Ziekenhuizen. De financiering en organisatie van de ziekenhuizen. Info-fiche juni 2008 Bijvoegsel bij CM-Informatie nr 232

Transcriptie

1 Ziekenhuizen De financiering en organisatie van de ziekenhuizen Info-fiche juni 2008 Bijvoegsel bij CM-Informatie nr 232 Gerd Callewaert, MID (Medisch-sociale sector In Dialoog) Aline Franssen, Departement Onderzoek en Ontwikkeling Alexis Ghysels, FNAMS (Fédération Nationale des Associations Médico-Sociales) De ziekenhuissector is voortdurend in beweging. De technieken evolueren, de verzorging verbetert, de structuur zelf van het ziekenhuis wordt aangepast aan de nieuwe eisen op het vlak van gezondheid en aan de dienstverlening die elke patiënt verwacht in Gelijklopend hiermee is ook de financiering van de ziekenhuizen door de jaren heen complexer geworden, om zo goed mogelijk te beantwoorden aan de verschillende facetten van het moderne ziekenhuis: het technische / technologische aspect, het medische aspect, het menselijke aspect, maar ook het administratieve en organisatorische aspect. In 2002 is de berekeningswijze van de voornaamste financieringsbron van de ziekenhuizen in België veranderd: er werd overgestapt van de verpleegdagprijs naar het Budget van Financiële Middelen. Dit is meer dan een verandering in terminologie: het is een nieuwe manier om het ziekenhuis als structuur te zien, in de architecturale zin van het woord, en als zorgverlener bij de opname van de patiënt. Parallel hiermee zijn de inkrimping van de verblijfsduur en de verpleegkundige tijd, evenals de forfaitarisering van verschillende posten, enkele voorbeelden van de concrete bereidheid om de praktijken, en vooral de kosten, te rationaliseren. Deze technische fiche wil een soort leidraad zijn, die u wegwijs maakt in de financiering en organisatie van de ziekenhuizen. De inleiding geeft enkele cijfers weer en definieert enkele sleutelbegrippen uit de ziekenhuissector: de verschillende types ziekenhuizen, het verschil tussen openbare en private ziekenhuizen, het begrip ziekenhuissite en de registratie van de ziekenhuisactiviteit. In het eerste deel worden drie financieringsbronnen uitgebreid toegelicht: het Budget van Financiële Middelen, de honoraria en de ziekenhuisapotheek. In het tweede deel bespreken we de organisatie en het beheer van het ziekenhuis: erkenning, programmatie, beheer en activiteiten, relaties tussen verzorgingsinstellingen. Merk op dat we ons toespitsen op de algemene ziekenhuizen. De psychiatrische ziekenhuizen komen niet aan bod wegens de specifieke kenmerken ervan. Opmerking: Er wordt bijzondere aandacht besteed aan de toelichting van de begrippen, afkortingen, die in de ziekenhuissector gebruikt worden. De woorden in het oranje (die het meest voorkomen in de boordtabel over het Budget van Financiële Middelen) worden verderop in de tekst verduidelijkt, en verschijnen in dezelfde kleur. De woorden in het groen worden gedefinieerd in de woordenlijst op het einde van de infofiche.

2 Inhoud Inleiding: Enkele sleutelbegrippen over het ziekenhuis 1. Het belang van de ziekenhuissector in enkele cijfers 2. Soorten ziekenhuizen - definities 2.1. De algemene ziekenhuizen, de universitaire ziekenhuizen en de gespecialiseerde ziekenhuizen 2.2. De notie basisziekenhuis 2.3. Openbare ziekenhuizen en private ziekenhuizen 2.4. Het begrip ziekenhuissite 3. Registratie van de ziekenhuisactiviteit Deel 1: De financiering van het ziekenhuis 1. Boordtabel van de financiering van de ziekenhuizen 2. De financiering van de investeringen in infrastructuur 3. Het Budget van Financiële Middelen van de ziekenhuizen 3.1. De verschillende onderdelen van het Budget van Financiële Middelen 3.2. De financiering van de gemeenschappelijke diensten (B1) 3.3. De financiering van de klinische diensten (B2) 3.4. De financiering van de sociale functie van het ziekenhuis (B8) 3.5. De berekening van het Budget van Financiële Middelen van de ziekenhuizen 4. De honoraria 4.1. Het systeem van de betalende derde en de centrale inning 4.2. De zuivere honoraria en de brutohonoraria 4.3. De honoraria per prestatie en de forfaitaire honoraria 4.4. Geconventioneerde en niet-geconventioneerde geneesheren 5. De geneesmiddelen en het materiaal 5.1. De ziekenhuisgeneesmiddelen 5.2. De andere producten die afgeleverd worden door de ziekenhuisapotheek 5.3. Het verzorgingsmateriaal en het medisch-technisch materiaal 5.4. Implantaten, prothesen en implanteerbaar materiaal Deel 2: De organisatie van de ziekenhuisactiviteit 1. De exploitatienormen en de erkenning 1.1. De bevoegdheden 1.2. De verschillende types erkenningsnormen 2. De programmatie 3. Interne structuur en organisatie van het ziekenhuis 3.1. Raad van bestuur of beheercomité / directiecomité 3.2. Anderen organen 4. Activiteiten van het ziekenhuis 4.1. Ziekenhuisdiensten 4.2. De zorgprogramma s en de ziekenhuisfuncties 4.3. Daghospitalisatie 4.4. Ambulante verzorging in het ziekenhuis 5. De organisatie van de relaties tussen de ziekenhuizen Woordenlijst Afkortingen

3 Inleiding: Enkele sleutelbegrippen over het ziekenhuis 1. Het belang van de ziekenhuissector in enkele cijfers Een kleine 10 jaar geleden publiceerde CM-Informatie drie infofiches omtrent het wat en hoe over de ziekenhuizen (nummers 183 tot 185, van juni tot december 1998). Intussen is deze sector van de gezondheidszorg sterk geëvolueerd. Denken we maar aan de vele fusies die geleid hebben tot schaalvergroting, de snelle medisch-technologische evolutie, de heroriëntering van de ziekenhuisfinanciering, het structureren van de ziekenhuisactiviteit via zorgprogramma s, enz.. Tijd voor een update met andere woorden. Naast de infrastructuur maken de vele handen aan het bed nog steeds het verschil: artsen, verpleegkundigen, zorgkundigen, apothekers, kinesitherapeuten enz.. Het hoeft dan ook niet te verwonderen dat dit arbeidsintensieve segment van de social profit sector een van de grootste werkgevers is in België. Recente cijfers wijzen op een directe tewerkstelling van meer dan personen (met inbegrip van de gezondheidswerkers die een zelfstandigenstatuut hebben). Daarnaast zorgt de ziekenhuissector ook voor heel wat indirecte tewerkstelling. Men schat dat het om minstens jobs gaat bij de toeleveranciers. En vergeten we vooral niet de vele vrijwilligers die onbezoldigd de patiënt ondersteuning bieden bij zijn verblijf in het ziekenhuis! Omwille van bovenstaande hoeft het niet te verwonderen dat de ziekenhuissector een groot financieel gewicht heeft. Het aandeel van de ziekenhuizen vertegenwoordigt gedurende de laatste jaren meer dan 20 % van het budget van de ziekteverzekering. In 2008 bedraagt de begrotingsdoelstelling voor de ziekenhuizen euro. Daarnaast zijn diverse budgetten in hoofdzaak bestemd voor de in de ziekenhuizen ontplooide activiteiten: euro voor de honoraria van geneesheren-specialisten, euro voor de geneesmiddelen verstrekt door de ziekenhuisapotheek, euro voor de implantaten en euro voor de nierdialyse. Samengeteld is dat ongeveer 49 % van het budget van de ziekteverzekering voor Soorten ziekenhuizen - definities 2.1. De algemene ziekenhuizen, de universitaire ziekenhuizen en de gespecialiseerde ziekenhuizen De wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987 (Belgisch Staatsblad van 7 oktober 1987), hanteert de volgende definities: ziekenhuizen (art. 2)...de instellingen voor gezondheidszorg waarin op ieder ogenblik geëigende medisch-specialistische onderzoeken en/ of behandelingen in het domein van de geneeskunde, de heelkunde en eventueel de verloskunde in pluridisciplinair verband kunnen verstrekt worden, binnen het nodige en aangepaste medisch, medisch-technisch, verpleegkundig, paramedisch en logistiek kader, aan patiënten die er worden opgenomen en kunnen verblijven, omdat hun gezondheidstoestand dit geheel van zorgen vereist om op een zo kort mogelijke tijd de ziekte te bestrijden of te verlichten, de gezondheidstoestand te herstellen of te verbeteren of de letsels te stabiliseren. algemene ziekenhuizen In algemene ziekenhuizen wordt een brede waaier aan pathologieën behandeld. Reeds met de term algemene ziekenhuizen worden alle ziekenhuizen aangeduid die niet als gespecialiseerd ziekenhuis of als psychiatrisch ziekenhuis beschouwd worden. Algemene ziekenhuizen worden ook wel acute ziekenhuizen genoemd. Het erkenningsnummer van algemene ziekenhuizen begint met de cijfers 710. gespecialiseerde ziekenhuizen Meestal gaat het om kleinere ziekenhuizen die gericht zijn op revalidatie (kenletters S1 t.e.m. S6), al dan niet in combinatie met een specifiek zorgaanbod voor ouderen (kenletter G). Gespecialiseerde ziekenhuizen worden ook wel categorale ziekenhuizen genoemd of ziekenhuizen met geïsoleerde gespecialiseerde diensten voor behandeling en revalidatie (kenletter S) of ziekenhuizen met geïsoleerde geriatriediensten (kenletter G). psychiatrische ziekenhuizen (art. 3)... ziekenhuizen die uitsluitend bestemd zijn voor psychiatrische patiënten (niet het onderwerp van deze info-fiche). Het erkenningsnummer van psychiatrische ziekenhuizen begint met de cijfers 720. universitaire ziekenhuizen (art. 4)... ziekenhuizen die, gelet op hun eigen functie op het gebied van patiëntenverzorging, het klinisch onderricht, het toegepast wetenschappelijk onderzoek, de ontwikkeling van nieuwe technologieën en de evaluatie van de medische activiteiten, voldoen aan de voorwaarden gesteld door de Koning en door Hem alsdusdanig worden aangewezen op voorstel van de academische overheid van een Belgische universiteit met een faculteit geneeskunde met volledig leerplan. Er kan slechts één ziekenhuis per universiteit met een faculteit geneeskunde met volledig leerplan aangewezen worden. Dit betekent dat er in België 7 universitaire ziekenhuizen zijn. Universitaire ziekenhuizen worden ook wel academische ziekenhuizen genoemd. 3

4 Merk op dat er ook universitaire ziekenhuisdiensten, ziekenhuisfuncties of zorgprogramma s bestaan in niet-universitaire ziekenhuizen. In één niet-universitair Belgisch ziekenhuis worden alle diensten, functies en zorgprogramma s als universitair beschouwd. In drie andere gaat het om een bepaald aantal diensten, functies of zorgprogramma s. Daarnaast wordt ook het concept van universitaire bedden gehanteerd. Aan elk van de 7 universiteiten met een faculteit geneeskunde met volledig leerplan werd een aantal bedden toegewezen, die gespreid worden over het universitair ziekenhuis zelf en andere niet-universitaire ziekenhuizen. In België zijn er universitaire bedden, die men grotendeels in de 7 universitaire ziekenhuizen terugvindt (75 %). Een klein gedeelte bevindt zich in een twintigtal andere ziekenhuizen. Niet-universitaire ziekenhuizen die over universitaire bedden beschikken, worden ook wel algemene ziekenhuizen met universitair karakter genoemd. De 7 universitaire ziekenhuizen en de ziekenhuizen waarvan meer dan 75 % van de bedden als universitair beschouwd worden, worden voor een belangrijk deel van de financiering als universitair beschouwd. een dienst voor geriatrie (kenletter G) of een dienst voor neuropsychiatrie voor observatie en behandeling (kenletter A) of een kraaminrichting (kenletter M) of een dienst voor kindergeneeskunde (kenletter E). - de hierna volgende activiteiten: anesthesiologie; radiologie; basisactiviteiten klinische biologie; revalidatie; basisactiviteiten van een ziekenhuisapotheek. - het hierna volgende zorgprogramma: een zorgprogramma voor oncologische basiszorg als het ziekenhuis niet beschikt over een erkend zorgprogramma voor oncologie; - de permanente aanwezigheid van een geneesheer Openbare ziekenhuizen en private ziekenhuizen Openbare ziekenhuizen De openbare ziekenhuizen zijn ziekenhuizen die door een openbare overheid beheerd worden. Dat is hetzij een openbaar centrum voor maatschappelijk welzijn (OCMW), zoals voorzien in de wet van 8 juli 1976, hetzij een intercommunale vereniging die een of meer openbare centra voor maatschappelijk welzijn of gemeentes omvat, hetzij een provincie, hetzij de Staat, een gemeenschap of een gewest. Tabel 1: Indeling van de ziekenhuizen volgens type Algemene ziekenhuizen Algemene ziekenhuizen met universitair karakter Universitaire ziekenhuizen Gespecialiseerde en geriatrische ziekenhuizen Psychiatrische ziekenhuizen Totaal Aantal ziekenhuizen Aantal vestigingen Aantal erkende bedden Bron: ziekenhuisfiches van de FOD Volksgezondheid, gepubliceerd op De notie basisziekenhuis Het basisziekenhuis moet minstens aan volgende voorwaarden voldoen: (KB van 30 januari wijzigingen) - minimum 150 erkende bedden. - de hierna volgende diensten: een dienst voor zowel chirurgische activiteit als activiteit inzake inwendige geneeskunde (m.a.w. een C-D dienst); Ze nemen in de regel de vorm aan van een zuiver OCMW-ziekenhuis, van een autonome verzorgingsinstelling (AV) of van een VZW. Private ziekenhuizen De private ziekenhuizen in België worden niet door een openbare overheid beheerd. Dergelijke voorzieningen nemen de vorm van een VZW aan. De private ziekenhuizen maken ongeveer 75 % van het aanbod uit.

5 2.4. Het begrip ziekenhuissite Het begrip ziekenhuissite (of vestigingsplaats) is niet uitdrukkelijk gedefinieerd in de wet op de ziekenhuizen. Het past in het kader van de vele fusies van de jaren 90, die ertoe geleid hebben dat ziekenhuizen die op afzonderlijke plaatsen gevestigd waren, gegroepeerd werden onder eenzelfde erkenningsnummer en onder eenzelfde inrichtende macht. Aangezien het door een gebrek aan subsidies niet altijd mogelijk was de verschillende entiteiten van een gefusioneerd ziekenhuis geografisch te groeperen, blijven de begrippen ziekenhuissite en op verschillende plaatsen gevestigde ziekenhuizen actueel. Daarnaast werd recent een registratiesysteem ontwikkeld voor gegevens m.b.t. de MUG-functie. Dit registratiesysteem heeft volgende doelstellingen: - de evaluatie van de programmatie van de erkende MUG-functies, vooral wat hun geografische spreiding betreft; - de evaluatie van het functioneren van de MUG-functies, meer bepaald inzake de adequate en onmiddellijke verzorging van zieken en slachtoffers van ongevallen. Volgende termen worden in het kader van bovenstaande registraties vaak gehanteerd. Tabel 2: Verdeling van de ziekenhuizen, vestigingen en erkende bedden per gewest Wallonië Brussel Vlaanderen Totaal Aantal ziekenhuizen Aantal vestigingen Aantal erkende bedden Bron: ziekenhuisfiches van de FOD Volksgezondheid, gepubliceerd op 3. Registratie van de ziekenhuisactiviteit Meten is weten. Dat geldt zowel voor het intern beheer van elk individueel ziekenhuis als voor het beheer van de sector door de overheid. Daarom won de gegevensverzameling en het verwerken tot bruikbare informatie ervan de jongste jaren alsmaar aan belang. De ziekenhuizen registreren en verstrekken momenteel veel informatie over hun patiënten en hun activiteit. Deze gegevens worden gebruikt om het globale gezondheidsbeleid op diverse manieren te ondersteunen. De registraties hebben echter ook tot doel het beleid binnen de ziekenhuizen te ondersteunen, onder meer door middel van algemene en individuele feedback-rapporten. Dit moet de ziekenhuizen toelaten zich te positioneren en het interne beleid bij te sturen. Om aan deze doelstellingen blijvend te kunnen voldoen, werden de voormalige registratiesystemen recent vervangen door een nieuw totaalconcept dat op geïntegreerde wijze diverse soorten gegevens verzamelt. Dit registratiesysteem kreeg de naam MZG wat staat voor Minimale Ziekenhuis Gegevens en focust op: - structuurgegevens van het ziekenhuis; - personeelsgegevens van het ziekenhuis; - administratieve gegevens van het ziekenhuis en de patiënt; - medische gegevens - de voormalige MKG-registratie; - verpleegkundige gegevens - de voormalige MVG-registratie, die jaarlijks betrekking heeft op 4 registratieperiodes die elk 15 dagen omvatten. MKG: Minimaal Klinische Gegevens Door de invoering van de MZG heeft men het voortaan over het luik medische gegevens i.p.v. over MKG. Ze worden geregistreerd a.d.h.v. het internationale classificatiesysteem ICD-9-CM (International Classification of Diseases Clinical Modification, versie 9). Deze omvatten voor elke ziekenhuisopname gegevens over de pathologie van de patiënt: vooral de hoofddiagnose, eventuele nevendiagnoses en de uitgevoerde ingrepen en onderzoeken. Daarnaast omvat de MKG gegevens m.b.t. de leeftijd, geslacht, verblijfsduur, overlijden, Deze informatie wordt steeds vaker gebruikt om de gemiddelde verblijfsduur (i.h.k.v. de verantwoorde activiteit) of kosten per pathologie te berekenen zodat het ziekenhuisbudget beter met de activiteit overeenstemt. APR-DRG: All Patient Refined Diagnosis Related Groups of homogene groepen zieken De in het kader van de MZG geregistreerde medische gegevens zijn uiterst gedetailleerd (er bestaan duizenden mogelijke diagnosecodes). Daarom werden de diagnoses volgens Diagnosis Related Groups (DRG) gegroepeerd, d.w.z. grotere groepen met enige homogeniteit in de samenstelling, zowel op medisch vlak als op het vlak van de kostprijs van de behandelingen. Er werden 600 groepen gedefinieerd, die gehergroepeerd werden in 26 MDC (Major Diagnostic Category of grote diagnosecategorieën ). 5

6 Sinds enkele jaren werkt men met een nieuwe DRG-indeling nl. APR-DRG (All Patient Refined-Diagnosis Related Groups). Deze indeling laat zich kenmerken door volgende bijzonderheden: - de APR-DRG worden niet meer opgesplitst in functie van het voorkomen van complicaties of comorbiditeiten. Dit geeft een totaal van 355 basis APR-DRG; - daarentegen wordt elke APR-DRG opgesplitst in enerzijds vier niveaus die de graad van ernst van de aandoening aanduiden, en anderzijds vier niveaus van overlijdensrisico (1 = mineur, 2 = matig, 3 = majeur, 4 = extreem). Verder zijn de zorginstellingen verplicht om jaarlijks hun boekhoudkundige gegevens over te maken aan de FOD Volksgezondheid. Om deze gegevens te controleren, werd de informaticatoepassing FINHOSTA (inzameling van statistische en financiële gegevens) ontwikkeld De gegevens worden ingevoerd aan de hand van bestanden die de zorginstellingen zelf aanmaken. Samengevat zijn de APR-DRG en MDC een hulpmiddel om de medische gegevens, na hergroepering, te kunnen gebruiken en verwerken. MVG: Minimaal Verpleegkundige Gegevens Sinds de invoering van de MZG heeft men het voortaan over het luik verpleegkundige gegevens i.p.v. over MVG. Niettemin wordt de term MVG-II gehanteerd om de vernieuwde registratie van verpleegkundige gegevens aan te duiden. Het aantal potentieel te registeren gegevens werd gevoelig uitgebreid. Deze gegevens hebben betrekking op de verleende zorgen en geven m.a.w. een beeld van de zwaartegraad van de verpleging in het ziekenhuis (in sterke mate bepaald door de afhankelijkheid van de patiënt). MPG: Minimaal Psychiatrische Gegevens De MPG zijn het equivalent van de MKG of medische gegevens voor psychiatrische patiënten (in psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen of in psychiatrische ziekenhuizen). MFG: Minimaal Financiële Gegevens Deze bevatten voor elk ziekenhuisverblijf alle gefactureerde prestatiecodes (van de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen) en de daarmee overeenstemmende kosten voor de ziekteverzekering. Door deze informatie te koppelen aan de pathologiegegevens geregistreerd in de MZG kan men een kostprijs per pathologie berekenen. Deze koppeling wordt uitgevoerd door de Technische Cel. MSG: Minimaal Sociale gegevens Strikt genomen, werd deze vorm van registraties nog niet ingevoerd. Niettemin wordt voor elk ziekenhuis het socioeconomisch profiel van de patiënten in kaart gebracht. Deze registraties kaderen in de financieringsregeling voor de ziekenhuizen. Daarbij werd via het onderdeel B8 van het Budget Van Financiële Middelen (BFM) van de ziekenhuizen (zie verder) een budget voorzien dat rekening houdt met de impact van het patiëntenprofiel op de ziekenhuisactiviteit. 6

7 Deel 1: De financiering van het ziekenhuis De exploitatiekosten van de ziekenhuizen worden voornamelijk door 3 bronnen gefinancierd: - het Budget van Financiële Middelen; - de medische honoraria; - de farmaceutische specialiteiten. De hierna opgenomen overzichtstabel van de financiering van de ziekenhuizen vermeldt de voornaamste te financieren posten. Voor elke post wordt de bron van de financiering aangegeven en wie er beslist over de bedragen. De voornaamste posten worden meer in detail beschreven in de pagina s na de tabel, met verwijzing naar de 3 voornaamste financieringsbronnen die we eerder aanhaalden. Naast deze 3 bronnen, en hoewel dit niet rechtstreeks blijkt, is de patiënt financieel bij alle niveaus betrokken. Hij betaalt een bedrag per verpleegdag, dat zijn aandeel in de verblijfskosten in het ziekenhuis dekt. Hij betaalt een remgeld voor elke verstrekking en een persoonlijk aandeel in de geneesmiddelen die hem worden toegediend (dat varieert naargelang van de categorie van geneesmiddelen). Voor bepaalde technische verstrekkingen, voor klinisch-biologische onderzoeken en voor onderzoeken medische beeldvorming, betaalt de patiënt het persoonlijk aandeel in de vorm van een forfaitair bedrag per opname. Voor de terugbetaalbare farmaceutische specialiteiten betaalt de patiënt het persoonlijk aandeel in de vorm van een forfaitair bedrag per dag. De patiënt kan ook supplementen betalen: honorariumsupplementen op de verstrekkingen (volgens het statuut van de geneesheer en het gekozen kamertype) en kamersupplementen als de patiënt ervoor opteert in een een- of tweepersoonskamer te verblijven. Hij kan ook materiaalsupplementen betalen. Hij betaalt andere kosten in functie van zijn eigen keuzes inzake comfort: huur van koelkast, van televisie, gebruik van een telefoon, drankverbruik, enz. Hij betaalt eveneens voor verzorgingsproducten en paramedische producten die hem wettelijk aangerekend mogen worden, zoals b.v. crèmes. Tabel 3: Gemiddelde kosten voor rekening van de patiënt per klassieke ziekenhuisopname Gemiddelde kosten per opname 479 euro 492 euro 496 euro Bron: Vergelijkende studie van de kosten ten laste van de patiënt bij ziekenhuisopname, CM, interne studie. 7

8 1. Boordtabel van de financiering van de ziekenhuizen Tabel 4: Boordtabel van de financiering van de ziekenhuizen Financieringsposten Waarover gaat het? Bron van de financiering Wie bepaalt de bedragen? Gebouwen - Infrastructuur Kosten van bouw, inrichting, verbouwing en uitrusting van het ziekenhuis Subsidies van de gemeenschappen / gewesten (60 %) en BFM (A1) (40 %) - bij prioritaire investeringen kunnen deze subsidiepercentages omgezet worden naar respectievelijk 10 % en 90 %. De gemeenschap / het gewest, op basis van een bestek van het ziekenhuis en federale subsidieregels. Algemene ziekenhuisdiensten Werking van de diensten Voornamelijk kosten van verplegend en verzorgend personeel, kosten van de courante geneesmiddelen, medische verbruiksgoederen en producten voor de zorgverlening BFM (B2) FOD Volksgezondheid Medische verstrekkingen Geneeskundige verstrekkingen, verricht door het medisch geschoold personeel Nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen - Honoraria RIZIV Materiaal Materiaal voor medische en niet-medische uitrusting, rollend materieel BFM (A1) FOD Volksgezondheid Dagziekenhuis Chirurgisch dagziekenhuis Werkingskosten en kosten van de gemeenschappelijke diensten van het chirurgisch dagziekenhuis BFM (B1 en B2) FOD Volksgezondheid Niet-chirurgisch dagziekenhuis Werkingskosten en kosten van de gemeenschappelijke diensten van het niet-chirurgisch dagziekenhuis Forfaitaire bedragen RIZIV Medisch-technische ziekenhuisdiensten Radiotherapie, NMR (Nucleaire Magnetische Resonantie) en PET-Scan (Positron Emissie Tomograaf) Werking van de diensten Kosten van verplegend en gekwalificeerd technisch personeel, administratieve en algemene kosten, kosten van de verbruiksgoederen en onderhoudskosten van de uitrusting en de lokalen BFM (B3) FOD Volksgezondheid Medisch-technische verstrekkingen Geneeskundige verstrekkingen door het medisch geschoold personeel Nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen - honoraria RIZIV Apparatuur Investeringskosten van de uitrusting en van de lokalen waar deze geïnstalleerd is BFM (A3) FOD Volksgezondheid Dienst medische beeldvorming Werkingskosten van de dienst radiologie (ziekenhuisactiviteit) Honoraria per prestatie + forfaitaire consultancehonoraria per opname + forfaitaire honoraria per opname RIZIV 8

9 Tabel 4: Boordtabel van de financiering van de ziekenhuizen (vervolg 1) Financieringsposten Waarover gaat het? Bron van de financiering Wie bepaalt de bedragen? Laboratorium Werkingskosten van het laboratorium voor klinische biologie (ziekenhuisactiviteit) Honoraria per prestatie + forfaitaire honoraria per verpleegdag + forfaitaire honoraria per opname RIZIV Ondersteunende diensten Voornamelijk anesthesie, operatiekwartier, verloskwartier, gipskamer, centrale sterilisatie en spoedgevallendienst BFM (B2) FOD Volksgezondheid Gemeenschappelijke diensten Algemene en administratieve kosten, kosten van onderhoud en verwarming, voeding, wasserij, linnen en internaatkosten (voor de klassieke opnames en de opnames in het chirurgisch dagziekenhuis) BFM (B1) FOD Volksgezondheid Ziekenhuisapotheek Werkingskosten van de ziekenhuisapotheek BFM (B5) FOD Volksgezondheid Geneesmiddelen Geforfaitariseerde* en niet-geforfaitariseerde** farmaceutische specialiteiten * RIZIV-forfait per opname (75 %) + terugbetaling per eenheid (25 %)+ remgeld van de patiënt (0,62 euro) per dag ** Terugbetaling per eenheid + remgeld van de patiënt (0,62 euro) per dag of aanrekening aan de patiënt RIZIV Materiaal, implantaten, prothesen, etc. Materiaal, implantaten en prothesen Nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen RIZIV Diverse ziekenhuisopdrachten en -functies Algemeen medisch beleid Financiering van de functie van hoofdgeneesheer BFM (B4) FOD Volksgezondheid Beleid inzake ziekenhuishygiëne Financiering van de functie van de geneesheer-hygiënist en de verpleegkundige-hygiënist BFM (B4) FOD Volksgezondheid Controle op de naleving van de rechten van de patiënt en klachtenafhandeling Financiering van de ombudsfunctie BFM (B4) FOD Volksgezondheid Universitaire opdracht Financiering van de specifieke kosten die verband houden met de specifieke universitaire opdrachten in het domein van patiëntenverzorging, klinisch onderwijs en toegepast wetenschappelijk onderzoek, ontwikkeling van nieuwe technologieën en evaluatie van de medische activiteiten BFM (B7) FOD Volksgezondheid 9

10 Tabel 4: Boordtabel van de financiering van de ziekenhuizen (vervolg 2) 10 Financieringsposten Waarover gaat het? Bron van de financiering Wie bepaalt de bedragen? BFM (B8) FOD Volksgezondheid Sociale opdracht Financiering van de specifieke kosten van een ziekenhuis met een zeer zwak patiëntenprofiel op sociaal-economisch vlak BFM (B4) FOD Volksgezondheid Kwaliteits- en veiligheidsbeleid Initiatieven die erop gericht zijn de kwaliteit en de veiligheid van de ziekenhuisverzorging te verbeteren (coördinator patient safety ) Samenwerkingsinitiatieven met huisartsen, de ROB-RVT, BFM (B4) FOD Volksgezondheid Samenwerking met gezondheidsactoren buiten het ziekenhuis BFM (B4) FOD Volksgezondheid Initiatieven die gericht zijn op een efficiënt beleid met betrekking tot de opname (en heropname) van de patiënt en het ontslag uit het ziekenhuis Opnamebeleid en beleid op het vlak van continuïteit van de verzorging BFM (B4) FOD Volksgezondheid Proefprojecten Financiering van diverse proefprojecten (kwaliteit, organisatie, verzorging van bepaalde categorieën patiënten, ) Financiering van de permanente opleiding BFM (B4) FOD Volksgezondheid Permanente opleiding van het verplegend personeel BFM (B4) FOD Volksgezondheid Financiering van de registratiekosten van de Minimale Ziekenhuisgegevens, de statistische en administratieve gegevens, de gegevens van de erkende functie MUG, de Minimale Psychiatrische Gegevens, Registratie van de ziekenhuisactiviteit BFM (B4) FOD Volksgezondheid Financiering ter compensatie van de structurele budgetverminderingen waartoe deze initiatieven leiden Initiatieven inzake herstructurering / reorganisatie van het ziekenhuisaanbod per zorgregio MUG-functie Financiering van de MUG-functie BFM (B4) FOD Volksgezondheid RIZIV-overeenkomst RIZIV Revalidatie-overeenkomsten Financiering van de verzorgingwijzen van specifieke patiëntencategorieën op het vlak van revalidatie Comfortelementen Kamersupplementen Patiënt Ziekenhuis (binnen de wettelijk vastgelegde grenzen voor wat de supplementen voor tweepersoonskamers betreft) Keuze van een eenpersoons- of tweepersoonskamer Diverse producten en diensten Huur van een televisietoestel, een telefoon, kapper, Patiënt Ziekenhuis of de leverancier van de diensten

11 2. De financiering van de investeringen in infrastructuur De financiering van de investeringen in infrastructuur heeft voornamelijk betrekking op de renovatie of wederopbouw van het ziekenhuispark. Deze investeringen zijn nodig omwille van verschillende redenen: - de verouderde staat van de instellingen: men gaat ervan uit dat de infrastructuur na ongeveer 30 jaar verouderd is; - de evolutie van de geneeskunde: de ontwikkeling van dagziekenhuizen, ; - de rationalisering / reorganisatie van het ziekenhuisaanbod per zorgregio (concentratie van de activiteiten en hergroepering van de ziekenhuissites); - de evolutie van de erkenningsnormen van de ziekenhuizen (striktere architecturale normen, veiligheidsnormen ); - de evolutie van de wensen van de patiënten: toename van de vraag naar eenpersoonskamers, comfortelementen, De financiering van de infrastructuur is gebaseerd op een mechanisme van gemengde subsidiëring door de overheden, met budgetten die enerzijds afkomstig zijn van het federale niveau, en anderzijds van de deelstaten (gewesten en gemeenschappen). Elke gemeenschap en gewest heeft een aantal eigen bepalingen, met name met betrekking tot de toekenningsprocedures van de subsidies en de verdeling van het budget. We spitsen ons toe op de bepalingen die van toepassing zijn in het hele land. Bouwkalender ( Protocolakkoord van 19 juni 2006 Belgisch Staatsblad van 19 januari 2007) De bouwkalender is het instrument dat gebruikt wordt om de maximale toelaatbare uitgaven op federaal niveau vast te leggen en om de budgetten te verdelen tussen de gemeenschappen en gewesten. De huidige bouwkalender, opgesteld voor de periode , bepaalt voor elke gemeenschap en elk gewest het maximumbedrag aan afschrijvingen dat ten laste kan worden gelegd van de federale overheid op het vlak van de subsidieerbare investeringen in infrastructuur. Het gaat dus om de bovengrens of de maximale financiële impact die de investeringsbeslissingen genomen door de gewesten en gemeenschappen op basis van de voorstellen van de ziekenhuizen kunnen hebben op het jaarlijkse federale budget. De bouwkalender legt ook de criteria vast die het mogelijk maken te beoordelen of een investering als subsidieerbaar en/of prioritair beschouwd kan worden. De investeringen die tot een rationalisering (concentratie, specialisatie, ) van het ziekenhuisaanbod leiden en de investeringen voor de ontwikkeling van dagziekenhuizen worden met name als prioritair beschouwd. In de praktijk moeten de instellingen de dossiers indienen bij de regionale overheid onder wiens bevoegdheid zij vallen. De uiteindelijke beslissing wordt immers genomen door de bevoegde gemeenschap of het bevoegde gewest. De instelling moet bewijzen dat de voorgestelde werken beantwoorden aan een of meerdere subsidiëringscriteria en aangeven of de investering al dan niet prioritair is. De instelling moet eveneens waarborgen dat de prijs van de geplande werken de goede werking van het ziekenhuis niet in het gedrang zal brengen. Berekening van de maximumsubsidie per ziekenhuis (MB van 11 mei 2007 Belgisch Staatsblad van 06 juni 2007) Momenteel dient alles wat gebouwd wordt om bestaande infrastructuur te vervangen. In deze omstandigheden is de berekeningswijze van de maximale subsidie die aan elk ziekenhuis toegekend kan worden, gebaseerd op een dubbel gegeven: een maximaal aantal subsidieerbare m² per bed en een maximaal subsidiebedrag per m². Deze basiscriteria worden aangevuld met andere specifieke financieringscriteria voor bepaalde diensten en functies (operatiekwartier, verloskwartier, enz.). Op basis van deze berekeningen wordt een bouwplafond per ziekenhuis vastgelegd, om voor elke instelling een globaal kader te creëren voor de subsidieerbare investeringen. Subsidiëring Voor de werken die subsidieerbaar geacht worden, bedraagt het algemene subsidiepercentage 40 % voor het federale niveau en 60 % voor het regionale niveau. Voor de werken die prioritair geacht worden, werd in een bijzonder subsidiepercentage voorzien van 90 % door de federale overheid en 10 % door de regionale overheid, om de financiële impact op de beperkte budgetten van de gemeenschappen en gewesten te verminderen en meer investeringsmogelijkheden te creëren. Wat het deel betreft dat gesubsidieerd wordt door de federale overheid, wordt het budget vereffend via deel A1 van het Budget van Financiële Middelen. De financiering via het BFM wordt in principe slechts aan het ziekenhuis toegekend, wanneer het ziekenhuis de subsidie van de regionale overheid al ontvangen heeft. De niet-subsidieerbare investeringen Niet alle investeringen zijn subsidieerbaar. De niet-subsidieerbare investeringsprojecten worden voorgelegd aan de federale overheid, die kan beslissen ze te subsidiëren zonder de financiële steun van de regionale overheid. Als het project goedgekeurd wordt, bepaalt de federale overheid het bedrag dat aan het project toegekend wordt (dit is niet automatisch de volledige kostprijs van het goedgekeurde project). Het gaat doorgaans om de financiering van grote onderhoudswerken, vervangingsinvesteringen, kleine investeringen en/of aanpassingen en herconditioneringswerken die als niet-prioritair aangegeven werden. 3. Het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen Het KB van 25 april 2002 bepaalt de berekenings- en vereffeningsregels van het Budget van Financiële Middelen (BFM) van de ziekenhuizen. Sinds 1 juli 2002 vervangt het BFM de vroegere verpleegdagprijs (gereglementeerd door het ministerieel besluit van 2 augustus 1986). Deze aanpassing was nodig gebleken omdat de sector het globale budget zo rechtvaardig mogelijk 11

12 tussen de ziekenhuizen wil verdelen. Met het oog hierop is het nieuwe financieringssysteem meer gebaseerd op de specifieke activiteit van elk ziekenhuis, uitgedrukt in termen van behandelde pathologieën en verantwoorde bedden, en minder op de structuur van het ziekenhuis, uitgedrukt in termen van erkende bedden. Sinds 2002 zijn het aantal en de aard van de opnames (case-mix van pathologieën) de financieringsmotor, in plaats van de verpleegdag. Om een te bruuske aanpassing van de individuele ziekenhuisbudgetten te vermijden, is de overgang van het mechanisme verpleegdagprijs naar het mechanisme BFM in verschillende fasen doorgevoerd, tussen 2002 en De regels om het BFM vast te leggen, evolueren voortdurend, wat zich vertaalt in de frequente uitvaardiging van koninklijke besluiten die de basisreglementering aanvullen of wijzigen. Het BFM van de ziekenhuizen is bestemd om de niet-medische activiteit van het ziekenhuis te dekken. Dit omvat voornamelijk de verpleging, de hotelkosten en de infrastructuur, voor de gehospitaliseerde patiënten en voor de patiënten die opgenomen zijn in het chirurgisch dagziekenhuis. Dit totale budget omvat een vast deel (+/- 85 % van het BFM), dat door de verzekeringsinstellingen vereffend wordt in de vorm van maandelijkse twaalfden, en een variabel deel (+/- 15 %) dat voor de helft vereffend wordt in de vorm van een bedrag per verpleegdag en voor de helft in de vorm van een bedrag per opname. Het BFM bestaat uit drie grote onderdelen (A, B, en C), die elk dan nog onderverdeeld zijn in 16 delen. 12

13 3.1. De verschillende onderdelen van het Budget van Financiële Middelen Tabel 5: Detailgegevens van het Budget van Financiële Middelen...bestemd voor... Berekeningswijze Deel A Aandeel in het BFM (01/07/2007) Roerend: forfaitair bedrag berekend op basis van criteria inzake structuur en activiteit. Onroerend: op basis van de reële waarde van de toegestane investeringen. A1 De afschrijvingen (een bepaald percentage van het bedrag) van de roerende en onroerende investeringen en de financiële lasten van de bijbehorende investeringskredieten. 6,5 % Een forfaitair bedrag dat rekening houdt met de factureringstermijn van de ziekenhuizen aan de verzekeringsinstellingen en met bepaalde interestvoeten.. A2 De lasten van kortetermijnkredieten (kaskredieten en straight loans) die aangegaan werden om de betalingstermijn van de verstrekkingen door de verzekeringsinstellingen te overbruggen. 1 % NMR: forfaitair bedrag. Radiotherapie: forfaitair bedrag dat varieert volgens de aard van en het aantal verstrekkingen inzake radiotherapie in de dienst. PET-Scan: forfaitair bedrag. A3 De investerings- en afschrijvingskosten van bepaalde medischtechnische diensten: NMR, radiotherapie en PET-Scan. Deel B 0,3 % Op basis van criteria voor de verdeling van het budget tussen ziekenhuizen of werkeenheden (oppervlakte, aantal opnames, verpleegdagen, aantal VTE (Voltijds Equivalenten), anciënniteit van het verplegend en verzorgend personeel, ) (zie details buiten de tabel). B1 De gemeenschappelijke diensten: algemene en administratieve kosten, onderhouds- en verwarmingskosten, voedingskost, wasserij en linnen, internaatkosten. 25,7 % Op basis van een puntensysteem, rekening houdend met de verantwoorde activiteit, het volume en de aard van de uitgevoerde verstrekkingen, de intensiteit van de verpleegactiviteit en andere structuur- en activiteitsindicatoren (zie details buiten de tabel). B2 De klinische diensten: voornamelijk de kosten van verplegend en verzorgend personeel, de kosten van de courante geneesmiddelen van de medische verbruiksgoederen. 45,3 % NMR: forfaitair bedrag. Radiotherapie: forfaitair bedrag dat varieert volgens de aard van en het aantal verstrekkingen inzake radiotherapie in de dienst. PET-Scan: forfaitair bedrag. B3 De werkingskosten van bepaalde medisch-technische diensten: NMR, radiotherapie en PET-Scan. 0,7 % Het gaat doorgaans om forfaitaire bedragen waarvan de berekeningsregels variëren naargelang van de aard van de kosten die ze moeten dekken. 11,3 % B4 Een reeks kosten die voortvloeien uit wettelijke verplichtingen of verband houden met de lancering van proefprojecten: de financiering van de functie van hoofdgeneesheer, het toezicht op de ziekenhuishygiëne, de evaluatie van de kwaliteit, de organisatie van een palliatieve functie, de registratieactiviteiten van ziekenhuisgegevens, de ontwikkeling van een gecoördineerd kwaliteitsbeleid, de bedrijfsrevisor, de ombudsfunctie,... 13

14 Tabel 5: Detailgegevens van het Budget van Financiële Middelen (vervolg) 14 Aandeel in het BFM (01/07/2007)...bestemd voor... Berekeningswijze 1,7 % B5 De werkingskosten van de ziekenhuisapotheek. Het totale budget wordt tussen de ziekenhuizen verdeeld op basis van verschillende parameters zoals het omzetcijfer van de geneesmiddelen, het aantal en de aard van de (verantwoorde) bedden, de omvang en de aard van de chirurgische activiteit, de uitgaven voor courante producten, steriele producten en synthesemateriaal, 1,3 % Overgedragen historisch budget. De kosten worden aanvankelijk gedekt in de vorm van voorzieningen, nadien herzien op basis van de werkelijke lasten. B6 De kosten die voortvloeien uit de aanvullende sociale voordelen die opgenomen zijn in de sectorakkoorden (van 1991 en 2000), buiten de verpleegdagprijs. 2,4 % Som van deel budgetten, die overgedragen zijn uit het verleden of berekend werden op basis van verschillende parameters zoals het aantal universitaire bedden, het aantal kandidaat-specialisten het percentage artsen in loondienst, Verdeling op basis van de sociaaleconomische kenmerken van de patiënten die opgenomen worden in elk ziekenhuis ( sociale correctie-index ) (zie details buiten de tabel). B7 De specifieke kosten die verband houden met de universitaire opdrachten van de universitaire ziekenhuizen (B7A) en door bepaalde niet-universitaire ziekenhuizen (B7B), met name in de domeinen onderzoek, opleiding en ontwikkeling van nieuwe technologieën. 0,4 % Verdeling op basis van de sociaal-economische kenmerken van de patiënten die opgenomen worden in elk ziekenhuis ( sociale correctieindex ) (zie details buiten de tabel). B8 De specifieke kosten van een ziekenhuis met een zeer zwak patiëntenprofiel op sociaal-economisch vlak. 2,6 % Toekenning van aanvullende financiering per VTE, maatregelen inzake vrijstelling van arbeidsprestaties op het einde van de loopbaan voor bepaalde personeelscategorieën, financiering van nieuwe banen, doorgaans in de vorm van forfaitaire bedragen per VTE. B9 De kosten die voortvloeien uit de bijzondere voordelen die opgenomen zijn in het federale sociaal akkoord ( ). Deel C C1 De aanloopkosten in geval van nieuwbouw. Berekend op basis van de toegestane reële uitgaven. 0,4 % 1,2 % Dit deel omvat de inhaalbedragen, naar boven of naar beneden, die voortvloeien uit de herziening a posteriori van bepaalde elementen van het budget (op basis van de reële gegevens van een dienstjaar). De bedragen die het ziekenhuis teveel of te weinig ontvangen heeft, worden gerecupereerd of betaald over verschillende jaren (zie details buiten de tabel). C2 De inhaalbedragen voor een tekort of een teveel aan ontvangsten ten opzichte van een budget vastgesteld voor het lopende dienstjaar of voor een of meerdere vorige dienstjaren. -0,6 % Op basis van de kamersupplementen die per ziekenhuis geïnd zijn voor eenof tweepersoonskamer en van de evolutie van deze bedragen in de tijd. C3 Een vermindering van het BFM voor de kamersupplementen die het ziekenhuis aangerekend heeft voor een- of tweepersoonskamers (negatief bedrag). -0,2 % Berekend op basis van een vergelijking tussen het aantal verpleegdagen gerealiseerd tijdens het laatste dienstjaar en het referentieaantal of quotum verpleegdagen geraamd op basis van het aantal erkende bedden. C4 Het geraamde teveel aan ontvangsten voor een bepaald dienstjaar (pre-inhaalbedrag) voor de gespecialiseerde diensten voor palliatieve verzorging, de eenheden voor de behandeling van zware brandwonden en de psychiatrische ziekenhuizen.

15 Titre De financiering 1 van de gemeenschappelijke diensten (B1) Het onderdeel B1 is een belangrijk onderdeel van het BFM en vertegenwoordigt ongeveer 25 %. Het dekt de kosten van de gemeenschappelijke diensten, of meer in het algemeen de hotelkosten van de patiënt zoals de kosten van wasserij en linnen, de voedingskost, de verwarmingskosten, de onderhoudskosten, de algemene en de administratieve kosten. Dit budgetonderdeel betreft zowel de klassieke hospitalisatieactiviteit als de activiteit met betrekking tot het chirurgisch dagziekenhuis. Het te verdelen nationaal budget B1 neemt de vorm aan van een gesloten globaal budget. Dit is onderverdeeld in deelbudgetten, die vastgelegd worden voor elk van de 6 voormelde types gemeenschappelijke kosten en per groep van ziekenhuizen. Deze laatste worden samengesteld op basis van het aantal erkende bedden en van het al dan niet universitaire karakter van de instelling. Deze criteria worden hier gebruikt om de performantie van de ziekenhuizen in termen van uitgaven te vergelijken. Deze deelbudgetten worden tussen de ziekenhuizen van elke groep verdeeld op basis van het aantal theoretische werkeenheden dat voor elk ziekenhuis en voor elk van de 6 hierboven omschreven kostenposten berekend wordt. De berekening van het aantal werkeenheden is gebaseerd op bepaalde fysieke en activiteitskenmerken van elk ziekenhuis, zoals de oppervlakte, het tewerkgestelde personeel en de gerealiseerde verpleegdagen De financiering van de klinische diensten (B2) Het onderdeel B2 is de tweede belangrijke post van het BFM en vertegenwoordigt er 40 tot 50 % van. Het dekt de financiering van de klinische diensten: kosten van verplegend en verzorgend personeel, kosten van courante geneesmiddelen, verbanden, medische verbruiksgoederen, producten voor de zorgverlening, de kleine instrumenten en de kosten voor revalidatie en herscholing met betrekking tot gehospitaliseerde patiënten in de A-, T-, K-, G- en Sp-diensten. Het budget B2 wordt in 2 fasen bepaald op basis van een systeem van basispunten, waarbij bijkomende punten gevoegd worden. Voor de basisfinanciering worden er punten toegekend in functie van de verantwoorde activiteit in de klassieke hospitalisatie en het chirurgisch dagziekenhuis, het aantal operatiezalen en het feit of er al dan niet een spoedgevallendienst aanwezig is. Vervolgens worden er bijkomende punten toegekend afhankelijk van de aard, de zwaarte en het volume van de gerealiseerde activiteit in de verschillende ziekenhuisdiensten. Het aldus berekende aantal punten voor elk ziekenhuis wordt vermenigvuldigd met de waarde van het punt om de waarde van onderdeel B2 te bepalen. De waarde van het punt wordt op nationaal niveau bepaald en wordt bekomen door het beschikbare nationaal budget B2 te delen door het totaal aantal punten De financiering van de sociale functie van het ziekenhuis (B8) Het onderdeel B8 is geen belangrijk deel van het BFM (minder dan 0,5 %), maar is de voorbije jaren vaak in het nieuws geweest. Dit onderdeel van het BFM bestaat uit een gesloten budget (van +/- 20 miljoen euro), dat verdeeld wordt over de ziekenhuizen met een zeer zwak patiëntenprofiel op sociaal-economisch vlak. De berekening is gebaseerd op 3 criteria: het aandeel van de personen die recht hebben op de sociale MAF (Maximumfactuur), het aandeel van de alleenstaanden die recht hebben op de MAF voor lage inkomens en het aandeel van de personen zonder vast verblijfsadres van wie de hospitalisatiekosten betaald worden door het OCMW. Deze criteria worden statistisch gewogen en vervolgens opgeteld en vormen een score. Op basis van deze score worden de ziekenhuizen geklasseerd. Alleen de instellingen waarvan de score hoger ligt dan de mediaan, hebben recht op een financiering B8. Het globale budget B8 omvat 3 deelbudgetten (60 % voor het 1e criterium, 25 % voor het 2e criterium en 15 % voor het 3e criterium). Elk deelbudget wordt over de geselecteerde ziekenhuizen verdeeld in verhouding tot het aantal opnames van deze ziekenhuizen voor die 3 patiënten categorieën. Vanaf 1 juli 2008 zou een sociale correctie-index opgenomen moeten worden in de berekening van het onderdeel B8. Deze index zou het mogelijk moeten maken om beter rekening te houden met de situatie van de kansarme patiënten. Sinds 2006 wordt het onderdeel B2 ook verhoogd met een budget dat gebruikt wordt om het meer sociale karakter van de verpleeginrichtingen te financieren, dit eveneens naar aanleiding van de invoering van de sociale correctie-index. 15

16 De sociale opdracht van het openbare ziekenhuis¹ De sociale opdracht van de ziekenhuizen was in het verleden en is ook nu nog onderwerp van hevige discussie. Artikel 109 van de wet op de ziekenhuizen bepaalt immers dat het deficit van een openbaar ziekenhuis gedekt wordt door de gemeente of de intercommunale vereniging waarvan het afhangt. Dit idee werd ingevoerd naar aanleiding van de zogenaamde sociale opdracht van het openbare ziekenhuis, dat door zijn statuut meer kansarme patiënten zou opnemen dan de associatieve private ziekenhuizen. De opname van kansarme patiënten (behoeftigen, patiënten die betaald worden door het OCMW, ) zou tot meer geschillen en tot langere verblijven in het openbare ziekenhuis leiden, wat de grotere financiële tekorten zou verklaren. Dit standpunt wordt sterk betwist door de associatieve private ziekenhuizen, en dit om twee redenen. Enerzijds staat het niet vast dat alleen de openbare ziekenhuizen kansarme patiënten opnemen en een sociale opdracht vervullen. Uit een onderzoek van de Christelijke Mutualiteit blijkt immers dat openbare en private ziekenhuizen naar verhouding evenveel patiënten opnemen die recht hebben op de sociale franchise Daarnaast onderstrepen we dat er in bepaalde regio s van het land geen openbaar ziekenhuis meer bestaat en dat alle patiënten, kansarm of niet, opgevangen worden in privé-instellingen. Bovendien zorgt de tegemoetkoming vanwege de overheid (en uiteindelijk dus vanwege de belastingbetaler) in het tekort van de openbare ziekenhuizen voor een ongegronde ongelijke financiële behandeling en een zeker favoritisme in het voordeel van de openbare ziekenhuizen, die zo een soort aanvullende financiering krijgen en onderworpen zijn aan minder dwingende beheersregels. In de private ziekenhuizen moeten eventuele tekorten door de instelling zelf opgevangen worden, die hier alleen verantwoordelijk voor is. Dit gebeurt via een grotere financiële bijdrage van het medisch personeel en onrechtreeks van de patiënten. De verantwoorde activiteit van het ziekenhuis De verantwoorde activiteit wordt bepaald op basis van het aantal en de aard van de behandelde pathologieën tijdens een referentiejaar, ook wel de case-mix van het ziekenhuis genoemd. Elk klassiek ziekenhuisverblijf kan ondergebracht worden in een diagnosegroep (of APR-DRG) op basis van precieze kenmerken (zie verder). Aan elke subdiagnosegroep wordt een verantwoorde ligduur gekoppeld, die overeenstemt met de gemiddelde nationale ligduur van de verblijven die in aanmerking genomen worden in deze APR-DRG. Door aan elk ziekenhuisverblijf een verantwoorde ligduur te koppelen, wordt het mogelijk een aantal verantwoorde ligdagen per dienst te berekenen voor elk ziekenhuis, voor een referentiejaar. Het aantal verantwoorde bedden per dienst wordt dan bekomen door het aantal verantwoorde ligdagen per dienst te delen door de normatieve bezettingsgraad van de dienst vermenigvuldigd met 365 dagen. Globaal genomen wordt een maximale verhoging met 12 % van het aantal verantwoorde bedden ten opzichte van het aantal erkende bedden integraal toegekend aan het ziekenhuis. De verantwoorde activiteit boven deze drempel wordt voor 50 % in aanmerking genomen (de overige 50 % komt dus niet in aanmerking voor de financiering van de activiteit). Vanaf 1 juli 2008 zal het aantal verantwoorde ligdagen, berekend volgens deze methodologie, gecorrigeerd worden op basis van de sociale correctie-index waarvan sprake in punt 2.4. Deze index is eigen aan elk ziekenhuis en wordt bepaald op basis van het sociaal-economisch profiel van de patiënten De berekening van het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen Sinds 2002 wordt het Budget van Financiële Middelen van een ziekenhuis berekend op basis van de verantwoorde activiteit van het ziekenhuis. De financiering wordt op een dynamische manier bepaald door uit te gaan van de patiëntgebonden activiteit (verantwoorde bedden) en niet meer op een statische manier door uit te gaan van de structuur van het aanbod (erkende bedden). Het dienstjaar waarin het BFM wordt vastgesteld stemt overeen met de periode die begint op 1 juli van jaar T en eindigt op 30 juni van jaar T+1. Het stemt dus niet overeen met het traditionele boekjaar, wat het intern budgetbeheer in de ziekenhuizen in de praktijk bemoeilijkt. 1e fase: berekening van de verschillende onderdelen van het BFM Voor elk onderdeel van het BFM wordt het budget van het ziekenhuis berekend volgens de regels van het koninklijk besluit ¹ Cf. CM-Informatie nr 211, februari 2004, pp.8-14, Private versus openbare ziekenhuizen: financiering, tekorten, sociale patiënten. 16

17 van 25 april 2002 (zie vorige tabel). Alleen de berekeningsregels van B1, B2 en B8 worden meer in detail besproken in deze fiche (zie de punten 3.2, 3.3 en 3.4). 2e fase: vereffening van het BFM van het ziekenhuis Het totale budget is de som van de delen zoals berekend in de 1e fase en wordt in twee delen gesplitst: een vast deel bestaande uit de delen A1, A2, A3, B3, B4, B5, B6, B7, B8, B9, C1, C2, C3, C4 en 80 % van de delen B1 en B2; een variabel deel bestaande uit 20 % van de delen B1 en B2. Het vast deel wordt vereffend door de verzekeringsinstellingen in de vorm van maandelijkse twaalfden en het variabele deel wordt voor 50 % vereffend per opname en voor de overige 50 % per verpleegdag (op basis van de gegevens van het laatste gekende dienstjaar). 3e fase: herziening van het budget In de praktijk zijn er verschillende types herzieningen, die tot positieve of negatieve inhaalbedragen leiden. Quotum van dagen In het kader van de financiering via de verpleegdagprijs (in voege tot 1 juli 2002) werd een quotum van verpleegdagen bepaald en gebruikt om het theoretische budget van elk ziekenhuis vast te leggen. Dit theoretisch budget werd nadien herzien op basis van het effectieve aantal gerealiseerde verpleegdagen tijdens het dienstjaar, wat leidde tot het betalen of recupereren van inhaalbedragen. Men sprak van PAL/NAL (positief aantal ligdagen / negatief aantal ligdagen). Door de toepassing van de nieuwe, zogenaamd prospectieve financieringswijze op basis van de verantwoorde activiteit zal dit type herzieningen op termijn afgeschaft kunnen worden. Ze vormen immers een bron van financiële onzekerheid voor de ziekenhuisbeheerder, omdat er veel tijd verloopt tussen het dienstjaar en de herzieningen (bijna 10 jaar). Om deze kloof kleiner te maken en volop voordeel te halen uit de vereenvoudigingen en voordelen van het nieuwe financieringssysteem, besloot de regering in 2005 om de uitbetaling van de inhaalbedragen op basis van het oude mechanisme van quota van dagen te versnellen voor de dienstjaren 1997 en Er wordt een nieuwe massale inhaalbeweging gepland in 2008 en 2009 voor de herziening van de dienstjaren 1999 tot Deze tweede operatie zou tot een aanzienlijke daling van de inhaalbedragen moeten leiden en de financieringsverschillen uit het verleden moeten regulariseren. het aantal VTE dat gebruikt werd voor de berekening van het totale bedrag van de attractiviteitspremie; de gebruikte intrestvoet voor de berekening van de kosten van de kortetermijnkredieten; Overdracht van de financiering van een bepaling die tijdelijk niet toegepast kan worden In de praktijk stellen we sinds enkele jaren een nieuw type herziening vast, die gepaard gaat met de toekenning van inhaalbedragen die bestemd zijn om met terugwerkende kracht in de financiering te voorzien van bepalingen waartoe wettelijk beslist werd, maar waarvan de praktische toepassing en de financiering uitgesteld moeten worden in de tijd, omdat men niet over de nodige methodologie en/of gegevens beschikt om het beschikbare budget te verdelen. Betwisting van de ziekenhuizen Na de mededeling van hun budget beschikken de ziekenhuizen wettelijk over een termijn van 30 dagen om hun opmerkingen te geven over de berekening en de bedragen van dit budget. Betwistingen kunnen eventueel tot een correctie van het budget leiden. De afhandeling van deze opmerkingen en de correctie van de berekeningen kunnen relatief lang duren. Desgevallend wordt een inhaalbedrag betaald voor de voorbije betwiste periode. De referentiebedragen Omdat de medische praktijken sterk uiteenliepen en er ongegronde verschillen in uitgaven waren tussen de ziekenhuizen, werd het mechanisme ingevoerd van forfaitarisering van de uitgaven of referentiebedragen. Door de reële uitgaven van elk ziekenhuis te vergelijken met de gemiddelde nationale uitgaven voor bepaalde verstrekkingen en groepen van courante pathologieën, wil men met dit systeem de afwijkende ziekenhuizen in kaart brengen en desgevallend de bedragen recupereren die gefactureerd werden bovenop de referentiebedragen (= nationaal gemiddelde + 10 %). Dergelijke referentiebedragen worden berekend voor een dertigtal chirurgische of medische diagnoseklassen (APR- DRG), waarvoor er normaal gezien geen grote verschillen in de praktijken en de uitgaven vastgesteld mogen worden. Deze techniek is gebaseerd op een combinatie van de MKGen MFG-gegevens van een referentieperiode en heeft enkel betrekking op de klassieke ziekenhuisopnames. Reële gegevens van het dienstjaar Bepaalde berekeningen die uitgevoerd worden om het BFM te bepalen, worden automatisch achteraf herzien, zodra de reële gegevens van het dienstjaar gekend zijn. Enkele voorbeelden: de opsplitsing in een vast en variabel deel van het budget; het relatief aandeel van elk van de 7 verzekeringsinstellingen; de aanpassing aan de werkelijke situatie voor de indexeringshypothesen van onderdeel B, die gebruikt werden bij de bekendmaking van het budget aan het ziekenhuis; De toepassing van deze recuperaties zorgt echter voor verschillende problemen en is van aard om bepaalde spanningen tussen beheerders en artsen opnieuw aan te wakkeren (verdeling van de terug te betalen bedragen). Momenteel wordt nagedacht over de mogelijkheid om over te stappen van een systeem dat de slechte leerlingen straft naar een positief systeem dat instellingen beloont die zich onder het gemiddelde bevinden en die maatregelen nemen om de medische praktijken op te volgen en te verbeteren. 17

18 4. De honoraria Naast het Budget van Financiële Middelen vormen de honoraria de tweede financieringsbron van de ziekenhuizen. Daarnaast zijn er nog de leveringen vanuit de ziekenhuisapotheek. Het gaat om de zogenaamde medische activiteit (in tegenstelling tot de zogenaamde niet-medische activiteit). We wijzen erop dat het BFM en de honoraria niet dezelfde elementen dekken, maar elkaar aanvullen. Het is aan de ziekenhuizen en de artsen om te bepalen welk deel van de honoraria aan het ziekenhuis toekomt om het te financieren en welk deel toekomt aan de artsen Het systeem van de derde betaler en de centrale inning Het systeem van de betalende derde is verplicht voor de gehospitaliseerde patiënten. De patiënt betaalt met andere woorden alleen het remgeld van de verstrekkingen die voor hem uitgevoerd werdenop, in tegenstelling tot de ambulante sector waar de regeling betalende derde slechts zelden toegepast wordt, en waar de patiënt het bedrag voor rekening van de ziekteverzekering voorschiet en daarna terugbetaald krijgt. De honoraria die in het ziekenhuis betaald worden - met inbegrip van het remgeld - worden geïnd door een centrale eenheid (centrale inning) die georganiseerd wordt door het ziekenhuis of door de medische raad. Deze centrale eenheid zorgt er dan voor dat de honoraria herverdeeld worden naar de diensten waartoe de betrokken geneesheren behoren. Vóór de herverdeling naar de zorgverleners (of naar een pool of groep zorgverleners, die hebben afgesproken samen bijkomende diensten of infrastruuctuur te financieren die ter beschikking worden gesteld van de patiënten, zoals b.v. een secretaresse) houdt het ziekenhuis een deel van de honoraria in, dat bestemd is voor de financiering van wat niet gedekt is door het BFM en verband houdt met de uitvoering van de medische verstrekkingen. Deze inhoudingen kunnen berekend worden in verhouding tot de reële kosten of volgens een percentage dat de ziekenhuisbeheerder en de medische raad in onderling overleg bepaald hebben De zuivere honoraria en de brutohonoraria We kunnen een eerste onderscheid maken tussen de zuivere honoraria (vrij zeldzaam) en de brutohonoraria (het merendeel). De zuivere honoraria dekken de medische verstrekking zelf, ze vergoeden de intellectuele akte van de arts. Als we hierbij de vergoeding voegen van de infrastructuur die nodig is voor de verrichting van de medische prestatie, alsook het personeel, het materiaal en de diverse verbruiksgoederen die nodig zijn voor de uitvoering van deze handelingen, bekomen we het brutohonorarium De honoraria per prestatie en de forfaitaire honoraria De financiering per prestatie heeft in bepaalde medische sectoren tot een sterke toename van de prestaties in kwestie geleid. Om dit averechtse effect tegen te gaan en de uitgaven in de gezondheidszorg te beperken, werd een ander vergoedingssysteem uitgedokterd, namelijk de forfaitaire vergoeding. Deze methode werd in 1988 doorgevoerd voor de klinische biologie en in 1991 voor de medische beeldvorming, twee medische disciplines waar de sterke toename uitgesproken aanwezig was. Zoals de naam aangeeft, wordt in het geval van honoraria per prestatie elke verstrekking als zodanig aan de patiënt gefactureerd. Er is met andere woorden een rechtstreeks verband tussen het aantal verstrekkingen en de behandeling. Het forfaitair honorarium wordt over het algemeen aan de gehospitaliseerde patiënt gefactureerd, los van de hoeveelheid verstrekkingen die voor hem verricht werden. Dit is het geval voor de klinische biologie, de medische beeldvorming en andere gespecialiseerde technische verstrekkingen. In een ander domein vinden we de forfaitaire permantiehonoraria terug. Klinische biologie voor gehospitaliseerde patiënten De verstrekkingen inzake klinische biologie voor gehospitaliseerde patiënten worden vergoed door: een forfaitair bedrag bij de opname, dat varieert naargelang van het type laboratorium, het aantal klinisch biologen en het organiseren van een permanente wachtdienst, en dat gefactureerd wordt ongeacht of er gebruik gemaakt werd van clinische biologie; een forfaitair bedrag per dag, dat varieert naargelang de pathologie van de patiënt en gebaseerd is op de gemiddelde nationale uitgaven; en tot slot een honorarium per prestatie dat overeenstemt met 25 % van de waarde van de prestaties vóór de forfaitarisering. Medische beeldvorming voor gehospitaliseerde patiënten Ook de medische beeldvorming wordt gefinancierd door een gemengd systeem: een forfaitair consultancehonorarium bij de opname, bedoeld om de klinische toestand van de patiënt te bepalen, en dat gefactureerd wordt ongeacht of er gebruik gemaakt werd van medische beeldvorming; een forfaitair bedrag bij de opname, dat varieert volgens de case-mix van het ziekenhuis en de gemiddelde uitgaven inzake medische beeldvorming per pathologiegroepen (APR-DRG en graad van ernst); en tot slot een honorarium per prestatie dat overeenstemt met 75 % van de waarde van de prestaties vóór de forfaitarisering. 18

19 Tabel 6: Evolutie van de RIZIV-uitgaven voor de medische honoraria (in duizenden euro) Medische honoraria - waaronder de klinische biologie - waaronder de medische beeldvorming Bron: RIZIV. Tabel 7: Evolutie van de RIZIV-uitgaven voor de medische honoraria in het ziekenhuis (in duizenden euro) Ambulante patiënten Gehospitaliseerde patiênten Totaal Bron: RIZIV Geconventioneerde en niet-geconventioneerde geneesheren De geneesheren kunnen ervoor opteren de akkoorden na te leven die met de verzekeringsinstellingen gesloten werden. Als ze dit doen, moeten ze de honoraria naleven die in het akkoord vastgelegd zijn; in ruil daarvoor worden hen een aantal sociale voordelen toegekend door het RIZIV (het zogenaamde sociaal statuut dat bestaat uit bedragen om een aanvullend pensioen op te bouwen). In dit geval gaat het om geconventioneerde geneesheren, die met andere woorden onderworpen zijn aan het akkoord of de conventie. Andere geneesheren opteren ervoor zich niet te conventioneren. Zij zijn niet gebonden door de tarieven van de conventie en kunnen dus zelf hun honoraria bepalen. Ze hebben geen recht op de voordelen toegekend door het RIZIV. Bepaalde geneesheren ten slotte zijn gedeeltelijk geconventioneerd. Dit wil zeggen dat ze zich op bepaalde uren en plaatsen houden aan de tarieven van de conventie en op andere uren en eventueel andere plaatsen niet. De gedeeltelijk geconventioneerde geneesheren moeten aan het RIZIV meedelen op welke uren en op welke plaatsen ze zich aan de conventie houden. In de ziekenhuisomgeving kan dit onderscheid tussen geconventioneerde en niet-geconventioneerde geneesheren volgende gevolgen hebben: een niet-geconventioneerde geneesheer mag honorariumsupplementen aanrekenen in alle kamertypes, voor zover ze wettelijk aan de patiënt gefactureerd kunnen worden (bepaalde categorieën patiënten betalen geen honorariumsupplementen voor een gemeenschappelijke of tweepersoonskamer). De geconventioneerde geneesheer mag geen supplementen aanrekenen behalve als de patiënt in een eenpersoonskamer verblijft (ook hier bestaan er uitzonderingen op de regel). Er bestaat geen wettelijke bovengrens voor de honorariumsupplementen. Niettemin worden in de ziekenhuizen terzake afspraken gemaakt tussen de ziekenhuisbeheerder en de geneesheren. In universitaire ziekenhuizen mag een geneesheer alleen in een eenpersoonskamer honorariumsupplementen aanrekenen en nooit in een gemeenschappelijke of een tweepersoonskamer. De meerderheid van de geneesheren in universitaire ziekenhuizen zijn loontrekkenden. Vergoedingssystemen van ziekenhuisartsen, zoals bepaald in art. 132 van de Ziekenhuiswet: de vergoeding per prestatie; de vergoeding gebaseerd op de verdeling van een pool van vergoedingen per prestatie, aangelegd voor het hele ziekenhuis of per dienst; de vergoeding bestaande uit een percentage, contractueel of statutair bepaald, van de vergoeding per prestatie of van een pool van vergoedingen per prestatie; de forfaitaire vergoeding onder de vorm van een wedde; een vaste vergoeding eventueel aangevuld met een aandeel van de pool van vergoedingen per prestatie. 19

20 Precieze informatie over de conventiestatus van de geneesheren gerangschikt per specialisme, naam of postcode zijn te vinden op de website Hier vindt u ook informatie over het maximum kamerof honorariumsupplement van de ziekenhuizen via de module opnameverklaring. De module voor de vergelijking van de kosten ten laste van de gehospitaliseerde patiënt tenslotte maakt het mogelijk bij benadering de kosten van het verblijf te kennen afhankelijk van de instelling, de gekozen dienst, de verzekerbaarheidsstatus van de patiënt (gewoon verzekerde, rechtbebbende VT, OMNIO, ), het kamertype en de conventiestatus van de geneesheer. 5. De geneesmiddelen en het materiaal 5.1. De ziekenhuisgeneesmiddelen Farmaceutische specialiteiten die door de ziekenhuisapotheek afgeleverd worden, worden algemeen ziekenhuisgeneesmiddelen genoemd. Gehospitaliseerde patiënten In het ziekenhuis opgenomen patiënten betalen een forfait per dag van 0,62 euro, dat alle kosten voor rekening van de patiënt dekt voor de specialiteiten van de categorieën B, C, Cs en Cx, ongeacht de gebruikte hoeveelheden. Categorie A omvat de geneesmiddelen die voor 100 % terugbetaald worden door de ziekteverzekering, en waarvoor de patiënt dus niets betaalt. Categorie D omvat de niet-terugbetaalbare geneesmiddelen, die volledig voor rekening van de patiënt zijn en die gefactureerd worden op het moment dat ze voorgeschreven worden. Het aandeel voor rekening van de ziekteverzekering (het ZIV-aandeel) wordt gespreid over de categorieën A, B, C, Cs en Cx, waaraan een terugbetalingsniveau wordt toegekend gaande van 100 % tot 20 %. Sinds juli 2006 werd de tegemoetkoming van de ZIV voor de meerderheid van de terugbetaalbare geneesmiddelen geforfaitariseerd² voor 75 %, terwijl 25 % nog steeds bij het voorschrijven gefactureerd wordt om een spoor van het geneesmiddelenverbruik te behouden. Dit betekent dat het ziekenhuis per opname een forfait ontvangt om de kosten te dekken van de terugbetaalbare geneesmiddelen die in het ziekenhuis afgeleverd worden. Dit forfait wordt door het RIZIV bepaald en jaarlijks herberekend op basis van het beschikbare nationale budget en van de case-mix van het ziekenhuis. Ambulante patiënten in het ziekenhuis Voor de ambulante patiënten in het ziekenhuis (dagziekenhuis of polikliniek) worden de door het ziekenhuis afgeleverde of toegediende geneesmiddelen gefactureerd aan de prijs die geldt voor de gehospitaliseerde patiënten (aan de aankoopprijs dus), vermeerderd met een marge voor de terhandstelling om de werkingskosten van de ziekenhuisapotheek te dekken. Het persoonlijk aandeel voor rekening van de ambulante patiënt in het ziekenhuis is procentueel Het ziekenhuis mag geneesmiddelen toedienen of afleveren aan ambulante patiënten, wanneer deze geneesmiddelen in het ziekenhuis gebruikt worden: - voor ambulante patiënten die in het chirurgisch of niet-chirurgisch dagziekenhuis behandeld worden; - voor ambulante patiënten die naar het ziekenhuis komen voor een raadpleging of voor een medisch-technisch onderzoek, waarbij een geneesmiddel wordt toegediend (bijvoorbeeld: een contrastmiddel, een verdovend middel voor een onderzoek, enz.). De ziekenhuisapotheker mag ook geneesmiddelen afleveren (maximum 72 uur behandeling) aan gehospitaliseerde patiënten die het ziekenhuis verlaten, voor de voortzetting van een behandeling die in het ziekenhuis gestart werd. Tot slot mag het ziekenhuis geneesmiddelen afleveren aan de rusthuizen en de rust- en verzorgingstehuizen die in dezelfde gemeente of in een aangrenzende gemeente gevestigd zijn. Voor ROB-RVT die afhangen van het OCMW is deze mogelijkheid een verplichting De andere producten die afgeleverd worden door de ziekenhuisapotheek De parafarmacie De ziekenhuisapotheek levert aan de patiënten ook verzorgingsproducten af die geen farmaceutische specialiteiten zijn. Deze producten zijn voor rekening van het ziekenhuis via het BFM, of voor rekening van de patiënt. De magistrale bereidingen De kosten van deze bereidingen zijn nooit voor rekening van de gehospitaliseerde patiënt. Voor de ambulante patiënt worden ze aangerekend volgens de regels die gelden in de openbare apotheken. Stoma- en incontinentiemateriaal Voor stoma - en incontinentiemateriaal - betaalt het RIZIV een dagelijks forfait, dat bedoeld is om de kosten te dekken voor gehospitaliseerde patiënten die stoma - of incontinentiemateriaal - gebruiken. Moedermelk, bloed en labiele bloedproducten, weefsels van menselijke oorsprong Deze producten nemen een aparte plaats in ten opzichte van de andere farmaceutische leveringen en worden dus op een ² Cf. CM-Informatie nr 228, juni 2007, info-fiche Forfaitarisering van de ZIV-tegemoetkoming voor terugbetaalbare geneesmiddelen van gehospitaliseerde patiënten. 20