Vragenlijst voor volwassenen Anamnese, klinisch onderzoek, en familiale informatie

Transcriptie

1 Vragenlijst voor volwassenen Anamnese, klinisch onderzoek, en familiale informatie Vul a.u.b. het volledige formulier in. We waarderen elke bijkomende inlichting die u wilt geven over uzelf. We willen ervoor zorgen dat de orthodontische behandeling zoveel mogelijk kans op slagen heeft, zowel thuis als in deze praktijkruimte. Alle gegevens zijn strikt vertrouwelijk. Datum waarop dit formulier wordt opgesteld: /. /. Datum waarop dit formulier wordt geactualiseerd: /. /. Uw Identiteitsgegevens: Voornamen:...Roepnaam:... Familienaam:... Geboortedatum: (dag/maand/jaar)../../.. Leeftijd: Nummer van uw identiteitskaart:... Geslacht: M / V Straat:..Nummer:... Postcode:...Woonplaats:... Land:... Telefoonnummer:...Mobiel nummer:... Faxnummer:.. adres: (in hoofdletters).@... Website:... Andere (beeper etc)... Burgerlijke staat: Gehuwd / ngehuwd / Gescheiden o/ Weduwe of weduwnaar o/ Hertrouwd o Naam en voornaam van de echtgenoot: Geef hieronder de nummers waarop we u het gemakkelijkste kunnen contacteren voor het maken van afspraken tijdens de werk- of schooluren: Telefoonnummer:... Mobiel nummer:... Tandarts Naam :(verplicht in te vullen) Adres : TEL : Huisarts Naam :(verplicht in te vullen) Adres : TEL : Beroep:.Functie:.... Tewerkgesteld bij:.zelfstandig: Adres werk: Telefoon werk: Wie mogen we danken voor de vriendelijke verwijzing?: Vrienden, wie... Familie, wie..... Tandarts Andere, wie... Gelieve iedere pagina te paraferen. Hartelijk dank! - 1 -

2 Financiële gegevens Wie is verantwoordelijk voor de kosten? Ik zelf uders Ander Naam van verantwoordelijke:.. Naar welk adres moeten we de rekeningen sturen? Straat:. Nummer:... Postcode: Woonplaats:... Land:... Verzekeringsgegevens: Bij welke ziekenkas en/of privé-verzekering bent U aangesloten?.... Inschrijvingsnummer van U bij het ziekenfonds:... U mag hier een klever van het ziekenfonds kleven: Bent U, in geval van een privé-verzekering, verzekerd voor tandverzorging en/of orthodontie? Ja / Neen Gelieve iedere pagina te paraferen. Hartelijk dank! - 2 -

3 Medische gegevens: Gelieve deze tabel zeer zorgvuldig in te vullen, alle gegeven zijn van belang. Duidt enkel de punten aan waar U last van heeft. Als er operaties zijn geweest of als er opmerkingen zijn, gelieve deze te vermelden onder de tabel. Indien u zwanger bent zorg ervoor dat we zeker geen röntgenfoto s nemen tijdens de eerste drie maanden van uw zwangerschap. mdat een onderzoek voor een orthodontische behandeling nooit dringend of levensnoodzakelijk is. Zwangerschapmaand:: Keelamandelen Emotionele problemen Epilepsie Polio Endocriene stoornissen Pneumonie of longontsteking Suikerziekte Reumakoorts Botafwijkingen Bloedstollingstoornissen Astma Flauwvallen/duizeligheid Hepatitis Tuberculose Zwakke gezondheid Anemie Artritis Migraine HIV (= acquired immune deficiency Persisterende hoofdpijn Sinus infecties syndrome) Tumor Hoge bloeddruk Hartaanval of beroerte Mentale problemen Herpes Simplex 1 Zenuw of hersenafwijkingen Geen enkele van deze medische antecedenten Commentaar:.. Som alle significante informatie op over de medische achtergronden of de medische historiek: Vervolg medische gegevens Ja Neen Heeft U last van verkoudheden? Heeft U last van een ontstoken keel of keelpijn? Heeft U last van oorinfecties? Zijn de keelamandelen of neuspoliepen verwijderd? Zo ja, op welke leeftijd? Heeft U ooit een botbreuk gehad? Ter hoogte van welk(e) regio van het lichaam situeerde zich deze breuk?..... Is deze breuk goed genezen? Heeft U ooit een ongeluk gehad waarbij de tanden werden geraakt? p welke leeftijd had dit ongeluk plaats? Bloedt U vlug? Zijn er hoge koortsaanvallen geweest tijdens de kinderziekten? Wordt U psychologisch behandeld? Heeft U ooit allergisch gereageerd op bepaalde medicatie of op bepaalde stoffen of materialen? Zoja, welke?. Voor zover U ervan op de hoogte kunt zijn, bevindt U zich in een goede gezondheidstoestand? 1 Herpes Simplex: Groepjes blaasjes op huid en slijmvliezen die na 6-10 dagen indrogen. Gelieve iedere pagina te paraferen. Hartelijk dank! - 3 -

4 Bent U bij een dokter in behandeling? Ja Neen Als U in behandeling bent bij een dokter voor een specifieke aandoening, kwaal of ziekte of als U bepaalde medicatie neemt, gelieve deze dan hieronder te vermelden: Werd u ooit onder narcose (algemene anesthesie) behandeld? Ja Neen Indien ja, waarvoor? Tandheelkundige gegevens: Ja Neen Hoe vaak poetst U uw tanden? maal/dag s morgens 0; s middags 0; s avonds 0; Gebruikt U een harde tandenborstel? Gebruikt U een zachte tandenborstel? Bloedt het tandvlees regelmatig tijdens het poetsen? Gaat U regelmatig op controle bij de tandarts? Wanneer was de laatste keer? Heeft U tandpijn? Indien ja, waar? Boven links Boven rechts nder links nder rechts Hebt U al ooit een tand laten trekken? Zoja, welke?... Bent U angstig bij de tandarts? Werd U ooit geïnformeerd door uw tandarts of er tanden ontbreken of dat er tanden teveel zijn aangelegd? Hoeveel ontbreken er?.. Hoeveel zijn er te veel aangelegd?.. Werden uw verstandskiezen verwijderd? Hoeveel?. Heeft U ooit een verwonding gehad ter hoogte van Mond Tanden Gelaat Geen Bent U ooit gevallen op uw kin of hebt U ooit een slag gekregen tegen uw kaken? Indien ja, beschrijf:. Heeft U ooit een chirurgische ingreep gehad in de regio van hoofd en hals? Indien ja, beschrijf:.... Heeft u een van de volgende gewoonten? Zuigt u op uw duim of op uw vingers? Indien ja, sinds wanneer of indien gestopt tot wanneer?... Bijt u op uw lip? Indien ja, sinds wanneer of indien gestopt tot wanneer?... Bijt u op uw nagels? Indien ja, sinds wanneer of indien gestopt tot wanneer?... Eet u vaak kauwgom? Indien ja, sinds wanneer of indien gestopt tot wanneer?... Bijt of kauwt u op andere harde dingen? Indien ja, sinds wanneer of indien gestopt tot wanneer?... Gelieve iedere pagina te paraferen. Hartelijk dank! - 4 -

5 Tandheelkundige gegevens (vervolg): Ja Neen Heeft U last van spraakstoornissen? Zoja, bent U in behandeling bij een logopedist(e)? Zoja, welke? Ademt U door uw mond? Tijdens uw slaap? verdag? Kunt U door uw neus ademen? Ja ; Neen ; Ik weet het niet Knarsetandt U s nachts of overdag? Klemt U uw tanden op elkaar? Indien ja, tijdens uw slaap? nder stress? nder andere omstandigheden Zijn de kauwspieren ooit vermoeid? Indien ja, wanneer:. Heeft U ooit een gevoel van pijn, spanning of kramp in de spieren van de kaken of het gelaat? Indien ja, beschrijf:.. Is uw mondopening pijnlijk of gevoelig? Hebt U problemen bij het kauwen? Zoja, welke?.. Bijten de onderste tanden soms of dikwijls in het tandvlees achter de bovenste tanden? Heeft U pijn in of rond de oren? Zoja, rechts / links Hebt U hoofdpijn? Hebt U pijn in de nek of in de schouders? Knappen of kraken uwkaakgewrichten, bij het openen of sluiten van de mond? Rechts Links Sinds wanneer? Bij welke beweging? Knappen Kraken ntstonden deze kaakgewrichtproblemen gradueel of plotseling? Ervaart u andere ongemakken ter hoogte van uw kaakgewricht Is er een gebeurtenis, die aanleiding gaf tot deze kaakgewrichtgeluiden? Indien ja, beschrijf:.. Is uw mondopening pijnlijk of gevoelig? Heeft U ooit problemen gehad om uw mond of kaken te kunnen sluiten of openen? Was U ooit niet meer in staat om uw mond te openen? Indien ja, beschrijf:. Was U ooit niet meer in staat om uw mond te sluiten? Indien ja, beschrijf:. Gelieve iedere pagina te paraferen. Hartelijk dank! - 5 -

6 rthodontische gegevens Beschrijf a.u.b. waarom u deze orthodontische consultatie wenst of wat we voor u kunnen doen?.. Waarom hebt u ons als orthodontisten gekozen?.: Heeft U al een orthodontische behandeling gehad? Ja / Neen pmerkingen:... Heeft/hebben (een) ander(e) familielid/leden ooit een orthodontische behandeling gehad? Ja / Neen Zo ja, wie?... pmerkingen:... Sport en hobby s: 1... Aantal uren per week 2... Aantal uren per week 3... Aantal uren per week Bespeelt U een muziekinstrument? Ja / Neen Zo ja, welk?... Wat stoort U aan uw tanden? Probeer met eigen woorden te vertellen wat U wilt dat we voor u doen: Ik, ondergetekende, verklaar dat ik de gestelde tandheelkundige, medische en andere vragen goed begrepen heb en correct heb beantwoord. Ik heb mijn antwoorden nagekeken en ga ermee akkoord als er wijzigingen zijn in de toekomst betreffende de klinische historiek (tandheelkundig of medisch) en de familiale omstandigheden, dat het mijn verantwoordelijkheid is om deze nieuwe gegevens te melden aan deze praktijk. Ik geef mijn expliciete toelating voor een klinisch en uitgebreid orthodontisch onderzoek en een verdere orthodontisch behandeling. Ik ga ermee akkoord dat de dia s die van mij worden genomen, worden gebruikt voor promotionele, didactische, research of andere doeleinden ten dienste van de orthodontie in het algemeen en van deze praktijk in het bijzonder. Naam van de patiënt: Naam van de financieel verantwoordelijke indien dit niet de patiënt is: Datum: Handtekening van de financieel verantwoordelijke, voorafgegaan door GELEZEN EN VR AKKRD Gelieve iedere pagina te paraferen. Hartelijk dank! - 6 -