Intracerebraal en intracerebellair hematoom

Transcriptie

1 Titel Intracerebraal en intracerebellair hematoom Versie Revisie Auteurs: Dr. E.J. van Dijk, neuroloog Drs. B.J.A. van Hoeve, neuroloog i.o. Dr. F.E. de Leeuw, neuroloog Dr. J de Vries, neurochirurg Mw. Dr. C. Hoedemaekers, internistintensivist Dr. S. Steens, neuroradioloog Mw K. Kanselaar, verpleegkundig specialist neurovasculaire aandoeningen Richtlijncommissie: Drs. J. van Eijk, afdeling neurologie Drs. B.J.A. van Hoeve, neuroloog i.o. Dr. E. van Dijk, afdeling neurologie Dr. P. Vos, afdeling neurologie Contactpersoon: Dr. E. van Dijk, neuroloog Afdeling Neurologie Universitair Medisch Centrum St. Radboud Postbus 9, 65 HN Nijmegen Tel: Fax: e.vandijk@neuro.umcn.nl

2 Richtlijn intracerebraal en intracerebellair hematoom Inleiding Deze richtlijn beschrijft de acute opvang, diagnostiek, klinische en poliklinische zorg van patiënten met een niettraumatisch intracerebraal hematoom (ICH), inclusief het cerebellair hematoom. Een niettraumatisch ICH kan optreden ten gevolge van aan hypertensie gerelateerde small vessel disease (ongeveer 5% van de ICH), amyloid angiopathie (ongeveer % ICH), of secundair aan zeldzame vasculopathiën (zoals vasculitis en Moyamoya), vaatmalformaties (aneurysmata, AVM, durale AV fistel, caverneuze hemangiomen) of spontane of iatrogene stollingsstoornissen. Ook kan een ICH optreden secundair aan trauma, een primaire hersentumor, metastase, herseninfarct, of sinustrombose. Deze differentiaal diagnostische overweging dient gemaakt te worden. De acute behandeling van deze laatste groep secundaire ICH kan afwijken van die van de overige spontane ICH en valt evenals de behandeling van de onderliggende aandoeningen buiten deze richtlijn. Er wordt in deze richtlijn onderscheid gemaakt in de acute, subacute en nazorg fase. De prognose van een ICH is slechter dan van het herseninfarct (5% mortaliteit na maand en een gecombineerde blijvende invaliditeit en dood na jaar van 75%) [,,]. De prognose is afhankelijk van de oorzaak van het ICH, leeftijd van patiënt, de initiële EMV, lokalisatie van het ICH, bijkomende hydrocefalus of IVH en het volume van het ICH. Ongeveer de helft van de patiënten met een ICH gaat in de eerste uren na opname achteruit. Hematoom volume toename speelt daarin een belangrijke rol. Het voorkomen van volume toename van het ICH heeft daarom naast de vitale functies (ABC) prioriteit bij de acute behandeling van het ICH [,,]. Afkortingen: ICH: intracerebraal hematoom AVM: arterioveneuze malformatie DAVF: durale arterioveneuze malformatie

3 Richtlijn intracerebraal en intracerebellair hematoom Acute fase: Zie stroomdiagram bijlage I.. Aanmelding Bij aanmelding van een patiënt met de verdenking acute beroerte (via, SEHarts, HA, perifere collega) streeft de assistent neurologie er naar op de SEH aanwezig te zijn bij het arriveren van de patiënt. Een patiënt met verdenking beroerte mag nooit geweigerd worden. Indien patiënt in aanmerking komt voor trombolyse, opvang volgens trombolyse protocol. Indien de kans groot is dat patiënt IC zorg nodig heeft, dan aanmelden bij de dienstdoend intensivist (via 679). A. Intubatie indicatie Bij instabiele ABC, bij EMV gelijk aan of kleiner dan 8 of evidente hypoventilatie is er een intubatie indicatie. Direct overleg met anesthesist (sein *74) en intensivist (toestel 679). B. (Hetero)Anamnese: Tijdstip van ontstaan symptomen (of laatste moment patiënt normaal gezien) Initiële (focale neurologische) symptomen en snelheid progressie van symptomen (Acuut) Bewustzijnsverlies Trekkingen, urine incontinentie, tongbeet. Hoofdpijn, misselijkheid, braken Risicofactoren hart en vaatziekten: Hypertensie, Diabetes, Hypercholesterolemie, Roken en positieve familie anamnese. Voorgeschiedenis: Bekende stollingsstoornis of aanwijzingen hiervoor(hemofilie, fxiii deficiëntie, spontane neusbloeding, blauwe plekken of nabloeding bij tandextractie). Aanwijzingen voor cerebrale amyloid angiopathie (dementie en eerder ICH). Lever aandoeningen, kanker of hematologische aandoeningen geassocieerd met coagulopathie. Recent trauma Familieanamnese: belast voor verhoogde bloedingsneiging. Dementie ivm erfelijke cerebrale amyloid angiopathie. Medicatie: antihypertensiva, anticoagulantia (vitamine K antagonisten), trombocytenaggregatieremmers, heparine. NB: cave ) overdosering en ) interactie orale anticoagulantia met onder andere NSAIDs, bepaalde antibiotica en SSRI s. Alcohol gebruik (cave thrombopathie/thrombopenie of leverfalen bij chronisch alcoholgebruik) Drugsgebruik (met name sympathicomimetica, cocaine, amfetamine, heroïne).c Lichamelijk onderzoek Bloeddruk (herhalen) Temperatuur, Pols, SaO en ademhalingsfrequentie, cardiopulmonaal onderzoek Aanwijzingen voor extracraniële bloedingen of letsel (hematomen, battle sign ) Volledig neurologisch onderzoek, inclusief Glasgow Coma Score en NIHSS (bijlage ) Op basis van anamnese en neurologisch onderzoek is het niet mogelijk met zekerheid een onderscheid te maken tussen neurologische uitval op basis van een herseninfarct of een ICH. Suggestief, maar niet specifiek voor ICH zijn braken, ernstige hoofdpijn, systolische bloeddruk > mm Hg, verminderd bewustzijn en progressie binnen minuten tot uren (level ) [].. Diagnostiek Bij alle patiënten CTcerebrum en CTangio cerebrale vaten CTcerebrum en CTangio zijn van belang voor het verkrijgen van inzicht in de onderliggende oorzaken bepalen van behandeling en prognose. Hierbij moet gelet worden op lokalisatie, grootte

4 Richtlijn intracerebraal en intracerebellair hematoom 4 en aspect van het hematoom, overige (oude vasculaire)laesies, afwijkingen van de bloedvaten en secundaire verschijnselen (hydrocefalus, oedeem) [,4,5,6]. Tabel : Lokalisatie primair ICH met geassocieerde onderliggende etiologie Lokalisatie Supratentorieel Lobair hematoom Basale kernen of thalamus Temporaal hematoom Infratentorieel Hersenstam Cerebellair Meest voorkomende primaire etiologie >7jaar: cerebrale amyloid angiopathie < 45 jaar: AVM Hypertensief Cave: aneurysma ACM Hypertensief, caverneus hemangioom Hypertensief Tabel : Bevindingen op CTcerebrum van belang voor prognose en behandeling. Bevindingen Belang Geschat volume m. b. v. ABC/ formule [4] Prognosebepaling ICHscore Ventrikeldoorbraak Prognosebepaling ICHscore Hydrocefalus Indicatie plaatsen EVD Nietcirculaire vorm hematoom Secundaire oorzaak hematoom Disproportionele hoeveelheid oedeem Secundaire oorzaak hematoom Aanwijzingen recente ischemie Sinustrombose, hemorragische transformatie van infarct, vasculitis Swirl sign : hypodens gebied in een hyperdens Grotere kans op toename hematoom, hematoom op blanco CTcerebrum [5] stollingsstoornis Contrast extravasation : toename grootte spot Geassocieerd met grotere kans op toename sign op direct volgende contrast enhanced CT [6] hematoom Verkalkingen AVM, primaire tumor Overige aankleurende laesies na contrast Metastasen Hypo of isodens aspect van hematoom Hb lager dan 6, mmol/l : zie bijlage II. Stroke lab plus op SEH Hb, Ht, leucocyten, trombocyten, INR, natrium, kalium, kreatinine, glucose, ALAT, (troponine enkel op indicatie). INR (voor spoed bel 4777, bepaling <min, wordt vervangen door Coagucheck of POC) Bij heparine gebruik: APTT. ECG: recente of doorgemaakte ischemie, LVH, paf. Xthorax: alleen op indicatie (verdenking decompensatie, aanwijzingen LVH, maligniteit) Toxicologie screening: alleen op indicatie (verdenking cocaïne)

5 Richtlijn intracerebraal en intracerebellair hematoom 5 Acute Behandeling 4. Prognose bepaling op basis van ICHscore De prognose wordt bepaald op basis van de ICHscore (tabel en 4) [,4]. Indien er sprake is van een ICHscore van 4 kan overwogen worden verdere behandeling te staken (level, cave selffullfilling prophecy in deze studies). Tabel : ICHscore Punten Parameter GCS bij binnenkomst Volume ICH < cm cm Ventrikeldoorbraak Afwezig Aanwezig Lokalisatie Supratentorieel Infratentorieel Leeftijd < 8 jaar 8 jaar Hematoom volume bepaling middels de ABC/ methode. Zie bijlage II. Tabel 4: Mortaliteit na dagen op basis van totale ICHscore Totaal ICH score Mortaliteit na dagen (%) Correctie stollingsstoornis Indien er sprake is van een stollingsstoornis dient deze acuut gecorrigeerd te worden. Bij patiënten met een gekende coagulopathie/trombofilie direct overleg met behandelend hematoloog. Staken vitamine K antagonist (acenocoumarol, fenprocoumon, warfarine), factor Xa remmers en directe trombine remmers (epixaban, rivaroxaban, dabigatran). Bij verdenking of patiënt vitamine K antagonist gebruikt behandelen alsof patiënt hiermee behandeld wordt. Vitamine K mg (langzaam iv >s of sc). Spoed INR bepalen (via tel 4777.) 6. Indien INR niet bekend: protrombinecomplex (Cofact) 8 ml i.v. (infuussnelheid:.ml/min). 7. Indien INR bekend: protrombinecomplex op geleide protocol Sanquin (zie tabel 5). Streven naar INR <,5. Indien een INR tussen twee INR waarden in de tabel ligt, wordt de dosering van cofact gebaseerd op de hoogste INR waarde in de tabel. Indien een gewicht tussen twee waarden ligt, wordt de dosering van cofact gebaseerd op het zwaarste gewicht. Tabel 5: Correctie van orale anticoagulantiatherapie. Dosering Cofact in ml. INR Gewicht 5 kg kg kg kg kg kg 9 9 8

6 Richtlijn intracerebraal en intracerebellair hematoom 6 INR herhalen 5 minuten en 6 uur na gift Cofact, indien INR>.5 extra Cofact op geleide protocol Sanquin. Bij sintrom vitamine K mg p.o. (of s.c.) herhalen na, 4 en 48 uur. Bij marcoumar vitamine K mg p.o. (of s.c.) herhalen na, 4, 48, 7 en 96 uur. 8. Staak trombocytenaggregatieremmer (carbasalaatcalcium, acetylsalicylzuur, clopidogrel, dipyridamol). Over weeg deelname PATCHstudie / gift 5 donorentrombo s (5DT). 9. Staak laag moleculair gewichts heparine. Remmen werking heparine of LMWH met protamine sulfaat: Ongefractioneerd heparine: protamine mg remt EH die in laatste uur i.v. zijn toegediend. Max dosering 5 mg, daarna op geleide aptt. LMWH: deels te antagoneren, maximale remming 55%. Protamine 5 mg neutraliseert ongeveer, ml fraxiparine; 5 mg neutraliseert, ml fraxodi.. Bloeddruk behandeling De bloeddruk is vaak verhoogd in patiënten met een acuut ICH. Deze daalt vaak spontaan binnen 4 tot 48 uur bij een deel van de patiënten. Tot op heden is er nog geen associatie aangetoond tussen een initiële hoge bloeddruk in de eerste uren na het ontstaan van een ICH en het risico op hematoom expansie. Bovendien is er nog onvoldoende bewijs dat vroege intensieve bloeddrukbehandeling de klinische uitkomst verbetert. Wel is aangetoond dat er geen extra neurologische achteruitgang is (level ) []. Daarentegen zou hypotensie tot een verlaagde cerebrale perfusiedruk kunnen leiden. In het acute stadium geldt vooralsnog: een systolische bloeddruk < 8 mm Hg en een diastolische bloeddruk < 9 mm Hg en een MAP < mm Hg accepteren. Bij een systolische bloeddruk > 8 mm Hg of MAP > mm Hg en diastolisch > mm Hg: intermitterend labetolol i.v.: mg in a minuten, zo nodig elke minuten herhalen tot de bloeddruk (maximaal) % gedaald is, of continue i.v. behandeling met labetolol. Bij een systolische bloeddruk > mm Hg of MAP > 5 mm Hg: i.v. behandeling met continu labetolol conform strokeprotocol. Bij onvoldoende effect of bradycardie overleg met internist/intensivist. Er is geen absolute ondergrens voor behandeling van hypertensie. In het acute stadium gelden als streefwaarden een systolische bloeddruk > 4 mm Hg en een diastolische bloeddruk >8 mm. De maximale tensie daling mag niet meer dan % van de initiele diastolisch of systolische waarde zijn..bepalen lokalisatie hematoom Nader beleid is afhankelijk van de lokalisatie van het hematoom. In het algemeen geldt dat voor de meeste patiënten met een ICH er geen bewezen effect is van een neurochirurgische evacuatie [7.] De indicatie voor een operatie is mede afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, het preexistent functioneren, comorbiditeit en de prognose. Afwezige stamreflexen en (middel) wijde lichtstijve pupillen die langer dan minuten aanwezig zijn, zijn prognostisch dermate ongunstig dat er geen operatie indicatie meer is.(level ) [7] De prognose kan verder bepaald worden met de ICHscore volgens tabel en 4. Bij een ICHscore 4 is er geen operatie indicatie (level ). Tevens kan overwogen worden de behandeling te staken (level, cave selffullfilling prophecy in deze studies). Daarnaast gelden zijn er per lokalisatie de volgende indicaties:. Stambloeding Enkel een indicatie voor plaatsing van een EVD indien er sprake is van een hydrocefalus en EMV < 5 en aanwezige stamreflexen (pupilreacties, corneareflex, hoestreflex of oculocefaalreflex). [] (level ).

7 Richtlijn intracerebraal en intracerebellair hematoom 7. Cerebellair hematoom Indicatie voor evacuatie hematoom of plaatsing EVD als er sprake is van: een diameter > cm of hydrocefalus en EMV daling > punt en aanwezig pupilreacties of pupilreacties < minuten afwezig en leeftijd < 8 jaar [] (level ). 4. Supratentorieel hematoom Indicatie voor evacuatie van lobair hematoom binnen centimeter van cortex oppervlakte en initiële EMV>8 met nu EMV daling> punt en leeftijd <8jaar (level ) [7]. Bij de aanwezigheid van hydrocefalus en EMVscore < 5 is er een indicatie voor het plaatsen van een externe ventrikeldrain (level ) []. Monitoring / Behandeling Intracraniële hypertensie Indien er een bewustzijnsverlaging optreedt als gevolg van hydrocefalus of massawerking van de bloeding dient in eerste instantie drainage van de hydrocefalus en/of evacuatie van het hematoom (indien oppervlakkig of een cerebellaire lokalisatie) overwogen te worden. Check voor adequate pijnstilling. Indien de bewustzijnsverlaging (met EMV<9) het gevolg kan zijn van intracraniële drukverhoging, echter zonder mogelijkheid tot drainage of evacuatie: overweeg behandeling te staken (ICHscore, comorbiditeit, wens patiënt/familie) OF een ICP meter te plaatsen ter monitoring. Bij patiënten die een evacuatie van een hematoom hebben gehad en/of een EVD is geplaatst is in incidentele gevallen te overwegen een ICP meter te plaatsen ter monitoring. Indien ICP monitoring dan: streven naar een ICP kleiner dan mmhg met een adequate CPP ( > 6 mmhg, afhankelijk van het niveau van autoregulatie). Dit bereiken door middel van sedatie en toedienen hypertoon zout. (Level ) Behandeling met corticosteroiden is aangetoond niet zinvol (level ) [].

8 Richtlijn intracerebraal en intracerebellair hematoom 8 Subacuut Bij EMV: 8 opname IC. Bij EMV > 9 opname op stroke unit. Echter, bij een ICHscore > of een haematoom volume > 6 ml of afwezige pupilreacties > minuten kan overwogen verdere behandeling te staken. Thuismedicatie continueren (behoudens antistolling of plaatjesremmers). Overweeg langwerkende antihypertensiva (oros of retard) te staken en te vervangen door kortwerkende equivalenten. Monitoring vitale functies: RR, pols, SaO, ritmebewaking, EMVscore en pupilreacties a uur. Temperatuur a 4 uur. Na 4 uur afhankelijk van klinisch beloop: Glasgow Coma Scale. Alleen indien de patiënt beoordeelbaar is zonder sedatie: eerste 6 uur x per min. Indien deze stabiel zijn dan gedurende 6 uur x per uur, indien de controles stabiel blijven dan x per uur. Bij verslechtering controles hervatten in een frequentie van x per min. Uitbreiding van de controles na minder dan x per uur alleen in overleg met arts. Elke verandering van de Glasgow Coma Scale wordt gerapporteerd aan de arts. Pupilgrootte en lichtreactie, ook indien patiënt gesedeerd is. Frequentie eerste 6 uur x per min. Indien deze stabiel zijn dan gedurende 6 uur x per uur, indien de controles stabiel blijven dan x per uur. Bij verslechtering controles hervatten in een frequentie van x per min. Uitbreiding van de controles na minder dan x per uur alleen in overleg met arts. Indien SaO onder 95%: dien 5 liter O toe via neusbril (cave COPD) Bij koorts start paracetamol 4 dd gram. Zn. dosis aanpassen aan leverfunctiestoornissen. En diagnostiek pneumonie en UWI. Slikproef: indien slikstoornissen aanwezig icc logopedie. Overweeg maagsonde en in een later stadium PEGsonde. Vochtbalans bijhouden. In principe geen verblijfskatheter. Bij verdenking op urineretentie: bladder scan na uitplassen en zo nodig intermitterend katheteriseren. Preventie veneuze trombus bij immobilisatie: TED kousen of pneumatische kousen. Na 4 dagen kan veilig gestart worden met profylactische dosering LMWH. Glucose: streven naar normoglycemie, waarbij hypoglycemie voorkomen moet worden (volgens protocol verpleging). Insulten: incidentie van klinische insulten binnen eerste weken van,7% tot 7% []. Er is echter geen plaats voor profylactische behandeling met antiepileptica. Alleen klinische insulten dienen behandeld te worden met antiepileptica. Indien er sprake is van een doorgemaakt insult alleen in het acute stadium, kunnen de antiepileptica na maanden afgebouwd worden. Symptomatisch behandeling van hoofdpijn (volgens WHO pijnlader, waarbij contraindicatie voor NSAIDS) en nausea. Aanvullend onderzoek: Diagnostiek naar mogelijke stollingsstoornissen alleen op indicatie (zie anamnese) en in overleg met neurovasculair staflid. Bij verdenking op een onderliggende tumor tijdens opname een MRIcerebrum (T, T FLAIR, T, T met contrast, SWI, TOFMRA van cerebrale vaten). Indien deze verdenking niet aanwezig is, zal poliklinisch een MRIcerebrum na 6 weken tot maanden gemaakt worden (zie onder).

9 Richtlijn intracerebraal en intracerebellair hematoom 9 Secundaire achteruitgang EMV daling > punt toename focale uitval (zie flowchart). CTcerebrum: toename hematoom, toename intracraniële druk obv toename hematoom of hydrocefalus. Indien nodig overleg met neurochirurg (zie voor overwegingen zoals hierboven beschreven bij acute behandeling).. Indien geen verklaring EEG ter uitsluiting epileptische activiteit en indien nodig behandelen met antiepileptica.. Xthorax of urinesediment op indicatie bij verdenking op infect. 4. Natrium controle bij patiënte met gedaald bewustzijn om de dag. Herstarten OAC of trombocyten aggregatie remmers Hierbij moet het risico op toename van het hematoom of recidief bloeding afgewogen worden tegen het risico op een recidief tromboembolisch event. Herstarten OAC na 74 dagen [] (level ). Eventueel in overleg met voorschrijvend specialist over indicatie orale antistolling, doseringsschema en eventueel alternatief. Voorbeeld: bij klepprothesen of mitralisinsufficientie met atriumfibrilleren bestaat er reeds bij kortdurend staken een aanzienlijk risico op cardiale embolieën en lijkt starten met LMWH zinvol na enkele dagen. Daar tegenover is er bij oudere patiënten met een lobair hematoom het risico op een recidief bloeding erg groot, waardoor in deze patiëntengroep overwogen kan worden de OAC te staken. Een SWI MRI met multiple microbloedingen (passend bij CAA of hypertensieve SVD) is een relatieve contraindicatie voor OAC en trombocyten aggregatie remmers (level ). Secundaire preventie: Behandeling hypertensie De behandeling van hypertensie in het acute stadium wordt hierboven beschreven. Daarna geldt bij een bloeddruk > /8: Bij milde uitval (NIHSS < 6) direct start chloortalidon dd.5 mg. N.B.: Kalium controle. Bij onvoldoende effect en/of contraindicatie thiazide diuretica: toevoegen of starten met ACEremmer (start lisinopril dd.5mg). Internist in consult bij persisterende hypertensie na start e middel. Bij ernstige uitval (NIHSS > 6) starten na week. Voorts: stoppen roken. Geen statine starten; bij reeds statinegebruik in de voorgeschiedenis kan deze gecontinueerd worden. Revalidatie: Mobilisatie zo spoedig mogelijk bij voorkeur onder begeleiding fysiotherapie. Consult revalidatiearts en ergotherapeut op indicatie. Familiegesprek: Zie hiervoor ook de richtlijn Herseninfarct. Zo snel mogelijk. Uitleg ziektebeeld, prognose en eventueel gelimiteerd beleid bespreken. CBR rijbewijs bespreken.

10 Richtlijn intracerebraal en intracerebellair hematoom Natraject Zie hiervoor ook de het natraject in de richtlijn herseninfarct. Indien tijdens de opname op het aanvullend onderzoek onvoldoende aanwijzingen zijn gevonden voor een onderliggende oorzaak van het hematoom wordt aanvullende beeldvorming verricht. Bij patiënten ouder dan 45 jaar in combinatie met preexistente hypertensie (bekende hypertensie of nieuwe hypertensie met LVH) en een hematoom in de basale ganglia is er geen indicatie voor het verrichten van nadere beeldvorming. In andere gevallen kan poliklinisch na 6 weken tot maanden een MRIcerebrum vervaardigd worden (T, T FLAIR, T, T met contrast, SWI, TOFMRA cerebrale vaten). Een DAVF of klein AVM kan echter gemist worden. Afhankelijk van de conditie van de patiënt kan dan overwogen worden een DSA te maken. Dit enkel na overleg met neurovasculair staflid neurologie. Bij caverneus hemangioom, AVM, DAVF overleg in neurovasculaire werkgroep over behandel indicaties. Tabel 6: Kans op eerste bloeding uit vaatmalformatie en kans op recidief bloedingen Vaatmalformatie Kans op e bloeding Kans op recidief bloeding AVM %/jaar Nihil tot 8% in eerste jaar Cerebraal caverneuze,4,6%/jaar Bijna nihil tot %/jaar malformatie DAVF,5%/jaar 7,4%/jaar Poliklinisch controle weken CVA nazorg poli mw K. Kanselaar en na 6 weken bij dr. van Dijk of dr. de Leeuw. De bijeenkomst van de neurovasculaire werkgroep is elke donderdag om 6: uur.

11 Richtlijn intracerebraal en intracerebellair hematoom Bijlage I: Stroomdiagram. Aanmelding patiënt met verdenking haematoom of infarct. EMV <9: direct overleg intensivist (toestel 679) Kandidaat voor trombolyse? Opvang en behandeling volgens trombolyseprotocol A. EMV: 8?: direct overleg anestesist (sein *74) en intensivist (toestel 679) B. Anamnese C. Lichamelijk onderzoek ICC anesthesie en intensivist. Spoed CT-cerebrum (+CT-angio): ICH? Andere diagnose: Andere richtlijn ja 4. Bepalen ICH-score (xie bijlage II); ICH score > Medicatie met invloed op stolling? Overweeg staken behandeling 5. Vitamine K antagonist: Staken Vitamine K mg i.v. INR bekend? 8.Trombocytenaggregatieremmer: Staken PM: PATCH deelname/5dt 9. Heparine: Staken 6. 8 ml cofact i.v. INR herbepalen Streef INR <,5 7. couperen op geleide INR zie schema Streef INR <.5 Couperen volgens schema. Behandelen hypertensie. Streef RR systoliosch < 8 mm Hg, diastolisch < mg Hg, of MAP < mm Hg. Bepalen lokalisatie hematoom. Hersenstam. Cerebellair 4. Supratentorieel Hydrocefalus? EMV daling Hematoom doorsnede cm Of hydrocefalus En EMVdaling En pupilreacties aanwezig of afwezig < minuten Prognose bepaling obv ICH-score Afkappunt ICH-score tussen en 4 EMV bepaling EVM -8 EMV 9- EMV 4-5 Stamreflexen afwezig Of ICH-score > ICH-score < 4 Overleg met neurochirug: Evacuatie haematoom? Plaatsen EVD? Hydrocefalus? Hematoom binnen cm van cortex oppervlak of hydrocefalus? Conservatief Opname Stroke-unit bij EMV > 8. Bij EMV <9 of indicatie tot intubatie opname IC Bij ICH score > of volume > 6 cc of afwezige pupilreacties > minuten overweeg staken behandeling Bij EMV daling of focale uitval nieuwe CT-cerebrum

12 Richtlijn intracerebraal en intracerebellair hematoom Bijlage II: Beeldvorming: CTcerebrum, CTangio en berekening hematoom volume gewogen waarde van elke coupe vermenigvuldigd met de coupedikte. De gewogen waarde wordt berekend op basis van de oppervlakte van de coupe met grootste hematoom oppervlakte (=GHO), deze is. Coupes met een hematoom oppervlak van 575% van GHO tellen voor,5 mee. Oppervlaktes kleiner dan 5% van GHO tellen niet mee [4,9]. De coupedikte is hier altijd,5 cm. Figuur : Swirl sign : hypodens gebied (zwarte pijl) in hyperdens hematoom [] Figuur : ABC/ formule voor berekenen volume hematoom in blanco CTcerebrum. Formule: Hematoom volume = (AxBxC)/. Op coupe met grootste hematoom oppervlakte A en B bepalen: A: grootste diameter van hematoom (in cm). B: grootste diameter van hematoom loodrecht op A (in cm). C: aantal coupes waarop hematoom te zien is vermenigvuldigd met de

13 Richtlijn intracerebraal en intracerebellair hematoom Bijlage III: NIHSS a. Bewustzijn Alert Niet alert, maar wekbaar met extra stimulus Niet alert, moet herhaaldelijk gestimuleerd worden Coma (niet wekbaar) b.oriëntatie: vraag naar maand en leeftijd c. Opdrachten uitvoeren: vraag de ogen te sluiten en een vuist te maken Beide antwoorden correct Beantwoordt van beide correct Beantwoordt niet of beide incorrect Voert beide opdrachten correct uit Voert van beide opdrachten correct uit Voert geen van beide opdrachten correct uit. Blikrichtingen/oogbewegingen Normaal Kijkt bij voorkeur naar kant Dwangstand. Gezichtsvelden Intact Gedeeltelijke gezichtsvelduitval/extinctie Volledige gezichtsvelduitval Blind (corticale blindheid) 4. Aangezichtsverlamming (vraag de wenkbrauwen op te trekken, ogen te sluiten en tanden te laten zien) 5a. Motorische functie Rechterarm 5b. Motorische functie Linkerarm 5c. Motorische functie Rechterbeen 5d. Motorische functie Linkerbeen 6. Ataxie Geen ataxie Ataxie in arm of been Ataxie in of meer ledematen 7. Sensibiliteit (vergelijk pijnzin links en rechts) Normaal/symmetrisch Lichte asymmetrie, verstreken nasolabiaalplooi Gedeeltelijke verlamming Complete verlamming Kan arm normaal uitstrekken (gedurende sec) Arm zakt uit (drift) Enige beweging tegen zwaartekracht Geen beweging tegen zwaartekracht (wel aanspannen spieren) Geen beweging Kan arm normaal uitstrekken (gedurende sec) Arm zakt uit (drift) Enige beweging tegen zwaartekracht Geen beweging tegen zwaartekracht (wel aanspannen spieren) Geen beweging Kan been normaal uitstrekken ( graden, 5 sec) Been zakt uit (drift) Enige beweging tegen zwaartekracht Geen beweging tegen zwaartekracht (wel aanspannen spieren) Geen beweging Kan been normaal uitstrekken ( graden, 5 sec) Been zakt uit (drift) Enige beweging tegen zwaartekracht Geen beweging tegen zwaartekracht (wel aanspannen spieren) Geen beweging Normaal Verminderd Afwezig 8. Taal Geen afasie Lichte afasie Ernstige afasie Mutistisch of globale afasie 9. Dysartrie Normale articulatie Onduidelijke spraak Ernstige dysartrie/anartrie. Neglect (visuele en tactiele prikkels) Normaal (niet aanwezig) Inattentie of extinctie voor één soort prikkel Ernstige hemiinattentie voor beide prikkels

14 Richtlijn intracerebraal en intracerebellair hematoom 4 Bijlage IV: Links naar recente studies Parelsnoer: PATCH: Platelet Transfusion in Cerebral Haemaorrhage PASS: Preventive Antibiotics in Stroke Study DIAGRAM: DIagnostic AngioGRAphy to find vascular Malformations H:\DIAGRAM

15 Richtlijn intracerebraal en intracerebellair hematoom 5 Bijlage V: Literatuurlijst. CBOrichtlijnen: Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte 8.. Morgenstern LB, et al; on behalf of the American Heart Association Stroke Council and Council on Cardiovascular Nursing. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke ; 4:89.. Roos YBWEM: Behandeling van acute cerebrale bloeding. In: Biemond cursus Cerebrovasculaire ziekten.nederlandse Vereniging voor Neurologie pp 987, Kothari RU, Brott T, Broderick JP, Barsan WG, Sauerbeck LR, Zuccarello M, et al. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes. Stroke. 996; 7: AlNakshabandi NA: The swirl sign. Radiology. ; 8:4. 6. Wada R, Aviv RI, Fox AJ, Demtrios JS, Gladstone DJ, Tomlinson G, Symons SP: CT angiography spot sign predicts hematoma expansion in acute intracerebral hemorrhage. Stroke. 7; 8: Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD, et al: Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STITCH): a randomized trial. Lancet. 5; 65: Klijn CJM: Vaatmalformaties in de hersenen. In: Biemond cursus Cerebrovasculaire ziekten. Nederlandse Vereniging voor Neurologie pp 987, Freeman WD, Barrett KM, Bestic JM, Meschia JF, Broderick DF, Brott TG: Computerassisted volumetric analysis compared with ABC/ method for assessing warfarinrelated intracranial hemorrhage volumes. Neurocrit Care. 8; 9:7.