NHG-Leergang Palliatieve Zorg. Module 1: Delier Classien Rebergen, maart 2019

Transcriptie

1 NHG-Leergang Palliatieve Zorg Module 1: Delier Classien Rebergen, maart 2019

2 Disclosure belangen spreker: (Potentiële) Belangenverstrengeling: Geen

3 Introductie Voorkomen en prognose Definitie Wat zie je aan een patiënt met delier Oorzaken Behandeling Take home message

4

5 Voorkomen en prognose Tot 30% bij opgenomen kankerpatiënten Tot 80% in de terminale fase In 22-50% blijven symptomen onopgemerkt! In 20% ernstig onrustig delier Prevalentie 2% in HAP bij 65+ Incidentie jaar: 0.9/1000/jaar Incidentie >75 jaar: 4.9/1000/jaar Prognose: hogere sterfte eerste 6 maanden na delier, verhoogde kans op ontwikkelen dementie

6 Beloop Vaak herstel in dagen tot weken, echter 30% van de patiënten met een delier overlijdt binnen een maand. Na ontslag uit ziekenhuis: 45% nog symptomen Langer durend delier veroorzaakt cognitieve schade Delier wordt als nare episode herinnerd door de helft van de patiënten en als nóg naarder door naasten/familie In palliatieve fase 50% van delieren nog reversibel Delier is soms vaak voorbode van de naderende dood, uiting van een falend orgaansysteem

7

8 NHG richtlijn Het wordt aanbevolen dat de huisarts altijd gebeld wordt bij ontslag uit het ziekenhuis als er sprake is geweest van een delier tijdens opname

9 Wat is een delier? Een delier is een ernstige neuropsychiatrische aandoening met een min of meer acuut begin en een wisselend beloop. Een delier is het gevolg van cerebrale ontregeling van diverse neurotransmittersystemen door een lichamelijke aandoening of bij gebruik van (genees-) middelen. Diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld volgens DSM-V criteria. Meeste onderzoek is gedaan bij ouderen. Richtlijn Pallialine Delier: 2010 (Bannink) Nieuwe Richtlijn Delier NVKG: 2013 DSM-V: 2013 definitie NHG standaard delier: 2014 (aanbevelingen overgenomen uit Bannink)

10 DSM-V Criteria voor de diagnose delirium volgens de DSM-V A. Bewustzijnsstoornis (dat wil zeggen verminderde helderheid van het besef van de omgeving) met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. B. Een verandering in de cognitieve functie (zoals geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis die niet eerder is toe te schrijven aan een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie.

11 Vervolg C. De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren. D. Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis veroorzaakt wordt door de directe fysiologische gevolgen van een somatische aandoening.

12 Verschil delier, dementie, depressie Delier Dementie Depressie begin acuut (uren-dagen) sluipend geleidelijk beloop bewustzijn aandacht fluctuatie (doorgaans meer in de nacht) gedaald gestoord langzaam progressief ongestoord (beginstadium) Dagschommeling (doorgaans s morgens erger) ongestoord oriëntatie gestoord gestoord ongestoord denken ongeorganiseerd verarmd ongestoord of langzaam geheugen KT gestoord KT gestoord intact hallucinaties wanen Aanwezig (doorgaans vluchtig) doorgaans afwezig spraak incoherent afasie ongestoord Soms aanwezig (psychotische depressie)

13 Kansverhogende factoren leeftijd 70 jaar cognitieve stoornissen visus- en gehoorstoornissen stoornissen in ADL gebruik van alcohol en opiaten eerder delier multi-morbiditeit NB: Meeste factoren onbeïnvloedbaar

14 Uitlokkende factoren Intracraniële aandoeningen Infectie Metabole afwijkingen Cerebrale pathologie Geneesmiddelen, intoxicatie en onttrekking Pijn (Morrison 2003, 9x zo n grote kans op delier bij ontbreken pijncontrole) Hoeveel factoren per persoon schatten jullie in? (Klein Fins onderzoek, gemideld 8 factoren aanwezig!; 5 predisponerend, 3 uitlokkend. Op 1 opioïden, 2 metabool, 3 infecties, 4 chirurgie, 5 hersentumor)

15 Uitlokkende factoren palliatieve of terminale fase morfinepreparaten plotseling staken van medicatie, alcohol, nicotine metabole stoornissen, zoals hypercalciëmie (vooral problematisch in combinatie met dehydratie); hersentumor of -metastasen, meningitis carcinomatosa; dehydratie, anemie, hypoxie.

16 g.m. die invloed kunnen hebben 1. g.m met bijwerking verhoogde kans op delier: Benzo s Antidepressiva Antipsychotica Analgetica (opiaten) NSAID s Anticholinergica als oxybutynine Antihistaminica Metoclopramide Nifedipine/amlodipine Corticosteroïden

17 g.m. die invloed kunnen hebben 2. I.v.m. metabole ontregeling: Hyponatiemie: diuretica, venlafaxine, NSAID s, SSRI s Hyper- en hypoglykemie: diabetes medicatie 3. Dehydratie: diuretica 4. Pijn: te laag gedoseerde pijnmedicatie

18 Wat zie je aan een patiënt met een delier

19 .

20 Wat zie je aan een patiënt met delier? Soms niets of juist apathie Verhoogde prikkelbaarheid Angst in de ogen, achterdochtige reactie Lijkt soms een heel andere persoon Desoriëntatie Illusionaire vervalsingen Hallucinaties, wanen (vaker visueel) Verstoord psychomotoor gedrag Affectstoornis

21 Samenvattend: 3 vormen Onrustige vorm (hyperactief delier) Apathische vorm (hypoactief delier)(stil delier) Mengvorm

22 Signalering: Prodromen Omkering dag en nacht Levendige dromen/nachtmerries Voorbijgaande hallucinaties en wanen Concentratiemoeilijkheden, snel afgeleid Overgevoelig voor licht en geluid Rusteloosheid Angst Teruggetrokken gedrag Emotionele labiliteit Desoriëntatie

23 Terminale fase: destructive triange Delier/aanhoudende nachtmerries = stress Cave onrust toeschrijven aan pijn = meer morfine Destructieve driehoek 1. plotselinge verwardheid patiënt 2. crisis familie (torenhoge stress) 3. druk op arts op oplossing, CAVE te snel palliatieve sedatie

24 Behandeling: somatiek opsporen en z.n.behandelen Infectie? Reeds aanwezige aandoeningen? Voeding/vocht Medicatie Pijn, urine, obstipatie Visus/gehoor Slaaptekort D.m.v. LO/AO (glucose, nitriet, O2, lab evt).

25 Algemene maatregelen Sitters Communicatie/houding naasten en zorgverleners Thuisarts.nl!!! Veiligheid en toezicht Rust Overzicht voor patiënt Uitleg aan naasten Ondersteuning naasten/mantelzorgers

26 Medicamenteuze behandeling Probleem: weinig goed onderzoek

27 Medicamenteuze behandeling groepsnaam generiek merk Klassieke antipsychotica haloperidol haldol pipamperon dipiperon Atypische antipsychotica risperdon risperdal olanzepine zyprexa Clozapine leponex Aripiprazol Abilify benzodiazepines lorazepam temesta Cholinesterase remmers donepezil aricept rivastigmine exelon 5-ht3-receptorantagonisten ondansetron zofran sympaticomimeticum methylfenidaat ritalin Niet-tricyclisch antidepressivum Trazodon trazolan Melatonine receptor agonist melatonine

28 Medicamenteuze behandeling van de symptomen 1 e keus= haloperidol Haldol= dopamine-2 receptor- antagonist NB: alleen bij duidelijke noodzaak tot snelle sedatie is er plaats voor benzo s naast antipsychotica. Benzo monotherapie: soms Parkinson en LBD: clozapine

29 Vervolg haloperidol Laagst effectieve dosis in tijd en duur (max 1 week) mg start onderhoud 1-5mg/dag (max 10mg/dag) In crisis max 10 mg/dag NHG standaard noemt palliatieve fase: max 20 mg/24 uur; wordt niet aanbevolen door ervaringsdeskundigen in het veld!!!! C.I. parkinson, Lewy-body dementie

30 Mogelijke toedieningsweg haloperidol Oraal; tablet 1 mg, 5 mg Oraal; druppel drank 2 mg/1 ml 1 druppel= 0.1 mg Buccaal = s.c. = 2x zo sterk! i.m. pijnlijk, alleen bij ernstige motorische onrust i.v. Lastig. Cave piekspiegel en verlenging Qt-tijd (hoge dosis)

31 Interacties haloperidol (es) citalopram: QT-verlenging Overige SSRI s: remming CYP2D6 -> haloperidol lager instarten

32 Toevoeging aan haloperidol mogelijk Benzodiazipine alleen bij duidelijke noodzaak tot snelle sedatie is er een plaats voor benzodiazepinen naast de antipsychotica. Benzo s kunnen delier juist uitlokken en verergeren.

33 Tweede keus Tweede keus bij falen haloperidol, CI haloperidol of hinderlijke extrapyramidale bijwerkingen: atypische antipsychotica; sederen meer: olanzapine 2,5-10 mg risperidon 0,5-2 mg quetiapine 12,5-50 mg clozapine 12,5-25 mg bij Parkinson-patiënten rivastigmine (sedeert niet; alternatief na 2 falende antipsychotica)

34 Medicamenteuze behandeling van een niet-complex delier Stap 1 Start 0,5 1,5mg * Effectief na 1-2 uur? Ja A Nee Stap 2 Herhaal stap 1 Effectief na 1-2 uur? Ja A Nee Stap 3 Verdubbel totale dosering tot nu toe. Overweeg toevoeging lorazepam 0,5 2.0mg Effectief na 1-2 uur? Ja A Nee Stap 4 Herhaal vorige stap Effectief na 2 uur? Ja A Nee A = Dosering volgende dag helft dagdosering 1 à 2 giften Dagelijkse herbeoordeling (uit NVKG richtlijn delier 2013)

35 Afbouwen haloperidol/ lorazepam Indien benzo in gebruik: deze eerst stoppen Bouw haloperidol na max 1 week af, ivm kans ernstige bijwerkingen Start met afbouw wanneer 2 maal achtereen goede nachtrust Elke 2 dagen dosis halveren Stop 2 dagen nadat 1mg/dag is bereikt

36 Medicamenteuze interventie palliatieve fase Morfinepreparaten: rotatie of verlagen Delier t.g.v. onttrekking: nicotinepleisters starten of benzo herstarten (bv. bij onttrekking benzo s). Methylfenidaat bij hypo-actief delier: onvoldoende onderzocht (mogelijk wel werkzaam, maar zeer beperkt bewijs). Dus maar niet doen.

37 Palliatieve sedatie Indien in de terminale fase bepaalde symptomen refractair zijn en ernstig lijden veroorzaken kan sedatie de enige mogelijkheid zijn om het stervensproces vredig(-er) te laten verlopen. Duidelijk moet zijn, dat er geen andere opties ter verlichting van het lijden zijn.

38 Palliatieve sedatie bij refractair delier Start midazolam Echter bij grote agitatie haldol vervangen door levomepromazine (nozinan). Simpel gezegd: je begint eerder aan stap 2 uit het schema palliatieve sedatie DUS Stap 1: sedatie met midazolam starten Stap 2: sedatie met midazolam laten doorlopen en nozinan toevoegen (haldol stopt dan) NB Als je sedeert om een andere reden dan een delier en je patiënt gebruikt haldol: haldol herhalen voorafgaand aan de sedatie.

39 Conclusie Denk ook bij apathie aan een delier Goede zorg voorkomt én bestrijdt delieren ( sitters ) Thuis z.n. overleg met palliatieve consulenten Wees je bewust dat er vaak meerdere uitlokkende factoren zijn voor een delier Wees je bewust dat bij bijna de helft van de delirante patiënten na ontslag uit het ZH het delier nog niet is opgeklaard, goede overdracht is noodzakelijk; Haldol altijd vóór de benzo s. Denk aan buccale dosering die 2x zo sterk is als orale dosering In de palliatieve fase blijft een groep patiënten waarbij pijn moeilijk blijkt te bestrijden en waarbij ook veel (onbehandelbare) delieren voorkomen. Voeg evt. nozinan toe.

40 DOS (observatieschaal) Sensitiviteit % Specificiteit 68-88% Niet gevalideerd voor huisartsenpraktijk, niet in nieuwe NHG standaard Wel kan de kans op vroegtijdige herkenning delier worden vergroot.