Urineweginfecties op de huisartsenpost: wordt de NHG-Standaard gevolgd?

Transcriptie

1 Urineweginfecties op de huisartsenpost: wordt de NHG-Standaard gevolgd? Scriptie wetenschappelijke stage Master Geneeskunde Student Saskia Waltmans Begeleiders Dr. P. Giesen Drs. L. Huibers Afdeling Nederlands Kennisnetwerk Huisartsenposten en Spoedzorg Afdeling IQ Healthcare UMC St Radboud, Nijmegen Periode 27/12/2010 t/m 18/03/2011 Datum verslag 25/03/2011 Scriptie Abstract 4342 woorden 346 woorden

2 Maart 2011, Saskia Waltmans Scriptie in het kader van de wetenschappelijke stage voor de studie geneeskunde aan de Radboud Universiteit te Nijmegen. Urineweginfecties op de huisartsenpost: wordt de NHG-Standaard gevolgd? 2

3 VOORWOORD Dit onderzoek heb ik uitgevoerd in het kader van mijn wetenschappelijke stage als afsluiting van de studie geneeskunde. Op de afdeling IQ Healthcare was het een interessante ervaring om me drie maanden te kunnen storten op het project urineweginfecties op de huisartsenpost: wordt de NHG-Standaard gevolgd? Tijdens deze stage heb ik zeer prettig samengewerkt met Paul Giesen en Linda Huibers. Hartelijk bedankt voor jullie enthousiaste begeleiding en kritische noot op mijn werk. Ik wil ook Marc Padros-Goosens bedanken voor zijn handige bijdrage aan het ontwikkelen van het dataprogramma. Daarnaast een dankwoord aan de deelnemende huisartsenposten voor het leveren van de zeer boeiende data. Als laatste een lief bedankje aan Kees die als ervaringsdeskundige de beren op mijn weg in een klap kon laten verdwijnen. Na 5 1 / 2 jaar komt met deze scriptie een einde aan mijn geneeskunde studie. Deze onderzoeksstage was een leerzame afsluiting van de Masterfase waarbij ik op een intensieve manier kennis heb kunnen maken met het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek. Dankzij deze scriptie zal ik als arts een kritische blik houden ten aanzien van het gebruik van richtlijnen en hopelijk kan ik de verworven kennis in de toekomst gebruiken als huisarts. Saskia Waltmans Nijmegen, maart

4 ABSTRACT BACKGROUND: Urinary tract infections (UTIs) are one of the most common health problems to contact a general practitioner (GP). Most UTIs concern uncomplicated infections. In the Netherlands nearly all GPs are affiliated with a GP cooperative to deliver out-of-hours primary care. At cooperatives the working conditions are different compared to regular practice. These differences can influence professional behavior and might result in an inappropriate diagnosis of uncomplicated UTI and consequently unnecessary treatment with antibiotics. Although the GP cooperatives play a prominent part in out-of-hours primary care, little is known about the prescribing of antibiotics and the use of national guideline in this setting. OBJECTIVE: To assess the adherence of the national guideline for diagnosis and treatment of uncomplicated UTIs at GP cooperatives. METHODS: A survey study in three GP cooperatives in the Netherlands. Data were collected of at least 100 patients from each GP cooperative in the period October 2010 to February We analyzed all contacts of otherwise healthy and non pregnant women, between 20 to 80 years with, an uncomplicated UTI diagnosed by a GP. Patients with signs of tissue invasion and patients at risk for a complicated UTI were excluded. RESULTS: Of the analyzed 494 patients, 268 (54,3%) were diagnosed with uncomplicated UTI to the guideline. In 74,3% of the cases, treatment was in line with the recommendations of the national guideline (regardless of the accuracy of the diagnosis). In total 201 (40,7%) patients were diagnosed and treated according the recommendations of the national guideline completely. CONCLUSION: It appears that the national guideline is not fully applicable in out-of-hours primary care. In almost half of the cases the diagnosis uncomplicated UTI seemed to be not in adherence to the guideline and the patient might have been treated by antibiotics unnecessarily. However, treatment as such was mostly in line with the recommendations of the national guideline. Also, registration often appeared to be incomplete, what might result in underestimation of guideline adherence and lack of insight in GP behavior. Registration should be improved, by GPs and triagists to avoid ambiguities in the reason for treatment. 4

5 INHOUDSOPGAVE Voorwoord.. 3 Abstract 4 Inleiding Vraagstellingen.. 7 Methoden.. 8 Onderzoeksopzet en populatie... 8 Huisartsenpost... 8 Inclusiecriteria Exclusiecriteria... 8 Variabelen... 9 Kernaanbevelingen NHG-Standaard. 9 Statistische analyse.. 9 Resultaten. 11 Algemeen Anamnese: richtlijn voor de diagnostiek Diagnostiek. 13 Behandeling Diagnostiek in combinatie met behandeling 15 Discussie Belangrijkste bevindingen Interpretatie. 17 Sterke kanten en beperkingen 18 Aanbevelingen Referenties Lijst met gebruikte afkortingen Bijlage 1: diagnostiek UWI.. 24 Bijlage 2: resultaten urinesediment en dipstick Bijlage 3: subgroepanalyse diagnostiek Bijlage 4: overzicht medicatie Bijlage 5: subgroepanalyse behandeling Bijlage 6: subgroepanalyse diagnostiek en behandeling Bijlage 7: opvallende casuïstiek. 32 Bijlage 8: subgroepanalyse typische anamnese cystitis

6 INLEIDING Urineweginfecties (UWIs) behoren tot één van de meest voorkomende gezondheidsproblemen waarmee een patiënt de huisarts bezoekt. De diagnose wordt gesteld in 2,5% van alle huisartsbezoeken in Nederland. 1 De meeste UWIs betreffen ongecompliceerde infecties, die gedefinieerd worden als een cystitis bij een verder gezonde, niet-zwangere, volwassen vrouw. Alle overige UWIs worden gerekend tot de gecompliceerde infecties (fig. 1). In Nederland worden vrijwel alle ongecompliceerde UWIs door de huisarts gediagnosticeerd en behandeld. 2 Figuur 1: Indeling UWIs Huisartsenposten In Nederland zijn bijna alle huisartsen aangesloten bij één van de 130 huisartsenposten (HAP s), die in ons land eind jaren negentig zijn opgericht. Hier kunnen patiënten s avonds, s nachts en in het weekend (ANW) met hun zorgvraag in de eerstelijn terecht. 3;4 Door middel van telefonische triage wordt de ernst en de benodigde hulp ingeschat. De werkomstandigheden op de HAP verschillen echter met die in de reguliere dagpraktijk. 5-7 De huisarts op de HAP ziet voornamelijk onbekende patiënten en de a priori kans op ernstige aandoeningen is groter. Daarnaast is er tijdens de dienst geen inzage in het medisch dossier van de eigen huisarts, zodat informatie over de voorgeschiedenis en het medicatiegebruik van de patiënt ontbreekt. Ook de mogelijkheden voor aanvullende diagnostiek zijn beperkt. 8 Dit verschil tussen dag en ANW wordt onder andere duidelijk bij de aanpak van een contact in verband met klachten passend bij een UWI. 9 Zo blijkt dat het buiten praktijkuren om praktische redenen vaak niet haalbaar is om de aanbevolen diagnostiek uit de NHG- Standaard te volgen. 6;10 Daarnaast lijkt uit ervaring dat er, in vergelijking met de huisartsendagpraktijk, vaak alléén de urine onderzocht wordt, zonder de patiënt te zien. Door het ontbreken van de vaste huisarts-patiënt-relatie en het bestaan van een relatief grotere kans op ernstiger aandoeningen vergeleken met de huisartspraktijk is men misschien eerder geneigd, en mogelijk ten onrechte, de diagnose UWI te stellen en antibiotica te geven, met overbehandeling en onnodige resistentieontwikkeling als gevolg. 6

7 Ook onderdiagnostiek en behandeling op de HAP kan negatieve consequenties voor de patiënt hebben zoals het missen van SOA s of PID s en andere aandoeningen in de onderbuik. In 2005 is de NHG-Standaard Urineweginfectie voor de tweede keer herzien, waarbij met name de aanbevelingen voor medicamenteuze behandeling zijn gewijzigd. We weten dat in de dagzorg bij 85% van de patiënten met een ongecompliceerde UWI door de huisarts een antibioticum van eerste keus wordt voorgeschreven, te weten Nitrofurantoïne, Trimethoprim of Fosfomycine. 11 Hoewel de HAP s een grote rol spelen binnen de eerstelijns opvang en er de afgelopen jaren een stijgende trend te zien was in het aantal patiëntencontacten op de HAP 12, is er weinig bekend over het voorschrijfgedrag van antibiotica in de huisartsenzorg buiten kantoortijd. Doel van dit onderzoek is te bekijken in hoeverre de NHG-Standaard Urineweginfectie bij ongecompliceerde UWIs op de HAP wordt toegepast. Vraagstellingen 1. In hoeverre wordt op de huisartsenpost bij de diagnostiek van ongecompliceerde urineweginfecties gewerkt volgens richtlijnen uit de NHG-Standaard? 2. In hoeverre wordt op de huisartsenpost bij de behandeling van ongecompliceerde urineweginfecties gewerkt volgens richtlijnen uit de NHG-Standaard? 7

8 METHODEN Onderzoeksopzet en populatie Het betreft een survey onderzoek bij drie HAP s naar ongecompliceerde UWIs. De HAP s liggen verspreid over Nederland en hebben een grootstedelijk, middenstedelijk en plattelandskarakter. Door middel van een dossierstudie analyseerden we minimaal 100 patiënten per HAP in de periode oktober 2010 tot en met februari Huisartsenpost Vanwege verschillende technische mogelijkheden op de HAP s werden de benodigde data per HAP op een verschillende manier door de ICT verzameld, rekening houdend met onze gestelde inclusiecriteria. HAP 1 selecteerde op ICPC-code U71 (cystitis/uwi). De International Classification of Primary Care (ICPC) is in Nederland geaccepteerd als standaard voor het coderen en classificeren van klachten, symptomen en aandoeningen in de huisartspraktijk 13. HAP 2 leverde een databestand van alle contacten over een periode van twee maanden, waaruit de relevante contacten door de onderzoeker werden geselecteerd. HAP 3 voerde een zoekopdracht uit met trefwoorden gerelateerd aan urineweginfectie: UWI en cystitis, om zo de benodigde contacten te extraheren. Alle data werden voorafgaand aan de analyse geanonimiseerd door de HAP s. Inclusiecriteria Uit de anonieme bestanden van de HAP s, selecteerden we handmatig de patiënten met een eerste episode van een door de huisarts gediagnosticeerde ongecompliceerde UWI. We includeerden alle verder gezonde, niet zwangere vrouwen tussen de 20 en 80 jaar. Exclusiecriteria We excludeerden alle gecompliceerde UWIs: vrouwen met klachten die pasten bij weefselinvasie of behoorden tot de risicogroep zoals gedefinieerd in de NHG-Standaard (fig. 2). 2 Daarnaast vielen de contacten af van patiënten waarbij sprake was van een recidief binnen een maand en alle onvolledige contacten. Tot deze laatste groep rekenden we de contacten waarbij er een blanco regel geregistreerd was bij de anamnese, de diagnostiek of de behandeling. Patiënten die vooraf bezwaar hadden Figuur 2: Exclusiecriteria gemaakt tegen deelname aan onderzoek in algemene zin werden door de HAP verwijderd. 8

9 Variabelen Van alle geïncludeerde contacten registreerden we de volgende variabelen: leeftijd van de patiënt, datum van het contact, urgentie, type van het contact (telefonisch contact, consult of visite), reden van komst gedefinieerd in de NHG-Standaard als klachten die kunnen passen bij een cystitis (pijnlijke/branderige mictie, toegenomen mictiefrequentie, loze aandrang, pijn in de rug, pijn in de onderbuik, hematurie, eerdere episode met vergelijkbare klachten, met afwezigheid van nieuw ontstane/ veranderde vaginale afscheiding), verhoogd risico op een SOA en antibiotica-allergie. Tevens legden we van elk contact de diagnostiek en behandeling vast: Nitriettest (zo ja, positief/negatief) Dipstick (zo ja, positief/negatief) Dipslide (zo ja, positief/negatief) Urinesediment (zo ja, >20 bacteriën per gezichtsveld) Urinekweek (eventueel met resistentiebepaling) Voorgeschreven medicatie (generieke naam, dosis en duur) Kernaanbevelingen NHG-Standaard De geselecteerde contacten werden geanalyseerd aan de hand van de aanbevelingen betreffende de diagnostiek en therapie uit de NHG-Standaard. Volgens de richtlijn wordt een ongecompliceerde UWI op basis van de volgende diagnostiek aangetoond (zie bijlage 1): Een positieve nitriettest, Indien negatieve nitriettest, een dipslide 10 4 kve per ml urine, of Indien negatieve nitriettest, een urinesediment 20 bacteriën per gezichtsveld. Daarnaast mogen huisarts en patiënt het urineonderzoek achterwege laten indien de patiënt de klachten herkent van een eerder aangetoonde ongecompliceerde UWI, terwijl er geen verhoogd risico op een SOA bestaat en de anamnese typisch is voor een cystitis. Huisarts en patiënt dienen dit in onderling overleg besloten te hebben. De behandeling van een ongecompliceerde UWI wordt in eerste instantie blind gestart. Eerste keus is een vijfdaagse kuur Nitrofurantoïne met gereguleerde afgifte (2dd100 mg). Bij overgevoeligheid wordt in plaats daarvan een driedaagse kuur Trimethoprim (1dd300 mg) voorgeschreven. Indien het gebruik van bovengenoemde antibiotica op bezwaren stuit, komt een eenmalige gift Fosfomycine (3 g) in aanmerking. Statistische analyse We analyseerden de gegevens met SPSS 16.0 met beschrijvende statistiek door middel van berekening van frequenties en kruistabellen. Als eerste hebben we gekeken naar het opvolgen van de richtlijn voor de diagnostiek. De richtlijn adviseert het gebruik van de nitriettest, tenzij er sprake is van: 1. een typische anamnese voor een cystitis, 2. de patiënt 9

10 klachten herkent van een eerder aangetoonde ongecompliceerde UWI, 3. er geen verhoogd risico op een SOA bestaat en 4. dat zowel de patiënt als de huisarts urineonderzoek achterwege willen laten. Vanwege beperkte registratie hanteerden we de aanname dat de diagnostiek achterwege gelaten mocht worden indien er sprake was van een typische anamnese (twee of meer symptomen), waarbij de vrouw klachten herkende van een eerdere UWI, ongeacht of dit een aangetoonde ongecompliceerde UWI was. Vervolgens analyseerden we de navolging van de richtlijn bij de behandeling voor alle geïncludeerde patiënten, ongeacht het opvolgen van de richtlijn bij het stellen van de diagnose door de huisarts. Tot slot keken we naar de navolging van de richtlijn voor de diagnostiek in combinatie met de behandeling. Subgroepanalyses voor diagnostiek, behandeling en diagnostiek in combinatie met behandeling zijn in de bijlagen weergegeven. 10

11 RESULTATEN Algemeen De onderzoekspopulatie bestond uit 494 patiënten met een ongecompliceerde UWI vastgesteld door de huisarts. De gemiddelde leeftijd van de vrouwen was 43 jaar met een spreiding van 20 tot 80 jaar (fig. 3). Aantal patiënten Figuur 3: Leeftijdsverdeling Leeftijd van de patiënt Anamnese: richtlijn voor de diagnostiek Volgens de richtlijn mag de diagnostiek overgeslagen worden indien er bij een contact sprake is van alle volgende 4 genoemde criteria: 1. Typische anamnese De richtlijn geeft zeven anamnestische gegevens, maar noemt niet duidelijk wanneer er sprake is van een typische anamnese. Daarom hebben we gekeken in hoeverre deze symptomen aanwezig waren (tabel 1 en 2). Pijnlijke mictie werd door 55,7% van de patiënten genoemd, branderige mictie door 24,7%, toegenomen mictiefrequentie door 53,4%, loze aandrang door 41,1%, pijn in de rug door 18,8%, pijn in de onderbuik door 39,9% en hematurie door 24,3% van de vrouwen. In tabel 2 zien we dat in het merendeel van de contacten twee van deze symptomen aanwezig waren. Voor de analyse stelden we dat twee of meer van de zeven anamnestische gegevens volstonden om een typische anamnese cystitis te hebben. Dit in overleg met een ervaren huisarts, die aangaf dat twee symptomen al typisch kunnen zijn. 11

12 Tabel 1: Geregistreerde gegevens een typische anamnese (frequentie en percentage) Tabel 2: Aantal geregistreerde gegevens per contact, van een typische anamnese (frequentie en percentage) Anamnestische gegevens Frequentie % Aantal gegevens Frequentie % Pijnlijk mictie , ,9 Branderige mictie , ,4 Toename mictiefrequentie , ,8 Loze aandrang , ,9 Pijn in de rug 93 18, ,8 Pijn in de onderbuik , ,9 Hematurie , , ,2 Totaal Klachtherkenning In totaal herkenden 284 patiënten (57,5%) de klachten van een eerdere UWI. Het was echter onbekend of het hierbij om een aangetoonde ongecompliceerde UWI in het verleden ging. 3. Risico SOA Bij vijf patiënten werd er genoteerd dat er geen risico bestond op de aanwezigheid van een SOA. Voor de overige 489 contacten was deze informatie niet beschikbaar, omdat deze vraag niet werd gesteld of niet werd geregistreerd. 4. Urineonderzoek overslaan Bij geen enkel contact werd genoteerd dat zowel de huisarts als de patiënt het urineonderzoek achterwege wilden laten. Criteria voor overslaan diagnostiek Omdat er weinig gegevens waren over de mogelijkheid op een SOA en het willen overslaan van diagnostiek, lieten we deze twee criteria buiten beschouwing bij het beoordelen van het terecht overslaan van de diagnostiek. Bij 234 contacten mocht de diagnostiek achterwege gelaten worden op basis van de overige twee criteria (typische anamnese voor een cystitis en herkenbare klachten). 12

13 Diagnostiek Volgens de NHG-Standaard dient een nitriettest gedaan te worden met een dipstick, indien er geen verdenking op een gecompliceerde UWI bestaat en de patiënt niet voldoet aan de eerder genoemde anamnestische criteria om de diagnostiek over te kunnen slaan. Er is bij 294 (59,5%) patiënten een dipstick verricht, maar bij 102 patiënten werd daarbij geen uitslag van de nitriet genoteerd. Uitvoering volgens richtlijn Bij 126 (25,5%) patiënten werd de aanbevolen diagnostiek (een nitriettest) verricht volgens de NHG-Standaard. Bij 168 (34,0%) patiënten werd de diagnostiek terecht overgeslagen. Bij 134 (27,1%) patiënten werd er geen nitriettest verricht, terwijl deze volgens de richtlijn wel was aanbevolen (onderdiagnostiek). Bij 66 (13,4%) patiënten werd er een nitriettest verricht, terwijl deze volgens de richtlijn overgeslagen had mogen worden (tabel 3). Tabel 3: Uitvoering diagnostiek volgens NHG-Standaard Diagnostiek aanbevolen volgens NHG-Standaard N=494 Ja Nee Diagnostiek uitgevoerd Ja A= 126 (25,5%) C= 66 (13,4%) Nee B= 134 (27,1%) D= 168 (34,0%) A= aanbevolen diagnostiek verricht B= onderdiagnostiek C= overdiagnostiek (patiënt heeft een typische anamnese en herkent de klachten) D= geen diagnostiek aanbevolen en verricht Interpretatie Vervolgens bekeken we hoe de interpretatie was van de verrichte diagnostiek, alle geïncludeerde patiënten waren weliswaar door de huisarts gediagnosticeerd als een ongecompliceerde UWI. Bij 294 patiënten werd een dipstick gedaan, waarvan bij 192 patiënten de nitriet werd genoteerd. De nitriet was bij 100 patiënten positief. Bij de overige vrouwen was de test negatief (87) of onbekend (5), maar werd wel de diagnose ongecompliceerde UWI gesteld. Bij de contacten waarbij diagnostiek werd aanbevolen (patiënt herkende de klachten niet en/of had geen typische anamnese) én uitgevoerd, werd bij 59 vrouwen een negatieve nitriettest gevonden en bij 67 vrouwen een positieve nitriettest. 13

14 In de groep waarbij diagnostiek werd verricht ondanks de aanbeveling van de richtlijn deze over te slaan, werd bij de helft een negatieve nitriettest gevonden (n=33) en mogelijk ten onrechte de diagnose ongecompliceerde UWI gesteld. Tot slot werd er bij geen enkele patiënt een dipslide ingezet als vervolgonderzoek bij een negatieve nitriettest, ondanks aanbeveling uit de richtlijn. Wel werd op één HAP bij 7 patiënten een urinesediment gemaakt, na een negatieve of ontbrekende uitslag van de nitriettest. Hoewel de uitslagen van de sedimenten negatief waren, werden deze 7 patiënten alsnog gediagnosticeerd met een ongecompliceerde UWI (bijlage 2, tabel 1). Bij één patiënt werd een urinekweek ingezet. Waar wordt dan naar gekeken? Er waren 87 patiënten met een negatieve uitslag van de nitriettest waarbij uiteindelijk de diagnose ongecompliceerde UWI werd gesteld. Hierbij registreerde men vaak positieve leucocyten of erytrocyten als resultaat van de dipstick (bijlage 2, tabel 2). Concluderend werd bij 268 (54,3%) patiënten de diagnose ongecompliceerde UWI gesteld volgens de richtlijn (tabel 4). Subgroepanalyse van de aanbevolen diagnostiek per HAP is weergegeven in bijlage 3. Tabel 4: Diagnose ongecompliceerde UWI door de huisarts gesteld (uitsplitsing tabel 3) Terecht diagnose ongecompliceerde UWI gesteld: D: Diagnostiek niet aanbevolen en niet verricht: n= 168 (34,0%) A: Diagnostiek aanbevolen en verricht: Nitriettest: positief n= 67 (13,6%) C: Diagnostiek niet aanbevolen, wel verricht: Nitriettest: positief n= 33 (6,7%) Mogelijk onterecht diagnose ongecompliceerde UWI gesteld: B: Diagnostiek aanbevolen maar niet verricht: n= 134 (27,1%) A: Diagnostiek aanbevolen en verricht: Nitriettest: negatief n= 59 (11,9%) C: Diagnostiek niet aanbevolen, wel verricht: Nitriettest: negatief n= 33 (6,7%) Totaal: n= 268 (54,3%) Totaal: n= 226 (45,7%) 14

15 Behandeling Bij alle geïncludeerde contacten (n=494) was de diagnose ongecompliceerde UWI door de huisarts gesteld. Er werden 359 (72,7%) vrouwen met het eerste keus antibiotica volledig volgens de richtlijn behandeld (Nitrofurantoïne 2dd100mg of 4dd50mg). Daarnaast werden 83 vrouwen wel met Nitrofurantoïne behandeld, maar was de verkeerde dosis en/of duur voorgeschreven of onbekend. In totaal werden 8 vrouwen volgens de richtlijn met het tweede keus antibiotica behandeld, omdat uit de anamnese een reden bleek om af te wijken. Bij 30 vrouwen werd er zonder duidelijke reden van de richtlijn afgeweken (bijlage 4, tabel 1t/m4). Concluderend verliep bij 74,3% van de contacten de behandeling volgens de richtlijn (tabel 5). Subgroepanalyse van de behandeling per HAP is weergegeven in bijlage 5. Tabel 5: Behandeling UWI in navolging van de NHG-Standaard Aantal patiënten % Volledig volgens richtlijn Volledig volgens richtlijn: Nitrofurantoïne 2dd100mg/ 4dd50mg 2 e/ 3 e keus antibiotica (AB) AB keuze volgens richtlijn, echter: Dosis onjuist Duur onjuist Dosis & duur onjuist ,7 8 1,6 6 1, ,7 19 3,9 74,3% AB keuze niet volgens richtlijn: Trimethoprim juiste dosis en duur 4 Trimethoprim juiste dosis, onjuiste duur 19 8,9 Ander AB/medicatie 21 Totaal Niet volledig volgens richtlijn 25,7% Diagnostiek in combinatie met behandeling Behandeling van contacten met diagnose ongecompliceerde UWI volgens de richtlijn Patiënten met een positieve nitriettest Van de 100 vrouwen met een positieve nitriettest werden er 90 behandeld met Nitrofurantoïne. Bij 80 vrouwen was de dosering volgens de NHG-Standaard en bij 66 vrouwen was de voorgeschreven duur volgens de richtlijn. Van de 90 patiënten die met Nitrofurantoïne werden behandeld werden er 65 volledig volgens de richtlijn werden behandeld. Daarnaast waren er twee patiënten waarbij er met een juiste reden, het tweede keus antibiotica werd voorgeschreven. Bij 8 patiënten werd van de richtlijn afgeweken door keuze voor een ander middel (bijlage 4, tabel 1). 15

16 Patiënten waarbij volgens de richtlijn de diagnostiek overgeslagen mocht worden Uit deze groep werden 147 vrouwen met Nitrofurantoïne behandeld. Bij 145 vrouwen was de dosering volgens de NHG-Standaard en bij 131 vrouwen was de voorgeschreven duur volgens de richtlijn. Van de 147 patiënten die met Nitrofurantoïne werden behandeld werden er 130 volledig volgens de richtlijn behandeld. Daarnaast waren 3 patiënten waarbij er met een juiste reden, het tweede keus antibiotica werd voorgeschreven. Bij 18 patiënten werd van de richtlijn afgeweken door keuze voor een ander middel (bijlage 4, tabel 2). Behandeling van contacten met diagnose ongecompliceerde UWI niet volgens de richtlijn Patiënten met een negatieve nitriettest Van de 92 vrouwen met een negatieve uitkomst van de nitriettest werden er 84 met Nitrofurantoïne behandeld. Hiervan werden er 67 volledig volgens de NHG-Standaard behandeld. Bij 8 patiënten werd van de richtlijn afgeweken door keuze voor een ander middel (bijlage 4, tabel 3). Patiënten waarbij diagnostiek was aanbevolen maar niet werd verricht Van de 134 patiënten die ondanks aanbeveling geen diagnostiek hebben gekregen werden er 121 met Nitrofurantoïne behandeld, waarvan 97 volledig volgens de NHG-Standaard. Daarnaast was er een patiënt waarbij er met een juiste reden, het tweede keus antibiotica werd voorgeschreven. Bij 11 patiënten werd van de richtlijn afgeweken door keuze voor een ander middel (bijlage 4, tabel 4). Concluderend verliep de diagnostiek in combinatie met de behandeling bij 201 (40,7%) patiënten volledig volgens de NHG-Standaard. In totaal werd bij 226 (45,7%) vrouwen mogelijk onterecht een behandeling gestart, maar was de gekozen behandeling in 74,3% van deze gevallen wel volgens de richtlijn (tabel 6). Subgroepanalyse van diagnostiek en behandeling per HAP is weergegeven in bijlage 6. Tabel 6: Diagnostiek en behandeling UWI in navolging van de NHG-Standaard N=494 Antibiotica aanbevolen volgens NHG-Standaard Wel Niet Medicatie volgens richtlijn voorgeschreven Ja A= 201 (40,7%) C= 166 (33,6%) Nee B=67 (13,6%) A= aanbevolen AB voorgeschreven B= aanbevolen AB onvolledig gegeven of andere behandeling ingezet C= zonder aanbeveling AB gegeven (overbehandeling) D= zonder aanbeveling AB gegeven, maar onvolledig of anders dan volgens richtlijn D=60 (12,1%) 16

17 DISCUSSIE Belangrijkste bevindingen Het onderzoek laat zien dat de diagnostiek van de ongecompliceerde UWI in 54,3% van de gevallen werd uitgevoerd conform de NHG-Standaard. In geval de diagnose UWI werd gesteld, werd in 74,3% van alle patiënten de behandeling volledig volgens de NHG standaard uitgevoerd. Als we de diagnostiek en behandeling per patiënt gezamenlijk analyseren, handelden de huisartsen op de HAP in 40,7% van de gevallen volledig volgens de NHG-Standaard UWI. Interpretatie In de herziening van de richtlijn wordt de mogelijkheid geboden om vrouwen met herkenbare UWI klachten zonder aanvullend onderzoek te behandelen. Niettemin is hierbij een goede anamnese nodig om te achterhalen welke klachten de patiënt precies heeft, wát de patiënt precies herkent en dit vervolgens juist te registreren (bijlage 7). Anders bestaat er de mogelijkheid tot het missen van diagnoses met vergelijkbare klachtenpresentatie of het onterecht stellen van de diagnose ongecompliceerde UWI. In dit onderzoek zien we dat er vaak op basis van een minimale anamnese of minimale registratie de diagnose ongecompliceerde UWI wordt gesteld. Alleen het gegeven patiënt herkent de klachten wordt genoteerd, terwijl een expliciete registratie van anamnese ontbreekt. Bovendien ontbreekt vaak de vermelding van een mogelijk SOA risico of de registratie van de instemming van patiënt tot het overslaan van diagnostiek. Daarnaast zien we dat in veel gevallen zonder aanbevolen diagnostiek de diagnose ongecompliceerde UWI wordt gesteld. Er werd weinig gedaan met de aanbeveling uit de richtlijn om vervolgonderzoek in te zetten bij een negatieve nitriettest, wanneer dit wel gedaan werd (bijv. een urinesediment gemaakt), werd de uitslag ervan onzorgvuldig genoteerd en mogelijk foutief geïnterpreteerd. Dit zou kunnen leiden tot het mogelijk ten onrechte voorschrijven van antibiotica. Aan de andere kant is het snel voorschrijven van antibiotica wellicht ook te legitimeren: een UWI is een onprettige aandoening die meestal sneller geneest met antibiotica. Bovendien worden met deze behandeling eventuele complicaties voorkomen. 14 Het is namelijk niet te voorspellen wanneer een cystitis zich zal ontwikkelen tot een pyelonefritis, gewoonlijk ontwikkelt deze zich acuut en wordt niet voorafgegaan door een periode van mictieklachten. 2 Ook voelt het voor de doktersassistentes mogelijk veilig en efficiënt om een antibiotica recept te maken bij een herkenbare anamnese: er wordt aan de verwachting van de patiënt voldaan, mogelijke complicaties worden voorkomen met een eenvoudig medicijn en het consult is op deze manier snel en eenvoudig af te handelen. 17

18 Opvallend is dat bij 11,7% van de vrouwen een juiste antibiotica keuze werd gemaakt maar dat de duur van het recept daarbij te lang of te kort was, de dosering was daarbij in vrijwel alle gevallen juist. Wanneer het aanbevolen antibiotica niet voorgeschreven wordt zien we geen relatie tussen deze casussen en de medicatie waarvoor dan door huisartsen gekozen wordt. Sterke kanten en beperkingen Doordat we in dit onderzoek gebruik hebben gemaakt van de data van drie HAP s, verspreid gelegen over het land en met elk een verschillend karakter, zullen de resultaten representatief zijn voor Nederland. Daarnaast is er een voldoende grote onderzoekspopulatie gebruikt om betrouwbare conclusies aan de resultaten te kunnen verbinden. Met betrekking tot het navolgen van de richtlijn ten aanzien van de diagnostiek hebben we in dit onderzoek alleen gekeken of de diagnose ongecompliceerde UWI op de HAP gesteld werd op basis van de anamnestische gegevens in combinatie met de uitslag van de nitriettest. Bij de selectie hebben we patiënten die op basis van de anamnese mogelijk een gecompliceerde UWI hadden en patiënten met een UWI in de differentiaaldiagnose, handmatig verwijderd en deze zijn niet meegenomen in de analyses. Het toepassen van de richtlijn om tot de juiste diagnose te komen is hierdoor deels al door de onderzoekers gebruikt. Opvallend was de grens tussen een ongecompliceerde- en een gecompliceerde UWI. Bekend is dat op een HAP meer gecompliceerde UWIs worden gezien dan in de dagpraktijk. 9 Uit de registratie bleek echter dat de geëxcludeerde, gecompliceerde UWI contacten vaak als een ongecompliceerde infectie werden gediagnosticeerd en behandeld. Gezien onze vraagstellingen, hebben we ons in dit onderzoek verder niet op dit punt gericht. Bij toepassen van de NHG-Standaard blijken een aantal aanbevelingen niet duidelijk geformuleerd. Zo wordt niet genoemd bij welke temperatuur sprake is van koorts en is er geen expliciete uitleg wat er onder een typische anamnese cystitis wordt verstaan. Ook bij uitgebreider naslag in de literatuur wordt dit niet opgehelderd en aanbevelingen in Europese richtlijnen geven hierover evenzo geen duidelijkheid. 15 In een soortgelijk onderzoek was er sprake van een UWI bij de twee symptomen frequente mictie en pijnlijke mictie. 9 Wij hebben er voor gekozen om de anamnese typisch te noemen indien twee of meer anamnestische gegevens uit de richtlijn geregistreerd waren. Dit criterium zou kunnen leiden tot inclusie van contacten met alleen hematurie, pijn in de onderbuik en/of pijn in de rug, welke in combinatie naar onze mening niet zonder meer een typische anamnese voor cystitis geven. Hierdoor zouden er mogelijk een aantal niet typische UWI contacten ten onrechte bij de groep terecht overslaan van de diagnostiek worden ingedeeld. We hebben een aanvullende analyse 18

19 uitgevoerd die liet zien dat 6 patiënten mogelijk ten onrechte typisch genoemd werden (bijlage 8). We verwachtten dat dit kleine aantal geen invloed heeft op de uitkomsten van ons onderzoek. Aanbevelingen De registratie van de SOEP-regels dient te worden verbeterd, zowel door triagisten als door huisartsen. Momenteel lijkt regelmatig informatie te ontbreken met betrekking tot de anamnese (S-regel) waardoor niet duidelijk is of de diagnose daadwerkelijk volgens de richtlijn is. Ook is in de P-regel vaak niet te achterhalen of de huisarts onderbouwd afweek van de richtlijn bij de keuze voor behandeling. Juist bij de uitzonderingen is het van belang om de overwegingen duidelijk te registreren en het niet-pluis-gevoel te noteren. Bij gebruik van een digitaal triage systeem (bijv. de Nederlandse Triage Standaard) is de registratie van de anamnese bij juist gebruik volledig. Verder is het van belang na te gaan waarom huisartsen en triagisten geen consequenties verbinden aan een negatieve nitriettest. Waarschijnlijk weten huisartsen dat een negatieve test niet alles zegt: het kan alsnog een UWI zijn. De sensitiviteit van de nitriettest is namelijk 0,53 (95%-BI 0,44-0,65), terwijl de specificiteit 0,88 (95%-BI 0,81-0,96) bedraagt. Een negatieve nitriettest verlaagt de kans op het bestaan van een UWI van 55% tot 39% en is daarmee een ongeschikte test om de diagnose te verwerpen. 16 Vandaar dat de NHG-Standaard in deze gevallen vervolgdiagnostiek in de vorm van een dipslide of urinesediment adviseert. Een andere bevinding die mogelijk gerelateerd kan zijn aan de sensitiviteit van de nitriettest is het gelijke aantal positieve (n=33) als negatieve bevindingen (n=33) van de test, bij patiënten bij wie volgens de richtlijn de diagnostiek overgeslagen mocht worden maar bij wie dit niet gedaan werd. Op de HAP is dit wellicht onpraktisch, hetgeen een oorzaak kan zijn voor het diagnosticeren en behandelen van een ongecompliceerde UWI bij een negatieve nitriettest. Een onderbouwend gegeven hierbij is het bewijs dat klachten van dysurie sneller verdwijnen met antibiotica ongeacht of de uitslag van de nitriettest negatief is. 17 Dit gegeven in combinatie met de klinische blik van de huisarts zou kunnen betekenen dat het afwijken van de richtlijn niet zo ongegrond is als nu op basis van de registratie wordt geconcludeerd. Echter er zou ook buiten kantoortijd de mogelijkheid moeten bestaan om de richtlijn op te volgen door een dipslide in te zetten, een urinesediment te maken om een UWI aan te tonen of de urine in te leveren voor kweek bij het ziekenhuis laboratorium. Wij verwachten dat, bij een goede advisering en duidelijke uitleg van alarmsymptomen, de wachttijd op een uitslag van deze onderzoeken niet op bezwaren zal stuiten bij de patiënt, wanneer dit ertoe leidt dat onnodig antibioticagebruik wordt verminderd. 19

20 Verder viel bij de diagnostiek op dat er ook gekeken wordt naar de overige gegevens van de dipstick (met name leucocyten en erytrocyten), welke slechts het bestaan van een UWI iets meer of minder waarschijnlijk maken, maar een UWI niet kunnen aantonen of uitsluiten. 18 Onduidelijk is of de diagnose UWI nu gebaseerd wordt op de aanwezigheid van leucocyten en/of erytrocyten. Dit zou verder uitgezocht dienen te worden, en zo nodig dient hierover een nascholing plaats te vinden bij doktersassistentes. Huisartsen en doktersassistentes op de HAP volgen de diagnostiekrichtlijnen volgens de NHG-Standaard urineweginfecties niet goed op. Wil men de richtlijnadherentie vergroten dan adviseren we om een duidelijk protocol te ontwikkelen (spoedzorgstandaard), die toepasbaar is buiten kantoortijd. Op deze manier zouden de consequenties van het niet navolgen van de richtlijn voorkomen worden, zoals de ontwikkeling van antibioticaresistentie. Daarnaast zullen er ook minder verschillen ontstaan tussen de werkwijze op HAP s. We hebben deze verschillen nu niet besproken, maar hebben deze laten zien in de subgroepanalyses (bijlage 3,5 en 6). 20

21 REFERENTIES (1) Verheij RA, Van Dijk CE, Stirbu-Wagner I, Dorsman SA, Abrahamse H, Davids R, et al. Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg, feiten en cijfers over huisartsenzorg in Nederland. Utrecht/Nijmegen: NIVEL/IQ, (2) Van Haaren KAM, Visser HS, Van Vliet S, Timmermans AE, Yadava R, Geerlings SE, et al. NHG-Standaard Urineweginfectie. Huisarts Wet., (8): (3) Giesen P, Mokkink H, Van den Bosch W, Bottema B, Grol R. Hoe functioneren de huisartsenposten in Nederland? Huisarts Wet, (5): p (4) Van Uden CJ, Giesen PH, Metsemakers JF, Grol RP. Development of out-of-hours primary care by general practitioners (GPs) in The Netherlands: from small-call rotations to large-scale GP cooperatives. Family Med, (8): p (5) Giesen P, Willekens M, Mokkink H, Braspenning J, Van den Bosch W, Grol R. Out-ofhours primary care: development of indicators for prescribing and referring. Int J Qual Health Care, (5):p (6) Willekens M, Giesen P, Plat E, Mokkink H, Burgers J, Grol R. Quality of after-hours primary care in the Netherlands: adherence to National Guidelines. BMJ Qual Saf, (3):p (7) Huibers L, Giesen P, Wensing M, Grol R. Out-of-hours care in western countries: assessment of different organizational models. BMC Health Serv Res., :105. (8) Giesen P. Quality of out-of-hours primary care in the Netherlands. Nijmegen: Radboud Universiteit; (9) Bergeijk H, Berger M. Behandeling van urineweginfecties binnen en buiten praktijkuren. Huisarts Wet., (9): p

22 (10) Lugtenberg M, Burgers JS, Zegers-van Schaick JM, Westert GP. Guidelines on uncomplicated urinary tract infections are difficult to follow: perceived barriers and suggested interventions. BMC Family Practice, : 51. (11) LINH, Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg, Indicatorenlijst eerstekeusantibiotica bij urineweginfecties. (12) Giesen P, Huibers L, Krol M. Patiëntencontacten op de huisartsenpost. Huisarts Wet., (1): p. 5 (13) LINH, Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg, De LINH-registratiemodules, diagnoses coderen met de ICPC. (14) Christiaens TCM, De Meyere M, Verschraegen G, Peersman W, Heytens S, De Maeseneer JM. Randomised controlled trial of nitrofurantoin versus placebo in the treatment of uncomplicated urinary tract infection in adult women. Br J Gen Pract., (482): (15) Bent S, Saint S. The optimal use of diagnostic testing in women with acute uncomplicated cystitis. Am J Med., 2002 Jul 8;113. (16) Devillé W, Yzermans J, Van Duijn N, Bezemer P, Van der Windt D, Bouter L. The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC Urol. 2004; 4:4. (17) Richards D, Toop L, Chambers S, Fletcher L. Response to antibiotics of women with symptoms of urinary tract infection but negative dipstick urine test results: double blind randomized controlled trial.bmj, 2005 Jul 16;331(7509):143. (18) Van Pinxteren B, Van Vliet SM, Wiersma Tj, Goudswaard AN. Samenvatting van de standaard 'Urineweginfecties' (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap Ned Tijdschr Geneeskd :

23 LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN AB: Antibiotica ANW: Avond, nacht en weekend GP: General practitioner HAP: Huisartsenpost ICPC: International Classification of Primary Care PID: Pelvic inflammatory disease SOA: Seksueel overdraagbare aandoening SOEP: Subjectief-Objectief-Evaluatie-Plan voor behandeling UWI: Urineweginfectie UTI: Urinary tract infection 23

24 BIJLAGE 1 DIAGNOSTIEK UWI 24

25 BIJLAGE 2 RESULTATEN URINESEDIMENT EN DIPSTICK Tabel 1: Uitslag urinesediment Patiënt Nitriettest Dipstick Sedimentuitslag Patiënt 1 Nitriet? L3+, E3+, P3+ sediment: bomvol ery's en leuco's Patiënt 2 Nitriet - L2+, E3+, P1+ sediment: bacterie + Patiënt 3 Nitriet? L?, E3+, P1+ sediment: bacterie ++ Patiënt 4 Nitriet? L1+, E1+, P? sediment: <10 bacteriën, spor ery, spor leuco, 1 calciumoxalaat pgv Patiënt 5 Nitriet? L2+, E-, P- sediment: <10 bact, spor leuco en ery Patiënt 6 Nitriet? L-, E-, P- sediment: stampvol bacteriën Patiënt 7 Nitriet - L3+, E3+, P- sediment: stampvol leuco's, geen bacteriën L= leucocyten E= erytrocyten P= proteïne?= onbekend - = negatief += positief Tabel 2: Uitslag dipstick Leucocyten Erytrocyten Proteïne Missende uitslag Totaal:

26 BIJLAGE 3 SUBGROEPANALYSE DIAGNOSTIEK Tabel 1a: HAP1 Uitvoering diagnostiek volgens NHG-Standaard Diagnostiek aanbevolen volgens NHG-Standaard N=180 Ja Nee Diagnostiek uitgevoerd Ja Nee A= 21 (11,7%) C= 8 (4,4%) B= 39 (21,7%) D= 112 (62,2%) A= aanbevolen diagnostiek verricht B= onderdiagnostiek C= overdiagnostiek (patiënt heeft een typische anamnese en herkent de klachten) D= geen diagnostiek aanbevolen en verricht Tabel 1b: HAP2 Uitvoering diagnostiek volgens NHG-Standaard Diagnostiek aanbevolen volgens NHG-Standaard N=165 Ja Nee Diagnostiek uitgevoerd Ja Nee A= 55 (33,3%) C= 47 (28,5%) B= 30 (18,2%) D= 33 (20,0%) A= aanbevolen diagnostiek verricht B= onderdiagnostiek C= overdiagnostiek (patiënt heeft een typische anamnese en herkent de klachten) D= geen diagnostiek aanbevolen en verricht Tabel 1c: HAP3 Uitvoering diagnostiek volgens NHG-Standaard Diagnostiek aanbevolen volgens NHG-Standaard N=149 Ja Nee Diagnostiek uitgevoerd Ja Nee A= 50 (33,6%) C= 11 (7,4 %) B= 65 (43,6%) D= 23 (15,4%) A= aanbevolen diagnostiek verricht B= onderdiagnostiek C= overdiagnostiek (patiënt heeft een typische anamnese en herkent de klachten) D= geen diagnostiek aanbevolen en verricht 26

27 BIJLAGE 4 OVERZICHT MEDICATIE Tabel 1: Voorgeschreven medicatie bij afwijken van de richtlijn Groep diagnose ongecompliceerde UWI terecht (positieve nitriettest) Patiënt Recept/ Advies Reden voor afwijken van de richtlijn Afwijken Juist/Onjuist 1 Trimethoprim, 1dd300mg, 3 dagen Allergie Nitrofurantoïne Juist afgeweken 2 Advies: goed drinken, bij koorts of niet Allergische reactie op alle Juist afgeweken kunnen plassen retour op de HAP antibiotica 3 Trimethoprim, 1dd300mg, 3 dagen Bekend met UWIs krijgt altijd Juist afgeweken Trimethoprim, dit werkt het beste 4 Trimethoprim, 1dd300mg, 3 dagen Niet beschreven Onjuist afgeweken 5 Trimethoprim, 1dd300mg, 5 dagen Niet beschreven Onjuist afgeweken 6, 7 Trimethoprim, 1dd300mg, onbekende Niet beschreven Onjuist afgeweken duur 8 Augmentinkuur (niet nader Niet beschreven Onjuist afgeweken omschreven) 9 Ciproxin 2dd250mg, onbekende duur Patiënt gaf aan deze Onjuist afgeweken medicatie altijd te krijgen 10 Augmentin 3dd 500/125mg, 7dagen In VG een nierbekkenontsteking gehad Onjuist afgeweken Tabel 2: Voorgeschreven medicatie bij afwijken van de richtlijn Groep diagnose ongecompliceerde UWI terecht (geen diagnostiek verricht) Patiënt Recept Reden voor het afwijken van de richtlijn Afwijken Juist/Onjuist 1, 2 Trimethoprim, 1dd300mg, 3 dagen Niet beschreven Onjuist afgeweken 3 Trimethoprim, 1dd300mg, 3 dagen Bekend met UWIs krijgt altijd Juist afgeweken Trimethoprim, werkt het beste 4 Trimethoprim, 1dd300mg, 3 dagen Nitrofurantoïne hielp de Juist afgeweken vorige keer niet 5 Trimethoprim, 1dd300mg, 4 dagen Niet beschreven Onjuist afgeweken 6 Trimethoprim, 1dd300mg, 5 dagen Twee maanden geleden Onjuist afgeweken Trimethoprim gekregen 7, 8 Trimethoprim, 1dd300mg, 5 dagen Eerder Trimethoprim goed Onjuist afgeweken effect 9 Trimethoprim, 1dd300mg, 5 dagen Voor aantal antibioticakuren Onjuist afgeweken resistent 10 Trimethoprim, 1dd300mg, 5 dagen Niet beschreven Onjuist afgeweken 11 Trimethoprim, 1dd300mg, 5 dagen Patiënt wil geen capsules Onjuist afgeweken 12 Trimethoprim, 1dd300mg, 5 dagen Resistent voor Onjuist afgeweken Nitrofurantoïne 13 Diclofenac 75mg i.m. eenmalig Niet beschreven Onjuist afgeweken Diclofenac 3dd50mg 14 Norfloxacine 2dd400mg, 7 dagen Niet beschreven Onjuist afgeweken 15 Norfoxacine 2dd400mg, 5 dagen Volgens patiënt was dit het Onjuist afgeweken enige geneesmiddel dat hielp. 16 Claritromycine 2dd500mg, 10 dagen Patiënt wil iets anders dan Nitrofurantoïne. Onjuist afgeweken 27

28 17 Amoxicilline (niet nader omschreven) Patiënt had dit zelf in huis en Onjuist afgeweken ging hier mee starten hoewel haar een recept Nitrofurantoïne werd aangeraden. 18 Cotrimoxazol 2dd 160/800mg, 7dagen Niet beschreven Onjuist afgeweken 19 Trimethoprim, 1dd300mg, 3 dagen Allergie Nitrofurantoïne Juist afgeweken 20 Trimethoprim, 1dd300mg, 5 dagen Allergie Nitrofurantoïne Onjuist afgeweken 21 Ciproxin 2dd250mg, 10 dagen Allergie Nitrofurantoïne en Trimethoprim Onjuist afgeweken Tabel 3: Voorgeschreven medicatie Diagnose ongecompliceerde UWI mogelijk onterecht (negatieve nitriettest) Patiënt Recept Reden voor het afwijken Afwijken van de richtlijn Juist/Onjuist 1 Augmentin 3dd 500/125mg, 10dagen Patiënt heeft vorige week Onjuist afgeweken verzakkingsoperatie gehad 2 t/m 4 Trimethoprim, 1dd300mg, 5 dagen Niet beschreven Onjuist afgeweken 5 Amoxicilline 3dd 500mg, 20stuks Patiënt geeft borstvoeding, Onjuist afgeweken is 2 weken geleden bevallen, toen gecatheteriseerd 6 Augmentin 1dd 500/125mg, 20dagen Geen reden Onjuist afgeweken 7, 8 Trimethoprim, 1dd300mg, 5 dagen Nitrofurantoïne hielp de vorige keer niet Onjuist afgeweken Tabel 4: Voorgeschreven medicatie Diagnose ongecompliceerde UWI mogelijk onterecht (geen diagnostiek verricht) Patiënt Recept Reden voor het afwijken van de richtlijn Afwijken Juist/Onjuist 1 Noroxin, 2dd400mg, onbekende duur Niet beschreven Onjuist afgeweken 2 Norfloxacine 2dd400mg, 7dagen Niet beschreven Onjuist afgeweken 3 Cotrimoxazol 2dd 160/800mg, 5dagen Niet beschreven Onjuist afgeweken 4 Cotrimoxazol 2dd 160/800mg, 7dagen Allergie Nitrofurantoïne Onjuist afgeweken 5 Trimethoprim, 1dd300mg, 3 dagen Niet beschreven Onjuist afgeweken 6 Trimethoprim, 1dd300mg, 3 dagen Nitrofurantoïne hielp de Juist afgeweken vorige keer niet 7 Ciproxin 2dd250mg onbekende duur Niet beschreven Onjuist afgeweken 8 Ciproxin (niet nader omschreven) Niet beschreven Onjuist afgeweken 9 Ciproxin 2dd250mg, 10 dagen Niet beschreven Onjuist afgeweken 10 Ciproxin 2dd250mg, 7dagen Patiënt vraagt zelf recept Onjuist afgeweken 11 Trimethoprim, 1dd300mg, 3 dagen Allergie Nitrofurantoïne Juist afgeweken 12, 13 Trimethoprim, 1dd300mg, 5 dagen Allergie Nitrofurantoïne Onjuist afgeweken 28

29 BIJLAGE 5 SUBGROEPANALYSE BEHANDELING Tabel 1a: HAP 1 Behandeling UWI in navolging van de NHG-Standaard Volledig volgens richtlijn: Nitrofurantoïne 2dd100mg/ 4dd50mg 2 e/ 3 e keus antibiotica Aantal patiënten % Volgens richtlijn ,2 4 2,2 84,4% Niet volgens richtlijn AB keuze volgens richtlijn, echter: Dosis onjuist 2 1,1 Duur onjuist 9 5,0 Dosis & duur onjuist 0 0 AB keuze niet volgens richtlijn: 15,6% Trimethoprim juiste dosis en duur 2 Trimethoprim juiste dosis, onjuiste duur 9 9,4 Ander AB/medicatie 6 Totaal Tabel 1b: HAP 2 Behandeling UWI in navolging van de NHG-Standaard Volledig volgens richtlijn: Nitrofurantoïne 2dd100mg/ 4dd50mg 2 e/ 3 e keus antibiotica Aantal patiënten % Volgens richtlijn , ,5% Niet volgens richtlijn AB keuze volgens richtlijn, echter: Dosis onjuist 1 0,6 Duur onjuist 25 15,2 Dosis & duur onjuist 5 3,0 AB keuze niet volgens richtlijn: 25,5% Trimethoprim juiste dosis en duur 2 Trimethoprim juiste dosis, onjuiste duur 8 6,7 Ander AB/medicatie 1 Totaal

30 Tabel 1c: HAP 3 Behandeling UWI in navolging van de NHG-Standaard Volledig volgens richtlijn: Nitrofurantoïne 2dd100mg/ 4dd50mg 2 e/ 3 e keus antibiotica Aantal patiënten % Volgens richtlijn 88 59,1 4 2,7 61,8% Niet volgens richtlijn AB keuze volgens richtlijn, echter: Dosis onjuist 3 2,0 Duur onjuist 24 16,1 Dosis & duur onjuist 14 9,4 AB keuze niet volgens richtlijn: 38,2% Trimethoprim juiste dosis en duur 0 Trimethoprim juiste dosis, onjuiste duur 2 10,7 Ander AB/medicatie 14 Totaal

31 BIJLAGE 6 SUBGROEPANALYSE DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING Tabel 1a: HAP 1 Diagnostiek en behandeling UWI in navolging van de NHG-Standaard N=180 Antibiotica aanbevolen volgens NHG-Standaard Wel Niet Medicatie Ja 1. Aanbevolen AB voorgeschreven A= 110 (61,1%) 3. AB zonder aanbeveling gegeven C= 42 (23,3%) voorgeschreven 2. Aanbevolen AB onvolledig 4. AB niet aanbevolen, toch AB (middels recept volgens richtlijn) Nee gegeven of andere behandeling ingezet gegeven maar onvolledig of andere behandeling ingezet B= 21 (11,7%) B= onderbehandeling, C= overbehandeling D= 7 (3,9%) Tabel 1b: HAP 2 Diagnostiek en behandeling UWI in navolging van de NHG-Standaard Antibiotica aanbevolen volgens NHG-Standaard N=165 Wel Niet Medicatie Ja 1. Aanbevolen AB voorgeschreven A= 61 (37,0%) 3. AB zonder aanbeveling gegeven C= 62 (37,6%) voorgeschreven 2. Aanbevolen AB onvolledig 4. AB niet aanbevolen, toch AB (middels recept volgens richtlijn) Nee gegeven of andere behandeling ingezet gegeven maar onvolledig of andere behandeling ingezet B= 23 (13,9%) B= onderbehandeling, C= overbehandeling D= 19 (11,5%) Tabel 1c: HAP 3 Diagnostiek en behandeling UWI in navolging van de NHG-Standaard N=149 Antibiotica aanbevolen volgens NHG-Standaard Wel Niet 1. Aanbevolen AB voorgeschreven 3. AB zonder aanbeveling gegeven Ja Medicatie A= 30 (20,1%) C= 62 (41,6%) voorgeschreven 2. Aanbevolen AB onvolledig 4. AB niet aanbevolen, toch AB (middels recept gegeven of andere behandeling gegeven maar onvolledig of andere Nee volgens richtlijn) ingezet behandeling ingezet B= 23 (15,4%) B= onderbehandeling, C= overbehandeling D= 34 (22,8%) 31

32 BIJLAGE 7: OPVALLENDE CASUïSTIEK Voorbeeld 1 atypische anamnese en onduidelijke interpretatie diagnostiek Consult 25-jarige vrouw S-regel: wilt langskomen, vage klachten en nu loopt het op, sinds 3 weken erg moe, niet werkgerelateerd, mw is zelf psycholoog, heeft al extra rust genomen, weerstand is minder, aften in de mond, dacht een beginnende griep te hebben, nu ook klachten van een uwi, herkent de klachten. erge hoofdpijn, klachten nemen vandaag snel toe. Maakt zich zorgen. O-regel: urine stick: alles negatief ph 8, T 37.5, pulm ga, RR 138/88 E-regel: UWI P-regel: veel drinken, na de kuur controle bij eigen ha Recept: nitrofurantoine capsule mga 100mg, 2dd1c, 10 stuks Voorbeeld 2 minimale anamnese en onduidelijke interpretatie diagnostiek Consult 55-jarige vrouw S-regel: plast bloed, pijn met plassen; geen allergie, buikpijn O-regel: urine prot 1+ E-regel: pijn met plassen, pollakisurie, op verhaal verdenking uwi P-regel: noroxin 400mg 2d1 Voorbeeld 3: wat herkent de patiënt? Telefonisch consult 43-jarige vrouw S-regel: Sinds gi-ochtend vaak in beetjes plassen. Pijn met plassen. Bloed bij de urine. Kan niet slapen. Geen koorts. Geen pijn in de flanken. Geen allergie voor AB-kuur. Niet zwanger. Nooit eerder UWI gehad, maar denkt zelf aan een UWI. O-regel: niet verricht E-regel: cystitis P-regel: I.o.m. X R/ uitgeschreven. Bij koorts, pijn in de flanken terugbellen. Goed blijven drinken. Recept: nitrofurantoine capsule 50mg, 4dd1c, 20 stuks Voorbeeld 4 minimale anamnese en registratie Consult 23-jarige vrouw S-regel: klachten van wsch blaasontsteking. Niet echt bekend hiermee, de klachten zijn zodanig dat mw. niet wachten tot morgen. O-regel: urine: leuco 4+, eiwit 2+ verder gb E-regel: UWI P-regel: Ciproxin 32

33 Voorbeeld 5 minimale anamnese en registratie Telefonisch consult 47-jarige vrouw S-regel: typische cystitisklachten, eerder gehad. Geen koorts, geen pijn flanken. O-regel: niet verricht E-regel: Cystitis/urineweginfecties P-regel: veel drinken, na de kuur controle bij eigen ha Recept: nitrofurantoine capsule 100mg, 2dd1c, 10 stuks Voorbeeld 6: gecompliceerd of ongecompliceerd? (casus niet geïncludeerd) Telefonisch consult 38-jarige vrouw S-regel: Sinds gisteren al last van een uwi. Drinken en vit c heeft niet geholpen. Branderig gevoel en pijn in de onderbuik. Rillerig. Koorts niet gemeten. Herkent de klachten, niet zwanger, niet allergisch voor ab. O-regel: niet verricht E-regel: UWI P-regel: nitrofurantoine capsule 50mg, 4d1t Voorbeeld 7: onduidelijke interpretatie diagnostiek, gecompliceerd? (casus niet geïncludeerd) Consult 49-jarige vrouw S-regel: uwi? sinds gisteravond buikpijn. branderig gevoel met plassen. herkent de klachten. geen koorts. heeft pijn in de flanken. O-regel: uitslag urine-stick: leuco's:+++ nitriet:neg. eiwit:+++ ery's:+++ E-regel: UWI P-regel: medicatie en adviezen Recept: nitrofurantoine capsule 100mg, 2d1c, 10 stuks 33