Protocol/ richtlijn CVA registratie Stroke Service Breda e.o.

Transcriptie

1 Protocol/ richtlijn CVA registratie Stroke Service Breda e.o. Invoer datum: Deelname: Alle ketenpartners m.u.v. huisarts Doel: Drie maal per jaar wordt er op een vooraf afgesproken datum door alle ketenpartners registratiegegevens aangeleverd bevattende de landelijke CVA ketenindicatoren. Verantwoordelijkheid: De eindverantwoording van het verzamelen en aanleveren van de registratiegegevens ligt bij de organisatie van de betreffende ketenpartner zelf. Hierbij zijn de personen die deelnemen aan de meetgroep verantwoordelijk voor het aanleveren van kloppende registratiegegevens. Toepassingsgebied: Stroke service Breda e.o. Patiënten/cliënten die een nieuw CVA hebben doorgemaakt en vervolgd worden in de CVA keten (registratie). Werkwijze/ uitvoering: 1. Van alle ketenpartners wordt een actieve bijdrage verwacht m.b.t. het verzamelen en aanleveren van de registratiegegevens. 2. Er wordt geregistreerd door middel van een vooraf bepaald registratiebestand (Excel). 3. De inhoud van het registratiebestand hangt samen met de (landelijke) keten indicatoren. 4. De registratiegegevens kunnen aangepast worden naar de indicatoren die op dat moment van belang zijn. De meetgroep is verantwoordelijk voor het aanpassen van de (landelijke) ketenindicatoren binnen het registratiebestand. 5. Er wordt geregistreerd door een patiëntunieke CVA code. Deze CVA code wordt toegewezen door de registratiepersoon van het Amphia Ziekenhuis. 6. Iedere ketenpartner heeft een vaste persoon die de CVA registratiegegevens invoert, deze persoon valt onder de noemer: registratie persoon en moet bekend zijn bij de ketenregisseur. Zijn/ haar taak is: o Voert de daadwerkelijke CVA data in (Excel bestand) o De ketenpartner (instelling) beslist wie dit uitvoert, soms zelfde persoon als meetgroep contactpersoon o Wordt aangestuurd door meetgroep contactpersoon 7. Iedere ketenpartner heeft een contactpersoon die deelneemt aan de meetgroep en de eindverantwoording draagt over de registratiegegevens. Deze persoon moet bekend zijn bij de ketenregisseur en bij de andere meetgroepleden. Zijn/ haar taak is: o Aanspreekpunt eigen deel keten (instelling) m.b.t. CVA registratiegegevens o Controle correct invullen CVA registratiegegevens (controle incompleten) o Bijsturen registratie persoon o Verantwoordelijk voor het aanleveren correcte registratie gegevens

2 o Zorg dragen voor vervanging tijdens afwezigheid of verandering/ overdragen van functie (in overleg met functionaris eigen instelling). 8. De meetgroep analyseert drie maal per jaar gezamenlijk de CVA registratiegegevens. Een samenvatting van de analyse wordt door de meetgroep geleverd aan: de functionarissen binnen de keten, de professionals binnen de keten en de registratiepersonen binnen de keten. 9. Eén keer per jaar worden de jaarcijfers gepresenteerd voor alle ketenpartners door de meetgroep. 10. Eén keer per jaar wordt deze richtlijn ( Protocol/ richtlijn CVA registratie Stroke Service Breda e.o. ) geëvalueerd en aangepast door de meetgroep.

3 Afspraken De uiterste data van aanlevering van CVA registratiegegevens: vóór 1 februari 2011 (gegevens 2009 moeten compleet zijn!) vóór 1 juni 2011 (gegevens tot mei compleet) vóór 1 oktober 2011 (gegevens tot september compleet) 2. Aanleveren van de CVA registratiegegevens aan: Diane Baak Dbaak@amphia.nl 3. Meetgroep bijeenkomsten 2011: Elke 3 e dinsdag van maart, juli en november om uur 15 uur in het Amphia Ziekenhuis. Dinsdag 15 maart, Amphia Ziekenhuis Langendijk, zaal 3 Dinsdag 5 juli, Amphia Ziekenhuis Molengracht, zaal 4 Dinsdag 15 november, Amphia Ziekenhuis Molengracht, zaal 6 4. Controle meetgegevens: Vanuit het Amphia Ziekenhuis wordt een ontslag bestand opgestuurd naar de meetgroep ter controle van de registratiegegevens. Dit om de betrouwbaarheid van gegevens te vergroten. 5. Verplichte indicatoren: De indicatoren zijn gebaseerd op de laatste gegevens van december 2010 vanuit het kennisnetwerk CVA. De meetperiode 2010 wordt hierbij Bron: kennisnetwerk CVA NL Onderstaand vindt u een overzicht van de indicatoren die voor de jaarlijkse benchmark van het Kennisnetwerk CVA Nederland aangeleverd moeten worden. Per indicator worden de eigenschappen beschreven (proces, structuur, uitkomst) en het kwaliteitsdomein waarop de indicator betrekking heeft (veiligheid, effectiviteit, etc.). Tevens wordt beschreven wat de achtergrond is voor de keuze van betreffende indicator. De operationalisatie (teller, noemer etc.) van de indicator wordt gegeven. Veel onderdelen van dit document zijn geheel of gedeeltelijk overgenomen uit het het document Externe Indicatoren voor Beroerte, een uitgave van Zichtbare Zorg van medio 2009 (internet: Ten behoeve van de benchmark is een aantal interne indicatoren toegevoegd. Naar aanleiding van vragen en opmerkingen uit het veld, is door de werkgroep Benchmark van het Kennisnetwerk CVA Nederland, afgestemd met de werkgroep Zichtbare Zorg en met inbreng van verschillende neurologen getracht deze Toelichting zo eenduidig mogelijk en in overeenstemming met geldende normen en visies te formuleren. Alle beschreven indicatoren tezamen geven een beeld van de kwaliteit van zorg voor de CVA-patiënt binnen een CVA-zorgketen. De onderstaande tabel beschrijft de onderdelen die per indicator zijn opgenomen.

4 Toelichting aspecten van de indicatoren Relatie tot kwaliteit Operationalisatie Definitie In-/exclusiecriteria Bron Meetfrequentie Meetperiode Rapportagefrequentie Type indicator Kwaliteitsdomein Indicatoren zijn een middel om inzichtelijk te maken wat de kwaliteit van zorg is op een bepaald moment. Hier wordt een korte samenvatting gegeven van het belang van deze indicator in relatie tot kwaliteit van zorg. Hier wordt de indicator in één korte zin omschreven. Indicatoren worden vaak als een breuk gepresenteerd (behalve structuur indicatoren). De teller is het getal boven de streep van een breuk. Daarnaast is de teller een deelverzameling van de noemer. De noemer is het getal onder de streep van een breuk. Indien in de indicatoren termen worden gebruikt die enige toelichting nodig hebben, dan wordt deze hier gegeven. Bijvoorbeeld toelichting op een aandoening, gebruikte vragenlijst of toegepaste operatietechniek. In de praktijk kan het zo zijn dat bepaalde patiëntengroepen niet gelijk over ziekenhuizen verdeeld zijn. Om de vergelijkbaarheid van ziekenhuizen onderling te vergroten worden in- en exclusiecriteria geformuleerd. Voor het verzamelen van de gegevens kunnen verschillende bronnen gebruikt worden. Bijvoorbeeld DBC-registratie, verrichtingenregistratie, poli(klinische) status, EPD. De frequentie waarmee de indicatoren gemeten worden. De gegevens die voor de indicatoren nodig zijn worden voor sommige indicatoren continu verzameld. Andere gegevens worden eenmaal per afgesproken periode verzameld. De gegevens worden opgevraagd over een zogenaamde meetperiode. Afspraken over deze meetperiode worden landelijk gemaakt. Afspraken over de rapportagefrequentie worden landelijk gemaakt. Bijvoorbeeld één keer per jaar. We onderscheiden drie typen indicatoren. Als eerste zijn er structuurindicatoren. Deze beschrijven of de zorgaanbieder bepaalde voorzieningen heeft getroffen in de organisatie. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het beschikbaar stellen van een patiëntenfolder of het beschikken over een systeem voor complicatieregistratie. Het betreft veelal het eenmalig beantwoorden van een ja/nee vraag. Daarnaast zijn er procesindicatoren. Procesindicatoren volgen een serie gebeurtenissen tijdens een onderzoek en/of behandeling van een patiënt. Denk bijvoorbeeld aan het percentage operaties dat in dagbehandeling is uitgevoerd of het percentage diabetespatiënten dat in het afgelopen jaar een oogcontrole heeft gehad. Tot slot zijn er uitkomstindicatoren. Uitkomstindicatoren richten zich op de uitkomsten (product/effect) van zorg. Structuurindicatoren geven een indruk van de kwaliteit van zorg op het niveau van het ziekenhuis of maatschapniveau. Uitkomst- en procesindicatoren worden meestal op patiëntniveau gemeten. Kwaliteit van zorg wordt onderverdeeld in zes domeinen, namelijk: Veiligheid: het vermijden van veiligheidsrisico s en fouten die schade kunnen toebrengen aan patiënten en medewerkers. Effectiviteit: het leveren van nauwkeurige en juiste zorg gebaseerd op wetenschappelijke kennis.

5 Patiëntgerichtheid: het respecteren van de unieke noden, wensen en waarden van de patiënt. Tijdigheid: het leveren van zorg op de juiste tijd, verhinderen van wachttijden voor patiënten en medewerkers. Doelmatigheid: het vermijden van zorg die niet bijdraagt aan de vraagstelling van de patiënt en die niet redelijkerwijs kosteneffectief is, vermijden van verspilling. Gelijkheid: het leveren van gelijke zorg voor alle patiëntengroepen, ongeacht sekse, etniciteit, geografische afkomst en sociaal-economische status. NB Een patiënt die binnen het kalenderjaar tweemaal of meer vanuit huis wordt opgenomen op de stroke unit, wordt ook tweemaal of meer meegeteld in het cohort voor de benchmark indien er meer dan 3 maanden verstreken is tussen het eerste en het volgende cva. Wanneer een eerste cva optreedt tijdens opname in het ziekenhuis, wordt deze patiënt meegeteld in het cohort voor de benchmark. Wanneer een recidief cva optreedt tijdens opname in het ziekenhuis meer dan 3 maanden na het eerste cva, wordt deze patiënt meegeteld in het cohort voor de benchmark. Treedt een recidief cva op tijdens opname in het ziekenhuis binnen 3 maanden na het eerste cva, dan wordt betreffende casus niet meegeteld in het cohort voor de benchmark. 1a. Functionele gezondheidstoestand, 4 dagen na de beroerte: Barthel Index Relatie tot kwaliteit De Barthel Index, gemeten op dag 4 na de beroerte (dag waarop het CVA optreedt is dag 0) zegt iets over de casemix van de totale populatie CVApatiënten die opgenomen werden in de keten. Het kan een voorspellende waarde hebben én het kan uitkomsten (bijvoorbeeld mortaliteit) deels verklaren. Om pragmatische redenen is gekozen voor dag 4, daar waarschijnlijk de hele populatie op dag 4 nog in het ziekenhuis ligt en het meten van de Barthelindex dus relatief eenvoudig ingebouwd kan worden binnen het systeem, inclusief verslaglegging ervan. Patiënten die eerder dan op dag 4 worden ontslagen uit het ziekenhuis, kunnen op de dag van ontslag worden gescoord. Operationalisatie Registratie van wat een patient daadwerkelijk doet, genoteerd in een 20- puntsschaal. Definitie(s) In-/exclusiecriteria Niet van toepassing Niet van toepassing De Barthel Index en een toelichting bij het scoren hiervan is te vinden op de website van het Kennisnetwerk CVA Nederland (onder Benchmark Indicatoren Toolbox Benchmark 2009) Inclusie: alle patiënten met een acute beroerte, opgenomen in het ziekenhuis (DBC code 1111 en 1102). Exclusie: Patiënten waarbij de verschijnselen al zijn verdwenen bij opname (TIA) (DBC code 1112), patiënten met een subarachnoïdale bloeding (DBC 1101).

6 Bron Bv. patiëntendossier, Ziekenhuis Informatie Systeem of SAP Meetfrequentie 1x per meetperiode Meetperiode tot en met Rapportagefrequentie 1x per meetperiode Type indicator Uitkomst Patiëntniveau Kwaliteitsdomein Effectiviteit Achtergrond Met de Barthel Index (BI) wordt de mate van zelfstandigheid van ADL geëvalueerd. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat deze schaal valide en betrouwbaar is op individueel niveau en voor gebruik op populatieniveau (epidemiologisch onderzoek), bijvoorbeeld als uitkomstmaat. De Barthel Index geeft een indicatie voor de casemix van de opgenomen CVA patiënten in een bepaalde regio. 1b. Functionele gezondheidstoestand, 3 maanden na beroerte: MRS Relatie tot kwaliteit Operationalisatie Definitie(s) In-/exclusiecriteria De behandeling van patiënten met een beroerte heeft tot doel het beperken van de neurologische schade, het voorkómen van complicaties en het revalideren tot een zo goed mogelijke functionele toestand. Zowel de acute behandeling (trombolyse), de stroke-unit zorg (voorkomen van complicaties) als de vroege revalidatie zijn geassocieerd met een goede uitkomst. Na ongeveer 3 maanden heeft het belangrijkste neurologische herstel plaatsgevonden. De indicator functionele toestand 3 maanden na een beroerte is daarmee een uitkomstmaat voor de geleverde kwaliteit van zorg. Het percentage patiënten dat drie maanden na opname voor een acute beroerte onafhankelijk is van hulp van derden voor ADL-activiteiten (Modified Rankin Scale 0-2). Aantal patiënten opgenomen met een acute beroerte in het ziekenhuis, dat drie maanden na de beroerte onafhankelijk is van hulp van derden voor ADL-activiteiten. Aantal patiënten opgenomen met een acute beroerte in het ziekenhuis exclusief de overledenen op 3 maanden. Met onafhankelijk wordt bedoeld zonder dagelijkse hulp van derden nodig te hebben voor ADL-activiteiten (MRS 0-2). ADL-activiteiten zijn de Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen zoals bijvoorbeeld eten, drinken, wassen, (trap)lopen en toiletgang. De MRS en een toelichting bij het scoren hiervan is te vinden op de website van het Kennisnetwerk CVA Nederland (onder Uitwisseling - Benchmark Toolbox Benchmark 2009). Gescoord wordt hoe de werkelijke situatie op dat moment is. Inclusie: alle patiënten met een acute beroerte, opgenomen in het ziekenhuis (DBC code 1111 en 1102). Exclusie: Patiënten waarbij de verschijnselen al zijn verdwenen bij opname (TIA) (DBC code 1112), patiënten met een subarachnoïdale bloeding (DBC 1101).

7 Bron DBC-registratie, patiëntendossier Meetfrequentie 1x per meetperiode Meetperiode tot en met Rapportagefrequentie 1x per meetperiode Type indicator Uitkomst Patiëntniveau Kwaliteitsdomein Effectiviteit Achtergrond Een goed functioneel herstel na een beroerte hangt af van het type beroerte, de ernst van de neurologische uitval, de leeftijd, co-morbiditeit, en de behandeling van de patiënt. De behandeling van patiënten met een beroerte heeft tot doel het beperken van de neurologische schade, het voorkómen van complicaties en het revalideren tot een zo goed mogelijke functionele toestand. Na ongeveer 3 maanden heeft het belangrijkste neurologische herstel plaatsgevonden. Ook de belangrijkste effecten van revalidatie en aanpassing van de omgeving zijn dan zichtbaar. Hoewel in de periode na 3 maanden nog verder herstel plaats kan vinden, is omwille van registreerbaarheid gekozen voor een indicator die de situatie na 3 maanden beschrijft. Een samenvattende maat voor het functioneren van de patiënt wordt gevormd door de 6-punts modified Rankin Scale. Dit is een eenvoudig af te nemen maat (ook telefonisch), die gevalideerd is en bij vrijwel alle zorgverleners bekend is. De proportie patiënten in de betere categorie kan een uitkomstindicator vormen van de kwaliteit van zorg, die juist het bereiken van deze toestand tot doel heeft. Er is een grote variatie in proportie goede uitkomsten tussen ziekenhuizen (Bots, 2006; van Breda, 2005). Ook is er flinke variatie in de zorgprocessen die leiden tot een goede functionele uitkomst: vanwege het globale karakter van deze uitkomstmaat zal verdere analyse van zorgprocessen nodig zijn om punten voor verbetering aan te wijzen. Zowel op het gebied van medische behandeling (trombolyse), verpleegkundige zorg (voorkomen van complicaties, mobiliseren) als logistiek en revalidatie bestaat aanzienlijke variatie (Scholte op Reimer, 2006). Deze indicator is gericht op de uitkomst van zorg van de hele keten.

8 2. Percentage getrombolyseerde patienten Relatie tot kwaliteit De behandeling van een beroerte is gericht op herstel van zoveel mogelijk beschadigde functies, de verbetering van de kwaliteit van leven en op het voorkómen van een recidief. In de acute fase kan een herseninfarct behandeld worden met trombolyse. Omdat het percentage getrombolyseerde patiënten met een acuut herseninfarct nog onder het percentage ligt dat onder de meest gunstige omstandigheden getrombolyseerd kan worden, is op dit vlak nog (veel) verbetering mogelijk. Operationalisatie Het percentage patiënten dat trombolyse onderging, als fractie van alle opgenomen patiënten met een infarct. Aantal patiënten, opgenomen met een beroerte, die trombolyse ondergingen. Het aantal intraveneuze trombolyses en het aantal intra arteriële trombolyses worden afzonderlijk vermeld. Aantal patiënten opgenomen met een infarct Definitie(s) Beroerte (ook wel cerebrovasculair accident (CVA) genoemd) staat voor de gehele groep van hersenziekten veroorzaakt door vasculaire gebeurtenissen. Met trombolyse wordt de intraveneuze trombolyse bedoeld. Intra- artiële behandeling (alleen in gespecialiseerde centra) en mechanische trombectomie (experimentele fase) vallen buiten het bereik van deze indicator. In-/exclusiecriteria Patiënten die reeds in het ziekenhuis verblijven en een beroerte krijgen, worden meegeteld bij het bepalen van het trombolysepercentage (dus: in de teller en in de noemer). Indien bij een patiënt minder dan 3 maanden zijn verstreken tussen het eerste en het volgende cva, wordt de patiënt alleen de eerste maal meegenomen in het cohort voor de benchmark. Een eventuele trombolyse na het tweede cva wordt dan niet meegeteld bij het bepalen van het trombolysepercentage. Bron en DBC-registratie Meetfrequentie 1x per meetperiode Meetperiode tot en met Rapportagefrequentie 1x per meetperiode Type indicator Proces Patiëntniveau Kwaliteitsdomein Effectiviteit, patiëntgerichtheid Achtergrond Beroerte (ook wel cerebrovasculair accident (CVA) genoemd) staat voor de gehele groep van hersenziekten veroorzaakt door vasculaire gebeurtenissen. Het meest voorkomend zijn de herseninfarcten. Ongeveer een vijfde behoort tot de groep van de hersenbloedingen. De behandeling is gericht op herstel van zoveel mogelijk beschadigde functies, de verbetering van de kwaliteit van leven en op het voorkómen van een recidief. De acute opvang geschiedt in een ziekenhuis, bij voorkeur op een stroke unit. In de acute fase kan een herseninfarct behandeld worden met trombolyse. Voorwaarde is dat dit plaatsvindt tussen drie en viereneenhalf uur na de eerste verschijnselen van een beroerte. Daarnaast geldt binnen het tijdsvenster van viereneenhalf uur dat hoe eerder de behandeling begint, des te beter het resultaat is (Hacke, 2008).

9 Naar schatting krijgt 5 tot 7% van alle patiënten na een acuut herseninfarct in Nederland trombolyse. Het percentage dat onder de meest gunstige omstandigheden te behalen is, ligt rond de 25% (Boode 2007). Niet alle ziekenhuizen voeren trombolyse uit. Vaak is op regionaal niveau afgesproken welke ziekenhuizen dit wel en niet doen. Als dat zo is zullen de instellingen waar geen trombolyses worden gedaan 0% scoren op deze indicator, zonder dat dat betekent dat ze minder kwaliteit leveren. 3. Door-to-needle time trombolyse Relatie tot kwaliteit Het effect van een trombolysebehandeling is afhankelijk van de tijd tussen de binnenkomst op de spoedeisende hulp en het starten van de behandeling. Elke minuut telt: hoe eerder de behandeling begint, des te beter het resultaat is. Bij een efficiënte organisatie moet de door-to-needle time korter zijn dan 1 uur. Deze indicator is beïnvloedbaar door de organisatie van zorg, waardoor de door-to-needle time een indicator is voor de geleverde kwaliteit van zorg in een ziekenhuis. Er zijn oorzaken waardoor de door-to-needle time terecht kan oplopen (bv. hypertensie bij binnenkomst, stuttering stroke). Ook deze langere tijdsduur wordt opgeteld bij het bepalen van de gemiddelde door-to-needle time. Een keten kan intern bijhouden wat de oorzaak van de vertraging was. Facultatief kan het aantal uitgestelde trombolyses op basis van medische indicatie worden genoteerd. Operationalisatie De gemiddelde tijd verstreken tussen aankomst van de patiënt op de spoedeisende hulp ( door ) en de trombolyse ( needle ). Het percentage patienten dat binnen 1 uur na aankomst op de SEH trombolyse krijgt. Indien een patiënt reeds in het ziekenhuis verblijft wanneer het cva optreedt, wordt het moment van optreden cva genomen als door -moment. Het aantal patiënten dat binnen 1 uur trombolyse krijgt Totaal aantal patiënten die trombolyse hebben ondergaan Definitie(s) Beroerte (ook wel cerebrovasculair accident (CVA) genoemd) staat voor de gehele groep van hersenziekten veroorzaakt door vasculaire gebeurtenissen. Met trombolyse wordt de intraveneuze trombolyse bedoeld. Met door-to-needle time wordt de tijd bedoeld tussen opname op de spoedeisende hulp (SEH) en het starten van de trombolyse. Inclusiecriteria Alle patiënten die zijn behandeld middels intraveneuze trombolyse, DBC behandelcode: * * precieze codering van trombolyse aan is verandering onderhevig. Exclusiecriteria Intra-arteriële behandeling (alleen in gespecialiseerde centra) en mechanische trombectomie (experimentele fase) vallen buiten het bereik van deze indicator Bron en ZIS, DBC-registratie, registratie op de spoedeisende hulp Meetfrequentie Continu Meetperiode tot en met Rapportagefrequentie 1x per meetperiode Type indicator Proces Patiëntniveau Kwaliteitsdomein Tijdigheid, effectiviteit

10 Achtergrond De behandeling van een beroerte (CVA) is gericht op herstel van zoveel mogelijk beschadigde functies, de verbetering van de kwaliteit van leven en op het voorkómen van een recidief. De acute opvang geschiedt in een ziekenhuis, bij voorkeur op een stroke unit. In de acute fase kan een herseninfarct behandeld worden met trombolyse. Aangetoond is dat het effect van de trombolyse behandeling tijdsafhankelijk is. Voorwaarde is dat de trombolyse binnen drie tot viereneenhalf uur na de eerste verschijnselen van een beroerte plaatsvindt (Hacke, 2008). Daarnaast geldt binnen het tijdsvenster van vierenenhalf uur dat hoe eerder de behandeling begint, des te beter het resultaat. Bij een efficiënte organisatie moet de door-to-needle time korter zijn dan 1 uur. De 3-uursgrens is voor vele behandelaars bepalend, de doorlooptijd neemt toe als patiënten snel in het ziekenhuis zijn, vanuit de gedachte er is nog genoeg tijd. Wordt de 3-uursgrens genaderd, dan blijkt het proces wel sneller te kunnen worden doorlopen (Saver, 2004; Hacke 2004). Hoe korter de tijd, des te effectiever is de trombolyse en dat zal weer een positieve invloed hebben op de gezondheidstoestand van de patiënten na 3 maanden. De toestand van de patiënt na 3 maanden is een maat voor de kwaliteit van de geleverde zorg (zie indicator 3 functionele gezondheidstoestand 3 maanden na de beroerte ). Bij het (nog in een klein aantal centra) toepassen van intra arteriële trombolyses gelden andere doorlooptijden, welke de door-to-needle time ten onrechte ongunstig zouden beïnvloeden. Dat is de reden dat deze trombolyses niet worden meegnomen bij het bepalen van het trombolysepercentage.

11 4. Tijdigheid TIA-diagnostiek Relatie tot kwaliteit Operationalisatie Definitie(s) Vooral in de eerste weken tot maanden na een transient ischemic attack (TIA) is het risico van een beroerte met blijvende gevolgen groot. Tijdige diagnostiek kan de kans op blijvende gevolgen verkleinen. Doorverwijzen naar de tweede lijn voor TIA-diagnostiek wordt vaak bemoeilijkt door logistieke problemen. De tijd die gemiddeld verstrijkt tussen het optreden van een TIA en het afronden van de diagnostiek is een procesindicator die een maat is voor de tijdigheid van de zorg voor TIA-patiënten. Om inzicht te krijgen in het verloop en de organisatie van het proces van de TIA-diagnostiek, onderzoeken we de tijdsduur tussen de verschillende momenten: de gemiddelde tijd verstreken tussen het optreden van een TIA en het aanmelden bij het ziekenhuis (fysiek of telefonisch); de gemiddelde tijd verstreken tussen het aanmelden bij het ziekenhuis en het starten met de diagnostiek; de gemiddelde tijd verstreken tussen het aanmelden bij het ziekenhuis en het afronden van de TIA-diagnostiek. Niet van toepassing Niet van toepassing Een TIA is een periode van acuut ontstane uitvalsverschijnselen veroorzaakt door focale hersenischemie, waarbij de verschijnselen na enige tijd zijn verdwenen. Onder standaard diagnostiek wordt verstaan bloedonderzoek (Hb, HT, glucose, Na, K, creatinine, leucocyten, trombocyten, lipidenprofiel), beeldvorming van de hersenen (CT of MRI), ECG en diagnostiek van carotispathologie (duplex en/of CTA en/of MRA). De neuroloog bepaalt of het onderzoek als afgerond kan worden beschouwd, ook wanneer eventueel niet alle onderzoeken uit de standaard diagnostiek zijn uitgevoerd. In-/exclusiecriteria Geen Bron en DBC-registratie, het Labinformatiesysteem en de CTG-verrichtingen tabel, registratie op de SEH, ZIS Meetfrequentie Continu Meetperiode tot en met Rapportagefrequentie 1x per meetperiode Type indicator Proces Patiëntniveau Kwaliteitsdomein Tijdigheid Achtergrond Vooral in de eerste weken tot maanden na een transient ischemic attack (TIA) is het risico van een beroerte met blijvende gevolgen groot (Warlow, 1996; Hankey, 1994; Johnston, 2000; Coul, 2004, Tsivgoulis, 2006). Bij een prospectief onderzoek onder 1707 patiënten was binnen drie maanden na het optreden van een TIA 10,5% opgenomen in een ziekenhuis met een beroerte. 50% van deze patiënten kreeg de beroerte binnen twee dagen na de TIA, 85% binnen de eerste maand (Johnston, 2000). Logistieke problemen bemoeilijken vaak de doorverwijzing naar de tweede lijn. Het totale

12 proces van diagnostiek, het opstellen van het behandelplan en het bespreken van het behandelplan met de patiënt geschiedt in meer dan de helft van de ketens in een dag tijd. Bij ruim een kwart van de TIA-poli s duurt het een week. In 10% van de gevallen is er voor het totale proces een maand nodig. De overige 10% van de klinieken weet niet hoeveel tijd het proces in beslag neemt (Verschoor, 2006). De tijd die verstrijkt tussen de TIA en het afronden van de diagnostiek kan een procesindicator vormen die een maat is voor de tijdigheid van de zorg voor TIA-patiënten. Bij voorkeur is de diagnostiek binnen 24 uur afgerond. Het percentage patiënten bij wie de diagnostiek binnen 72 uur is afgerond dient 100% te zijn. Er is gekozen voor het optreden van de TIA als startpunt en niet de aanmelding bij de neuroloog, omdat dit vanuit het oogpunt van de patiënt de meest relevante maat is. Ook geeft deze indicator zicht op het functioneren van het gedeelte van de keten vóór het ziekenhuis. Door ook het moment te noteren waarop de patiënt zich met verschijnselen van een TIA meldt bij het ziekenhuis, wordt meer inzicht verkregen in de oorzaken van van mogelijke vertraging. Deze melding kan telefonisch worden gedaan of persoonlijk door de patiënt in het ziekenhuis. 5. Slikscreening Relatie tot kwaliteit Operationalisatie Definitie(s) In-/exclusiecriteria Een slikstoornis of dysfagie is een veelvoorkomend verschijnsel bij patiënten met een acute beroerte. Het kan leiden tot een slechtere functionele gezondheidsuitkomst, langere of blijvende institutionalisering, een verhoogde kans op overlijden en hogere gezondheidszorgkosten. De aanbeveling is dat bij alle CVA patiënten direct na opname een bedside slickscreening in combinatie met een zuurstofsaturatiemeting afgenomen wordt. Bij alle patiënten opgenomen met een beroerte dient de slikscreening te zijn afgenomen alvorens eten en drinken per os wordt aangeboden. De slikscreening dient uitgevoerd te worden door daartoe gekwalificeerd personeel. Het percentage patiënten bij wie direct na opname aantoonbaar bedside slickscreening is verricht met O2-saturatiemeting. Alle patiënten bij wie direct na opname aantoonbaar bedside slickscreening is verricht met O2-saturatiemeting. Alle patiënten opgenomen met een beroerte, zowel infarct als bloeding. Een slikstoornis of dysfagie wordt gedefinieerd als abnormale oropharygeale slik-fysiologie, met als mogelijke consequentie hiervan penetratie van vloeistoffen of (half)vaste stoffen in de larynx boven de stembanden of aspiratie tot onder de stembanden (Kalf, 2002). Bedside slickscreening bestaat uit het toedienen van 3 eetlepels water, waarbij na elke toediening enkele kenmerken geobserveerd worden, zoals het ontbreken van slikbeweging, het lopen van water uit de mond, hoesten, verslikken, natte of borrelende stem. Wanneer 3 eetlepels water zonder problemen worden geslikt wordt de patiënt gevraagd een half glas water in een keer te drinken, waarna naar dezelfde kenmerken wordt gekeken. (Zie ook CBO Richtlijn Beroerte 2009 blz. 115 Schema slikscreening) Alleen wanneer de slikscreening wordt uitgevoerd met zuurstofsaturatiemeting wordt deze meegeteld.

13 Bron en DBC-registratie, het Labinformatiesysteem en de CTG-verrichtingen tabel Meetfrequentie 1x per meetperiode Meetperiode tot en met Rapportagefrequentie 1x per meetperiode Type indicator Proces Patiëntniveau Kwaliteitsdomein Effectiviteit, patientgerichtheid Achtergrond Wanneer een slikstoornis (dysfagie) niet tijdig wordt opgespoord, kan dit leiden tot verstikking, aspiratiepneumonie, onvoldoende inname van vocht/ voedsel of angst voor verslikken (Mann, 2000). Gevolgen hiervan kunnen dehydratie of ondervoeding zijn die op hun beurt mede kunnen leiden tot decubitus of het slecht genezen daarvan. Bovendien vormt dehydratie een risicofactor voor het ontstaan van obstipatie, urineweginfecties en/ of nierfunctiestoornissen. Deze cascade van problemen leidt tot een slechtere functionele gezondheidsuitkomst (Meijer, 2003; Odderson, 1995). Het is dus van belang om slikstoornissen en aspiratie vroegtijdig op te sporen om complicaties te voorkomen. De richtlijn Beroerte (CBO, 2008) beveelt aan om bij alle CVA patiënten direct na opname een bedside slikscreening in combinatie met een zuurstofsaturatiemeting af te nemen, alvorens eten en drinken per os wordt aangeboden. De slikscreening dient te worden uitgevoerd door daartoe gekwalificeerd personeel.

14 6. Verblijfplaats na 3 maanden Relatie tot kwaliteit De Helsingborg declaration spreekt van place of residence > 3 months. De verblijfplaats van de patiënt na 3 maanden kan iets zeggen over het verloop van het behandelproces binnen de CVA-keten. Binnen 3 maanden is de meeste gezondheidswinst te behalen en een duidelijke doelstelling in de Helsingborg declaration luidt: 70% van de CVA-patiënten die niet zijn overleden is na 3 maanden ADL-zelfstandig. De suggestie zou kunnen worden gewekt dat alle patiënten op 3 maanden na optreden CVA op de eindtoestand van functioneel herstel zijn gekomen. Deze suggestie is niet juist. Echter hierbij wordt de Europese richtlijn, Helsingborg, gevolgd, waar duidelijk sprake is van 3 maanden na dato. De factor thuis nemen we aan, daar de meeste mensen ADL-zelfstandig zijn in de thuissituatie. De oorspronkelijke woonomgeving is buiten beschouwing gelaten, daar dit merendeels de thuiswonenden zal betreffen én om de registratie niet nog uitgebreider te laten worden dan noodzakelijk. Operationalisatie Verblijfplaats van de CVA-patiënt 3 maanden na optreden CVA. Aantal patiënten dat 3 maanden na optreden van het CVA thuis woont. Thuis is in deze: Met/zonder thuiszorg, met/zonder poliklinische begeleiding, verzorgingshuis. Totaal aantal CVA-patiënten per jaar (exclusief de overleden pat.) Definitie(s) De verblijfplaats van de cva-patient 3 maanden na optreden van het cva. In-/exclusiecriteria Niet van toepassing Bron DBC-registratie, patiëntendossier Meetfrequentie 1x per meetperiode Meetperiode tot en met Rapportagefrequentie 1x per meetperiode Type indicator Proces Patiëntniveau Kwaliteitsdomein Effectiviteit en tijdigheid Achtergrond Ervan uitgaande dat het te verkiezen is dat een patiënt weer thuis verblijft na de beroerte, zegt het aantal patiënten dat thuis woont na de beroerte iets over de effectiviteit van de zorgketen. We hebben al informatie over de toestand van de patiënt zelf (uit de mrs). Is de zorgketen, samen met de patiënt en mantelzorger in staat geweest deze weer naar huis te laten gaan? Dit gegeven heeft toegevoegde waarde boven de informatie over de functionele gezondheidstoestand.

15 7. Mortaliteit Relatie tot kwaliteit Operationalisatie Definitie(s) In-/exclusiecriteria Geïntegreerde zorg voor CVA-patiënten blijkt de mortaliteit te verminderen. Er zijn diverse factoren die de kans op overlijden beïnvloeden, bijvoorbeeld leeftijd, soort CVA, ernst van CVA en co-morbiditeit. Onvoldoende standaardisering van de registratie zorgt ervoor dat ernst van de CVA en comorbiditeit niet worden meegenomen ter correctie van het mortaliteitscijfer. Leeftijd van de patiënt en soort CVA worden wel geregistreerd. De Helsingborg Declaration spreekt van een mortaliteitscijfer na 1 maand, waarbij het doel voor 2015 is gesteld, dat 85% van de CVA patiënten de eerste maand na het CVA overleven. Met het beschikbaar hebben van dit cijfer kan een internationale benchmark worden uitgevoerd. In de praktijk kan het achterhalen van de mortaliteit op 1 maand een geïntegreerde actie zijn binnen de 3-maands monitoring inzake place of residence en functioneel herstel. Het percentage CVA-patiënten dat is overleden binnen 1 maand na het optreden van de CVA. Aantal overleden patiënten binnen 1 maand na optreden CVA Totaal aantal CVA-patiënten per jaar Inclusie: alle patiënten met een acute beroerte, opgenomen in het ziekenhuis; DBC-code 1111 en ICD 9 code 431, 432, 433, 434, 436, 437, 438, ICD 10 code 161, 163, 164. Exclusie: - Patiënten waarbij de verschijnselen al zijn verdwenen bij opname (TIA). - Patiënten met een subarachnoïdale bloeding DBC-registratie, patiëntendossier Bron en Meetfrequentie 1x per meetperiode Meetperiode tot en met Rapportagefrequentie 1x per meetperiode Type indicator Klinische indicator Patiëntniveau Kwaliteitsdomein Effectiviteit Achtergrond De sterfte na 1 maand is geassocieerd met de ernst van de beroerte, comorbiditeit en kwaliteit van zorg. Juist vanwege dit laatste aspect is het weergeven van de sterfte van belang, zij het met een slag om de arm wat betreft case-mix correctie.

16 8. Ketenaansturing Relatie tot kwaliteit Operationalisatie Definitie(s) De laatste CBO-richtlijn Interne indicatoren Beroerte (2009) biedt een overzicht van 10 interne indicatoren die inzicht geven in de kwaliteit van zorg. De aanwezigheid van een CVA-ketencoördinator wordt genoemd als één van de 10 interne indicatoren. Gesteld wordt dat de effectiviteit en doelmatigheid van een CVA-keten wordt bevorderd door de aanwezigheid van een ketencoördinator. Een CVA-ketencoördinator heeft een belangrijke rol in de verankering en borging van de CVA-keten. Zonder een dergelijke coördinator verdwijnt het zicht op de keten, worden verstoringen niet goed meer opgemerkt en loopt de keten het risico op fragmentatie. De ketencoördinator, actief op tactisch niveau, onderhoudt contacten met de ketenpartners, en is (mede) verantwoordelijk voor het proces van monitoring van de prestaties en kwaliteit van de keten. De coördinator kan ook een rol spelen in het voorbereiden van het strategisch overleg en is het centrale aanspreekpunt naar de bestuurders. Dit is een blijvende rol die, afhankelijk van de voortgang en complexiteit van de keten meer of minder intensief kan zijn. Van belang is dat de coördinator ten dienste staat van de hele keten en niet namens één partij opereert. Een ketencoördinator heeft derhalve geen hiërarchische positie binnen de keten, maar dient wel door alle ketenpartners geaccepteerd te worden. Hij of zij kan werkzaam zijn binnen één van de organisaties van de keten, maar ook bij een externe organisatie welke de belangen van betreffende ketenzorg behartigt. De aanwezigheid van een ketencoordinator. Niet van toepassing Niet van toepassing Andere benamingen voor ketencoördinator zijn ook mogelijk, bijvoorbeeld ketenregisseur. Niet van toepassing DBC-registratie, patiëntendossier In-/exclusiecriteria Bron en Meetfrequentie 1x per meetperiode Meetperiode tot en met Rapportagefrequentie 1x per meetperiode Type indicator Structuur Ketenniveau Kwaliteitsdomein Effectiviteit Achtergrond In de praktijk blijken zorgketens zonder coördinator niet lang goed te functioneren en een grote kans op achteruitgang van de coördinatie- en zorgprocessen te vertonen.

17 9. Verblijfsduur in het ziekenhuis Relatie tot kwaliteit De verblijfsduur van een cva-patiënt in een instelling is een indicatie voor de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg binnen dat onderdeel van de cvazorgketen. Er zijn tal van verbanden tussen verblijfsduur en mate van functioneel herstel, verblijfsduur en percentage patiënten dat weer terug naar huis keert enz. Verblijfsduur zegt iets over de doorstroom binnen een keten. Verblijfsduur in het ziekenhuis is bovendien een gegeven dat door de meeste ketens wordt geregistreerd ten behoeve van managementinformatie. Operationalisatie Aantal dagen dat een CVA patient verblijft in het ziekenhuis Niet van toepassing Niet van toepassing Definitie(s) In-/exclusiecriteria Niet van toepassing Bron DBC-registratie, patiëntendossier Meetfrequentie 1x per meetperiode Meetperiode tot en met Rapportagefrequentie 1x per meetperiode Type indicator Structuur Ketenniveau Kwaliteitsdomein Effectiviteit Achtergrond De indicator verblijfsduur is gerelateerd aan de doelmatigheid, continuïteit en coördinatie van de zorgketen. Veel van de opnameduur in het ziekenhuis is niet strikt noodzakelijk, maar bijvoorbeeld afhankelijk van diagnostiek die niet vlot verloopt. Een lange opnameduur heeft, behalve financiële consequenties, tevens tot gevolg dat patiënten minder effectief gereactiveerd en gerevalideerd worden. Naast de voor de opnameduur bepalende factoren zoals ernst en aard van de beroerte en comorbiditeit, zijn interne processen van belang. Ook samenwerking met thuiszorg, revalidatie- en verpleeginstellingen spelen een belangrijke rol. Zorgketens waar dit effectief en kwalitatief goed georganiseerd is, hebben meer kans op kosteneffectieve zorg.

18 BARTHEL INDEX (KNGF-richtlijn Beroerte) Met de Barthel Index (BI)18 wordt de mate van zelfstandigheid van ADL geëvalueerd. Er zijn meerdere versies in omloop. In dit beoordelingsformulier wordt de 20-puntsschaal gebruikt. De Barthel-index moet een registratie zijn van wat de patiënt doet en geen registratie van wat de patiënt zou kunnen. Het belangrijkste doel is het vaststellen van de mate van onafhankelijkheid van hulp (lichamelijk of met woorden), hoe weinig dan ook en ongeacht de oorzaak. Wanneer de patiënt behoefte heeft aan toezicht, dan betekent dit niet onafhankelijk. De prestaties van de patiënt worden vastgesteld door gebruik te maken van de geschiktste informatiebron. De patiënt, vrienden, gezinsleden en verpleegkundigen zijn de gebruikte bronnen, maar directe observaties en gezond verstand zijn ook belangrijk. Direct testen van de patiënt is echter niet nodig. Gewoonlijk zijn de prestaties van de laatste uur belangrijk, maar af en toe zijn langere perioden relevant. Bewusteloze patiënten scoren op alle items een 0, ook al is er nog geen incontinentie. De middelste categorieën veronderstellen dat de patiënt meer dan de helft van de prestaties levert. Om onafhankelijk te kunnen zijn, mag de patiënt gebruikmaken van hulpmiddelen. Functie/orgaan Items Voorwaarde Darm 0 = incontinent 1 = af en toe een ongelukje 2 = continent voorgaande week als de verpleegkundige een klysma moet geven, is er sprake van incontinentie Blaas Uiterlijke verzorging Toiletgebruik 0 = incontinent of katheter en niet in staat daarmee om te gaan 1 = af en toe een ongelukje (maximaal 1 keer per 24 uur) 2 = continent (gedurende meer dan 7 dagen) 0 = heeft hulp nodig 1 = onafhankelijk; gezicht, haar, tanden, scheren, gezicht wassen 0 = afhankelijk 1 = heeft enige hulp nodig maar kan sommige dingen zelf 2 = onafhankelijk (op en af, uit- en aankleden, afvegen) af en toe = eenmaal per week prestaties voorgaande week een patiënt met een katheter die deze volledig zelf kan verzorgen, wordt als continent gescoord af en toe = maximaal eenmaal per dag prestaties voorgaande uur verwijst naar persoonlijke hygiëne: tanden poetsen, gebit in en uit doen, haar verzorgen, de verzorger mag de daarvoor noodzakelijke artikelen aangegeven de patiënt moet in staat zijn om naar toilet te gaan, zich voldoende uit te kleden, schoon te maken, aan te kleden en weg te gaan hulp = de patiënt kan zich afvegen en enige van genoemde handelingen

19 verrichten Eten Transfers Mobiliteit Uit- en aankleden 0 = niet in staat 1 = heeft hulp nodig bij snijden, eten (niet alleen zacht voedsel) smeren van boter, enzovoort 2 = onafhankelijk 0 = niet in staat 1 = veel hulp (1-2 mensen lichamelijk) 2 = weinig hulp (met woorden of lichamelijk) 3 = onafhankelijk 0 = kan zich niet verplaatsen 1 = onafhankelijk met de rolstoel, inclusief hoeken, enzovoort 2 = loopt met hulp van 1 persoon (met hulp van woorden of lichamelijk) 3 = onafhankelijk (maar mag gebruikmaken van een hulpmiddel, bijvoorbeeld een stok) 0 = afhankelijk 1 = heeft hulp nodig maar kan ongeveer de helft zelf 2 = onafhankelijk ritssluitingen, enzovoort (controleer!), maar kan wel enkele kledingstukken alleen aanrekken de patiënt is in staat om normaal voedsel te anderen mogen het eten koken en opdienen, maar niet fijnmaken hulp = het voedsel wordt fijngemaakt; de patiënt eet zelf de patiënt maakt de transfer van bed naar stoel en terug afhankelijk = niet in staat om te zitten; twee mensen moeten tillen veel hulp = 1 sterk, getraind persoon of 2 minder getrainde personen; de patiënt kan rechtop zitten weinig hulp = 1 persoon assisteert zonder dat het moeite kost; of: de patiënt heeft voor de veiligheid enig toezicht nodig verwijst naar zich kunnen verplaatsen in huis of op de afdeling; de patiënt mag een hulpmiddel gebruiken de patiënt moet bij gebruik van rolstoel zonder hulp hoeken en deuren kunnen nemen hulp = een ongetraind persoon assisteert; dit is inclusief het houden van en/of het geven van morele steun de patiënt moet in staat zijn kleren te kiezen en alles aan te trekken de kleding mag aangepast zijn de helft = de patiënt krijgt hulp bij knopen,

20 Traplopen Baden/douchen Totaal 0 = niet in staat 1 = heeft hulp nodig (met woorden, lichamelijk, het dragen van een hulpmiddel) 2 = onafhankelijk naar boven en naar beneden 0 = afhankelijk 1 = onafhankelijk om onafhankelijk te zijn, moet de patiënt zelf een hulpmiddel kunnen dragen gewoonlijk de moeilijkste activiteit de patiënt moet zonder toezicht in en uit bad stappen en zichzelf wassen onafhankelijk zijn bij douchen = zonder toezicht / zonder hulp douchen

21 GEMODIFICEERDE RANKIN-SCHAAL 0 = geen klachten 1 = weinig klachten die de leefwijze niet belemmeren 2 = lichte handicap: klachten die leiden tot enige beperkingen in leefwijze maar het vermogen van de patiënt om voor zichzelf te zorgen niet belemmeren 3 = matige handicap: klachten die de leefwijze duidelijk beperken en een volledig onafhankelijk bestaan verhinderen 4 = matig ernstige handicap; klachten die duidelijk een onafhankelijk bestaan verhinderen, hoewel voortdurende aandacht niet nodig is 5 = ernstige handicap: een volledig afhankelijke patiënt die dag en nacht voortdurend aandacht nodig heeft. 6 = overleden 9 = missing values, het aantal CVA-patiënten waarvan geen gegevens konden worden aangeleverd Afgenomen bij patiënt Afgenomen bij mantelzorger