Een zekere dosis Definities, doses en doodsoorzaken

Transcriptie

1 Om te beginnen Spreker Een zekere dosis Definities, doses en doodsoorzaken Prof. mr. dr. D.P. Engberts Sectie Ethiek & Recht van de Gezondheidszorg - heeft geen belangen in commerciële bedrijven - heeft geen belangen die (kunnen) conflicteren met het belang van onafhankelijke wetenschapsbeoefening en het bevorderen van het publieke debat - ontvangt geen honorarium of ander voordeel van commerciële bedrijven - ontvangt geen onderzoeksgeld of andere faciliteiten van commerciële bedrijven Topaz-symposium Opmerkelijke berichten NRC/Handelsblad, 8 november 2014, Bert Ummelen: Palliatieve sedatie is de nieuwe euthanasie. Hoe was het ook weer? - Euthanasie In Nederland zijn euthanasie en hulp bij zelfdoding verboden en strafbaar (art. 293 en art. 294 WvSr), tenzij zij worden Groene Amsterdammer, 9 oktober 2014, huisarts Bentz van Bergen: Die tweede manier, palliatieve sedatie, is voor mij veel gemakkelijker. Natuurlijker, rustiger, minder agressief. Het is voor mij psychisch minder belastend. - uitgevoerd door een arts - met inachtneming van de zorgvuldigheidseisen die worden genoemd in de Euthanasiewet - en de euthanasie/hbz wordt gemeld aan de gemeentelijke lijkschouwer conform de procedure van art. 7 WLb. Topaz-symposium Topaz-symposium Hoe was het ook weer? Palliatieve sedatie Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. (KNMG-richtlijn 2009) Palliatieve (terminale) sedatie kan plaatsvinden bij een patiënt - met een levensverwachting van minder dan 14 dagen - bij wie de niet te verdragen symptomen van zijn ziekte niet anderszins zijn te verhelpen Omdat de patiënt aan de gevolgen van zijn ziekte zal overlijden voordat hij kan overlijden aan vocht- en/of voedseltekort, wordt de patiënt tijdens de palliatieve sedatie geen vocht en voedsel toegediend. Juridische inkadering (1) Het verrichten van euthanasie/hulp bij zelfdoding is geen regulier medisch handelen. Het is in principe verboden en strafbaar, maar wordt niet vervolgd indien - verricht door een arts - na vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt - i.g.v. uitzichtloos en ondraaglijk lijden - na consult door tweede, onafhankelijke arts - en zorgvuldige uitvoering Nadat de patiënt is overleden, wordt door de arts die de euthanasie/hbz heeft verricht, de gemeentelijke lijkschouwer ingelicht, die de verklaring van overlijden ondertekent. Topaz-symposium Topaz-symposium

2 Juridische inkadering (2) Onzekerheid Palliatieve sedatie is regulier medisch handelen, waarop de regels van de WGBO en de Wet BIG van toepassing zijn. Dat betekent dat ook de regels m.b.t. vertegenwoordiging van wilsonbekwame patiënten en m.b.t. het verrichten van voorbehouden handelingen van toepassing zijn. Nadat de patiënt is overleden, wordt (in principe) door de behandelend arts een verklaring van natuurlijk overlijden afgegeven. De ideale interventie tijdens het sterfbed zou het lijden moeten verlichten, de stervende wakker houden en geen invloed mogen hebben op het tijdstip van overlijden. Dat is tot nu toe onmogelijk gebleken, ook al omdat men nooit met zekerheid zal kunnen vaststellen of iemand zonder de interventie eerder of later zou zijn overleden. Keizer AA, Swart SJ. Palliatieve sedatie. Het sympathieke alternatief voor euthanasie? NTvG 2005;149:449. Topaz-symposium Topaz-symposium Drama in Tuitjenhorn (1) Wat weten we er feitelijk van? - 20 augustus 2013: huisarts T hervat praktijk na vacantie. Inmiddels is de toestand van een patiënt met oesophagus-ca (met lange oncologische voorgeschiedenis) ernstig verslechterd. s Morgens vroeg wordt gebeld naar huisartspraktijk: toestand onhoudbaar; bericht bereikt T s middags pas. - T gaat met co-assistente naar patiënt. - T schrikt van toestand van patiënt en gaat met co-ass. terug naar praktijk om medicatie te halen. Tijdens klaarmaken van spuiten: korzelige discussie tussen huisarts en co-ass. Drama in Tuitjenhorn (2) - 20 augustus 2013: T dient patiënt 1000 mg morfine mg dormicum toe patiënt overlijdt half uur later. Huisarts tekent verklaring van natuurlijk overlijden. - Co-ass. meldt gebeurtenissen aan stagebegeleider in AMC augustus 2013: nader gesprek co-ass. stagebegeleider - 23 augustus 2013: stagebegeleider overlegt met hoogleraar huisartsgeneeskunde en licht IGZ in - 26 augustus 2013: co-ass. en stagebeleider worden (separaat) gehoord door politie/om en IGZ - 26 augustus 2013: om uur bellen OvJ, RC en 2 politiemensen aan bij woonhuis T huiszoeking Topaz-symposium Topaz-symposium Drama in Tuitjenhorn (3) Keuze en dosering euthanatica: Richtlijn augustus 2013: politie verhoort weduwe van patiënt - 6 en 8 september 2013: T wordt (2x) 4 uur verhoord door politie; advocaat aanwezig - 2 oktober 2013: IGZ schorst huisarts T; OM start strafrechtelijk onderzoek - 7 oktober 2013: suïcide door huisarts T - 12 november 2013: minister Schippers kondigt breed en onafhankelijk onderzoek aan naar Tuitjenhorn Topaz-symposium Topaz-symposium

3 Keuze en dosering euthanatica: Richtlijn 2012 KNMG/KNMP Richtlijn 2012, Bijlage II: Niet te gebruiken middelen: - benzodiazepinen - opioïden - insuline - kaliumchloride Regel van het dubbele effect Soms wordt pijnbestrijding gegeven in zulke hoge doseringen, dat daarmee het levenseinde van de patiënt wordt bespoedigd. ( ) Omdat de dood van de patiënt niet beoogd wordt, is hier geen sprake van levensbeïndiging. ( ) De regel van het dubbele effect gaat ervan uit dat naast de gevolgen van een handeling ook de intenties van degene die handelt van essentieel belang zijn voor de morele beoordeling. Have HAMJ ten, Meulen RHJ ter, Leeuwen E van. Leerboek medische ethiek. Houten; Bohn Stafleu Van Loghum; 4 de druk; 2013, 55. Topaz-symposium Topaz-symposium Rule of double effect (RDE) Rule of double effect voorwaarden If the physician intended, through the provision of medication, to relieve grave pain and suffering and did not intend to cause death, then the act of indirectly hastening death is not wrong, according to the RDE. Beauchamp TL, Childress, JF. Principles of Biomedical Ethics. New York/Oxford; Oxford University Press; 7 th ed; 2009, De aard van de handeling moet goed zijn (of neutraal). 2. De intentie van de actor (alleen het goede gevolg wordt beoogd). 3. Onderscheid tussen doel en middel (het kwade gevolg mag niet het middel zijn om het goede gevolg te bereiken). 4. Proportionaliteit tussen het goede en het kwade gevolg, dwz het goede gevolg moet groter, belangrijker zijn dan het kwade. Topaz-symposium Topaz-symposium Tussenstand Euthanasie? - Wat huisarts T deed, was ogenschijnlijk niet het verrichten van euthanasie in de zin van de Euthanasiewet - Was het palliatieve sedatie? - Was het medisch handelen met een beoogd en een voorzien (maar niet beoogd) gevolg? Is de regel van het dubbele effect hier van toepassing? - Was het opzettelijke levensbeëindiging zonder verzoek? - uitdrukkelijk en weloverwogen verzoek? - wel ondraaglijk en uitzichtloos lijden - communicatie en overeenstemming met patiënt? - geen 2de onafhankelijke arts die de patiënt heeft beoordeeld - zorgvuldige uitvoering? Topaz-symposium Topaz-symposium

4 Palliatieve sedatie? Wat pleit er tegen? Medisch handelen in noodsituatie? (1) Overkoepelende norm art 453 WGBO: - gang van zaken oogt nogal impulsief - geen informed consent (wel consent by proxy?) - geen stabiele situatie bereikt na toediening sedativa - dosering en keuze van middelen niet volgens KNMG-Richtlijn - patiënt is waarschijnlijk niet gestorven als gevolg van zijn ziekte maar als gevolg van toediening medicatie - verslaglegging niet adequaat De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard, waaronder de overeenkomstig artikel 66b van de Zorgverzekeringswet in het openbaar register opgenomen voor hem geldende professionele standaard. Topaz-symposium Topaz-symposium Medisch handelen in noodsituatie? (2) Strafbaar handelen? Cruciale vraag: Handelde huisarts T overeenkomstig de voor hulpverleners geldende professionele standaard? Waar is die professionele standaard te vinden? Wat beoogde huisarts T? Is de regel van het dubbele effect van toepassing? - buitensporige doses (1000 mg morfine mg dormicum ) - direct verband tussen toediening en overlijden? - regulier medisch handelen (dwz op indicatie en met consent)? - wist T (of had hij moeten weten) dat hij potentieel dodelijke doses toediende? - wist T (of had hij moeten weten) dat dat in deze omstandigheden wellicht verboden en strafbaar was? Topaz-symposium Topaz-symposium Typering van de situatie Wat ging er niet goed? PANIEK!! - Verhouding huisarts co-assistente was niet goed - Alarmbericht van uur ( s morgens) is niet goed verwerkt - Geen berichten van waarnemende huisartsen? - Was de keuze voor deze middelen in deze doses rationeel? - Huisarts en co-ass. hebben het niet goed uitgepraat - Stagebegeleider had contact moeten zoeken met huisarts IGZ voorbarig ingelicht OM voorbarig ingelicht - Logica van het OM heeft de zaak overgenomen huisarts geïntimideerd dramatische afloop Vraag: is paniek verwijtbaar? Topaz-symposium Topaz-symposium

5 Achtergrondvragen - Waarom heeft (niet-apotheekhoudend) huisarts zoveel opiaten op voorraad? (Met 2000 mg morfine op weg gegaan naar patiënt) - Was de huisarts (te) solistisch? - Was de huisarts adequaat (bij)geschoold? - Hoe ging in het algemeen de begeleiding van terminaal zieke patiënten in deze praktijk? Conclusies - Euthanasie en palliatieve sedatie verschillen wezenlijk van elkaar en kunnen (bij terminale patiënten) beleidsmatig alternatieven zijn. - Palliatieve sedatie heeft objectieve kenmerken (levensverwachting, refractaire symptomen) en een subjectief kenmerk (overlijden wordt niet beoogd, maar aanvaard). - Persoonlijke opvattingen van artsen spelen een rol, maar niet bij de keuze en dosering van pijnstilling/sedativa/euthanatica. - Persoonlijke opvattingen van patiënten spelen een rol; bij de keuze en dosering van pijnstilling/sedativa/euthanatica is de professionele standaard van de arts de grens. - Paniek is niet professioneel, maar niet zonder meer strafbaar. Topaz-symposium Topaz-symposium Tenslotte Misschien is niets geheel waar, en zelfs dat niet Dank voor uw aandacht Multatuli, Ideeën 1, 1 (1862) Vragen? Topaz-symposium