EUROPEAN ADDICTION SEVERITY INDEX

Transcriptie

1 Handleiding De Sleutel EUROPEAN ADDICTION SEVERITY INDEX EUROPASI FOLLOW-UP ASI april 2004 De Sleutel is een instelling van de Broeders van Liefde voor zorg, preventie, tewerkstelling en onderzoek i.v.m. drugproblemen en afhankelijkheid Jozef Guislainstraat 43, 9000 Gent Tel.: 09/ , Fax: 09/ ,

2 BIJLAGEN 2

3 3

4 OVERZICHT BIJLAGEN 1 - Het introduceren van de EuropASI 2 - Kritische items 3 - Instructies voor het gebruik van de codes "8" of 88 (niet van toepassing) 4 - Structuur van het Vlaams onderwijs. Schoolar Beroepscategorieën 6 - Lijst van veel gebruikte psychoactieve middelen 7 - Overzicht van de juridische maatregelen in welk kader de justitiële sector meerderrige druggebruikers naar de hulpverlening doorverwijst 8 - Items voor validatie van de EuropASI/Follow-up ASI 9 - Instructies voor het verkrijgen van een hoge follow-up respons 10 - Voorbeeld van een instemmingsformulier follow-up 11 - WHO lijst met landcodes Voor vraag 6, 7A t/m 7C uit Algemene Informatie (enkel in EuropASI) EuropASI 2004: Teleform-versie De Sleutel 13 - Follow-up ASI 2001: Teleform-versie De Sleutel 4

5 5

6 BIJLAGE 1 : Het introduceren van de EuropASI Bij de introductie van het interview dienen de volgende punten aan de orde te komen. 1. Alle cliënten krijgen dezelfde vragen 2. Alle informatie is vertrouwelijk en wordt alleen gebruikt door de behandelaar(s) en door de onderzoeksafdeling. 3. Het interview bestaat uit zeven delen, nl. lichamelijk gezondheid, werk, alcohol, drugs, justitie, familie, psychische/emotionele klachten. 4. Over het algemeen betreffen de vragen twee tijdsperioden. Een is de afgelopen 30 dagen, de andere is ooit, dus tijdens het gehele leven. 5. De visie van de cliënt is belangrijk. "Voor elk deel zal ik u vragen aan te geven hoeveel last u heeft van problemen op een bepaald terrein. Bovendien zal ik u vragen hoe belangrijk hulp of behandeling voor u is op dit terrein. De antwoordmogelijkheden voor die vragen zijn als volgt: 0 = helemaal niet 1 = een beetje 2 = nogal 3 = tamelijk veel, tamelijk belangrijk 4 = erg veel, erg belangrijk". Algemeen Het belangrijkste is dat de cliënt het doel van het interview begrijpt en begrijpt dat de gegeven informatie vertrouwelijk behandeld wordt. Als er vervolggesprekken plaats zullen vinden, informeer de cliënt daar nu reeds over. 6

7 7

8 BIJLAGE 2 : Kritische Items EuropASI Follow-up ASI Lichamelijke Gezondheid 1 Ziekenhuisopnamen ooit 3 Chronische lichamelijke klachten Lichamelijke Gezondheid 1 Ziekenhuisopnamen ooit Arbeid, Opleiding en Inkomen 1, 2, en 3 Jaren opleiding en hoogst behaalde diploma 5 Langste aangesloten werkperiode 8 Gebruikelijke werksituatie Arbeid, Opleiding en Inkomen 1, 2, en 3 Jaren opleiding sinds... en hoogst behaalde diploma 8 Gebruikelijke werksituatie sinds Drugs/Alcohol 1-14 Gebruiksgeschiedenis 16A, 16B Alcohol delirium / overdosis drugs 17 Gevolgde behandelingen 20, 21 Abstinentie Drugs/Alcohol 1-14 Gebruiksgeschiedenis sinds. 16A, 16B Alcohol delirium sinds../ overdosis drugs sinds. 17 Gevolgde behandelingen sinds. Justitie, politie 3-6 Aanklachten wegens delicten 7 Veroordelingen Huidige aanklachten 18 Huidige betrokkenheid bij criminele activiteiten Familie/Soc. Relaties 2, 3 Stabiliteit/tevredenheid burgerlijke staat 5, 6 Stabiliteit/tevredenheid leefsituatie 8 Tevredenheid vrijetijdsbesteding 10B t/m 18B Ernstige problemen ooit 19A & B Ernstige conflicten Justitie, politie 3-6 Aanklachten wegens delicten sinds... 7 Veroordelingen sinds Huidige aanklachten 18 Huidige betrokkenheid bij criminele activiteiten Familie/Soc. Relaties 3 tevredenheid burgerlijke staat 6 tevredenheid leefsituatie 8 Tevredenheid vrijetijdsbesteding 10B t/m 18B Ernstige problemen sinds 19A & B Ernstige conflicten Psychische, emotionele Klachten 1A Opnames ooit 3 t/m 10 Symptomen afgelopen 30 dagen en ooit Psychische, emotionele Klachten 1A Opnames sinds.. 3 t/m 10 Symptomen afgelopen 30 dagen en sinds... 8

9 9

10 BIJLAGE 3: Instructies voor het gebruik van de codes "8" of 88 (niet van toepassing) Algemeen: Bij de zelfbeoordelingsvragen kan over het algemeen geen niet van toepassing gebruikt worden. De enige uitzondering hierop vormt de sectie Arbeid, opleiding en inkomen (zie hiervoor de instructie hieronder). In het algemeen geldt dat als de cliënt de afgelopen 30 dagen géén klachten of problemen had op een bepaald terrein (d.i. 00 dagen klachten/problemen) er bij de volgende vragen naar last en naar behoefte aan hulp/behandeling evens een lage score (nl. helemaal niet ) hoort te staan (tenzij de cliënt zich bedenkt, en zegt toch wel last te hebben en/of behoefte aan hulp/behandeling, hetgeen betekent dat de vraag over dagen met klachten/problemen opnieuw gevraagd moet worden). De ernst-inschatting door de interviewer kan niet gescoord worden met het antwoord niet van toepassing. (Bovendien geldt dat de score 8 bij de ernstinschatting impliceert dat er een extreem ernstig probleem is en behandeling beslist noodzakelijk is voor het betreffende levensgebied.) Algemene informatie Als vraag 8 een "n" heeft, vul dan bij vraag 9 88 in. Lichamelijke gezondheid Als bij vraag 1 "00" is ingevuld, vul dan bij vraag in (enkel in EuropASI). Als bij vraag 5 "" is aangekruist, vul dan bij vraag 6 88 in. Arbeid, opleiding en inkomen Vraag 2 EuropASI: Indien de cliënt nooit hoger onderwijs heeft gevolgd, wordt bij vraag 2 N aangekruist. Vraag 5-6, 9, 20 en 21 Enkel bij 18 rigen kan bij de vragen 5 en 6 de score worden toegekend. De vragen 9 en 21 krijgen bij 18 rigen de code 88, terwijl vraag 20 de score 8 heeft bij deze cliënten. Bij cliënten die ouder zijn dan 18 ar is het echter niet mogelijk deze respectievelijke scores toe te kennen. De vragen zijn immers steeds van toepassing bij +18 rigen (met uitzondering van vraag 21). Vraag 7 en Als de cliënt nooit gewerkt heeft (sinds ), dient bij vraag 7 nooit gewerkt (N) aangekruist te worden. Indien de cliënt de afgelopen 30 dagen niet de gelegenheid heeft gehad te werken, omdat hij/zij in de gevangenis zat of in een ander type gecontroleerde omgeving verbleef, is het per definitie onmogelijk voor hem/haar om problemen met werk te hebben bij vraag 21. Noteer dan 88. Hetzelfde geldt voor de vragen 22 & 23, waar het antwoord -18 ar of niet de gelegenheid of intentie om te werken of te zoeken naar werk dient te worden aangekruist. In dit geval dient de interviewer de ernst-inschatting (vraag 24) uitsluitend te maken aan de hand van de objectieve gegevens (kritische items) en kan hij geen gebruik maken van de subjectieve last- en hulpbehoeftescores. Alcohol- en druggebruik Vraag Als iemand een bepaald middel nooit gebruikt heeft (sinds ), of niet volgens de criteria zoals omschreven in de handleiding, dan komt - (in de EuropASI) in het eerste vakje van beginleeftijd 88 te staan en in de tweede kolom (ren ooit) evens (in de Follow-up ASI) in de kolom aantal maanden sinds 88 te staan. In de kolom afgelopen 30 dagen kan nooit de code 88 worden toegekend. De vraag is immers steeds van toepassing. Indien het middel nooit werd gebruikt (sinds ) door de cliënt ( beginleeftijd =88, ren ooit =88 of aantal maanden sinds =88 en afgelopen 30 dagen =00) wordt in de laatste kolom (gebruikswijze) de code 8 toegekend. Vraag 15, 15a en 15b 10

11 Als vraag 15 een "" oplevert, dan komt bij vraag 15A in de EuropASI 88, 88, 8 en 88 /in de Follow-up ASI 88 en 88 te staan en bij vraag 15 B nooit (niet) gespoten (sinds ). Vraag 16a en 16b Deze vragen zijn steeds van toepassing en kunnen onmogelijk de score 88 krijgen. Indien de cliënt nooit een delirium of overdosis heeft gehad (sinds ), wordt de score 00 gegeven. Vraag 17 en 18 Als bij vraag 17.1 t/m 17.9 overal "00" staat (hetgeen betekent dat iemand nooit in behandeling is geweest voor verslavingsgedrag (sinds...)), vul dan bij vraag in in het vakje voor alcohol èn 88 in het vakje voor drugs. Als iemand wel voor alcohol is behandeld maar nooit voor drugs, dan komt er bij vraag 18 alleen 88 in het vakje voor drugs (en vice versa). Vraag Als bij vraag 19 "00" gecodeerd is, dan dient bij vraag 20 en gecodeerd te worden (enkel in EuropASI). Vraag (enkel in EuropASI) Als bij vraag 20 "00" is ingevuld, dan krijgt vraag als code. Justitie, politie Vraag 3-7 Als vraag 3 t/m 6 allen met "00" beantwoord zijn, dan krijgt vraag 7 automatisch ook de score 00 (er kunnen immers geen veroordelingen volgen zonder voorafgaand proces-verbaal). Vraag Als vraag 12 "00" heeft, dan krijgt vraag als score, en wordt bij vraag 14 het antwoord niet van toepassing aangekruist. Vraag Als vraag 15 "" heeft, dan wordt bij vraag 16 het antwoord niet van toepassing aangekruist. Familie/sociale relaties Alleen bij de familiegeschiedenis (enkel in EuropASI) en bij vraag 9A-18 uit de familie/sociale relaties sectie mag respectievelijk de score 8 en niet van toepassing gebruikt worden. Zie voor de familiegeschiedenis de instructies in de EuropASI zelf en in de handleiding. Voor vraag 9A-18 geldt dat het belangrijk is om na te gaan of de cliënt de gelegenheid had om een relatie te hebben met de persoon/personen die in elk item genoemd worden. Als vuistregel geldt dat als een dergelijke gelegenheid er niet was (bijv. doordat de persoon/personen overleden zijn, of doordat er geen contact was), dan wordt er niet van toepassing gecodeerd. Als de cliënt zegt dat er (sinds ) nooit iemand was uit een bepaalde categorie (bijv. geen kinderen, nooit een vriend gehad, nooit een relatie met de vader), dan moet er zowel niet van toepassing gecodeerd worden in de A-kolom als de B-kolom. Als bij vraag 9 een "0" staat, dan moet vraag 16 in de 30-dagen kolom beantwoord worden met nvt. In zo'n geval dient de interviewer te checken of er in de periode voorafgaand aan de afgelopen 30 dagen wel echte, goede vrienden waren. Als dit niet het geval geweest is, dan wordt ook in de B- kolom een nvt aangekruist. Als bij vraag 9 in de Arbeid, opleiding en inkomen sectie "00" staat, of als de cliënt een eenmanszaak heeft, dan moet vraag 18 in de familie/sociale relaties sectie beantwoord worden met nvt in de afgelopen 30-dagen kolom. Psychische, emotionele klachten In deze sectie zijn geen vragen waar een 8, 88 of nvt ingevuld kan worden. 11

12 BIJLAGE 4: Structuur van het Vlaams onderwijs. Schoolar (bron: 12

13 13

14 BIJLAGE 5 : Beroepscategorieën Beroep Academische of hogere opl. vereist Hoger beroep niet in loondienst Geen academ. of hogere opl. vereist Werkt alleen of heeft klein bedrijf Kleine zelfst. Heeft groot bedrijf Hoger beroep bedrijfshoofd (N.V.) Academ. opl. of vergel. opl. vereist Hoger beroep Hoger beroep overwegend hoofdarbeid leidinggevend Hoger beroep in loondienst geen bedrijfshoofd Hogere opleiding vereist Hoger secund. + specif. opl. vereist Niet leidinggevend leidinggevend Niet leidinggevend Middelb. bed. Middelb. bed. Lagere bed. Minder of geen opleiding vereist Lagere bed. overwegend handarbeid Beroepsopleiding vereist geen beroepsopl. vereist Geschoolde arbeider Ongesch. arb. 14

15 15

16 BIJLAGE 6 : Lijst van veel gebruikte psychoactieve middelen (met stofnamen, merknamen en/of rgon. Deze lijst is niet uitputtend, maar geeft een aantal voorbeelden. Het noemen van merknamen en rgonaanduidingen zijn van fundamenteel belang bij het stellen van vragen aan de cliënt) 03 - Heroïne: bruine, horse, smack 04 - Methadon/LAAM 05 - Andere opiaten/narcotische analgetica: o.a. codeïne, morfine. Zie verder het overzicht op pagina Medicijnen/pillen: hypnotica (slaapmiddelen) o.a. benzodiazepines, kalmerende middelen en barbituraten. Zie verder het overzicht op pagina Cocaïne: wit, coke, basecoke 08 - Amfetamines: peppillen, speed, dope, rilatine, pervitine 09 - Cannabis: marihuana, hasj, hasjiesj, weed, nederwiet 10 - Hallucinogenen: LSD, mescaline, peyote, psiloscybine, DOM (of STP), DMT, PCP 11 - Vluchtige stoffen, inhalantia: lijm, tolueen, benzine, amylnitriet of butylnitriet (poppers), ether, trichloorethyleen, benzol 12 - Ecstasy, MDMA 13 - Andere middelen: antidepressiva. Zie verder het overzicht op pagina 80. NB Niet-psychoactieve middelen zijn bijvoorbeeld diuretica (plaspillen, bijv. furosemide), sympatholytica (bijv. clonidine), laxeermiddelen (bijv. anthraquinones), anticonvulsiva (bijv. phenytoin), pijnstillers (bijv. ibuprofen, paracetamol, zie verder het overzicht op pagina 81 en 82), antacida (maagzuurtabletten, bijv. ranitidine). Sommige van deze niet-psychoactieve middelen worden zonder doktersvoorschrift door cliënten gebruikt. Dit moet geregistreerd worden bij de opmerkingen. Indien deze niet-psychoactieve middelen voor specifieke medische klachten zijn voorgeschreven door een arts dienen ze in de medische sectie geregistreerd te worden. NB Bepaalde merkgesmiddelen bestaan uit een mix van psychoactieve en niet-psychoactieve stoffen (bijvoorbeeld pijnstillers en barbituraten voor hoofdpijn). Indien dergelijke middelen zonder doktersvoorschrift gebruikt worden, registreer dit dan onder het item voor het betreffende psychoactieve middel en noteer bij de Opmerkingen het merk. 16

17 Ad 05 - Andere opiaten/narcotische analgetica (pijnstillers, echter in dit geval uitsluitend opiaten) 17

18 Ad 06 - Medicijnen/pillen: hypnotica (slaap- en kalmeermiddelen) 18

19 Ad 13 - Antidepressiva 19

20 Pijnstillers (niet-opiaten) NB. Dit zijn niet-psychoactieve middelen, zie opmerking op pagina

21 21

22 BIJLAGE 7: Overzicht van de juridische maatregelen in welk kader de justitiële sector meerderrige druggebruikers naar de hulpverlening doorverwijst (bron: VAD (2001). Rapporteren aan justitiële medewerkers bij justitiële doorverwijzingen van druggebruikers: visietekst, p.18) 22

23 23

24 BIJLAGE 8 : Items voor validatie van de EuropASI/Follow-up ASI CONTROLEER OF HET INTERVIEW EEN SLUITEND EN CONSISTENT VERHAAL HEEFT OPGELEVERD. Hieronder worden een aantal elementen aangehaald ter controle van de consistentie van het verhaal. Deze lijst is echter exemplarisch en allesbehalve uitputtend. 1. Algemene informatie, vraag 8; als de cliënt zegt dat hij/zij de afgelopen dertig dagen in een omgeving is geweest met beperkte bewegingsvrijheid, dient deze informatie ook in het betreffende onderdeel van de ASI te worden vermeld (als de cliënt in die periode bijvoorbeeld in de gevangenis heeft gezeten, moet dit in de sectie Justitie, Politie worden vermeld; als hij of zij in het ziekenhuis heeft gelegen in de sectie Lichamelijke gezondheid, enz.). 2. Lichamelijke gezondheid (vraag 8); als de cliënt zegt dat hij of zij medicijnen voorgeschreven krijgt, controleer dan of u deze medicijnen in de Alcohol/druggebruik sectie hebt vermeld, indien van toepassing. 3. Lichamelijke gezondheid (vraag 9); als de cliënt u vertelt dat hij of zij een ZIV-uitkering ontvangt, noteer dit dan ook in de sectie Arbeid, Opleiding en Inkomen (vraag 13). 4. Alcohol- en druggebruik (vraag 16a en 16b); soms zal de cliënt u vertellen dat hij als gevolg van een overdosis in het ziekenhuis heeft gelegen, wat hij of zij is vergeten te vertellen bij de sectie Lichamelijke gezondheid. Pas in dat geval de antwoorden op de vragen 1 en 2 van de sectie Lichamelijke gezondheid aan. 5. Justitie, politie (vraag 18); als de cliënt zich voor zijn of haar eigen financiële voordeel heeft beziggehouden met illegale activiteiten, controleer dan de sectie Arbeid, Opleiding en Inkomen (vraag 15). 6. Familie en sociale relaties (vraag 4); soms zegt de cliënt hier dat hij met iemand samenwoont. Hij of zij heeft u dit misschien niet verteld bij de sectie Arbeid, Opleiding, Inkomen. U kunt dan bijvoorbeeld vragen: `Werkt deze persoon?' of `Helpt deze persoon u met het betalen van de rekeningen?' Deze vragen hebben betrekking op de sectie Arbeid, Opleiding en Inkomen (vragen 14 & 18). 7. Psychische, emotionele klachten (vraag 2); als de cliënt u vertelt over een arbeidsongeschiktheidsuitkering, controleer dan de sectie Arbeid, Opleiding en Inkomen (vraag 13). 8. EuropASI: Controleer de leeftijd van de cliënt met het aantal ren dat hij/zij (volgens de omschrijving in de handleiding) drugs en alcohol gebruikt en met het aantal ren dat hij/zij in hechtenis is geweest. Vergelijk het totale aantal ren gebruik dat de cliënt heeft genoemd (Alcohol- en druggebruik, vragen 1-14) en het totaal aantal ren hechtenis (Justitie, politie, vraag 12) om te zien of de cliënt oud genoeg is om de verslavende middelen zo lang te hebben gebruikt als hij of zij beweert. Als dit onwaarschijnlijk lijkt, kunt u bijvoorbeeld vragen: `Hebt u tijdens uw gevangenschap drugs of alcohol gebruikt (volgens de omschrijving in de handleiding)?' 24

25 25

26 BIJLAGE 9 : Instructies voor het verkrijgen van een hoge follow-up respons Laat de cliënt tijdens het eerste interview reeds weten dat er x maanden later (eventueel) een follow-up gesprek zal volgen. Vraag om de namen, adressen en telefoonnummers van meer dan een familielid en/of vriend. Controleer of deze adressen en telefoonnummers van elkaar verschillen. Controleer deze nummers en adressen onmiddellijk, terwijl de cliënt in behandeling is. Win informatie in bij andere personen met wie de cliënt te maken heeft, zoals de reclasseringsambtenaar, andere behandelcentra, enz. Garandeer privacy -- een neutraal telefoonnummer dat de cliënt kan bellen als u boodschappen achterlaat voor de cliënt. Garandeer de privacy van de cliënt -- laat de cliënt weten dat de referenties niet zullen worden ondervraagd over de status van de cliënt, maar alleen worden gebruikt om de cliënt op te sporen. Zorg ervoor dat u weet wat u aan nieuwsgierige familieleden als uitleg geeft waarom u de cliënt belt. Houd nauwgezet gegevens bij van alle follow-up pogingen, waaronder het aantal pogingen en de resultaten. Dit helpt het aantal dubbele pogingen te verminderen, terwijl de werkdruk beter wordt verdeeld. Ook kan een persoonlijke maar neutrale brief worden verstuurd met de tijden waarop een cliënt u kan bellen of waarin hij/of zij wordt gevraagd door te geven wanr u hem/haar kunt bereiken. 26

27 27

28 BIJLAGE 10 : Voorbeeld van een instemmingsformulier follow-up INSTEMMING MET DEELNAME AAN FOLLOW-UP INTERVIEW Naam:... Studie:... Ik heb besloten in behandeling te gaan bij het centrum... en stem ermee in deel te nemen aan follow-up interviews in het ar dat volgt op mijn behandeling. Dit korte interview wordt strikt vertrouwelijk uitgevoerd en de informatie zal worden gebruikt om de effectiviteit van de behandelingen in dit centrum te vergroten. Ik geef een adres en telefoonnummer op waar ik mij in de toekomst waarschijnlijk zal bevinden en de namen en adressen van anderen die misschien kunnen helpen mij op te sporen. Ik begrijp dat de informatie die ik geef als vertrouwelijk wordt beschouwd en dat de personen wier namen ik opgeef alleen zullen worden benaderd over mijn verblijfplaats en dat mijn behandeling of toestand niet met hen of iemand anders wordt besproken. Handtekening:... DIT ONDERDEEL DIENT NA AFRONDING VAN DE OPNAME EUROPASI DOOR DE INTERVIEWER TE WORDEN INGEVULD. Naam cliënt:... Geboortedatum:... Huidige hulpverlener/contactpersoon:... Werkt cliënt overdag?... Reclasseringsambtenaar cliënt:... 28

29 29

30 BIJLAGE 11 : WHO LIJST MET LANDCODES AFRICA AFRICA - CONTINUED Algeria 101 Angola 102 Botswana 103 Burundi 104 Cameroon 105 Cape Verde 106 Central African Republic 107 Chad 108 Comoros 109 Congo 110 Cote d'ivoire 111 Djibouti 112 Equatorial Guinea 113 Ethiopia 114 Gabon 116 Gambia 117 Ghana 118 Guinea 119 Guinea-Bissau 120 Egypt 121 Kenya 122 Lesotho 123 Liberia 124 Libyan Arab Jamahiriya 125 Madagascar 126 Malawi 127 Mali 128 Mauretania 129 Mauritius 130 Morocco 131 Mozambique 132 Niger 133 Nigeria 134 Reunion 136 Rwanda 137 Saint Helena 138 Senegal 139 Sechelles 140 Sierra Leone 141 Somalia 142 South Africa 143 Sudan 147 Swaziland 148 Togo 151 Tunesia 152 Uganda 153 United Republic of Tanzania 154 Western Sahara 155 Zambia 156 Zimbabwe 157 Zaire 158 Benin 159 Burkino Faso 160 Namibia 161 Sao Tome and Principe 162 AUSTRALIA/OCEANIA American Samoa 501 Australia 502 Christmas Island 504 Coco (Keeling) Islands 505 Cook Islands 506 Fiji 507 French Polynesia 508 Guam 510 Kiribati 509 Nauru 511 New Caledonia and Dependencies 512 New Zealand 513 Niue 515 Norfolk Island 517 Pacific Islands, Trust 518 Papua New Guinea 519 Pitcairn 514 Samoa 516 Salomon Islands 522 Tokelau 523 Tonga 520 Tuvalu 524 Vanuatu 525 Wallis and Futuna Islands

31 AMERICA ASIA Anguilla 200 Antigua and Barboda 201 Argentina 202 Bahamas 203 Barbados 204 Bermuda 205 Bolivia 206 Brazil 207 British Virgin Islands 208 Canada 209 Belize 210 Cayman Islands 211 Chile 212 Colombia 213 Costa Rica 214 Cuba 215 Dominica 216 Dominican Republic 217 Equador 218 El Salvador 219 Falkland Islands (Malvinas) 220 French Guiana 221 Greenland 222 Grenada 223 Guadeloupe 224 Guatemala 225 Guyana 226 Haiti 227 Honduras 228 Jamaica 229 Martinique 230 Mexico 231 Montserrat 232 Netherlands Antilles 233 Nicaragua 234 Panama 235 Paraguay 236 Peru 237 Puerto Rico 238 Saint Christophor and Nevis 239 Saint Lucia 240 Saint Pierre and Miquelon 241 Saint Vincent and the Grenadines 242 Suriname 243 Trinidad and Tobago 244 United States of America 245 Uruguay 246 Venezuela 247 Virgin Islands 248 Turks and Caicos Islands 249 Afghanistan 301 Bahrein 302 Brunei Darussalam 303 Burma 304 China 306 Cyprus 308 Hong Kong 309 India 310 Indonesia 311 Democratic Campuchea 312 Iran 313 Iraq 314 Israel 315 Japan 316 Jordan 317 Dem. People's Rep. of Korea 318 Kuwait 319 Lao People's Dem. Republic 320 Lebanon 321 Macao 322 Malaysia Peninsular 323 Malaysia Sabah 324 Malaysia Sarawak 325 Mongolia 326 Democratic Yemen 327 Nepal 328 Pakistan 329 Philippines 330 East Timor 331 Qatar 332 Republic of Korea 333 Saudia Arabia 334 Singapore 335 Sri Lanka 336 Syrian Arab Republic 337 Thailand 338 Malaysia 339 Turkey 340 United Arab Emirates 341 Yemen 342 Maldives 343 Oman 344 Vietnam

32 EUROPE Albania 400 Austria 401 Belgie 402 Bulgaria 403 Czechoslovakia 404 Denmark 405 Faeroe Islands 406 Finland 407 France 408 German Democratic Republic 409 Germany, Federal Republic of 410 Channel Islands 411 Channel Islands; Guernsey 412 Gibraltar 413 Greece 414 Hungary 415 Iceland 416 Ireland 417 Italy 418 Luxembourg 419 Malta 420 Netherlands 421 Norway 422 Poland 423 Portugal 424 Channel Islands; Jersey 425 Holy See 426 Romania 427 Spain 428 Sweden 429 Switzerland 430 England and Wales 431 Northern Ireland 432 Scotland 433 Yugoslavia 434 Liechtenstein 435 Monaco 436 United Kingdom 438 Andorra 439 USSR

33 EUROPASI Teleform versie De Sleutel (AUB enkel invullen met zwarte stift of balpen) (AUB geen gebruik maken van kopies EASI-formulier) Voornaam (drukletters aub) Naam(drukletters aub) Geboortedatum / / - - ID-code cliënt (drukletters aub) voorletter voornaam- voorletter(s)naam- geboortedatum- code geslacht Identificatie afdeling dagcentrum Antwerpen Crisisinterventiecentrum Wondelgem dagcentrum Brugge TG Merelbeke Antenne Blankenberge TG St Kruis Winkel Project DS Knokke-Heist Sociale Werkplaats Antwerpen Antenne Veurne Sociale Werkplaats Brugge dagcentrum Gent Sociale werkplaats Gent dagcentrum Mechelen Sociale Werkplaats Mechelen dagcentrum Brussel ALGEMENE INSTRUCTIES 1. Laat geen hokjes oningevuld, tenzij er géén antwoord wordt gegeven. Geef dit aan onder het kopje ' opmerkingen'. 2. Bij elke sectie is er een ruimte voor opmerkingen: noteer deze nooit in een hokje, eventueel wel op de achterzijde van het vorig blad. 3. De code '8' of '88' betekent 'niet van toepassing'. Deze code kan enkel gebruikt worden indien dit uitdrukkelijk wordt aangegeven (zie ook handleiding, bijlage 3, p (versie nov. '02)). 4. Noteer '1' als 'I' (dit om inleesproblemen zoveel mogelijk te vermijden). INSCHATTING ERNST De ernst-inschattingen vormen de inschatting door de interviewer van de cliënt's behoefte aan (aanvullende) behandeling in elk gebied. De schaal loopt van 0 (geen behandeling nodig) tot 9 (behandeling noodzakelijk om in te grijpen in een levensbedreigende situatie). Elke inschatting is gebaseerd op het verslag van de cliënt over zijn of haar gedrag en klachten, huidige situatie en eigen subjectieve inschatting van de behoefte aan hulp binnen een bepaald gebied. Voor een gedetailleerde beschrijving van de juiste procedure voor het maken van deze ernst-inschattingen (zie ook handleiding, p en kritische items p.47 (versie nov. '02)). ZELF-BEOORDELING CLIENT + ERNSTSCORES : ANTWOORDMOGELIJKHEDEN last en hulp 0 helemaal niet 1 een beetje 2 nogal 3 tamelijk veel, tamelijk belangrijk 4 erg veel, erg belangrijk ernst 0-1 Niet werkelijk een probleem; behandeling niet nodig 2-3 Klein probleem; behandeling waarschijnlijk niet noodzakelijk 4-5 Redelijk ernstig probleem; enige behandeling is wel nodig 6-7 Behoorlijk ernstig probleem; behandeling noodzakelijk 8-9 Extreem ernstig probleem; behandeling beslist noodzakelijk ERNST PROFIEL Last Hulp Lichamelijke gezondheid Arbeid, Opleiding en Inkomen Alcohol Drugs Justitie/Politie Familie/ Sociale relaties Psych. Emotionele klachten 1.Europese versie van de "Addiction Severity Index" 5 editie (Mc Lellan, 1992), door A. Kokkevi, C. Hartgers, V. Hendriks, C.W. v.d. Meer & P. Blanken (1994). Aangepast voor België-Vlaanderen door V. Raes, TRTC-De Sleutel (1996) Nr

34 B. Type behandeling (bij afname van interview) Indicatiestelling (module oriëntatie) Detoxificatie ambulant Ambulante substitutie behandeling Ambulante individuele behandeling Ambulante groepsbehandeling of dagbehandeling Detoxificatie residentieel (CIC) Residentiële kortdurende behandeling (<3 maanden) Residentiële langdurige behandeling (>3 maanden) Psychiatrisch ziekenhuis Ander ziekenhuis/afdeling Arbeidsproject Andere behandeling, nl... Geen behandeling C. Datum van het eerste gesprek in de module oriëntatie (dag, maand, ar) D. Interviewdatum (dag, maand, ar) / / / / G. Soort Interview Indicatiestelling voor behandeling (module oriëntatie) Eerste follow-up gesprek Tweede follow-up gesprek Derde follow-up gesprek,etc H. Wijze van contact In persoon Telefonisch (enkel toegelaten voor follow-up) I. Geslacht man vrouw J. Interviewer (eigen naam invullen aub):... K. Volledigheid van het interview (pas invullen na afloop van het interview) Niet volledig: de cliënt brak het gesprek voortijdig af Niet volledig: de cliënt weigerde bepaalde secties te beantwoorden Niet volledig: de cliënt was niet in staat bepaalde vragen te beantwoorden Volledig: het interview is volledig afgenomen Nr

35 ALGEMENE INFORMATIE (handleiding, versie nov. '02, p.17) 1.Huidige woonplaats... Grote Stad (> inwoners) Medium ( tot inwoners) Klein (< inwoners) 2. Cijfers postcode huidige woonplaats 5. Leeftijd 6. Nationaliteit 7 a.geboorteland cliënt (Nationaliteit Belg en/of geboorteland België = code 402. Voor de andere landen consulteer de handleiding, bijlage 8, p (versie nov. '02)) 7b.Geboorteland vader 7c.Geboorteland moeder 8 Heeft. u de afgelopen 30 dagen een of meer dagen in een gecontroleerde omgeving (ziekenhuis, inrichting of gevangenis) doorgebracht? n Gevangenis Alcohol- of drugbehandeling Medische Psychiatrische behandeling behandeling Detoxificatie zonder vervolgbehandeling Andere, namelijk Hoeveel dagen? (88 indien n op vraag 8) Nr

36 I. LICHAMELIJKE GEZONDHEID (handleiding, versie nov. '02, p.19-21) 1 Hoe. vaak bent u gedurende uw gehele leven in een ziekenhuis opgenomen geweest met lichamelijke klachten? incl. overdosis, delirium tremens; excl. detox opnames (indien nooit, codeer '00') 2 Hoe. lang geleden was uw laatste opname voor lichamelijke klachten? (88-88 indien 00 op vraag 1) _ jr. mnd. 3 Heeft. u chronische lichamelijke klachten, die uw leven voortdurend beïnvloeden? Zo, toelichten... 4.Heeft u ooit geelzucht (hepatitis) gehad? weet niet weigert antwoord 5. Bent u getest op HIV? weet niet weigert antwoord 6.Zo, hoeveel maanden geleden? (88 indien n op vraag 5) (96 indien meer dan 8 ar geleden) 7. Wat was de laatste uitslag? HIV-negatief HIV-positief weet niet weigert antwoord indien n op vraag 5 8 Krijgt. u op regelmatige basis door een arts medicijnen voorgeschreven voor lichamelijke klachten? Zo, toelichten... 9 Ontvangt. u een ziekte- en/of invaliditeitsuitkering in verband met lichamelijke klachten? excl. psychiatrische klachten indien - 18 ar Nr

37 1 Bent 0. u de afgelopen zes maanden onder behandeling van een arts geweest voor lichamelijke klachten? Zo, toelichten... 1 Hoeveel 1. dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u lichamelijke klachten gehad? (code tussen '0' en '30') TOON VOOR VRAAG 12/13 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN 1 In 2 welke. mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze lichamelijke klachten? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk 1 In 3 hoeverre. is behandeling van deze lichamelijke klachten voor u op dit moment belangrijk? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk INTERVIEWER - INSCHATTING ERNST 14. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van medische hulp? Noteer hier eerst de range (zie kritische items, handleiding p.47) _ Uiteindelijke ernstinschatting lichamelijke klachten INTERVIEWER - INSCHATTING BETROUWBAARHEID 1 Is 5 bovenstaande. informatie in belangrijke mate verstoord door een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de cliënt? 1 Is 6 bovenstaande. informatie in belangrijke mate verstoord door het onvermogen van de cliënt om bepaalde vragen te begrijpen? OPMERKINGEN : Nr

38 II. ARBEID, OPLEIDING EN INKOMEN (handleiding, versie nov. '02, p.23-26) Hoeveel ren heeft u volledig dagonderwijs gevolgd? Op lager en secundair niveau 2. Op hoger niveau (hogeschool of universiteit) ( N=indien nooit hoger onderwijs N 3. Wat is de hoogste opleiding waarvoor u een diploma heeft behaald? (Consulteer de handleiding, bijlage 4a, p.51) (voor -18 rigen het niveau dat werd gevolgd op het ogenblik van het gesprek) geen Buitengewoon Lager Onderwijs (BLO) Lager Onderwijs, Basischool (LO of BO) Buitengewoon Secundair Onderwijs (BuSO) Beroeps Secundair Onderwijs (BSO) 2de graad/vroeger lager middelbaar Beroeps Secundair Onderwijs (BSO) 3de graad (ev. 4de graad)/deeltijds leren Technisch Secundair Onderwijs (TSO) of Kunst Secundair Onderwijs (KSO) Algemeen Secundair Onderwijs (ASO) Niet Universitair Hoger Onderwijs/Hogeschool Universitair Hoger Onderwijs 4. Heeft u een geldig rijbewijs? voor -18 rigen 5.Hoe lang heeft u ooit het langst aangesloten gewerkt? betaald werk en/of vrijwilligerswerk, minimaal half-time, zie handleiding p.24 _ (88-88 voor -18 rigen) jr. mnd. 6 Hoe. lang bent u ooit het langst aangesloten werkloos geweest? (88-88 voor -18 rigen) _ jr. mnd. 7 Gebruikelijk. (of laatste) beroep? (Consulteer de handleiding bijlage 4b, p.52 voor de juiste code) nooit gewerkt (N) Ongeschoolde arbeid Geschoolde arbeid Lagere bediende Kleine zelfstandige Middelbare Hoger beroep bediende 8.Gebruikelijke werksituatie, afgelopen drie ar? Volledige werkweek Parttime (regelmatige tijden) Parttime (onregelmatig) Student Militaire dienst Gepensiorde/arbeidsongeschikt/ziekte of invaliditeit Werkloos/brugpensioen/bijstand/huisvrouw In gecontroleerde omgeving (inrichting, instelling, gevangenis, etc...) 9.Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u werk verricht? excl. dealen, prostitutie of andere illegale werkzaamheden (88 voor - 18 rigen) Nr

39 Bronnen van inkomsten in de afgelopen 30 dagen: 1 werk 0 (incl.. vergoeding arbeidstraject) werkloosheidsuitkering. (RVA) leefloon. (vroegere bestaansminimum OCMW) pensioen, 3. ziekte- en/of invaliditeitsuitkering partner, 4. familie, vrienden (geld voor persoonlijke uitgaven) illegale 5 activiteiten. (bvb. dealen, diefstal, heling, illegaal gokken,...) prostitutie andere 7. (bvb. studietoelagen, legaal gokken, vakantiejobs,...) Belangrijkste. bron van inkomsten in de afgelopen 30 dagen? werk (incl. vergoeding arbeidstraject) werkloosheidsuitkering (RVA) leefloon (vroegere bestaansminimum OCMW) pensioen, ziekte- en/of invaliditeitsuitkering partner, familie, vrienden (geld voor persoonlijke uitgaven) illegale activiteiten (bvb. dealen, diefstal, heling, illegaal gokken,...) prostitutie andere (bvb. studietoelagen, legaal gokken, vakantiejobs,...) 1 9.Heeft u schulden? Indien : hoeveel ongeveer? (in euro) 2 Hoeveel 0. mensen zijn voornamelijk van u afhankelijk voor voedsel, onderdak etc.? (voor -18 ar codeer 8) 2 Hoeveel 1. dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u problemen ervaren op uw werk, bij het zoeken naar werk of in verband met uw werkloosheidsuitkering? (indien -18 ar of indien niet de gelegenheid of de intentie om te werken of te zoeken TOON VOOR VRAAG 22/23 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN 2 In 2 welke. mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze problemen? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk, 2 3 In hoeverre. is hulp bij deze problemen voor u op dit moment belangrijk? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk INTERVIEWER - INSCHATTING ERNST 24. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij arbeidsproblemen? Noteer hier eerst de range (zie kritische items, handleiding p.47) _ INTERVIEWER - INSCHATTING BETROUWBAARHEID 25. Is bovenstaande informatie ernstig verstoord door een onjuiste weergave v/d werkelijkheid door de cliënt? Uiteindelijke ernstinschatting arbeidsproblemen 26. Is bovenstaande informatie in belangrijke mate verstoord door het onvermogen van de cliënt om bepaalde vragen te begrijpen? OPMERKINGEN : 6576 Nr 7

40 III. ALCOHOL- EN DRUGGEBRUIK (handleiding, versie nov. '02, p.27-33) Begin Jaren Afgelopen Gebruiksleeftijd ooit 30 dagen wijze* Indien nooit gebruikt zondermeer, codeer: Gebruik volgens EuropASI-definitie, maar nooit > 6 maand: (leeftijd) 0 0 (elk gebruik) (codes onderaan) 1. Alcohol - elke hoeveelheid 2. Alcohol - >= 5gl. per dag 3. Heroïne (bruin, horse,...) 4. Methadon/LAAM 5. Andere opiaten/analgetica 6. Medicijnen/pillen (Barbituraten, andere kalmerende middelen, slaappillen) 7.Cocaïne (wit, coke, basecoke,...) 8.A mfetamines (pep, speed, pervitine, PMA, PMMA) 9.Cannabis (marihuana, hasj, weed,...) 1 0 Hallucinogenen. (tripmiddelen, LSD,...) 1 1 Vluchtige. stoffen (inhalantia, lijm, poppers,...) 1 2.Ecstasy (MDMA) 1 3 A. ndere (GHB of vloeibare XTC, antidepressiva,...) 14.Meer dan één middel per dag (excl. alcohol elke hoeveelheid (item 1), maar incl. item 2-13) * gebruikswijze : 1 = slikken, drinken 2 = snuiven 3 = inhaleren of roken (basen, chinezen) 4 = spuiten (injecteren), maar niet intraveneus 5 = intraveneus spuiten 8 = indien middel nooit gebruikt Nr

41 15.Heeft u ooit gespoten? 15a. Begin leeftijd ooit 6mnd 30 dagen ren maanden dagen (indien nooit gespoten in zijn/haar leven, codeer respectievelijk 88, 88, 8, 8 15b.Injecteren in de afgelopen 6 maanden : alleen met eigen schone spuiten soms met spuiten die al door een ander gebruikt zijn vaak met spuiten die al door een ander gebruikt zijn niet gespoten in de afgelopen 6 maanden (indien op vraag 15 of 0 maanden op vraag 15a) 1 6 a.hoeveel keer heeft u een alcohol delirium gehad? (codeer 00 indien nooit) 1 6 b.hoeveel keer heeft u een overdosis drugs gehad? (codeer 00 indien nooit) 1 Hoeveel 7. keer bent u in totaal in behandeling geweest voor alcohol- of drugproblemen? (enkel een aantal invullen waarvoor effectieve behandeling, anders 00) Type behandeling Alcohol Drugs Aantal keer Aantal keer 1. Detoxificatie ambulant 2.Ambulante substitutie behandeling 3. Ambulante individuele behandeling 4.Ambulante groeps- of dagbehandeling 5. Detoxificatieresidentieel (bvb. CIC) 6. Residentiële kortdurende behandeling (<3 maanden) 7. Residentiële langdurige behandeling (>3 maanden) 8. Psychiatrisch ziekenhuis 9. Ander Ziekenhuis/afdeling 1 0 Sociale. begeleiding voor tewerkstelling, huisvesting, vorming en opleiding, Andere behandeling (zoals AA, zelfhulpgroep), nl.... Nr

42 1 8 Hoeveel. maanden duurde de l a n g s t e periode dat u als gevolg v deze behandelingen geen alcohol/drugs gebruikt heeft? (indien nooit een behandeling, codeer 88) alcohol drugs mnd mnd 1 9 Welk. middel vormt het grootste probleem? Geef code 01 t/m 13 (zie blz.8) of 00=geen probleem, 15=alcohol plus drug (dubbele verslaving) of 16=polydrug Deze vraag enkel aan de cliënt stellen indien onduidelijk. Anders zélf coderen op basis van informatie op blz 8 2 Hoe 0. lang duurde de l a a t s t e periode dat u dit grootste probleem-middel vrijwil gebruikte? ' Vrijwillig' betekent 'zonder voorafgaande behandeling' (00 = nooit abstinent; 88 = indien geen grootste probleemmiddel) mnd 2 1 Hoeveel. maanden geleden eindigde deze abstinente periode? (00 = nog steeds abstinent; 88 = indien nooit abstinent geweest of geen grootste probleemmiddel 96 = indien meer dan 8 ar geleden) mnd 2 2 Hoeveel. geld besteedde u de afgelopen 30 dagen aan : (in euro) - alcohol - drugs,, 2 3 Hoeveel. dagen bent u tijdens de afgelopen 30 dagen ambulant i n behandeling geweest voor alcohol- of drugproblemen incl NA, AA Dgn 2 Hoeveel 4. dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u gemerkt dat u problemen had met : A - alcohol B - drugs TOON VOOR VRAAG 24/25 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN 2 In 5 welke. mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze problemen met : A - alcohol helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk B - drugs helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk Nr

43 2 In 6 hoeverre. vindt u op dit moment behandeling belangrijk voor deze problemen met : A - alcohol helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk B - drugs helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk INTERVIEWER - INSCHATTING ERNST 2 7 Hoe. ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van behandeling voor: A - alcoholproblemen Noteer hier eerst de range (kritische items, handleiding p. 47) _ Uiteindelijke ernstinschatting alcoholproblemen B - drugproblemen Noteer hier eerst de range (kritische items, handleiding p. 47) _ Uiteindelijke ernstinschatting drugproblemen INTERVIEWER - INSCHATTING BETROUWBAARHEID 2 Is 8 bovenstaande. informatie in belangrijke mate verstoord door een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de cliënt? 2 Is 9 bovenstaande. informatie in belangrijke mate verstoord door het onvermogen van de cliënt om bepaalde vragen te begrijpen? OPMERKINGEN: Nr

44 1.Is er sprake van justitiële verwijzing? nl Justitiële situatie? IV. JUSTITIE, POLITIE (handleiding, versie nov. '02, p.35-36) Vrij zonder juridisch verleden Vrij met juridisch verleden Vrij, zaak nog in behandeling Vrij in afwachting van effectief uitgesproken straf Vrijheid onder voorwaarden Praetoriaanse probatie Probatie: opschorting van strafuitspraak Probatie: uitstel van strafuitvoering Voorwaardelijke invrijheidstelling (VI) Voorlopige invrijheidstelling Vrijheidsberoving: collocatie Vrijheidsberoving: internering Comité voor Bijzondere Jeugdzorg (minderrigen) Jeugdrechtbank (minderrigen) Bemiddeling in strafzaken (via bemiddelingsmagistraat) Ter beschikking stelling van de regering Alternatieve straf Elektronisch toezicht Andere situatie met justitiële druk, nl.... Hoeveel keer in uw leven bent u aangehouden en werd een proces-verbaal tegen u opgemaakt wegens : 3. Bezit of handel in illegale drugs 4 Vermogensdelicten. (inbraak, (winkel-)diefstal, fraude, valsheid in geschrifte, afpersing, hel 5 Gewelddelicten. (geweldpleging, roofoverval, brandstichting, aanranding, verkrachting, doodslag, moor 6.Andere delicten, nl Hoeveel keer bent u in totaal veroordeeld voor delicten 3 t/m 6? Toelichting eventuele delicten, stadium rechtsgang, welke voorwaarden zijn gesteld : Hoeveel keer bent u in totaal aangehouden en werd een proces-verbaal tegen u o 8 Openbare. dronkenschap, zwerven, openbare ordeverstoring, vandalisme 9. Straatprostitutie 10.Rijden onder invloed 1 1 Andere. belangrijke overtredingen van de wegenverkeerswet (roekeloos rijden, snelheidsovertredingen, joyriding, rijden zonder rijbewijs, vluchtmisdrijf) 1 2 Hoeveel. maanden heeft u in totaal in de gevangenis doorgebracht? 1 3 Hoe. lang duurde uw laatste gevangenschap? (Codeer 88 indien 00 op vraag 12) Nr 12 mnd mnd 35713

45 1 Waarvoor 4. was dat?(als er meerdere aanklachten waren, kruis dan de meest ernstige aan) Bezit of handel in illegale drugs Vermogensdelicten (inbraak, (winkel-)diefstal, fraude, valsheid in geschrifte, afpersing, heling e.d.) Gewelddelicten (geweldpleging, roofoverval, brandstichting, aanranding, verkrachting, doodslag, moord e.d.) Andere delicten, nl.... Openbare dronkenschap, zwerven, openbare ordeverstoring, vandalisme Straatprostitutie Rijden onder invloed Andere belangrijke overtredingen van de wegenverkeerswet Bv. roekeloos rijden, snelheidsovertredingen, joy niet van toepassing (indien 88 op vraag 13) rijden zonder rijbewijs, vluchtmisdrijf, Staat. op dit moment nog een aanklacht, rechtszaak of straf te wachten? 1 Zo 6., waarvoor? Bezit of handel in illegale drugs Vermogensdelicten (inbraak, (winkel-)diefstal, fraude, valsheid in geschrifte, afpersing, heling e.d.) Gewelddelicten (geweldpleging, roofoverval, brandstichting, aanranding, verkrachting, doodslag, moord e.d.) Andere delicten, nl.... Openbare dronkenschap, zwerven, openbare ordeverstoring, vandalisme Straatprostitutie Rijden onder invloed ( als er meerdere aanklachten zijn, kruis dan de meest ernstige aan) Andere belangrijke overtredingen van de wegenverkeerswet Bv. roekeloos rijden, snelheidsovertredingen, joy niet van toepassing (indien op vraag 15) rijden zonder rijbewijs, vluchtmisdrijf,... 1 Hoeveel 7. dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u in een gevangenis, huis van bewaring gezeten? 1 Hoeveel 8. dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u zich beziggehouden met illegale activite aan geld te komen? TOON VOOR VRAAG 19/20 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN 1 Hoe 9. ernstig vindt u uw huidige justitiële problemen (excl. civiele problemen)? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk 2 In 0 hoeverre. is voor u o p dit moment hulp bij deze justitiële problemen belan helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk INTERVIEWER - INSCHATTING ERNST 2 Hoe 1. ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij justitiële problemen? Noteer hier eerst de range (zie kritische items, handleiding p. 47) dagen dagen _ Uiteindelijke ernstinschatting justitiële problemen INTERVIEWER - INSCHATTING BETROUWBAARHEID 2 Is 2 bovenstaande. informatie ernstig verstoord door een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de cliënt? 2 Is 3 bovenstaande. informatie in belangrijke mate verstoord door het onvermogen van de cliënt om bepaalde vragen te begrijpen? Nr OPMERKINGEN :

46 FAMILIE GESCHIEDENIS (handleiding, versie nov. '02, p.37) Heeft één van uw familieleden ooit ernstige alcoholproblemen, drugproblemen of psychiatrische problemen gehad? Met een "ernstig probleem" wordt bedoeld een probleem waarvoor iemand in behandeling ging of waarvoor behandeling nodig zou zijn. Instructie : zet een "0 " als het antwoord duidelijk "" is voor a l l e familie het antwoord duidelijk "" is voor ten minste één familielid in deze categorie; "9 " o n z e k e r is of de cliënt het niet weet (bvb. biologische vader, moeder, oma's en opa's nooit gekend e n " 8 " als er n o o i t een familielid was in die categorie. Codeer de m er meer dan twee broers/zussen zijn. Niet-bloedverwanten (bvb. pleegvader, stiefmoeder, adoptiebroer,...) worden in de onderste rij gecodeerd. Moeder's kant Vader's kant Broers/zussen A D P A D P A D P Oma Oma Broer 1 Opa Opa Broer 2 Moeder Vader Zus 1 Tante Tante Zus 2 Oom Oom aangetrouwd/ pleeg/ stief 1. Burgerlijke staat : V. FAMILIE EN SOCIALE RELATIES (handleiding, versie nov. '02, p.38-40) gehuwd (1e huwelijk) hertrouwd (2e of later huwelijk) weduwstaat gescheiden van tafel en bed (incl. gehuwd maar apart wonend) gescheiden nooit getrouwd geweest indien - 18 ar 2. Hoe lang bent u in deze situatie? Indien nooit getrouwd geweest, rekenen vanaf 18e ar (88-88 indien - 18 ar) jr. _ mnd. 3.Bent u tevreden met deze situatie? niet tevreden, niet ontevreden indien - 18 ar Nr

47 4 Wat. was over het algemeen uw leefsituatie (in de afgelopen drie ar)? met seksuele partner en kind(eren) alleen met seksuele partner alleen met kind(eren) met ouders met familie met vrienden/vriendinnen alleen in een gecontroleerde omgeving, nl.... wisselende leefsituaties (niet stabiel in de afgelopen 3 ar) 5.Hoelang heeft u op deze manier geleefd? Indien met ouders of met familie, rekenen vanaf 18e ar 6.Bent u tevreden met deze leefsituatie niet tevreden, niet ontevreden _ jr. mnd. Leeft u samen met iemand die : 6 a op. dit moment problemen met alcohol heeft? 6 b drugs. (item 03-13, blz.8) gebruikt al of niet op doktersvoorschrift? 7.Met wie brengt u het grootste gedeelte van uw vrije tijd door? familieleden zonder alcohol- of drugproblemen familieleden met alcohol- of drugproblemen vrienden/vriendinnen zonder alcohol- of drugproblemen vrienden/vriendinnen met alcohol- of drugproblemen alleen 8.Bent u tevreden met de manier waarop u uw vrije tijd besteedt? niet tevreden, niet ontevreden 9.Hoeveel echte, goede vrienden/vriendinnen heeft u? Instructie voor 9a-18 : kruis "n" aan als het antwoord duidelijk "" is voor alle familieleden in die categorie; "" waar het antwoord duidelijk "" is voor ten minste één familielid in die categorie; "weet niet" wanr het antwoord onzeker is of "ik weet het niet" en "niet van toepassing" als er nooit een familielid was in die categorie. 9 Zou a u. zeggen dat u een hechte, langdurige, persoonlijke relatie heeft gehad met één van volgende mensen in uw leven? n nvt wt niet Moeder Vader Broers/zussen Seksuele partner/echtgeno(o)t(e) Kinderen Nr

48 Zijn er belangrijke periodes geweest waarin u ernstige problemen had in de omgang met : A. B. De afgelopen 30 dagen Ooit in uw leven 10. Moeder j a n nvt wt niet n nvt wt nie 11. Vader 12. Broers/Zussen 13.Seksuele partners/echtgenote 14. Kinderen 1 5 Andere. belangrijke familieleden 1 6 Echte,. goede vrienden/vriendinnen 17. Buren 18.Mensen op uw werk Heeft één van deze mensen (10-18) u mishandeld of misbruikt?: A. B. De afgelopen 30 dagen Ooit in uw leven 18c.Emotiol (d.w.z. heeft één van hen veroorzaakt dat u zich slecht voelde door harde of wrede dingen tegen u te zeggen) 18d.Lichamelijk (d.w.z. heeft één van hen lichamelijke letsels bij u veroorzaakt) 1 8 e.seksueel (d.w.z. heeft één van hen u seksueel benaderd tegen uw zin of u overgehaald of gedwongen tot seksuele handelingen) j a n j a n 1 Hoeveel 9. dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u ernstige conflicten gehad : A. met uw familie dgn B. met anderen (excl. familie) dgn Nr

49 TOON VOOR VRAAG 20 t/m 23 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN In welke mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze : 20.Problemen met uw familie : helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk 2 1 Problemen. in de sociale omgang met anderen? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk In hoeverre vindt u op dit moment behandeling of hulp belangrijk bij deze : 22.Problemen met uw familie? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk 23.Problemen met anderen helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk INTERVIEWER - INSCHATTING ERNST 2 Hoe 4. ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij familie- en/of sociale problemen _? Noteer hier eerst de range (zie kritische items, handleiding p.47) Uiteindelijke ernstinschatting familie- en/of sociale problemen INTERVIEWER - INSCHATTING BETROUWBAARHEID 2 Is 5 bovenstaande. informatie in belangrijke mate verstoord door een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de cliënt? 2 Is 6 bovenstaande. informatie in belangrijke mate verstoord door het onvermogen van de cliënt om bepaalde vragen te begrijpen? OPMERKINGEN : Nr

50 VI. PSYCHISCHE, EMOTIONELE KLACHTEN (handleiding, versie nov. '02, p.41-42) 1 Hoeveel. keer bent u in totaal in behandeling geweest voor psychische of emotionele problemen? (Indien nooit, codeer 00) A. residentieel B. ambulant 2 Ontvangt. u een ziekte- en/of invaliditeitsuitkering i.v.m. psychische of emotionele problemen? indien - 18 ar Heeft u een belangrijke periode gehad waarin u : ( 3 tot en met 6 telt niet indien direct gevolg van alcohol- of druggebruik, Voor 3 tot en met 5 moet de klacht minimaal 2 weken duren of geduurd hebben, om hier '' aan te duiden; zie handleiding p.41) Indien de cliënt het echt niet weet of er niet in slaagt een antwoord te geven, vul dan niets in bij het betreffende item. 3. zich erg depressief voelde 4.zich erg gespannen of angstig voelde 5.moeite had met begrijpen, concentreren of onthouden? 6. hallucinaties had? 7.moeite had om agressie onder controle te houden? 8. medicijnen voorgeschreven kreeg voor psychische/emotionele klachten? 9.serieuze zelfmoordgedachten had? 10.een zelfmoordpoging deed? A. B. De afgelopen 30 dagen Ooit in uw leven 10a. Hoeveel keer heeft u een zelfmoordpoging gedaan? (deze vraag niet stellen als de cliënt u nog maar pas zei nooit een poging te hebben gedaan, wél 00 coderen) Nr