Armclaudicatie tijdens golfen

Transcriptie

1 Armclaudicatie tijdens golfen 6 februari 2012 dr. D.J. Mulder, Internist Vasculair Geneeskundige i.o.

2 Werkgroep Infectieziekten Patiënt: Mw V, 71 jaar Komt bij de vaatchirurg

3 SECOND OPINION

4 Pijnlijke arm tijdens golfen

5 Anamnese chirurg Sinds 4 mnd aantal maal kortdurend pijn rechterarm, verbeterde spontaan Sinds 1 mnd bij inspanning kramp rechter bovenarm en koudere hand rechts. Na 5 min bij huishoudelijke activiteiten en golven, kamt haar met linker hand. Onbeperkte loopafstand benen

6 Onderzoek chirurg Pulsaties a. axillaris rechts, meer distaal niet Refill hand rechts goed Kracht rechter arm gelijk aan links Sensibiliteit en motoriek hand rechts ongestoord

7 Duplex: Subtotale occlusie proximale a. brachialis

8 CT-angio subtotale occlusie proximale deel a. brachialis

9 Consult vaatchirurg:

10 Oorzaken armclaudicatie

11 Voorgeschiedenis en medicatie 1976 Galblaas en blindedarm operatie Prolapsoperatie Abdominale uterusextirpatie zonder adnexa i.v.m. myoom. 2000: seronegatieve polyartritis (ANA: positief). Medicatie: MTX 1dd 10 mg, foliumzuur, ascal 1dd 100 mg

12 Anamnese Voelt zich verder goed. Reuma al 10 jaar rustig met MTX. Geen dyspnoe. Geen huidafwijkingen. Geen Raynaud trias. Geen wondjes. Geen pijn op de borst. Geen TIA symptomen. Geen hoofdpijn, afvallen, koorts of koude rillingen, moeheid, verminderde eetlust, spierpijn Anamnese bij revisie: bij nader inzien in de zomer 2010 klachten gehad van kam pijn en kaak claudicatio. Voelde bobbeltjes op de slapen.

13 Cardiovasculaire risicofactoren: Hypertensie: nee Diabetes: nee Roken: nee, gestaakt in: 1960 Overgewicht: nee Belaste familie: nee, geen premature atheroscerlose, broer op 21 jarige leeftijd overleden aan kanker, geen stollingsziekten Dyslipidemie: nee

14 Lichamelijk onderzoek Alg: niet zieke vrouw. Lengte: 169. Gewicht: 71 kg Bloeddruk: links: 145/80 mmhg, rechts: niet te meten Gewrichten: geen artritis. HH: geen lymfomen. Longen/abdomen: ga Cor: S1S2, systolische souffle, 2de ICR rechts uitstraling naar axillair en niet naar de carotiden Vaten: geen pulsaties a. brach rechts naar distaal. Ongestoorde refill hand rechts. A. temporalis geen zwelling, pulsaties niet te voelen Geen endocarditis stigmata

15 WAARSCHIJNLIJKHEIDSDIAGNOSE? AANVULLENDE DIAGNOSTIEK?

16 Lab Leuco 7,8 Hb 7,4 MCV 90,6 Trombo 613 Normale diff BSE 65 CRP 41 egfr 82 LDH 172 ASAT 26 Albumine 40 Triglyceride 0,76 Cholesterol 4,30 HDL-Chol 2,10 LDL-Chol 1,80 Glucose 5,3 HbA1c 5,70 Diagnose? LAC neg ANA titer >640 (grof gespikkeld) ENA-screen 0,2 DNA FARR 4 CardiolipinG <10 CardiolipinM <10 anti-ccp 2 Urine schoon

17 Oorzaken armclaudicatie

18 Symptomen GCA Klacht Hoofdpijn 76% Afvallen 43% Koorts 42% Moeheid 39% Anorexie 35% Polymyalgia 34% Kaakclaudicatio 34% Visusdaling (unilat) 24% Visusdaling 9% Verschijnsel AT verdikking 47% Geen pulsaties AT 45% Schedelpijn 31% Lab. Afwijking BSE 96% Anemie 44% Smetana GW et al. JAMA 2002

19 Klachten en verschijnselen Young BR et al. Mayo clin proc 2004

20 ACR classification criteria for GCA At least three of these five criteria: Arthritis Rheum 1990;33:11228.

21 AANVULLENDE DIAGNOSTIEK?

22 N Engl J Med 1997; 337:

23 Duplex a. temporalis

24 Halo sign stam a. temporalis

25 Verdikte wand parietaal tak a. temporalis

26 N Engl J Med 1997; 337:

27 Gevoeligheid Echo Duplex AT pooled sensitivity of 69% and specificity of 82% sensitivity and specificity of any suggestive vessel abnormality were 88 and 78% respectively. Ann Int Med 2005;142:35969

28 Voorstel flow diagram GCA Karahaliou, Arthritis Res Ther. 2006;8(4):R116

29 NOG MEER CIRCUMSTANTIAL EVIDENCE

30 Carotiden: Linker CCA: sterk verdikte IMT

31 Sterk verdikte carotis IMT

32 IMT Nomogram Patiënte

33 Conclusie 71-jarige vrouw, sero neg RA in VG wv MTX Subtotale occl. A. brachialis rechts Passagere kaakclaudicatie, gezwollen a. temporalis en kampijn Verhoogde inflammatie parameters Verdikte IMT carotis en temoralis Halo sign stam a. temporalis links Grote vaten vasculitis o.b.v. reus cel artritis Diagnostiek nodig ter bevestiging?

34 Arteria Temporalis Biopt Links Macroscopie: een streng lengte 1,2 cm. Microscopie: Er is uitgebreide intima hyperplasie en geringe intimafibrose. Destructie van de lamina elastica Rondom de arterietakken gering lymfocytair ontstekingsinfiltraat. Geen duidelijke infiltraten in de arteriewand zelf. Aanvullende CD45 laat een enkele ontstekingcel in de vaatwand zien. Conclusie: Perifasculaire chronische ontsteking. Onvoldoende bewijzend voor arteritis temporalis, deze afwijking kan echter zeer focaal zijn, dus is niet met zekerheid uit te sluiten op dit kleine fragment.

35 Histologische subtypes Classical (<50%): marked intimal thickening and transmural inflammation Atypical: nonspecific arteritis Healed pattern: intimal and medial fibrosis 15% geen afwijkingen Clin Rheumatol Apr;26(4):529-32

36 Negatieve AT biopsie, wat nu?

37 0.5 cm lang genoeg? Ann Rheum Dis June; 65(6):

38 NOG MEER ZEKERHEID?

39 FDG-PET diffuus verhoogde opname ter plaatse van aa subclavia bdz aa brachialis bdz proximale deel carotiden bdz In mindere mate diffuus verhoogde opname aortawand, zowel thoracaal als abdominaal. Geringe mate diffuus verhoogde opname iliacaal vaten en arterie femoralis beiderzijds

40 Einddiagnose Grote vaten vasculitis o.b.v. reus cel artritis gecompliceerd door een a. brachials stenose rechts

41 Stenosen en complicaties GCA 168 patients Arthritis Rheum Dec;48(12):

42 Clin Rheumatol (2007) 26: J Endovasc Ther Apr;10(2):371-5

43 Brachial arteritis in GCA Autopsy: 70% aorta en armvaten aangedaanes. Slechts bij 5% klachten daarvan Stenosen goed te behandelen met steroiden Bij chronische occlusie evt bij ischemische klachten operatatie Voorkeur endovasculair Vasa. 1992;21(4):

44 Conclusie: Grote vaten vasculitis o.b.v. reus cel artritis Behandeling: Prednisolon 1dd 60 mg CAD en Bisfosfanaat Omeprazol Ascal continueren

45 Klinisch vervolg na 1 ½maand Claudicatieklachten verdwenen Zeer sporadisch koude hand Golft weer

46 Pred 60/MTX stop Beloop CRP en behandeling MTX Pred 7.5

47 Take home message Bij patiënten met occlusie groot vat op een ongewone plek of zonder risicofactoren: overweeg een alternatieve diagnose dan atherosclerose!

48

49

50 Sensitiviteit en specificiteit N Engl J Med 1997; 337:

51 Classificatie criteria GCA patiënten dienen te voldoen aan de ACR classificatie criteria; Leeftijd > 50 jaar Nieuwe of andere hoofdpijn Gevoeligheid, verminderde pulsaties of verdikte temporaal arterie BSE > 50 mm / uur Biopsie; mononucleaire granulomateuze arteritis temporalis Hunder GC et al. Arthritis Rheum 1990

52

53

54

55 Voorbeeld halo sign Karahaliou, Arthritis Res Ther. 2006;8(4):R116

56 Comparison of duplex sonography and high-resolution magnetic resonance imaging in the diagnosis of giant cell (temporal) arteritis MRI Echo Bley Arthritis & Rheumatism, 58:

57 Normale a. temperalis

58 UMCG Rheumatology & Clinical Immunology Behandeling Start met 60 mg prednisolon per dag na 2 weken indien BSE en CRP genormaliseerd dan dalen prednisolon met 10 mg per 2 weken tot 30 mg daarna met stappen van 5 mg tot 10 mg per 2 weken en dan langzaam uitsluipen tot 0 op geleide van BSE en CRP. De BSE en CRP dienen eenmaal per 2 weken worden bepaald. Indien BSE en CRP weer oplopen 1 stap terug in het schema doen.

59 UMCG Rheumatology & Clinical Immunology Klinische presentatie vaak atypisch Koorts van onbekende origine (15%) Neurologische manifestaties (30%) TIA, delier, neuropathie Betrokkenheid grote vaten (10-15%; PET: 76%) Arm claudicatio Aorta dissectie en aneurysma Myocardinfarct Respiratoire en KNO symptomen (10%) Hoesten, heesheid, keelpijn, glossitis, doofheid

60 UMCG Rheumatology & Clinical Immunology Arteria Temporalis Biopsie Zeer zelden complicaties: n. facialisletsel, huidnecrose herseninfarct Sensitiviteit afh. van: segmentale karakter van de aandoening grootte biopsie hoeveelheid gesneden/beoordeelde coupes Sensitiviteit unilaterale Bx: 86.9% ( ) gouden standaard: bilateraal biopt, kliniek Tweede biopsie (contralat): ca. 5% meer opbrengst Niederkohr RD Ophthalmology 2005 Boyev LR et al Am J Ophthalmol 1999

61 UMCG Rheumatology & Clinical Immunology Arteria temporalis biopt Klinische gegevens/vraagstelling: Macroscopie: Lengte: 3-5 cm; gemiddelde, range Lamelleren en in toto insluiten diepere doorsneden (serie/sprong/grof op) PAS Microscopie: Conclusie: Aanvullende kleuringen Verhoeff (elastine), Alcian blue, Interne Geneeskunde/ Pathologie 24/11/2005