Running head: BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 1

Transcriptie

1 Running head: BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 1 Masterscriptie Criminologie Faculteit der Rechtsgeleerdheid Bestrijding van Zorgfraude gepleegd door Zorgaanbieders: Inzichten vanuit de Criminologie voor een preventieve Aanpak Melanie van Gulik (s ) Begeleider: N.N. Koster Scriptie geschreven in het kader van de Master Forensische Criminologie aan de Faculteit der Rechtsgeleerdheid, Universiteit Leiden Datum: 30 juni 2014

2 BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 2 Colofon: 1. Stage inclusief scriptie 2. Zorgverzekeraars Nederland, Sparrenheuvel 16, 3708 JE Zeist. Begeleider: M.H.G. Relouw

3 BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 3 Samenvatting Zorgfraude leidt tot verhoogde zorgkosten en tast de integriteit van de gezondheidszorg en de daarin werkende professionals aan. Wetenschappers hebben tot op heden onvoldoende aandacht besteed aan fraude in de zorg en interventies om deze fraude te bestrijden. In dit onderzoek staat centraal hoe in de praktijk invulling wordt gegeven aan aandachtspunten die implicaties bieden voor een preventieve aanpak van zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders. De vier aandachtspunten zijn herleid uit verklarende, criminologische theorieën en luiden: wet- en regelgeving, toezicht, bewustwording en voorlichting, en afschrikking. Data zijn verzameld door middel van interviews met betrokkenen bij de zorgfraudebestrijding en het bestuderen van beleidsdocumenten. Dit onderzoek toont aan dat de nodige initiatieven plaatsvinden op de gestelde aandachtspunten. Een voorbeeld is de fraudetoets waarmee wetgeving voor invoering op fraudebestendigheid zal worden getoetst. Het toezicht in de zorg wordt door sommigen als te beperkt en te versnipperd aangemerkt. Door meerdere partijen wordt getracht het fraudebewustzijn van zorgaanbieders te verhogen en meer voorlichting te bieden. Communicatie ter afschrikking van potentiële frauderende zorgaanbieders blijkt nog onvoldoende ingezet te worden. De aandachtspunten kennen in de praktijk allen hun beperkingen en zullen individueel onvoldoende zijn ter preventie van fraude gepleegd door zorgaanbieders. Echter vertonen de aandachtspunten samenhang en zullen zij in interactie in een effectief preventiebeleid dienen te resulteren. Dit onderzoek biedt enkele handreikingen om zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders te voorkomen. Keywords: zorgfraude, zorgaanbieders, preventie, criminologie

4 BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 4 Combating Health Care Fraud committed by Health Care Providers: Insights of Criminology for a preventive Approach Abstract Health care fraud increases health care costs and harms the integrity of the health care sector. Little academic attention has been given to health care fraud and ways to combat this fraud. The current study shows how points of interest to preventively combat health care fraud are being put into practice. The four points of interest are based on explanatory, criminological theories. These points are: legislation, supervision, awareness and education, and deterrence. Data were collected by interviewing participants in health care fraud enforcement and analysing policy documents. This study shows that concerning the points of interest several initiatives have been set. One of these initiatives is the fraud test which examines legislative proposals before implementation to ensure that they are as secure against fraud as possible. Some note that the current supervision in the health care system is too restricted and fragmented. Several parties are trying to enhance the fraud awareness of health care providers and offer more education. Communication to deter health care providers to engage in health care fraud appears to be insufficiently used. In practice, the points of interest all know their restrictions and are individually not strong enough to prevent health care provider fraud. However, the four points show cohesion and should lead to an effective prevention policy when they interact with each other. The current study offers some tools that can be used in the practice of preventing health care fraud committed by health care providers. Keywords: health care fraud, providers, prevention, criminology

5 BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 5 Bestrijding van Zorgfraude gepleegd door Zorgaanbieders: Inzichten vanuit de Criminologie voor een preventieve Aanpak Zorgfraude krijgt momenteel veel aandacht in de politiek en de media. Het thema raakt elk individu in de samenleving, daar iedereen verplicht een maandelijkse zorgpremie betaalt en de verwachting heeft dat dit geld rechtvaardig wordt besteed. Deze premie kan kunstmatig hoog blijven of zelfs verhoogd worden ten gevolge van fraude in de zorg. Het is dan ook van belang dat het geld dat beschikbaar is voor de zorg ook daadwerkelijk aan de zorg besteed kan worden en niet verdwijnt naar fraudeurs. Naast dit materiële aspect speelt tevens een immaterieel aspect, namelijk dat zorgfraude het vertrouwen van de burgers in de gezondheidszorg en de daarin werkende professionals kan aantasten (Groot & Maassen-van den Brink, 2013; Kamerstukken II 2012/13, , nr. 30). Zowel private als publieke partijen zijn betrokken bij verschillende initiatieven om zorgfraude effectiever te bestrijden. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) geeft aan nadrukkelijk in te zetten op het voorkomen van fraude door preventieve maatregelen te nemen om de effectiviteit van de fraudebestrijding te bevorderen. Een adequaat preventief beleid dient te resulteren in een effectievere inzet van controle en opsporing (Kamerstukken II 2013/14, , nr. 57). Binnen de wetenschap is zorgfraude een relatief onderbelicht onderwerp (Hyman, 2001; Rashidian, Joudaki & Vian, 2012; Sparrow, 2000). Sparrow (2000), een Amerikaanse onderzoeker die zich bezighoudt met fraude in de zorg, vraagt zich zelfs af: Why are there not more serious researchers paying attention to this problem? (p. vii). Twaalf jaar later trekken Rashidian et al. (2012) een gelijkluidende conclusie dat de wetenschap onvoldoende aandacht geeft aan zorgfraude. Deze auteurs hebben een systematische literatuurreview uitgevoerd naar interventies om fraude en misbruik in de zorg tegen te gaan en hebben

6 BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 6 gezocht naar interventies op de thema's preventie, detectie en respons. Zij vonden geen studies met betrekking tot het thema preventie (Rashidian et al., 2012). Aangezien adequate preventie dient te resulteren in een algehele effectievere fraudebestrijding én wetenschappelijk onderzoek naar preventiestrategieën voor zorgfraudebestrijding ontbreekt, besteedt dit artikel aandacht aan het voorkomen van fraude gepleegd door zorgaanbieders. Aan de hand van criminologische theorieën wordt gezocht naar verklaringen voor frauduleus gedrag van zorgaanbieders. Op basis van deze verklaringen worden aandachtspunten geïdentificeerd waarop zorgfraude preventief bestreden kan worden. Vervolgens wordt nagegaan hoe in de praktijk invulling wordt gegeven aan deze aandachtspunten. Deze vraag wordt beantwoord door middel van interviews met medewerkers van organisaties die betrokken zijn bij de zorgfraudebestrijding en het bestuderen van beleidsdocumenten. Samenvattend staat in dit artikel centraal hoe in de praktijk invulling wordt gegeven aan aandachtspunten, die herleid zijn uit verklarende, criminologische theorieën, om zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders preventief te bestrijden. Dit artikel richt zich op fraude gepleegd door zorgaanbieders. Deze fraudevorm - waarbij het om aanzienlijke bedragen kan gaan - is de meest voorkomende fraudevorm in de zorg, daar 95 procent van het declaratieverkeer rechtstreeks tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar loopt (Zorgverzekeraars Nederland [ZN], 2014a). Een frauderende zorgaanbieder kan zowel een individuele zorgverlener (e.g. fysiotherapeuten en tandartsen) als een zorginstelling (e.g. ziekenhuizen) betreffen (Rashisian et al., 2012). Ten behoeve van een verdere afbakening is gekozen om de focus te leggen op aanbieders die in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw) zorg leveren. De bekostigingssystematiek voor langdurige zorg die onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) valt, verschilt zodanig van de Zvw dat hier op bepaalde aspecten ander beleid moet worden gevoerd en andere partijen bij betrokken zijn om fraude te bestrijden. Desondanks zijn terreinen aan te wijzen

7 BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 7 waar sprake is van overlap in preventieve mogelijkheden om fraude in de Zvw en AWBZ te voorkomen. In 2012 werd 42 procent van de door zorgverzekeraars gedetecteerde fraude in de Zvw gedetecteerd. Zorgverzekeraars hebben in dat jaar 6 miljoen euro aan fraude en 9,5 miljoen euro aan fraudevermoedens die niet bewezen konden worden, vastgesteld (ZN, 2013). De totale omvang van de zorgfraude in Nederland is echter onbekend. Momenteel voert de Nederlandse zorgautoriteit (NZa) een onderzoek uit waarbij onder andere een schatting van de fraudeomvang wordt gemaakt (NZa, 2013a). Op basis van internationale data schatten experts dat 3 tot 10 procent met een gemiddelde van 5,6 procent van de totale uitgaven aan de gezondheidszorg verloren gaat aan fraude en misbruik (Button, Brooks & Vincke, 2011; Rashidian et al., 2012). Uitkomsten van internationaal onderzoek laten zich echter niet direct vertalen naar de Nederlandse praktijk. Het ontstaan en tevens begrenzen van fraudemogelijkheden wordt namelijk grotendeels bepaald door het specifieke stelsel waarin zorgaanbieders, verzekerden en zorgverzekeraars functioneren (Van der Veen & Groenendijk, 2003). Eerder onderzoek Zoals gesteld, is nog weinig wetenschappelijk onderzoek verricht naar zorgfraude en de effectiviteit van interventies om dit probleem te bestrijden. Deze paragraaf biedt inzicht in eerdere publicaties die wel betrekking hebben op dit thema. Daarbij wordt ingegaan op algemeen onderzoek naar het voorkomen van fraude en witteboordencriminaliteit. Waar mogelijk wordt een koppeling gemaakt naar bestaande literatuur over de aanpak van zorgfraude. Frauderende zorgaanbieders voldoen doorgaans namelijk aan de typering van witteboordencriminelen (Bucy, 1989). Sutherland (1949) heeft de term witteboordencriminaliteit in 1939 geïntroduceerd en definieerde dit als volgt: crime

8 BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 8 committed by a person of respectability and high social status in the course of his occupation (p. 9). Wetenschappers hebben een nadere invulling gegeven aan deze term. Echter heeft dit tot op heden niet geresulteerd in een eenduidige, breed geaccepteerde definitie. Criminologen die dit fenomeen bestuderen, vinden overeenstemming ten aanzien van drie aspecten: witteboordencriminaliteit vindt plaats in een legitieme, beroepsgerelateerde context; is gemotiveerd door het behalen van economische winst of werkgerelateerd succes; en wordt niet gekenmerkt door direct intentioneel geweld. Witteboordencriminaliteit wordt veelal gekenmerkt door een hoge mate van vertrouwen in de daders ten gevolge van de functie die zij bekleden (Friedrichs, 2010). Deze vier kenmerken zijn allen van toepassing op frauderende zorgaanbieders. Het aanzien van zorgverleners en het daarmee gepaard gaande vertrouwen van patiënten wordt als één van de redenen aangemerkt die de aanpak van zorgfraude bemoeilijkt (Hyman, 2001; Sparrow, 1998). De discipline die zich richt op de preventie en het beheersen van witteboordencriminaliteit is, ondanks enige overlap, grofweg in twee benaderingen te verdelen: punitieve benaderingen en overtuigende benaderingen (Simpson, 2013). De eerste benadering vaart op het idee dat witteboordencriminaliteit het best voorkomen kan worden door de pakkans en zwaarte van juridische sancties te verhogen. Hier ligt de veronderstelling aan ten grondslag dat overtreders rationeel zijn en overgaan tot crimineel gedrag wanneer de baten van de overtreding in hun perceptie hoger zijn dan de kosten (Simpson, 2013). Afschrikking berust op deze veronderstelling en wordt omschreven als het verschijnsel dat de (potentiële) dader afziet van regelovertredend gedrag uit angst voor mogelijke sancties die zouden kunnen volgen op de overtreding (Van Wingerde, 2012). Bij het afschrikkingsperspectief staat een dreigende boodschap centraal. Afschrikking kan beschouwd worden als een communicatiemechanisme dat potentiële overtreders informeert over de mogelijke consequenties van regelovertredend gedrag (Geerken & Gove, 1975; Van

9 BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 9 Wingerde, 2012). Afschrikking kan zowel speciaal als algemeen of generiek zijn. De eerste variant heeft betrekking op een eerder bestrafte dader, die ten gevolge van de ervaring met een opgelegde sanctie afziet van herhaling. Generieke afschrikking betekent dat van opgelegde sancties een waarschuwingseffect uitgaat naar andere potentiële overtreders (Van Wingerde, 2012). Om een afschrikkende boodschap te kunnen communiceren, is het noodzakelijk dat de informatie over de opgelegde sancties deze doelgroep bereikt (Geerken & Gove, 1975; Van Wingerde, 2012). Hoewel de verwachting dat afschrikking effectief is ter voorkoming van witteboordencriminaliteit, wordt afschrikking ten aanzien van deze criminaliteitsvorm relatief weinig toegepast (Braithwaite, 2010). In onderzoek naar de effecten van afschrikking worden tegenstrijdige resultaten gevonden, zo blijkt uit een overzichtsstudie van Beyleveld (1980) en literatuuronderzoek van Van Wingerde (2012). Onderzoek naar de preventieve werking van afschrikking biedt vooral ondersteuning op het punt van de gepercipieerde pakkans, daar de pakkans slechts relevant is wanneer de betrokkenen deze als afschrikkend ervaren. De subjectieve ofwel gepercipieerde pakkans, zoals de potentiële dader deze kans inschat, hoeft niet overeen te komen met de objectieve pakkans (Van Erp, 2007; Van Ruller, 2001; Van Wingerde, 2012). Veel onderzoek vindt geen relatie tussen de strafmaat en naleving (Beyleveld, 1980; Van Erp, 2007; Van Ruller, 2001; Van Wingerde, 2012). Een Nederlands onderzoek naar fraudepreventie - bij onder andere verzekeringsfraude - doet een aanbeveling om de gepercipieerde pakkans te vergroten. Die perceptie kan beïnvloed worden door middel van een grote mediacampagne van verzekeringsmaatschappijen over fraudebestrijding met aandacht voor succesverhalen van fraudepreventie, -detectie en -repressie. Deze strategie wordt ook wel naming and faming genoemd (Tromp, Snippe, De Bie & Bieleman, 2010). Faming is het benoemen en loven van organisaties die hun fraudeaanpak goed op orde hebben (Tromp et al., 2010; Van Erp, 2009).

10 BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 10 Faming dient te resulteren in een afschrikkingseffect op fraudeurs, aangezien zij de pakkans bij de verzekeraar hoger inschatten ten gevolge van diens actieve communicatie over succesvolle fraudebestrijding. Tevens kunnen andere verzekeraars gestimuleerd worden om hun fraudebestrijding verder te ontwikkelen. De respondenten in het onderzoek naar fraudepreventie gaven aan dat naming and faming met name door de organisaties zelf plaats moet vinden (Tromp et al., 2010). Van Erp (2007) heeft een studie verricht naar de wetenschappelijke inzichten over de effecten van handhavingscommunicatie op regelnaleving. Eén van de conclusies is dat publiciteitscampagnes bijdragen aan het vergroten van de subjectieve pakkans. Deze inzet van publiciteit zou het generale afschrikkingseffect dus kunnen versterken. Uit onderzoek blijkt dat - zelfs bij een laag handhavingsniveau - intensieve publiciteit naleving positief kan beïnvloeden. Dit positieve effect is echter wel slechts tijdelijk, wanneer potentiële daders bemerken dat daadwerkelijke handhaving achterwege blijft (Van Erp, 2007). Daarnaast dient terughoudend opgetreden te worden ten aanzien van publiciteit over de omvang van niet-naleving, aangezien dit de geloofwaardigheid van extra dreiging ondermijnt. Berichtgeving betreffende de pakkans verliest zijn werking wanneer dit gecombineerd wordt met berichtgeving over de omvang van de overtredingen. Dit blijkt uit onderzoek van Sheffrin en Triest, Hasseldine en Dubin (zoals beschreven in Van Erp, 2007). Een bijkomend voordeel van communicatie is dat dit leidt tot een toename van het fraudebewustzijn van de gehele samenleving (Tromp et al., 2010). Dit bewustzijn is van belang bij het andere type benadering gericht op preventie van witteboordencriminaliteit. De tweede benadering, de normatieve, overtuigende benadering wil normconform gedrag bewerkstelligen zonder daar punitief voor op te treden. In deze invalshoek wordt verondersteld dat overtreders morele actoren zijn die overtuigd kunnen worden van correct handelen wanneer zij daar de gelegenheid voor krijgen (Simpson, 2013). Naleving wordt dan bereikt door de motivatie van de potentiële overtreder te veranderen door hen bewust te

11 BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 11 maken waarom fraude onacceptabel is en door handreikingen te bieden hoe normconform te handelen (Schoorens, 2010). Ten aanzien van deze groep overtreders, wiens motivatie tot naleving te beïnvloeden is door verhoging van het normbesef, vormen positieve, ondersteunende preventiemaatregelen een effectievere wijze van fraudebestrijding (Schoorens, 2010; Van Erp, 2007). Het bevorderen van compliance wordt momenteel veel ingezet ter preventie van fiscale fraude (Schoorens, 2010). Betoogd wordt dat deze methode breder toegepast kan worden ten aanzien van alle vormen van fraude en alle activiteiten omvat die moeten resulteren in spontaan normconform gedrag. Daarbij worden tactieken aanbevolen die zich richten op het ondersteunen van de gebruiker van het systeem, zoals betere communicatie en intensiever contact, bijvoorbeeld door bezoeken af te leggen (Schoorens, 2010). Overleg en overreding staan in deze benadering centraal (Huisman & Beukelman, 2007). Duidelijk mag zijn dat normen een grote invloed hebben op naleving. Echter ontbreken onderzoeksresultaten die de werking van normatieve communicatie bevestigen en is aanvullend onderzoek wenselijk (Van Erp, 2007). Van Erp (2007) doet in haar studie naar communicatie in handhavingsbeleid wel een aantal aanbevelingen voor zover besloten wordt om normatieve communicatie in te zetten. Ten eerste dient bij deze wijze van communicatie de nadruk gelegd te worden op positieve waarden. Deze communicatie moet plaatsvinden op het niveau van naleving, waarbij de doelgroep geïnformeerd wordt dat de groep waar hij of zij toe behoort zonder problemen naleeft. De communicerende organisatie wordt aangeraden om duidelijk te maken dat collectieve belangen worden behartigd en niet de belangen van een kleine groep die het meeste profijt heeft. Ten aanzien van zorgaanbieders die frauderen en schuldig zijn aan andere regelovertredingen wordt preventieve educatie over programma integriteit essentieel geacht (Agrawal, Tarzy, Hunt, Taitsman & Budetti, 2013). Het gebrek aan awareness ofwel bewustzijn betreffende programma integriteit bij de professionals in de zorg vergroot de kans

12 BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 12 op foutief en frauduleus declareren. De zorgverleners zouden voorlichting moeten ontvangen om zelf integer te handelen en toezicht te kunnen houden op professionals op middle management niveau. Scholing dient te resulteren in meer awareness over de wijze waarop men betrokken kan raken bij frauduleuze activiteiten en de gevolgen van ongepast gedrag. Deze educatie dient vroeg in de carrière of zelfs al in de opleiding te starten, zodat financieel integer handelen vast onderdeel van de denk- en handelswijze wordt. Daarnaast is het van belang dat scholing periodiek herhaald wordt. Bij het ontwikkelen van het curriculum dient input te komen van verschillende belanghebbende partijen die zich bezig houden met het bestrijden van zorgfraude en het beschermen van programma integriteit (Agrawal et al., 2013). Nu inzicht is geboden in het onderzoek dat zich richt op fraudepreventie, wordt aandacht besteed aan de definitiekwestie die een rol speelt bij onderzoek naar zorgfraude. Zo is het lastig onderscheid te maken tussen fraude en andere vormen van misbruik in de zorg. De moeilijkheid zit in het relateren van het element misleiding aan de vraag of handelingen medisch noodzakelijk zijn (Rashidian et al., 2012; Sparrow, 1998). De term zorgfraude wordt dan ook op verschillende wijze gehanteerd, waarbij het criterium opzet tot divergente toepassing leidt. Fraude als zodanig kent geen wettelijke omschrijving, maar wordt door het Openbaar Ministerie (OM) gedefinieerd als opzettelijke misleiding om onrechtmatig of onwettig voordeel te verkrijgen (OM, 2013, p. 10). Uit de definities die het ministerie van VWS en zorgverzekeraars hanteren, blijkt dat zij opzet ook vereist stellen om te kunnen spreken van fraude (Kamerstukken II 2013/14, , nr. 50; ZN, 2014a). Vanuit het perspectief van de NZa is opzet echter minder relevant, daar zij toezicht houdt in het kader van overtredingen van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Artikel 35 van deze wet verbiedt zorgaanbieders declaraties in te dienen die in strijd zijn met de tarief- en

13 BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 13 prestatieregulering. Het al dan niet opzettelijke karakter van overtredingen speelt in het kader van de Wmg geen rol (NZa, 2013a). In dit artikel wordt aansluiting gezocht bij de definities van zorgfraude waarbij opzet een criterium is. Echter kunnen preventieve maatregelen om fraude te voorkomen tevens dienen om foutieve declaraties en oneigenlijk gebruik te beperken. Fraude en andere vormen van regelovertredingen vormen geen afzonderlijke werelden. Niet-intentionele regelovertreding kan de voorloper van fraude zijn (OM, 2013). Derhalve kan dit artikel met een ruimere blik gelezen worden en op bepaalde aspecten ook van toepassing zijn op het voorkomen van andere regelovertredingen dan fraude. Desondanks is niet gekozen om de meest ruime definitie van fraude te hanteren, waar ook onopzettelijke regelovertredingen toegerekend worden. Vanuit criminologisch oogpunt is het van belang om onderscheid te maken tussen opzettelijke en onbewuste regelovertredingen, daar de motivatie van deze regelovertreders verschilt. In de eerder besproken systematische literatuurreview van Rashidian et al. (2012) naar de effectiviteit van interventies die ingezet worden ter bestrijding van zorgfraude zijn geen studies gevonden over preventieve maatregelen. De conclusie luidt dat de wetenschap meer aandacht dient te schenken aan fraude in de zorg. Theoretische perspectieven vanuit de criminologie en afschrikkingstheorieën kunnen volgens de auteurs nuttige kennis bieden voor de aanpak van dit fenomeen (Rashidian et al., 2012). In de volgende paragraaf wordt deze aanbeveling opgevolgd door inzicht te bieden hoe criminologische theorieën zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders kunnen verklaren en welke implicaties dit biedt voor de aanpak. Criminologische inzichten op zorgfraudepreventie In literatuur over fraude is de fraudedriehoek een frequent gehanteerd model. Dit model is gebaseerd op de beginselen van criminoloog Cressey, die onderzoek heeft gedaan

14 BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 14 naar de schending van bedrijfsvertrouwen door werknemers (Tromp et al., 2010). Volgens deze criminoloog dienen drie voorwaarden aanwezig te zijn om tot fraude te leiden: ervaren druk, ervaren gelegenheid en rationalisatie (Cressey, 1950). Het eerste element van de driehoek is ervaren druk, dat het motief om te frauderen creëert. Dit element kan duiden op financiële motivatie ten gevolge van financiële problemen of ontevredenheid over een bepaalde situatie. Het tweede element is gelegenheid en heeft betrekking op de perceptie van mogelijkheden om te frauderen. Bij afwezigheid van een goed systeem van checks and balances en adequaat toezicht, is de weg vrijer voor een potentiële fraudeur. Het laatste element is rationalisatie, waarbij men voorafgaand aan het delict op zoek gaat naar een rechtvaardige reden om te frauderen en de overtreding dan als toelaatbaar gaat zien (Cressey, 1950; Dorminey, Fleming, Kranacher & Riley, 2012). De elementen van de driehoek zijn interactief, wat betekent dat zij elkaar beïnvloeden. Wanneer bijvoorbeeld druk en gelegenheid in sterke mate aanwezig zijn, zal rationalisatie een kleinere rol spelen, dan wanneer die gelegenheid en motivatie niet of minder aanwezig zijn (De Bie, 2001). De fraudedriehoek is echter voornamelijk gericht op interne fraude - fraude gepleegd binnen een organisatie door de eigen werknemers (Tromp et al., 2010). In dit onderzoek staat centraal hoe zorgverzekeraars en publieke partijen zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders kunnen bestrijden. Derhalve wordt aansluiting gezocht bij een aantal, voor dit onderzoek relevante, criminologische theorieën: routine activiteitentheorie, rationele keuzetheorie, sociale controletheorie en neutralisatietechnieken. De routine activiteitentheorie is een macrotheorie, die de nadruk legt op de situatie waarin criminaliteit tot stand komt. Een belangrijk element van deze theorie is de afwezigheid van adequaat toezicht, waardoor zowel de objectieve als de subjectieve pakkans laag zal zijn. Deze subjectieve pakkans speelt vervolgens een rol in de rationele keuzetheorie, die veronderstelt dat een potentiële dader de keuze voor een delict maakt op basis van een kosten-batenanalyse. De kosten van een

15 BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 15 voorgenomen delict worden onder andere bepaald door de gepercipieerde pakkans. In de rationele keuzetheorie staat de extrinsieke motivatie van het individu centraal. De sociale controletheorie legt de nadruk op intrinsieke motivatie en stelt dat crimineel gedrag het gevolg kan zijn van het verzwakte of verdwenen bindingen, zoals het geloof in de normen en waarden die achter bepaalde regelgeving schuilt. Intrinsieke motivatie verkleint de kans dat men bij de afwezigheid van adequaat toezicht en een lage pakkans regelovertredend gedrag zal vertonen. Echter kunnen neutralisatietechnieken een overtreder voorafgaand aan het delict moreel vrij maken om af te wijken van de normen. Deze theorieën hangen deels samen met de elementen uit de fraudedriehoek en worden achtereenvolgens besproken. Tezamen kunnen zij inzicht bieden in de beweegredenen van zorgaanbieders om te frauderen. Routine activiteitentheorie. In gelegenheidstheorieën wordt afstand gedaan van de focus op karakteristieken van daders. De situatie staat in deze benadering centraal; de situatie vormt het kader waarbinnen criminaliteit tot stand komt en bepaalt grotendeels in hoeverre gelegenheid bestaat om een bepaald delict te plegen. Het ontstaan van delinquent gedrag is niet het gevolg van achtergronden van individuele daders, maar van de ruim aanwezige gelegenheid daarvoor (Kleemans, 2001). Een nadere invulling van deze benadering wordt onder andere gegeven door Cohen en Felson (1979) in de routine activiteitentheorie. Deze macrotheorie probeert verklaringen te vinden op het niveau van spreiding van bepaalde delicten over tijd, plaats en doelwitten. Een delict is volgens deze theorie het gevolg van het gelijktijdig en op dezelfde plaats samenkomen van drie voorwaarden: de aanwezigheid van gemotiveerde daders, de aanwezigheid van een aantrekkelijk doelwit en de afwezigheid van adequaat toezicht. De grootste kans op het samenkomen van deze drie voorwaarden op dezelfde tijd en plaats is tijdens routine activiteiten. Deze theorie legt de nadruk op de combinatie van daders, doelwitten en toezicht. Wanneer geschikte doelwitten en de afwezigheid van adequaat toezicht samenkomen in tijd en plaats kan dit leiden tot een stijging

16 BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 16 van de criminaliteit. Een stijging in de structurele condities die overtreders motiveren, is dan niet noodzakelijk (Cohen & Felson, 1979). De dader hoeft niet over een nadrukkelijke motivatie te beschikken om over te gaan tot criminaliteit, maar de gelegenheid creëert de dief. Zolang de gelegenheid zich voor blijft doen, zal crimineel gedrag altijd plaatsvinden, onafhankelijk van persoonskenmerken en de mate waarin welvaart aanwezig is (Schoorens, 2010). Ten aanzien van zorgaanbieders die frauderen met declaraties, kan met name de derde voorwaarde een belangrijke rol spelen: de afwezigheid van adequaat toezicht. Uit een dreigingsanalyse van het Functioneel Parket van het OM blijkt dat fraude aangemerkt kan worden als een dreiging in sectoren waar recent marktwerking is ingetreden. De zorg is één van deze sectoren waar een aanzienlijk deel van de toezichtstaken is overgeheveld van de overheid naar de markt. Toezicht vindt - naast intern toezicht van zorgaanbieders - plaats door commerciële toezichthouders, zorgverzekeraars, en informeel toezicht door marktpartijen, zoals de consumenten ofwel verzekerden. Het klassieke toezicht is daarnaast, in lijn met een kleinere overheid, sterk in capaciteit afgenomen. Net zoals het aantal fysieke controles. De zorg wordt genoemd als voorbeeld van een sector waarin klassiek toezicht bijna geheel afwezig is en een kleine toezichthouder, NZa, actief is (OM, 2013). Met betrekking tot frauduleus declaratiegedrag van zorgaanbieders, kan de verzekerde als een meer informele toezichthouder aangewezen worden. Bij controle van de nota door de verzekerde is echter een aantal knelpunten waar te nemen (Sparrow, 2000). Een aanzienlijk deel van de declaraties gaat rechtstreeks van de zorgaanbieder naar de verzekeraar, waardoor de verzekerde geen schakel is in dit proces. Wanneer de verzekerde de nota wel onder ogen krijgt, is deze lastig te begrijpen wegens het medisch jargon en het gebruik van allerlei codes. Bovendien ontbreekt een prikkel voor verzekerden om een nota te controleren, wanneer geen eigen risico (meer) betaald hoeft te worden (Sparrow, 2000).

17 BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 17 Een andere factor vindt aansluiting bij de tweede voorwaarde van de routine activiteitentheorie: de aanwezigheid van een aantrekkelijk doelwit. Verzekeraars worden door een groot deel van de burgers namelijk beschouwd als sociaal geaccepteerde doelwitten van fraude, daar zij als groot, rijk en anoniem worden gezien. De gedachte is dat de gevolgen van zorgfraude voornamelijk voor zorgverzekeraars zijn (Clarke, 1989; Hyman, 2001; Sparrow, 1998). Op basis van dit theoretisch perspectief wordt geconcludeerd dat onderzoek na dient te gaan hoe bewustwording wordt gecreëerd ten aanzien van de gevolgen van zorgfraude. Verder dient onderzoek verricht te worden naar de organisatie van het toezicht in de zorg, daar inadequaat toezicht gelegenheid creëert. Daarbij zal tevens bekeken moeten worden welke bijdrage verzekerden als informele toezichthouder kunnen leveren. Toezicht speelt een essentiële rol voor zowel de objectieve als de subjectieve pakkans. De pakkans is een cruciaal element in de rationele keuzetheorie, die nu aan de orde zal komen. Rationele keuzetheorie. De rationele keuzebenadering veronderstelt dat overtreders doelgericht keuzes maken teneinde zichzelf te bevoordelen. Deze voordelen kunnen betrekking hebben op onder andere geld, plezier, gezondheid en status (Cornish & Clarke, 1987). Deze benadering beschouwt de mens als een homo economicus, een calculerend individu, dat op basis van een kosten-batenanalyse kiest voor bepaald gedrag of handelen. De keuze valt op crimineel gedrag wanneer een potentiële dader vindt dat de kosten en risico s van gedrag niet zwaarder wegen dan de voordelen (Kleemans, 2001). Deze afweging maakt de dader dan op basis van de eigen cognitieve capaciteiten en de informatie die voor hem of haar op dat moment beschikbaar is. Deze informatie kan onvolledig of onjuist zijn, maar vormt wel de fundering van de keuze. Derhalve is geen sprake van volledige rationaliteit, maar van bounded rationality (Cornish & Clarke, 1987; Friedrichs, 2010). De kosten betreffen de door de dader gepercipieerde pakkans en potentiële strafzwaarte. De winst die de

18 BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 18 overtreder denkt de behalen, vormt de baten. Daarnaast spelen formele en informele reputatieschade en de mate waarin het gedrag verdedigbaar is een rol bij de kosten- en batenafweging (Hyman, 2001). Aangezien daders van witteboordencriminaliteit getypeerd worden als hoger opgeleiden met een betere positie in de samenleving, zou de rationele keuzebenadering goed toepasbaar kunnen zijn op frauderende zorgaanbieders. Zij zouden de kennis en mogelijkheden moeten hebben om een weloverwogen kosten-batenanalyse te maken en daarbij de verschillende opties en gevolgen af te wegen (Friedrichs, 2010). Het vergroten van de gepercipieerde pakkans kan volgens de rationele keuzetheorie en eerder onderzoek naar de werking van afschrikking een preventief effect hebben (Van Wingerde, 2012). Verscheidene onderzoeken naar zorgfraude tonen aan dat zorgaanbieders de pakkans laag inschatten (NZa, 2013a; Van Erp & Mein, 2013; ZN, 2001). Het vergroten van de gepercipieerde pakkans om een afschrikkend effect te bewerkstelligen, is een thema waarvan onderzocht dient te worden hoe daar in de praktijk op geacteerd wordt. Daarbij is het van belang om te bekijken welke rol communicatie hier in speelt, aangezien het noodzakelijk is dat de boodschap over de pakkans de doelgroep - de zorgaanbieders - bereikt (Van Wingerde, 2012). Afschrikking beïnvloedt de extrinsieke motivatie: de motivatie ten gevolge van externe stimuli, zoals straf of beloning (Hockenbury & Hockenbury, 2007). Normconform gedrag kan ook bereikt worden door het creëren van intrinsieke motivatie tot naleving. Het geloof in de normen en waarden achter regelgeving, kan volgens de sociale controletheorie een belangrijke drempel vormen om regels te overtreden. Sociale controletheorie. De Amerikaanse criminoloog Hirschi (1969) is de bekendste vertegenwoordiger van het controleperspectief en geeft aan dat zijn theorie niet gericht is op de vraag waarom overtreders crimineel gedrag plegen. De vraag wordt omgekeerd naar wat mensen ervan weerhoudt om crimineel gedrag te plegen. Deze benadering wijst op

19 BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 19 mechanismen die gedrag van binnen- of buitenaf kunnen reguleren (Weerman, 2001). De sociale controletheorie stelt dat crimineel gedrag het gevolg is van een verzwakte of verdwenen binding van het individu met de samenleving. Het gedrag van mensen wordt normaliter gereguleerd doordat zij bindingen hebben met instituties, zoals werk, familie, school en de kerk. Wanneer deze bindingen niet (meer) aanwezig zijn, staat iemand los van zijn omgeving en ontstaat volgens deze theorie de vrijheid om van de regels af te wijken (Hirschi, 1969). Hirschi onderscheidt vier typen bindingen die mensen met de samenleving kunnen hebben: attachment, commitment, involvement en belief. De Engelse termen worden in Nederlandstalige studies - alsmede in onderhavige studie - veelal gehanteerd, daar een adequate vertaling lastig te vinden is. Met name het laatste type binding kan een verklaring bieden voor zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders. Belief heeft betrekking op het geloof in de normen en waarden die achter bepaalde regelgeving schuilt. Wanneer iemand overtuigd is van de normen en waarden en deze respecteert, zal diegene minder snel crimineel gedrag plegen. Overtreders voelen zich niet moreel verplicht tot gehoorzaamheid door een gebrek aan respect ten aanzien van de regels (Hirschi, 1969; Weerman, 2001). Uit onderzoek van Van Erp en Mein (2013) naar de bereidheid tot naleving van declaratievoorschriften door medisch specialisten blijkt dat de artsen vinden dat voorschriften onvoldoende aansluiten bij de nieuwe ontwikkelingen in de zorg. Bovendien waren de respondenten in die studie van mening dat de wijzigingen van voorschriften, die erg ingrijpend kunnen zijn, onvoldoende ondersteund worden met voorlichting en scholing. Tevens gaven zij aan relatief weinig tijd te krijgen om deze wijzigingen te implementeren. Deze factoren tezamen doen afbreuk aan de bereidheid om zich te conformeren naar deze voorschriften (Van Erp & Mein, 2013). Steunend op de inzichten die de sociale controletheorie biedt, is het van belang om te onderzoeken hoe de intrinsieke motivatie tot naleving van zorgaanbieders vergroot kan worden door meer respect ten aanzien van de regels te creëren. Daarbij dient aandacht besteed

20 BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 20 te worden aan de rol van voorlichting over de achtergrond van regelgeving en de wijze waarop de regels in de praktijk toegepast moeten worden. Echter kunnen zorgaanbieders met belief, in bepaalde omstandigheden nog een beroep doen op neutralisatietechnieken. Neutralisatietechnieken. Rechtvaardigingen kunnen voorafgaand aan het delict vrijwaring bieden om af te wijken van de normen of na deviant gedrag bescherming bieden tegen zelfverwijt en beschuldigingen van anderen (Bruinsma, 2001). Sykes en Matza (1957) noemen dit neutralisatietechnieken en hebben daarvan vijf onderscheiden. Vrij vertaald zijn dit: (1) de ontkenning van verantwoordelijkheid, (2) de ontkenning van schade, (3) de ontkenning van slachtoffers, (4) de veroordeling van de veroordelaars en (5) het beroep op hogere plichten. Nu volgt een bespreking van de wijze waarop zorgaanbieders van deze technieken gebruik (kunnen) maken. Daarbij wordt gebruik gemaakt van eerder onderzoek naar frauderende zorgaanbieders en onderzoek naar de bereidheid tot naleving van declaratievoorschriften uit de Wmg (Evans & Porche, 2005; Van Erp & Mein, 2013). In het laatst genoemde onderzoek van Van Erp en Mein blijkt dat de geïnterviewde medisch specialisten en bestuurders de voorschriften onduidelijk vonden en dat dit optimale naleving belemmerde. Tevens waren de respondenten in dat onderzoek van mening dat de NZa te ver van de praktijk af staat in de manier waarop zij beleid voert en regelgeving maakt. De respondenten, zorgbestuurders, gaven aan dat zij nauwelijks persoonlijk contact hebben met de NZa en vonden dat de toezichthouder een meer preventieve rol zou moeten hebben. De bestuurders misten begeleiding bij implementatie van nieuwe regelgeving en de daarbij behorende administratie (Van Erp & Mein, 2013). Hoewel deze studie niet specifiek betrekking had op frauderende zorgaanbieders en hun motivatie, kunnen hier wel inzichten aan ontleend worden hoe zorgverleners die frauderen hun gedrag (proberen te) neutraliseren. Fraudeurs kunnen stellen dat de wet- en regelgeving vaag is en gebruik maken van het 'grijze gebied' door te beweren dat de regel onbewust is overtreden. Daarmee wordt de