Auditverslag AZ Monica Deurne- Antwerpen. April Opdrachtnr. : 2010/005/IT/AZ en 2010/003/AZ

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Auditverslag AZ Monica Deurne- Antwerpen. April 2010. Opdrachtnr. : 2010/005/IT/AZ en 2010/003/AZ"

Transcriptie

1 Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel Fax Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid Koning Albert II-laan 35, bus Brussel Tel Fax Auditverslag AZ Monica Deurne- Antwerpen April 2010 Opdrachtnr. : 2010/005/IT/AZ en 2010/003/AZ 1

2 2 Inhoud Inhoud Inleiding Situering van de instelling Leiderschap Beleid en strategie Middelen Medewerkers Processen Resultaten Zorg voor moeder en kind Zorg voor psychiatrische patiënten Zorg voor chirurgische patiënten Zorg voor kritieke patiënten Zorg voor geriatrische patiënten Zorg bij het levenseinde Milieu en hygiëne...99

3 3 1 Inleiding In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten. Tenslotte worden de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 30/4/2010. Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren. Facultatief wordt de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking werd gepland op dinsdag 30/08/2010, om 14 u in het Ellipsgebouw (Koning Albert II-laan 35 te 1030 Brussel), in het lokaal Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg toetsing van de federale erkenningsnormen; evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis en te vinden is op volgende weblink: 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid. 1.2 Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV) Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen. Sterke punten (SP) Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen (Aanb) De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.

4 4 Non-conformiteiten (NC) Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen (TK) Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden. 1.3 Auditproces Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die door IVA Inspectie werden ontwikkeld. Het ziekenhuis heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema s algemeen beleid, medisch beleid, verpleegkundig beleid, ethisch beleid, klachtenmanagement en patiëntenrechten, risicomanagement, centrum voor chronische nierinsufficiëntie, dagziekenhuis, apotheek, centrale sterilisatie, materniteit N* melkkeuken, zorgprogramma voor kinderen, zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, zorgprogramma voor oncologie, palliatieve functie, Sp-revalidatie, gespecialiseerde spoedgevallen en MUG, intensieve zorgen en operatiekwartier recovery. Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen, procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek. Op 13/04/2010 vond aan de hand van deze zelfevaluaties een risicoanalyse plaats door het auditteam van het IVA Inspectie ( pre-audit ). De audit vond plaats op volgende data: 16/04/2010 Audit 22/04/2010 Audit 27/04/2010 Opmaak verslag 30/04/2010 Presentatie verslag Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige auditverslagen, uit het bij

5 5 de overheid ingediende zorgstrategisch plan, de website van het ziekenhuis, Er werden 60 uren interview en rondgang georganiseerd. Tijdens de interviews waren er gesprekken met 9 directieleden, 1 staflid, 12 artsen waarvan 6 medische diensthoofden, 37 verpleegkundigen waarvan 19 hoofdverpleegkundigen, 1 apotheker, 2 paramedici, 3 logistiek medewerkers, 1 vrijwilliger, 2 laboranten en 2 preventie-adviseurs. (samen 70 gesprekspartners). Volgende C- en D-verpleegafdelingen werden tijdens de audit bezocht: o 2B, 4B, 2D, 1D en 4A op campus Deurne o 2OB, 1OB en 1 NB op campus Antwerpen De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten, op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens). In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Zo worden leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis in kaart gebracht. Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. De zorg voor moeder en kind, psychiatrische, chirurgische, kritieke en geriatrische patiënten komt achtereenvolgens aan bod. Heel specifiek wordt ook de zorg bij het levenseinde besproken. Bij elk zorgtraject kan u, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling), terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuld worden voor deze doelgroep. 1.4 Samenstelling van het auditteam Michaëla Daelemans Koenraad Fierens Veerle Meeus Nele Van Cauteren Tania Vandommele Tom Wylin Inge Maes Patricia Schapmans Hoofdauditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid Auditor IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid

6 6 1.5 Auditplan Vrijdag 16/04/10, campus Deurne 9-9u30 9u30-11u3 0 11u30-12u30 12u30-13u30 13u30-14u30 14u30-15u Michaëla Daelemans Zorg voor psychiatrisch e patiënten (verpleegafde ling) Zorg bij het levenseinde (verpleegafde ling) Zorg bij het levenseinde (Palliatieve functie) Koenraad Fierens Tom Wylin Tania Vandommele Veerle Meeus Kennismaking: toelichting bij het auditproces (hoofdauditor), Zelfevaluatie / verbetertrajecten van de kwaliteit van zorg (directie) Zorg voor Zorg voor Zorg voor Kraamzorg kritieke chirurgische geriatrische (M) patiënten patiënten patiënten (spoed) (OK) Zorg voor kritieke patiënten (IZ) Zorg voor chirurgische patiënten (dagzh, verpleegafd eling) Verpleegafdeli ng Personeelsbele id Middagmaal Overleg auditoren Zorg voor kinderen (E, N*) Nele Van Cauteren Medicatiebelei d Sterilisatie Verpleegafdeli ng Donderdag 22/04/10, campus Antwerpen Michaëla Daelemans 9-11u Verpleegafde ling 11-12u 12-13u 13 14u 14u -15u Algemeen beleid Medisch beleid Koenraad Fierens Zorg voor kritieke patiënten (spoed) Zorg voor kritieke patiënten (IZ) Tom Wylin Veerle Meeus Nele Van Cauteren Zorg voor Zorg voor kinderen chirurgische (dagziekenhuis) patiënten (OK) Zorg voor chirurgische patiënten (dagziekenhuis, verpleegafdeling) Middagmaal Overleg auditoren VTO Verpleegafdeling Kwaliteitsbeleid & patiëntveiligheid Sterilisatie Medicatiedistribut ie (verpleegafdeling)

7 7 TOVO Verantwoordelijken Datum en uur Auditor Team ziekenhuishygiëne 16/04/2010 van 11:00- Inge Maes 13:00 Rondgang grootkeuken 16/04/2010 van 10:00- Inge Maes 11:00 Rondgang op verpleegafdelingen 16/04/2010 vanaf 14:00 Inge Maes Milieuvergunningen Verbouwingen 16/04/2010 van 10:00 Patricia Schapmans Afvalbeleid - Drinkwaterdistributie 11:30 Bioveiligheid in het klinisch laboratorium 16/04/2010 van 11:30 13:00 Patricia Schapmans

8 8 2 Situering van de instelling Naam Adres Gemeente Telefoon Fax Website Erkenningsnummer AZ Monica Florent Pauwelslei Deurne Inrichtende macht Vzw Monica, Florent Pauwelslei 1, 2100 Deurne Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. Luc Van Pelt Directiecomité Algemeen directeur Afgevaardigd bestuurder Hoofdgeneesheer Campusdirecteur Antwerpen Campusdirecteur Deurne Financieel directeur Administratief directeur Verpleegkundig directeur Technisch directeur Antwerpen Technisch directeur Deurne Directeur kwaliteitsbeleid en Revalidatie Rosette Van Overvelt Julien Van Camp Dokter Jean - Paul Sion Dirk Van de Vyver Ann Slaets Fons Van Camp Jean-Pierre van de Sande Yves Giebens Jan Magnus Jo Claes Greet Peeters Geschiedenis Het huidige ziekenhuis AZ Monica ontstond in twee fases. In 1998 was er een fusie tussen OLV Middelares Deurne en de Eeuwfeestkliniek in Antwerpen tot één juridische vzw, de vzw Monica. AZ Monica telt twee campussen, campus Deurne (CD) en campus Antwerpen (CA). In 2004 kwam de overname van de APRA kliniek en werden alle activiteiten van APRA geïntegreerd op de campus

9 9 Antwerpen van AZ Monica. Het AZ Monica is erkend voor 477 bedden, onder volgende kenletters en verdeeld over de volgende campussen: Campus C D G M Kinderen Sp loco Totaal CD CA De campus in Antwerpen is meer georiënteerd naar geplande zorg, de campus in Deurne is meer georiënteerd op acute zorg.

10 10 3 Leiderschap Er is de laatste jaren een gebrek aan een coherente visie en leiderschap. Bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn onvoldoende duidelijk afgelijnd en op elkaar afgestemd. Informatiedoorstroming wordt niet efficiënt georganiseerd. Er is een gebrek aan samenwerking binnen en tussen de verschillende disciplines, tussen de verschillende departementen, tussen beide campussen en tussen de verschillende beleidsniveaus. Er is een gebrek aan formele afspraken en gemaakte afspraken worden onvoldoende nageleefd en opgevolgd. Sinds het vorig auditverslag werd hierdoor geen vooruitgang geboekt op het vlak van hedendaags ziekenhuismanagement, wat zich uit in een gebrek aan garanties op een kwaliteitsvolle zorg voor de patiënten. (TK) 3.1 Organisatiestructuur Er is een omvangrijke directie waarin alle vroegere directieleden van de ziekenhuizen voor de fusie bleven zetelen. Hiervoor werd bewust gekozen om de fusiebeweging niet te bruuskeren. (AV) Op 1/1/2010 werd een nieuwe hoofdgeneesheer aangesteld, voor 0.8 VTE. Voorheen was de hoofdgeneesheer slechts deeltijds aangesteld. Naast de hoofdgeneesheer was er in het verleden een adjunct-hoofdgeneesheer, de twee hoofdgeneesheren van de ziekenhuizen van voor de fusie. In de praktijk was er een hoofdgeneesheer per campus. De hoofdgeneesheer neemt deel aan alle vergaderingen van de Raad van Bestuur, het directiecomité, het medisch zorgcomité en de medische raad. (AV) Op 1/1/2010 werd een directeur kwaliteit en revalidatie aangesteld. (AV) Het hoofd van het verpleegkundig departement is volgens het organogram ook paramedisch directeur. Recent is er een taakherverdeling doorgevoerd waarbij de directeur revalidatie nu instaat voor de aansturing van de ergotherapeuten en kinesisten op campus Antwerpen. (AV) Ruim 12 jaar na de fusie is de integratie van de ziekenhuiswerking over de campussen heen nog niet volbracht. (TK) o Het organogram is nog sterk gericht op een campusorganisatie. Zo zijn er twee campusdirecteurs en een technisch directeur per campus. o De zorgcoördinatoren werken campusgebonden. Enkel voor spoed, IZ en oncologie is er een campusoverschrijdende werking en aansturing door een zorgcoördinator. o De beperkt bestaande overlegmomenten binnen clusters zijn momenteel campusgebonden. Vanaf mei 2010 wil men voor alle clusters een maandelijks clusteroverleg opstarten waarbij de hoofdverpleegkundigen en de zorgcoördinator aanwezig zal zijn. o Volgens de visie van het verpleegkundig departement wordt het verpleegkundig beleid geconcretiseerd in een autonome werking op beide campussen. Voorbeelden hiervan zijn de inzetbaarheid en aansturing van paramedici die verschilt op beide campussen, de inzet van interims die verschilt per campus en enkel op de campus Antwerpen wordt met aandachtsverpleegkundigen gewerkt. o In het verpleegkundig jaarverslag spreekt men van mutatie naar een zusterfirma wanneer medewerkers transfereren naar de andere campus (men gebruikt deze term wegens het

11 11 afzonderlijke aansluitingsnummer bij het sociaal secretariaat). Op de werkvloer gebruikt men in die gevallen zelfs de uitdrukking overgekocht door een ander ziekenhuis. o Er is geen overleg georganiseerd tussen hoofdverpleegkundigen van verpleegafdelingen met zelfde patiëntenpopulaties over de twee campussen heen. o Logistieke processen zijn verschillend georganiseerd per campus. o De werking van de CSA is niet uniform over de campussen heen. o Er is geen samenwerking tussen de spoeddiensten van beide campussen. o De organisatie van de zorg voor patiënten binnen één dienst of zorgprogramma verschilt per campus. Voorbeelden hiervan zijn het gebruik van verschillende screeningsinstrumenten bij geriatrische patiënten, de verschillende aanwezigheid van paramedici op de patiëntenbespreking van G, al of niet doorverwijzing naar het geriatrisch dagziekenhuis, o Op de werkvloer en bij sommige directieleden leeft de idee van één ziekenhuis nog niet, maar spreekt men (artsen en verpleegkundigen) nog in termen van de anderen. De medische activiteiten in AZ Monica zijn onvoldoende gestructureerd. (NC) o Er is onvoldoende structuur en taakafbakening binnen het medisch departement. De wettelijk vereiste medische diensthoofden zijn aangesteld. Daarnaast zijn er voor een aantal disciplines coördinatoren of afdelingshoofden aangesteld (voor oftalmologie, orthopedie, MKA, geriatrie, gastro-enterologie, cardiologie en neurologie). Niet voor alle disciplines zijn er aanspreekpersonen aangeduid. Medische diensthoofden nemen hun wettelijke taken onvoldoende op (instaan voor medische organisatie van de dienst, medisch dossier, opname- en ontslagregeling kwaliteitszorg, ). (NC) o Er is onvoldoende gestructureerd overleg binnen het medisch departement. De voorbije jaren werden door de hoofdgeneesheer geen diensthoofdenvergaderingen georganiseerd. (NC) In maart 2010 werd door de nieuwe hoofdgeneesheer een eerste overlegvergadering belegd met de medische diensthoofden en afdelingshoofden. (AV) o Er zijn geen algemene afspraken vastgelegd binnen het medisch departement inzake opnamebeleid IZ, zaalrondes, multidisciplinaire patiëntenbesprekingen, opmaak van procedures en staande orders, ontslagbeleid, dossiervorming, (TK) o De medische activiteit is onvoldoende geïntegreerd in de ziekenhuiswerking en er is onvoldoende afstemming tussen de verschillende departementen van het ziekenhuis. (TK) o Er is onvoldoende afstemming tussen het medisch departement en het verpleegkundig departement. (TK) Er zijn bv. geen medisch verantwoordelijken aangesteld per verpleegafdeling of per cluster. Op afdelingsniveau zijn er, buiten de 2 actieve colleges, geen overlegmomenten waar artsen en verpleegkundigen samen het beleid uitstippelen. Op papier zijn de medische diensthoofden verantwoordelijk voor de medische organisatie op afdelingsniveau, maar in praktijk nemen zij die taak niet op. Voor hoofdverpleegkundigen van een verpleegafdeling met verschillende patiëntendoelgroepen betekent dit dat zij met verschillende artsen dienen te overleggen om praktische afspraken te maken. Dit gebeurt enkel ad hoc, op vraag van de hoofdverpleegkundigen. o Er is geen medische toekomstvisie voor het ziekenhuis ontwikkeld. Er is geen medisch jaarverslag voor het ziekenhuis, noch zijn er medische jaarverslagen en/of beleidsplannen op dienstniveau. Een medisch investeringsbeleid op ziekenhuisniveau wordt niet gevoerd, de artsen staan zelf in voor de aankoop van medisch materiaal. Afspraken rond termijnvisie en gezamenlijke investeringen komen hierbij niet aan bod. (TK) o Er is onvoldoende betrokkenheid van de artsen bij het strategisch beleid en de toekomstvisie van het ziekenhuis. (TK) Wil men een hogere betrokkenheid en medeverantwoordelijkheid van het artsenkorps bekomen voor de organisatie en beleid van

12 12 de zorgverlening, dan dient de participatie van de artsen aan het inhoudelijke management van het ziekenhuis te worden geïntensifieerd. o Er is geen gestructureerde vorm van kwaliteitsbewaking, noch aandacht voor patiëntveiligheid binnen het medisch departement. (TK) De verpleegkundig directeur wordt bijgestaan door zeven middenkaders, samen 4,5 VTE, exclusief ziekenhuishygiënist (1 VTE) en begeleider herintreders (0.5 VTE). Vier hiervan staan in lijnfunctie (zorgcoördinators). Drie middenkaderleden nemen een staffunctie op en dragen de eindverantwoordelijkheid voor een aantal opdrachten (adviserende functie, ziekenhuishygiëne, begeleiding herintreders, MVG, pastorale dienst, ). Hiervoor werken ze samen met de zorgcoördinatoren voor de implementatie en opvolging op de werkvloer. (AV) Binnen het verpleegkundig departement wordt gesproken van vier clusters, met elk een zorgcoördinator. De aansturing van de diensten gebeurt per patiëntengroep (C-D-M-E-SP-I-U- OK). Het is niet duidelijk hoe de clusters samengesteld zijn. De indeling in clusters komt niet tot uiting in het organogram. (TK) Wekelijks is er overleg tussen de verpleegkundig directeur en de zorgcoördinatoren. (AV) Hoofdverpleegkundigenvergaderingen gaan zesmaandelijks door. Dit laat onvoldoende informatiedoorstroming toe. (TK) Vanaf april 2010 worden ze opnieuw driemaandelijks gepland, maar we bevelen aan om ook deze frequentie te evalueren en op te drijven indien nodig. De verpleegkundige ziekenhuishygiëniste (1VTE) volgt sinds 2009 een opleiding ziekenhuishygiëne. Ze is 2 dagen op campus Deurne aanwezig, 2 dagen op campus Antwerpen en wisselt woensdagen af tussen de campussen. Daarnaast is er een arts ziekenhuishygiëne die op de campus Deurne verblijft. Op campus Antwerpen is de microbioloog eveneens aanspreekpunt voor ziekenhuishygiëne als de verpleegkundige ziekenhuishygiëniste afwezig is. (AV) De ziekenhuishygiënisten nemen deel aan het Regionaal Platform ziekenhuishygiëne Antwerpen, waar ook werd meegewerkt aan de werkgroep operatiekwartier en de werkgroep internet. Daarnaast nam het team ziekenhuishygiëne deel aan de stuurgroep BCP (influenza), de coördinatiecel influenza, het medisch farmaceutisch comité en het overleg met de zorgcoördinatoren. (AV) Communicatie van de directie naar de werkvloer en vice versa gebeurt via verschillende kanalen: , dienstnota s, dagelijks afdelingsbezoek, ad hoc overleg en gestructureerd overleg. Nieuwe procedures worden verspreid naar de werkvloer via en intranet. Vanaf 2010 worden er door het algemeen beleid informatiesessies georganiseerd voor de basismedewerkers analoog aan de sessies voor kaderleden en artsen. Dit is tot nu toe eenmaal georganiseerd om de strategie van het ziekenhuis toe te lichten en cijfers terug te koppelen. Alle medewerkers werden uitgenodigd. De opkomst was zeer matig (20 %). We bevelen aan om na te gaan hoe medewerkers zich meer betrokken kunnen voelen bij het beleid. (Aanb) 3.2 Beleids- en adviesorganen Naast het tweewekelijks directiecomité zijn er nog verschillende andere managementorganen in AZ Monica. Zo zijn er twee maal per maand vergaderingen van het medisch zorgcomité, zijn er maandelijks een vergadering van de rationalisatiecommissie en het bouwoverleg Monica, en is er

13 13 tweewekelijks campusoverleg op elke campus. Twee maal per jaar is er overleg van de directie met de voltallige medische staf en de kaderleden. Maandelijks is er een POC. (AV) Men is recent gestart met de oprichting van colleges waarbij leden van de directie (algemeen directeur, voorzitter van de medische raad en verpleegkundig directeur) maandelijks beleidsmatig overleg hebben met de verantwoordelijken van de cluster (artsen, coördinator zorgprogramma, zorgcoördinator). Van de drie colleges zijn er twee actief: geriatrie en revalidatie. (SP) Het team ziekenhuishygiëne (ZHH) bestaat uit één verpleegkundig ziekenhuishygiëniste en één arts ziekenhuishygiëne. Van de formele overlegmomenten tussen de twee ziekenhuishygiënisten worden verslagen gemaakt. (AV) Het comité ziekenhuishygiëne komt 4x per jaar samen onder voorzitterschap van de geneesheer ziekenhuishygiënist. (AV) Het voorbije jaar waren steeds dezelfde personen afwezig. We raden aan de samenstelling van het CZH grondig te herbekijken en de mensen die systematisch afwezig zijn te vervangen. (Aanb) Er zijn een aantal permanente werkgroepen ziekenhuishygiëne : de werkgroep HACCP kwam 3x samen in 2009, de werkgroep sterilisatie kwam 4x samen in 2009, de werkgroep katheterzorg kwam 3x samen in (AV) Er is een antibiotherapiebeleidsgroep (ABTBG) die bestaat uit apothekers en artsen. De artsen zijn zo verkozen dat ze verschillende disciplines vertegenwoordigen. Ook de microbioloog en de geneesheer ziekenhuishygiënist maken deel uit van de ABTBG. In 2009 kwam de ABTBG 3x samen. (AV) De medische raad is onvoldoende actief op het vlak van kwaliteitsbevordering en medische kwaliteitsevaluatie. Uit de vergaderverslagen blijken het merendeel van de agendapunten te bestaan uit financiële aspecten. (TK) Begin 2010 werd een nieuwe medische raad verkozen. (AV) Het ethisch comité is te weinig actief: er werden in 2009 slechts drie vergaderingen georganiseerd, de laatste jaren werden bijna uitsluitend adviezen geformuleerd omtrent studies en kwamen geen algemeen ethische vraagstukken aan bod tijdens de vergaderingen. Het ethisch comité organiseerde geen vorming binnen het ziekenhuis en er worden van op de werkvloer nagenoeg geen vragen gesteld aan het ethisch comité. Het ethisch comité maakt geen jaarverslag op waarin de werking en activiteiten worden geëvalueerd en toegelicht. Er worden enkel registratiegegevens overgemaakt via de beveiligde website van het Raadgevend Comité voor de Bio-ethiek. (TK) We adviseren om het ethische comité bekender en toegankelijker te maken op de werkvloer. Een scherpere profilering kan bijdragen aan een grotere belangstelling. Men dient verder te onderzoeken of alle beroepsgroepen (bv. verpleegkundigen, paramedici) zich in voldoende mate betrokken voelen bij het ethische discours binnen het ziekenhuis. (Aanb) Uitwerking van vorming over algemeen ethische onderwerpen is ook een taak die door het ethische comité nog dient opgenomen te worden. (TK) 3.3 Formele afspraken Bevoegdheden en taakafspraken zijn niet vastgelegd voor de verschillende management- en overlegorganen. Ook voor de verschillende directiefuncties zijn geen functieomschrijvingen

14 14 opgemaakt. Men dient de taken, bevoegdheden en (eind)verantwoordelijkheden duidelijk uit te schrijven zodat er geen overlapping of lacunes zijn. (TK) Er werden nieuwe versies opgemaakt van het medisch reglement en de financiële regeling. De nieuwe voorstellen medisch reglement en de financiële regeling zijn nog niet goedgekeurd. Ondertussen gelden nog de oude teksten. (AV) Er is een gebrek aan reglementen op dienstniveau. (TK) Sommige aspecten zijn in losse en onvolledige documenten beschreven, zonder onderlinge samenhang en formele goedkeuring.

15 15 4 Beleid en strategie 4.1 Beleidscyclus De missie en visie van AZ Monica werden opgesteld door de directie en het beheer. Deze werden in 2008 geactualiseerd. Hieraan werden strategische doelstellingen gekoppeld. Het ziekenhuis heeft een beleidsplan Dit bestaat ook voor het verpleegkundig departement en summier voor het medisch departement. Op basis van het algemeen verpleegkundig beleidsplan worden er verpleegkundige afdelingsbeleidsplannen opgemaakt. (AV) De strategische doelstellingen bleven eerder breed en vaag en werden niet vertaald naar operationele doelstellingen. Er is bovendien geen duidelijke link tussen de strategische doelstellingen van het ziekenhuis en het beleidsplan Verder is er geen onderlinge integratie en afstemming van de doelstellingen van de verschillende departementen, noch met de missie en visie of de strategische doelstellingen van het ziekenhuis. (TK) In 2009 werd er een SWOT uitgevoerd van het verpleegkundig departement. (AV) Een zelfevaluatie, SWOT of externe evaluatie van het ziekenhuis werd niet uitgevoerd in het kader van de ontwikkeling van beleid en strategie. (Aanb) Het ziekenhuis heeft een algemeen jaarverslag. Sinds 2009 is er een globaal verpleegkundig jaarverslag op basis van gegevens van het algemeen verpleegkundig beleid en de afdelingsgegevens. Deze werden door de afdelingen voor de eerste maal beperkt aangeleverd via een gestandaardiseerd sjabloon en door de zorgcoördinatoren en de verpleegkundig directeur verwerkt in het globale jaarverslag. Globale doelstellingen in het kader van samenwerking tussen de verpleegkundige departementen UZA-AZ Monica situeren zich op gebied van personeelsbeleid. Prestatie indicatoren (vb. samenstelling teams, personeelsverloop, overuren, uitzendarbeid, vorming, verbruik van steriel materiaal, scoreprofiel afdelingen,valincidenten ) van de verpleegafdelingen werden geïntegreerd in het jaarverslag (AV) Een medisch jaarverslag werd nog nooit opgemaakt. (NC) Het CZH besprak en keurde in 2009 volgende verslagen goed: algemeen strategisch plan , het jaarlijks beleidsplan 2009, het jaarlijks activiteitenverslag 2008, het jaarlijks werkingsverslag 2008 en de budgetten en kostenramingen. (AV) De jaarverslagen, waaronder het verpleegkundig jaarverslag, bevatten nagenoeg geen activiteitencijfers of parameters die een beeld geven van de kwaliteit van zorg. De beperkte cijfergegevens die voorhanden zijn (bv. vallen en decubitus), blijken geen betrouwbare gegevens te zijn wegens het onvoldoende nauwkeurig registreren. We bevelen aan om jaarverslagen en beleidsplannen zoveel mogelijk multidisciplinair op te stellen (medisch-verpleegkundigparamedisch- ) en dit te onderbouwen met betrouwbaar cijfermateriaal. (Aanb) Het periodiek opvolgen en terugkoppelen van vooraf vastgelegde indicatoren (met grenswaarden/ afkapwaarden) is hiervoor noodzakelijk. Men heeft hiertoe, in samenwerking met het UZA, een aanzet genomen in 2010 door het ontwikkelen van indicatoren (KPI) die per kwartaal zullen opgevolgd worden. (AV) o Aantal valincidenten; o Nosocomiale decubitusprevalentie; o Frequentie van urineweginfecties;

16 16 o Handhygiëne compliance frequentie; o Frequentie niet identificeerbare patiënten; o RN vacancy rate (aantal vacatures voor verpleegkundigen); o RN external turnover (externe turnover van verpleegkundigen); o Vorming; o Absenteïsme; o Kwalificatieratio; o ADT-index (gestandaardiseerde meting van het volume van de patiëntenstroom in en uit de verpleegeenheid); o Nursing hours per patient day (de verhouding van het totaal aantal werkuren geleverd in de zorg tijdens een dag van 24uren tot het aantal patiëntenuren dat werd gerealiseerd tijdens deze 24 uren); o Overtijdratio; o Uitzendarbeidratio; o Roosterperformance (de verhouding tussen het aantal nog op te nemen uren op het einde van de periode tot het aantal gepresteerde uren in de periode); o Ratio directe zorgvraag/zorgaanbod (de verhouding tussen het aantal uren directe zorg gerealiseerd in de verpleegeenheid en het aantal uren beschikbaar voor directe zorg); o Materiaalkostratio; o Ratio actueel kader/gebudgetteerd kader; o Patiëntentevredenheid algemeen met een afgeleide naar verpleegkundige zorg. We bevelen aan om één model of taal te hanteren voor de opmaak van beleidsplannen en jaarverslagen. Zo worden in het verpleegkundig jaarverslag KPI of kritische performantieindicatoren vermeld, terwijl dit in geen enkel ander document wordt gebruikt. (Aanb) De APRA kliniek gaat heel gestructureerd om met kwaliteitsgegevens. (SP) Het is door deze gestructureerde aanpak en de grondige SWOT analyses dat deze gegevens ook effectief aangewend worden in positionering en strategische en operationele oriëntatie. Er wordt gewerkt met een balanced score card, met kritische succesfactoren en prestatie indicatoren. Elk zorgtraject werkt met SWOTS, heeft een flow-chart, werkt met een cijfergedeelte en met doelstellingen. Het is belangrijk dat de gestructureerde aanpak, de grote kennis en ervaring omtrent kwaliteitsverbeterend werken in deze setting wordt overgedragen binnen het gehele AZ Monica. De reeds uitgewerkte zorgtrajecten en hun effectieve opvolgingen kunnen hierbij als stimulerende voorbeelden dienst doen. APRA revalidatie kan als voorbeeld gesteld worden van een lerende organisatie binnen AZ Monica. 4.2 Kwaliteitsbeleid en patiëntveiligheid (lerende omgeving) Situering Recent werd een directeur kwaliteit en revalidatie aangesteld binnen AZ Monica. Voordien werd de functie van kwaliteitscoördinator uitgeoefend samen met de ombudsfunctie. Dit was vooral zo in de uitvoering van het eerste kwaliteitsdecreet. Hierna stond kwaliteit als gestructureerd thema, veel minder op de voorgrond. De functie kwaliteitscoördinator verwaterde en het kwaliteitsdenken

17 17 was summier aanwezig. Recent wordt de noodzaak tot een gecoördineerde aanpak van kwaliteit en verbeterprojecten terug ingezien. Een kwaliteitshandboek werd naar aanleiding van de visitatie opgemaakt en was beschikbaar de tweede auditdag. De Apra revalidatie heeft naar aanleiding van de visitatie een volledig kwaliteitshandboek opgesteld. AZ Monica is mee ingestapt in het FOD-project rond patiëntveiligheid en heeft verschillende veiligheidscultuurmetingen (2005 en 2007) uitgevoerd. AZ Monica wil tegen 2012 een volwaardig veiligheidsmanagementsysteem ontwikkeld hebben. Beleid en strategie Het proces van continue verbetering (het belangrijkste kenmerk van een lerende omgeving) is onvoldoende aanwezig in de ziekenhuisorganisatie. De voorbije jaren werd geen gestructureerde aandacht gegeven aan het kwaliteitsbeleid. Er worden onvoldoende gegevens verzameld voor kwaliteitsevaluatie en de beschikbare gegevens zijn ofwel niet betrouwbaar, of worden niet gebruikt. De opmerkingen uit het vorig auditverslag werden onvoldoende opgevolgd en aangewend voor verbeterprojecten. Het vorig auditverslag werd 5 jaar geleden niet aan alle betrokkenen in het ziekenhuis verspreid. Patiëntveiligheid krijgt onvoldoende aandacht in AZ Monica. Er is onvoldoende betrokkenheid bij het kwaliteitsdenken doorheen het ziekenhuis. Indien men een cultuurwijziging wil bekomen en het kwaliteitsdenken binnen het ziekenhuis wil bevorderen zal het nodig zijn om de betrokkenheid van directie en alle medewerkers, inclusief artsen, te verhogen. (TK) Dit kan ondermeer door: o een duidelijke communicatie vanuit de gehele directie te voeren evenals de gedragenheid vanuit deze gehele directie zichtbaar te maken. Iedereen moet doordrongen worden van de noodzaak en van de meerwaarde van verbetering en het leveren van kwalitatieve zorg. Het welslagen zal mede afhankelijk zijn van het onderling afstemmen van de verschillende actoren in lijn met het beleid van het ziekenhuis. o een herkenbaar communicatiekanaal rond kwaliteit en verbeterprojecten op te zetten naar alle personeelsleden. Hierbij dient men vooral een positieve communicatie voor ogen te houden, waarbij vooral de voordelen van verbeteringen en veranderingen aan bod kunnen komen. o missie, visie en het kwaliteitshandboek naar alle ziekenhuismedewerkers te communiceren. o de medewerking en betrokkenheid van alle medewerkers, zowel verpleegkundigen als artsen en paramedici, te stimuleren en te verhogen. Momenteel is dit onvoldoende aanwezig binnen het ziekenhuis. o alle medewerkers (ook artsen en directie) op te leiden en vorming te geven in kwaliteitsmanagement, verbetermanagement en procesmanagement. o Opstart van campusoverschrijdende projecten. o de resultaten (onvoldoende cultuur van blame free beleid, onvoldoende ondersteuning van het personeel door de directie) van de uitgevoerde cultuurmetingen in kader van het FOD-project op directieniveau te bespreken,

18 18 lessen te trekken en oplossingen te zoeken voor de gestelde problemen. Gezien er veel complexe zorgvragen zijn werd in 2009 de stuurgroep medisch zorgcomité opgericht. Begin 2010 werd een directeur kwaliteit aangesteld. Lerend uit het verleden waar allerlei initiatieven strandden bij gebrek aan slagkracht en beslissingsbevoegdheid, wordt geopteerd voor een duidelijk mandaat van de directeur kwaliteit, welke tevens hoog genoeg geplaatst werd in de hiërarchie. Later dit jaar wil men het patiëntenveiligheidssysteem overdragen aan de directeur kwaliteit. Kwaliteit zal in de toekomst verder vorm krijgen in het medische zorgcomité. Dit comité bepaalt de strategische doelstellingen met betrekking tot kwaliteitszorg en patiëntveiligheid en zorgt voor supervisie. Periodiek brengt het comité verslag uit op het directiecomité over de resultaten van het gevoerde beleid en het voorgenomen beleid. Het comité bestaat uit 4 directieleden zal in het teken staan van het ontwikkelen van projectgroepen (dienstoverschrijdend) en kwaliteitscirkels (zorgunits). (AV) Momenteel zijn de gegevens over kwaliteit en patiëntveiligheidsmanagement nog te veel versnipperd. Het is belangrijk dat op korte termijn verantwoordelijken aangeduid worden met een duidelijke functieomschrijving. Het is belangrijk dat men voor de toekomst in een systeem voorziet dat dergelijke versnippering tegengaat. Het is een noodzakelijke voorwaarde om een onderbouwd kwaliteitsbeleid te voeren. (TK) Het melden van incidenten bestaat in AZ Monica reeds geruime tijd (eerst op papier, sinds 2008 elektronisch). Bij de start van het elektronisch melden werd dit project toegelicht op een aantal dienstvergaderingen en via een dienstnota. Het aantal meldingen van incidenten is echter heel laag ( = 42) en dient verhoogd te worden. (TK) In 2008 werd een kern incidentenmeldingen georganiseerd, dit om een continue registratie, catalogisering en opvolging mogelijk te maken. De kern bestaat uit 2 personen, de hoofdgeneesheer en de ombudspersoon, en komt wekelijks samen. (AV) Er wordt een feedbackrapport opgemaakt omtrent de incidentenmeldingen per jaar, met een cijferrapportering en een meer verhalend gedeelte. Dit rapport werd onvoldoende ziekenhuisbreed verspreid, ook niet alle directieleden waren hiervan op de hoogte. Het rapport bespreekt de codering, de oorzaak, het gevolg na klassering. Er wordt onvoldoende gebruik gemaakt van de meldingen voor analyse en verbeteracties. (TK) Er is recent gestart met rondetafelgesprekken met ziekenhuizen uit de buurt om de knelpunten rond incidentenmelding te bespreken en benchmark toe te passen. (SP) Processen Er zijn geen verbeterprojecten opgestart binnen de 4 verplichte domeinen in de regelgeving. (NC) Deze verbeterprojecten dienen tot stand te komen volgens dezelfde methode als hierboven beschreven, namelijk gegevens verzamelen, analyseren, prioriteren, selecteren en SMART uit te voeren. De 4 verplichte domeinen zijn de klinische performantie, de operationele performantie, de evaluatie door de gebruikers en de evaluatie door de medewerkers. Er is geen klinische sterkte zwakte analyse gebeurd van de klinische performantie. (NC) Het is belangrijk dat er minimaal een sterkte-zwakte analyse gebeurd op basis van de MKG-gegevens.

19 19 Het is belangrijk deze analyse verder uit te breiden met ruime klinische gegevens en cijfermateriaal, zodat een zo volledig en objectief mogelijk beeld verkregen wordt van de gehele klinische performantie van het ziekenhuis, met inbegrip van alle disciplines. Het is op basis van deze analyse dat er een prioritering dient te gebeuren van de knel- en verbeterpunten. Minimaal één verbetertraject dient volgens het SMART principe uitgewerkt te worden (specifiek, meetbaar, aanvaardbaar, realistisch, tijdsgebonden). Het huidige kwaliteitshandboek van het AZ Monica, beschrijft vooral een verhaal dat nog moet opgestart worden. De uitgeschreven strategische doelstellingen ( ) geven hierbij een goed beeld van het groot aantal taken en opdrachten dat de instelling nog voor de boeg heeft. De meeste van deze doelstellingen, moesten reeds een uitwerking gekregen hebben gedurende de periode (voorziene cyclus van 5 jaar in het kwaliteitsdecreet). Dit betekent dat heel wat van deze doelstellingen niet binnen de voorziene termijn zullen kunnen worden afgerond. (NC) We raden aan om opstartende verbeterprojecten volgens een strikte timing en projectplan vorm te geven en uit te voeren, zodat de voortgang optimaal bewaakt kan worden (projectmanagement). (Aanb) Niettegenstaande er geen verbeterprojecten werden geselecteerd en opgestart zoals de regelgeving het voorschrijft, werden er in het ziekenhuis (weliswaar beperkt en vaak geïsoleerd) een aantal kwaliteitsverbeterende initiatieven en projecten uitgevoerd in de voorbije jaren o.a. klinische farmacie, optimaliseren van registratie en opvolging valincidenten, uitwerken van verschillende (±10) zorgtrajecten binnen revalidatie. Verder werden metingen inzake decubitus, handhygiëne, uitgevoerd doorheen de verschillende jaren. Eén van de acties die genomen wordt om de handhygiëne te verbeteren is deelname aan de campagne : Save lives: clean your hands (WHO). Dit ziekenhuisbreed project omvat naast sensibilisering ook meer controles op de werkvloer en de daaraan gekoppelde feedback. Een ander voorbeeld is de medewerking van oftalmologie aan een Europees project Eurequo, waarbij men wil komen tot de ontwikkeling van Europese kwaliteitsrichtlijnen in de oogchirurgie. (AV) Het AZ Monica heeft geen zicht op alle bestaande kwaliteitsprojecten binnen het ziekenhuis. (TK) Een inventarisatie van alle bestaande projecten dringt zich op. Het is belangrijk dat een kwaliteitscoördinator het overzicht behoud zodat deze als facilitator kan optreden bij de verdere uitwerking van projecten (o.a. projectmatig werken, geen dubbel werk, uitwisseling methodieken, ). Patiënten krijgen bij opname een enquêteformulier dat peilt naar tevredenheid. Deze formulieren worden verzameld in een brievenbus op de afdeling en gestuurd naar de ombudsdienst. De gegevens van de peiling worden aan sommige verpleegafdelingen teruggekoppeld. De teruggekoppelde gegevens zijn vaag en niet bruikbaar als basis voor verbeteracties. Men heeft reeds plannen voor de toekomst om via intranet deze gegevens terug te koppelen. We bevelen aan de terugkoppeling op maat te presenteren, zodat deze gegevens ook daadwerkelijk aangewend worden op de werkvloer. (AV) Er is recent een procedure voor de ontwikkeling en beheersing van procedures opgemaakt. Deze is niet opgenomen in het kwaliteitshandboek. (TK) De bestaande procedures dienen vertaald te worden naar analogie met deze nieuwe procedure. Er dienen dus proceseigenaars aangeduid te worden voor de vertaling en verdere procesbeheersing en bewaking. Er dient een nieuwe boomstructuur en een stroomdiagram te worden opgezet die het raadplegen van procedures moet vereenvoudigen.

20 20 De instelling beschikt niet over een procedure voor de bekendmaking en verspreiding van het evaluatierapport van kwaliteit. (NC) N.a.v. de audit zal door het agentschap inspectie een evaluatierapport opgemaakt worden van de kwaliteit binnen de instelling. Dit rapport dient gecommuniceerd te worden aan alle belanghebbenden. Resultaten Patiëntveiligheid is onvoldoende gegarandeerd: (NC) o Er wordt niet voor alle patiënten een patiëntenidentificatiesysteem gebruikt. o Er is onvoldoende kwaliteitsgarantie voor de sterilisatieprocessen. o Er zijn grote veiligheidsrisico s bij het fixatiebeleid. o Er zijn meerdere risico s vastgesteld binnen het medicatiedistributieproces. o Patiëntengegevens zijn niet steeds beschikbaar (versnippering en onvolledigheid van het patiëntendossier, archivering van dossiers). o Er is onvoldoende afstemming van het zorgbeleid tussen de verschillende zorgverleners. o Er zijn verschillende risico s in de infrastructuur opgemerkt. o Er is geen beleid in het OK voor preventie van wrong site surgery. o Er is onvoldoende monitoring van de kwaliteit van zorg. o Er is onvoldoende vorming i.v.m. patiëntveiligheid. o Gekende risicovolle situaties worden genegeerd en in stand gehouden (bv. operaties bij high-risk patiënten gaan door bij onbeschikbaarheid van IZ-bedden). Het ziekenhuis deed mee aan de Nationale Campagne Handhygiëne van de voorbije jaren. De beoogde toename van de globale handhygiënecompliance is bijna gehaald (19,8%) maar de resultaten bevinden zich ver onder het nationaal gemiddelde. Alle beroepsgroepen scoren veel lager dan het nationaal gemiddelde. Er werden door het team ziekenhuishygiëne een aantal verbeterpunten opgesteld om de handhygiëne te verbeteren bij de verschillende beroepsgroepen. (AV) Feedback over controles handhygiëne, registraties van nosocomiale infecties, procedure MRSA, loopt via de hoofdverpleegkundigen. Omdat tijdens de rondgang bleek dat geen van de bevraagde verpleegkundigen op de hoogte was van enige feedback, is het nodig om deze werkwijze te evalueren en bij te sturen. (TK) Binnen het ziekenhuis worden MRSA, Clostridium difficile, en de multiresistente Enterobacteriaceae geregistreerd. De surveillance van MRSA is een retrospectieve laboratoriumgerichte surveillance. Zowel de incidentie als het resistentiecijfer wordt semesterieel geregistreerd. Voor Clostridium difficile wordt naast de registratie ook genotypering gedaan. Voor de multiresistente enterobacteriaceae worden Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae en Escheria coli opgevolgd. Het gaat om retrospectieve laboratoriumgerichte surveillance. (AV) Aan de surveillance van de nosocomiale infecties worden door het team ziekenhuishygiëne verbeteracties gekoppeld. De resultaten van de metingen en de opvolgacties worden onder andere teruggekoppeld in het comité ziekenhuishygiëne en naar de hoofdverpleegkundigen. (AV)

Evaluatierapport in het kader van het kwaliteitsdecreet Evaluatie van de zelfevaluatie Algemeen Ziekenhuis Sint-Dimpna

Evaluatierapport in het kader van het kwaliteitsdecreet Evaluatie van de zelfevaluatie Algemeen Ziekenhuis Sint-Dimpna Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 Fax 02 553 34 35 E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.be

Nadere informatie

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099.

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099. STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Auditverslag AZ Sint-Jozef Malle

Auditverslag AZ Sint-Jozef Malle Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 Fax 02 553 34 35 E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.be

Nadere informatie

ZNA : ziekenhuisfusie, kwaliteit en patiëntveiligheid : een hobbelig maar boeiend parcours

ZNA : ziekenhuisfusie, kwaliteit en patiëntveiligheid : een hobbelig maar boeiend parcours ZNA : ziekenhuisfusie, kwaliteit en patiëntveiligheid : een hobbelig maar boeiend parcours Stef Meukens ZNA Coördinator patiëntveiligheid FOD Week van de patiëntveiligheid 17/11/2009 ZNA in cijfers Kwaliteit

Nadere informatie

Auditverslag GZA-ziekenhuizen Antwerpen

Auditverslag GZA-ziekenhuizen Antwerpen Zorginspectie Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 Fax 02 553 34 35 E-mail: inspectie@zorginspectie.be Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid

Nadere informatie

Auditverslag AZ Sint - Jan Brugge - Oostende. Februari 2010 2010/002/IT/AZ

Auditverslag AZ Sint - Jan Brugge - Oostende. Februari 2010 2010/002/IT/AZ Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 Fax 02 553 34 35 E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.be

Nadere informatie

22Middelen...34 24Medewerkers...34 25Processen...35 26Resultaten...35 7.4Medicatiedistributie...36 27Situering...36 29Beleid en strategie...

22Middelen...34 24Medewerkers...34 25Processen...35 26Resultaten...35 7.4Medicatiedistributie...36 27Situering...36 29Beleid en strategie... Gent Maart 2011 Inhoud 1Inleiding...3 1.1Toepassingsgebieden...3 1.2Definities...4 1.3Auditproces...4 1.4Samenstelling van het auditteam...5 1.5Auditplan...5 2Situering van de instelling...8 3Leiderschap...11

Nadere informatie

Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013

Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013 Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013 De vragen zijn opgedeeld in verschillende rubrieken en betreffen het thema safe surgery. Het is de bedoeling dat de

Nadere informatie

A. Verpleegkundige verpleegkundige activiteit

A. Verpleegkundige verpleegkundige activiteit Nota Betreffende wijzigingen van de Ziekenhuiswet inzake de organisatie van de verpleegkundige activiteitenn het middenkader en de hoofdverpleegkundige. A. Verpleegkundige verpleegkundige activiteit In

Nadere informatie

Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw 8200 Brugge Audit PZ Onze-Lieve-Vrouw september 2013

Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw 8200 Brugge Audit PZ Onze-Lieve-Vrouw september 2013 Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw 8200 Brugge Audit PZ Onze-Lieve-Vrouw september 2013 Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw Brugge 2014 1 Audit 2013 In het kader van de vijfjaarlijkse verlenging

Nadere informatie

BIJLAGE 1 VOORBEELD JAARVERSLAG 2010 1

BIJLAGE 1 VOORBEELD JAARVERSLAG 2010 1 BIJLAGE 1 VOORBEELD JAARVERSLAG 2010 1 1. INLEIDING 1.1. De beleidscyclus De beleidscyclus van de dienst nucleaire geneeskunde kadert in deze van het ziekenhuis, waarbij elke dienst, in de herfst, een

Nadere informatie

VISITATIE. Elke Frans Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid

VISITATIE. Elke Frans Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid VISITATIE Elke Frans Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Inhoud 1) Situering, bevoegdheden en doel van de visitatie 2) Werking visitatie 3) Nieuw toezichtsmodel 4) Referentiekader 5) Terugblik 6) Actualisatie

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde Oudenaarde

Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde Oudenaarde Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 Fax 02 553 34 35 E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.be

Nadere informatie

Bevraging over de interne organisatie van het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid in Vlaamse ziekenhuizen

Bevraging over de interne organisatie van het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid in Vlaamse ziekenhuizen Universiteit Hasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen Faculteit Bedrijfseconomische Wetenschappen Bevraging over de interne organisatie van het kwaliteits-

Nadere informatie

ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE

ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID TWEEDE MEERJARENPLAN 2013-2017 Contract 2013 ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE Sp-ziekenhuizen 1 1. Inleiding Hierna volgt

Nadere informatie

Hebt u nog vragen over dit rapport dan kan u ons mailen via info@gza.be

Hebt u nog vragen over dit rapport dan kan u ons mailen via info@gza.be Inleiding Hierbij vindt u het auditrapport van GZA Ziekenhuizen, dat werd opgemaakt door Zorginspectie en door Agentschap Zorg en Gezondheid, afdeling Toezicht Volksgezondheid. Elk Vlaams ziekenhuis krijgt

Nadere informatie

Op weg naar een geïntegreerd kwaliteitsbeleid? Gert Peeters Seppe Deckx

Op weg naar een geïntegreerd kwaliteitsbeleid? Gert Peeters Seppe Deckx ICURO 04 12 2014 Op weg naar een geïntegreerd kwaliteitsbeleid? Gert Peeters Seppe Deckx LEUVEN KORTENBERG UPC KULEUVEN : Definition Merger of mental health-care / mental care units of different hospital

Nadere informatie

1. Periodische personeelsregistratie

1. Periodische personeelsregistratie Bijlage 1. Periodische personeelsregistratie De periodische personeelsregistratie wordt éénmaal per registratieperiode opgevraagd, telkens de eerste dag van de maanden maart, juni, september en december.

Nadere informatie

Auditverslag Sint-Jozefkliniek Bornem-Willebroek. December 2009. Opdrachtnr. 2009/014/IT/AZ

Auditverslag Sint-Jozefkliniek Bornem-Willebroek. December 2009. Opdrachtnr. 2009/014/IT/AZ Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 Fax 02 553 34 35 E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.be

Nadere informatie

! " # $% & $%' ( $ ) * +%, -% ) $ 0 1 1 ". ( ) & + ) 2!1 & * 2! + & 7 89 : ;<5 )

!  # $% & $%' ( $ ) * +%, -% ) $ 0 1 1 . ( ) & + ) 2!1 & * 2! + & 7 89 : ;<5 ) ! " # $% & $%' ( $ ) * +%, -% ) $././ 0 1 1 ". ( ) & + ) 2!1 & * 2! + 3-4 % - 5-4 3 6-4 - + & 7 89 : ;

Nadere informatie

Toelichting bij de nieuwe organisatiestructuur van het OLV Ziekenhuis

Toelichting bij de nieuwe organisatiestructuur van het OLV Ziekenhuis Toelichting bij de nieuwe organisatiestructuur van het OLV Ziekenhuis Missie en strategie van het OLV Ziekenhuis Het OLV Ziekenhuis wil een patiëntgericht, lokaal verankerd ziekenhuis zijn met een internationale

Nadere informatie

Huishoudelijk reglement ombudsdienst H. Hartziekenhuis Mol

Huishoudelijk reglement ombudsdienst H. Hartziekenhuis Mol Huishoudelijk reglement ombudsdienst H. Hartziekenhuis Mol Definitie Een klacht is iedere uiting van ontevredenheid of ongenoegen omtrent het zorgproces van een patiënt in het ziekenhuis. Een informele

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Auditverslag UZ Leuven. Juni 2010 2010/008/IT/AZ

Auditverslag UZ Leuven. Juni 2010 2010/008/IT/AZ Zorginspectie Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 Fax 02 553 34 35 E-mail: inspectie@zorginspectie.be Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid

Nadere informatie

11.1Spoedgevallen...49 11.2Intensieve zorgen...53 12Zorg voor geriatrische patiënten...58

11.1Spoedgevallen...49 11.2Intensieve zorgen...53 12Zorg voor geriatrische patiënten...58 Deinze Oktober 2011 Inhoud 1Inleiding...2 1.1Toepassingsgebieden...2 1.2Definities...3 1.3Auditproces...3 1.4Samenstelling van het auditteam...4 1.5Auditplan...4 2Situering van de instelling...7 3Leiderschap...11

Nadere informatie

12.1Spoedgevallen...71 12.2Intensieve zorgen...76 13Zorg voor geriatrische patiënten...84

12.1Spoedgevallen...71 12.2Intensieve zorgen...76 13Zorg voor geriatrische patiënten...84 Aalst Februari Maart 2011 Inhoud 1Inleiding...3 1.1Toepassingsgebieden...3 1.2Definities...4 1.3Auditproces...4 1.4Samenstelling van het auditteam...5 1.5Auditplan...5 2Situering van de instelling...8

Nadere informatie

Auditverslag AZ Sint-Maarten Mechelen

Auditverslag AZ Sint-Maarten Mechelen Definitief auditverslag AZ Sint-Maarten Mechelen Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 Fax

Nadere informatie

ALGEMENE ZIEKENHUIZEN: internistisch zorgtraject, check 2

ALGEMENE ZIEKENHUIZEN: internistisch zorgtraject, check 2 Zorginspectie Koning Albert II-laan 35 bus 31 1030 BRUSSEL T 02 553 34 34 F 02 553 34 35 contact@zorginspectie.be ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

Nadere informatie

Een voorlopige versie van het auditverslag werd opgestuurd op 09/06/2011.

Een voorlopige versie van het auditverslag werd opgestuurd op 09/06/2011. Izegem Mei 2011 Inhoud 1Inleiding...2 1.1Toepassingsgebieden...2 1.2Definities...3 1.3Auditproces...3 1.4Samenstelling van het auditteam...4 1.5Auditplan...5 2Situering van de instelling...7 3Leiderschap...11

Nadere informatie

FUNCTIE/ORGAAN: Directeur

FUNCTIE/ORGAAN: Directeur FUNCTIE/ORGAAN: Directeur Functiedoel: - De directeur is de eindverantwoordelijke van het PVT De Landhuizen en is verantwoordelijk voor de realisatie van de missie, de visie en het beleid binnen de doelstellingen

Nadere informatie

Zorginspectie. Auditrapport

Zorginspectie. Auditrapport Zorginspectie Koning Albert II-laan 35, bus 3 3 BRUSSEL Tel. 2 553 34 34 Fax 2 553 34 35 E-mail: contact@zorginspectie.be Auditrapport Naam voorziening Heilig Hart Adres LEERNSESTEENWEG 53 98 Deinze Telefoon

Nadere informatie

VERENIGING WAAR ARMEN HET WOORD NEMEN

VERENIGING WAAR ARMEN HET WOORD NEMEN Koning Albert II-laan 35, bus 31 1030 Brussel T 02 553 34 34 F 02 533 34 35 contact@zorginspectie.be VERENIGING WAAR ARMEN HET WOORD NEMEN Naam: Adres: Tel: Fax: Email: Opdrachtnummer: Datum opdracht:

Nadere informatie

Auditverslag Jessa Ziekenhuis Hasselt

Auditverslag Jessa Ziekenhuis Hasselt Zorginspectie Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 Fax 02 553 34 35 E-mail: inspectie@zorginspectie.be Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling

Nadere informatie

Een meld- en leersysteem: stand van zaken

Een meld- en leersysteem: stand van zaken 1 Een meld- en leersysteem: stand van zaken M. Haelterman DG1 FOD VVVL margareta.haelterman@health.fgov.be 2 overzicht kort overzicht strategische beleidsnota participatie contract coördinatie kwaliteit

Nadere informatie

ADVIES BETREFFENDE DE VERSTERKING VAN DE PALLIATIEVE FUNCTIE IN DE RUST- EN VERZORGINGSTEHUIZEN EN IN DE RUSTOORDEN VOOR BEJAARDEN

ADVIES BETREFFENDE DE VERSTERKING VAN DE PALLIATIEVE FUNCTIE IN DE RUST- EN VERZORGINGSTEHUIZEN EN IN DE RUSTOORDEN VOOR BEJAARDEN FOD VOLKSGEZONDHEID, Brussel, 12/11/2009 VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU DIRECTORAAT-GENERAAL ORGANISATIE GEZONDHEIDSZORGVOORZIENINGEN NATIONALE RAAD VOOR DE ZIEKENHUISVOORZIENINGEN --------

Nadere informatie

Initiatieven in het kader van transmurale zorgcontinuïteit tussen de 3 zorgsettings

Initiatieven in het kader van transmurale zorgcontinuïteit tussen de 3 zorgsettings Initiatieven in het kader van transmurale zorgcontinuïteit tussen de 3 zorgsettings Werkgroepen thuiszorg,wzc, az groeninge Hilde Segaert, Ludo Meersdom INHOUD 1 Inleiding 1) Probleemstelling/doelgroep

Nadere informatie

De doelstellingen van directie en personeel worden expliciet omschreven in een beleidsplan en worden jaarlijks beoordeeld door de directie.

De doelstellingen van directie en personeel worden expliciet omschreven in een beleidsplan en worden jaarlijks beoordeeld door de directie. FUNCTIE: Directeur POC AFKORTING: DIR AFDELING: Management 1. DOELSTELLINGEN INSTELLING De doelstellingen staan omschreven in het beleidsplan POC. Vermits de directie de eindverantwoordelijkheid heeft

Nadere informatie

ALGEMENE ZIEKENHUIZEN: internistisch zorgtraject, check 2

ALGEMENE ZIEKENHUIZEN: internistisch zorgtraject, check 2 Zorginspectie Koning Albert II-laan 35 bus 31 1030 BRUSSEL T 02 553 34 34 F 02 553 34 35 contact@zorginspectie.be ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

Nadere informatie

Evaluatie van de zelfevaluatie Nationaal Multiple Sclerose Centrum Melsbroek

Evaluatie van de zelfevaluatie Nationaal Multiple Sclerose Centrum Melsbroek Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 Fax 02 553 34 35 E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.be

Nadere informatie

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER)

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) Juni 2004 INLEIDING Voor u ligt een stappenplan dat gebaseerd is op de CBO-richtlijn

Nadere informatie

Bijlage A VG-MZG PERSONEELSREGISTRATIE SYNTHESE

Bijlage A VG-MZG PERSONEELSREGISTRATIE SYNTHESE Bijlage A VG-MZG PERSONEELSREGISTRATIE SYNTHESE * De woorden in cursief verwijzen naar een definitie van dat concept. Periodieke registratie Dagelijkse registratie Doelstelling : het aantal (bezoldigde

Nadere informatie

verpleegafdeling 5C oncologie - fysiotherapie

verpleegafdeling 5C oncologie - fysiotherapie verpleegafdeling 5C oncologie - fysiotherapie Geachte patiënt U (of een familielid/naaste) wordt opgenomen op de verpleegafdeling oncologie/fysiotherapie. Dit omdat uw gezondheidstoestand een tijdelijk

Nadere informatie

Algemene ziekenhuizen (Detailrapport) Inspectiepunt Algemeen Ziekenhuis Nikolaas Telefoon 03 / 760 60 60 Inrichtende macht ALGEMEEN ZIEKENHUIS NIKOLAAS Juridische vorm VZW Telefoon 03 / 760 60 60 Uitbatingsplaats

Nadere informatie

HUISHOUDELIJK REGLEMENT VOOR DE OMBUDSFUNCTIE RECHTEN VAN DE PATIENT

HUISHOUDELIJK REGLEMENT VOOR DE OMBUDSFUNCTIE RECHTEN VAN DE PATIENT HUISHOUDELIJK REGLEMENT VOOR DE OMBUDSFUNCTIE RECHTEN VAN DE PATIENT Dit huishoudelijk reglement ligt ter inzage van de patiënten, de medewerkers van het ziekenhuis en iedere belangstellende aan het onthaal,

Nadere informatie

8.5Cijfers...47 9Zorg voor kinderen...48 10Zorg voor psychiatrische patiënten...54 11Zorg voor chirurgische patiënten...58 12Zorg voor kritieke

8.5Cijfers...47 9Zorg voor kinderen...48 10Zorg voor psychiatrische patiënten...54 11Zorg voor chirurgische patiënten...58 12Zorg voor kritieke April 2011 Inhoud 1Inleiding...3 1.1Toepassingsgebieden...3 1.2Definities...4 1.3Auditproces...4 1.4Samenstelling van het auditteam...5 1.5Auditplan...5 2Situering van de instelling...8 3Leiderschap...11

Nadere informatie

Onthaalbrochure Afdeling Dialyse

Onthaalbrochure Afdeling Dialyse Onthaalbrochure Afdeling Dialyse Inhoudstafel Voorstelling ziekenhuis... 3 Voorstelling afdeling... 4 Meest voorkomende pathologieën en behandelingen... 6 Verpleegkundige dagindeling.... 6 High Care...

Nadere informatie

Inhoud. Auditverslag AZ Groeninge Kortrijk, E396

Inhoud. Auditverslag AZ Groeninge Kortrijk, E396 Januari 2011 Inhoud 1 Inleiding...4 1.1 Toepassingsgebieden...4 1.2 Definities...5 1.3 Auditproces...6 1.4 Samenstelling van het auditteam...7 1.5 Auditplan...8 2 Situering van de instelling...10 3 Leiderschap...12

Nadere informatie

FAQ: Graad Functies toepasselijk van 1/1/2010

FAQ: Graad Functies toepasselijk van 1/1/2010 FAQ: Graad Functies toepasselijk van 1/1/2010 Sleutelwoorden Vraag Antwoord 1. WETENSCHAPPELIJK KADER Tandarts Welke graad/functie kan gebruikt worden voor een tandarts LTH? Psycholoog niet verbonden aan

Nadere informatie

Een veiligheidsronde is veel meer dan een inspectieronde

Een veiligheidsronde is veel meer dan een inspectieronde Een veiligheidsronde is veel meer dan een inspectieronde V. Vande Gucht AZ Jan Portaels Vilvoorde DIT IS HET NIET! Voorstelling AZ Jan Portaels Het ziekenhuis beschikt over 406 erkende bedden verdeeld

Nadere informatie

Functiebeschrijving: Directeur audit

Functiebeschrijving: Directeur audit Functiebeschrijving: Directeur audit Functiefamilie Controle en audit functies Voor akkoord Naam leidinggevende Datum + handtekening Naam functiehouder Datum + Handtekening 1. Context van de functie 1.1.

Nadere informatie

FUNCTIEOMSCHRIJVING FINANCIAL CONTROLLER

FUNCTIEOMSCHRIJVING FINANCIAL CONTROLLER FUNCTIEOMSCHRIJVING FINANCIAL CONTROLLER 1. Functietitel Financial Controller 2. Doel van de functie Actief bijdragen aan de financieel-economische stuurbaarheid van het ziekenhuis door in te staan voor

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

DIENST VOOR GEZINSZORG EN AANVULLENDE THUISHULP : KRAAMZORG

DIENST VOOR GEZINSZORG EN AANVULLENDE THUISHULP : KRAAMZORG Zorginspectie Koning Albert II-laan 35 bus 31 1030 BRUSSEL T 02 553 34 34 F 02 553 34 35 contact@zorginspectie.be ////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

Nadere informatie

GOEDE PRAKTIJK/BONNE PRATIQUE Verbetermanagement en strategische planning bij OCMW Genk Lut Brenard Carlo Pecquet

GOEDE PRAKTIJK/BONNE PRATIQUE Verbetermanagement en strategische planning bij OCMW Genk Lut Brenard Carlo Pecquet GOEDE PRAKTIJK/BONNE PRATIQUE Verbetermanagement en strategische planning bij OCMW Genk Lut Brenard Carlo Pecquet Voorstelling OCMW-Genk Aantal inwoners Stad Genk: 63.550, aantal personeelsleden OCMW-Genk:

Nadere informatie

Projectoproep Kankerplan Actie 24 : Wetenschappelijke analyse in de onco-geriatrie

Projectoproep Kankerplan Actie 24 : Wetenschappelijke analyse in de onco-geriatrie B Projectoproep Kankerplan Actie 24 : Wetenschappelijke analyse in de onco-geriatrie Inleiding Deze projectoproep kadert binnen de verderzetting van Actie 24 van het Kankerplan: Steun aan pilootprojecten

Nadere informatie

F1-Auditrapport versie080505 Pagina 1 van 5. Inspectie gehandicaptenzorg ISO 9001: 2000 gecertificeerd AUDITRAPPORT

F1-Auditrapport versie080505 Pagina 1 van 5. Inspectie gehandicaptenzorg ISO 9001: 2000 gecertificeerd AUDITRAPPORT F1-Auditrapport versie080505 Pagina 1 van 5 Inspectie gehandicaptenzorg ISO 9001: 2000 gecertificeerd AUDITRAPPORT Voorziening: Nummer: Adres: e-mail adres website Erkenning: Huis in de stad Z107 A099

Nadere informatie

STEERING GROUP 8 JUNI 2015

STEERING GROUP 8 JUNI 2015 STEERING GROUP 8 JUNI 2015 Voorstelling hemovigilantieteam/functie GZA- 3 campussen Hemovigilantieteam Hemovigilantieverpleegkundigen (0,5 FTE) Anke Sijtsma Elke Bogaerts Amber Neefs Klinisch bioloog (aansturing)

Nadere informatie

Onderzoek naar de cultuur van patiëntveiligheid in het ziekenhuis met betrekking tot de veiligheid van de patiënt

Onderzoek naar de cultuur van patiëntveiligheid in het ziekenhuis met betrekking tot de veiligheid van de patiënt Onderzoek naar de cultuur van patiëntveiligheid in het ziekenhuis met betrekking tot de veiligheid van de patiënt Dit onderzoek peilt naar uw mening over de organisatiecultuur in het ziekenhuis met betrekking

Nadere informatie

Auditverslag Heilig-Hartziekenhuis Lier

Auditverslag Heilig-Hartziekenhuis Lier Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 Fax 02 553 34 35 E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.be

Nadere informatie

Evaluatie en verbetering kwaliteitsysteem

Evaluatie en verbetering kwaliteitsysteem Evaluatie en verbetering kwaliteitsysteem Versie : 00-00-00 Vervangt versie : 00-00-00 Geldig m.i.v. : Opsteller : ------------------- Pag. 1 van 5 Goedkeuringen : Datum: Paraaf: teamleider OK/CSA : DSMH

Nadere informatie

BEDOELING INLEIDING WS E. DESCHEPPER VMS IN EFQM. WAALSE GEMEENSCHAP: VMS integreren in het kwaliteitsysteem van ROB S en RVT S (Basis EFQM)

BEDOELING INLEIDING WS E. DESCHEPPER VMS IN EFQM. WAALSE GEMEENSCHAP: VMS integreren in het kwaliteitsysteem van ROB S en RVT S (Basis EFQM) BEDOELING INLEIDING WS E. DESCHEPPER VMS IN EFQM WAALSE GEMEENSCHAP: VMS integreren in het kwaliteitsysteem van ROB S en RVT S (Basis EFQM) VB. VMS INTEGRATIE IN KWALITEITSSYSTEEM PR. AGRESSIE (OPZ GEEL)

Nadere informatie

FUNCTIEFAMILIE 5.3 Projectmanagement

FUNCTIEFAMILIE 5.3 Projectmanagement Doel van de functiefamilie Leiden van projecten en/of deelprojecten de realisatie van de afgesproken projectdoelstellingen te garanderen. Context: In lijn met de overgekomen normen in termen van tijd,

Nadere informatie

Algemene ziekenhuizen (Detailrapport) Inspectiepunt Naam Maria Ziekenhuis Noord-Limburg Adres Maesensveld 1, 3900 Telefoon 011 / 54 95 49 Inrichtende macht Naam Juridische vorm Adres MARIAZIEKENHUIS VZW

Nadere informatie

Wat heeft Qmentum te vertellen over ziekenhuisbestuur? Zorgnet Studiedag ziekenhuisgovernance Woensdag 17 juni 2015 Jo Leysen

Wat heeft Qmentum te vertellen over ziekenhuisbestuur? Zorgnet Studiedag ziekenhuisgovernance Woensdag 17 juni 2015 Jo Leysen Wat heeft Qmentum te vertellen over ziekenhuisbestuur? Zorgnet Studiedag ziekenhuisgovernance Woensdag 17 juni 2015 Jo Leysen Nalevingstoezicht Accreditering Indicatoren Continue verbetering van kwaliteit,

Nadere informatie

Onthaalbrochure Afdeling Geriatrie D3

Onthaalbrochure Afdeling Geriatrie D3 Onthaalbrochure Afdeling Geriatrie D3 Inhoudstafel Voorstelling ziekenhuis... 3 Voorstelling afdeling... 4 Meest voorkomende pathologieën en behandelingen... 6 Verpleegkundige dagindeling.... 7 Vroege

Nadere informatie

2. Toepassingsgebied Klachten van de gebruiker m.b.t. de hulp- en dienstverlening, die gemeld worden aan een medewerker van De Meander.

2. Toepassingsgebied Klachten van de gebruiker m.b.t. de hulp- en dienstverlening, die gemeld worden aan een medewerker van De Meander. 1/5 Beoordeeld: Stuurgroep Kwaliteit Geldig vanaf: 26/06/2013 Procedurehouder: Sociale dienst Goedgekeurd: Luc Lemkens Paraaf: 1. Termen en definities Interne klachtencommissie: De klachtencommissie bestaat

Nadere informatie

F1-Auditrapport versie060424 Pagina 1 van 11. De dienst Inspectie is ISO 9001: 2000 gecertificeerd AUDITRAPPORT

F1-Auditrapport versie060424 Pagina 1 van 11. De dienst Inspectie is ISO 9001: 2000 gecertificeerd AUDITRAPPORT F1-Auditrapport versie060424 Pagina 1 van 11 De dienst Inspectie is ISO 9001: 2000 gecertificeerd AUDITRAPPORT Nummer: Adres: Erkenning: Dienstverleningscentrum Heilig Hart Z123 Leernsesteenweg 53 te 9800

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

Huishoudelijk reglement voor de bezoekende huisarts

Huishoudelijk reglement voor de bezoekende huisarts J.B. Dekeyserstraat 70 3090 Overijse Erk.nr. ROB ce 1397 RVT vzb 395 Tel: 02/686.05.60 Fax: 02/686.06.96 Huishoudelijk reglement voor de bezoekende huisarts Art. 1. Dit reglement regelt de praktische werkafspraken

Nadere informatie

Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Tienen

Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Tienen Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 Fax 02 553 34 35 E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.be

Nadere informatie

Auditverslag Algemeen ziekenhuis Sint-Dimpna Geel

Auditverslag Algemeen ziekenhuis Sint-Dimpna Geel Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 Fax 02 553 34 35 E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.be

Nadere informatie

Onthaalbrochure Afdeling 3 OB Neurologische revalidatie

Onthaalbrochure Afdeling 3 OB Neurologische revalidatie Onthaalbrochure Afdeling 3 OB Neurologische revalidatie Inhoudstafel Voorstelling ziekenhuis... 3 Voorstelling afdeling... 4 Meest voorkomende pathologieën en behandelingen... 6 Verpleegkundige dagindeling....

Nadere informatie

Projectoproep Kankerplan Actie 21/22 : Innovatieve benaderingen in de psychosociale steun

Projectoproep Kankerplan Actie 21/22 : Innovatieve benaderingen in de psychosociale steun C Projectoproep Kankerplan Actie 21/22 : Innovatieve benaderingen in de psychosociale steun Inleiding Deze projectoproep kadert binnen de verderzetting van Actie 21/22 van het Kankerplan: Psychosociale

Nadere informatie

VISIETEKST INTEGRALE KWALITEITSZORG (IKZ)

VISIETEKST INTEGRALE KWALITEITSZORG (IKZ) VISIETEKST INTEGRALE KWALITEITSZORG (IKZ) Binnen onze vzw Jeugdzorg Sint-Vincentius zien we kwaliteit als een dynamisch en evolutief gegeven (cfr. Prose-model). Wij willen in eerste instantie een kwaliteitsvolle

Nadere informatie

GEDETAILLEERDE REACTIE

GEDETAILLEERDE REACTIE Reactie UZ Brussel I. ALGEMEEN De visitatie van het UZ Brussel vond 4 jaar geleden, in 2008, plaats. Ondertussen is er heel wat veranderd in het ziekenhuis, zowel op vlak van werkprocedures als architectuur

Nadere informatie

BUURTINFORMATIENETWERKEN ZELFSTANDIGE ONDERNEMERS

BUURTINFORMATIENETWERKEN ZELFSTANDIGE ONDERNEMERS COD24_BROCH BlauwOK2deV_NL 26-09-2005 14:33 Page 1 BUURTINFORMATIENETWERKEN ZELFSTANDIGE ONDERNEMERS OPSTART - PROCEDURE Preventie ter bevordering van veiligheidsgevoel en sociale betrokkenheid Stap mee

Nadere informatie

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema

Nadere informatie

procedure van de procedures

procedure van de procedures A.Z. Sint Jan A.V. - apotheek organisatieprocedure procedure van de procedures nummer : ORG-00005 blz 1 van 8 eerste uitgiftedatum : 09.02.2000 datum herziening : 05.07.2006 verantwoordelijke : Wim Renders

Nadere informatie

Auditverslag Jan Yperman Ziekenhuis Ieper

Auditverslag Jan Yperman Ziekenhuis Ieper Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 Fax 02 553 34 35 E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.be

Nadere informatie

Auditverslag ZNA ZiekenhuisNetwerk Antwerpen

Auditverslag ZNA ZiekenhuisNetwerk Antwerpen Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 Fax 02 553 34 35 E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.be

Nadere informatie

Implementatie van screening naar ondervoeding in een Belgisch ziekenhuis stappenplan

Implementatie van screening naar ondervoeding in een Belgisch ziekenhuis stappenplan Implementatie van screening naar ondervoeding in een Belgisch ziekenhuis stappenplan Auteurs: Sabrina Mattens - UZ Brussel Lia Reynders, Astrid Wijenbergh, Gwen Pieters ZNA Els Vercruyssen GasthuisZusters,

Nadere informatie

Goedgekeurd: Filip Slosse Paraaf: (B.S. van 4-2-2011) Artikels 5, 8,11,12,13, 15, 16, 17, 20, 21, 22, 29 1/2/3/4, 30,33, 41, 42

Goedgekeurd: Filip Slosse Paraaf: (B.S. van 4-2-2011) Artikels 5, 8,11,12,13, 15, 16, 17, 20, 21, 22, 29 1/2/3/4, 30,33, 41, 42 khb 4.6.02 - versie 1 1/5 Beoordeeld: Jan De Bruyn Paraaf: Goedgekeurd: Filip Slosse Paraaf: Geldig vanaf: 01/01/2014 DOEL (B.S. van 4-2-2011) Artikels 5, 8,11,12,13, 15, 16, 17, 20, 21, 22, 29 1/2/3/4,

Nadere informatie

Evaluatie National Contact Point-werking van het Vlaams Contactpunt Kaderprogramma

Evaluatie National Contact Point-werking van het Vlaams Contactpunt Kaderprogramma Evaluatie National Contact Point-werking van het Vlaams Contactpunt Kaderprogramma Departement Economie, Wetenschap en Innovatie Afdeling Strategie en Coördinatie Koning Albert II-laan 35 bus 10 1030 Brussel

Nadere informatie

De functieomschrijving van klinisch psycholoog maakt integraal deel uit van deze functieomschrijving.

De functieomschrijving van klinisch psycholoog maakt integraal deel uit van deze functieomschrijving. FUNCTIEOMSCHRIJVING COÖRDINATOR PATIËNTENBEGELEIDING 1. Functietitel Coördinator patiëntenbegeleiding 2. Doel van de functie Het realiseren van een kwalitatieve dienstverlening en patiëntenbegeleiding

Nadere informatie

Concreet aan de slag: checklist strategisch vto-beleidsplan

Concreet aan de slag: checklist strategisch vto-beleidsplan Concreet aan de slag: checklist strategisch vto-beleidsplan De weg is belangrijker dan de wegwijzer Tussen de wil om het huidige vormingsbeleid meer af te stemmen op de uitdagingen inzake toenemende kwaliteitseisen

Nadere informatie

Onthaalbrochure Afdeling 3 NB Locomotorische revalidatie

Onthaalbrochure Afdeling 3 NB Locomotorische revalidatie Onthaalbrochure Afdeling 3 NB Locomotorische revalidatie Inhoudstafel Voorstelling ziekenhuis... 3 Voorstelling afdeling... 4 Meest voorkomende pathologieën en behandelingen... 6 Verpleegkundige dagindeling....

Nadere informatie

Functieprofiel: Manager Functiecode: 0202

Functieprofiel: Manager Functiecode: 0202 Functieprofiel: Manager Functiecode: 0202 Doel Zorgdragen voor de vorming van beleid voor de eigen functionele discipline, alsmede zorgdragen voor de organisatorische en personele aansturing van een of

Nadere informatie

1. FORMAT PLAN VAN AANPAK

1. FORMAT PLAN VAN AANPAK INHOUDSOPGAVE 1. FORMAT PLAN VAN AANPAK 1.1. Op weg naar een kwaliteitsmanagementsysteem 1.2. Besluit tot realisatie van een kwaliteitsmanagementsysteem (KMS) 1.3. Vaststellen van meerjarenbeleid en SMART

Nadere informatie

De suïcidale patiënt. op de Intensieve Zorgafdeling. van PZ Sint-Camillus.

De suïcidale patiënt. op de Intensieve Zorgafdeling. van PZ Sint-Camillus. De suïcidale patiënt op de Intensieve Zorgafdeling van PZ Sint-Camillus. De suïcidale patiënt op de Intensieve Zorgafdeling. Het proces: ontwikkelen van een protocol. Patrick Bruyneel PZ Sint-Camillus

Nadere informatie

Introductiebrochure: Studenten Geriatrisch dagziekenhuis & Interne liaison.

Introductiebrochure: Studenten Geriatrisch dagziekenhuis & Interne liaison. Introductiebrochure: Studenten Geriatrisch dagziekenhuis & Interne liaison. 16 Sint-Franciskusziekenhuis www.sfz.be P. Paquaylaan 129 3550 Heusden-Zolder Tel.: 011 71 50 00 Fax.: 011 71 50 01 VOORWOORD

Nadere informatie

Beleidsdocument. Handhygiëne

Beleidsdocument. Handhygiëne 1 Doelstelling Het vastleggen van de werkwijze voor een correcte handhygiëne in het ziekenhuis. Basisvoorwaarden voor het toepassen van een correcte handhygiëne; Toepassen van een correcte handhygiëne.

Nadere informatie

Voortgangsrapport 31 januari 2010 Beleidsdomein CJSM - Agentschap Sociaal-Cultureel Werk voor Jeugd en Volwassenen (ASCW)

Voortgangsrapport 31 januari 2010 Beleidsdomein CJSM - Agentschap Sociaal-Cultureel Werk voor Jeugd en Volwassenen (ASCW) Voortgangsrapport 31 januari 2010 Beleidsdomein CJSM - Agentschap Sociaal-Cultureel Werk voor Jeugd en Volwassenen (ASCW) Vooraf In dit voortgangsrapport beperken we ons tot een bespreking van de items

Nadere informatie

Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis Turnhout

Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis Turnhout Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 Fax 02 553 34 35 E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.be

Nadere informatie

Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven. Februari 2009

Auditverslag Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven. Februari 2009 Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 Fax 02 553 34 35 E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.be

Nadere informatie

INTERN REGLEMENT VAN HET AUDITCOMITÉ

INTERN REGLEMENT VAN HET AUDITCOMITÉ BIJLAGE 2 BIJ HET CORPORATE GOVERNANCE CHARTER INTERN REGLEMENT VAN HET AUDITCOMITÉ OPGESTELD DOOR DE RAAD VAN BESTUUR INHOUDSOPGAVE Algemeen... 3 1. Samenstelling... 3 2. Verantwoordelijkheden... 3 3.

Nadere informatie

Leidraad PLAN VAN AANPAK OP WEG NAAR EEN CERTIFICEERBAAR KWALITEITSMANAGEMENTSYSTEEM

Leidraad PLAN VAN AANPAK OP WEG NAAR EEN CERTIFICEERBAAR KWALITEITSMANAGEMENTSYSTEEM Pagina 1 van 6 Leidraad PLAN VAN AANPAK OP WEG NAAR EEN CERTIFICEERBAAR KWALITEITSMANAGEMENTSYSTEEM In het onderstaande is een leidraad opgenomen voor een Plan van aanpak certificeerbaar kwaliteitsmanagementsysteem.

Nadere informatie