KwaliTIJD....samen voor goede zorg! Themanummer Q & S

Transcriptie

1 KwaliTIJD...samen voor goede zorg! Themanummer Q & S

2 Inhoud Voorwoord 3 Samenwerken werkt Accreditatie 4 Accreditatie zwengelt ziekenhuisbrede beroepstrots aan Indicatoren 7 Wederzijds vertrouwen groeit tijdens het proces 9 Ontwikkelingsgroepen zorgen voor een specifieke dynamiek 11 Alles draait om kwaliteit, niet om kwantiteit 12 Trusted ird Party, partner van kwaliteit 15 Kwaliteitsverbetering begint aan de basis 16 Samenwerking biedt vele voordelen Toezicht 18 Nieuwe vorm van inspectie krijgt bijval 20 Ziekenhuizen vinden nieuw toezichtmodel pragmatischer 22 Bredere visie moet verder inhoud en vorm krijgen Leren 24 Is de patiënt met de behandeling echt geholpen? 25 ERAS gunstig voor patiënt, ziekenhuis en maatschappij 27 Best practices... zo kan het ook 28 Transparantie over kwaliteitsresultaten is evident 29 Goede meting levert goede resultaten op 31 Inspraak wetenschappelijke verenigingen in VIP 2 is een goede zaak 32 Dit is het enige forum waar alle Vlaamse ziekenhuizen openlijk ervaringen delen 35 GGZ komt snel in beweging Toekomst 36 Laat ons eerst goed stappen, vooraleer we willen gaan lopen Meerjarenplan over kwaliteit en patiëntveiligheid steunt op drie pijlers 42 Veiligheidscultuur: betrokkenheid van ziekenhuismanagement, leidinggevenden en professionals essentieel 43 Het is goed, maar het kan nog beter Communicatie 45 De slogans voorbij 46 Journalisten aan het woord 49 Wetenschappelijk gezien... Verantwoordelijke uitgever: Willem Descamps, voorzitter ICURO vzw, Handelsstraat 82, 1040 Brussel KwaliTIJD is een realisatie in samenwerking met ActuaMedica Coördinatie: Désirée De Poot en Vera De Troyer Redactie: Désirée De Poot, dr. Michèle Langendries, Gauthier Ravert, Tijs Ruysschaert, Kari Van Hoorick Foto s: Guy Puttemans Algemene Vormgeving: Roland Van Campenhout 2 INHOUD

3 Samenwerken werkt Er werd in de Vlaamse ziekenhuizen nooit harder gewerkt aan kwaliteitszorg dan in het afgelopen jaar. Het werken aan het behalen van een internationale accreditatie, de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren ook binnen de geestelijke gezondheidszorg - en de implementatie van een nieuw toezichtsmodel reikten daarvoor bijkomende impulsen aan. Dit heeft geleid tot een nieuwe kwaliteitsdynamiek, mooi geïllustreerd in dit themanummer. Dit is opmerkelijk, zeker in tijden waarin de budgettaire druk steeds groter wordt en er nog vele zorguitdagingen zijn. Hoe kon dergelijke werking tot ontwikkeling komen? Er zijn vele redenen voor, maar we kunnen niet naast het kader kijken dat door de Vlaamse regering gecreëerd werd en de stimulerende rol van minister Vandeurzen. Dit kader heeft in feite de maatschappelijke verwachtingen geconcretiseerd en formuleerde op die wijze een stevige uitdaging. De ziekenhuizen werden zich steeds meer bewust van deze verwachtingen. Voorlopers in diverse domeinen toonden de weg. De ziekenhuiskoepels sloten in deze context een samenwerkingsverband met onderlinge taakverdeling en kwaliteitszorg werd een topprioriteit met projectondersteuning vanuit de Vlaamse overheid. Om de ambities te concretiseren werden partnerschappen met tal van actoren en instanties uitgebouwd. Artsen en hoofdartsen vervullen daarbij om evidente redenen een hoofdrol, maar via het Vlaams Patiëntenplatform en de mutualiteiten kreeg ook de patiënt structureel een stem. De samenwerking met deze vele partners verliep bijzonder vlot. Deze ontwikkelingen en het befaamde momentum hebben ons gebracht tot waar we nu gekomen zijn. Het werk is uiteraard niet af, maar we zetten een belangrijke stap voorwaarts, ook inzake goed onderbouwde externe transparantie. Patiënten en burgers hebben daar recht op. Er waren daarvoor geen nieuwe regels nodig en er kwamen ook geen bijkomende middelen, maar er werd in de ziekenhuizen die daarvoor alle waardering verdienen door velen hard gewerkt. Samenwerken aan kwaliteitsvolle zorg werkt en daarop kan de komende jaren verder worden gebouwd. Als de volgende federale en Vlaamse regering deze werking verder willen stimuleren zal deze structureel ingebed moeten worden in de organisatie en de financiering van de toekomstige ziekenhuiszorg. Het huidige kader dient daarvoor aangepast te worden en we zijn best allen realistisch inzake de budgettaire context. Dat is niet evident en daarom gebeurt het best stap voor stap, maar het moet nu wel daadwerkelijk gaan gebeuren. Kwaliteitszorg op een duurzame wijze verzekeren kan op termijn immers niet zonder reglementaire en financiële verankering en een systematiek van permanente verbetering. Vanuit de uitgebouwde werking is hierover aan ideeën alvast geen gebrek. Stof genoeg voor een volgend themanummer. Johan Hellings, afgevaardigd bestuurder Icuro VOORWOORD 3

4 Accreditatie zwengelt ziekenhuisbrede beroepstrots aan Het UZ Leuven en het Jessa Ziekenhuis van Hasselt waren in Vlaanderen de eerste centra die zich lieten doorlichten met het oog op accreditatie. Ze hebben intussen al twee succesvolle rondes achter de rug. Een interessant gegeven, waarover we uren kunnen reflecteren, zeggen professor Frank Rademakers (l.), hoofdgeneesheer, en dokter Yves Breysem (r.), algemeen directeur. Maar ze beperken zich hier tot de meest pregnante gegevens. 4 ACCREDITATIE

5 Wat is de meerwaarde van accreditatie? Dr. Breysem: Het is essentieel dat er binnen ieder ziekenhuis een cultuur van continue kwaliteitsverbetering bestaat, waarin alle medewerkers opgenomen zijn. Accreditatie is één van de middelen om die verbetercultuur te installeren en in stand te houden. Vandaar dat wij ervoor gekozen hebben om naast de interne evaluaties ook een extern evaluatieorgaan te laten optreden. Aan de hand van de eisen die externe beoordelaars stellen, kan ieder personeelslid de kwaliteit van zijn werk bijspijkeren. Als accreditatie eenmaal verkregen is, kan het ziekenhuis terecht tegenover de patiënt en andere actoren stellen dat het ook in de ogen van een externe bron doeltreffend aan de kwaliteit van de zorg werkt. Het is belangrijk voor de patiënt dat veiligheid gewaarborgd wordt. Dit kan men bereiken door, conform de inzichten van de evidence based medicine, structuur in de zorgprocessen te brengen. Een zorgproces mag niet ad hoc telkens op een andere manier verlopen. Het gestandaardiseerd ontrollen van een zorgproces zoals dat binnen het ziekenhuis is afgesproken, moet voor alle personeelsleden een vanzelfsprekendheid zijn. Dit maakt het voor een nieuwe medewerker mogelijk het proces gemakkelijk te identificeren en er vlot in te stappen. De accrediterende instanties zijn hiervoor alert: ze gaan na of er voor zorgprocessen een gestructureerde onderbouw bestaat. Zorgprocessen moeten geborgd zijn. Prof. Rademakers: Veiligheid is een belangrijk aspect bij accreditatie. Het is noodzakelijk in de zorg, maar volstaat niet op zich voor een goede zorg. Relevant is ook de outcome, met andere woorden, de mate waarin de zorg beantwoordt aan de verwachtingen van de patiënt in verband met de behandeling van zijn ziekte. We merken dat de accrediterende instanties op grond van dit besef een evolutie doormaken. Aanvankelijk hadden ze vrijwel uitsluitend aandacht voor veiligheid, wat inhield dat ze vooral processen beoordeelden. Nu houden ze ook rekening met patiëntgedefinieerde uitkomstparameters. Deze parameters spelen een steeds belangrijker rol: men vraagt de patiënt wat zijn verwachtingen zijn en, na afloop van het zorgproces, of die verwachtingen ook ingelost zijn, met dien verstande dat men uiteraard niet aan onrealistische verwachtingen kan tegemoetkomen. We moeten hier een evenwicht zoeken: het optimaliseren van de veiligheid mag niet alle energie opslorpen, ten koste van de mogelijkheid om daarnaast ook nog eens aan outcome te werken. Men moet vermijden dat veilige zorg verwordt tot defensieve zorg, wat zou inhouden dat hoogrisicopatiënten uit het ziekenhuis worden geweerd omdat men bang is een fout te maken. Ook hoogrisicopatiënten moeten toegang hebben tot de zorg. Ik ben het er met collega Breysem volledig over eens dat men voor het bereiken van dergelijke doelstellingen in het ziekenhuis een cultuur moet hebben. Bij het ontwikkelen daarvan is een externe inbreng van aanzienlijk belang: een beoordeling door mensen van buiten het ziekenhuis appelleert opmerkelijk aan de beroepsfierheid van onze personeelsleden. Je brengt daarmee een dynamiek op gang die je moeilijk tot stand kan brengen als je uitsluitend werkt met een stimulans vanuit het ziekenhuis zelf. Dr. Breysem: We zien ook dat er bij het toezicht van de overheid op ziekenhuizen een groeiende belangstelling is voor medische outcome, en niet meer alleen voor processen. Terloops mag gezegd dat de accrediterende instanties bij het vastleggen van hun beoordelingscriteria de lat steeds hoger leggen. Prof. Rademakers: Er bestaan vele soorten accreditatie. Labo s worden bijvoorbeeld geaccrediteerd, met veel nadruk op de evaluatie van processen. Andere vormen van accreditatie richten zich specifiek op een bepaald segment van het ziekenhuis of ziekenhuispersoneel, zoals de artsen en verpleegkundigen. De vorm van accreditatie waarover we het hier hebben, doe je als ziekenhuis, gaande van de zorgverlening tot bijvoorbeeld de technische dienst en brandveiligheid, met als centrale gegeven het patiënttraject. Dit is trouwens wat onze accrediterende instanties in hun audit opnemen: alles wat er met de patiënt gebeurt vanaf opname in het ziekenhuis. Het patiënttraject als vertrekpunt nemen, lijkt mij een belangrijk gegeven. Hoe streef je in het ziekenhuis kwaliteitsverbetering na? Prof. Rademakers: Essentieel in het initiëren van de verbetercultuur is dat je continu kijkt naar wat je doet. Nu we meer en meer met het beoordelen van eigen werk bezig zijn, valt het ons op dat sommige processen in een ziekenhuis soms tientallen jaren draaien, zonder dat men zich afvraagt of ze adequaat zijn en de juiste outcome opleveren. Ik stel steeds weer met verbazing vast wat voor gewoontedieren wij zijn. ACCREDITATIE 5

6 Veranderen betekent dat je doorlopend je werkwijze en je uitkomsten in vraag durft stellen. Daar horen ook metingen bij: cijfers zijn verhelderend. Als de amendeerbare punten eenmaal geïdentificeerd zijn, gaat men na hoe verbetering kan worden aangebracht. Daarna volgt implementering en bijsturing. Dr. Breysem: Kwaliteitsverbetering is meer dan alleen maar kijken of de zorg correct verloopt. Functionerings- en waarderingsgesprekken met alle personeelsleden horen er ook bij. Evenals het onderhoud van medische en technische apparatuur met een regelmatige periodiciteit. Het hele ziekenhuis wordt in het verbeteringsproces gevat. Prof. Rademakers: Een relevant aspect van het verbeterproces is het opsporen van risico s. Met een doeltreffende risicovermijding kan men vaak een aanzienlijke meerwaarde creëren. Het opsporen van risico s veronderstelt het bestaan van een goedwerkende meldcultuur: de medewerkers van het ziekenhuis moeten voldoende gedreven zijn om fouten of bijna-fouten aan te geven, en zich hierbij ook veilig weten. Ik zie meldingen van bijna-fouten liever toenemen dan afnemen. Als er bijna geen meldingen toestromen, riskeert men ten onrechte te denken dat alles naar wens loopt, terwijl er in een complexe structuur zoals een ziekenhuis altijd ruimte is voor verbetering. Dr. Breysem: Adequaat leiderschap is een hele troef bij het aanbrengen van verbetering. In alle echelons van het ziekenhuis moet men mensen hebben die anderen kunnen motiveren om het in vraag stellen en verbeteren als een continu proces in beweging te blijven houden. Dat geldt niet alleen voor de centrale directie, maar ook bijvoorbeeld voor hoofdverpleegkundigen en verantwoordelijken in facilitaire diensten. De stijl van leiderschap kan bepalend zijn. Om in te pikken op wat collega Rademakers zonet heeft gezegd, wil ik erop wijzen dat personeelsleden die fouten of bijna-fouten melden, dat in een sfeer van vertrouwen moeten kunnen doen. Een shame-and-blame-cultuur is hier uit den boze. Ook een JCI-accreditatielabel voor az groeninge! Begin november heeft het ziekenhuis az groeninge (Kortrijk) eveneens een JCI-accreditatie behaald. Hiermee zijn zij het eerste niet-universitair ziekenhuis in de Benelux aan wie dit JCI-label wordt toegekend. Een reactie van Jan Deleu, algemeen directeur, over het belang van dit kwaliteitslabel: Als fusieziekenhuis dat volop bezig is met de uitbreiding van onze nieuwe campus bouwen wij niet met bakstenen alleen. Al vele jaren bouwen wij aan de kwaliteit en veiligheid van onze zorg om deze op het hoogste niveau te brengen volgens de strengste normen die wereldwijd van toepassing zijn. Dit is de verdienste van àlle medewerkers. Elke schakel in de keten heeft zijn belang: arts, verpleegkundige, paramedicus, diëtist, kok, medewerkers technische dienst en keuken... ieder heeft een onmisbare rol om kwaliteit te realiseren. Het streven naar het JCIlabel heeft een openheid gecreëerd om constant onze werking kritisch te bekijken en bij te sturen. Deze gezamenlijke inspanning zorgde bovendien voor een ongelooflijke samenhang binnen en tussen alle diensten. We zijn heel blij dat we hiermee de patiënt een kwaliteitsvolle en veilige zorg kunnen bieden. Het integreren van hun ervaringen in deze publicatie was niet meer mogelijk, maar toch willen we alle directieleden, artsen en professionals feliciteren met deze onderscheiding. Foutmeldingen dienen als uitgangspunt voor verbetering, niet om mensen met de vinger te wijzen. Wat zijn de voordelen van accreditatie? Dr. Breysem: Al bij de eerste ronde kwam ik tot het besef dat het hele ziekenhuis met het accreditatieproces meeleeft. Het is geen zaak van de directie alleen. Letterlijk alle personeelsleden, ook wie niet rechtstreeks bij de zorg betrokken is, komen eraan te pas. Prof. Rademakers: Ik treed dat voor meer dan honderd procent bij. Door het accreditatieproces zijn alle personeelsleden zich bewust geworden van hun betekenis in huis. Als het erom gaat accreditatie te verkrijgen, voelt iedereen zich even belangrijk zeg maar essentieel om het einddoel, namelijk de kwaliteit van de zorg voor de patiënt, te bereiken. Als men denkt aan zorgkwaliteit binnen een ziekenhuis, treedt automatisch het beeld van artsen en verpleegkundigen naar voren, omdat deze medewerkers rechtstreeks met patiënten bezig zijn. Maar voor een kwaliteitsvol functioneren van het ziekenhuis moeten ook een reeks andere actoren goed werk leveren, zoals het keukenpersoneel, de schoonmaakploeg en de technische dienst. Dankzij het accreditatieproces is dit besef zeer breed gegroeid, en het enthousiasme dat eruit voortvloeit, is zó leuk om zien. Schitterend, gewoon. Dr. Breysem: Het toekennen van de accreditatie is voor het personeel een moment van blijdschap en medewerkers mogen er terecht fier op zijn. Het is hun verdienste! Maar daar stopt het niet. Iedereen binnen het ziekenhuis weet dat er over enkele jaren een nieuwe evaluatie komt, dus iedereen blijft aan de weg timmeren. De steeds strengere eisen van de accrediterende instanties vormen een krachtige impuls om het verbeterwerk continu voort te zetten. Daarbij stellen we vast dat door het invoeren van de accreditatie, diensten binnen het ziekenhuis veel meer gaan samenwerken. Vroeger hield men zich alleen bezig met kwaliteit binnen zijn eigen dienst. Omdat trajecten vaak door verschillende diensten heen lopen, gaat men over zijn eigen muren kijken en van elkaar leren. Diensten toetsen elkaar. Een dergelijke evolutie kan alleen maar verrijkend zijn. Positief is ook dat de overheid gedeeltelijk ingespeeld heeft op het initiatief van ziekenhuizen om zich te laten accrediteren. Bij ziekenhuizen die geaccrediteerd zijn, beperkt de overheid haar eigen inspectie tot het relatief bondige nalevingstoezicht. Dat bespaart de ziekenhuizen dubbel werk. Accreditatie en toezicht door de overheid vormen op deze manier een samenhangend geheel. Prof. Rademakers: Het vroegere toezichtssysteem van de overheid, de visitatie, was sterk op kwantitatieve normen gericht: je moest zo veel verpleegkundigen in huis hebben, zo veel van dit, zo veel van dat. Met het huidige nalevingstoezicht kijkt de overheid, conform de huidige inzichten, meer naar het patiënttraject. Dat is een lovenswaardige evolutie. Accreditatie is ook belangrijk tegenover de maatschappij: als ziekenhuizen zich laten accrediteren, kan de bevolking zien dat ze met kwaliteit bezig zijn. In België wordt de kwaliteit van de zorg door de bevolking als vrij goed ervaren; dat heeft vooral te maken met criteria zoals relatief korte wachtlijsten in vergelijking met de ons omringende landen, brede keuzemogelijkheden, enzovoort. Maar als je kijkt naar uitkomstindicatoren, dan krijg je een ietwat ander beeld: hier doen we het niet ronduit slecht, maar er bestaat toch een zekere discrepantie met wat het publiek percipieert. De levensverwachting is bijvoorbeeld in België lager dan in Nederland. Het invoeren van accreditatie betekent een engagement van de ziekenhuiswereld om met deze gegevens constructief aan de slag te gaan. Vroeger waren we nogal eens geneigd te denken dat we goed werk hadden geleverd omdat de patiënt tevreden bleek. Voortaan gaan we actief op zoek naar mogelijkheden voor verbetering. 6 ACCREDITATIE

7 Wederzijds vertrouwen groeit tijdens het proces Prof. dr. Dirk Ramaekers, tot voor kort hoofdgeneesheer van het ZNA in Antwerpen en sinds begin oktober directeur gezondheidsbeleid bij CM, is een van de grote voortrekkers van het kwaliteitsindicatorenproject voor de algemene ziekenhuizen. Hij is al enkele jaren voorzitter van het VIP 2 -forum voor de algemene ziekenhuizen. Het forum is de plaats waar alle zogeheten stakeholders samenkomen om gemeenschappelijk hun schouders onder dit boeiende project te zetten. Het gaat om het Vlaams Patiëntenplatform, de overheid, de ziekenhuiskoepels, de Vlaamse Vereniging van Hoofdartsen, de ziekenfondsen en nog een aantal partners. Deze ontwikkelingsgroepen zijn iets helemaal nieuws. Het is telkens een combinatie van gedreven en enthousiaste mensen van het forum, wetenschappelijke verenigingen, beroepsverenigingen en de ziekenhuizen zelf. De ontwikkelingsgroep oncologie focust nu op borstkanker, maar er volgen nog andere vormen van kanker zoals rectumkanker en prostaatkanker. Bij moeder en kind gaat het bijvoorbeeld over keizersnedes, maar komt er ook een indicator voor een maatschappelijk relevant onderwerp als kindermishandeling. Dat sluit ook aan bij het beleid van minister Vandeurzen. In de ziekenhuizen moet hier structureel aandacht aan worden besteed. Het is niet evident om er een indicator voor te ontwikkelen. Het is vooral al positief dat er aandacht voor is. Cardiologie begon met eerder klassieke indicatoren, maar in de toekomst zullen we proberen te komen tot een geïntegreerde indicatorenset die ook rekening houdt met de nieuwe realiteit inzake hartcentra. En we kunnen ons verwachten aan terecht bijkomende, door de Vlaamse overheid verplichte, indicatoren voor de interventionele cardiologie. Orthopedie is inhoudelijk een moeilijker domein omdat er relatief weinig evidence is waarop we kunnen teruggevallen. Toch worden de eerste indicatoren momenteel afgerond. Binnen de grote groep van de ziekenhuisbrede indicatoren wil ik even de aandacht vestigen op de Vlaamse patiëntenpeiling, een meting van de patiëntenervaring in het ziekenhuis. Die werd ere wie ere toekomt ontwikkeld door het Vlaams Patiëntenplatform. De ziekenhuizen die met deze diverse indicatoren aan de slag gaan, kunnen aantonen dat ze in het hele ziekenhuis aandacht besteden aan kwaliteit van zorg. INDICATOREN 7

8 In de toekomst komt er waarschijnlijk nog een zesde domein bij. De Belgian Stroke Council wil graag een ontwikkelingsgroep opstarten rond CVA. Ziet u een dynamiek die typisch is aan deze ontwikkelingsgroepen? Zeker. Dat de ontwikkelingsgroepen zo enthousiast aan het werk gaan, komt onder meer omdat we de juiste mensen hebben kunnen aanspreken. Hun enthousiasme heeft anderen over de streep getrokken. Via de ontwikkelingsgroepen ondersteunen we al bestaand werk en bouwen we voort op het idealisme en professionalisme van artsen en andere zorgverleners die al jaren aan de weg naar meer kwaliteit binnen hun discipline timmeren. Aan de validatie van de indicatoren namen meestal ook tientallen ziekenhuizen deel, wat telkens een serieuze inspanning vroeg van de kwaliteitsmedewerkers en van sommige artsen. Belangrijk is ook dat elk van de ontwikkelingsgroepen wordt voorgezeten door een hoofdarts. Traditioneel is dat iemand die bruggen kan bouwen, kan luisteren, maar indien nodig wel knopen kan doorhakken. Ik merk dat er nu een aantal jonge hoofdartsen staat te drummen om ook actief mee te werken. Volgen alle ziekenhuizen deze beweging? In heel wat ziekenhuizen is men met kwaliteit bezig. Sommige zijn daar transparanter in dan andere. Er zijn voorbeelden van ziekenhuizen die al indicatoren openbaar maken, zelfs als die niet helemaal perfect zijn. Dat geeft de patiënten wel het signaal dat het ziekenhuis het werken aan kwaliteit belangrijk vindt. Ziekenhuizen die dat doen, laten me ook weten dat ze geen patiënt minder zien omdat ze de gegevens publiceren. Het heeft wel als voordeel dat intern eigen mensen gestimuleerd worden om nog meer aandacht aan kwaliteit te besteden. Uit de eerste oproep blijkt nu dat de meerderheid van ziekenhuizen onmiddellijk in het VIP 2 -project stapt en dat voor de meeste of alle domeinen. Ik verwacht trouwens niet dat alle ziekenhuizen vanaf dag één in alle domeinen stappen. Dat is begrijpelijk. Maar men moet wel intern de dynamiek op gang krijgen. Dat gaat niet overal even snel en even makkelijk. Waarschijnlijk zullen er ook een paar ziekenhuizen zijn die dit volledig aan zich laten voorbijgaan. Als we dat vaststellen, moeten we toch eens kijken waarom dat zo is. Misschien hebben zij wel heel pertinente redenen. Wat we tot nu toe hebben kunnen tegenhouden, is dat er simplistische rankings zouden gemaakt worden. Buitenlandse ervaringen tonen aan dat nummer 1 niet het beste en het laatste ziekenhuis in een rij niet het slechtste ziekenhuis is. Het is van cruciaal belang dat dit door de werkvloer gedragen wordt. Is dat niet het geval, dan spreken we over iets zeer steriels, iets theoretisch. En uit een vorig leven als directeur van het KCE weet ik dat dit zeer belangrijk is. Je hebt experten nodig om indicatoren te ontwikkelen, maar het moet op de werkvloer geïmplementeerd kunnen worden. Je hebt uiteraard overal toogstrategen die van aan de zijlijn een theorie poneren. Dat is interessant, maar daar bouw je niets mee op, daar verander je niets mee in de praktijk. Zijn er nog toekomstplannen voor de ontwikkelingsgroepen? Onze eerste prioriteit is om de plannen ordentelijk uit te voeren. Uit buitenlandse ervaringen weten we dat indicatorensets opstarten en implementeren niet iets is van een paar weken of maanden. Dat duurt jaren. We moeten ook beseffen dat dit kinderziektes zal hebben, en daar moeten we duidelijk over communiceren. Ondanks alle aandacht die gegeven wordt aan data en validatie blijft er werk aan. Maar we moeten natuurlijk op een bepaald moment wel springen. Als we wachten tot een indicator voor 100% klopt, dan zetten we de stap nooit. Wanneer de accuraatheid 99%, of zelfs 95% is, is dat vaak al goed. Voor veel ziekenhuizen wordt het accrediteringstraject erg belangrijk. Laat ons dus eerst de indicatoren, de accreditering en het door de overheid nieuwe inspectiemodel invoeren en verbeteren. De eerste zes ziekenhuizen zijn het afgelopen jaar ook begonnen met een proefproject rond het structureel inbouwen van patiëntenparticipatie. Laat ons dat de eerstvolgende jaren goed implementeren vooraleer we met nieuwe plannen komen. Het is nu ook afwachten wat de staatshervorming zal brengen. Ik ben er wel een grote pleitbezorger voor om dat niet te gefragmenteerd te laten gebeuren, maar wel met aandacht voor de specificiteit van de sector. GGZ en algemene ziekenhuizen hebben hun eigen wetmatigheden, maar we mogen niet in de val trappen en tussen het somatische en het psychische een muur optrekken. Ik denk dat de meeste betrokkenen dat ook wel inzien. Was het makkelijk om mensen te vinden die mee de kar wilden trekken? Ik wil iedereen die hier de voorbije twee jaar aan meegewerkt heeft graag eventjes in de bloemetjes zetten. Met veel enthousiasme hebben ze pro deo heel wat werk verzet. Je mag niet vergeten dat de vele ziekenhuizen hier op vrijwillige basis aan meewerken. Met dit project hebben alle betrokken partijen hun maturiteit getoond. Het gaat hier uiteindelijk om mensen die niet steeds hetzelfde denken. Bij de start van het project was er soms toch wat animositeit tussen sommige partners. Dat had te maken met traditionele relaties, die wel eens oppositioneel waren. In de loop van het project hebben ze elkaar gevonden. Ze zijn naar elkaar beginnen luisteren en hebben een gemeenschappelijke doelstelling ontwikkeld, namelijk: laat ons samen de schouders onder een toekomstig kwaliteitsbeleid zetten. Ze zijn respect voor elkaar gaan vertonen. Het wantrouwen dat er in het begin misschien was, is daardoor weggesmolten. 8 INDICATOREN

9 Ontwikkelingsgroepen zorgen voor een specifieke dynamiek Prof. dr. Geert Dom, psychiater, hoofdgeneesheer van het Psychiatrisch Centrum van de Broeders Alexianen en voorzitter van de Vlaamse Vereniging van Psychiaters (VVP), maakte van zeer nabij de werking van de ontwikkelingsgroepen rond de indicatoren mee. Hij is voorzitter van het forum voor de GGZ. De basisidee van de ontwikkelingsgroepen is het opmaken van kwaliteitsindicatoren voor de GGZ-sector. Er werd meteen besloten dat sectorbreed te doen, dus voor de hele GGZ-sector, wat het toch wel uniek en specifiek maakt. Breed is in de GGZ immers echt heel breed: psychiatrische instellingen, centra voor GGZ die ambulante zorg verlenen, initiatieven beschut wonen, PAAZdiensten, enz. Dat maakt het boeiend, maar ook zeer complex. Een van de complexiteiten is dat een aantal domeinen waarop indicatoren kunnen ontwikkeld worden, niet altijd toepasbaar zijn voor de verschillende settings. Denk maar aan medicatie en patiëntveiligheid. Die hebben een heel ander karakter in psychiatrische ziekenhuizen dan in een initiatief beschut wonen. In onze missietekst hebben we toch opgenomen dat we dit pogen te doen. In mijn ogen is het een zeer nuttig initiatief omdat de sector van de GGZ een sector is die zeer goed werk levert, maar toch wat in de schaduw staat van de rest van de gezondheidszorg. Het is belangrijk voor deze sector dat er ook hier een goede transparantie is en dat die nog kan verder groeien. We moeten ons de vraag durven stellen wat essentiële zaken zijn voor de kwaliteit en hoe we die vertalen. Transparantie is ook belangrijk voor het publiek en daarom proberen we in het project zoveel mogelijk samen te werken met gebruikers of ervaringsdeskundigen. Hoe betrek je hen daarbij? Bij elk van de vijf ontwikkelingsgroepen hebben we vertegenwoordigers van patiënten- of familieplatforms betrokken, met als voornaamste partner het Vlaams Patiëntenplatform. Zorgde het zoeken naar indicatoren voor de GGZ voor specifieke problemen? Voor de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren hebben we weinig tot geen nationale voorbeelden. Ook internationaal zijn er niet zoveel INDICATOREN 9

10 standaarden voorhanden waar je op kan terugvallen. Bovendien zijn er in GGZ meer dan bij somatische ziekenhuizen verschillen tussen landen. Er zijn minder gestandaardiseerde protocollen. Het is niet evident om iets vanuit het buitenland te hertalen. Het was verheugend vast te stellen dat veel mensen uit de sector zich bereid toonden te participeren en zich actief te engageren. Op het eerste startforum waren meer dan 120 mensen uit de sector aanwezig en ook de vijf ontwikkelingsgroepen worden bevolkt met enthousiaste mensen, die de moeilijke taak hebben binnen hun deelgebied nieuwe indicatoren te gaan ontwikkelen. Ze moeten echt van nul beginnen. Dat is een echte uitdaging, zeker gezien het erg krappe tijdspad. Op een periode van één jaar moeten we komen tot een voorstel van een set indicatoren, zodanig dat die in de loop van 2014 een eerste keer kunnen proefdraaien. Dat is erg kort. We moeten kijken of we dit kunnen halen. We zitten nu in de fase van het stap voor stap concretiseren van de resultaten van het denkproces. De bedoeling is dat er een set gemaakt wordt die bescheiden en werkbaar is. Per deelgebied worden er twee, drie, maximaal vier indicatoren ontwikkeld. Het moet hanteerbaar en implementeerbaar zijn. De registratie van de indicatoren moet zo weinig mogelijk extra werk opleveren, maar toch relevante resultaten opleveren in eerste instantie voor professionals, maar ook voor patiënten. Het is ook een zoeken naar hoe indicatoren gebruik kunnen maken van bestaande registratiesystemen. We zoeken daar samenwerking met het IMA en andere registratiesystemen. Dat zorgt voor een spanningsveld, maar is wel een belangrijke oefening die moet doorgetrokken worden. Vanuit de hele sector is er de bezorgdheid om kwaliteit te leveren, maar tevens ook een bezorgdheid over wat er met deze cijfers gaat gebeuren. Gaan die gebruikt worden om instellingen onderling te vergelijken? Voor benchmarking? Om te reguleren? Daar proberen we samen met de Vlaamse overheid te groeien naar duidelijke afspraken. Het is voor ons duidelijk dat deze set van indicatoren in eerste instantie en primordiaal bedoeld is om de sector zelf meer informatie te geven in het kader van een groeiproces, zodat we kunnen leren en bijsturen. Het kan niet de bedoeling kan zijn om onderling te benchmarken. Het moet een onderdeel zijn van een kwaliteitscyclus waarbij de informatie van de indicatoren kan gebruikt worden om kwaliteit te verbeteren. Die bezorgdheid leeft zeer duidelijk op de werkvloer. Zijn er nog andere toekomstplannen voor de ontwikkelingsgroepen? Er ligt momenteel nog zoveel werk op de plank dat daar binnen onze ontwikkelingsgroepen nog niet over gesproken is. Het is nu alle hens aan dek om het proces in gang te krijgen en toe te werken naar een eerste concreet resultaat. De bedoeling is om in de loop van 2014 de indicatoren te laten proefdraaien. In principe is er in december opnieuw een forum gepland waar de vijf ontwikkelingsgroepen samenkomen en de grote lijnen van het werken uiteenzetten. Tegen dan gaan we meer zicht hebben op de concrete situatie. Als we daar zicht op hebben, is de volgende denkoefening waar we gaan implementeren en valideren. Daarna laten we het proefdraaien, wat gevolgd wordt door een evaluatie. In ieder geval gaan de ontwikkelingsgroepen nog een hele tijd met dat proces bezig zijn. Je zit dan al gauw aan het einde van volgend jaar. Daarna bekijken we het verder. Momenteel zullen we al blij zijn als we tot een set indicatoren komen die nuttig zijn en nuttige informatie opleveren. Je mag ook niet vergeten dat het hier gaat om 120 professionals die dat pro deo doen. Er is geen enkele financiering voor hen voorzien. Hoe betrek je die mensen daar dan bij? Alle ontwikkelingsgroepen worden geleid door een psychiater samen met een co-voorzitter uit een andere GGZ-discipline. We vinden het immers heel belangrijk om de verbondenheid te hebben met het brede GGZwerkveld. Dit project kan duidelijk op veel goodwill rekenen van de sector, maar het is belangrijk te beseffen dat er geen budget voorzien is. Je kan je de vraag stellen in welke mate je een project waar geen enkele financiering voor voorzien is eindeloos kan doortrekken. De dynamiek die hier achter zit, is dat de sector de handschoen wil opnemen omdat men het belangrijk vindt om bottom-up mee te werken aan de indicatoren en zo meer zekerheid te hebben dat wat uiteindelijk gemeten wordt best wel relevant is voor de sector. Maar ik heb heel veel respect voor deze mensen die hier tijd en energie in steken. Het was belangrijk dat er van bij de start voor gekozen is om in zee te gaan met sleutelfiguren uit de sector. Dat motiveerde anderen om mee in het proces te stappen. Maar die goodwill moet toch ondersteund worden: door technische ondersteuning en door het gevoel te krijgen dat de resultaten de sector ten goede komen. Het is uniek dat een sector zonder middelen zo n intellectueel en arbeidsintensief werk op zich neemt. 10 INDICATOREN

11 v.l.n.r. : dr. S. Vandecandelaere, dr. F. Van Aelst, dr. L. De Backer, dr. C. Vandeursen en dr. M. Hanssens Alles draait om kwaliteit, niet om kwantiteit Drie medisch oncologen, een gynaecoloog en een directeur Kwaliteit en Zorginnovatie, samen rond de tafel. Specialisten van drie verschillende ziekenhuizen trouwens. In Roeselare en omstreken kijken ze daar niet van op. Om kwaliteit te leveren, kan je er ook voor kiezen om de krachten en expertise te bundelen. Dr. Filip Van Aelst is medisch oncoloog aan het AZ Delta, campus Wilgenstraat. Dr. Marianne Hanssens is een collega in de campus Brugsesteenweg, en zij is ook verbonden aan de Sint Jozefskliniek in Izegem. Dr. Leen De Backer is hun beider collega uit het Sint- Andriesziekenhuis in Tielt en dr. Christian Vandeursen is gynaecoloog in de Sint Jozefskliniek in Izegem. En dan is er ook nog dr. Stefan Vandecandelaere, directeur Kwaliteit en Zorginnovatie van AZ Delta. Zij zorgen er onder andere samen voor dat patiënten met kanker in de regio kwaliteitsvol worden opgevangen en behandeld. We hadden besloten om de focus op de indicatoren voor borstkanker te leggen, aansluitend bij VIP 2, begint dr. Vandecandelaere. Dat past hier ook erg goed in de regio, waar we met vier verschillende ziekenhuizen (nvdr. Het H.-Hartziekenhuis Roeselare-Menen en het Stedelijk Ziekenhuis Roeselare zijn ondertussen gefusioneerd in AZ Delta) gekozen hebben voor een gezamenlijk Multidisciplinair Oncologisch Handboek (MOH) en een wekelijks Multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC). Maar ook het multidisciplinair overleg gebeurt gemeenschappelijk. Met de vier ziekenhuizen vormen wij officieel het Netwerk Oncologie in West- Vlaanderen. Criteria lieten maar één centrum toe Het netwerk is eigenlijk ontstaan bij de erkenning van de borstkliniek, verduidelijkt dr. Van Aelst. Daarbij moesten we aan een aantal criteria voldoen waardoor in deze regio eigenlijk maar één ziekenhuis borstkanker had mogen behandelen. Uiteindelijk hebben we met de overheid onderhandeld waardoor alle andere ziekenhuizen in de regio binnen die ene borstkliniek mogen werken. Wij hebben daar kwaliteitsparameters aan verbonden, zoals het handboek en een gezamenlijke bespreking van alle patiënten van alle ziekenhuizen met het hele team. Zo maakt het niet langer uit of een patiënt nu in het ene ziekenhuis wordt behandeld of in het andere. De kwaliteit is overal identiek. Het goed functioneren in een netwerk is wel moeten groeien, geeft dr. Van Aelst toe. In het begin kijk je wat concurrentieel naar elkaar, maar dat is er snel uitgegroeid. Nu ga je samen voor een doel en het systeem werkt uitstekend. Van borstkankercentrum naar borstkankernetwerk Als het over borstkanker gaat, legde de wet via de indicatoren vooral kwantitatieve eisen op, zegt dr. De Backer. Je moest voldoen aan een minimumaantal operaties. Maar dat zegt, volgens ons, niets over de kwaliteit. Dan zijn wij op zoek gegaan naar een manier om dat naar onze ziekenhuizen en onze regio te vertalen. Wij hebben eigenlijk de term borstkankercentrum omgezet in borstkankernetwerk. Wij willen met ons netwerk dat de patiënt niet alleen overal kan behandeld worden, maar dat de kwaliteit ook overal even goed is, zegt dr. Vandeursen. Daarvoor is die extern gevalideerde set van indicatoren ook nuttig. Met dat instrument kunnen wij trouwens ook zelf, binnen het netwerk, controleren of die kwaliteit inderdaad overal even goed is. Wij hebben voor die indicatoren gekozen, maar op het werkveld zie je soms toch dat er zou kunnen bijgestuurd worden, zegt dr. Van Aelst. Neem nu een test voor een specifiek medicatiegebruik in bepaalde voorstadia van borstkanker. Bij invasieve kanker is dat nuttig, bij voorstadia slechts zeldzaam. Wij hebben dan ook als opmerking meegegeven dat het steeds uitvoeren van deze dure test geen bewijs is voor goede kwaliteit, integendeel, en wij hebben toch het gevoel dat er naar ons geluisterd is. Indicatoren zijn onderhevig aan evolutie. Patiëntenbejegening De grote kracht van de indicatorenset is dat je voor jezelf en het ziekenhuis kunt toetsen of je het effectief wel zo goed doet als je denkt. Ook de patiënt wil niet alleen weten hoe zijn prognose in een bepaald ziekenhuis is, hij wil ook weten of hij daar goed verzorgd zal worden, vindt dr. De Backer. Maar patiëntenbejegening zoals opvang of psychosociale begeleiding is nog niet opgenomen in de indicatorenset en persoonlijk hoop ik dat ook dit element erin zal verwerkt worden. De resultaten tonen ons dat we met het netwerk ons kwalitatief doel bereiken, zegt dr. Vandecandelaere. Het is goed dat we die controle blijven uitvoeren. Ook de transparantie is een goed signaal. We zien toch dat ziekenhuizen die transparant zijn, ook geneigd zijn om nog meer te werken aan kwaliteit. Twee jaar geleden ging de discussie over grote borstkankercentra. Nu draait de discussie over goede borstkankercentra. De kwaliteitsindicatoren zijn een signaal om dingen te veranderen. In en door ons netwerk zijn ze veranderd... INDICATOREN 11

12 Trusted Third Party, partner van kwaliteit Trusted Third Party, of kortweg TTP, is al jaren een vertrouwde speler in de bank- en zakenwereld. Meer recent maakte TTP ook zijn intrede in de zorgsector, waar hij als onafhankelijke derde partij de rol van betrouwbare buitenstaander op zich neemt. Wat mogen we precies verwachten van deze TTP? Data-analist en ingenieur Dirk De Wachter, actief bij het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, leidt ons rond achter de schermen. 12 INDICATOREN

13 Wat betekent een TTP eigenlijk? De naam verwijst naar een onafhankelijke partij, die losstaat van alle anderen, maar die uiteraard het vertrouwen geniet van alle betrokkenen. Dat is het basisprincipe van TTP. Deze aanpak heeft zijn sporen al verdiend in de financiële en in de IT-wereld. We staan er zelden nog bij stil maar de meesten onder ons werken al met TTP. Wanneer je bijvoorbeeld via de PC je bankzaken wil beheren, dan worden je gegevens op een beveiligde manier uitgewisseld. Bij die uitwisseling is altijd een Trusted ird Party betrokken, die de garantie geeft dat je als klant wel degelijk in connectie staat met je bank. Dat gebeurt aan de hand van een certificaat, dat door de TTP wordt afgeleverd. Welke rol speelt zo n derde partij in de verzorgingssector? Hier ligt die rol een tikje anders. De TTP is betrokken in heel het project rond de kwaliteitsindicatoren. Ziekenhuizen verzamelen en registreren gegevens die nodig zijn voor de berekening van indicatoren. Dat is gevoelige materie, waarvan we zeker willen zijn dat die op de goede manier wordt verwerkt en geanalyseerd. Die data mogen ook niet zomaar op de straatstenen terechtkomen omwille van de privacy of omdat ze niet zomaar voor andere doeleinden mogen gebruikt worden. Daarom doen alle betrokken partijen - overheid, ziekenhuizen, hoofdgeneesheren - beroep op zo n betrouwbare derde hiervoor. Hoe nieuw is TTP in de zorg? We zijn niet de eersten die het concept van een TTP inschakelen. E-Health heeft die weg eerder al geëffend. Ook daar is het de taak van een Trusted ird Party om medische gegevens te verwerken, te coderen en anoniem te maken, vooraleer ze ter beschikking komen van een gebruiker zoals een arts. Wie is de TTP van het kwaliteitsindicatorenproject? Dat is de vzw Smals, een IT- organisatie die exclusief werkt voor overheidsinstellingen. Smals leent ook personeel uit aan de overheidsinstellingen om die rol van TTP vorm te geven op het terrein. In die context ben ik als medewerker van Smals actief bij het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Wij hebben als TTP in dit project twee grote basisopdrachten. Aan de ene kant houden we ons bezig met het voorbereiden van de gegevens die binnenkomen, en daarnaast is het onze opdracht om die data om te zetten in indicatoren. Ikzelf ben betrokken bij dat laatste luik. De gegevens die ik aangeleverd krijg van ziekenhuizen, zijn al volledig voorbereid en geanonimiseerd. Welke ziekenhuisgegevens worden door de TTP concreet verwerkt? In principe gaat het om alle gegevens die nodig zijn om de kwaliteitsindicatoren te berekenen. Maar het luik rond datavoorbereiding wordt niet alleen door Smals uitgevoerd. Voor de indicatoren werken we immers ook met informatie uit andere databanken zoals het Kankerregister. Die nemen de complexe gegevensvoorbereiding van hun deel zelf ter harte. Dat resultaat komt bij ons terecht en wordt omgezet in kwaliteitsindicatoren. Wij zullen die resultaten terugkoppelen naar de ziekenhuizen. Een ander voorbeeld is IMA, het Intermutualistisch Agentschap. Dat is een gecompliceerd verhaal. Zij beschikken over alle data van de leden van de verschillende ziekenfondsen. Dat gaat dan onder meer om terugbetaalde medicatie. Die gegevens op zich zeggen natuurlijk niet zoveel over de onderliggende aandoeningen. Om deze data correct te kunnen gebruiken als basis om indicatoren te berekenen, moeten ze gekoppeld worden aan andere data zoals hospitalisatiegegevens. Het samenstellen van zo n dataset als basis INDICATOREN 13

14 het gebeurt via een commerciële organisatie. In dat laatste geval ligt ook de participatiegraad veel lager. Bij het huidige kwaliteits - indicatorenproject kan wel iedereen deelnemen. Dat is ook de ambitie. Ziekenhuizen hoeven niet aan alle kwaliteitsindicatoren deel te nemen maar ze kunnen evenmin gaan shoppen en er de indicatoren uitpikken die hen het beste uitkomen. We hebben vijf thema s en elk ziekenhuis moet kiezen of het aan een bepaald thema deelneemt of niet. Op die manier hopen we ook een eventuele interne dualiteit te overstijgen. Als in een ziekenhuis de directie bijvoorbeeld wel wil deelnemen maar een bepaalde groep specialisten zoiets nog niet ziet zitten, dan kan beslist worden om dat deel weg te laten en alleen met de andere thema s aan de slag te gaan. van indicatoren en het vragen van de nodige juridische toestemmingen behoort eveneens tot het takenpakket van de TTP. Hoe wordt het werk van de TTP opgevolgd en is er enige controle? Zeker. We hebben een toezichtsorgaan in het leven geroepen, het bestuur, dat effectief de bevoegdheid heeft om de TTP te controleren. Dat betekent audits uitvoeren, vragen stellen naar het hoe en waarom van de verwerkingsprocessen, het bewaren en ter beschikking stellen van data enz. In dat bestuur zitten vertegenwoordigers van de stakeholders: in dit geval ziekenhuizen, overheidsinstellingen en dataleveranciers zoals IMA. Uit de reacties die we tot nu toe kregen van de ziekenhuizen, merken we dat ook zij deze manier van werken wel genegen zijn. Dataverwerking via een TTP geeft hen meer vertrouwen dan wanneer Over welke thema s verzamelt en analyseert de TTP data voor de kwaliteitsindicatoren? Vier van de vijf thema s hebben te maken met ziektebeelden. Er is geopteerd voor veel voorkomende aandoeningen. Concreet gaat het om de behandeling van borstkanker, acute myocardinfarcten, knie- en heupprothesen en het moeder-en-kind thema. Dat laatste situeert zich grotendeels maar niet uitsluitend rond het perinatale gebeuren en bevat bijvoorbeeld als indicator het aantal keizersnedebevallingen. Ook voor de aanpak van kindermishandeling is een indicator in opmaak. Het laatste thema zijn de ziekenhuisbrede indicatoren. Die omvatten onder meer patiëntenervaringen, die grotendeels werden uitgewerkt samen met het Vlaams Patiëntenplatform, en een luik over veiligheid. Hierbij horen de processen rond handhygiëne en het gebruik van identificatiebandjes bij patiënten. Een andere veiligheidsindicator in ontwikkeling is de safe surgery checklist. Ook ziekenhuisgegevens over heropnames van patiënten, zeker als dat snel gebeurt na de eerste opname en als dit via de spoeddienst verloopt, worden verwerkt als indicator. Het klopt natuurlijk dat hier af en toe data zullen insluipen die niet wijzen op een onderliggend probleem, maar die foutenmarge geldt voor alle ziekenhuizen, waardoor niemand benadeeld wordt. We kijken er ook binnen de TTP op toe dat gescheiden teams verantwoordelijk zijn voor de data-inzameling en -voorbereiding en voor de eigenlijke dataverwerking tot indicatoren. Omdat het om privacygevoelige gegevens gaat, is er ook een arts en een veiligheidsconsulent aangesteld, die samen toezicht uitoefenen op het dataverwerkingsproces. Ik vind het ook heel belangrijk dat er volledige transparantie is over dit verwerkingsproces, zodat elke betrokken stakeholder exact weet hoe en wat er precies berekend wordt. Zet deze trend om aan transparante en objectieve kwaliteitsmeting te doen in de zorg zich nu overal door? Die beweging is volop bezig, zowel bij artsen als ziekenhuisdirecties. Dat wordt ook mee gestimuleerd vanuit de universiteiten die daar aandacht aan besteden in de opleidingen. Dat merken we ook aan het succes van het accrediteringsproces. Het is natuurlijk een heel leerproces om de uiteenlopende activiteiten in ziekenhuizen in processen te definiëren. Heel wat ziekenhuizen hebben daar de voorbije jaren zwaar in geïnvesteerd. Zij zijn zelf ook vragende partij naar metingen, zodat ze zicht krijgen op de resultaten van die inspanningen. Wij willen de ziekenhuizen ook ondersteunen in hun communicatie daarover, bijvoorbeeld door de verwerkte data kant en klaar aan te leveren zodat die meteen op de websites kunnen. 14 INDICATOREN

15 Kwaliteitsmuren in AZ Alma Kwaliteitsverbetering begint aan de basis In het AZ Alma hangen tegenwoordig whiteboards aan de muur van verschillende diensten. Daarop afficheert het fusieziekenhuis gegevens over de kwaliteitsindicatoren die relevant zijn voor die afdelingen. Op die manier brengen we die indicatoren tot op de werkvloer en laten we iedereen meedenken over wat beter moet en kan, licht kwaliteitscoördinator Gerda Pauwels (r.) toe. Kwaliteitsbevordering begint tenslotte aan de basis. Bij het uittekenen van het eerste strategische beleidsplan in 2005 stelden de Heilig Hartkliniek (Eeklo) en het Elisabeth Ziekenhuis (Sijsele) de systematische en gestructureerde ontwikkeling van beleidsinformatie voor de respectieve doelgroepen voorop als een van de doelstellingen van het fusieziekenhuis. In eerste instantie ging dat over productionele en financiële data, maar al snel kwamen daar ook gegevens over kwaliteit bij. Al die gegevens vloeiden via de klassieke boordtabellen naar het directiecomité, de kaderleden en andere doelgroepen van het AZ Alma. Statische boordtabellen Die tabellen, die we via mail verstuurden, waren evenwel nogal statisch, vertelt diensthoofd Beleidsinformatie Johan De Baere. Daarom creëerden we één webpagina waarop we alle info bundelen. Zowel de directieleden, de artsen als de kaderleden kunnen daar nu alle data die voor hen relevant zijn, in een oogopslag raadplegen. De website is in drie verschillende versies beschikbaar, waar al naargelang de invalshoek van de bezoeker bepaalde zaken dieper worden uitgewerkt, of net niet. Maar daarmee was de cirkel nog niet helemaal rond. Het is niet omdat informatie beschikbaar is voor de artsen en de kaderleden, dat zij die automatisch naar de medewerkers van hun dienst communiceren, aldus Gerda Pauwels, naast kwaliteitscoördinator ook manager interne audit bij het AZ Alma. Nochtans begint het proces van kwaliteitsverbetering aan de basis. Zonder de medewerking en de inzet van de medewerkers, zijn de aanpassingen niet duurzaam. Daarom werd dit jaar gestart met kwaliteitsmuren. De verschillende zorgafdelingen kregen een whiteboard aan de muur waarop de resultaten van veiligheidsrondes, tevredenheidsmetingen, incidentmeldingen, enzovoort worden geafficheerd. Die terugkoppeling is essentieel, ze laat iedereen op de vloer zien wat de bedoeling is van het werken met kwaliteitsindicatoren, legt Johan De Baere uit. We beperken ons natuurlijk wel tot een beknopte voorstelling van de gegevens, vooral grafisch. Op die manier krijgen de indicatoren als het ware een gezicht. Transparantiementaliteit Momenteel mogen de afdelingen zelf nog bepalen waar ze de infoborden ophangen. De meeste van hen kiezen voor de privacy van hun eigen dienstlokaal. Maar op termijn moeten alle borden in de gang komen, waar ook patiënten de informatie kunnen raadplegen. Ons personeel mag niet bang zijn voor de openbare publicatie van gegevens. Integendeel, we moeten dringend een transparantiementaliteit aankweken, stelt Johan De Baere. En daar kunnen deze whiteboards bij helpen. Dat de patiënt mee kan kijken, moeten ze leren ervaren als een extra motivatie om hun uiterste best te doen, niet als een bedreiging. We willen dit verhaal trouwens niet beperken tot enkel de zorgafdelingen, sluit Gerda Pauwels af. Opzet is dat ook de nietzorgafdelingen (zoals bijvoorbeeld de keuken, de schoonmaakdienst,...) dergelijke kwaliteitsmuren krijgen. En die vragen daar nu al zelf om. INDICATOREN 15

16 Samenwerking biedt vele voordelen Verschillende partners en stakeholders werken mee aan het project van de kwaliteitsindicatoren. Zo ook het Kankerregister en het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV-ISP). Dr. Liesbet Van Eycken (r.), algemeen directeur van het Kankerregister, en dr. Boudewijn Catry (l.), diensthoofd van de dienst zorginfecties & antibioticumresistentie bij het WIV-ISP, vertellen wat hun rol is binnen het indicatorenproject. Bij welke indicatoren zijn jullie betrokken? BC: Een van de thema s binnen de indicatoren, zijn de ziekenhuisbrede indicatoren. Binnen dit kader is het WIV-ISP verantwoordelijk voor twee indicatoren: basisvereisten handhygiëne en ziekenhuisbacterie (bloedstroominfectie, de MRSA-sepsis), die wij in lichtjes aangepaste vorm al jarenlang opvolgen. Wij leveren de gegevens voor deze twee indicatoren aan. LVE: Wij vallen onder de pijler van oncologie, waar de eerste keuze viel op borstkanker. We hebben kwaliteitsindicatoren die zowel gericht zijn op uitkomsten (resultaten) als op processen. Indicatoren waar we in samenwerking met het KCE bij het Kankerregister al langer mee bezig waren, wat de keuze voor de pathologie gemakkelijk maakte. Ondertussen lieten ook andere disciplines hun interesse blijken. In de pijplijn zitten onder meer rectumkanker, prostaatkanker en maagslokdarmkanker. Hoe wordt de informatie teruggekoppeld? LVE: We stuurden alle ziekenhuizen die deelnamen (ongeveer veertig) de resultaten van de kwaliteitsindicatoren die we bekwamen door de koppeling van de gegevens van het Kankerregister aan de data van het Intermutualistisch Agentschap (IMA). De ziekenhuizen moeten nagaan of deze gegevens stroken met de eigen data. We merken dat dit nuttig is omdat er wel degelijk verschillen zijn tussen deze cijfers en wat de ziekenhuizen meedelen. BC: De indicatoren die bij het WIV-ISP opgenomen zijn, zijn de indicatoren die het minst voor interpretatie vatbaar zijn. De indicator die peilt of de handen gewassen worden wanneer dat moet, is bijvoorbeeld niet opgenomen omdat het niet altijd 100% duidelijk is wanneer en waar de handen moeten gewassen worden. We namen wel de vraag op of iemand een ring draagt. Dat is niet voor interpretatie vatbaar en er is geen discussie over dat er geen ring aanwezig mag zijn tijdens de verzorging van patiënten in het ziekenhuis. Hoe verloopt de samenwerking met de ziekenhuizen? BC: De ziekenhuizen hebben met ons een confidentiële band. De wet verplicht hen MRSA te registeren, maar voor sepsis en handhygiëne is het een optionele of vrijwillige registratie. Het is onze taak om de ziekenhuizen te overtuigen van het nut van deze registratie. Of een 16 INDICATOREN

17 iedereen mee moet in die evolutie. De patiënt heeft daar ook recht op. LVE: Wij hebben eveneens een vorm van confidentialiteit ten aanzien van zowel de patiënt, de arts als het ziekenhuis. Het VIP 2 kan dit faciliteren, als hefboom waardoor de ziekenhuizen de gegevens zelf kunnen bekendmaken. Zo behouden wij onze confidentiële band met de ziekenhuizen. Verdwijnt die, dan krijgen we ook geen gegevens van de ziekenhuizen meer. Wat zijn de voordelen van samenwerking? LVE: Wij kijken nogal procesmatig naar indicatoren. Door naar anderen te luisteren, openen er zich andere pistes, hoewel de gemeenschappelijke noemer dezelfde blijft: registratie is ontzettend intensief en moet methodologisch zeer goed onderbouwd zijn. We leren ook meer over de beschikbaarheid van gegevens. We staan soms versteld welke gegevens er allemaal bestaan, of soms ook niet bestaan. BC: Het is vooral ook een leuke samenwerking. Iedereen die meedoet, heeft voor ogen dat de patiënt er beter moet van worden, dat de tijd er rijp voor is en dat het materiaal er ligt. LVE: Dit is in zekere zin een atypisch verhaal omdat het tegelijk bottom up en top down is. De top wil dat dit gebeurt en duwt het door en de bottom is er zelf van overtuigd dat het nu maar eens moet gebeuren. Dit is een vrij zeldzame mix. Meestal wordt iets van bovenaf beslist, of zijn er aan de basis enkele enthousiastelingen die een project trekken. De groep is ook niet te beroerd om al bestaand onderzoek naar waarde te schatten. ziekenhuis hier in mee stapt, hangt niet alleen af van de directie en het hygiëneteam, maar vooral van mensen die niet rechtstreeks betrokken zijn. Het is moeilijk iemand te overtuigen wanneer die niet ziet wat het instant nut ervan is. Handhygiëne en MRSA-sepsis zijn een groot probleem en dat heeft vooral te maken met het feit dat men moet wachten op een negatief gevolg of uitslag. Gelukkig evolueert de microbiologie dusdanig dat we binnenkort veel sneller (binnen bv. twee uur) resultaten hebben. LVE: Bij het WIV-ISP registreren de ziekenhuizen zelf, terwijl het Kankerregister de gegevens vanuit de ziekenhuizen verwerkt, koppelt met administratieve gegevensbanken en de indicatoren zelf berekent. Bij het WIV-ISP moeten de ziekenhuizen in zekere zin zelf aangeven waar ze goed, minder goed of fout zitten, terwijl het Kankerregister de berekeningen hiervoor zelf uitvoert. Hoe verloopt de samenwerking met het Vlaams Indicatorenproject (VIP 2 )? BC: Het is een goede zaak dat wij daarbij betrokken zijn. Het maatschappelijk draagvlak voor transparantie wordt zo breed dat Welke mogelijkheden bieden er zich in de toekomst aan? LVE: Ik hoop dat Brussel en Wallonië op dezelfde trein springen. Dat is vroeger ook zo gebeurd met het Kankerregister. Vlaanderen zet de lijnen uit en daarna volgen de andere regio s. Een tweede opportuniteit die hieruit komt, is het besef bij alle partners dat gegevens belangrijk zijn. Met als bijkomend gevolg dat de kwaliteit van de gegevens de hoogte in gaat. BC: Wat er zeker vroeg of laat moet gebeuren, is de bevraging van de patiënt. Hebt u er iets aan gehad? Wat zijn uw adviezen om nog verder te verbeteren? Want zo lang je de patiënt niet betrekt, moeten we kritisch zijn voor onszelf. LVE: De patiënt gaat er natuurlijk niet meteen iets van merken. Op dat vlak blijven we misschien een beetje op onze honger zitten. Daarom moeten we er over nadenken om misschien toch al deelresultaten naar buiten te brengen om duidelijk te maken wat er verbeterd is. Verder moeten we meer naar automatisering gaan. Registratie is iets zeer arbeidsintensief, we moeten er dus voor zorgen dat gegevens niet dubbel aangemaakt worden. Dat moet door de overheid ondersteund worden. BC: Waar we in de toekomst bij de opbouw van surveillances of registers ook moeten aan denken, is om van bij de start zo exhaustief mogelijk gegevens te verzamelen. Wanneer we alle gegevens hebben, kunnen we nog kiezen waar we op focussen. Verzamelen we van bij het begin slechts een beperkt aantal gegevens, dan is het beheer op lange termijn veel complexer en dan kunnen we niet meer terug. LVE: Ten slotte wil ik nog zeggen dat het duidelijk is dat kwaliteitszorg steeds belangrijker wordt binnen de ziekenhuizen. Vroeger verdwenen onze rapporten misschien in de lade van een arts of directielid, nu merken we dat ze met volle aandacht bestudeerd worden. INDICATOREN 17

18 Nieuwe vorm van inspectie krijgt bijval Hoe gaat de Zorginspectie te werk bij de controles naar aanleiding van het toezichtsmodel van de Vlaamse overheid? Afdelingshoofd Stef Van Eekert van Zorginspectie geeft tekst en uitleg. Wat houdt het nieuwe toezichtsmodel juist in? Dit nieuwe toezichtsmodel moeten we situeren in het globale kwaliteitsverhaal dat in de ziekenhuissector aan de gang is. We streefden naar een synergie tussen ons toezichtsmodel, het verhaal van de kwaliteitsindicatoren én de beweging naar accreditatie. Deze drie elementen staan niet los van elkaar, maar moeten elkaar continu versterken. In deze synergie focust Zorginspectie zich volop op de dagdagelijkse kwaliteit van de zorg in de ziekenhuizen. Focussen op de dagdagelijkse kwaliteit van de zorg is makkelijk gezegd, maar hoe doe je dat? Wij vertrekken daarbij vanuit wat de sector verstaat onder kwaliteit van zorg zoals gedefinieerd in de eisenkaders. Deze eisenkaders zijn bewust opgemaakt per zorgtraject. Zo worden ook de soms precaire zorgovergangen tussen ziekenhuisdiensten in beeld gebracht. Willen we de dagdagelijkse kwaliteit van zorg bekijken, dan is het aangewezen om onaangekondigd te inspecteren. Hoe gaan jullie daarbij te werk? We bezoeken de ziekenhuizen onaangekondigd, wat niet wil zeggen dat ze onvoorbereid zijn. We hechten erg veel belang aan transparantie. Dat blijkt uit een aantal zaken. De ziekenhuizen weten uiteraard dat er een inspectie kan komen. Daarnaast kennen zij de eisenkaders en onze selectie die we hanteren bij deze inspectieronde. De inspecteurs geven ook tijdens het hele verloop van de inspectie feedback aan de gesprekspartners en ziekenhuisleiding. Voor een inspectiedienst is natuurlijk niets zo belangrijk als objectiviteit. Daarom baseren we onze vaststellingen nooit op louter één element. We zetten steeds verschillende observaties naast elkaar, bevragen ons bij de ziekenhuismedewerkers, kijken dossiers in, vragen procedures op en gaan na of die in de praktijk worden toegepast. We gaan ook steeds met minstens twee inspecteurs per campus op inspectie, zodat ze met elkaar kunnen overleggen. Nieuw is dat we ook patiënten gaan bevragen. Dat zorgt voor een andere invalshoek. We vragen bijvoorbeeld aan ontslagklare patiënten of ze alle noodzakelijk informatie gekregen hebben. We merken dat ziekenhuizen en hun medewerkers deze gesprekken met patiënten appreciëren: optimale kwaliteit van zorg voor de patiënt is immers ieders ultieme doel. Wat zijn de eerste reacties? De eerste reacties zijn positief. Dat blijkt althans uit onze eerste tussentijdse evaluatie met de sector. Ons nieuwe toezichtsmodel en het 18 TOEZICHT

19 Hoe kijken jullie zelf naar deze nieuwe vorm van toezicht? Niet alleen de ziekenhuizen, ook wijzelf evalueerden de nieuwe vorm van toezicht. Ook dat was globaal positief. We moeten nog verder zoeken naar een evenwicht tussen een gestandaardiseerde bevraging in functie van objectiviteit en transparantie, en de nodige flexibiliteit om de specifieke context van het ziekenhuis mee te nemen in de bevraging en dus ook in het verslag. Overigens moet een deel van ons toezichtsmodel, de opvolging die wij aanduiden met check 2 en check 3, nog worden uitgerold en vervolgens geëvalueerd. Het is bovendien essentieel om samen met de functionele entiteit Zorg en Gezondheid te komen tot een optimalisatie van het huidig traject en een consensus over het vervolg. Wat nemen jullie mee naar volgende projecten? Vanuit een gedeeld belang van kwaliteit van zorg hebben overheid en sector intensief en goed samengewerkt aan dit project. Wat we dus zeker moeten behouden is de synergie en de samenwerking met alle stakeholders. De open evaluatie, het transparante gesprek over het versterken van elkaars verhalen, is erg belangrijk. De hanteerbaarheid en de toepasbaarheid van het eisenkader, dat gefocust is op wat er écht toe doet, maakt daarnaast ook dat inspectievaststellingen en de verbeteracties die daar mogelijk uit voortvloeien voor de ziekenhuizen erg concreet zijn. Men kan dus werkelijk aan de slag met onze rapporten. Dat wensen we dus zeker te behouden. eisenkader zijn daadwerkelijk complementair aan de globale kwaliteitsbeweging in de Vlaamse ziekenhuizen. Het onaangekondigde karakter van het nieuwe toezichtsmodel wordt als een meerwaarde gezien en als een hefboom om intern te sensibiliseren: elke dag moet er kwaliteit geleverd worden. We merken ook dat de ziekenhuizen aan de slag zijn gegaan met de eisenkaders. Dat maakt duidelijk dat deze eisenkaders een interessant en belangrijk instrument zijn om concreet te werken aan kwaliteit. Uit die evaluatie puurden we ook een aantal werkpunten voor onszelf. We merkten dat we nog meer moesten informeren over het verloop van een inspectie: welke formulieren vraagt Zorginspectie elke keer op? We maakten dit intussen ook bekend op onze website. Ook aan onze verslagen moeten we nog sleutelen. Nu maken we een verslag per campus en een overzichtsverslag per ziekenhuis. Dat komt soms verwarrend over, dus moeten we dat herbekijken voor het volgende zorgtraject. Ten slotte vragen de ziekenhuizen iets meer tijd tussen het bekendmaken van het eisenkader en de inspecties. Dat lijkt ons, gezien de krachtige rol van eisenkaders, een zeer terechte vraag. We willen ziekenhuizen dan ook de tijd geven om deze ten volle te implementeren. Hoe zorgen jullie ervoor dat de knipperlichten van vandaag opgenomen worden in de planning en dat ze ook effectief verbeterd worden? In eerste instantie zijn het natuurlijk de ziekenhuizen zélf die verbeteringen opstarten. We merken ook dat dat in de praktijk gebeurt. Meer nog, onze nieuwe inspectiemethodiek voorziet toegankelijke verslagen die ziekenhuizen almaar vaker aanbieden via hun website. Daarbij geven ze duidelijk aan hoe ze bepaalde knelpunten verhelpen of wat de plannen daarrond zijn. Zoiets kunnen we als overheid natuurlijk enkel aanmoedigen. Zorginspectie ondersteunt dit ook door gericht tijdens een check 2 na te kijken of van de ernstige knelpunten de rode knipperlichten - werk werd gemaakt. Met deze check 2 zijn we in november gestart. In onze aanpak is ingebouwd dat indien er dan nog knelpunten blijven, we een derde keer langsgaan om een grondiger gesprek te hebben met het ziekenhuis over de achterliggende oorzaken van de aanhoudende moeilijkheden en hoe zij dat op termijn willen aanpakken. Zoals gezegd, starten we binnenkort met de uitrol hiervan en zullen we dit ook nog met onze stakeholders evalueren. Wat is de planning voor de GGZ? Voortbouwend op dit model, zouden we als overheid graag het gesprek aangaan met stakeholders uit de GGZ. Een planning of concrete ideeën zijn er evenwel nog niet. Een model uitbouwen kost heel wat tijd en de setting binnen de geestelijke gezondheidszorg is uiteraard anders dan binnen de algemene ziekenhuizen. Zo is accreditatie daar nog minder ingeburgerd, zijn de indicatoren nog niet zo ver ontwikkeld en is de sector volop in transitie door de vorming van netwerken en zorgcircuits. Willen we het toezicht binnen deze sector veranderen, dan dienen we rekening te houden met deze context. Maar indien de kwaliteit van de zorg voor alle stakeholders een common ground is, dan zullen we ook hier vooruitgang boeken. TOEZICHT 19

20 Ziekenhuizen vinden nieuw toezichtsmodel pragmatischer Verschillende ziekenhuizen die in een accreditatieproces zijn gestapt, hebben intussen al een nalevingstoezicht voor het chirurgisch traject gekregen. Dr. Guy Buyens (m.), algemeen directeur AZ Jan Portaels in Vilvoorde, dr. Luc Geutjens (l.), medisch directeur, Sint-Franciscusziekenhuis in Heusden-Zolder en Peter Lauwyck (r.), directeur Sint-Andriesziekenhuis in Tielt, brengen verslag uit van hun ervaringen. 20 TOEZICHT

21 De drie geïnterviewden zijn het erover eens dat het nalevingstoezicht een vooruitgang betekent ten opzichte van het vroegere visitatiemodel. Bij het visitatiemodel werd er vooral gekeken naar de wet en de regelgeving, en iets minder naar de inhoud van de zorg, zegt dr. Luc Geutjens. Het proces werd vooral als een administratieve belasting ervaren met weinig echte meerwaarde. Gestructureerd Anders loopt het met de thematische zorginspectie: de normen zijn praktijkgericht opgesteld door de beroepsverenigingen en het uitvoeren van de inspectie verliep gedegen, aan de hand van gestructureerde gesprekken en observaties. De inspectie was zorgvuldig opgezet, vult dr. Guy Buyens aan. Patiënten werden bijvoorbeeld in het kader van de inspectie bevraagd, maar kregen hiervoor eerst een informatiedocument dat het hoe en waarom uiteenzette. Aan het einde van de inspectie vond een debriefing met de directie plaats, waardoor we snel informatie in handen kregen. Het moet gezegd dat slechts kleine stalen worden genomen: als drie mensen één dag lang door een ziekenhuis lopen, zijn hun waarnemingen beperkt. Peter Lauwyck is er relatief gerust in: Dit nieuwe toezichtsmodel was ook voor de inspecteurs een eerste editie. We zijn als het ware allemaal een leertraject aan het doorlopen. Wellicht gaat het er in de toekomst alleen maar vlotter aan toe. Wat men nagaat en de manier waarop men het doet, zit alvast goed, dat is het belangrijkste. Eisenkader te laat bekendgemaakt Het op voorhand beschikbaar stellen van het eisenkader is voor de ziekenhuizen een welgekomen richtsnoer, maar jammer genoeg werd het voor deze eerste inspectieronde wat laat bekendgemaakt. Een belangrijk negatief gegeven, noemt dr. Guy Buyens het. Het implementeren van de vooropgestelde normen duurt minstens zes maanden. Die tijd kregen sommige ziekenhuizen niet, terwijl kwaliteitsbevordering nu net betekent dat je het personeel van het ziekenhuis een voldoende termijn biedt om zich grondig aan de nieuwe normen aan te passen en hun hele team in dezelfde richting te laten werken. Pas dan kan kwaliteitsverbetering blijvend zijn. dr. Luc Geutjens wil het nog eens gezegd hebben: Hopelijk heeft de inspectie hier oren naar en krijgen we het volgende eisenkader wat vroeger. De korte aanloopperiode was des te betreurenswaardiger omdat het personeel zich sterk bij de kwaliteitsverbetering betrokken voelt, aldus nog dr. Guy Buyens. Iedereen heeft hard gewerkt om de normen te halen. De inspectie werd aangevoeld als een ideaal moment om de organisatie opnieuw te harmoniseren. Pro en contra van onaangekondigde inspectie De inspectie vindt onaangekondigd plaats. Terwijl de hoofdinspecteur zich aanmeldt bij de directie van het ziekenhuis, steken zijn collega s alvast hun licht op in de verschillende structuren. dr. Guy Buyens, dr. Luc Geutjens en Peter Lauwyck kunnen hiervoor begrip opbrengen: Aangekondigd bezoek zou het theoretisch mogelijk maken dat een ziekenhuis naar de vooropgezette datum toeleeft en hiervoor op korte termijn het hele ziekenhuisfunctioneren gaat omgooien. Dat is strijdig met het idee dat kwaliteitsverbetering zorgvuldig en blijvend moet worden opgezet. Maar ook hier zijn een paar schaduwzijden: Nadeel van zo n onaangekondigd bezoek is dat je soms net die dag niet de juiste mensen binnen handbereik hebt om de inspectie te woord te staan, zegt dr. Guy Buyens. Een chirurg, die toelichtingen moet geven over een patiënt, is bijvoorbeeld aan de slag in het operatiekwartier en daardoor niet beschikbaar. Of de kwaliteitscoördinator, die overzicht houdt van relevante documenten, is samen met de hoofdgeneesheer op congres. Enzovoort. Peter Lauwyck ziet nog een ander minpunt: Zo n onaangekondigde inspectie betekent toch wel wat stress voor het personeel. Een beetje zoals een onverwachte toets op school. Interne controle opgezet Uit de woorden van de geïnterviewden blijkt duidelijk dat zij streven naar een diepgewortelde, blijvende kwaliteitsverbetering. Het is uiteraard niet de bedoeling dat we ons in de komende maanden storten op het thema van de volgende inspectie en helemaal niet meer bezig zijn met chirurgie, aldus dr. Luc Geutjens. In het ziekenhuis Jan Portaels organiseert de directie voortaan zelf maandelijks maar eveneens onaangekondigd veiligheidsrondes om na te gaan of de normen gerespecteerd blijven. Ik moet toegeven dat we net na de inspectie door de overheid een kleine aandachtsverlaging hebben waargenomen, zegt dr. Guy Buyens. We hebben daarop gewezen en nu is alles weer op niveau en wordt er aan verdere verbetering gewerkt. Als directie moet je de kwaliteit actief blijven opvolgen. Peter Lauwyck: We hebben in het begin wat moeilijkheden ondervonden om ons personeel duidelijk te maken dat kwaliteitsverbetering een geïntegreerd onderdeel van de zorg moet zijn, waarmee het ziekenhuis zeven dagen op zeven bezig is. We zagen bijvoorbeeld dat de medewerkers een halve dag uittrokken om eens wat aan kwaliteit te werken. We hebben toen benadrukt dat kwaliteitsverbetering onlosmakelijk verbonden is met iedere handeling die men tijdens de zorgactiviteit uitvoert. Het moet een onderdeel worden van de cultuur binnen een ziekenhuis. Rapport nuttig Het rapport van de inspectie werd unaniem als correct ervaren. Vaststellingen werden objectief weergegeven, maar andermaal wijst Luc Geutjens erop dat sommige cijfers wegens de beperkte omvang van de steekproeven niet helemaal representatief waren voor de realiteit. Toch vindt hij dat de opgetekende gegevens zeer bruikbaar zijn voor kwaliteitsverbetering binnen het ziekenhuis: Als een inspecteur van de overheid gezien heeft dat het masker van een chirurg te laag op zijn gezicht geplaatst is en die bevinding in zijn rapport opneemt, dan heeft dat veel meer impact dan onze interne richtlijnen die stellen dat maskers correct moeten worden gedragen. Richtlijnen kunnen administratief op papier worden gezet, maar als iemand een buitenstaander bovendien in een concrete situatie vaststelt dat ze met de voeten worden getreden, dan gaat er bij de betrokkenen echt wel een knipperlichtje branden. In de drie ziekenhuizen is het rapport van de inspectie niet alleen intern verspreid, maar ook besproken met de rechtstreeks betrokkenen, zoals de hoofdverpleegkundigen. Bij ons wordt er op regelmatige tijdstippen opnieuw naar verwezen, om fouten bij te sturen, zegt Peter Lauwyck. We hebben verbeteracties gedefinieerd, hierover apart gecommuniceerd en de nodige follow-up voorzien, aldus dr. Guy Buyens. De drie ziekenhuizen hebben het rapport integraal op hun website gepubliceerd, als onlosmakelijk onderdeel van een streven naar transparantie. TOEZICHT 21

22 Bredere visie moet verder inhoud en vorm krijgen Anne-Marie Doms is als afdelingshoofd van de afdeling Residentiële en Gespecialiseerde Zorg van het Agentschap Zorg en Gezondheid van erg nabij betrokken bij de uitwerking van het volgende traject in het kader van het Vlaams toezichtsmodel. Wat houdt het volgende traject exact in? Het C-traject of het chirurgisch zorgtraject dat reeds operationeel is, bestaat uit vier onderdelen: C-dienst en chirurgisch dagziekenhuis, operatiekwartier, centrale sterilisatie, bloedtransfusie en ziekenhuisbloedbank. Het tweede traject dat door Zorginspectie zal worden getoetst, is het D-traject dat bestaat uit vijf onderdelen: D-dienst en niet-chirurgisch ziekenhuis, spoed en MUG, intensieve zorg, reiniging van flexibele scopen en ziekenhuisapotheek. Met wie wordt er hiervoor samengewerkt? Voor de uitwerking van de trajecten werken we, naast uiteraard de Zorginspectie, samen met nagenoeg de hele sector. Voor dit traject werden anesthesisten, chirurgen, operatieverpleegkundigen en -hoofdverpleegkundigen via hun eigen beroeps- en wetenschappelijke verenigingen geconsulteerd. Maar ook de visie van de ziekenhuishygiënisten en van de professionals die vertrouwd zijn met het zorgproces voor bloedtransfusie werden bij dit traject betrokken. Per onderdeel werd er een werkgroep gevormd met daarin de relevante experts. Hoe werd het eisenkader samengesteld? Voor elk van de werkgroepen konden de wettelijke erkenningsnormen als startpunt dienen. We vroegen hen die erkenningsnormen te selecteren die in hun ogen essentieel zijn om kwalitatieve zorg aan te bieden. De werkgroepen moesten zich niet beperken tot de wettelijke erkenningsnormen, maar konden er ook eigen punten, die breed gedragen worden door de beroepsgroep, aan toevoegen. Daarbij moest er wel rekening mee worden gehouden dat dit geen meerkost voor de ziekenhuizen mocht betekenen en dat de eisen inspecteerbaar moesten zijn voor Zorginspectie. De verschillende werkgroepen hebben voor het internistisch kader zeer mooi werk afgeleverd. Dat enthousiasme bij de basis werkt ook voor onze diensten motiverend. Begin november worden de verschillende onderdelen van het eisenkader opnieuw overgemaakt aan de werkgroepen die er hun ultieme opmerkingen kunnen over formuleren. Op 19 december plannen we een toelichting van dit alles in de Commissie Quality & Safety van de ziekenhuiskoepels. Begin 2014 volgt er een communicatie voor alle ziekenhuizen zodat we ook de ziekenhuizen bereiken die niet in de werkgroepen aanwezig waren. Wat zijn de belangrijkste wijzigingen? Momenteel kan ik nog niet ingaan op de inhoud van het nieuwe eisenkader. Maar er zijn dus zowel erkenningsnormen in opgenomen die juridisch afdwingbaar zijn, als kwaliteitseisen waar dit niet het geval is maar als evidente verwachtingen door de professionals worden aangeduid. Deze evolutie is al lang ingezet. In 2003 begonnen we met de audits of visitaties. Voorheen gingen inspecteurs rond met de wetgeving en vinkten ze aan wat er in orde was. Met de audits hebben we de erkenningsnormen weggelaten die echt niet meer relevant waren. We voegden er ook een aantal kwaliteitseisen aan toe. Maar tegelijk werd in het auditmodel onderscheid gemaakt tussen inbreuken op de wet en juridisch niet-afdwingbare kwaliteitseisen. Dat concept hebben we overgenomen. De nieuwe werkwijze zowel de manier waarop het eisenkader tot stand komt, als de manier waarop de inspecties worden uitgevoerd maakt dat de professionals in de ziekenhuizen concreet op de werkvloer aan de slag kunnen met de eisen die getoetst worden door de overheid. We merken dat ze gemotiveerd zijn om dat te doen, omdat de eisen relevant, cruciaal en valide zijn en aangebracht door de zorgverstrekkers zelf. Hoe kijkt u naar de rapporten van de Zorginspectie? De zorginspectie is momenteel bezig met de inspecties van het chirurgisch patiëntentraject. De inspecties situeren zich binnen het globale kader van toezicht en handhaving waar elk van beide agentschappen een specifieke rol in te vervullen heeft. Zorg en Gezondheid staat in voor de handhaving van de eisen in het kader van het erkenningsbeleid van de Vlaamse overheid en voor de opvolging van de vaststellingen in de inspectieverslagen. De inspectieverslagen zijn de belangrijkste bron van informatie voor deze kerntaak. Evaluatie van deze eerste inspectieronde en van de rapportering, en de onderlinge afstemming tussen Zorginspectie en Zorg en Gezondheid daarover zijn zeer belangrijk in het kader van de volgende patiëntentrajecten. Bij de evaluatie hebben wij een paar belangrijke punten aangekaart. Bij de eerste check wordt in elk ziekenhuis op identieke wijze een vaste vooraf bekendgemaakte selectie uit het eisenkader getoetst. Bij de opvolging zouden wij graag alle punten meenemen waar nog verbetering mogelijk is. Alle eisen zijn immers sowieso cruciaal voor de kwaliteit van de zorg. De tweede check zien we dan ook niet graag beperkt tot de selecte lijst van elf knipperlichten die dan nog voor de eerste check bekendgemaakt worden. Wij overleggen op dit moment met de collega s van de Zorginspectie over de mogelijkheden om ook andere eisen, die in het breder eisenkader zijn opgenomen, tijdens de tweede check te toetsen. Het betreft eisen over dié thema s waarover uit het verslag van de eerste check indicaties komen dat er verbetering nodig is. Zo kan het tweede inspectiebezoek dieper inzoomen op de problematiek. Hoe dit concreet zal geoperationaliseerd worden, is nog in bespreking. In ons voorstel is het alleszins de bedoeling dat elk ziekenhuis nà de eerste en vóór de tweede check moet vernemen welke thema s tijdens de tweede check zullen worden getoetst. Men kan dan in het breder eisenkader lezen welke eisen eventueel kunnen ter sprake komen. We zullen samen met de Zorginspectie de ziekenhuizen zeker inlichten 22 TOEZICHT

23 als er uit deze evaluatie concrete conclusies zijn getrokken. Transparantie over het toezichts- en handhavingsmodel is immers belangrijk. Hoe kunnen jullie een handhavingsbeleid ondersteunen? Zorg en Gezondheid staat in voor de uitvoering van het erkenningsbeleid. De kracht van de erkenning als juridisch instrument moet tegelijkertijd gerelativeerd én opgewaardeerd worden. Behalve juridische sancties, kunnen andere methodieken in de toekomst even belangrijk zijn om een handhavingsbeleid te ondersteunen. Zo zullen de publicaties van de inspectieverslagen, en van de ziekenhuisspecifieke kwaliteitsindicatoren, àlle ziekenhuizen voortdurend aansporen om werk te maken van kwaliteit. Tegelijk zullen dat ook belangrijke bronnen van informatie zijn voor de burgers, de verwijzers en de media. Maar juridische instrumenten moeten evengoed overeind blijven. Het gaat daarbij niet op, om erkenningsnormen te hanteren die door de medische wetenschap, of door de realiteit in de moderne ziekenhuizen achterhaald zijn. We zijn er geen voorstander van om juridische normen te hanteren waarvan elke relevantie voor kwaliteit zoek is. Behalve de bevolking, is ook de sector zelf vragende partij om slecht presterende diensten uit de gezondheidszorg te weren. De inspectiemethodiek en de selectie van eisen die men opneemt, dienen nog beter afgestemd te worden op deze doelstelling, zodat Zorg en Gezondheid alle informatie kan krijgen die ze nodig heeft voor deze taak. De afstemming tussen wettelijke erkenningsnormen en relevante kwaliteitseisen zal na de uitvoering van de zesde staatshervorming een verantwoordelijkheid van de Vlaamse overheid zijn. Wat brengt de toekomst nog? We willen de bredere visie die aan de basis van de vernieuwingsoperatie ligt verder vorm en inhoud geven. Daarvoor moeten we nog afspraken maken, maar er zijn wel verschillende mogelijkheden. Wanneer meerdere patiëntentrajecten door Zorginspectie zijn doorlopen, kan het interessant zijn om, vanuit het globaal beeld van het ziekenhuis, in overleg en dialoog met de directie een evaluatie te maken, om toekomstige trends in kaart te brengen. Wanneer een ziekenhuis geaccrediteerd is, zal er een label van Flanders Care worden verleend voor de duur van de accreditatie, op voorwaarde dat het accreditatieverslag wordt overgemaakt. Dit verslag en de erbij horende documenten bevatten ook voor Zorg en Gezondheid interessante informatie die ons toelaat met meer kennis van zaken in dialoog te gaan met de directies. TOEZICHT 23

24 Is de patiënt met de behandeling echt geholpen? Bij de overheid is er veel aandacht voor procescontrole, zegt dr. Peter Lemkens (KNO-arts, Ziekenhuis Oost- Limburg). En te weinig aandacht voor de uitkomst van de behandeling voor de patiënt. Dokter Lemkens neemt als voorbeeld de behandeling van vergrote keelamandelen. Dit kan bij kinderen niet alleen recidiverende keelontstekingen veroorzaken, maar ook aanleiding vormen tot snurken en slaapapneu of obstructive sleep apnoea syndroom (OSAS). OSAS kan leiden tot ontwikkelingsstoornissen en medische problemen, zoals gedragsstoornissen, neurocognitieve disfunctie, groeiachterstand en cardiovasculaire complicaties. De behandeling van eerste keuze is adenotonsillectomie. Technologie alom Het was dokter Lemkens opgevallen dat polysomnografie sterk wordt gepromoot bij de diagnostiek van OSAS. Men gebruikt tegenwoordig voor diagnosestelling te veel technologie, zegt hij. In sommige gevallen vraagt men zich nog amper af wat de waarde kan zijn van de anamnese en het lichamelijk onderzoek, terwijl deze benaderingen minder duur en voor de patiënt minder belastend zijn. Specifiek met de polysomnografie is er bovendien het 24 LEREN

25 probleem dat dit onderzoek bij kinderen weinig gevalideerd of gestandaardiseerd is. Bovendien toont een gestoorde polysomnografie op zich niet aan dat de oorzaak van OSAS vergrote amandelen zijn. Er zijn nog andere oorzaken van OSAS, wat inhoudt dat het lichamelijke onderzoek al zijn waarde blijft behouden. Ten slotte moet worden verwezen naar recente publicaties waaruit blijkt dat kinderen met vergrote amandelen ook lichtere vormen van slaapgebonden ademhalingsstoornissen, die niet onder de definitie van OSAS vallen, kunnen hebben. Het is dus belangrijk de ouders goed te bevragen naar de symptomen die het kind vertoont. Die hang naar technologie leidt trouwens tot nog een andere beperking: het apparaat sorteert cijfers die je eventueel na de ingreep ziet verbeteren. Maar is de patiënt echt gebaat? Functioneert hij beter? Heeft hij een betere levenskwaliteit? Dat kan je aan de hand van technologische onderzoeken alleen niet bepalen. Vragenlijst De dienst KNO van het Ziekenhuis Oost-Limburg wou een en ander natrekken. Kon men OSAS correct diagnosticeren aan de hand van de anamnese en het lichamelijk onderzoek? Als dat inderdaad het geval was, dan moest adenotonsillectomie de oorspronkelijke klachten doen wijken. Een andere vraag was of patiënten (of hun ouders) voldoende bereid waren om via vragenlijsten een beeld te geven van hun symptomen, functioneren en levenskwaliteit voor en na een ingreep, zodat men het nut van de behandeling voor de patiënt zelf kon inschatten. Het team benaderde ouderparen van kinderen die last hadden van snurken of OSAS en daarom een adenotonsillectomie ondergingen. Op de dag van de ingreep (T0) vroeg men een van de ouders op de computer een gevalideerde vragenlijst in te vullen die het mogelijk maakt vijf deeldomeinen van de symptomatologie te evalueren: snurken, slaperigheid overdag, gedrag, eetlust en onderbroken ademhaling. De vragenlijst zou een tweede keer worden ingevuld twee weken (T1) en een derde keer zes maanden (T2) na de ingreep. Op T0 was 88% van de benaderde ouders bereid mee te werken, wat overeenstemde met 69 kinderen. Zes procent kon niet deelnemen, omdat er thuis geen computer beschikbaar was. De laatste 6% wilde liever niet bij de studie betrokken worden. Responspercentages op T1 en T2 bedroegen 82,6%, respectievelijk 79,7%. De scores voor snurken, gedrag, onderbroken ademhaling en slaperigheid waren significant lager op T1 en T2 dan op T0. Op T2 was ook de score voor de eetlust significant verbeterd. Een dubbele conclusie We kunnen daar twee conclusies uit trekken, zegt dr. Peter Lemkens. Enerzijds duidt de verbeterde symptomatologie van de kinderen erop dat onze diagnose aan de hand van anamnese en lichamelijk onderzoek correct was. Anderzijds blijkt uit de hoge participatiegraad dat zowel de zorgverleners als de ouders het onderzoek apprecieerden. Normaal haalt men met zulke onderzoeken maar een antwoord van 50 à 60% na 6 maanden. De jongste jaren is er in de literatuur steeds meer aandacht voor de manier waarop de patiënt het resultaat van een behandeling evalueert met het oog op verbetering van zijn levenssituatie, functioneren en levenskwaliteit. Men spreekt van Patient Reported Outcome Measures (PROMs). Verkeerde accenten Dokter Lemkens: De overheid investeert veel meer middelen in procescontrole dan in het onderzoek naar patiëntgebonden parameters om het nut van een behandeling te beoordelen. Deze middelen onttrekt ze bovendien uit het budget dat gebruikt zou moeten worden voor de zorg. De term kwaliteit wordt inhoudelijk anders ingevuld door de patiënt/zorgverlener dan door de overheid. Zij hebben elk een andere definitie hiervan. Een overwicht aan procescontrole weerspiegelt een zeker wantrouwen van de overheid tegen alle zorgprofessionals, betrokken in het zorgproces. Investeren in betrokkenheid van de zorgverleners aan het zorgproces zou meer kwaliteit opleveren voor de patiënt dan het controleren van het zorgproces op zich. Processen moeten uiteraard correct verlopen, maar ik vind het wenselijk dat men wat meer middelen investeert in het opzetten en uitvoeren van PROMs. Ook hier is het nog een zoeken naar het juiste evenwicht en de gulden middenweg. ERAS gunstig voor patiënt, ziekenhuis en maatschappij Binnen het AZ Sint-Augustinus Veurne (AZSAV) wordt de zorg voor, tijdens en na een colonoperatie georganiseerd volgens het ERASprincipe. In wetenschappelijke publicaties staat te lezen dat een procesoptimalisatie die gericht is op anesthesie en analgesie, vroegtijdige mobilisatie en postoperatieve nutritie, leidt tot een bewaarde homeostase en verbeterde outcome van de patiënt en bovendien een reductie in verblijfsduur van 7 naar 3 dagen postoperatief. Ons ziekenhuis bevindt zich immers in een regio die uitzonderlijk snel vergrijst, waardoor we tegen een grote zorgvraag aankijken, zegt dr. Peter De Leyn (dienst Abdominale Heelkunde, AZSAV). Het concept van ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) werd in het begin van vorig decennium ontwikkeld door een samenwerking van verschillende universiteiten die hun competenties bundelden. De ERAS-groep ging aan de hand van evidence-based gegevens na hoe het heelkundig zorgproces kon geoptimaliseerd worden. Chirurgische praktijken drijven gedeeltelijk op dogma s, die historisch gegroeid zijn, zegt dr. Peter De Leyn. Omdat ERAS oorspronkelijk werd toegepast voor electieve colonchirurgie, besloot ons ziekenhuis tot een implementatie in dit segment van onze praktijk. Patiënt empowerment en technische aanpassingen Een belangrijk aspect van ERAS is dat de patiënt voor de hospitalisatie grondig geïnformeerd wordt over alle fasen van het zorgpad. Voor de opname vindt een intakegesprek plaats waarbij de informatiebrochure en de vooropgestelde patiëntendoelen, net zoals de ontslagcriteria nauwgezet worden doorgenomen. Hiermee vermijdt men bijvoorbeeld ongeruste reacties als de patiënt na een relatief korte hospitalisatieduur te horen krijgt dat hij naar huis mag. Patient empowerment, of het inschakelen van de patiënt zelf, kan bijdragen als een waardevolle extra hefboom om de uitkomst te verbeteren en maakt trouwens deel uit van LEREN 25

26 een hedendaagse, verantwoorde zorg. Verder heeft de zorg tijdens de opname een aantal grondige wijzigingen ondergaan: Darmvoorbereiding door het drinken van liters preparatievocht wordt niet meer toegepast. Uit evidence-based gegevens is gebleken dat dit in correct geselecteerde gevallen niet nodig is. Hetzelfde geldt voor het nuchter zijn. Voortaan mogen patiënten die in een ERAS-zorgpad voor colonchirurgie worden opgenomen, tot twee uur voor de ingreep heldere, energierijke vloeistoffen drinken. Daardoor neemt een aantal stressgerelateerde reacties in het lichaam af, wat kan leiden tot minder complicaties. De anesthesie is erop gericht de patiënt voor en na de ingreep vanaf dag 0 zo actief mogelijk aan zijn revalidatie te laten deelnemen. De interventie gebeurt in de mate van het mogelijke minimaal invasief, laparoscopisch; er worden vrijwel geen drains meer geplaatst. Pijnstilling verloopt in de mate van het mogelijke door toediening van medicatie met een patiëntgecontroleerde epidurale katheter. Het gebruik van de maagsonde is geschrapt. Enkele uren na de ingreep mag de patiënt al drinken en vanaf dag 1 gebruikt hij opnieuw vaste voeding. Na de ingreep wordt de patiënt zo snel mogelijk gemobiliseerd (vanaf dag 0). ERAS-cijfers zijn bevestigd We zijn ongeveer een jaar geleden gestart met het toepassen van de ERAS-principes, vertelt dr. Peter De Leyn. Voorlopig beperken we ons tot patiënten jonger dan 70 jaar, met weinig of geen comorbide aandoeningen. Het implementeren van het ERAS-programma heeft geleid tot een verbeterde outcome voor de patiënt door middel van stressreductie, verlagen van de postoperatieve morbiditeit en het versneld herstel. Dat is ook onze primaire doelstelling. Secundair betekent de implementatie ook een voordeel voor het ziekenhuis en de maatschappij, door het bewerkstelligen van een kortere hospitalisatieduur (van de klassieke 7 à 8 dagen naar 4 à 5 dagen). Daarnaast wordt er intramuraal op een kwaliteitsvolle, evidence-based en efficiënte manier gewerkt en kan de patiënt sneller zijn dagdagelijkse activiteiten heropnemen. Multidisciplinair Vanzelfsprekend worden bij het toedienen van de zorg volgens de principes van ERAS heel wat actoren ingeschakeld. Centraal in het team staat de patiënt. In AZSAV werd een sterk doorgedreven interdisciplinaire (geneesheer-specialisten, verpleegkundigen, paramedici, sociale dienst) en extramurale samenwerking uitgewerkt. Dr. De Leyn wijst op het belang van het empowerment van de patiënt en de goede afspraken zowel intramuraal als met de eerste lijn. Het ziekenhuis informeert de huisarts over het ontslagmoment, zodat hij binnen 48 uur aan huis gaat kijken of er geen klachten zijn die op een opkomende complicatie wijzen. Dr. De Leyn: Een snel herstel en een even snelle terugkeer naar huis in werkbare omstandigheden verhogen het welzijn van iedere patiënt, maar zijn extra belangrijk voor mensen met maligne aandoeningen, die vaak nabehandeling moeten krijgen. 26 LEREN

27 Best practices... zo kan het ook In het voorbije jaar heeft een aantal ziekenhuizen binnen de Commissie Q&S een best practice gepresenteerd. Een staaltje van die best practices bewijzen de creativiteit, de vindingrijkheid en de doeltreffendheid van de initiatieven. Broeders Alexianen Tienen: Meten is meer dan weten Outcome-metingen kunnen op een systematische wijze bijdragen aan de zorg. Zo kunnen de resultaten aangewend worden om de patiënt persoonlijk feedback te geven over het individueel zorgproces en een hulpmiddel zijn om het therapeutische beleid te bepalen. Daarnaast worden de resultaten op organisatievlak gebruikt om de kwaliteit van de zorgprocessen continu te monitoren en bij te sturen. Jessa Ziekenhuis Hasselt: De periodieke publicatie van een aantal kwaliteitsmetingen Het Jessa Ziekenhuis publiceert sinds de zomer van 2012 een tiental resultaten van kwaliteits- en tevredenheidsmetingen op de website. Binnen deze best practice worden zowel de doelstelling als de aanpak en enkele ervaringen toegelicht. Zo wil het ziekenhuis de permanente verbeteracties en de kwaliteit van de zorg transparanter maken. OLV Ziekenhuis Aalst/Asse/Ninove: Zorgpad Zwangerschapsdiabetes Met dit zorgpad wil het OLV Ziekenhuis een uniforme, multidisciplinaire aanpak uitwerken om zo te komen tot een snelle detectie en efficiënte campusoverschrijdende opvolging van zwangerschapsdiabetes. Een doordachte registratie maakt het mogelijk om de impact van dit zorgpad goed op te volgen, zowel wat betreft de implementatiegraad als de impact voor zorgverlener en (toekomstige) moeder. Sterke punten in dit project zijn de samenhang van een sterke evidentie, het multidisciplinair gemotiveerd samenwerken, het uitwerken van een gerichte educatie (voor professionals en voor de patiënt), het voorafgaandelijk vastleggen van een duidelijke focus en een consistente manier van procesopvolging. AZ Maria Middelares Gent: Patiënt Centered Management Review Binnen de dienst gastro-enterologie is een Patient Centered Management Review model (PCMR) geïmplementeerd, waarbij naast de eigen invulling van wat kwaliteitsvolle zorg is, wordt uitgegaan van de noden van de patiënt. Daarbij wordt verder ingezoomd op de wauw!-noden, omdat deze ertoe leiden dat een tevreden patiënt een loyale patiënt is. Op basis daarvan zijn een aantal kritische succesfactoren en indicatoren (inclusief doelstellingen en/of targets) vastgelegd. Deze best practice is een mooi voorbeeld van een dienstspecifieke en multidisciplinaire benadering in het streven naar continue kwaliteits - verbetering, uitgaande van een organisatiebreed kader. AZ Damiaan Oostende: Service en patiëntveiligheid tijdens een ziekenhuisverhuis De best practice van AZ Damiaan in Oostende is ontstaan door de hele organisatie van de verhuis van 500 patiënten. Een veilig verhuisproces garanderen is een hele uitdaging en het wordt bijzonder interessant als gekende methodes en principes, zoals een FMEA-analyse en een verhuiskaart (METTAG-principes) worden aangewend om die verplaatsing vlot te laten verlopen. De goede en doordachte organisatie en voorbereiding, de steun en het engagement van de directie en het breed intern draagvlak bij alle professionals, hebben ervoor gezorgd dat dit verhuisproject de titel van Best Practice kreeg. Op zoek naar meer informatie omtrent deze en andere best practices? Raadpleeg de Icuro-website! LEREN 27

28 Transparantie over kwaliteitsresultaten is evident Hartchirurg dr. Marc Schepens is als diensthoofd verbonden aan de afdeling hartchirurgie van het AZ Sint-Jan in Brugge. Binnenkort verschijnt al voor de vijfde maal het openbare jaarverslag van de dienst waarin openlijk de cijfers van het afgelopen jaar getoond worden. Met indicatoren en transparantie heeft hij dan ook geen enkel probleem. Hoe staat u tegenover indicatoren? Ik heb mijn opleiding in Nederland gekregen en dat land staat minstens tien jaar verder dan ons land inzake kwaliteit en veiligheid in de gezondheidssector. Manieren om naar meer kwaliteit te streven zijn me dan ook niet vreemd. Ongeveer een jaar geleden vond in Brugge een symposium plaats over kwaliteit in de zorg en indicatoren. Omdat ik het belangrijk vind dat er indicatoren zijn die vanuit de beroepsgroep komen en waarmee de kwaliteit van de zorg kan gemeten worden, ben ik me hier iets meer mee gaan bezighouden. Voor mij is het duidelijk dat indicatoren nodig zijn, wil een beroepsgroep goed en kwalitatief hoogstaand kunnen werken. Het opstellen van indicatoren is echter geen makkelijke opdracht. Het volstaat bijvoorbeeld niet om de mortaliteit van een ziekenhuis of een bepaald specialisme te bekijken en daar de kwaliteit aan te koppelen. Een ziekenhuis met meer complexe aandoeningen of oudere patiënten zal automatisch een hogere mortaliteit kennen. Welke meerwaarde hebben indicatoren? In een ideale wereld laat je in de geneeskunde zien wat je doet en hoe je dat doet. Patiënten hebben daar recht op. Het meten van kwaliteit is echter vaak iets subjectiefs. Niet alleen in de geneeskunde, maar ook bijvoorbeeld in een restaurant of bij een meubelmaker. Indicatoren opstellen is daarom een moeilijke opdracht. Kwaliteit is 28 LEREN

29 immers vaak moeilijk te meten. Goede indicatoren kunnen echter wel een belangrijk hulpmiddel zijn op voorwaarde dat ze goed zijn opgesteld en dat ze op een uniforme manier gebruikt worden. Anders vergelijkt men appelen met citroenen. En dat is zinloos. Waarom werkt u mee aan de uitwerking van de indicatoren? Het is belangrijk dat de beroepsgroep zelf aan kwaliteitscontrole doet. Het is even belangrijk dat de beroepsgroep zelf de indicatoren opstelt. Zij is daarvoor het meest geschikt. Het zou geen goede zaak zijn indien de overheid de indicatoren zou bepalen en opleggen. Ik vrees echter dat vandaag een deel van de 27 hartchirurgische centra die er in België zijn en dat zijn er te veel voor een land met 11 miljoen inwoners vooral begaan is met financiële aspecten en zich weinig zorgen maken over de kwaliteit van de zorg die verstrekt wordt. Is het belangrijk dat over de indicatoren en de resultaten gecommuniceerd wordt? Ook naar de buitenwereld? Ik verwijs opnieuw naar de Nederlandse situatie, waar deze beweging al langer aan de gang is. De resultaten van ziekenhuizen worden er openbaar gemaakt en ook met elkaar vergeleken. De vraag naar transparantie zal ook hier alleen maar toenemen. Na het opstellen van de indicatoren is het dan een logische volgende stap om jaarlijks cijfers openbaar te maken precies zoals bedrijven dat doen. Daar hoort wel een belangrijke voorwaarde bij: de cijfers moeten gecontroleerd worden, bijvoorbeeld tijdens een onaangekondigde audit. In Nederland zijn de hartcentra verplicht hun cijfers jaarlijks aan de beroepsgroep bekend te maken. Een controleorgaan bekijkt deze cijfers en vraagt via een steekproef een aantal dossiers op om na te gaan of ze met de werkelijkheid stroken. In ons centrum zijn we vijf jaar geleden reeds gestart met het jaarlijks publiceren van een jaarverslag waarin alle cijfers en resultaten toegelicht worden. We hoopten dat dit als goed voorbeeld zou strekken en navolging zou krijgen. Eén ander ziekenhuis heeft één keer hetzelfde gedaan, maar is er daarna mee gestopt. Ik vrees dan ook dat we in België nog niet allemaal bereid zijn om op een transparante manier onze cijfers te tonen. Sommige (kleinere) centra zullen zich als een duivel in een wijwatervat weren om geen cijfers bekend te moeten maken. Nochtans weten we uit internationale studies dat er een rechtstreeks verband bestaat tussen het aantal ingrepen dat een hartchirurg verricht of die in een hartcentrum worden uitgevoerd en de kwaliteit van de chirurg en van het hartcentrum. In januari verschijnt ons vijfde jaarverslag. We vieren dat begin volgend jaar met een symposium met als titel Van utopie naar realiteit: transparantie en kwaliteitscontrole in de hartheelkunde. Bent u ook voorstander van het publiceren van ranglijsten van ziekenhuizen? Principieel ben ik daar niet tegen, maar dan moeten de controles op de cijfers nog strikter en rigoureuzer gebeuren. Zolang de controle niet grondig en wetenschappelijk verantwoord gebeurt, moeten we heel voorzichtig zijn met dergelijke ranglijsten. Welk effect kan het openbaar maken van resultaten hebben? Ik wil eerst nog even benadrukken dat het belangrijk is dat de communicatie naar het grote publiek op een controleerbare en verstaanbare manier moet gebeuren. Anders heeft het geen zin en begin je er beter niet aan. De impact van een duidelijke communicatie zou wel eens groot kunnen zijn. Een paar maanden geleden verschenen er in de media berichten over de behandeling van slokdarmkanker, waarin gesteld werd dat centra die meer patiënten behandelden ook betere kwaliteit afleverden. Zoiets wekt zonder enige twijfel vragen op bij de publieke opinie, het maakt bepaalde zaken los. De publieke opinie wordt op deze manier als het ware gedwongen zelf een mening te vormen en zich niet uitsluitend te laten leiden door de huisarts. Op zo n moment merkt men dat de vraag naar openheid en transparantie toeneemt. Dat kan een positief drukkingsmiddel zijn waardoor de politieke wereld misschien toch eindelijk eens gaat nadenken over bepaalde beslissingen. Bijvoorbeeld of het wel zo zinvol is om nog extra hartcentra te openen. Goede meting levert goede resultaten op Sinds vele jaren is prof. dr. Freddy Penninckx een van de voortrekkers van PROCARE (Project on Cancer of the Rectum). Kwaliteit en meten van kwaliteit ligt hem dan ook nauw aan het hart. Wat is uw visie op indicatoren? Kwaliteitsindicatoren moet men zien tegenover volumecriteria. Vroeger werd volume vaak als een criterium van kwaliteit gezien. Het klopt dat ziekenhuizen met grotere volumes gemiddeld beter scoren dan ziekenhuizen met een kleiner volume, maar zowel bij ziekenhuizen met een groot als met een klein volume zijn er die goed scoren en zijn er die minder goed scoren. Daarom is het belangrijk dat er ook kwaliteitsindicatoren zijn, die meer de echte kwaliteit meten. En zoals geweten: meten, is weten. Het is wel belangrijk dat men niet zomaar in het wilde weg gaat meten. Men moet rekening houden met interfererende factoren. Een voorbeeld: wanneer men de overleving na kanker meet, kan de leeftijd van de patiënt een belangrijke rol spelen. Is de gemiddelde leeftijd van patiënten in een bepaald ziekenhuis tien jaar ouder, dan valt de gemiddelde overleving logischerwijze lager uit. We noemen dat risk adjustment. Het is ook belangrijk dat verschillende aspecten van een behandeling gemeten worden. Neem nu een kankerbehandeling van iemand met rectumkanker. Daar kan zowel de kwaliteit van de stadiëring, de eventuele bestraling als de kwaliteit van de chirurgie, het LEREN 29

30 anatomopathologisch onderzoek of de chemotherapie gemeten worden. Ze spelen allemaal een essentiële rol bij de behandeling. Ze moeten dan ook allemaal meegenomen worden bij de evaluatie van de resultaten van de indicatoren. Wat is de meerwaarde van de indicatoren? Dankzij de indicatoren kunnen centra die ondermaats presteren, hun zorgverstrekking corrigeren en verbeteren. Ze weten nu immers dat er iets schort. Die bijsturing moet gesurveilleerd worden door experts. In het geval van de behandeling van kanker kan die rol bijvoorbeeld opgenomen worden door het College voor Oncologie. Wanneer na tussenkomst van deze experts er nog niets ten goede verandert, dan is het aan Volksgezondheid om in te grijpen. Waarom werkt u mee aan de uitwerking van de indicatoren? In was ik voorzitter van het Koninklijk Belgisch Genootschap voor Heelkunde en koos ik als jaarthema Audit en kwaliteit in chirurgie. Daaruit groeide PROCARE, wat staat voor Project on Cancer of the Rectum. We betrokken daar niet enkel de wetenschappelijke verenigingen uit verschillende domeinen bij, maar ook de beroepsvereniging en het Kankerregister. In 2006 startten we met de registratie van een rectumkankerdatabase bij het Kankerregister. Dat was op vrijwillige basis. Over een periode van zes à zeven jaar, heeft meer dan 75 % van de ziekenhuizen meegewerkt. Het vrijwillige karakter had echter enkele nadelen. Ziekenhuizen konden beslissen wanneer ze in het project stapten en wanneer ze er terug uitstapten. De meting gebeurde ook niet overal even accuraat. Maar wanneer een ziekenhuis niet alle patiënten in de meting opneemt, zijn de resultaten onbruikbaar. Onvolledige data zorgen voor ongeschikte gegevens. Daarom heeft PROCARE het Riziv voorgesteld om de registratie van kanker, die verplicht is, uit te breiden met enkele kankerspecifieke kenmerken. Ook zouden gegevens over recidive moeten geregistreerd worden. Dat is nog niet het geval. We kennen wel de overleving, maar niet de recidive. Ook dat werd door PROCARE aan het Riziv voorgesteld. Is het belangrijk dat over de indicatoren gecommuniceerd wordt? Ook naar de buitenwereld? Sinds 2009 krijgen de ziekenhuizen feedback over hun eigen gegevens en het nationale gemiddelde. Sommige ziekenhuizen plaatsen deze gegevens op hun website. Deze feedback is echter vooral belangrijk voor ziekenhuizen die op één of meerdere domeinen minder goed scoren. Communicatie naar het grote publiek ligt voor mij moeilijker, omdat het een heel complexe materie is. Sommigen stellen voor de communicatie via de huisarts te laten gebeuren. Ik stel me daar twee vragen bij. Behoort dit eigenlijk wel tot de rol en het takenpakket van de huisarts? En is de huisarts voldoende statistisch opgeleid en heeft hij voldoende navorming om dit te doen? Het is belangrijk dat men niet meteen stigmatiseert. Het moet de bedoeling zijn dat ziekenhuizen - ook diegenen die al goed scoren - verbetering nastreven en niet in een defensieve schelp kruipen. Wat volgens mij wel mogelijk moet zijn, is het uitreiken van een kwaliteitslabel aan ziekenhuizen of ziekenhuisdiensten die het goed doen. Het is belangrijk de mensen in het veld niet te ontmoedigen, maar wel aan te moedigen. Uiteindelijk zijn zij het die het moeten doen. 30 LEREN

31 Inspraak wetenschappelijke verenigingen in VIP 2 is een goede zaak Het ontwerpen van indicatoren voor het objectiveren van de kwaliteit van de gezondheidszorg is een complexe opgave, zegt prof. dr. Walter Desmet (interventiecardioloog, UZ Gasthuisberg, Leuven). Daarom juichen we toe dat werkgroepen van de Belgische Vereniging voor Cardiologie bij de reflectie rond deze indicatoren werden betrokken. Binnen de ontwikkelingsgroep Cardiologie heeft men ervoor geopteerd in eerste instantie indicatoren te ontwikkelen in twee specifieke subdomeinen: acute coronaire syndromen en de interventiecardiologie. Groeiend aantal cath labs In de interventiecardiologie zijn kwaliteitsindicatoren met het oog op de huidige evolutie extra belangrijk, aldus professor Desmet. Er vindt momenteel een explosieve toename van het aantal cath labs plaats, waarbij men terecht mag vrezen voor een afname van de zorgkwaliteit. Meer cath labs voor een even groot aantal patiënten betekent namelijk dat ieder cath lab jaarlijks een kleiner aantal interventies zal uitvoeren dan wat tot nog toe het geval was in de enkele grote centra die er bestonden. Dat terwijl we weten dat er in de interventiecardiologie net zoals in andere domeinen van de geneeskunde een duidelijke relatie bestaat tussen volume en kwaliteit. Dit verband is meer uitgesproken als men het bekijkt voor het functioneren van een heel centrum, veeleer dan voor de individuele arts. De arts is immers maar één schakel in het veel complexere zorgtraject dat de patiënt bij een interventie doorloopt, met inbegrip van voorbereiding en nazorg. Als alle stappen in het traject op grond van voldoende ervaring goed zijn opgezet en naadloos bij elkaar aansluiten, heeft dit een aanzienlijke positieve weerslag op het resultaat. Omgekeerd zal een haperend proces een relatief steile afname van de kwaliteit met zich meebrengen. Indicatoren zorgzaam kiezen Het is belangrijk dat men de juiste kwaliteitsindicatoren kiest, zegt dr. Walter Desmet. Een aantal jaren geleden verplichtte de staat New York ziekenhuizen ertoe de sterfte na percutane coronaire interventie te publiceren. Door deze maatregel daalde de mortaliteit, maar wat bleek? In werkelijkheid werden hoogrisicopatiënten door de ziekenhuizen van New York geweerd en naar andere staten afgeleid. Wat je op die manier meet, is natuurlijk niet de zorgkwaliteit. De mortaliteit is een betrouwbare en duidelijke indicator zolang correctie plaatsvindt aan de hand van een aantal factoren, zoals het risiconiveau dat de patiënt vertoont bij het begin van de interventie. Eveneens belangrijk voor de kwaliteitsmeting is niet alleen aan te geven dat de patiënt het ziekenhuis levend verlaat, maar ook hoelang en hoe goed hij achteraf overleeft. Hiervoor is een connectie nodig met de kruispuntbank en gegevens over herhaalde interventies, die in het bezit zijn van de overheid. Het opzetten en gebruiken van dergelijke connecties kost geld, wat inhoudt dat de overheid hiervoor de nodige fondsen ter beschikking moet stellen. De interpretatie van andere indicatoren is moeilijker. Als in een ziekenhuis bijvoorbeeld het percentage coronarografieën dat in een percutane coronaire interventie uitmondt zeer hoog of zeer laag blijkt, dan is er in beide gevallen duidelijk een probleem met de zorgkwaliteit. Hiervoor cijfermatig een optimale drempelwaarde bepalen, is onmogelijk. Maar extreme cijfers doen de alarmbel rinkelen en maken een zekere mate van benchmarking mogelijk. Een relevante partner Uit deze enkele voorbeelden blijkt ondubbelzinnig dat de inbreng van wetenschappelijke werkgroepen relevant is voor het correct ontwikkelen van indicatoren. We zijn dus niet alleen dankbaar voor het feit dat we bij het proces zijn betrokken, maar hopen ook dat we erbij betrokken zullen blijven, concludeert professor Desmet. LEREN 31

32 32 LEREN

33 Dit is het enige forum waar alle Vlaamse ziekenhuizen openlijk ervaringen delen Om ziekenhuizen te ondersteunen in het uitrollen van een geïntegreerde benadering voor kwaliteit en patiëntveiligheid maar ook om het gezamenlijk streven naar kwaliteitsoptimalisatie aan te wakkeren, werden een aantal structuren opgericht. De grote kracht van die structuren is vooral het feit dat zij het enige forum in Vlaanderen zijn waar alle ziekenhuizen zowel openbaar, privaat als universitair met een open geest samenkomen met als doel informatie te delen, zegt Vera De Troyer, Q & S stafmedewerker van Icuro. Samenwerken bekijken we op drie terreinen, legt Vera De Troyer uit. Er is eerst en vooral de samenwerking tussen de verschillende ziekenhuizen, maar er is ook de samenwerking tussen professionals en patiënten en de samenwerking met alle andere instanties. Deze drie pijlers zijn de fundamenten die leiden tot een goed resultaat. Ziekenhuizen-ziekenhuizen Kennis en informatie delen en de samenwerking tussen ziekenhuizen is erg belangrijk. We moeten immers vermijden dat we telkens opnieuw het warm water uitvinden. Daarom hebben we, binnen Icuro en Zorgnet Vlaanderen, ook een aantal structuren opgericht om dit te faciliteren. Enerzijds een Commissie Quality & Safety en anderzijds twee werkgroepen ziekenhuisaccreditatie. Eén rond NIAZ/Qmentum en één rond JCI. De vertegenwoordiging van de ziekenhuizen in de Commissie Q&S is groot: 61 ziekenhuizen nemen eraan deel, sommige vergaderingen tellen meer dan 70 deelnemers. Dat komt vooral omdat het dé gelegenheid is om kennis met elkaar te delen, zegt Vera De Troyer. Als een gedreven en enthousiaste professional voor een publiek van collega s kan toelichten hoe zijn of haar ziekenhuis multidisciplinair en doordacht werkt aan de optimalisatie van de kwaliteit van de zorg, en naderhand een bespreking met de leden volgt... dan werkt dat voor beiden inspirerend en motiverend. Het is ook een uniek forum om initiatieven af te toetsen en af te stemmen op de sector. Door de aanwezigheid van de agentschappen en een afvaardiging van de federale overheid kunnen bepaalde ideeën worden toegelicht en bemerkingen en suggesties op een constructieve manier worden geformuleerd. Wij merken dat de agentschappen en de overheid ook iets doen met de feedback die zij krijgen alvorens zij bepaalde initiatieven gaan implementeren. Open en samen voor kwaliteit is in die commissie een realiteit. Dat leren van elkaar spiegelt zich ook in de werkgroepen ziekenhuisaccreditatie NIAZ/JCI. Op dit moment zijn 58 ziekenhuizen bezig met een accreditatieprocedure: 30 daarvan hebben gekozen voor het NIAZ, 20 voor JCI en van 8 ziekenhuizen is de keuze nog niet bekend of hebben zij zelf nog niet gekozen. Op vraag van de leden is het aantal vergaderingen opgedreven, verduidelijkt Vera De Troyer. We hebben ze nu wel gedifferentieerd volgens de accreditatie-organisatie, LEREN 33

34 maar iedereen kan aan elke vergadering deelnemen. Maandelijks komen de twee werkgroepen bij elkaar. Het thema wordt altijd door de leden aangebracht en wordt veelal ingegeven door de moeilijkheden die zij ervaren in het voorbereidingstraject. Zij kunnen in hun zoektocht naar antwoorden rekenen op de expertise van ziekenhuizen die hun accreditatie al hebben gekregen: het UZ Leuven (JCI) en het Jessa Ziekenhuis (NIAZ). Hun know-how en aanwezigheid in die werkgroepen is erg verrijkend. Dat belet echter niet dat ieder ziekenhuis een constructieve bijdrage kan leveren. Ook in de voorbereiding naar een accreditatie worden mooie initiatieven geïmplementeerd in de ziekenhuizen en deze kunnen erg inspirerend werken naar de andere ziekenhuizen toe. Vanuit de accreditatie-instanties zelf is er heel wat interesse in onze aanpak. Zo neemt Tilly Postelmans, de Vlaamse surveymanager voor NIAZ, deel aan elke vergadering van de werkgroep. Vanuit JCI is er een intentie uitgesproken om ook hal aarlijks aanwezig te zijn. Mooi voorbeeld van die oprechte belangstelling is trouwens het voornemen van JCI om vanaf december een officiële Nederlandstalige versie van de standaarden en de surveygids ter beschikking te stellen aan de Vlaamse ziekenhuizen. Icuro probeert de ziekenhuizen in dit hele proces zo goed mogelijk te ondersteunen door zeer veel aandacht te geven aan de communicatie. Ze doet dat via de open en zeer goed geüpdatete website, zeer uitgebreide verslagen, de nieuwsberichten en brieven, de talrijke voorbeelden van good practices op de website... Naast deze informatie, die voor alle ziekenhuizen bestemd is, geeft Icuro ook de mogelijkheid om in te gaan op ziekenhuisspecifieke vragen. Professionelen-patiënten Als we het alleen zouden hebben over de samenwerking tussen ziekenhuizen, dan zouden we schromelijk tekort komen. We moeten het ook hebben over de samenwerking tussen professionals en tussen professionals en patiënten. Mooi voorbeeld is de Vlaamse patiëntenpeiling, die het Vlaams Patiënten Platform (VPP) heeft ontwikkeld en waarbij de ervaringen van de patiënt na een ziekenhuisverblijf worden bevraagd. Voor het opstellen van dit instrument is er in eerste instantie bij de patiënten gepeild wat zij belangrijke criteria vinden in het beoordelen van de kwaliteitsvolle benadering in een ziekenhuis. Die resultaten hebben geleid tot een eerste lijst met vragen die vervolgens voorgelegd werd aan de professionals. Ook de borstkankerindicatoren zijn een goed voorbeeld van hoe het kan. Daar hebben zowel de beroeps- als de wetenschappelijke verenigingen aan meegewerkt en hebben de Stichting Kankerregister en het KCE voor de wetenschappelijke onderbouw gezorgd, wat heeft geleid tot een set van 13 indicatoren. In een filmpje, dat vrij beschikbaar is via youtube, hebben een aantal professionals de meerwaarde van die indicatoren toegelicht. In een volgende fase is het aan het VPP om de vertaalslag naar de patiënten te maken, uiteraard ook in goede afstemming met de professionals. Andere instanties Ziekenhuizen, professionals, patiënten... een goede communicatie en samenwerking is noodzakelijk. Maar ook een goede samenwerking met de overheid is van cruciaal belang. Neem nu de Safe Surgery Checklist, geeft Vera De Troyer als voorbeeld. De federale overheid is daar echter ook mee bezig. Dan is het belangrijk dat je samen rond de tafel kunt gaan zitten zodat de ziekenhuizen dit geen twee keer moeten registreren. Maar er zijn nog verbeterpunten, de integratie is niet altijd wat ze zou moeten zijn... Zo zitten alle betrokkenen niet altijd op dezelfde golflengte als het gaat om de indicatoren van de Federale Raad Kwaliteit van de Verpleegkundige Activiteit (FRKVA). Daar gaat het wat moeilijker... Maar we blijven wel rond de tafel zitten. Het is vooral belangrijk dat we blijven proberen om zoveel mogelijk op elkaar af te stemmen. We mogen ook het belang van de samenwerking met andere instanties en organisaties niet over het hoofd zien. Hun inbreng is vaak cruciaal en noodzakelijk om te blijven groeien en wat we leren uit de ervaring, in de praktijk om te zetten, stelt Vera De Troyer. De sector brengt ook, vanuit de praktijk, zelf indicatoren aan. Het is dan aan ons om te bekijken wat realistisch is. We moeten durven kritisch te reflecteren over de meerwaarde van initiatieven en ideeën. Opvallend is ook dat de academische wereld goed geïnvolveerd is in dit hele proces. Enerzijds hebben we zelf natuurlijk ook onderzoeksideeën, maar anderzijds is er ook vanuit de sector de nood aan wetenschappelijke onderbouw. In die zin zijn ook alle universiteiten partners, stelt Vera De Troyer. Ook hier kan de samenwerking rond de indicator van Safe Surgery Checklist aangehaald worden. Het is een mooi gegeven om bij de opbouw van die indicator beroep te kunnen doen op de expertise van Jochen Bergs (UHasselt). Quality and safety... het lijkt wel of elk echelon in Vlaanderen er nu al van doordrongen is. Het is inderdaad toch wel ingebed, concludeert ook Vera De Troyer. Het heeft de laatste jaren ook echt een boost gekregen en dat dient in belangrijke mate toegeschreven te worden aan de bereidheid van alle partijen om openlijk met elkaar in dialoog te treden. Ik denk niet dat er ook maar één ziekenhuis is dat stelt dat kwaliteit en veiligheid niet belangrijk zijn LEREN

35 de maatschappij groeit de vraag om patiënten en hun omgeving nauwer te betrekken bij de zorgprocessen. Ook bij het meten van kwaliteit van zorg hebben ze een belangrijke rol te vervullen. Die patiëntbetrokkenheid is nog niet evident? Daar wordt volop aan gewerkt. Als zorgprofessionals redeneren we vaak dat voor een bepaalde aandoening een bepaalde therapie nodig is. Maar de patiënt kan heel andere doelen voor ogen hebben. We moeten de patiënt concreet de vraag stellen wat hij/zij wil dat we voor hem doen. Vanuit een medische reflex handelen we nog te vaak anders. We willen bijvoorbeeld dat de patiënt eerst uit zijn depressie opklaart, of dat zijn psychose wordt behandeld alvorens de nodige aandacht te geven aan andere noden, die vaak voor de patiënt toch wel erg belangrijk zijn. Samen met het Vlaams Patiëntenplatform gaan we hiervoor een vragenlijst ontwikkelen waarbij we patiënten zelf vragen hoe ze de inspraak bij hun behandeling en de kwaliteit van zorg ervaren hebben. Dat zal interessante informatie opleveren. GGZ komt snel in beweging Terwijl het kwaliteitsindicatorenproject voor algemene ziekenhuizen stilaan op kruissnelheid raakt, beweegt er ook heel wat in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). In de loop van 2014 zullen de eerste resultaten merkbaar worden op het terrein, weet Peter Cosemans, projectmedewerker aan het indicatorenproject bij Icuro en stafmedewerker kwaliteitszorg in het psychiatrisch ziekenhuis Asster. Hoe is het indicatorenverhaal voor de GGZ precies ontstaan? Ongeveer anderhalf jaar terug is een kleine werkgroep binnen de koepelverenigingen uit de startblokken geschoten. Die werkgroep kreeg als taak om een indicatorenproject voor te bereiden voor de geestelijke gezondheidszorg. Dit heeft in 2012 geleid tot de oprichting van een sectorbreed indicatorenbureau en indicatorenforum. Vanuit dit indicatorenforum zijn sinds begin dit jaar vijf sectorbrede en interdisciplinaire ontwikkelingsgroepen opgericht, die zich specifiek bezighouden met het op punt stellen van kwaliteitsindicatoren. Er wordt daarbij gewerkt volgens een strak schema en bijhorende timing. Het is natuurlijk nog vroeg, maar welke indicatoren zitten er concreet in de pipeline? In de loop van 2014 verwacht ik dat we over een eerste set van kwaliteitsindicatoren gaan beschikken. Ik ben zelf betrokken bij twee ontwikkelingsgroepen, waar toch al een en ander is uitgewerkt. De groep patiëntveiligheid heeft bijvoorbeeld een indicator ontwikkeld rond suïcidepreventie. Een andere indicator voor patiëntveiligheid is het volledig medicatievoorschrift. Een derde indicator is het uitvoeren van een risico-assessment. Dit is een procesindicator die bij iedere nieuwe opname nagaat of er een verhoogd risico aanwezig is voor suïcide en agressie. De ontwikkelingsgroep patiëntenparticipatie is ook erg actief. Vanuit Welke andere thema s komen aan bod? Continuïteit van zorg is een volgend thema waarvoor kwaliteitsindicatoren in opmaak zijn. Verder zijn er ook nog enkele ontwikkelingsgroepen die zich bezighouden met specifieke klinische indicatoren. Het zijn de meest voorkomende psychische aandoeningen waarvoor in de eerste plaats indicatoren worden opgesteld. Doel van deze hele oefening is om vooral verbeterprocessen op gang te trekken? Ja. In een eerste fase willen we uit de startblokken schieten met een beperkte basisset aan indicatoren. Die kunnen al iets aantonen over bepaalde aspecten van de kwaliteit van zorg. Het klopt dat dit natuurlijk niet alles zegt over dé globale kwaliteit in de GGZ. We kunnen niet alles gaan meten. Maar het is wel de ambitie van dit project om alles wat enigszins objectief kan gemeten worden, ook effectief in kaart te brengen. Net als bij de algemene ziekenhuizen mogen ook GGZ-voorzieningen vrij kiezen om te participeren. De gegevens die door de instellingen geregistreerd worden, zullen op dezelfde wijze en door dezelfde TTP (trusted third party) verwerkt worden als bij de algemene ziekenhuizen. Daar zijn dus de nodige veiligheidsvoorzieningen getroffen. Gaan voorzieningen ook naar patiënten en publiek communiceren over hun kwaliteitsresultaten? Dat is niet concreet voorzien maar ik vermoed dat er wel druk zal komen om hierover transparantie te geven. Maatschappelijk verantwoorden wat we precies doen aan de kwaliteitszorg, was ook een van de redenen om kwaliteitsindicatoren op te stellen. Patiëntenverenigingen zijn ook vragende partij om inzage te krijgen in die resultaten. Zal de invoering van de indicatoren niet gepaard gaan met extra registratielast? Dat is zeker niet de bedoeling en daar zullen we ook echt op toezien. Het is natuurlijk wel zo dat wij over minder databanken beschikken dan de algemene ziekenhuizen die bijvoorbeeld een beroep kunnen doen op de Stichting Kankerregister. Maar dat proberen we op te vangen door heel helder te formuleren wat we verwachten van de instellingen en goed af te bakenen. Het zal een extra inspanning vergen maar tegelijk levert het heel nuttige informatie op over de kwaliteit. De GGZ heeft daar absoluut nood aan. LEREN 35

36 36 TOEKOMST

37 Minister Jo Vandeurzen Laat ons eerst goed stappen, vooraleer we willen gaan lopen... Als geen ander kent Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Jo Vandeurzen, de sector. Elf jaar lang, tot 2007, stond hij als voorzitter aan het roer van het Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL). Van die ervaring draagt hij nu als minister de vruchten. Maar de legislatuur loopt ten einde en een volgende uitdaging staat te wachten: de staatshervorming. Het is alleszins een voordeel om uit ervaring te weten waar je echt mee bezig bent, zegt minister Vandeurzen ergens middenin het gesprek. Als minister kan hij nu al terugkijken naar de eerste effecten van de beleidskeuze van de Vlaamse overheid om te gaan voor een nieuw kwaliteitsbeleid met accreditaties en een afgestemd toezichtsbeleid en tegelijkertijd dé uitdaging van de volgende jaren aan te pakken: de verankering van dat beleid binnen de nieuwe bevoegdheden die Vlaanderen door de staatshervorming krijgt. Naar de ziekenhuizen toe hebben we al een aantal jaren bepaalde bevoegdheden. Wij hebben zelf ingezet op een aantal thema s en grote evoluties: ziekenhuizen stimuleren om echt te kiezen en te gaan voor een kwaliteitsoefening op basis van een internationaal referentiekader. Dat is enerzijds de accreditatie-oefening. Anderzijds hebben we heel sterk ingezet op dat nieuwe toezichtsmodel. En daarmee nauw samenhangend: de opbouw van de kwaliteitsindicatoren, een leerverhaal van starten, uitproberen en uitbreiden. Vanuit mijn perspectief is het natuurlijk een geweldige opportuniteit dat ziekenhuizen, directies artsen en koepels er ook zelf overtuigd van zijn dat zij daarin een verantwoordelijkheid dragen en dat er nood is aan maatschappelijke transparantie. Het is immers veel beter om een proactieve houding aan te nemen dan te moeten discussiëren over nieuwe regelgeving en verplichtingen. Kader met respect en vertrouwen De belangrijkste taak van de overheid hierbij was, wat mij toch betreft, om ervoor te zorgen dat een kader werd gecreëerd met respect voor en op basis van vertrouwen in de ziekenhuizen, artsen en andere stakeholders. Net daarom kozen we ook voor de TTP. Had men tien jaar geleden gevraagd of de ziekenhuizen bereid zouden zijn om die oefening te maken, dan zou iedereen gedacht hebben dat het wel mogelijk was, maar niet op eigen initiatief. Dat we er regeltjes voor hadden moeten maken. En kijk, geen van de oefeningen die we hebben gemaakt is gebaseerd op nieuwe regelgeving. Een bewijs dat de overheid ook op een andere manier met actoren en grote organisaties in de sector kan omgaan en daarenboven uitstekende resultaten kan bereiken. Toch moeten we er meteen op wijzen dat de overheid niet alleen bezig is geweest met de accreditaties en de indicatoren. We hebben in deze legislatuur ook letterlijk heel wat geïnvesteerd in de ziekenhuizen. Sinds het begin van deze Vlaamse regeerperiode gaat het om 809 miljoen euro. Ondertussen waren we ook druk bezig met de voorbereiding van de staatshervorming, wat in oktober heeft geleid tot het Groenboek. De staatshervorming zal als gevolg hebben dat Vlaanderen een grotere bevoegdheid krijgt in de normering en de investeringselementen uit de ziekenhuisfinanciering en dat bovendien een aantal ziekenhuizen helemaal onder Vlaamse bevoegdheid zullen vallen. We moeten daarbij denken aan de geïsoleerde SP-diensten, de geïsoleerde G- diensten, naast de revalidatieconventies en de woon- en zorgcentra. Dynamische beweging Van in het begin was ik ervan overtuigd dat we een geweldige opportuniteit hadden. De koepels werden vertegenwoordigd door mensen zoals een Johan Hellings en een Peter Degadt die dezelfde visie deelden. Politieker-zijn is immers vaak het paard van de geschiedenis zien voorbijkomen en ervoor zorgen dat je er op tijd op springt. Vroeger waren er al pogingen geweest om een accreditatiesysteem op te starten, maar de tijd was er nog niet rijp voor. Toen wij ermee zijn gestart, was er een soort bewustzijn aan TOEKOMST 37

38 het groeien rond patiëntveiligheid en daar hebben we gebruik van kunnen maken. Je kunt immers na elk incident dat zich voordoet en dat in de kranten een schandaal wordt een debat gaan voeren en jezelf gaan verdedigen. Of je kunt ervoor kiezen om helemaal niet te communiceren, maar dan gaat de pers gebruik maken van de regelgeving op Openbaarheid van Bestuur en dan mag je het toch weer gaan uitleggen. Die analyse hebben we ook gemaakt: willen we alles ondergaan of kiezen we ervoor om pro-actief te zijn en ervoor te zorgen dat we zelf het heft in handen nemen en open gaan communiceren over kwaliteit. Andere sterkhouders zoals het Vlaams Patiëntenplatform, de mutualiteiten, maar ook de koepels, de beroepsverenigingen, de artsen en hoofdgeneesheren deelden die mening. En ja, ik blijf er toch wel verwonderd over zijn dat een hele sector in die beweging is meegegaan en dat we daar geen enkele regel hebben voor moeten maken. Al besef ik net zo goed dat, na de euforie, sommigen zich nu zorgen beginnen te maken omdat ze zich nu pas realiseren dat het een zeer omvangrijk werk is. Dat signaal bereikt mij ook, maar ik geloof erin en ik denk dat we ons in een geglobaliseerde wereld niet kunnen permitteren om ons niet internationaal te positioneren. De keuze voor welke accreditatie is bijkomstig Elk systeem van accreditering heeft zijn voor- en nadelen. Voor mij is trouwens die accreditering op zich niet het meest belangrijke. Het belangrijkste is dat we die enorme beweging van kwaliteitsdenken verder moeten dynamiseren. Vanuit de Vlaamse overheid hebben we de oefening gemaakt hoe we dat het beste konden doen. Het resultaat is dat we hebben gekozen voor een internationale evidence based -basis en dat we in de Verenigde Staten en in Nederland zijn gaan luisteren hoe zij het voor elkaar hebben gekregen. Leren van pioniers... Dat de indicatoren op zich niet zaligmakend zijn, weten we ook. Voor indicatoren heb je een context nodig. Dat is net de reden waarom ik die open communicatie zo belangrijk vind. Wie ermee werkt, moet kunnen zeggen of het een goede indicator is of niet. Indicatoren zijn er niet voor de eeuwigheid. En dan kom ik meteen terug op die internationalisering: wij kunnen iets doen met het wetenschappelijk inzicht dat men in het buitenland heeft opgedaan. Net zoals ook onze indicatoren de internationale toets moeten kunnen doorstaan. De indicatoren zijn een belangrijk verhaal, maar ze zijn relatief. We mogen niet verabsoluteren en in het extreme vallen door te denken dat met die indicatoren alles is gezegd. Het gaat om een voortschrijdend inzicht, evolueren, evalueren, verrijken, corrigeren, valideren... Het is een voortdurend proces waarbij ziekenhuizen continu met kwaliteitsdenken bezig zijn, een continue beweging. Een andere visie op ziekenhuisfinanciering Merkwaardig in dit hele denken is de vaststelling dat we nu al jaren aan het investeren zijn in een heel belangrijk aspect van het ziekenhuisbeleid en dat zich net nu ook een nieuw debat aankondigt. Het gaat om de vraag hoe ziekenhuizen kunnen inspelen op de zorgnoden van de toekomst. Op zichzelf is dat een heel legitiem debat waar heel veel mensen in de ziekenhuiswereld zich terdege van bewust zijn. Federaal wil men de oefening starten over een andere ziekenhuisfinanciering en die oefening is cruciaal. Het is een noodzakelijke oefening in een bijzonder complex verhaal: leidt de financiering ertoe dat de ziekenhuizen en artsen inzetten op de zorg die de volgende jaren belangrijk is? Waar willen wij de volgende jaren met onze gezondheidzorg naartoe? Welke keuzes moeten we maken? De positie van de gemeenschappen in dat debat zal door de staatshervorming anders worden. Een deel van de financieringen denken we maar aan de MR, de PET-scans en radiotherapie - zitten binnen de bevoegdheden van de gemeenschappen. In die staatshervorming komt er wel een interfederaal orgaan waar alle actoren, ondersteund door het KCE, samen rond de tafel zullen gaan zitten en waar telkens weer de analyse zal moeten gemaakt worden van wat de noden zijn die we detecteren, wat de analyse is van de behoeften van de volgende jaren en hoe elk binnen zijn bevoegdheid aan die behoeften zal tegemoet komen. Asymmetrisch Vergeten we echter niet dat we nu al in een model zitten waarbij de verschillende overheden bevoegd zijn over dezelfde materie: de IMC Volksgezondheid. Wij komen om de drie maanden bijeen, sluiten protocollen af en dat systeem werkt wel in de sector. Denk maar aan de verschillende registraties, als overheid moet je ervoor zorgen dat wij het zo organiseren dat er geen drie keer hetzelfde moet geregistreerd worden. Het is onze collectieve verantwoordelijkheid om het voor de ziekenhuizen zo gemakkelijk mogelijk te maken. Al zit daar soms ook wel wat spanning: het bevoegd zijn voor de kwaliteit van de individuele medische handeling is bijvoorbeeld een federale materie en de bevoegdheid voor de kwaliteit van de voorzieningen is een gemeenschapsbevoegdheid. Misschien dat de staatshervorming de verhoudingen wel wat duidelijker zal maken. De gemeenschappen zullen in de toekomst meer betrokken zijn bij de manier waarop een ziekenhuis zich organiseert en dus in een steviger positie staan om te onderhandelen. En kan dat een asymmetrisch verhaal worden, dan is het zo. Soms is dat trouwens nu ook al zo: Als het gaat over ICT of over vaccinatie heeft federaal minister van Volksgezondheid Laurette Onkelinx ook al een asymmetrische dynamiek mogelijk gemaakt en zelfs mee gefinancierd. Kwaliteit boven alles Maar als we het dan toch over de financiering hebben dan moet het duidelijk zijn dat de kwaliteit niet de accreditering een element zal zijn waar rekening mee zal worden gehouden. Wij hebben ook nooit gesuggereerd dat een ziekenhuis in een accreditatieproces moét stappen omdat het anders bij de financiering uit de boot zal vallen. Al denken sommige ziekenhuizen dat kennelijk wel. Maar als ik nu lid zou zijn van een Raad van Bestuur van een ziekenhuis, dan zou ik beseffen dat de financieringstechniek in vraag wordt gesteld en dat ik op zijn minst al daarom de cruciale vraag moet stellen hoe mijn ziekenhuis zijn rol als ziekenhuis optimaal kan spelen. En dan kan ik niet voorbij de vaststelling dat we afstevenen op vergrijzing, dat de chronische zorg zal toenemen, dat er een groeiende vraag is naar geestelijke zorg. Het ziekenhuis moet zich daarop voorbereiden. Het staat immers in de sterren geschreven dat de ziekenhuisfinanciering precies in die richting accenten zal leggen. We spreken dan over transmurale zorg, over chroniciteit... Als overheid moet je ervoor zorgen dat het financieringsmodel ziekenhuizen stimuleert en motiveert om de juiste keuzes te maken en niet te betuttelen. Keuzes voor morgen. We stevenen af op het tijdperk van transmuraal patient centered denken. Geestelijke gezondheid Net daarom is de beweging die nu ook in de geestelijke gezondheidszorg ontstaat, zo ontzettend belangrijk. Het is een mooi voorbeeld van wat de dynamiek van dit hele indicatorenproces heeft veroorzaakt. Stel je voor: wij zijn nu in Vlaanderen bezig met de vraag of het mogelijk is om kwaliteitsindicatoren voor de GGZ te ontwikkelen. Met een belangrijke nuance: indicatoren die niet gekoppeld zijn aan een psychiatrisch ziekenhuis, maar zowel ambulante als intramurale zorg overkoepelen. Dat is nieuw... Als we daarin zouden kunnen slagen! Stel dat we een gemeenschappelijke taal ontwikkelen om kwaliteit in de geestelijke gezondheidszorg te benoemen. Als we daarin zouden slagen zouden we zelfs internationaal bij de koplopers zijn. En de rol van de overheid? Ik kan 38 TOEKOMST

39 er alleen maar voor zorgen dat dit proces wordt ondersteund en dat er zoveel mogelijk bij geholpen wordt. De nabije toekomst Wat er in de nabije toekomst zal gebeuren, hangt voor een groot stuk af van de staatshervorming. Het zal ontzettend veel energie vragen om ervoor te zorgen dat alles wat naar Vlaanderen wordt overgeheveld, de continuïteit in de financiering bijvoorbeeld niet in het gedrang brengt. We zullen moeten zoeken naar nieuwe manieren om met de federale overheid om te gaan. Maar niemand hoeft te vrezen dat ook het nieuwe toezichtsmodel in het gedrang komt: dat is besproken en dat blijft onveranderd. We hebben bovendien nog heel wat trajecten te gaan en met de ervaring van het eerste traject wat voor mij bijzonder goed is verlopen en waar ik erg tevreden over ben kunnen we gewoon verder doen zoals we bezig zijn. Natuurlijk moeten we ambitieus blijven, maar als overheid moeten we er ook voor zorgen dat men nu niet gaat lopen vooraleer men kan gaan. Ik besef natuurlijk dat sommigen al verder willen gaan en dat er allerlei dynamieken ontstaan. Wij moeten ervoor zorgen dat we eerst een goed congres organiseren, de eerste indicatoren goed incorporeren en dat we ervoor zorgen dat elk onderdeel van het hele proces op een kwaliteitsvolle en zorgvuldige manier gebeurt. Ik ben dus absoluut niet van plan om nu allerlei nieuwe initiatieven in gang te steken. Geef het proces dat nu bezig is de kans om zich op een behoorlijke manier te settelen en deel uit te maken van een normaal ziekenhuisbeleid. Dat is op korte termijn het belangrijkste... Zaaien en oogsten De legislatuur loopt op zijn einde. Alles is bijzonder snel gegaan, er zijn maar weinig ministers die in één legislatuur kunnen zaaien en oogsten. Ik heb dit met bijzonder veel overtuiging gedaan en ik heb het ook nooit onder stoelen of banken gestoken dat ik ziekenhuizen schitterende organisaties vind: het sociale, het menselijke, het economische en het organisatorische... er zijn weinig organisatorische modellen die zo complex zijn als ziekenhuizen. Ik heb mensen mogen ontmoeten die er allemaal echt voor wilden gaan. Wat we nu hebben is het resultaat van een collectieve inspanning. Na deze legislatuur komt een volgende. De eerste prioriteit zal daar de uitvoering van de staatshervorming zijn. Alle partijen zullen zich moeten positioneren en zullen zich moeten uitspreken. Gezondheidszorg zal hoe dan ook meer prominent op de agenda moeten komen. Het Groenboek zal oeroude discussies (publieke financiering versus verzekeringstechniek) opnieuw doen oplaaien. De keuze van het financieringssysteem is niet neutraal en gezondheidszorg is een bijzonder complex gegeven. In de gezondheidszorg worden uitgaven gegenereerd door miljoenen beslissingen die moeten genomen worden en als de juiste beslissing op micro- en op macroniveau niet wordt genomen luister goed, want ik spreek over de juiste beslissing, niet de goedkoopste beslissing dan wordt het een onbeheersbaar en onbetaalbaar systeem. Vlaanderen heeft er voor zijn (nieuwe) bevoegdheden dus alle belang bij om over het hele systeem heel grondig na te denken en dat te doen vanuit de kennis uit het buitenland en dan pas te beslissen wat voor ons het beste is. Of ik daar graag aan zou meewerken? Ik beschouw mijn rol hier als een voorrecht. Ik heb een ziekenhuis mee mogen besturen, ik heb een fusie mogen meemaken en ik ben gedreven en fantastische mensen tegengekomen. Ik heb dus wel wat inzicht over hoe alles functioneert. Wie vanuit de politiek een beleid wil uitstippelen, moet zich er echt voor willen interesseren. Wel, ik vind dit ongelooflijk interessant... TOEKOMST 39

40 Meerjarenplan over kwaliteit en patiëntveiligheid steunt op drie pijlers Van 2007 tot 2012 liep het eerste federaal meerjarenplan over kwaliteit en patiëntveiligheid. Dr. Margareta Haelterman is celhoofd Kwaliteit en Patiëntveiligheid bij het Directoraat Generaal Gezondheidszorg van de FOD Volksgezondheid. Zij volgt het meerjarenplan Coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid sinds de start in 2007 op en is van nabij betrokken bij het tweede meerjarenplan ( ). Een gemotiveerd Q & S-team ondersteunt de ziekenhuizen bij het uitvoeren van dit programma. Wanneer en waarom is het meerjarenplan Coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid ontstaan? Het ontstaan van het meerjarenplan is een gevolg van een aantal samenvallende factoren. In Vlaanderen bestaat al sedert 1997 een kwaliteitsdecreet, dat onder meer voorzag in een kwaliteitscoördinator. Financiering - een federale bevoegdheid - was echter niet voorzien. Nadat de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen in 2006 een advies gaf over de financiering van kwaliteit in de ziekenhuizen, besliste de federale overheid om daar werk van te maken. Sedert 2007 wordt een jaarlijks budget van 6,5 miljoen euro voorzien om op een gecoördineerde manier werk te maken van meer kwaliteit en patiëntveiligheid. Er werd gekozen voor jaarlijkse contracten waarbij de 40 TOEKOMST

41 ziekenhuizen zich op vrijwillige basis konden inschrijven. Dit moest zorgen voor een meer coherente en gestructureerde aanpak, in tegenstelling tot de ad hoc aanpak zoals die voordien bestond. Het is ook de periode waarin er internationaal nogal wat literatuur over dit onderwerp verscheen. Een van de belangrijkste publicaties is ongetwijfeld To err is human, een document uit november 1999 van het Institute of Medicine. Dat heeft veel in gang gezet, waarna er ook in andere landen meerdere publicaties over kwaliteit en patiëntveiligheid verschenen. In 2007 werd een eerste meerjarenplan opgestart voor de periode Het contract Coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid dat de ziekenhuizen met de federale overheid kunnen afsluiten, bestaat uit drie pijlers. Wat houden die drie pijlers in? Oorspronkelijk gingen we van start met een eenjarig contract. Dat was echter voor de ziekenhuizen noch voor ons werkbaar en dus kwam er een meerjarenplan gebaseerd op de triade van Donabedian waarbij je zorg vanuit drie standpunten kan benaderen: vanuit structuren, vanuit processen en vanuit resultaten. Vertaald naar de ziekenhuizen houdt de pijler structuur onder meer de ontwikkeling en implementatie in van een zogenaamd veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Dat is zowel een meld- en leersysteem voor (bijna-)incidenten, een cultuurmeting, retrospectieve incidentanalyse en proactieve risico-analyse. Meteen is de brug gelegd naar de tweede pijler: zorgprocessen. In een eerste fase werd de focus gelegd op intramurale zorgprocessen, vanaf 2011 op transmurale zorgprocessen. Binnen de pijler resultaten, deden we een bevraging naar de indicatoren die ziekenhuizen gebruikten om kwaliteit bij te sturen. Dat bleken er gemiddeld honderd per ziekenhuis te zijn, een onrealistisch aantal. Wat leverde dit in het verleden op als resultaat? En werden er lessen uit getrokken? We weten niet of de zorgprocessen verbeterd zijn. We kunnen deze veranderingen niet nagaan en objectiveren aangezien dit niet behoort tot de bevoegdheden van de federale overheid. We weten ook niet of het contract tot alle geledingen van het ziekenhuis doordringt. De kwaliteits-/patiëntveiligheidscoördinator houdt er zich mee bezig, maar of ook directie, artsen en verpleegkundigen ervan op de hoogte zijn, is de vraag. Nochtans is actieve betrokkenheid van het management cruciaal om veranderingen door te voeren. We zien vaak dat er ad hoc initiatieven genomen worden, terwijl wij net naar een meer systematische aanpak willen evolueren. In 2007 en 2011 werd in kader van het contract een patiëntveiligheidscultuurmeting georganiseerd met behulp van een gevalideerde Amerikaanse vragenlijst met 42 vragen. Alle zorgverleners in de instelling werden uitgenodigd om aan deze bevraging te participeren. Daaruit komen geen harde feiten, maar eerder een perceptie van de situatie. Die 42 vragen worden gegroepeerd in twaalf domeinen. Het domein dat het beste scoort qua perceptie (tussen 60 en 80%) is teamwerk binnen de afdeling: zorgverleners vinden dat er binnen het team goed en veilig gewerkt wordt. Teamwerk doorheen het ziekenhuis wordt dan weer slecht gepercipieerd. Zo oordeelt bijvoorbeeld 70% van de zorgverstrekkers dat transfers van patiënten binnen het ziekenhuis niet veilig verlopen. In het algemeen zien we tussen 2007 en 2011 geen grote vooruitgang. Dat is misschien mee te verklaren omdat zorgverleners meer kennis hebben verworven over patiëntveiligheid en daardoor kritischer geworden zijn. In het tweede meerjarenplan werken we opnieuw met deze vragenlijst. Ondertussen vragen we dat de ziekenhuizen de resultaten terugkoppelen naar het personeel. Internationaal zijn we een van de eerste landen die een cultuurmeting hebben opgelegd en na de VS hebben we de tweede grootste gegevensbank hieromtrent. In 2012 vroegen we de ziekenhuizen het gebruik van de checklist bij een operatie te meten aan de hand van een steekproef en op twee data de eerste 25 operaties te bekijken. Voor artsen is dat soms moeilijk te aanvaarden omdat zij vanuit hun opleiding niet hebben geleerd te werken met steekproeven, maar wel met een onderzoek van een volledige populatie. In het kader van kwaliteitsverbetering is dat evenwel niet nodig: steekproeven geven ook een goede weergave van de resultaten. We vragen de ziekenhuizen steeds om resultaten terug te koppelen naar de betrokken zorgverleners. Het is één van de manieren om verder te sensibiliseren en zorgverleners te betrekken bij het verbeteren van de zorg. Hoe zullen de activiteiten over kwaliteit en patiëntveiligheid verder evolueren? Wat houdt het tweede meerjarenplan effectief in? We weten dat de kwaliteits-en patiëntveiligheidscoördinatoren in de ziekenhuizen geëngageerd meewerken. Zij moeten echter ondersteuning krijgen van artsen die het klinisch leiderschap op zich dienen te nemen en van directies die het algemeen leiderschap voor hun rekening moeten nemen. Om daartoe te komen, bevat het tweede meerjarenplan ( ) zowel specifieke als generieke thema s. Voor de acute ziekhuizen zijn de specifieke thema s hoog risico medicatie, safe surgery, identitovigilantie en transmurale zorg. Voor psychiatrische ziekenhuizen hoog risico medicatie, identitovigilantie of vrijheidsbeperkende maatregelen en transmurale zorg. Voor de SPziekenhuizen ten slotte zijn de thema s hoog risico medicatie, identitovigilantie en transmurale zorg. De generieke thema s hebben meer met cultuur te maken: het veiligheidsmanagementsysteem, leiderschap, communicatie en patiënt- en familie empowerment. Dit jaar moesten de ziekenhuizen voor de meeste thema s een zelfevaluatie doen zodat ze de knelpunten kennen en weten waar er iets moet veranderen. Op basis hiervan stellen ze in 2014 prioritaire verbeteracties voor die uitgewerkt worden in een stappenplan. Een procesmatige aanpak is hierbij cruciaal. De ad hoc projectbenadering moet worden verlaten. Vervolgens hebben ziekenhuizen drie jaar de tijd om de procesmatig ontwikkelde verbeteracties te borgen. Tegen 2017 wordt verwacht dat de ziekenhuizen de 16 criteria behalen. Het Q & S- team biedt de ziekenhuizen hierbij de nodige ondersteuning. We zijn tevreden dat de respons vanuit de ziekenhuizen zo groot is. 184 van 193 ziekenhuizen nemen momenteel deel: 98% van de Vlaamse ziekenhuizen, 95% van de Waalse en 81% van de Brusselse. Nog een positieve evolutie: het werken aan kwaliteit is niet langer een eenmanszaak. Vandaag staat er vaak een team en steeds meer directies zetten zich expliciet in. Kortom, de cultuur verandert en ziekenhuizen besteden meer aandacht en middelen aan kwaliteit van zorg. TOEKOMST 41

42 Veiligheidscultuur: betrokkenheid van ziekenhuismanagement, leidinggevenden en professionals is essentieel In het kader van het eerste federale meerjarenplan Kwaliteit en Patiëntveiligheid (pijler 1) werden in de ziekenhuizen reeds twee organisatiebrede veiligheidscultuurmetingen uitgevoerd. Voor beide metingen organiseerde de Universiteit Hasselt een benchmarkonderzoek. De resultaten tonen aan dat de veiligheidscultuur in de ziekenhuizen positief maar slechts moeizaam lijkt te evolueren. Er zijn nog een aantal essentiële randvoorwaarden die de nodige aandacht vereisen in het verbeteren van veiligheidscultuur, zo blijkt uit het doctoraatsproefschrift van dr. Annemie Vlayen verbonden aan de Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid van de UHasselt. Met ondersteuning van de FOD Volksgezondheid werd tussen 2007 en 2009 een basismeting van de veiligheidscultuur gedaan in alle ziekenhuizen die instapten in het federale meerjarenplan Kwaliteit en Patiëntveiligheid. In 2011 werd een opvolgmeting uitgevoerd om na te gaan in welke mate de veiligheidscultuur in de ziekenhuizen was geëvolueerd. Aan de hand van een gevalideerde vragenlijst (Hospital Survey on Patient Safety Culture) werd gepeild naar de percepties van de ziekenhuis - medewerkers op een brede waaier van aspecten met betrekking tot patiëntveiligheid. De hoge deelname aan het onderzoek (voor elke meting meer dan respondenten) toont aan dat er alvast van het werkveld een grote bereidheid is om actief te participeren in patiëntveiligheidsinitiatieven. Significante vooruitgang De resultaten van het cultuuronderzoek werden anoniem teruggekoppeld naar de deelnemende ziekenhuizen in een benchmarkrapport en indiceren met enige variabiliteit tussen ziekenhuizen een lichte maar significante vooruitgang voor de meeste aspecten van de veiligheidscultuur. Veiligheid op de afdeling wordt hierbij positiever beoordeeld door de ziekenhuismedewerkers dan veiligheid in de ziekenhuisbrede werking. Er werd vastgesteld dat het melden van incidenten en de overdracht van patiënteninformatie in de ziekenhuizen knelpunten zijn die zelfs wat achteruit zijn gegaan, hoewel er in de federale contracten de nodige aandacht voor was. Ook het blijvende knelpunt van onderbestaffing en hoge werkdruk, voornamelijk voor de verpleegkundigen op specifieke momenten van de dag, schept risico s voor de veiligheid van de zorg die op dit vlak nood heeft aan structurele oplossingen. Nood aan optimale integratie De bevindingen uit het veiligheidscultuuronderzoek suggereren de nood aan een optimale integratie van veiligheidscultuurstrategieën in het beleid, met een expliciet commitment van het ziekenhuismanagement, leiderschap op alle niveaus van de organisatie en een grotere betrokkenheid van de professionals. Veiligheidscultuur kan maar verbeterd worden mits een aanpak op maat van afdelingen en betrokkenen. Standaardiseren van informatie en processen zijn hierbij erg belangrijk, maar niet sluitend voor veiligheid en dus onvoldoende als aanpak. Het is een grote uitdaging om de zorgprofessional actiever te laten participeren in veiligheidsinitiatieven en het risicobewustzijn en het verantwoordelijkheidsgevoel van de professional te verhogen. Kennisverhoging, het trainen van teamwerk en communicatie zijn elementaire middelen om de aandacht voor veiligheid te verbeteren. Maar om een gedragsverandering bij de zorgprofessionals te bewerkstelligen, moet een positieve context gecreëerd worden, waarin in alle openheid incidenten kunnen gemeld worden, waarin geleerd kan worden en waarin zorgprofessionals aangemoedigd worden om veilig te handelen. De rol van de leidinggevenden hierin is cruciaal. Hoewel de acties die leidinggevenden ondernemen op vlak van patiëntveiligheid vrij positief ervaren worden, duiden de resultaten van de veiligheidscultuurmetingen op een belangrijke kloof in percepties tussen de leidinggevenden en de professionals op het werkveld, vooral op het vlak van een niet bestraffende context. Uitdaging Het realiseren van een groter commitment van het ziekenhuismanagement, de leidinggevenden en de professionals vormt een belangrijke uitdaging, opdat een cultuur kan ontstaan waarin veilig werken de norm is. Dieper inzicht in de relatie tussen veiligheidscultuur in het ziekenhuis en het veiligheidsgedrag van zorgprofessionals en de beïnvloedende factoren kan verdere aanknopingspunten bieden in de weg naar een cultuurverandering. De UHasselt en het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid plannen in deze context een gezamenlijk onderzoek naar de relatie tussen veiligheidscultuur en de naleving van handhygiëne. Ziekenhuizen zullen binnenkort uitgenodigd worden om hun deelname aan dit onderzoek te bevestigen. 42 TOEKOMST

43 Het is goed, maar kan nog beter We kunnen uiteraard kijken naar de vele positieve punten die de gezondheidszorg vandaag kenmerken, begint Johan Hellings, afgevaardigd bestuurder van Icuro, het gesprek. Onze ziekenhuizen zijn top, zeker wat de toegankelijkheid betreft, maar we objectiveren de verschillende kwaliteitsdimensies nog te weinig. Om kort te zijn: we zijn goed op weg maar nog lang niet op onze bestemming. Johan Hellings, afgevaardigd bestuurder van Icuro en Vera De Troyer, Q & S stafmedewerker van Icuro, werpen een blik op de toekomst... Ziekenhuizen hebben de keuze welke prioriteiten ze stellen, hoe ze Q&S vorm geven, hoe en hoeveel aandacht ze aan kwaliteit geven. Het recht op een kwaliteitsvolle (ziekenhuis)zorg is een patiëntenrecht. Het is niet slecht dat een ziekenhuis bepaalde accenten legt, integendeel, maar de kern blijft dat die kwaliteit te weinig geëxpliciteerd wordt. We hebben goede professionals, we hebben uitstekende opleidingen en fantastische ziekenhuizen en toch kan het nog beter. De systematiek die rond de organisatie van kwaliteit moet gecreëerd worden, die moeten we samen ontwikkelen. Kwaliteit binnen een ziekenhuis is een multidisciplinaire aangelegenheid. Werken aan die kwaliteit is dat evenzeer. Dat hebben we vrij goed kunnen concretiseren in de partnerschappen die de afgelopen jaren zijn ontwikkeld: samenwerken als kritische succesfactor. Nood aan visie Omdat die systematiek in het verleden ontbrak, hebben wij daar een visie over ontwikkeld. Wij hebben ons daarbij laten inspireren door ervaringen in het buitenland. Dat is ook nodig, want kijk maar alleen wat er al in Europa gebeurt door het vrij verkeer van goederen en diensten. Onze filosofie is gebouwd op samenwerking en samenhang. Samenwerking met alle mogelijke professionals en instanties en samenhang in de concrete aanpak die op drie pijlers steunt. De ziekenhuisaccreditatie is het kader, gebouwd rond een kwaliteitssystematiek waarvoor verschillende modellen kunnen gehanteerd worden. De tweede pijler zijn de kwaliteitsindicatoren. Het zijn meetpunten die zeggen hoever een ziekenhuis staat, wat goed is en wat beter kan. Als derde pijler is er het toezichtsmodel waarbij Zorginspectie een aantal essentiële zorgaspecten in de praktijk gaat toetsen. Dit jaar is die inspectie gericht op het chirurgisch traject, volgend jaar zal de focus meer gericht worden op interne geneeskunde, intensieve zorgen en de ziekenhuisapotheek. En doorheen dat alles loopt het wetenschappelijk onderzoek dat ervoor zorgt dat we kunnen objectiveren, evalueren maar ook inspireren. Systematiek op zich garandeert geen kwaliteit Sommigen zeggen dat de ziekenhuisaccreditatie geen garantie is op kwaliteitsverbetering. Dat is ook zo. Een systematiek op zich kan nooit de kwaliteit verbeteren. Maar als je geen kader hebt, kun je ook geen systematiek ontwikkelen. We vonden wel dat we vanuit de ziekenhuizen te weinig in dat debat aanwezig waren en vanuit Icuro hebben we dat wat willen aanporren. Neem de patiëntenrechten: ze bestaan nu elf jaar maar er is te weinig structurele aandacht voor. Wij proberen dat te veranderen. Als ziekenhuiskoepel kun je louter de financiering gaan bekijken en daar valt inderdaad nog aan te sleutelen maar wij hebben vooral geprobeerd om een beweging op gang te brengen om de burger meer garanties te bieden op kwaliteitsvolle zorg. Er zit dus ook een duidelijke maatschappelijke bewogenheid achter. Wij hebben bovendien vastgesteld dat we het, als we dit discours volgen, gemakkelijker hebben om partnerschappen aan te gaan. Beroepsgroepen van artsen, mutualiteiten, Vlaams TOEKOMST 43

44 Patiëntenplatform... zijn daar even bekommerd over als wij, net zoals uiteraard ook de Vlaamse overheid. Wat wij hebben gedaan, is dat we aan die hele beweging vanuit de ziekenhuizen meer slagkracht en samenhang hebben gegeven. Klimaat om expertise te delen Het mooie is dat wij de hele tijd mensen tegenkomen die mooie verhalen uit de praktijk vertellen over wat zij allemaal aan het doen zijn om de kwaliteit in hun dienst of ziekenhuis te verbeteren. We hebben een klimaat kunnen scheppen waardoor ziekenhuizen met hun initiatieven naar buiten zijn gekomen en ze hun expertise met anderen hebben gedeeld. Door de indicatoren die daarmee samenhangen, krijg je een duurzame vooruitgang. Wat de indicatoren betreft, komen we naar het moment van de waarheid. Neem de borstkankerindicatoren. Met de beroepsgroepen en vanuit het KCE rapport hebben we 13 indicatoren gedefinieerd om van daaruit in de eerste plaats een interne verbetercyclus op gang te brengen, maar ook om een maatschappelijke duiding te geven over hoe een bepaald centrum is georganiseerd. Dat hangt samen met het nieuwe discours dat we aan het ontwikkelen zijn: we moeten hier pro-actief in zijn. De Stichting Kankerregister heeft de ziekenhuizen nu feedback gegeven over hun resultaten per tumortype. Die interne feedback heeft de input gegeven om zich dan beter te gaan organiseren. Een ander voorbeeld is handhygiëne. Uit de nationale campagnes handhygiëne kan afgeleid worden dat er nog aanzienlijk verbetering mogelijk is. Na een campagne zie je dat compliantiecijfers de hoogte in gaan maar nadien weer terugvallen tot bijna het initiële niveau. Dat komt louter omdat handhygiëne nog altijd niet in de systematiek is opgenomen en het onvoldoende in de cultuur is ingebed. Dat moet veranderen want het is evident dat een ziekenhuis zich maximaal inspant om vermijdbare ziekenhuisinfecties effectief te vermijden. Binnen het VIP² was er van bij de start de intentie om aandacht te besteden aan basale thema s, waarvan handhygiëne een voorbeeld is. Daartoe worden twee metingen op jaarbasis voorgesteld. Enerzijds is er de interne meeting door medewerkers van het ziekenhuis zelf en anderzijds hebben we ploegen samengesteld waarbij professionals van ziekenhuis A en B gaan kijken in het niet-concurrentieel ziekenhuis C. Alleen dat al is heel inspirerend omdat je zo ziet hoe een ander ziekenhuis het probleem van de handhygiëne aanpakt. De basisattitude moet veranderen: wij doen nog te vaak iets omdat het moét (van de leidinggevende), niet omdat we het evident vinden. Het ontwikkelen van een cultuur start bij het opleiden van professionals. Daartoe zijn we ook al in overleg gegaan met de hogescholen om te brainstormen hoe we elkaar daarin kunnen versterken en helpen. Een koepel van ziekenhuizen kan dit nooit alleen bereiken. Ook dit is een verhaal van partnerschap en samenwerking tussen koepels, ziekenhuizen, universiteiten en hogescholen. Bovendien is het aanleren niet voldoende. Het gaat om de verankering van een systematiek. Financiering kraakt in haar voegen Bovendien kraakt de manier van de huidige financiering in haar voegen. We zouden eigenlijk de ziekenhuizen die erg goed bezig zijn en heel hard werken aan het vermijden van ziekenhuisinfecties meer moeten ondersteunen dan ziekenhuizen die zich daar niet veel van aantrekken. Artsen en ziekenhuizen zouden incentives moeten krijgen bij het realiseren van de best mogelijke zorg. Artsen die met overtuiging meewerken aan registratiesystemen en het uitwerken van indicatoren zouden ondersteund moeten worden, ziekenhuizen die uit overtuiging gaan voor ziekenhuisaccreditatie zouden hiervoor financieel ondersteund moeten worden. Wij zouden trouwens niet het enige land zijn waar accreditatie duurzaam is ingebouwd in de ziekenhuisfinanciering. Wij hebben een voorstel neergelegd bij de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen, dat nu nog federaal is, om de directe kost van accreditatie op zich te nemen. Die wordt nu geschat op 3,1 miljoen euro per jaar. Het is goed dat de federale minister en het Riziv nu initiatief nemen om op zoek te gaan naar een nieuw financieringsmodel. Ze geven aan dat de integratie van kwaliteit daar een belangrijk onderdeel van zal zijn en dat is uiteraard verheugend. Dat is geen gemakkelijke oefening en ze zal tijd vragen, maar stap voor stap moet het mogelijk zijn om, zowel voor de artsen als voor de ziekenhuizen, dit te realiseren in een consistent model. Waar we 50 jaar geleden pioniers waren inzake sociale zekerheid en de uitbouw van het Riziv, zouden we nu dezelfde ambities moeten hebben om nieuwe modellen uit te werken die kwaliteit van zorgen daadwerkelijk stimuleren. Geestelijke gezondheidszorg En om te besluiten: als we het over de toekomst hebben, dan hebben we het ook over de geestelijke gezondheidszorg. De eerste twee jaar van dit project hebben we ons gefocust op de acute ziekenhuizen. Alle acute ziekenhuizen privaat, publiek en universitair werden erbij betrokken en dat werkt voortreffelijk. Na twee jaar zijn we tot het besef gekomen dat we ook een gefocuste werking moesten maken voor de geestelijke gezondheidzorg. Die heeft ook een heel mooie dimensie gekregen omdat meteen ook de ambulante partners, zoals de centra voor geestelijke gezondheidszorg, erbij betrokken zijn. Ons eerste doel was het vastleggen van de indicatoren, maar we zien dat een aantal ziekenhuizen ook al begonnen is met accreditatie. De methodiek van de indicatorenfiches en alles wat ermee samenhangt is identiek, maar het is ook duidelijk dat de geestelijke gezondheidszorg nood heeft een eigen benadering om dit verder uit te werken. Wij hopen dat dit de komende jaren ook een duurzame uitbouw kan krijgen. 44 TOEKOMST

45 De slogans voorbij Ilse Weeghmans is sinds vele jaren als directeur van het Vlaams Patiëntenplatform het gezicht van de patiënt. In die functie speelde ze een belangrijke rol bij de uitwerking van de indicatoren, die er in de eerste plaats op gericht zijn de kwaliteit van de zorg te verbeteren voor de patiënt. Ook bij de verdere opvolging en evaluatie blijft ze die taak opnemen. Haar visie op een aantal kernpunten in het debat kan dan ook niet ontbreken. Over de rol van de patiënt Op dit moment is het als individuele patiënt moeilijk om zicht te hebben op kwaliteit. Vaak gebeurt de keuze van een ziekenhuis op aanraden van de huisarts of kiest men voor het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Dat geldt trouwens ook voor de eerste lijn. De patiënt weet niet of zijn huisarts snel doorverwijst, of hij veel generieken voorschrijft, enz. De invloed van de patiënt op de verbetering van de kwaliteit is momenteel erg miniem. Omdat het belangrijk is dat de patiënt informatie krijgt over die kwaliteit van de zorg, is dat naast de patiëntenrechten één van de belangrijkste aandachtspunten van het Vlaams Patiëntenplatform. Wij vinden dat niet alleen de klinische kwaliteit moet gemeten worden, maar dat ook de ervaringen van de patiënten in ogenschouw moeten genomen worden. De combinatie van de verwachtingen van de patiënten en wat de patiënten volgens de geldende richtlijnen mag verwachten, geeft een indicatie van de kwaliteit. Over de verwachtingen naar de toekomst toe We zijn erg verheugd dat de ziekenhuizen voor het eerst gaan meten, want meten is weten. We hopen wel dat het niet beperkt blijft tot wat we vandaag meten, maar dat dit in de toekomst verder uitgebreid wordt. Het is belangrijk dat de verschillende partners hier - zoals nu gebeurd is - nauw blijven samenwerken. Nadat de ziekenhuizen zelf feedback gekregen hebben over hun resultaten, is het belangrijk dat ook de patiënten zicht krijgen op de gegevens. In een eerste fase zullen een aantal ziekenhuizen hun resultaten op hun eigen website plaatsen. Maar dat volstaat niet. De patiënten moeten de resultaten op een eenvoudige manier kunnen vergelijken. Er moet volgend jaar ook een centrale website komen waarop alle resultaten van de indicatoren staan en die door de patiënt makkelijk te raadplegen is. De patiënten moeten op deze website kunnen zoeken op postnummer, maar ook bijvoorbeeld op pathologie of via trefwoorden als materniteit of borstkanker. Op basis van die opzoeking zou de patiënt bijvoorbeeld de resultaten van de ziekenhuizen in de omgeving moeten te zien krijgen. Over de terugkoppeling van de resultaten Het is uiteraard en vooral belangrijk dat de patiënten de resultaten op een correcte manier onder ogen krijgen. Het Agentschap Zorginspectie plant voor volgend jaar de bekendmaking van haar resultaten op haar website. Dat zou moeten gelijklopen met een algemene publicatie van de resultaten van de indicatoren. Moet er ook een ranking van ziekenhuizen opgemaakt worden? Dat is een moeilijke vraag waar een genuanceerd antwoord op gegeven moet worden. In principe ben ik niet tegen rankings, maar ze geven wel geen volledig correct beeld. Een ziekenhuis kan heel goed scoren op een bepaalde zorgverstrekking en minder op een andere. Die nuances komen in een ranking niet altijd naar voor. De patiënt is steeds gericht op zoek naar informatie. Daar moet bij de terugkoppeling op ingespeeld worden: het belang van de patiënt moet primeren. En dat houdt onder andere in dat de patiënt alle informatie op een correcte en verstaanbare manier aangereikt krijgt. COMMUNICATIE 45

46 Journalisten aan het woord Patrick Martens, Knack Het motto moet zijn: de patiënt moet je elke dag verdienen Foto : Udra11 Dreamstime.com Principieel vind ik het een goede zaak dat de meting van de kwaliteitszorg in de ziekenhuizen in het algemeen is opgetrokken. Voor de komst van de indicatoren, deed iedereen dat zo n beetje naar eigen godsvrucht en vermogen. Dat dit nu onder impuls van de koepelorganisaties zoals Icuro op een meer gestandaardiseerde en gestructureerde manier wordt aangepakt, valt alleen maar toe te juichen. Dit was enkel mogelijk dankzij een waardevolle intensieve samenwerking met de Vlaamse Vereniging voor Hoofdartsen, de Vlaamse overheid en met minister Jo Vandeurzen. De introductie van kwaliteitsindicatoren maakt dat er nu algemeen aanvaarde referentiepunten zijn. De vraag of deze aanpak zal resulteren in rankings van ziekenhuizen in de media, doet me denken aan wat recent in het onderwijs is gebeurd. De oproep van de Leuvense rector Rik Torfs om na te gaan welke opleidingen in het middelbaar onderwijs meer of minder succes garanderen in het hoger onderwijs, zorgde daar ook voor onrust. Onderwijsminister Pascal Smet is van plan om de slaagcijfers per school bekend te maken. Als dat op een systematische manier gebeurt, kan dat interessante informatie opleveren. Maar de vraag daarachter blijft nog steeds: wat is een goede of een slechte school?. Dat geldt ook voor ziekenhuizen. Het meten van kwaliteitsindicatoren zorgt voor een objectivering. Tegelijk gaat het toch ook altijd maar om een momentopname. De context komt bij zo n indicator ook niet meteen aan bod. Dat maakt dat de nuances dreigen weg te vallen. De mortaliteit in een ziekenhuis bijvoorbeeld zal zeker niet alleen te wijten zijn aan medische fouten. Een patiënt kan daar ook door andere redenen sterven. Ik weet niet of het de eerste opdracht van een journalist is om die nuances in het verhaal zelf aan te brengen. Het is aan de mensen die de kwaliteitsindicatoren opmaken en verwerken zoals de ziekenhuizen, de zorginspectie en de overheid om duidelijk te schetsen hoe we de resultaten moeten interpreteren. Als zij hun huiswerk goed maken, dan kunnen de media voor een correcte vertaalslag zorgen en zullen journalisten zich niet zo gauw aan eigen rangschikkingen wagen. 46 COMMUNICATIE

47 Geen ranking De media grijpen graag en steeds meer naar grafieken, lijstjes en top tienen. Ik ben het echter eens met de ziekenhuizen die zeggen dat ze geen ranking willen. Ik vind dat geen goede zaak omdat je dan al snel vervalt in merkwaardige marktmechanismen, met patiënten die per se naar de best gerangschikte instellingen willen. De vraag is dan nog maar of dat effectief wel de beste zijn, rekening houdend met de nuances. Bovendien riskeer je dat die zogenaamde topziekenhuizen ook de duurste kunnen worden. Volgende etappe in zo n verhaal is een gezondheidszorg met twee snelheden: een voor de vermogende en goed geïnformeerde patiënten, en een andere voor wie zich dat niet kan permitteren. De ziekenhuizen communiceren zelf ook heel uiteenlopend over de indicatoren. Ik heb de test gedaan door even de websites te onderzoeken van twee ziekenhuizen bij mij in de buurt. Daarbij viel me op dat je als patiënt toch behoorlijk gemotiveerd moet zijn om op te snorren hoe goed een ziekenhuis scoort voor de indicatoren. Die informatie staat niet meteen bovenaan gepresenteerd. Op dat vlak is zeker een rol weggelegd voor de media, om patiënten hiervan bewust te maken en aan te geven waar en hoe ze die informatie kunnen opzoeken. Zelfregulering en recht op informatie Het is belangrijk dat ziekenhuizen zelf naar buiten treden met die kwaliteitsindicatoren. Zo n indicatorenset heeft verschillende functies. Een daarvan is zelfregulering door de kwaliteit te toetsen aan een referentiepunt. Dat biedt de kans om te verbeteren als het moet. Daarnaast is er een externe functie. Het publiek en de patiënten moeten kunnen weten hoe ziekenhuizen hierop scoren. Wij dragen als belastingbetalers allemaal bij aan het zorgsysteem. De gemeenschap heeft recht op die kwaliteitsinformatie. De media hebben daarbij hun rol. Dat hoeft niet tot een ranking te leiden, als daar op een correcte en genuanceerde manier over wordt gecommuniceerd. Een ziekenhuis dat zich op dit moment nog onttrekt aan kwaliteitsindicatoren, die door de hele sector gedragen worden, hoeven we niet te sparen. Hun niet-deelname moet gewoon bekendgemaakt worden. Blijven ze aan de kant, dan moet de overheid voor extra controles zorgen, bijvoorbeeld via de Zorginspectie, en ook durven sanctioneren. Het blijft ten slotte de rol van de media om de kwaliteitsindicatoren kritisch op te volgen en waar nodig, de zwakke plekken in het verhaal aan te duiden. Guy Tegenbos, De Standaard Vanuit de media bekijken we de resultaten met een andere bril Wij hanteren steeds twee invalshoeken bij het beoordelen van initiatieven. Wat betekent dit voor de patiënt of consument en beantwoordt dit project aan de normen van goed beleid. Vanuit die twee perspectieven bekeken, kan ik de kwaliteitsindicatoren alleen maar als een erg positief verhaal evalueren. We komen dan ook vanuit een situatie waarbij we de kwaliteit van ziekenhuizen dienden te beoordelen op basis van geruchten en gemeenplaatsen, bij gebrek aan objectieve gegevens. De kwaliteitsindicatoren zijn sowieso een stap vooruit. Wellicht zit de doorsnee patiënt niet meteen te wachten op deze kwaliteitsindicatoren omdat hij of zij hier niet van op de hoogte is. Het zal nog een poos duren voor die bewustmaking is doorgedrongen. Het is natuurlijk een illusie om te denken dat een patiënt puur op basis van indicatoren zijn ziekenhuiskeuze zal maken. Maar de kwaliteitsindicatoren zullen op termijn wel uitgroeien tot een van de elementen om die keuze te helpen maken. Al zal de informatie die van dichterbij komt, zoals de directe omgeving of huisarts, hierbij dominanter blijven. De initiatiefnemers moeten duiden Van zodra de resultaten van de indicatoren gevalideerd zijn en bekendgemaakt worden, zullen wij daarover communiceren. Het is belangrijk om daarbij extra te benadrukken wat die resultaten precies inhouden, en dat niet alle ziekenhuizen deelnemen. Nieuws wordt in de praktijk erg vaak gerecycleerd. Dat wil zeggen dat een bericht dat bij één krant vertrekt, nadien door andere bronnen wordt overgenomen. Daarbij kunnen bepaalde nuances sneuvelen. Vandaar het belang om de basisinformatie zo helder en duidelijk mogelijk te formuleren. Als er vanuit het VIP 2 zelf geen rankings gemaakt worden, dan zullen wij die, waar dat mogelijk en zinvol is, natuurlijk zelf opstellen. Dat hebben we in het verleden nog gedaan met de ziekenhuisrapporten. Aan de hand van informatie op de websites COMMUNICATIE 47

48 van ziekenhuizen, gaan we die optelsom van indicatoren zelf maken. Al verwacht ik wel dat de meeste indicatoren zich misschien niet echt lenen tot pure rankings. Het zal eerder aangeven welke instellingen bij de uitblinkers zitten, waar de middenmoot zich situeert en wie de zwakkere broertjes zijn per indicator. Dat is ook hoe het publiek zo n resultaten zal lezen. Wijzen op zwakke punten We zullen bij de eerste resultaten zeker de focus leggen op het positieve van dit proces, maar ook duiden waar er zwakkere punten worden gescoord. Vanuit de media bekijken wij de resultaten door een andere bril. Ziekenhuizen willen de indicatoren gebruiken om verbeterprocessen op gang te brengen. Wij willen weten wie welke kwaliteit van zorg aanbiedt. Wat de indicator voor handhygiëne betreft, daarin ben ik vrij genadeloos. Tenslotte voert de overheid al bijna tien jaar campagnes voor handhygiëne. Een ziekenhuis dat daar niet op inzet, verdient geen begrip meer. Ziekenhuizen die niet meedoen, mogen uitdrukkelijk vermeld worden. Ik hoop dat op termijn de overgrote meerderheid er wel in mee stapt. De opwaartse sociale druk vanuit artsen, media en maatschappij kan daar voor zorgen, eerder dan een wettelijke verplichting. Martine Van Hecke, Test-Aankoop Consumentenorganisatie wil objectieve kwaliteitsmeting Het indicatorenproject vinden wij een heel positief initiatief. Als consumentenorganisatie vragen we al jaren om een objectieve kwaliteitsmeting van de zorg op maat van de patiënt. In onze buurlanden bestaat zo n systeem al geruime tijd. Ik ben ervan overtuigd dat patiënten hier wel degelijk zitten op te wachten. Bij onze leden is de interesse groot, maar daarnaast zijn er ook nog heel wat mensen zich niet bewust van de kwaliteitsverschillen. Dat bewustzijn groeit en dat is een goede zaak. Initiatieven zoals de communicatie van de CM over de verschillen in kwaliteit bij de behandeling van slokdarmkanker dragen daar zeker toe bij. De informatie die binnenkort hopelijk beschikbaar komt uit de kwaliteitsindicatoren zal patiënten helpen om doordachter te kiezen voor een bepaald ziekenhuis. Patiënten zullen zich niet alleen op indicatoren gaan baseren om te kiezen voor een bepaalde instelling. Ook de huisarts en de ervaringen uit hun omgeving zullen wellicht een belangrijke rol blijven spelen. Ook voor de huisarts zijn de indicatoren trouwens een erg nuttig instrument om de patiënt te helpen bij zijn keuze. Koudwatervrees Ik heb er begrip voor dat er bij heel wat ziekenhuizen nog wat koudwatervrees heerst tegenover dit nieuwe initiatief. We zijn dan ook van plan om hierover erg zorgvuldig te communiceren, met aandacht voor de nuances. Het is zeker niet de bedoeling om instellingen aan de schandpaal te nagelen. Ik vind net dat wie het lef toont om zijn resultaten transparant te presenteren, positief bekrachtigd moet worden. Maar niet elk ziekenhuis zal even goed scoren voor elke indicator. Dat moet ook gezegd kunnen worden, net zoals we ziekenhuizen die het goed doen positief in de kijker zullen zetten. Wij willen eerlijke communicatie, over wat goed loopt, maar ook over wat minder of niet goed loopt. Het huidige project is een mooie aanzet maar dit moet in de toekomst verder verdiept worden, zoals op het vlak van handhygiëne, en verder verbreed worden met aandacht voor andere aandoeningen en zorggebieden. Er moeten ook meer indicatoren bijkomen die peilen naar de ervaringen van de patiënten zelf. Vandaag ligt de klemtoon op procesindicatoren, terwijl er ook resultaatsindicatoren nodig zijn. Ik hoop dat de eerste fase erin slaagt om de twijfelende ziekenhuizen mee over de brug te halen. Blijven er toch ziekenhuizen weigeren om deel te nemen, dan moet de overheid ingrijpen. Aan de kant blijven staan, kan niet. De overheid moet ook een eigen site ontwikkelen waarop de patiënt alle objectieve informatie van de kwaliteitsindicatoren kan raadplegen. Alexey Kozak Dreamstime.com 48 COMMUNICATIE

49 Wetenschappelijk gezien... Naast de dynamiek in de sector die we doorheen deze publicatie hebben kunnen vaststellen, worden ook binnen de universiteiten mooie onderzoeksprojecten opgezet. Vaak ingegeven door experts op het terrein gaan gemotiveerde doctorandi en professoren met concrete vragen, moeilijkheden of uitdagingen aan de slag. Het resultaat daarvan zijn een aantal relevante en wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen en antwoorden waardoor ziekenhuizen ondersteund en geïnspireerd worden om de kwaliteit van de zorg verder uit te bouwen. We willen graag per universiteit één onderzoeksproject in de kijker zetten. Belemmerende en bevorderende factoren Patiëntveiligheid is een belangrijk thema. Er zijn bemoedigende stappen voorwaarts gezet in de bewustwording hiervan, alsook in het belang van een positieve veiligheidscultuur. Om patiëntveiligheid structureel te verbeteren, moet voldaan worden aan vier noodzakelijke voorwaarden: inzicht verwerven in de risico s, het ontwikkelen van doeltreffende verbeterinterventies, het implementeren van deze interventies en het gebruiken van uitkomstindicatoren om het effect te kunnen meten. Wat betreft de chirurgische context zijn de risico s goed gekend. Ook beschikken we over een evidence-based interventie gericht op deze risico s, de surgical safety checklijst (SSC). Uit onderzoek blijkt dat het correct gebruik van de SSC het aantal postoperatieve complicaties en de mortaliteit significant reduceert. Maar, bij dit correct gebruik knelt het schoentje. Diverse studies tonen aan dat het moeilijk is om de SSC sluitend te implementeren. Daarom wil de onderzoeksgroep Patient Safety van de UHasselt nagaan welke de belemmerende en bevorderende factoren zijn, vanuit het perspectief van de verschillende betrokken actoren. Hierbij mogen we rekenen op een sterk engagement van de betrokken beroepsgroepen en een bemoedigende respons vanuit de ziekenhuizen. Finaal beogen we aanbevelingen te kunnen aanreiken die de ziekenhuizen kunnen helpen in het continu verbeteren van de patiëntveiligheid binnen het chirurgische zorgproces. Jochen Bergs, PhD student TEW Prof. dr. Dominique Vandijck Prof. dr. Johan Hellings ONDERZOEK 49

50 Second Victim Dagelijks vinden er in gezondheidszorginstellingen ernstige klinische incidenten plaats die fysieke en psychische schade veroorzaken bij patiënten, hun familie, de betrokken zorgverleners, maar ook de organisatie en de maatschappij. Het belangrijkste slachtoffer is en blijft de patiënt, maar ook de zorgverlener heeft vaak moeite om deze traumatische gebeurtenis te verwerken. Het is van belang om gepaste opvang te voorzien om nieuwe incidenten te vermijden en het minder goed functioneren of zelfs wegvallen van de zorgverlener te voorkomen. Daarnaast kan de organisatie eveneens verlies lijden. Denk aan imagoverlies, no-shows,... maar ook aan de professionele en emotionele impact voor het management van de organisatie. Het risico om bij incidenten niet tijdig, efficiënt of effectief te reageren is groot en hangt nauw samen met een verlies van vertrouwen door de maatschappij, een grotere kans op juridische gevolgen en de negatieve berichtgevingen in de media. In het kader hiervan heeft een team van experten, o.l.v. KU Leuven, internationale aanbevelingen voor het omgaan met ernstige klinische incidenten vertaald naar het Nederlands en in de Vlaamse context geplaatst. Deze richtlijn biedt gezondheidszorgorganisaties niet alleen de mogelijkheid om correct zorg te dragen voor alle betrokken partijen, maar kan ook organisaties ondersteunen om te leren uit deze incidenten en de kwaliteit van zorg te verbeteren. Eva Van Gerven, PhD student biomed. wet. Meer informatie over deze richtlijn vindt u op 50 ONDERZOEK De Afferent Limb Ascertainment and Response Methods (ALARM) intervention study Studies over patiëntveiligheid van het Institute of Medicine melden dat Amerikaanse gezondheidszorg niet altijd effectief is, kostelijk en zelfs routinematig schade veroorzaakt. Jaarlijks overlijden patiënten door fouten in de zorg en anderen ondervinden blijvende schade. De ziekenhuisomgeving is dus risicovol voor patiënten en vermijdbare mortaliteit is één van de belangrijkste doodsoorzaken. Vitale parameters zijn al afwijkend 24uur vóór een incident, wat het voorspelbaar en dus vermijdbaar maakt. Toch wordt klinische achteruitgang vaak laattijdig gedetecteerd en komen corrigerende acties te laat. Oorzaken zijn: 1) onvolledige/infrequente observatie; 2) foute interpretatie van parameters; 3) falen van communicatie/samenwerking; 4) laattijdige medische bijstand. Een Rapid Response System (RRS) dient om klinische achteruitgang vroegtijdig te detecteren en gepast te reageren om schade te vermijden. Het bevat een gestandaardiseerd observatie- en escalatieprotocol. Dit helpt verpleegkundigen bij de inschatting van de algemene klinische toestand en om te anticiperen op een mogelijke kritieke gebeurtenis. De effectiviteit van een RRS is niet sluitend bewezen in bestaande studies, door de heterogeniteit in interventies, de lage methodologische kwaliteit, de logistieke beperkingen en een incorrecte toepassing. Recent bestudeerde onze onderzoeksgroep het effect van het invoeren van een standaard observatie- en escalatieprotocol met de Modified Early Warning Score. We toonden hierbij een significante daling in postoperatieve mortaliteit en een verbeterde observatiefrequentie en -kwaliteit. Blijkbaar hanteren verpleegkundigen verschillende criteria voor het inroepen van medische bijstand. De perceptie van communicatie en samenwerking verschilt ook tussen verpleegkundigen en artsen. Pilootstudies toonden de effectiviteit van onze interventie, maar 1) populatiekarakteristieken verschilden voor en na, 2) de studie was niet gerandomiseerd en 3) datacollectie was retrospectief. Verder robuust klinisch onderzoek is dus nodig. Daarom startten we aan de Universiteit Antwerpen (i.s.m. FOD Volksgezondheid) de ALARM intervention study, een gerandomiseerde, gecontroleerde interventiestudie in 14 ziekenhuizen. We beogen de observatie, interpretatie en communicatie van mogelijk kritieke patiënten te verbeteren, een belangrijke verpleegkundige opdracht waarover wetenschappelijke kennis ontoereikend is. De implementatie betreft een gestructureerd observatie- en communicatieprotocol met de National Early Warning Score ter ondersteuning van het klinisch inzicht van verpleegkundigen. We bepalen het effect op de incidentie van onverwacht overlijden, ongeplande opnames op intensieve zorgen en hartstilstand. De studie wordt beëindigd in 2016 (Q2), waarna de resultaten zullen meegedeeld worden (alarmstudy.be)* Filip Haegdorens, PhD student med. wet. *Referenties op verzoek verkrijgbaar bij Icuro