantair kan drukken, maar zeker is dit niet. Het is ook mogelijk dat de capiti anatomisch zo dicht tegen elkaar aan liggen dat de zenuw niet anders dan te ver plantair kan liggen. In combinatie met een insufficiënte vetkamerstructuur ontstaat dan wellicht sneller directe compressie op de interdigitale zenuw. Verder onderzoek hiernaar is gewenst. Figuur 10 Transversale coupe met ligging subcapitale neurovasculaire bundels.

4 De neuro-vasculaire bundel waar de nervus digitalis uit voortkomt ligt in een sagittaal georiënteerd septum in de vetkamerstructuur (figuur 12) 13. Beide figuren suggereren dat binnen in de sagittale septae geen verdere schottenstructuur te vinden zou zijn. Als dat zo zou zijn, zou de subcapitale druk van het lichaamsgewicht het binnen in de septae liggende vrije vet bij de loopbeweging respectievelijk naar posterieur en naar anterieur drukken. Dit zou een verplaatsing van vet zijn die met echo goed gezien zou moeten worden. Deze ervaring is in dit onderzoek niet opgedaan. Om hier een sluitend antwoord te vinden is ook hiernaar verder onderzoek gewenst naar de anatomie van de vetkamerstructuur onder de bal van de voet. Conclusie Uit deze studie zijn de volgende conclusies te trekken: 1. De rol van het ligamentum intermetatarsale transversale als dak van de tunnel moet gezocht worden in het plantair wegpersen van de zenuw, die daardoor zelfs subcapitaal kan komen te liggen. Figuur 12 Subcapitale vetkamerstructuur met acht sagittale schotten, met daarin aangegeven de ligging van de zenuwen; dn staat voor digital nerve. Het derde sagittale septum (ss) ligt subcapitaal van 3, in figuur is goed te zien hoe de sagittale schotten onder de voorvoet georiënteerd zijn. 2. Bij alle 30 onderzochte voeten met een neuroom van Morton is sprake van een verminderde functie van het subcapitale vetkamersysteem. 3. De (druk)vrije ligging van de nervus digitalis communis komt in het gedrang wanneer er (een vorm van) vetkamerinsufficiëntie is. 4. De nervus digitalis communis komt bij transversale druk over de voorvoet op MTP-niveau in meer of mindere mate subcapitaal van III te liggen. 5. Echografisch onderzoek is een zeer geschikt medium om de subcapitale weke delen in beeld te brengen, statisch en dynamisch. Speculerend naar therapiemogelijkheden lijkt het in de conservatieve sfeer logisch het zich onder druk naar plantair verplaatsende neuroom van Morton ruimte te geven middels podotherapeutische techniek het neuroom direct druk vrij te leggen (figuur 14). Figuur 13 vetkamerstructuur onder de bal van de voet is verdeeld in sagittale schotten, niet duidelijk is of zich binnen in deze sagittaal georiënteerde septae nog een verdere schottenstructuur bevindt, of dat het vet binnen in deze septae vrij kan stromen. nr

5 Figuur 14 Van links naar rechts, respectievelijk de positie van de metatarsale capiti, de ligging van het neuroom van Morton, de ligging van het neuroom van Morton bij transversale druk over de voorvoet, gebieden van drukvrij techniek en retrocapitale opdruk en steun in de subdiaphysaire ruimte met een siliconeorthese. In de operatieve sfeer lijkt er een behandelingsmogelijkheid te liggen in een minimaal invasieve doorname van het dorsaal van het neuroom gelegen intermetatarsale transversale ligament om de neuroom de gelegenheid te bieden een meer dorsaal gelegen positie aan te nemen. In aanvullend onderzoek zouden condities van de neuroom van Morton gedefinieerd kunnen worden, waarbij de longitudinale en transversale intercapitale ligging ingedeeld wordt in verschillende klassen. Deze classificatie kan vervolgens in relatie gebracht worden met specifiek onderzoek op een succesrating na een operatieve doorname van het transversaalbandje. Daarmee kan nog nauwkeuriger ingeschat worden welk type ingreep de voorkeur heeft bij welk type neuroom.

6 Referentielijst (1) M.Mitteau, J.-P.Steib, T.Trensz, F.Léculée, P.Kehr, G.Lang. La section du ligament intermétatarsien dans la maladie de Morton. Orthop Traumatol 1, Ref Type: Generic (2) Finn Bojsen-Moller. Biomechanics of the heel pad and plantar aponeurosis. Disorders of the heel, rearfoot, and ankle 9, Ref Type: Journal (Full) (3) Wonink R., Dalen I.V. Met een lekke voetzool is het slecht bewegen. Pijnlijke voeten een vergeten aandoening. Pijnperiodiek oktober[2012], Ref Type: Magazine Article (4) Studler U, Mengiardi B, Bode B et al. Fibrosis and Adventitious Bursae in Plantar Fat Pad of Forefoot MR Imaging Findings in symptomatic volunteers and MR Imaging Histologic Comparison Jan 30. (5) Nico Alexander Guldemond. Plantar pressure, diabetes and foot orthoses therapy; Biomechanics of plantar pressure measurement; shear stress and torque Universiteit van Maastricht; (6) Schaper NC, Nabuurs-Franssen MH. The diabetic foot: pathogenesis and clinical evaluation. Semin Vasc Med 2[2], Ref Type: Generic (7) Maxwell W.Steel III, Kenneth A.Johnson, Myrna A.DeWitz, Duane M.Ilstrup. Radiographic Measurements of the Normal Adult Foot. Foot and Ankle International 1[3], Ref Type: Journal (Full) (8) Shereff JM. Height of the metatarsal soft-tissue pad. Disorders of the Foot & Ankle (9) Mickle KJ, Munro BJ, Lord SR, Menz HB, Steele JR. Soft tissue thickness under the metatarsal heads is reduced in older people with toe deformities. J Orthop Res 29[7], Ref Type: Journal (Full) (10) Cavanagh PR. Plantar soft tissue thickness during ground contact in walking. Journal of biomechanics 32[6], Ref Type: Abstract (11) Bianchi S, Martinoli C. Pathology of the forefoot. In: Bianchi S, Martinoli C, editors. Ultrasound of the musculoskeletal system. Diagnostic Imaging ed. Springer; (12) Jahss MH, Michelson JD, Desai P. Investigations into the fat pads of the sole and the foot, anatomy and histology. Foot and Ankle International 13[5], Ref Type: Journal (Full) (13) F Bojsen-Moller, K E Flagstad. Plantar aponeurosis and internal architecture of the ball of the foot. J Anat 1976;121(3): (14) Cavanagh PR. Plantar soft tissue thickness during ground contact in walking. Journal of biomechanics 32[6], Ref Type: Journal (Full) (15) Bourke G, Owen J, Machet D. Histological comparison of the third interdigital nerve in patients with Morton s metatarsalgia and control patients. Australian and New Zealand Journal of Surgery 1994;64(6):