ADMIBUNDEL VERZEKERINGEN

Transcriptie

1 ADMIBUNDEL VERZEKERINGEN DE FOS-VERZEKERING IN EEN NOTENDOP Verzekeringen, soms wel eens een ver-van-je-bedshow maar als er iets misloopt wil je beslist weten wat er je te doen staat en waarvoor je al dan niet verzekerd bent. Laat het voor eens en voor altijd duidelijk zijn: we kunnen pas spreken over verzekeringen bij een ongeval als er tijdig een verzekering is afgesloten (waarbij de nodige gegevens doorgespeeld zijn en het lidgeld of de premie betaald is) of als iemand in de proefperiode zit (waarbij FOS dan ook over de nodige gegevens moet beschikken). Klinkt ingewikkeld? Gelukkig is er dan deze notendop om je wegwijs te maken in de wereld van de FOS-verzekeringen. Heb je verder nog vragen of blijven er zaken onduidelijk? Neem dan gerust contact op met ons ( ) of mail naar Laatste herziening: 01 september 2012

2 N o 0 FOS-verzekering - Een overzicht WAARVOOR IS EEN FOS-LID VERZEKERD? HOE EEN LID VERZEKEREN? 1 2 WAARVOOR IS EEN FOS-LID NIET VERZEKERD? 3 IEMAND KOMT EEN ONGEVAL TEGEN TIJDENS EEN FOS- ACTIVITEIT, WAT NU? DE ONGEVALSAAN- GIFTE 4 5 Eigen tenten, groepsmateriaal en persoonlijk materiaal BIJKOMENDE VERZEKERINGEN 6 Omniumverzekering motorvoertuigen Reisbijstand Verzekering alle risico s boten

3 N o 1 Hoe een lid verzekeren? Een nieuw lid in je eenheid - Proeflid Op een fijne zaterdag of zondag komt Jan voor de eerste keer naar een activiteit van je eenheid. Je noteert volgende gegevens: Naam & voornaam, geboortedatum, adres en telefoonnummer. In de week na die eerste activiteit geef je meteen deze gegevens door aan FOS (administratie@fos.be) met daarbij ook de tak en/of functie. Jan kan hierdoor 4 weken meespelen in jouw eenheid en is gedurende die periode gratis verzekerd. Let wel, als FOS niet over Jans gegevens beschikt, is Jan NIET verzekerd. Eenheid - Verzekeringen - 3 Deze proefverzekering geldt alleen voor activiteiten zonder overnachting. Opgelet, wanneer Jan mee wilt op een activiteit met overnachting (weekends, kampen, ) dan moet Jan eerst lidgeld betalen om verzekerd te zijn met onze basisverzekering. De proefverzekering is dus enkel geldig voor gewone dagactiviteiten in de eerste 4 weken! Vindt Jan na 4 weken het nog steeds super bij jullie in de eenheid en beslist hij om te blijven komen en dus lid te worden, moet er meteen lidgeld worden betaald voor o.a. de basisverzekering. Geen centen is geen verzekering! Je stort 27 op rekeningnummer BE GEBABEBB met in de mededeling Jans volledige naam, adres & geboortedatum of bij een lijst van mensen verwijs je naar de overeenkomstige mail/brief/fax. Een nieuw lid kan in principe maar éénmaal een proefverzekering aanvragen. Daarop zijn 2 uitzonderingen: Jan is 6 en komt voor de eerste keer naar de Bevers-Zeehonden. Jij regelt de proefverzekering bij FOS. Jan vindt het echter nog niet leuk en blijft weg na 2 weken. Maar, gelukkig, Jan probeert het volgende scoutsjaar opnieuw. Dan kan je opnieuw een proefverzekering vragen. De regel is dus: één proefverzekering per scoutsjaar (indien er geen lidgeld wordt betaald). Jan is 6 en zit bij de Bevers-Zeehonden van jouw eenheid en heeft een proefverzekering lopen. Hij vindt het er niet leuk en stapt over naar een eenheid in de buurt. De nieuwe eenheid kan dan voor Jan een nieuwe proefverzekering afsluiten. De regel is dus: één proefverzekering per eenheid waar je lid van wordt. Een bestaand lid van je eenheid Lidgeld per jaar Enkel Fossers die lidgeld betaald hebben, zijn verzekerd. Het gewone lidgeld bedraagt 27 per persoon, hierin zit o.a. de basisverzekering inbegrepen. FOS Open Scouting moet het lidgeld van de eenheid ontvangen hebben tegen de vervaldag. De hernieuwing van het lidgeld moet tegen ten laatste 15 december via de eenheid worden doorgestort aan FOS Open Scouting. Leden die niet betaald hebben tegen 15 december zijn dan NIET meer verzekerd. Zelfs als ze aan hun eenheid betaald hebben en deze het nagelaten heeft door te storten aan de federatie. Uiteraard hoort hierbij dat het Landelijk Secretariaat de gegevens van de personen waarvoor je lidgeld betaalt in haar bezit heeft. (Nieuwe) leden die tussen 1 september en 31 december betalen, worden ineens verzekerd van hun aansluiting tot 15 december van het volgende kalenderjaar.

4 Light-lidgeld (geen leiding of stam) per jaar Deze verzekeringsmogelijkheid is enkel toegankelijk voor 25plussers. Kookouders, comitéleden en andere occasionele vrijwillige medewerkers kunnen opteren voor het Light-lidgeld: 16 per persoon waarin enkel de verzekering is inbegrepen. Hierdoor zijn ze verzekerd voor persoonlijke ongevallen & burgerlijke aansprakelijkheid (identiek zoals de basisverzekering), maar dit lidgeld dekt dan ook enkel en alleen de verzekering. Light -leden ontvangen dus geen informatie van FOS, kunnen niet deelnemen aan FOS-cursussen, Saamdagen, andere nationale evenementen, enz Je stort 16 op rekeningnummer BE GEBABEBB met in de mededeling de volledige naam, adres, geboortedatum en mededeling: Light of bij een lijst van mensen verwijs je naar de overeenkomstige mail/brief/fax. Lidgeld is persoonlijk en niet overdraagbaar! Dit betekent dus dat het absoluut uit den boze is om het lidgeld van een gestopt lid te gebruiken voor een ander/nieuw lid. Schematische voorstelling Het verloop van het lidgeld.

5 Kookploegkindjesverzekering (geen kinderen die deelnemen aan activiteiten) Zoals het woord aangeeft, geldt deze verzekering enkel voor kinderen onder de 5 jaar, dus beneden de minimumleeftijdsgrens om als lid aan te kunnen sluiten. Bij inschrijving heeft het Landelijk Secretariaat een duidelijk overzicht nodig van de plaats en datum van het kamp nodig zodat het kind kan verzekerd worden gedurende die specifieke periode. Je kan hem/haar laten verzekeren voor enkele dagen, mits opgave van de hiernavernoemde gegevens voordat hij/zij op kamp gaat. Je stort 0,80/dag of 8 voor de hele kampperiode op rekeningnummer BE GEBABEBB met in de mededeling de volledige naam, adres, geboortedatum en mededeling: kookkind of bij een lijst van mensen verwijs je naar de overeenkomstige mail/brief/fax. Eenheid - Verzekeringen - 5 Tijdelijke verzekering (geen leiding, stam of kinderen die deelnemen aan activiteiten) Hierbij kan je bijvoorbeeld iemand verzekeren die een paar dagen mee op kamp wil om te koken. Je kan hem/haar laten verzekeren voor enkele dagen, mits opgave van de hiernavernoemde gegevens voordat hij/zij op kamp gaat. Je stort 2/dag op rekeningnummer BE GEBABEBB met in de mededeling de volledige naam, adres, geboortedatum en mededeling: tijdelijke verzekering of bij een lijst van mensen verwijs je naar de overeenkomstige mail/brief/fax. Als het gaat om iemand die ouder is dan 25 jaar zal in de meeste gevallen het Lightlidgeld de meest interessante formule zijn. Het verschil zit hem in de duur van de verzekering, een verzekering van een paar dagen of tot 31/12.

6 N o 2 Wat dekt de verzekering? Onze verzekering, of het nu de basis-, occasionele medewerkers verzekering-, kookploegkindje- of de tijdelijke versie is, dekt twee risico s tijdens scoutsactiviteiten en de verplaatsing van/naar het scoutslokaal: Persoonlijke ongevallen. Burgerlijke aansprakelijkheid met de daaraan gekoppelde rechtsbijstand tegenover derden. Over scoutsactiviteiten Met scoutsactiviteiten bedoelen we alle door FOS Open Scouting erkende en goedgekeurde activiteiten: Alle gewone jeugdbewegingsactiviteiten tijdens dagvergaderingen en weekends met maximaal 2 overnachtingen. Voor activiteiten die langer duren dan 2 nachten (kampen, leefweken, ) is een digitale kampmelding (via het registratiesysteem op verplicht. Bij risicovolle activiteiten zoals speleo, klimmen en deathrides verwachten we dat deze begeleid worden door ofwel leiding die hier aantoonbare deskundigheid voor heeft, ofwel door een gespecialiseerde organisatie. Ben je niet zeker dat de activiteit die je wilt doen gedekt is door de verzekering, dan neem je best contact op met FOS Open Scouting ( , optie 3 verzekeringen of mailen naar verzekeringen@fos.be). Over de gedekte risico s tijdens scoutsactiviteiten Lichamelijke ongevallen Bij een lichamelijk ongeval tijdens of op de weg naar en van een scoutsactiviteit, voorziet de FOS-polis een terugbetaling van de medische kosten na tussenkomst van het ziekenfonds. Uitsluitend medische verstrekkingen die erkend worden door het ziekenfonds komen in aanmerking voor terugbetaling. Deze tussenkomst is beperkt tot met een toepassing van een vrijstelling van 25. Worden ook terugbetaald: vervoerkosten, alsook kosten voor tandprothese, brillen en lenzen. In geval van overlijden of blijvende invaliditeit is er een vaste vergoeding voorzien.

7 Burgerlijke aansprakelijkheid De waarborg burgerlijke aansprakelijkheid van de FOS-polis waarborgt de schade aan derden toegebracht door de verzekerden tijdens of op de weg naar en van een scoutsactiviteit. Rechtsbijstand Rechtsbijstand is een systeem dat voorziet in juridische bijstand, om o.a. advocaten of experts in te schakelen en te betalen Zo zorg je ervoor dat je goed voorbereid en optimaal je rechten kan verdedigen.! Vrijstelling Bij iedere verzekering spreekt men ook over een vrijstelling, of in het vakjargon franchise. Dit is het deel van het schadebedrag dat je alsnog zelf moet dragen. Eenheid - Verzekeringen - 7 Tegenover de vrijstelling staat soms een maximumbedrag. Je kan niet meer ontvangen van de verzekering dan dit bedrag.

8 N o 3 Waarvoor zijn FOS-leden in de basisverzekering niet verzekerd? FOS Open Scouting vzw heeft ervoor gezorgd dat de verzekering genoeg werd uitgebouwd om o.a. de zwaarste ongevallen te kunnen financieren. Toch zijn er een aantal dingen waarvoor je als FOS-lid niet verzekerd bent: Tijdelijke arbeidsongeschiktheid (loonverlies). Ziekte. Zelfmoord(poging). Luchtsporten (parachutisme, parasailing, deltaplaning, zweefvliegen, benjijumping ). Repatriëring bij ziekte of ongeval in het buitenland tenzij deze optie apart werd afgesloten (zie verder). De schade aan eigen materieel, kleding, persoonlijke voorwerpen tenzij men de optie hiervoor heeft afgesloten (zie verder, voor kampen en meerdaagse activiteiten). De schade aan toevertrouwde, geleende en gehuurde roerende en onroerende goederen (met uitzondering van schade aan tijdelijk gehuurde/gebruikte lokalen zoals een kampgebouw). De schade veroorzaakt door brand, ontploffing, rook en water aan eigen of permanent gehuurde of gebruikte gebouwen (cfr. brandverzekering). De schade gedekt door de burgerlijke aansprakelijkheid van een wettelijk verplichte verzekering (cfr: motorvoertuigenverzekering). Opzettelijke schade, schade ingevolge dronkenschap of middelengebruik. De louter contractuele aansprakelijkheid, gevolg van een overeenkomst, belofte of persoonlijke verbintenis. De schade voortvloeiend uit de organisatie van rock- en popconcerten. De schade voortspruitend uit diefstal, financiële verrichtingen, inbreuken op de wetgeving. De schade te wijten aan de oprichting van gebouwen, burenhinder, vervuiling van grond, water en atmosfeer. BA en rechtsbijstand voor vaartuigen op zee met een lengte van meer dan 20 meter. Organiseer je een scoutsactiviteit of kamp en ben je niet zeker of de activiteit verzekerd is via FOS, neem dan gerust contact op via verzekeringen@fos.be of bel naar het Landelijk Secretariaat.

9 N o 4 Bij een ongeval Wat je moet doen bij een ongeval De verantwoordelijke leid(st)er zal de ernst van het ongeval inschatten en oordelen of er naar de arts gegaan wordt of een ziekenwagen gebeld moet worden. Twijfel je, neem dan geen risico s en haal er een arts bij. Licht sowieso op het einde van de activiteit de ouders in en vul jouw stuk van de ongevalsaangifte alvast in. Ongevalsaangiftes zijn steeds aanwezig op de plaats van jullie activiteiten, vergeet die niet mee te nemen wanneer je naar de arts of het ziekenhuis gaat! De aangifte vind je in bijlage, kan je downloaden via of kan je verkrijgen via het Landelijk Secretariaat: verzekeringen@fos.be. Eenheid - Verzekeringen - 9 Het is belangrijk dat je ouders informatie meegeeft. Zie hiervoor de uitleg in brief bestemd voor de ouders die je in bijlage vindt. Bij zeer ernstige persoonlijke ongevallen moet je de aangifte binnen de 24 uur doorsturen en licht je de FOS-noodlijn in ( , 24u/24u en 7d/7d).

10 N 0 5 De aangifte De ongevalsaangifte Hoe vul je die in? In te vullen door de verantwoordelijke leid(st)er: Luik A: volledig, schrijf leesbaar en duidelijk. Vergeet niet te ondertekenen. In te vullen door slachtoffer of ouders: Luik B: volledig door de ouders indien het slachtoffer minderjarig is. In te vullen door de arts: Luik C: geneeskundig getuigschrift, in te vullen door de arts. Wat doe je ermee? Eerste stap Van elk ongeval wordt een aangifteformulier ingevuld, met een attest van de arts indien er gekwetsten zijn. Tweede stap Indien er medische kosten zijn, zoals van de arts, het ziekenhuis, de apotheek, de kine,..., moet je dit eerst doorgeven aan de mutualiteit (of eigen verzekeraar) van de gekwetste door de ouders of hem-/haarzelf indien meerderjarig. (Gebruik eventueel een kopie van de ongevalsaangifte.) De verzekeraar van FOS betaalt enkel het verschil terug. Wacht voor het indienen van de aangifte nooit tot alle kostenbewijzen beschikbaar zijn, de aangifte met het originele attest van de arts moet zo snel mogelijk bij ADD worden ingediend! Voor verdere zendingen wacht je op je dossiernummer. Derde stap Alle bewijsstukken stuur je steeds naar onze makelaar ADD, en niet naar FOS of de verzekeringsmaatschappij! Zo bespaar je tijd! (Neem echter voor de zekerheid een kopie) ADD Tav Anja (Schadebeheer) - Guldensporenpark 84/gebouw I Merelbeke. Vierde stap Samen met de ongevalsaangifte stuur je eventueel ook een origineel bewijsstuk van de mutualiteit mee naar onze makelaar (ADD West N.V., Dienst Schade t.a.v. Anja De Braekeleer, Guldensporenpark 84 Gebouw I, 9820 Merelbeke). Dit kan gebeuren, hetzij rechtstreeks door het slachtoffer zelf (voor minderjarigen door de ouders), hetzij door de verantwoordelijke leid(st)er. In elk geval: neem altijd zelf een kopie van de aangifte vooraleer ze op te sturen en hou deze kopie bij voor het geval er iets misloopt. Vijfde stap Zesde stap Ethias bevestigt aan het slachtoffer (of de verantwoordelijke ouder in geval van minderjarigen) de ontvangst van de aangifte en geeft een dossiernummer op, waarnaar telkens dient verwezen te worden. Reken op ongeveer 2 maanden (soms langer bij piekmomenten) vooraleer de ingestuurde kosten door Ethias worden terugbetaald (eventueel min de vrijstelling).

11 Een overzicht Ongeval Deel A, B en C ingevuld van ongevalsaangifte Bij kosten eerst indienen bij mutualiteit Het origineel bewijsstuk en het aangifteformulier opsturen Eenheid - Verzekeringen - 11 Ca 2 maand later terugbetaling door Ethias Ethias bevestigt en geeft dossiernummer (altijd naar verwijzen) Alles opsturen naar ADD! Niet naar FOS of Ethias De aangifte burgerlijke aansprakelijkheid Bij een ongeval met enkel materiële schade (aan derden, stoffelijke schade van eigen goederen is niet gedekt) voer je de volgende stappen uit: Spreek eerst de familiale verzekering aan van diegene die de schade heeft berokkend. Vul samen ook de aangifte voor de FOS-verzekering duidelijk en omstandig in. Zorg bij materiële schadegevallen steeds voor een bestek (schriftelijke raming van de kosten) of voeg de factuur bij de aangifte. Laat bij ernstige materiële schade een proces-verbaal opstellen door de politie, om alle latere betwistingen te vermijden. Ook ongevallen met schade aan derden (BA) dienen steeds onmiddellijk ingestuurd te worden, indien mogelijk vergezeld van een schadebestek/factuur naar ADD West N.V., Dienst Schade t.a.v. Anja De Braekeleer, Guldensporenpark 84 Gebouw I, 9820 Merelbeke. In bijlage kan je het aangifteformulier burgerlijke aansprakelijkheid terugvinden.

12 N o 6 Bijkomende verzekeringen Een aantal zaken kan je, mits betaling, bijkomend laten verzekeren. Voor bepaalde schadegevallen geldt een vrijstelling. Voor details hierrond kan je terecht bij het Landelijk Secretariaat. Zowel aanvragen als schadeaangiften voor deze opties gaan steeds via FOS! (verzekeringen@fos.be of FOS-verzekeringen, Kortrijksesteenweg 639, 9000 Gent.) Tijdelijke verzekering eigen tenten, groepsmateriaal en persoonlijk materiaal Tijdens kampen en meerdaagse activiteiten, vanaf 3 overnachtingen, kan je de tenten, het persoonlijk en groepsmateriaal verzekeren. Kostprijs = 1,5% van de te verzekeren waarde, plus taksen en kosten. Deze verzekering is beperkt tot Europa. Aanvraag- en aangifteformulier vind je in bijlage. Enkele dagen tot een week voor het kamp: Eens het formulier ingevuld, geef je dit door aan FOS. Op het Landelijk Secretariaat zal jouw formulier worden verwerkt. Zouden er onduidelijkheden op het formulier staan, dan neemt iemand van het Landelijk Secretariaat contact op met de eenheidsleid(st)er of de contactpersoon vermeld op het formulier. Eens alles in orde is, wordt het formulier doorgegeven aan de verzekeringsmakelaar. De factuur volgt achteraf. Premie: 15 van het doorgegeven bedrag, met een minimumbedrag van 26,38 Vrijstelling: 250 per schadegeval Maximumbedrag: à per schadegeval Verzekering dekt: Accidentele beschadigingen Stormschade, brandschade Schade tijdens het vervoer, laden en lossen Schade door overstroming Diefstal met braak of geweldpleging (PV laten opmaken!) Staking en oproer! Indien de eenheid materiaal voor een waarde hoger dan euro wil verzekeren (bvb. een dure tent), dan kan dit. Dit valt wel buiten onze abonnementspolis, maar hiervoor sluit ADD een afzonderlijke polis af bij Ethias. De eenheid merkt hier niets van, ze betalen ook gewoon 1,5% premie. ADD doet de rest. Tijdelijke Omniumverzekering motorvoertuigen Bij het gaan, terugkomen en tijdens het kamp kan het zijn dat kookouders/leiding gebruik maken van hun eigen wagen. Deze kan je dan extra laten verzekeren via FOS. De kostprijs is afhankelijk van de duur van de verzekering: Max. 8 dagen : 89,66 EUR Max. 15 dagen : 115,55 EUR Max. 25 dagen : 144,44 EUR Max. 30 dagen : 173,33 EUR In bijlage vind je een aanvraag- en aangifteformulier. De laatste pagina van het aanvraagformulier moet worden ingevuld door een Ethiaskantoor 2 à 3 dagen voor vertrek. De adressen staan hier ook op vermeld. Eens

13 het formulier correct ingevuld op FOS toekomt, wordt deze doorgegeven aan de verzekeringsmakelaar. De factuur volgt achteraf. Vrijstelling: 250 per waarborg Verzekering dekt: Stoffelijke schade Brand Diefstal Reisbijstand Ethias Assistance voor personen & eventueel voertuigen Eenheid - Verzekeringen - 13 De aanvraag voor een reisbijstand geldt uitsluitend voor verplaatsingen naar het buitenland die minstens 1 week vooraf en schriftelijk werden meegedeeld aan FOS. (Een kamp moet steeds 6 weken op voorhand aan FOS online worden doorgegeven.) Volgende gegevens zijn hierbij nodig: bestemming, begin- en einddatum, naamlijst met geboortedatum van de deelnemers, eventueel type, merk, kenteken en bouwjaar van het te verzekeren voertuig. Op het Landelijk Secretariaat zullen de gegevens gecontroleerd worden en eens alles in orde is, worden doorgegeven aan ADD. De factuur volgt achteraf via FOS. De hulpverlening aan personen en/of hulpverlening in verband met voertuigen worden hierbij gedekt: Repatriëring van de zieke/gewonde (niet bij bvb lichte verwondingen, ) Indien geen repatriëring mogelijk is, vervoer van het achtergebleven familielid naar de zieke/gewonde Opzoekings- en reddingskosten De premie is per persoon afhankelijk van de duur van de reis en de bestemming. Voor de kostprijs hou je rekening met het volgende schema (excl. 9,25% taksen en kosten): Duur Europa/Maghreb-Landen Andere landen 1 dag 2 tot 3 dagen 4 tot 5 dagen 6 tot 11 dagen 12 tot 17 dagen 18 tot 23 dagen 24 tot 32 dagen Per bijkomende maand 2,24 euro (excl.) 4,43 euro (excl.) 7,99 euro (excl.) 11,72 euro (excl.) 15,52 euro (excl.) 19,31 euro (excl.) 23,28 euro (excl.) 11,72 euro (excl.) 3,68 euro (excl.) 7,24 euro (excl.) 13,68 euro (excl.) 19,48 euro (excl.) 25,06 euro (excl.) 33,39 euro (excl.) 42,42 euro (excl.) 19,48 euro (excl.)

14 Indien je ook een voertuig hier extra bij wil verzekeren, dan kan dit. Dit voertuig mag dan niet via een verhuurmaatschappij gehuurd worden. Doorgaans heeft dat bedrijf een eigen verzekering hiervoor. De kostprijs per voertuig, excl. taksen en kosten: Duur Europa/Maghreb-Landen Andere landen 1 dag 2 tot 3 dagen 4 tot 5 dagen 6 tot 11 dagen 12 tot 17 dagen 18 tot 23 dagen 24 tot 32 dagen Per bijkomende maand 4,08 euro (excl.) 8,05 euro (excl.) 14,48 euro (excl.) 21,32 euro (excl.) 28,16 euro (excl.) 35,11 euro (excl.) 42,30 euro (excl.) 21,32 euro (excl.) NIET GEWAARBORGD Verzekering alle risico s boten Vlooteenheden zijn zelf soms eigenaar van hun boten. Deze kunnen worden verzekerd, mits het doorspelen van de volgende gegevens aan het Landelijk Secretariaat: type, naam, bouwjaar, waarde, volledige lengte en het vermogen van de boot en indien nodig het bijhorend materiaal. Premie: 2.82% van de aangegeven waarde, plus taksen en kosten Verzekering dekt: Verliezen en averijen o Maximumbedrag: 500 o Vrijstelling: 10% van de schade met een minimum van 125 Bijstand, redding, opruiming en opzoekingen o Maximumbedrag: Diefstal van onderdelen en toebehoren o Vrijstelling: 1% van de verzekerde waarde met een minimum van 250 Specifieke zaken die je wenst te verzekeren kunnen besproken worden met de makelaar die dan een verzekering op maat zal aanbieden. Colofon Een realisatie van FOS4U. Met steun van de Vlaamse Gemeenschap Verantwoordelijke uitgever: FOS Open Scouting vzw Pieter Monsart Kortrijksesteenweg 639, 9000 Gent FOS Open Scouting

15 Bijlage: DE BASISPOLIS Onze verzekeraar: ETHIAS, Prins-Bisschopssingel 73, 3500 Hasselt Polisnummer FOS Open Scouting = Onze makelaar: ADD West N.V., Dienst Schade t.a.v. Anja De Braekeleer, Guldensporenpark 84 Gebouw I, 9820 Merelbeke Voor vragen, bel: mail: verzekeringen@fos.be 1. PERSOONLIJKE ONGEVALLEN (WERELDWIJD GELDIG, 24/24) Medische kosten (binnen RIZIV nomenclatuur) tot Vrijstelling 25 Tot consolidatie van de letsels, max 3jaar! Vervoer slachtoffer barema arbeidsongevallen ( 0.25/km) Opzoekings- en reddingskosten tot Tandprothesen: max. per ongeval max. per tand 250 Brillen (alleen in combinatie met ongeval met lich.letsel) Brillen en contactlenzen 250 Bij overlijden Vaste vergoeding Begrafeniskosten/kosten crematie tot Bij bestendige invaliditeit (per slachtoffer): Bij 100 % invaliditeit Anders pro-rata cfr. invaliditeitspercentage 2. BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID (WERELDWIJD GELDIG, 24/24) Lichamelijke schade: max. per schadegeval Stoffelijke schade: max. per schadegeval (geen vrijstelling) Stoffelijke schade aan tijdelijk gebruikte onroerende goederen (voor de organisatie van een activiteit) met inbegrip van de erbij horende roerende goederen: Vrijstelling per schadegeval RECHTSBIJSTAND Burgerlijke verdediging invorderen van schadeloosstelling (zie barema s BA) (honoraria, expertises, onderzoeken, procedures, ) Strafrechterlijke verdediging: per schadegeval tot Onvermogen van derden: max. per schadegeval

16

17 1 aangifteformulier VERZEKERING TEGEN LICHAMELIJKE ONGEVALLEN EN BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID Polisnummer IDENTITEIT VAN DE VERZEKERINGSNEMER Terug te sturen Terug te naar: sturen N.V. aan: ADD Ethias - Schadebeheer - Zetel voor Vlaanderen Guldensporenpark Prins-Bisschopssingel 84/gebouw I 73, B-3500 Merelbeke. Hasselt Tel Fax [A] in te vullen door de aangever FOS OPEN SCOUTING Groepsnaam Groepsnummer Naam en adres van de leid(st)er van de groep Een enkel formulier per ongeval is voldoende. Een begeleidend schrijven is niet noodzakelijk. Lidnummer FOS Naam Voornaam Straat nr. bus Postcode Gemeente Tel. nr. 2 IDENTITEIT VAN HET SL ACHTOFFER Lidnummer FOS Naam Voornaam Straat nr. bus Postcode Gemeente Geboortedatum.. M V Beroep Bezigheid van het slachtoffer op het ogenblik van het ongeval Rekeningnummer Indien het slachtoffer minderjarig is, naam en voornaam van de wettige vertegenwoordiger (ouder, voogd) Beroep Is er (in de toekomst) loonverlies ten gevolge van het ongeval? ja neen 3 Datum van het ongeval.. Dag Uur Indien bij het ongeval een derde, niet FOS-lid, betrokken is, volledige naam en adres van deze derde Naam Voornaam Straat nr. bus Postcode Gemeente 5 Verzekeringsmaatschappij van hiervoorvermelde derde Polisnummer PL A ATS VAN HET ONGEVAL Tijdens deelname aan een activiteit van de hiervoorvermelde groep Op weg naar of van de activiteit Juiste plaats Individuele groepsgewijze verplaatsing Juiste plaats Wat was het gebruikte vervoermiddel? Ethias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte, schade aan voertuigen te land (behalve spoorwegmaterieel), boten, vervoerde goederen, andere schade aan goederen; burgerlijke en algemene aansprakelijkheid, alsmede uit hoofde van motorvoertuigen en boten; rechtsbijstand, borgtocht, allerlei geldelijke verliezen, hulpverlening (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979), burgerlijke aansprakelijkheid luchtvaartuigen en luchtvaartuigcasco (KB van 23 januari 1985, BS van 2 februari 1985) en krediet (KB van 3 oktober 1988, BS van 11 oktober 1988) - RPR Maatschappelijke zetel rue des Croisiers 24 B-4000 Luik info.verzekering@ethias.be /05

18 7 BESCHRIJVING VAN HET ONGEVAL (oorzaken, omstandigheden en gevolgen, opgelopen verwondingen en/of schade) SCHETS (bij te voegen indien het een verkeersongeval betreft) 8 GETUIGENISSEN a) Naam en adres der getuigen van het ongeval b) Zo er geen getuige is, naam en adres van de personen die getuige waren van de toestand en de klachten van de gewonde, onmiddellijk na het ongeval c) Bij ontbreken van getuigen a) en b), wanneer en door wie heeft u kennis gekregen van het ongeval? TOEZICHT Werd er op het ogenblik van het ongeval toezicht uitgeoefend door een leid(st)er van de groep? ja neen Zo ja, naam en functie van de toezichthoudende persoon Is het ongeval te wijten aan een fout van een ander FOS-lid? ja neen Zo ja, diens naam en adres Leeftijd Is het ongeval te wijten aan een gebrek aan de installaties? ja neen Zo ja, nader te bepalen Werd er een vaststelling gedaan door een verbaliserende autoriteit? ja neen Welke? Eventueel nummer van proces-verbaal Naam en adres van de behandelende geneesheer Opmerkingen Opgemaakt te op Handtekening van de leid(st)er van de groep

19 [B] bericht aan de slachtoffers van een lichamelijk ongeval 1) U werd slachtoffer van een ongeval waarvoor Ethias optreedt als verzekeraar. Na ontvangst van het aangifteformulier zal Ethias u het nummer van uw dossier meedelen. 2) Het verzekeringscontract voorziet in terugbetaling van de behandelingskosten met verwijzing naar het RIZIV-barema tot beloop van het eventuele overschot nà tegemoetkoming van het ziekenfonds. Behoudens uitzondering komen slechts de in het ziekte- en invaliditeitsverzekeringsbarema voorziene prestaties in aanmerking voor vergoeding. 3) In toepassing van de wet moeten de geneesheren en ziekenhuizen aan de patiënten of aan hun ouders om betaling van de gewone verstrekkingen verzoeken en de getuigschriften voor verstrekte hulp, bestemd voor het ziekenfonds, afleveren. 4) Op vertoon van de stavingsstukken en van de afrekening van het ziekenfonds vergoedt Ethias haar tegemoetkoming op de door de rechthebbenden gewenste wijze (rekeningnummer). 5) Het slachtoffer (of de ouders) hebben vrijheid van keuze van arts of ziekenhuis ongeacht welke dokter of ziekenhuis de eerste verzorging heeft toegediend. BELANGRIJK Gelieve hiernavolgende rubriek in te vullen of een kleefbriefje van uw ziekenfonds aan te brengen en de hiernavolgende verklaring aangaande de medische gegevens te ondertekenen. Naam van de titularis Voornaam Verzekeringsinstelling Inschrijvingsnummer Opgelet: de wet van 9 augustus 1963 legt iedereen de verplichting op zich bij een ziekenfonds aan te sluiten. Zo dit voor u echter niet het geval zou zijn, gelieve hierna uw beweegredenen uiteen te zetten Ethias verzamelt uw persoonsgegevens voor de evaluatie van het risico, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen, voor het promoten van haar diensten en voor het voeren van getrouwheidsacties. Uw persoonsgegevens kunnen voor commerciële doeleinden doorgegeven worden aan de ondernemingen die deel uitmaken van de Ethias groep. U hebt het recht om uw persoonsgegevens in te kijken, om eventuele correcties te laten aanbrengen en om u gratis te verzetten tegen het gebruik ervan voor commerciële doeleinden. Verzet u zich tegen dit gebruik?. De gezondheidsgegevens zullen verwerkt worden voor de aanvaarding van de risico s onderschreven bij Ethias, het bepalen van de omvang van de waarborgen en het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen. Deze gegevens zullen beheerd worden door de daartoe bij Ethias gemachtigde personen. U kan op ieder ogenblik uw toestemming tot het verwerken van deze gegevens door de hoger vermelde personen intrekken. Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst of over het beheer van een schadegeval kan worden gericht aan: Ethias Dienst 2160 Prins-Bisschopssingel 73 B-3500 Hasselt fax klachten.col@ethias.be Ombudsman van de verzekeringen de Meeûsplantsoen 35 B-1000 Brussel fax info@ombudsman.as Commissie voor het Bank-, Financie- en Assurantiewezen Congresstraat B-1000 Brussel fax cob@cbfa.be Opgemaakt te op Ik machtig Ethias mijn gezondheidsgegevens (of die van mijn kind) te verwerken Handtekening

20 [C] geneeskundig getuigschrift In te vullen door de geneesheer 1) Naam van de geneesheer Voornaam (in drukletters a.u.b.) Adres ) Naam van het slachtoffer Voornaam Adres ) Datum van het ongeval.. 4) Datum en uur van het eerste geneeskundig onderzoek... uur 5) Verwondingen (de aard der verwondingen en de getroffen lichaamsdelen vermelden) ) Waar wordt het slachtoffer verzorgd? ) Kan het slachtoffer zich verplaatsen? ja neen 8) Waarschijnlijke duur van de behandeling ) Voorziet u een volledige genezing? ja neen 10) Is u van mening dat de vastgestelde verwonding het gevolg kan zijn van het in rubriek A. 7 vermelde ongeval? ja neen 11) Kan er hier sprake zijn van een vroegere toestand (gebrekkigheden, kwalen of ziekten) waardoor verwikkelingen te vrezen zijn? Zo ja, welke? ) a. Werd er overgegaan tot een heelkundige ingreep? ja neen Zo ja, welke? In welke inrichting en door welke chirurg? b. Werd er overgegaan tot een radiografisch onderzoek van diagnose en/of controle? ja neen Door welke radioloog? c. Wenst u tussenkomst van een specialist? ja neen 13) Opmerkingen Opgemaakt te op Handtekening

21 medical certificate Policy number Terug Please te sturen return naar: this form to: NV ADD, Ethias Schadebeheer - Office for Flanders Guldensporenpark Prins-Bisschopssingel 84/gebouw 73, B-3500 I Hasselt 9820 Tel. Merelbeke Fax SERVICE ) Full name of attending doctor (in CAPS please) Address ) Full name of victim (in CAPS please) Address ) Date of accident.. 4) Date and time of 1st medical examination. o clock.. 5) Lesions (indicate nature of injuries and parts of body affected) ) Where is victim receiving treatment? ) Can the victim move about? yes no 8) Probable duration of treatment ) Probable consequences of accident? ) Do you consider that the lesion you have examined was due to the accident described in nox 6? ) Is there any previous condition (disabilities, ailments or diseases) which may lead to complications? If so, specify ) a. Has there been any surgical intervention? yes no Which? In which medical establishment and by which surgeon? b. Has a diagnostic radiography or a radiographic check been taken? yes no Name of radiologist c. Do you wish to refer the case to a specialist? yes no 13) Remarks ) The cost of any special treatment (massage, mecanotherapy, electrotherapy, etc ) will be met by Ethias only when the insurance s prior approval has been obtained. The same provision applies in the case of radiography, except in an emergency. 2) The attending doctor is requested to keep Ethias informed during the evolution of the case and to forward as soon as possible, on loan if necessary, the proofs or protocols of a diagnostic radiography or a radiographic check; any complications should be urgently reported, and the recovery of the patient should be reported as soon as it becomes an established fact. Drawn up at Signature Ethias Common Law - Mutual insurance association, admitted under number 0165, regarding the following insurance activities: accidents, diseases, damage to land vehicles (with the exception of railway material), boats, transported goods, other damage to goods; civil and general liability, as well as regarding motorised vehicles and boats; legal assistance, caution, miscellaneous financial losses, assistance (Royal Decree dated 4th and 13th of July 1979, Belgian Statute Book dated 14th of July 1979), civil liability aircraft and aircraft casco (Royal Decree dated 23rd of January 1985, Belgian Statute Book dated 2nd of February 1985) and credit (Royal Decree dated 3rd of October 1988, Belgian Statute Book dated 11th of October 1988) - Corporate number CORPORATE OFFICE rue des Croisiers 24 B-4000 Liège info.verzekering@ethias.be on 2172-Attest Engels 06/04

22

23 déclaration d accident ASSURANCE ACCIDENTS CORPORELS Dossier n 1 IDENTITÉ DU PRENEUR D A SSURANCE ( fédération, ligue, etc.) Terug te sturen naar: NV ADD - Schadebeheer Guldensporenpark À retourner à : Ethias, 84/gebouw rue des I - Croisiers 9820 Merelbeke. 24, B-4000 Liège [A] à compléter par le déclarant N du contrat N téléphone Références Dénomination précise du club Activité pratiquée Nom du responsable du club Adresse rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles) N Bte Code postal Localité 2 IDENTITÉ DE L A VICTIME ( en caractères d imprimerie, s. v. p.) Nom Prénom M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles) - femme mariée ou veuve : nom de jeune fille Date de naissance N registre national Adresse N Bte rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles) Code postal Localité Pays Numéro de compte 3 IDENTITÉ DU REPRÉSENTANT LÉGAL ( parent, tuteur,...) Nom Numéro de compte M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles) - femme mariée ou veuve : nom de jeune fille Prénom Profession :... 4 OCCUPATION DE L A VICTIME AU MOMENT DE L ACCIDENT Joueur Arbitre Délégué Officiel Spectateur Autres :... 5 DATE ET LIEU DE L ACCIDENT Date de l accident jour heure h Pendant l activité du club précité Endroit précis : Sur le chemin de l activité déplacement individuel déplacement collectif Endroit précis : Moyen de locomotion utilisé : DESCRIPTION DE L ACCIDENT (causes, circonstances, conséquences et/ou dommages occasionnés) (en cas d accident de roulage, veuillez également compléter le cadre 7) /03 - pc Ethias Droit Commun - Association d assurances mutuelles, agréée sous le n 0165, pour pratiquer les assurances suivantes : accidents, maladie, corps de véhicules terrestres (autres que ferroviaires) et de bateaux, marchandises transportées, autres dommages aux biens, responsabilité civile véhicules automoteurs, bateaux, générale, protection juridique, caution, pertes pécuniaires diverses, assistance (A.R. des 4 et 13 juillet 1979, M.B. du 14 juillet 1979), responsabilité civile et corps de véhicules aériens (A.R. du 23 janvier 1985, M.B. du 2 février 1985) et crédit (A.R. du 3 octobre 1988, M.B. du 11 octobre 1988) - RPM Siège social rue des Croisiers 24 B-4000 Liège info.assurance@ethias.be

24 7 CROQUIS (à compléter en cas d accident de roulage ou de dommages matériels) 8 SI UN TIERS ÉTRANGER À L A FÉDÉRATION EST IMPLIQUÉ DANS L ACCIDENT, COMPLÉTER CETTE C A SE Nom Prénom M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles) - femme mariée ou veuve : nom de jeune fille Adresse N Bte rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles) Code postal Localité Pays Compagnie d assurance :... N de police :... 9 TÉMOIGNAGES a) Nom et adresse des témoins de l accident : b) Si l accident n a pas eu de témoin, nom et adresse des témoins de l état du blessé et de ses plaintes immédiatement après l accident : c) À défaut de témoin a) et b), quand et par qui avez-vous eu connaissance de l accident? SURVEILLANCE Était-elle exercée par un délégué de la fédération sportive organisatrice ou du club assuré? oui non Si oui, par qui? L accident est-il dû à une faute d un assuré? oui non Si oui, identité complète de celui-ci : Nom Date de naissance M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles) - femme mariée ou veuve : nom de jeune fille Prénom Adresse N Bte rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles) Code postal Localité Pays 12 L accident est-il dû à une défectuosité des installations? oui non Si oui, à préciser : Y a-t-il eu constat par une autorité verbalisante? oui non Si oui, laquelle? La victime est-elle en incapacité? oui non Si oui, à partir de quelle date? Fait à le Signature du responsable du club,

25 [B] avis aux victimes d un accident ou à leurs parents 1) Vous avez été victime d un accident sportif pour lequel Ethias est l assureur. 2) Le contrat d assurance prévoit le remboursement du coût des soins, par référence au tarif I.N.A.M.I., pour la part excédant les prestations de la mutualité. Sauf exception, seules les prestations reprises au tarif de l assurance maladie invalidité peuvent faire l objet d un remboursement. 3) En application des dispositions légales, les médecins et cliniques doivent réclamer le paiement de leurs prestations courantes directement au patient et délivrer les attestations de soins donnés, destinées à la mutualité. 4) Sur présentation des notes justificatives et des décomptes de la mutualité, Ethias rembourse, selon le mode de paiement souhaité (n de compte), le montant de son intervention. 5) La victime a la liberté du choix du médecin (ou clinique) quel que soit le médecin qui est intervenu pour les premiers soins. IMPORTANT Nous vous remercions de bien vouloir compléter le cadre ci-dessous ou d y apposer une vignette de la mutualité et de signer la demande d autorisation relative aux données médicales. Nom et prénom du titulaire Organisme assureur N d inscription Attention : la loi du 9 août 1963 fait une obligation à tous d être affiliés à une mutualité. Si ce n est pas votre cas, nous vous prions de nous faire connaître ci-après les raisons précises Ethias rassemble des données à caractère personnel vous concernant pour les finalités suivantes : évaluation des risques, gestion des contrats et des sinistres et toutes opérations de promotion de ses services et de fidélisation. Ces données peuvent être communiquées aux entreprises faisant partie du groupe Ethias à des fins de promotion commerciale. Vous pouvez avoir accès aux données vous concernant, en obtenir la rectification éventuelle et vous opposer gratuitement à leur utilisation à des fins de promotion commerciale. Vous opposez-vous à cette utilisation?... Les données relatives à la santé sont utilisées pour l acceptation des risques souscrits à Ethias, pour déterminer l étendue des garanties du contrat et pour la gestion du contrat et des sinistres. Les destinataires de ces données sont les personnes chargées, au sein d Ethias, de ces missions. Vous pouvez, à tout moment, retirer votre accord pour que ces données soient traitées par les personnes susmentionnées. Toute plainte relative au contrat d'assurance peut être adressée à : Ethias - Service rue des Croisiers 24 - B-4000 Liège - fax plaintes.col@ethias.be Ombudsman des assurances - square de Meeûs 35 - B-1000 Bruxelles - fax info@ombudsman.as Office de Contrôle des Assurances - rue du Congrès B-1000 Bruxelles - fax L'introduction d'une plainte ne porte pas préjudice à la possibilité pour le candidat preneur d assurance d'intenter une action en justice. La loi belge est applicable au contrat d'assurance. J'autorise Ethias à traiter les données relatives à la santé me concernant. Fait à le Signature,

26 [C] certificat médical 1) Nom, prénom et (en caractères d imprimerie s.v.p.) adresse du médecin traitant 2) Nom, prénom et adresse de la victime 3) Date de l accident 4) Date et heure du premier examen médical heure h 5) Lésions...( (indiquer la nature des blessures, les parties du corps atteintes)... 6) Où la victime est-elle soignée?... 7) La victime peut-elle se déplacer? oui non 8) Durée probable du traitement :... 9) Conséquences probables de l accident... Incapacité temporaire totale de travail jours, soit du au Incapacité temporaire partielle de travail jours, soit du au à % Prévoyez-vous une guérison complète? oui non 10) Estimez-vous que la lésion constatée peut avoir eu pour cause l accident relaté à la rubrique 6? oui non 11) Y a-t-il concours d un état antérieur (infirmités, maux ou maladies)? oui non Si oui, lequel? ) a. Une intervention chirurgicale a-t-elle été pratiquée? oui non Si oui, laquelle? Dans quel établissement et par quel chirurgien?... b. Une radiographie de diagnostic et/ou de contrôle a-t-elle été faite? oui non Par quel radiologue?... c. Désirez-vous l intervention d un spécialiste? oui non 13) Observations : Fait à le Signature,

27 Unfallmeldung UNFALLVERSICHERUNG FÜR KÖRPERSCHÄDEN Aktennummer 1 UNTERZEICHNER DES VERTRAGES ( Verband, Liga, usw.) Terug te sturen naar: NV ADD - Schadebeheer Guldensporenpark 84/gebouw I Merelbeke Zurückzusenden an: Ethias, rue des Croisiers 24 in B-4000 Lüttich [A] Durch den Unfallmelder auszufüllen Vertragsnr. Referenz Vollständige Bezeichnung des Vereins Ausgeübte Aktivität Name des Verantwortlichen des Vereins Telefon Adresse Nr. Briefkasten Strasse Postleitzahl Wohnort 2 GESCHÄDIGTE( R) ( in Druckschrift bitte) Name H.-Fr.-Frl. (unzutreffendes bitte streichen) verheiratete Frauen oder Witwen : Mädchenname Geburtsdatum Nationalregisternummer Vorname Adresse Nr. Briefkasten Strasse Postleitzahl Wohnort Land Kontonummer 3 GESETZLICHE( R) VERTRETER( IN) ( Vater, Mutter oder Vormund...) Name Kontonummer H.-Fr.-Frl. (unzutreffendes bitte streichen) verheiratete Frauen oder Witwen : Mädchenname Vorname Beruf... 4 TÄTIGKEIT DER/ DES GESCHÄDIGTEN ZUM ZEITPUNKT DES UNFALLS Spieler Schiedsrichter Delegierter Sportfunktionär Zuschauer Andere :... 5 UNFALLDATUM UND - ORT Datum des Unfalls Tag Uhrzeit U Während der Teilnahme an einer Aktivität des vorgenannten Vereins Auf dem Hin- oder Rückweg der Aktivität Genauer Ort : Individuelle Fortbewegung Kollektive Fortbewegung Genauer Ort : Verwendetes Beförderungsmittel : UNFALLBESCHREIBUNG (Ursachen, Umstände, Folgen und/oder Schäden) (Bitte bei Verkehrsunfall ebenfalls Rubrik 7 ausfüllen) /04 -pc Ethias Gemeines Recht - Versicherungsverband auf Gegenseitigkeit, zugelassen unter Nr.0165, um folgende Versicherungen auszuüben : Unfälle, Krankheit, Schäden an Landfahrzeugen (ausgenommen Eisenbahnrollmaterial) und Schiffen, beförderten Waren, andere Schäden an Sachgegenständen, Kraftfahrzeughaftpflicht, Schiffshaftpflicht, allgemeine Haftpflicht, Rechtsschutz, Kaution, verschiedene Geldverluste, Beistand (K.E. vom 4. und 13. Juli 1979, B.S. vom 14. Juli 1979), Luftfahrzeughaftpflicht und Schäden an Luftfahrzeugen (K.E. vom 23. Januar 1985, B.S. vom 2. Februar 1985) und Kredit (K.E. vom 3. Oktober 1988, B.S. vom 11. Oktober 1988) - RJP Geschäftssitz rue des Croisiers 24 B-4000 Lüttich Tel Fax: info.assurance@ethias.be

28 7 SKIZZE (bei Verkehrsunfall oder Sachschaden auszufüllen) 8 WENN EIN DRITTER, DER DEM VEREIN NICHT ANGEHÖRT, IM UNFALL VERWICKELT IST, FÜLLEN SIE DIESE ZONE AUS Name Vorname H.-Fr.-Frl. (unzutreffendes bitte streichen) verheiratete Frauen oder Witwen : Mädchenname Adresse Nr. Briefkasten Strasse Postleitzahl Wohnort Land Versicherungsgesellschaft:... Policenr.:... 9 ZEUGEN a) Name und Adresse der Zeugen des Unfalls: b) Falls keine Augenzeugen vorhanden sind, Name und Adresse der Personen, die Zeuge des Zustandes und der Klagen des Verletzten, gleich nach dem Unfall, waren: c) In Ermangelung der Zeugen a) und b), wann und durch wen wurden Sie von dem Unfall in Kenntnis gesetzt? AUFSICHT Wurde sie von einem Beauftragten des organisierenden Sportverbandes oder des versicherten Vereins ausgeübt? ja nein Bejahendenfalls, durch wen? Ist der Unfall dem Fehler eines anderen Versicherten zuzuschreiben? ja nein Bejahendenfalls, seine vollständige Identität: Name H.-Fr.-Frl. (unzutreffendes bitte streichen) verheiratete Frauen oder Witwen : Mädchenname Geburtsdatum Vorname Adresse Nr. Briefkasten Strasse Postleitzahl Wohnort Land 12 Ist der Unfall einer defekten Anlage zuzuschreiben? ja nein Bejahendenfalls, bitte näher bestimmen: Wurde ein Protokoll durch eine Behörde aufgenommen? ja nein Bejahendenfalls, durch welche? 14 Ist das Opfer arbeitsunfähig? ja nein Bejahendenfalls, seit wann?... Ausgestellt in am Unterschrift des Verantwortlichen des Vereins,

29 [B] Hinweis für die Opfer eines Sportunfalls oder für deren Eltern 1) Sie wurden Opfer eines Sportunfalls für den Ethias als Versicherungsträger zuständig ist. 2) Der Versicherungsvertrag garantiert die Vergütung der Pflegekosten, die die Auszahlungen der Krankenkasse übersteigen. Nur die Leistungen, die im Verzeichnis des Landesinstitutes für Kranken- und Invalidenversicherung (L.I.K.I.V.) vorgesehen sind, können Gegenstand einer Vergütung werden (Ausnahmen ausgenommen). 3) In Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen, müssen die Ärzte und Kliniken die Begleichung ihrer gebräuchlichen Leistungen unmittelbar beim Patienten oder bei seinen Eltern anfordern und die, für die Krankenkasse bestimmten Pflegebescheinigungen aushändigen.. 4) Auf Vorzeigen der Zahlungsbelege und der Abrechnungen der Krankenkasse vergütet Ethias den Betrag ihrer Kostenbeteiligung, gemäß der angegebenen Zahlungsart (Kontonummer) 5) Das Opfer hat die freie Wahl des Arztes (oder der Klinik); ungeachtet des Arztes, der die Erste Hilfe geleistet hat. WICHTIG Wir bitten Sie, den nachstehenden Rahmen zu vervollständigen oder eine Krankenkassenvignette aufzukleben und des Genehmigungsersuchen bezüglich der ärztlichen Angaben zu unterzeichen. Name und Vorname des Mitglieds Kranken- und Invalidenversicherung Mitgliedschaftsnummer Achtung: das Gesetz vom 9. August 1963 verpflichtet einen jeden, sich einer Krankenkasse anzuschließen. Falls Sie nicht von dieser gesetzlichen Maßnahme betroffen sind, so bitten wir Sie, nachstehend die genaue Begründung aufzuführen: Ethias trägt die persönlichen Angaben, die Sie betreffen zu folgenden Zwecken zusammen : Risikoabschätzung, Verwaltung der Verträge und der Schädensfälle und für sämtliche Marketingaktionen ihrer Dienste und die Erschliessung einer Stammkundschaft. Diese Angaben können den Gesellschaften, die der Ethias- Gruppe angehören zu Marketingzwecken mitgeteilt werden. Sie können zu den Angaben, die Sie betreffen, Zugang haben, deren eventuelle Berichtigung beantragen und kostenlos die Verwendung zu Marketingzwecken verweigern. Möchten Sie sich gegen diese Verwendung aussprechen? Die Angaben über die Gesundheit werden für die Annahme der bei Ethias unterzeichneten Risiken verwendet, um den Umfang der Garantien des Vertrages festzulegen und für die Verwaltung des Vertrages und der Schadensfälle. Die Empfänger dieser Angaben sind die Personen, die bei Ethias mit diesen Aufgaben betraut sind. Sie können jederzeit Ihr Einverständnis, dass vorerwähnte Personen diese Angaben bearbeiten, zurückziehen. Jegliche den Versicherungsvertrag betreffende Beschwerde kann an folgende Adressen geschickt werden : Ethias - Dienst rue des Croisiers 24 - B-4000 Lüttich - Fax plaintes.col@ethias.be Ombudsmann für Versicherungen - square de Meeûs 35 - B-1000 Brüssel - Fax info@ombudsman.as CBFA (Kommission für das Bank-, Finanz- und Versicherungswesen) rue du Congrès B-1000 Bruxelles - Fax Das Einreichen einer Beschwerde beeinträchtigt nicht die Möglichkeit für den Versicherungsantragsteller eine gerichtliche Klage anzustrengen. Die belgische Gesetzgebung ist auf den Versicherungsvertrag anwendbar. Ich erteile Ethias die Genehmigung, die meine Gesundheit oder die meines Kindes betreffenden Angaben zu bearbeiten. Getätigt in am Unterschrift,

30 [C] Ärztliches Attest 1) Name, Vorname und (In Druckschrift bitte) Adresse des Arztes 2) Name, Vorname und Adresse des Verletzten 3) Unfalldatum 4) Datum und Stunde der ersten Untersuchung Uhrzeit U 5) Diagnose... (die Art der Verletzungen und die verletzten Körperteile angeben)... 6) Wo wird der Verletzte behandelt?... 7) Kann der Verletzte sich fortbewegen? ja nein 8) Voraussichtliche Dauer der ärztlichen Behandlung?... 9) Voraussichtliche Folgen des Unfalls: Vollständige zeitweilige Arbeitsunfähigkeit... Tage, vom bis zum Teilweise zeitweilige Arbeitsunfähigkeit... Tage, vom bis zum zu...% Rechnen Sie mit einer vollständigen Genesung? ja nein 10) Glauben Sie, dass die festgestellte Verletzung den in Rubrik 6 beschriebenen Unfall als Ursache hatte? ja nein 11) Besteht ein Zusammenhang mit einem früheren Umstand (Gebrechen, Schmerzen oder Krankheiten)? ja nein Falls ja, welcher? ) a. Wurde eine chirurgische Behandlung vorgenommen? ja nein Falls ja, welche?... In welcher Anstalt und von welchem Chirurgen?... b. Wurde eine Untersuchungs- oder Kontrollröntgenaufnahme gemacht? ja nein Durch welchen Röntgenologen?... c. Wünschen Sie das Eingreifen eines Facharztes? ja nein 13) Bemerkungen: Ausgestellt in am Unterschrift,

31 Terug te sturen naar: ADD Tav Anja (Schadebeheer) Guldensporenpark 84/gebouw I Merelbeke. Medisch attest Spaans CERTIFICADO MEDICAL (A rellenar por el médico) 1. Apellido del médico.nombre (En mayúsculas) Dirección. 2. Apellido de la víctima.nombre.. Dirección.. 3. Fecha del accidente.. 4. Fecha y hora del primer examen medical 5. Heridas (naturaleza de las heridas, mencionar las partes corporales lesionadas) 6. Donde se cuida a la víctima? 7. La víctima puede trasladarse? 8. Duración probable del tratamiento 9. Está previsto un restablecimiento total? 10. Opina Ud que las heridas pueden ser consecuencia del accidente mencionado en la rúbrica 7A? Si No 11. Podría tratarse aquí de una situación anterior (defectos, males, enfermedades) que pudiere causar complicaciones? En caso de si males? 12. a/ Se ha intervenido quirúrgicalmente? Si No En caso de si cual? En qué lugar y por cual quirurgazo? b/ Se ha hecho una radiografía? (de diagnostico o de control) Por cual radiólogo? c/ Quiere Ud una intervención de especialista? Si No 13. Observaciones Hecho en..el.. Firme

32

33 Terug te sturen naar: ADD - Schadebeheer Guldensporenpark 84 gebouw I 9820 Merelbeke

34

35

36

37 1 aanvraagformulier VERZEKERING VAN GROEPSMATERIAAL, MATERIAAL VAN DERDEN EN PERSOONLIJKE VOORWERPEN Aanvraagfomulier is ook beschikbaar via website - interactief - formulieren. gelieve dit formulier, ten laatste drie werkdagen voor aanvang van de verzekering, terug te sturen naar de fos. Polisnummer (ter vervanging van polisnummer ) 1 IDENTITEIT VAN DE VERZEKERINGSNEMER Groepsnummer Groepsnaam Plaats Datum invulling formulier.. kortrijksesteenweg gent tel Fax ACTIVITEITEN Aard van de FOS-activiteit Adres waar de activiteit doorgaat (beperkt tot Europa) Straat nr. bus Postcode Gemeente (Kamp)verantwoordelijke (min. 21 jaar) Naam Voornaam Straat nr. bus Postcode Gemeente Tel. nr. privé Gsm Periode van verzekering van tot (max. dertig dagen) TE VERZEKEREN MATERIAAL Zie keerzijde. 4 PREMIE 15,00 op het verzekerd bedrag met een minimumpremie van 26,38 euro. Ethias nv rue des Croisiers Luik info@ethias.be Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007) RPR Luik BTW BE Rekening Belfius Bank: BE BIC: GKCCBEBB /12

38 Volledige en gedetailleerde inventaris van het te verzekeren materiaal 5 GROEPSMATERIAAL FOS GROEP (alle groepsmateriaal kan enkel hier genoteerd worden) Voorbeeld: tent(en), shelters, keukenmateriaal. LET OP Maximum verzekerd bedrag per tent: 5 000,00 euro. Totale Eenheidswaarde Aard Materie, model, grootte Aantal nieuwaarde EUR EUR 6 MATERIAAL VAN DERDEN (= personen die geen lid zijn van FOS - indien meerdere personen: bijlage bijvoegen) Voorbeeld: geluidsinstallatie, gehuurde tent,... LET OP Maximum verzekerd bedrag per tent: 5 000,00 euro. Naam en adres eigenaar(s) Totale Eenheidswaarde Materiaal, model, serienummer Aantal nieuwaarde EUR EUR Bij schade aan groepsmateriaal (punt 5 ) en materiaal van derden (punt 6 ): vrijstelling van 250,00 euro per schadegeval.

39 7 PERSOONLIJKE VOORWERPEN (= materiaal van de FOS-leden. Indien meerdere personen: bijlage bijvoegen) Voorbeeld: fototoestel, gsm, rugzak, slaapzak, allerlei bagage,... LET OP Per persoon kan je maximum 5 000,00 euro verzekeren. Naam en adres eigenaar Materiaal, model, serienummer, merk,... Aantal Eenheidswaarde EUR Totale nieuwwaarde EUR Per persoon max ,00 EUR 8 FIETSEN (= indien meerdere personen, naamlijst bijvoegen) Naam eigenaar(s) Model, merk, type Totale nieuwwaarde EUR Per fiets max. 500,00 EUR 9 VERZEKERDE WAARDE Totaal te verzekeren waarde: (totaal 5 t/m 8 ) EUR 10 OPMERKING Lees aandachtig de nota op de achterzijde van dit formulier.

40 11 VERZEKERING VAN GROEPSMATERIAAL, MATERIAAL VAN DERDEN EN PERSOONLIJKE VOORWERPEN Nota in verband met de verzekering van groepsmateriaal, materiaal van derden en persoonlijke voorwerpen, gebruikt tijdens een FOS-activiteit. 1. Hoe aanvragen? Indien het volledig ingevuld formulier ten laatste drie werkdagen voor aanvang van de verzekeringsperiode bij de FOS toekomt, is de verzekering in orde. Let erop dat steeds de nieuwwaarde (eenheidswaarde - totale waarde) vermeld wordt. Per periode gebruik je een apart aanvraagformulier. Zorg ervoor dat je alle gegevens samen doorgeeft. (De premie wordt berekend op de totale te verzekeren waarde per aanvraagformulier). 2. Betaling Na ontvangst van de factuur die naar het adres briefwisseling wordt gestuurd. 3. Welk materiaal is niet verzekerd? Munten en bankbiljetten, reisbiljetten. Zonnebrillen en contactlenzen. Alle motorrijtuigen (auto s, bromfietsen). Voor de verzekering van de wagens wordt verwezen naar de automobielpolisnr Welke risico s zijn verzekerd? (in gans Europa) Accidentele beschadigingen. Stormschade, brandschade. Schade tijdens het vervoer, laden en lossen (ook indien de bestuurder geen FOS-lid is). Schade tengevolge van een overstroming. Vandalisme. Diefstal met braak of geweldpleging (steeds PV laten opmaken). Staking en oproer. 5. Maximum verzekerde bedragen ,00 EUR per activiteit 5 000,00 EUR per persoon (punt 7 ) 500,00 EUR per fiets (punt 8 ) 5 000,00 EUR per tent (punt 5 en/of 6 ) 6. Vrijstellingen Bij schade aan groepsmateriaal (punt 5 ) en materiaal van derden (punt 6 ) vrijstelling van 250,00 euro per schadegeval. 7. Aangifte van schade Via aangifteformulier «alle risico s» - polisnummer aan te vragen bij de FOS. Ingevuld formulier stuur je op naar Ethias - Prins-Bisschopssingel Hasselt. Ethias verzamelt uw persoonsgegevens voor de evaluatie van het risico, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen, voor het promoten van haar diensten en voor het voeren van getrouwheidsacties. Uw persoonsgegevens kunnen voor commerciële doeleinden doorgegeven worden aan de ondernemingen die deel uitmaken van de Ethias groep. U hebt het recht om uw persoonsgegevens in te kijken, om eventuele correcties te laten aanbrengen en om u gratis te verzetten tegen het gebruik ervan voor commerciële doeleinden. Verzet u zich tegen dit gebruik?. Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst kan worden gericht aan: Ethias Dienst 2000 Prins-Bisschopssingel Hasselt fax klachtenbeheer@ethias.be Ombudsdienst Verzekeringen de Meeûssquare Brussel fax info@ombudsman.as Het indienen van een klacht doet geen afbreuk aan de mogelijkheid voor de kandidaat-verzekeringsnemer een gerechtelijke procedure aan te spannen. Het Belgisch recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst. Ik verklaar in eer en geweten dat deze aanvraag volledig en correct is ingevuld. Opgemaakt te op Handtekening

41 aangifteformulier VERZEKERING VAN GROEPSMATERIAAL, MATERIAAL VAN DERDEN EN PERSOONLIJKE VOORWERPEN Polisnummer IDENTITEIT VAN DE VERZEKERINGSNEMER Terug te sturen naar: Ethias FOS Open - Zetel Scouting voor Vlaanderen vzw - Kortrijksesteenweg Prins-Bisschopssingel 63973, B-3500 Gent Hasselt Tel Fax In te vullen door de aangever Groepsnaam Groepsnummer Naam en adres van de leid(st)er van de groep Lidnummer FOS KORTRIJKSESTEENWEG GENT TEL FAX Naam Voornaam Straat nr. bus Postcode Gemeente Tel. nr. Bankrekeningnummer 2 PLAATS VAN HET SCHADEGEVAL Dag Uur WIE HEEFT HET SCHADEGEVAL VEROORZAAKT? Een lid van de FOS? Ja Neen Een derde? Ja Neen Naam en adres van deze persoon Naam van zijn verzekeraar Polisnummer «Familiale» OPGAVE VAN DE BESCHADIGDE OF GESTOLEN VOORWERPEN Aard Merk, model en serienummer Eigenaar Naam, adres en telefoonnummer Verzekerde waarde EUR Ethias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte, schade aan voertuigen te land (behalve spoorwegmaterieel), boten, vervoerde goederen, andere schade aan goederen; burgerlijke en algemene aansprakelijkheid, alsmede uit hoofde van motorvoertuigen en boten; rechtsbijstand, borgtocht, allerlei geldelijke verliezen, hulpverlening (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979), burgerlijke aansprakelijkheid luchtvaartuigen en luchtvaartuigcasco (KB van 23 januari 1985, BS van 2 februari 1985) en krediet (KB van 3 oktober 1988, BS van 11 oktober 1988) - Ondernemingsnr Maatschappelijke zetel rue des Croisiers 24 B-4000 Luik info.verzekering@ethias.be /07

42 5 VERSLAG VAN HET SCHADEGEVAL (oorzaak, omstandigheden, gevolgen en/of schade) BECIJFERDE SCHADERAMING GETUIGEN (naam, voornaam en adres) VASTSTELLING DOOR POLITIE (oorzaak, omstandigheden, gevolgen en/of schade) a) Werd er proces-verbaal opgesteld? Ja Neen b) Door politie van welke stad of gemeente? c) Proces-verbaal nr Wij herinneren u eraan dat in het kader van de waarborg «diefstal» steeds klacht moet ingediend worden. 9 OPMERKINGEN Belangrijke opmerking Alleen Ethias is bevoegd om de schade te regelen. De verzekerde moet zich onthouden van elke handeling en van elke verklaring die als erkenning van verantwoordelijkheid zou kunnen beschouwd worden. Ieder gerechtelijk of ander document in verband met het schadegeval moet onmiddellijk aan Ethias overhandigd worden. Ethias verzamelt uw persoonsgegevens voor de evaluatie van het risico, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen, voor het promoten van haar diensten en voor het voeren van getrouwheidsacties. Uw persoonsgegevens kunnen voor commerciële doeleinden doorgegeven worden aan de ondernemingen die deel uitmaken van de Ethias groep. U hebt het recht om uw persoonsgegevens in te kijken, om eventuele correcties te laten aanbrengen en om u gratis te verzetten tegen het gebruik ervan voor commerciële doeleinden. Verzet u zich tegen dit gebruik?. Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst of over het beheer van een schadegeval kan worden gericht aan: Ethias Dienst 2160 Prins-Bisschopssingel 73 B-3500 Hasselt fax klachten.col@ethias.be Ombudsdienst Verzekeringen de Meeûssquare 35 B-1000 Brussel fax info@ombudsman.as Opgemaakt te op Handtekening

43 1 aanvraagformulier TIJDELIJKE AUTOVERZEKERING Dit formulier wordt na expertise van het motorrijtuig, overgemaakt aan: FOS, Kortrijkse steenweg 639, 9000 Gent - Fax Polisnummer ADD nv - Verzekeringmakelaar Guldensporenpark 84/gebouw I 9820 Merelbeke Tel Fax Verzekering stoffelijke schade - brand - diefstal van een motorrijtuig toebehorend aan FOS-leden of vrijwillige medewerkers/kookouders. Vrijstelling 250,00 euro per waarborg. 1 IDENTITEIT VAN DE VERZEKERINGSNEMER Groepsnummer Groepsnaam Plaats Periode van verzekering van tot en met Verantwoordelijke leider (min. 21 jaar).... Naam Voornaam Straat nr. bus Postcode Gemeente Tel. nr Gsm Fax nr. 2 MOTORRIJTUIG Type Merk Plaatnummer Bouwjaar Chassisnummer Eigenaar motorrijtuig Naam Voornaam Straat nr. bus Postcode Gemeente Tel. nr Gsm Fax nr. Bestuurder motorrijtuig (tijdelijk) verzekerd via FOS. Naam Voornaam Ethias verzamelt uw persoonsgegevens voor de evaluatie van het risico, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen, voor het promoten van haar diensten en voor het voeren van getrouwheidsacties. Uw persoonsgegevens kunnen voor commerciële doeleinden doorgegeven worden aan de ondernemingen die deel uitmaken van de Ethias groep. U hebt het recht om uw persoonsgegevens in te kijken, om eventuele correcties te laten aanbrengen en om u gratis te verzetten tegen het gebruik ervan voor commerciële doeleinden. Verzet u zich tegen dit gebruik?. Opgemaakt te Handtekening Ethias nv rue des Croisiers Luik info@ethias.be op Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst kan worden gericht aan: Ethias Dienst 1000 Prins-Bisschopssingel Hasselt fax klachtenbeheer@ethias.be Ombudsdienst Verzekeringen de Meeûssquare Brussel fax info@ombudsman.as Het indienen van een klacht doet geen afbreuk aan de mogelijkheid voor de kandidaatverzekeringsnemer een gerechtelijke procedure aan te spannen. Het Belgische recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst. Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007) RPR Luik BTW BE Rekening Ethias Bank: IBAN: BE BIC: ETHIBEBB 2153-Aanvraag tijdelijke verz.-he/ng 03/10

44 3 KANTOREN Een tijdelijke omniumverzekering is slechts geldig op voorwaarde dat het motorrijtuig getoond wordt bij een Ethias kantoor of Ethias inspecteur - adressen te bekomen in het kantoor - zie ook: daar vind je nog meer adressen dan hieronder vermeld. Kantoor Antwerpen Mechelsesteenweg 66, 2018 Antwerpen - Tel (Maandag-woensdag: 9 uur tot uur uur tot uur) (Donderdag: 9 uur tot uur uur tot uur) (Vrijdag: 9 uur tot uur uur tot uur) Kantoor Mechelen H. Consiencestraat 8, 2800 Mechelen - Tel (Maandag-woensdag: 9 uur tot uur uur tot uur) (Donderdag: 9 uur tot uur uur tot uur) (Vrijdag: 9 uur tot uur uur tot uur) Kantoor Hasselt Prins-Bisschopssingel 73, 3500 Hasselt - Tel (Maandag-woensdag: 8 uur tot uur (Donderdag: 8 uur tot uur) (Vrijdag: 8 uur tot uur) (Zaterdag: 9 uur tot 12 uur) Centrum van Brussel Sterrenkundelaan 19, 1210 Brussel - Tel (Maandag-vrijdag: 8 uur tot uur) (Behalve donderdag: 8 uur tot uur) Kantoor Leuven Diestsevest 29, 3000 Leuven - Tel (Maandag-woensdag: 9 uur tot uur uur tot uur) (Donderdag: 9 uur tot uur uur tot uur) (Vrijdag: 9 uur tot uur uur tot uur) Kantoor Brugge Genthof 9, 8000 Brugge - Tel (Maandag-woensdag: 9 uur tot uur) (Donderdag: 9 uur tot uur) (Vrijdag: 9 uur tot uur) Kantoor Kortrijk Gentsesteenweg 103, 8500 Kortrijk - Tel (Maandag-woensdag: 9 uur tot uur) (Donderdag: 9 uur tot uur) (Vrijdag: 9 uur tot uur) Kantoor Gent F. Rooseveltlaan 351, 9000 Gent - Tel (Maandag-woensdag: 9 uur tot uur) (Donderdag: 9 uur tot uur) (Vrijdag: 9 uur tot uur) 4 EXPERTISEVERSLAG (in te vullen door Ethias) Periode van verzekering van tot en met.... Motorrijtuig Type Merk Plaatnummer bouwjaar chassisnummer Expertise Eventuele opmerkingen i.v.m. de staat van het motorrijtuig Expertise door Opgemaakt te op Handtekening

45 1 aangifteformulier MOTORRIJTUIGENVERZEKERING STOFFELIJKE SCHADE OPDRACHTEN FOS - FEDERATIE OPEN SCOUTISME Alle informatie en documenten zijn noodzakelijk voor een vlot dossierbeheer Polisnummer Terug te sturen naar: FOS Open Scouting Kortrijksesteenweg Ethias - Zetel voor Vlaanderen Gent Prins-Bisschopssingel 73, B-3500 Hasselt Tel Fax IDENTITEIT VAN DE VERZEKERINGSNEMER Aansluitingsnummer K64015 Groepsnummer Groepsnaam Straat nr. bus Postcode Gemeente 2 IDENTITEIT LID - VRIJWILLIGER/ BEGELEIDER Naam Voornaam Straat nr. bus Postcode Gemeente Tel. nr. privé Tel. nr. werk 3 KENMERKEN VAN HET MOTORRIJTUIG Merk Type Nummerplaat Datum eerste ingebruikname motorrijtuig.. Gegevens van de hersteller (wij kunnen u telefonisch de gegevens meedelen van onze erkende herstellers op het nummer en 24 uur op 24) ONGEVAL Plaats van het ongeval Datum en uur van het ongeval.. uur Versie van de feiten en beschrijving van de schade aan uw motorrijtuig (eventueel een schets bijvoegen) WA ARBORGEN Waarborgen onderschreven door de verzekerde Waarborgen Maatschappij Polisnummer Vrijstelling Burgerlijke aansprakelijkheid ja neen Stoffelijke schade ja neen gedeeltelijk of geheel Glasbreuk Diefstal Rechtsbijstand Heeft u het schadegeval aangegeven aan uw maatschappij? Ethias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte, schade aan voertuigen te land (behalve spoorwegmaterieel), boten, vervoerde goederen, andere schade aan goederen; burgerlijke en algemene aansprakelijkheid, alsmede uit hoofde van motorvoertuigen en boten; rechtsbijstand, borgtocht, allerlei geldelijke verliezen, hulpverlening (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979), burgerlijke aansprakelijkheid luchtvaartuigen en luchtvaartuigcasco (KB van 23 januari 1985, BS van 2 februari 1985) en krediet (KB van 3 oktober 1988, BS van 11 oktober 1988) - RPR Maatschappelijke zetel rue des Croisiers 24 B-4000 Luik info.verzekering@ethias.be ja ja ja neen neen neen ja neen 2251-Aangifte motorrijtuigen FOS-he/rs 02/05

46 6 IDENTITEIT VAN DE TEGENPARTIJ Naam Voornaam Naam van de burgerlijke aansprakelijkheidsverzekeraar van de (eventuele tegenpartij) Polisnummer (Indien een gemeenschappelijk aanrijdingsformulier werd ingevuld, gelieve een kopie ervan bij te voegen) 7 Vaststelling door de politie Identiteit van de verbaliserende overheid Nummer proces-verbaal (verplicht in geval van diefstal of poging tot diefstal) Werd er een alcolholtest afgenomen? Resultaat? + of - ja neen 8 GETUIGEN Identiteit van de eventuele getuige(n) Naam Adres Datum Handtekening schadeleider 9 BEVESTIGING VAN DE VERANTWOORDELIJKE Verantwoordelijke scoutsleiding Naam en voornaam Hierbij bevestigen wij u dat het hierboven vernoemd lid/vrijwilliger/kookouder, op het ogenblik van het ongeval, het motorrijtuig heeft gebruikt voor rekening van de verzekeringsnemer. Opgemaakt te op Handtekening verantwoordelijke scoutsleider Ethias verzamelt uw persoonsgegevens voor de evaluatie van het risico, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen, voor het promoten van haar diensten en voor het voeren van getrouwheidsacties. Uw persoonsgegevens kunnen voor commerciële doeleinden doorgegeven worden aan de ondernemingen die deel uitmaken van de Ethias groep. U hebt het recht om uw persoonsgegevens in te kijken, om eventuele correcties te laten aanbrengen en om u gratis te verzetten tegen het gebruik ervan voor commerciële doeleinden. Verzet u zich tegen dit gebruik?. Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst of over het beheer van een schadegeval kan worden gericht aan: Ethias Dienst 2160 Prins-Bisschopssingel 73 B-3500 Hasselt fax klachten.col@ethias.be Ombudsman van de verzekeringen de Meeûsplantsoen 35 B-1000 Brussel fax info@ombudsman.as Commissie voor het Bank-, Financie- en Assurantiewezen Congresstraat B-1000 Brussel fax cob@cbfa.be

47 Beste ouder(s), Uw zoon/dochter heeft tijdens een scoutsactiviteit een ongeval gehad. Uiteraard kan je hiervoor beroep doen op de ongevallenverzekering van FOS Open Scouting. Hiervoor moet het volgende gebeuren: - De ongevalsaangifte moet volledig en duidelijk ingevuld zijn: deel A door de verantwoordelijke leid(st)er, deel B door de ouders (bij minderjarigen) en deel C door de arts. - Stuur de ingevulde aangifte naar onze makelaar, en hou een kopie voor jezelf. ADD West N.V Dienst Schade t.a.v. Anja De Braekeleer Guldensporenpark 84 Gebouw I 9820 Merelbeke. - Indien er kosten (dokter, ziekenhuis, apotheek, kine,...) zijn, dan dien je dit best altijd eerst in bij de mutualiteit en stuur je een origineel bewijsstuk van de mutualiteit mee. Dit moet je doen omdat de verzekeraar enkel het verschil terugbetaalt. Wacht voor het indienen van de aangifte nooit tot alle kostenbewijzen beschikbaar zijn. De aangifte met het originele doktersattest moet zo snel mogelijk bij ADD worden ingediend! Voor verdere zendingen wacht je op je dossiernummer. - Ethias bevestigt aan het slachtoffer (of de verantwoordelijke ouder ingeval van minderjarigen) de ontvangst van de aangifte en geeft een dossiernummer op, waarnaar telkens moet verwezen worden. - Stuur alle bewijsstukken naar onze makelaar ADD, en niet naar het Landelijk Secretariaat van FOS Open Scouting of Ethias! Zo bespaar je tijd. Neem een kopie voor de zekerheid. - Reken op ongeveer 2 maanden (soms langer bij piekmomenten) vooraleer de ingestuurde kosten door Ethias worden terugbetaald (eventueel min de vrijstelling bij persoonlijke ongevallen van 25). Voor verdere vragen kan je steeds terecht bij het Landelijk Secretariaat van onze federatie FOS Open Scouting: Mail naar verzekeringen@fos.be Bel naar (optie 3 verzekeringen) Scoutsvriendelijke groeten, De leidingploeg