Peri-operatieve Autotransfusie

Transcriptie

1 Peri-operatieve Autotransfusie Hilversum, 10 november 2007 Bartje van Heel

2 Overzicht Allogene bloedtransfusie Autologe bloedtransfusie per- en postoperatief werking van cell saving

3 Allogene Bloedtransfusie Wat is allogene bloedtransfusie? Het afnemen van bloed of bloedprodukten van een individu en deze toedienen in de bloedcirculatie van een ander individu Ook wel homologe transfusie genoemd

4 Allogene Bloedtransfusie Allogeen bloed was meestal in grote hoeveelheden direct beschikbaar Toename van strikte veiligheidsnormen bij het selecteren van donoren en laboratoriumtesten, maar daling van het aantal donoren Zeldzame maar significante risico s zijn nog steeds aanwezig

5 Allogene Bloedtransfusie Potentiële Risico s Potentiële risico s Virale Infecties Overdraagbaar van donor naar patient Kan tijdens testen gemist worden (sero negatief) Meest voorkomend: Hepatitis (m.n. hepatitis C) HIV CMV (overgedragen door leukocyten in bloedprodukten) HTLV-1

6 Allogene Bloedtransfusie Potentiële Risico s Bacteriele infectie Opgeslagen bloed kan besmet zijn Mogelijk het grootste levensbedreigende risico Meest voorkomend in trombocyten bewaard op kamertemperatuur Transfusie reactie Zeldzaam, maar nog steeds mogelijk Matig tot levensbedreigend

7 Allogene Bloedtransfusie Potentiële Risico s Immunosuppressie Voor het eerst beschreven 30 jaar geleden Recente studies laten een toename zien van Ziekenhuis relateerde infecties Ligduur (Length Of Stay) Duur van antibioticumbehandeling Andere complicaties Logistiek-Administratief: menselijke fouten die gemaakt kunnen worden bij het Bereiden en distributie van donorbloed Opslag Tijdens het logistieke proces: laboratoriumfouten, testen, labelling, het geven van het verkeerde bloed aan de verkeerde patient, etc

8 Allogene Bloedtransfusie Potentiële Risico s Alternatieven voor Allogene Bloedtransfusie

9 Autotransfusie Wat is autotransfusie? Een procedure waarbij de patient zijn/haar eigen bloed of bloedproducten ontvangt. De patient is zowel donor als ontvanger Elimineert alle transfusie geassocieerde risico s, behalve degene die gerelateerd zijn aan afname, bereiding, opslag, identificatie en administratie processen

10 Autotransfusie Technieken 1. Hemodilutie Bloedverdunningstechniek Hoeveelheid bloed wordt afgenomen pre/per-operatief en vervangen door plasmavervangers Bloed wordt bewaard en later teruggegeven

11 Autotransfusie Technieken 2. Predonatie Preoperatieve donatie van autoloog bloed (PAD) Electieve chirurgie Goede planning / logistiek noodzakelijk Contra-indicatie voor sommige patiënten cardiovasculair lijden neurologische afwijkingen algemeen (laag Hb, zwangerschap, drager van virale ziekten, etc) Hoge kosten door afval van niet gebruikt bloed/-producten

12 Autotransfusie Technieken 2. Predonatie (vervolg) Voordelen: voorkomt virale transmissie voorkomt allo-immunisatie suppleert bloedvoorraad geschikt voor patiënten met allo-antilichamen voorkomt bepaalde transfusiereacties Nadelen: bacteriële besmetting niet uitgesloten volumeoverbelasting niet uitgesloten niet gebruikt bloed is afval duurder dan allogeen bloed er kan nog homologe transfusie nodig zijn

13 Autotransfusie Technieken 3. Peroperatieve autologe transfusie Hergebruik van verloren bloed Opvang met continue anticoagulantie Concentratie en wassen van het bloed Teruggeven van gewassen RBC aan de patiënt

14 Autotransfusie Technieken 4. Postoperatieve autologe bloedtransfusie Hergebruik van verloren bloed postoperatief via wonddrains Gewassen / ongewassen

15 Cell Saving

16 Toepassing voor Perioperatieve Autotransfusie Hartchirurgie Cardiac artery bypass grafting (CABG) Off-pump coronary artery bypass (OPCAB) Klep chirurgie Vasculair Aorta aneurysma Thoracale / abdominale vasculaire chirurgie Orthopedie Spinale procedures Totale knie en heup Grote fracturen

17 Toepassing voor Perioperatieve Autotransfusie Neurologie Arterioveneuze malformaties Intracraniale neurochirurgie Trauma / algemeen Craniale fracturen Lever laceratie Milt verwijdering Oncologie Volgens algemene richtlijnen

18 Toepassing voor Perioperatieve Autotransfusie Gynaecologie Ectopische zwangerschap Keizersnede met hoog bloedingsricico Plastische/reconstructieve chirurgie Verwijdering van vasculaire malformaties Transplantatie Harttransplantatie Hart/longtransplantatie Levertransplantatie

19 Toepassing voor Perioperatieve Autotransfusie Pediatrie Hartchirurgie Orthopedie Scoliose Craniostenose Jehovah s Getuigen Gesloten systeem

20 Toepassing voor Perioperatieve Autotransfusie Postoperatief Wond drainage Thorax drainage

21 Autotransfusie Systemen Intraoperatieve autotransfusie Gewassen bloed systemen Vrijgekomen bloed wordt opgezogen vanuit het chirurgisch veld onder continue anticoagulantie in een collectiereservoir. Vacuüm niet te hoog (beschadiging van de erythrocyten); max 120 mmhg Gecollecteerde bloed wordt bewerkt dmv centrifuge techniek De gewassen RBC s worden aan patiënt teruggegeven via een transfusiefilter

22 Autotransfusie Systemen Postoperatieve Autotransfusie Wel/niet in combinatie met intraoperatieve autotransfusie Bloed gecollecteerd vanuit wonddrains en teruggegeven aan patiënt. Ongewassen / Gewassen Hart- en orthopedische chirurgie Begin reinfusie binnen 6 uur na start collectie

23 Autotransfusie Systemen Haemonetics: Cell Saver 5+ OrthoPAT CardioPAT SmartSuction Harmony

24 Cell Saver 5+

25 Cell Saver 5+ Groot en snel bloedverlies 70ml, 125 ml, 225 ml Bowl Fases: vullen; het gecollecteerde bloed wordt in de bowl van de Cell Saver gepompt concentreren; RBCs worden gescheiden van de buffycoat en het plasma wassen; RBCs worden met isotone zoutoplossing gewassen en weer geconcentreerd gewassen RBCs worden in reinfusiezak gepompt Eindproduct: RBC met Ht 50 60%

26 OrthoPAT Matig en gestaag bloedverlies Intra- en postoperatief met dezelfde set Dynamic Disk (100 ml) vullen scheiden wassen RBC concentraat (Ht 70 80%)

27 CardioPAT Matig en gestaag bloedverlies Dynamic Disk (100 ml) Cardiovasculaire chirurgie Intra- en postoperatief met dezelfde set Postoperatief: Laag / gecontroleerd vacuüm voor thoraxdrainage Uniek systeem voor gewassen teruggave van thoraxdrainagebloed

28 SmartSuction Harmony Zelfregulerend vacuüm Hoge vloeistofstroom bij laag vacuümniveau Vermindert hemolyse tijdens opzuigen Optimalisatie van terugwinnen van rode bloedcellen

29 Gewassen versus ongewassen bloed Gewassen RBCs hogere kwaliteit = erythrocytenconcentraat Ongewassen bloed = volbloed na filtratie

30 Conclusie Bloedtransfusie is niet zonder risico Voordelen van autologe bloedtransfusie: Geen risico van virale besmetting / transfusie reacties / immunosuppressie Reductie van menselijke fouten tijdens opslag / transport / handeling Directe beschikbaarheid Verminderde vraag van homoloog bloed Vermindering postoperatieve infectie / ligduur Kostenverlaging Geaccepteerd door sommige religieuze groepen

31

32 Contraindications and Potential Complications Clotting agents Substance Effects Recommended Action Microfibrillar products Sponge/fabric materials May cause platelet aggregation and clot formation. Reported to pass through a microaggregate filter into the blood stream, causing emboli. Activates clotting sequence by acting as a contact agent. May clot off system. Avoid aspiration when product is being used. Resumption is an option after copious irrigation with 0.9% sodium chloride solution to an alternate suction source. Avoid aspiration in area where product is being used. Resumption is an option after copious irrigation with 0.9% sodium chloride solution to an alternate suction source. Topical liquids Creates a fibrin clot by direct action on fibrinogen. May clot off system. Avoid aspiration in area where product is being used. Resumption is an option after copious irrigation with 0.9% sodium chloride solution to an alternate suction source.

33 Contraindications and Potential Complications Irrigating solutions Substance Effects Recommended Action Alcohol Causes red cell lysis. Avoid aspiration in area where product is being used. Antibiotics Can cause renal and neural toxicity if blood is not washed. Resumption is an option after copious irrigation with 0.9% sodium chloride solution to an alternate suction source. Increase amount of wash volume by 500 ml. Betadine Causes red cell lysis. Avoid aspiration in area where product is being used. Resumption is an option after copious irrigation with 0.9% sodium chloride solution to an alternate suction source. Chloropactin (bleach) Causes red cell lysis. Avoid aspiration when product is being used. Resumption is an option after copious irrigation with 0.9% sodium chloride solution to an alternate suction source.

34 Contraindications and Potential Complications Substance Effects Recommended Action Irrigating solutions (cont.) Hydrogen peroxide Causes red cell lysis. Avoid aspiration in area where product is used. Resumption is an option after copious irrigation with 0.9% sodium chloride solution to an alternate suction source. Hypertonic solution Causes red cell crenation. Avoid aspiration in area where product is used. Resumption is an option after copious irrigation with 0.9% sodium chloride solution to an alternate suction source. Hypotonic solution Causes red cell lysis. Avoid aspiration in area where product is used. Resumption is an option after copious irrigation with 0.9% sodium chloride solution to an alternate suction source. Lactated Ringers in presence of citrate anticoagulant (not an issue if heparin is the anticoagulant) Calcium present may bind with citrate, activating coagulation sequence. Avoid aspiration in area where product is used. Resumption is an option after copious irrigation with 0.9% sodium chloride solution to an alternate suction source.

35 Contraindications and Potential Complications Substance Effects Recommended Action Methylmethacrylate Liquid or powder form May cause circulatory collapse. Avoid aspiration in area where product is being used. Resumption is an option after copious irrigation with 0.9% sodium chloride solution to an alternate suction source. Hardened form May cause clogging of the system. Avoid aspiration in area where product is being used. Flush suction line occasionally with anticoagulant or normal saline to keep clear.

36 Contraindications and Potential Complications Biological material Substance Effects Recommended Action Amniotic fluid Bone chips, bone grafting materials Contains proteolytic enzymes that may activate clotting. May cause clogging of the system. Avoid aspiration in area where amniotic fluid is present. Blood recovery is an option after delivery of the fetus, removal of the amniotic fluid, and copious irrigation with 0.9% sodium chloride solution to an alternate suction source. Flush suction line occasionally with anticoagulant solution or normal saline to keep clear Bowel contents Potential for bacteremia. Do not aspirate into system. Resumption is an option after copious irrigation with 0.9% sodium chloride solution to an alternate suction source. Fat May not wash out completely. Retain visible fat layer in reservoir and reinfusion bag. Increase wash volume to 2,000 ml. If visible fat layer exists in reinfusion bag, piggyback two microaggregate filters between reinfusion bag and transfer pack or infusion set. Use lipid filter.

37 Contraindications and Potential Complications Biological material Substance Effects Recommended Action Gastric and pancreatic fluid Proteolytic enzyme may cause red cell lysis. Do not aspirate into system. Resumption is an option after copious irrigation with 0.9% sodium chloride solution to an alternate suction source. Infection at site of aspiration Potential for bacteremia. Avoid aspiration in the presence of purulent material. Skin lesions (infectious) Incising a lesion may introduce organisms. Blood recovery may be used if incision is not through a lesion. Urine Mucous membrane procedures Potential for bacteremia if urinary tract infection is present. Potential for bacteremia, due to normal resident bacteria. Avoid aspiration into system in the presence of a UTI. Medical risks and benefits should be discussed between the surgeon and the medical director of the ATS AABB Guidelines Program.

38 Contraindications and Potential Complications Malignancy Type Effects Recommended Action Primary at operative site Metastatic at operative site Cell salvage is widely used in surgical excision of malignant tumors. The available data tends to indicate that the procedure is safe and does not increase the incidence of metastatic disease. However, the decision to use cell salvage in malignancies must be left to the discretion of the surgeon. Potential for further spread of disease. Avoid blood recovery at tumor site. Medical risks and benefits should be discussed between the surgeon and the medical director of the ATS AABB Guidelines Program. Consider the use of a leukoreduction filter. Disease already systemic. Use autotransfusion at the discretion of the surgeon. Pheochromocytoma Potential for marked hypertension due to high concentrations of Catecholamines. Avoid aspirating at the tumor site. Resumption is an option after copious irrigation with 0.9% sodium chloride solution to an alternate suction source. Ascites Tumor cells may be present. Avoid aspirating into the system if the surgical procedure is for ovarian malignancy.

39 Contraindications and Potential Complications Hematologic Disorder Effects Recommended Action Sickle cell trait Wash procedure may cause sickling of salvaged cells. Alert staff about potential for red cell sickling. Confirmed sickle cell anemia Wash procedure may cause sickling of salvaged cells. Medical risks and benefits should be discussed by the surgeon and the medical director of the ATS AABB Guidelines Program. Cold agglutinin antibody Agglutination of red cells may occur at temperatures lower than 37 o C (98.6 o F). Cold agglutinins are in plasma and will be washed off. If cold agglutinins show significant activity at room temperature, transfuse blood through a blood warmer.

40 Contraindications and Potential Complications Condition Effects Recommended Action Titanium alloy prosthesis Effect of darkened tissue or clots (blue/green/black) surrounding prosthesis unknown to systemic circulation. Discontinue cell salvage until the prosthesis and all darkened tissue have been removed. Resume after the wound has been irrigated with 0.9% sodium chloride solution to an alternate suction source. Liposuction Fat concentration in salvaged blood may be too high to remove by washing. Avoid blood recovery.