Leidt palliatieve sedatie tot een menswaardig einde of is het moord?

Transcriptie

1 Inleiding Deze scriptie in het kader van mijn afstuderen in het Nederlands Recht aan de Universiteit Maastricht is geen standaard juridisch werk. Het is een juridische scriptie die ook veel raakvlakken met de ethiek en de geneeskunde heeft. Mijn interesse voor de geneeskunde en de gezondheidssector kwam tijdens mijn juridische studie steeds duidelijker naar voren. Na enkele keuzeblokken gevolgd te hebben in deze richting en na een stage bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg is mijn belangstelling zodanig aangewakkerd dat ik heb gekozen voor de volgende probleemstelling voor mijn scriptie. Leidt palliatieve sedatie tot een menswaardig einde of is het moord? De discussie rondom sedatie en vormen van levensbeëindiging is erg actueel en verkeert eigenlijk nog in een beginstadium. Ik realiseer me dan ook dat ik geen gemakkelijk onderwerp heb gekozen. Niet alleen begripsmatig is het een complexe materie, ook empirisch is de problematiek nog maar beperkt onderbouwd. Echter, de belangrijkste reden waarom het gekozen onderwerp niet eenvoudig is, ligt in de emotionele en ideologische lading. Mijn scriptie zal ik beginnen met in het eerste hoofdstuk de begrippen rondom levensbeëindiging en sedatie te verduidelijken. Hier zal ik in het kort ingaan op wat euthanasie is, wat versterven inhoudt, wat we moeten verstaan onder abstineren en niet- reanimeren, wat als niet medisch zinvol wordt gezien en natuurlijk komt het begrip sedatie aan bod. Na verheldering van deze begrippen moet duidelijk zijn waar sedatie zich in het scala van mogelijkheden omtrent levensbeëindiging bevindt. Ik zal het volgende hoofdstuk hier geheel aan wijden. Het juridische kader en het ethische kader komen in dit hoofdstuk aan bod. In het daarop volgende hoofdstuk zal een casus worden besproken waarin de gevolgen van palliatieve sedatie vanuit de praktijk worden verklaard. Ook zal daar duidelijk worden wanneer sprake is van normaal medisch handelen of van moord. Ik zal mijn scriptie eindigen met het beantwoorden van de probleemstelling in een concluderend hoofdstuk

2 Hoofdstuk 1: Verklaring van belangrijke begrippen Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. 2 Het begrip sedatie is een van de vele begrippen die worden gehanteerd in verband met het levenseinde van patiënten. Niet alleen blijken er vele termen te zijn die verband houden met het levenseinde, maar zelfs binnen het begrip sedatie bestaan weer verbijzonderingen. Al met al schept dit geen duidelijkheid. In de media en in de vele maatschappelijke discussies omtrent het einde van het leven komen begrippen zoals euthanasie, versterven, abstineren, niet-reanimeren, medisch niet zinvol en sederen veelvuldig voor. Soms worden deze begrippen door elkaar gebruikt, soms verkeerd gebruikt en soms liggen ze in elkaars verlengde. In de volgende paragrafen zal ik dan ook proberen duidelijk te maken wat elk van deze begrippen inhoudt, zodat tevens helder wordt hoe de begrippen zich ten opzichte van elkaar verhouden. 1.1 Euthanasie In Nederland is op 1 april 2002 de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (de Euthanasiewet) in werking getreden. Nederland is daarmee op dit moment, samen met België, het enige land ter wereld dat een formele euthanasiewetgeving kent. Met de invoering van deze wet kwam een einde aan de praktijk, waarin artsen zich op noodtoestand (conflict van plichten) moesten beroepen om aan strafrechtelijk onderzoek te ontkomen, indien men aan een verzoek van een patiënt om levensbeëindiging gehoor had gegeven 3. Het is nu zo, dat als een arts ingaat op een verzoek tot levensbeëindiging, hij nog steeds strafbaar is, tenzij hij voldoet aan de 2 KNMG-richtlijn. Palliatieve sedatie. December 2005: 5 3 Legemaate J. De wettelijke regeling van levensbeëindiging op verzoek en de inhoud van de zorgvuldigheidseisen. In: Legemaate J, Dillmann RJM (red.). Levensbeëindigend handelen door een arts op verzoek van de patiënt. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003:

3 zorgvuldigheidseisen van de euthanasiewetgeving. Voldoet hij aan deze eisen, dan vervalt de strafbaarheid. Het is dus niet zo dat de Euthanasiewet er voor zorgt dat euthanaseren niet meer strafbaar is; het biedt de arts echter wel een strafuitsluitingsgrond Kenmerken en zorgvuldigheidseisen euthanasie In 1995 is door de staatscommissie voor euthanasie de navolgende definitie opgesteld die sindsdien in Nederland wordt gehanteerd: euthanasie is het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkene op diens verzoek. De belangrijkste kenmerken van euthanasie zijn dan ook in het kort: opzettelijk levensbeëindigend handelen, op verzoek van, de patiënt zelf, door een ander uitgevoerd. Voor de totstandkoming van de Euthanasiewet was de toonaangevende tekst op dit gebied het Standpunt inzake euthanasie van de KNMG uit In dit standpunt komen de volgende zorgvuldigheidseisen naar voren: a. Het moet gaan om een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek van de patiënt. b. Er moet sprake zijn van duurzaam, ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Hier moet onder het uitzichtloze worden begrepen dat er geen minder ingrijpend middel is om het lijden van de patiënt weg te nemen. c. De arts die de euthanasie gaat verrichten moet, voor de daadwerkelijke handeling, een onafhankelijke collega raadplegen met betrekking tot de onder 1 en 2 genoemde eisen. d. Naast bovenstaande vereisten, moet de arts zorgvuldig verslag houden. 4 Legemaate J, Hulst EH. Levensbeëindigend handelen. In: Dute JCJ, Hermans HEGM (red.). Regulering van de gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2000:

4 Uiteindelijk zijn in de Euthanasiewet deze eisen overgenomen in artikel 2, waardoor dat artikel nu bestaat uit de volgende zes eisen 5 : a. de arts heeft de overtuiging gekregen dat er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt; b. de arts heeft de overtuiging gekregen dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt; c. de arts heeft de patiënt voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevindt en over diens vooruitzichten; d. de arts is met de patiënt tot de overtuiging gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is; e. de arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de hiervoor genoemde zorgvuldigheidseisen; f. de arts voert de euthanasie of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uit. Naast deze zorgvuldigheidseisen hebben artsen een meldingsplicht. De arts die is overgegaan tot euthanasie meldt dat onverwijld bij de gemeentelijke lijkschouwer. Deze legt het verslag van de arts weer voor aan de in aanmerking komende regionale toetsingscommissie. Wie hier niet aan voldoet kan zich niet beroepen op de bijzondere strafuitsluitingsgrond van de artikelen 293 lid 2 en 294 lid 2 van het Wetboek van Strafrecht. Nu duidelijk is wat euthanasie is en wanneer een arts daar zorgvuldig zijn medewerking aan kan verlenen zonder een strafrechtelijke veroordeling te riskeren, ga ik verder met de bespreking van enkele andere termen rond het einde van het leven van patiënten. 5 Legemaate J. De wettelijke regeling van levensbeëindiging op verzoek en de inhoud van de zorgvuldigheidseisen. In: Legemaate J, Dillmann RJM (red.). Levensbeëindigend handelen door een arts op verzoek van de patiënt. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003:

5 1.2 Versterven In tegenstelling tot euthanasie bestaat van versterven geen vastgestelde definitie. Er zijn wel omschrijvingen in de literatuur die een beeld geven van wat het begrip inhoudt. Enkele daarvan zal ik hieronder citeren. Versterven is geen activiteit van de behandelende arts of verpleegkundige, maar een fysiologisch gevolg van het sterfproces bij een patiënt. Op een gegeven moment zijn de lichamelijke functies zo verminderd, dat vocht en voeding niet opgenomen kunnen en hoeven worden. Het lichaam vraagt er niet meer om. Sterker nog, het lichaam stoot vocht en voedsel af ( ). In die eindfase moet een arts een patiënt kunnen laten (ver)sterven. De patiënt blijkt eraan toe te zijn 6. In de stervensfase kan bij een ernstig zieke patiënt op een bepaald moment de behoefte aan eten en drinken verdwijnen ( ). Wanneer het niet meer nuttigen van eten en drinken in de laatste levensfase indirect leidt tot het overlijden van de patiënt, wordt wel gesproken van versterven 7. Bij versterven gaat het om situaties in het zicht van het levenseinde waarin een patiënt nauwelijks vocht en/of voedsel tot zich neemt en waarin de medische beslissing wordt genomen om niet te beginnen of om te stoppen met het kunstmatig toedienen van vocht en/of voedsel. Het gaat in die gevallen om het niet belemmeren van het natuurlijk verloop van het stervensproces (...) In veel gevallen gaat de patiënt geleidelijk en zonder duidelijke aanleiding steeds minder eten en drinken, waarbij op een gegeven moment een kritische grens wordt overschreden. De beslissing om vervolgens al dat niet te starten met kunstmatige toediening van vocht en/of voedsel is een onderdeel van het normaal medisch handelen ( ) 8. 6 Lok D. Sedatie in de terminale fase. Bijdrage aan 30/06/ Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg. Moeilijke beslissingen rond het sterven. Utrecht: NVVZ, 1998, p De minister van VWS in een brief d.d. 8 oktober 2003 aan de Tweede Kamer (Kamerstuk II, XVI, nr. 12, p.2)

6 Versterving noem ik een weg naar de dood die in principe open ligt voor iedereen bij wie door ziekte of ouderdom de stofwisseling zodanig verandert dat men weinig of geen last heeft van honger en dorst wanneer men ondervoed raakt of uitdroogt ( ). Vaak spontaan, soms na een min of meer bewuste keuze, stoppen zij met eten en minderen zij met drinken. Daarmee wordt een weg naar de dood ingeslagen. De patiënt sterft door een combinatie van ondervoeding en uitdroging, maar vooral door het laatste. Voorwaarde voor een draaglijk verloop is dat de onaangename bijverschijnselen verzacht worden (verpleging, familie, arts) 9. Deze omschrijvingen lijken erg op elkaar en er valt het volgende uit te destilleren 10 : - versterving speelt zich af aan het einde van het leven, in de context van onafwendbaar sterven; - het gaat veelal om een proces dat zich geleidelijk aan ontrolt en dat min of meer vanzelf gaat; - de aan de orde zijnde medische beslissing is die om niet kunstmatig vocht of voedsel toe te dienen c.q. om de toediening te staken. In de praktijk blijkt dat het in de meeste gevallen gaat om patiënten die wilsonbekwaam zijn. De arts neemt dan de beslissing om geen kunstmatig vocht en/of voedsel (meer) toe te dienen, na overleg te hebben gepleegd met de verzorgenden en de familie van de patiënt Chabot BE. Sterven op drift - Over doodsverlangen en onmacht. Nijmegen: SUN, Legemaate J. De zorgverlening rond het levenseinde. KNMG, maart Jonkers A. Versterven: onderzoeksresultaten en adviezen. ZorgSupport 2003; 9 (nummer 6):

7 1.3 Abstineren Abstineren is in tegenstelling tot versterven weer een duidelijk omschreven begrip. Letterlijk betekent het begrip onthouding en het wordt in de literatuur dan ook omschreven als het staken van zinloos medisch handelen of levensverlengend handelen. De termen niet reanimeren en medisch niet zinvol, die in de volgende paragrafen worden besproken, hebben dus een erg groot raakvlak met dit begrip. Niet reanimeren is immers een vorm van onthouding van medisch handelen en als iets medisch niet zinvol is, is dat een grond om het medische handelen te staken. Naast deze termen worden nog andere termen gebruikt voor genoemde soort beslissingen, zoals stoppen van actieve behandeling, non-treatment-beslissingen, gelimiteerde therapie en zelfs passieve euthanasie en schijngestalten van euthanasie 12 worden gebruikt. Deze termen betekenen niet allemaal hetzelfde en dat geeft de nodige verwarring. De term abstineren geeft nog het meest helder het karakter van de beslissing weer. 1.4 Niet reanimeren Onder reanimatie wordt verstaan een behandeling voor het acuut falen van bloedsomloop en/of ademhaling (zoals bv. hartmassage en/of beademen) 13. Het is voor iedere patiënt die in een ziekenhuis is opgenomen bekend wat het reanimeerbeleid (de afspraak wel of niet te zullen reanimeren) is. Indien er géén beleid is betreffende nietreanimeren, dan is er in feite dus het besluit genomen wél te reanimeren. Er zijn drie redenen om een niet-reanimeerbeleid af te spreken 14 : De patiënt heeft te kennen gegeven geen reanimatie te wensen. Reanimatie is kansloos. Hiervan is sprake als volgens de meest recente geneeskundige inzichten geen, of slechts marginale, levensverlenging te bereiken is. 12 Legemaate J. De zorgverlening rond het levenseinde. KNMG, maart 2005, p Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen. Handreiking reanimatie. Utrecht: NVVA, 2000, p Protocol Niet reanimeren, de besluitvorming,

8 Reanimatie is ongewenst. Dit gebeurt in situaties waarin wel levensverlenging kan worden verwacht, maar het niveau van geestelijk of lichamelijk functioneren na de reanimatie niet de wens van de patiënt is of geacht wordt niet de wens van de patiënt te zijn. De behandelend arts is formeel verantwoordelijk voor de genomen beslissingen rond een niet-reanimeerbeleid. Toch hoort een dergelijk ingrijpend besluit niet enkel gebaseerd te zijn op de wil van één persoon en is het wenselijk dat de arts collegae en verpleegkundigen bij de besluitvorming betrekt. 1.5 Medisch niet zinvol Deze term rond het levenseinde van patiënten is als zodanig al zo duidelijk dat deze weinig toelichting behoeft. De term is gebaseerd op het begrip medisch zinvol handelen dat een invulling is van de professionele standaard van de hulpverlener, zoals deze voorkomt in artikel 7:453 BW. Het begrip lijkt duidelijk in zijn eenvoud maar in de literatuur bestaat een veelvoud aan omschrijvingen over medisch zinloos handelen. De kern van de in de literatuur genoemde omschrijvingen is dat het handelen niet meer bijdraagt aan de oplossing van het medische probleem van de patiënt en/of dat de beoogde interventie qua effecten en belasting niet meer in redelijke verhouding staat tot het te bereiken doel 15. Als iets als medisch zinloos bestempeld is heeft dat tot gevolg dat de arts de verrichtingen achterwege moet laten of moet afbouwen. Immers, het uitgangspunt is dat een arts zich niet bezighoudt met medisch zinloze verrichtingen. 1.6 Sedatie Na deze exercitie van enkele begrippen die voor kunnen komen rond het levenseinde van patiënten, ga ik nu over tot het begrip dat de kern voor mijn scriptie vormt: Sedatie. 15 Legemaate J. De zorgverlening rond het levenseinde. KNMG, maart 2005, p

9 De volgende hoofdstukken zullen de juridische en ethische aspecten rondom sedatie bespreken en ik volsta hier dan ook met een korte begripsverheldering. Sedatie is het verlagen van het bewustzijn met behulp van sederende middelen. Hiervan kan sprake zijn in de palliatieve fase, met als doel de pijn te bestrijden die men lichamelijk of psychisch ervaart. De mate van bewustzijnsverlies kan variëren van gering tot volledig. Men kan iemand dus ook in een hele diepe slaap brengen en in slaap houden met behulp van hoge doseringen sedativa, met als doel het leven te behouden, maar toch de pijn te verlichten. Deze diepe vorm van sedatie wordt ook wel palliatieve sedatie of terminale sedatie genoemd, of sedatie in de laatste levensfase. Zoals uit de titel van mijn scriptie volgt gaat mijn voorkeur uit naar de term palliatieve sedatie, omdat ik vind dat deze term de lading het beste dekt. Het gaat namelijk om het bestrijden van pijn en lijden en de sedatie is niet gericht op het overlijden. Terminale sedatie is ook geen juist gekozen term, omdat niet de sedatie terminaal is maar de patiënt Keizer AA, Swart SJ. Palliatieve sedatie, het sympathieke alternatief voor euthanasie? Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2005; 149 (9):

10 Hoofdstuk 2: Palliatieve sedatie In het derde landelijke onderzoek naar medische beslissingen rond het levenseinde, is voor het eerst informatie verzameld over palliatieve sedatie. De uitkomsten waren opzienbarend. Uit de interviews met artsen, die in het kader van het onderzoek werden gehouden, kwam naar voren dat in ongeveer 12% van de ruim jaarlijkse sterfgevallen in Nederland een beslissing om de patiënt diep te sederen of in coma te houden aan het overlijden vooraf ging. In de grote meerderheid van die gevallen (10% van de sterfgevallen) werd vervolgens afgezien van het toedienen van voeding en/of vocht. Slechts in 23% van alle gevallen meenden artsen dat de beslissing tot sedatie, eventueel gevolgd door de beslissing om af te zien van vochttoediening, geen levenbekortend effect had gehad, in 26% van de gevallen werd dit effect geschat op meer dan een week, in 2% zelfs op meer dan twee maanden 17. Door de publicatie van deze gegevens ontstond binnen de gezondheidswereld het vermoeden dat artsen palliatieve sedatie en de mogelijkheid om na sedatie af te zien van het toedienen van vocht en voedsel, gebruikten als een omweg om tot levensbeëindiging te komen. Deze vorm van levensbeëindiging zouden artsen kunnen gebruiken om strafvervolging wegens onzorgvuldige of niet rechtmatige euthanasie te voorkomen. Aan de hand van de verschillende literatuur en de KNMG-richtlijn Palliatieve Sedatie zal ik in dit hoofdstuk uiteenzetten wat precies wordt bedoeld met palliatieve sedatie, wat de indicatie is voor palliatieve sedatie, hoe het besluitvormingsproces in zijn werk gaat en wat de relatie is tussen palliatieve sedatie en het al dan niet toedienen van vocht. Daarnaast zal ik nog enige aanverwante onderwerpen bespreken, zodat duidelijk wordt dat artsen volgens bepaalde richtlijnen te werk moeten gaan en dat sedatie niet mag leiden tot een verkapte vorm van euthanasie. Palliatieve sedatie behoort volgens de richtlijn tot het normaal medisch handelen en is dus pur sang geen levensbeëindigend handelen. 17 Den Hartogh GA. Palliatieve sedatie en euthanasie. Commentaar op een richtlijn. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2006; 30:

11 2.1 Definitie palliatieve sedatie Zoals al uit hoofdstuk 1 gebleken is, is de definitie van palliatieve sedatie volgens de Commissie Landelijke Richtlijn Palliatieve Sedatie: Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. Deze definitie bestaat uit drie onderdelen die ik nu kort zal toelichten: 1. Handelen dat het bewustzijn verlaagt Palliatieve sedatie heeft als doel het verlichten van het lijden van een patiënt door middel van het verlagen van het bewustzijn. Het doel is dus niet het leven te bekorten of te verlengen. Hierbij is het erg belangrijk dat palliatieve sedatie wordt toegepast op grond van de juiste indicatie. Daarnaast zijn proportionaliteit en adequaatheid van groot belang 18. Niet de mate van bewustzijnsverlaging bepaalt de dosering, maar de mate van symptoomcontrole, de combinaties en de duur van de inzet van medicamenten die gebruikt worden bij palliatieve sedatie Opzettelijk handelen Het begrip opzettelijk staat in de definitie om situaties waar de bewustzijnsverlaging een neveneffect is van een behandeling, van palliatieve sedatie uit te zonderen. Zo mag men volgens de richtlijn niet van palliatieve sedatie spreken in de volgende gevallen: als benzodiazepines primair worden ingezet in daartoe gebruikelijke doseringen als slaapmiddel of als anxiolyticum om respectievelijk slapeloosheid en/of angst te verminderen; als sedatie een onbedoelde bijwerking is van medicijnen (bv. bewustzijnsverlaging ten gevolge van pijnbestrijding door middel van morfine). 18 Commissie Landelijke Richtlijn Palliatieve Sedatie, KNMG. Dec. 2005: Rousseau P. Terminal sedation in the care of dying patients. Arch Intern Med 1996;156:

12 3. Handelen bij een patiënt in de laatste levensfase De bewustzijnsverlaging ter verlichting van het lijden vindt plaats in de laatste levensfase, waarin de dood op korte termijn verwacht wordt Kortdurende, intermitterende en continue sedatie De term palliatieve sedatie is eigenlijk een verzamelbegrip. Onder het begrip vallen zowel continue sedatie tot het moment van overlijden, als kortdurende of intermitterende sedatie. De continue vorm van sedatie wordt ook wel terminale sedatie genoemd en is in die benaming dan te beschouwen als een species binnen het genus palliatieve sedatie. Kortdurende sedatie kan bijvoorbeeld plaatsvinden als de symptomen slechts tijdelijk refractair zijn en bij een levensverwachting van meer dan twee weken. Het afzien van het toedienen van vocht is dan niet medisch zinloos. De richtlijn is hierover echter niet duidelijk. Hierin wordt vooral gezegd dat alles wat voor continue sedatie geldt ook van toepassing is op kortdurende sedatie voor zover mogelijk. Voor het overgrote deel van de gevallen blijkt dit dus niet te gelden. In 2.8 ga ik hier verder op in. Nu in het kort is aangegeven wat de richtlijn zegt over de definitie van palliatieve sedatie ga ik verder met de indicatie en de voorwaarden voor palliatieve sedatie

13 2.2 De indicatie Om tot palliatieve sedatie over te gaan moeten één of meer onbehandelbare ziekteverschijnselen (refractaire symptomen) geïndiceerd zijn, die leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt. Een symptoom is of wordt refractair als 20 : Geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen. De refractaire symptomen die het meeste voorkomen en die aanleiding geven tot palliatief sederen van een patiënt zijn; pijn, dyspnoe en delier. In de praktijk komt het geregeld voor dat patiënten vragen om palliatieve sedatie om het einde van hun leven niet bewust mee te maken, ook al is er geen refractair symptoom. Volgens de richtlijn Palliatieve Sedatie is dit een onaanvaardbare indicatie om tot sedatie over te gaan. 2.3 Voorwaarden voor palliatieve sedatie Naast de indicatie van één of meer onbehandelbare refractaire symptomen is een voorwaarde dat overlijden op korte termijn wordt verwacht (binnen één tot twee weken) 21. Als de indicatie er is en aan deze voorwaarde voldaan wordt kan de arts besluiten de patiënt diep te sederen en deze sedatie voort te zetten tot aan het overlijden. Bij diep en continu sederen wordt geen vocht kunstmatig toegediend (standpunt Commissie Landelijke Richtlijn Palliatieve Sedatie). Deze voorwaarde lijkt eenvoudig van aard naast de eis van het bestaan van refractaire symptomen. Maar wat als de patiënt wel refractaire symptomen heeft, maar geen overlijden op de korte termijn wordt verwacht? 20 Braun TC, Hagen NA, Clark T. Development of a Clinical Practice Guideline for Palliative Sedation. Journal of Palliative Medicine 2003;6;3: Verhagen EH, Hesselmann GM, Besse TC, Graeff A de. Palliatieve sedatie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2005;149(9):

14 Bij sommige patiënten is moeilijk in te schatten of ze in de laatste levensfase zijn aanbeland. In deze situatie moet natuurlijk voorkomen worden dat men de sedatie te vroeg inzet tot aan het moment van overlijden. Men kan dan met kortdurende of intermitterende palliatieve sedatie starten 22. Door deze wijze van handelen kan men zien of een symptoom blijvend refractair is. Op basis van deze waarneming kan men dan met de patiënt en/of naasten het ingezette beleid evalueren en als dat nodig is bijsturen. Het schatten van de resterende levensverwachting is dermate moeilijk dat de richtlijn extra zorgvuldigheid eist en het consulteren van een palliatief consulent als voorwaarde stelt. 2.4 Het besluitvormingsproces Palliatief sederen is zo n emotionele en heftige ingreep dat het besluitvormingsproces daaromtrent niet gemakkelijk is. Ten eerste moet er een aanleiding zijn om palliatieve sedatie te overwegen. Daarnaast moet de indicatie voor palliatieve sedatie bestaan en is overleg met de patiënt en/of diens vertegenwoordiger noodzakelijk, aldus de richtlijn. Verhagen et al. 23 vinden dat zonodig een externe expert moet worden geraadpleegd en Ponsioen et al. 24 pleiten uitdrukkelijk voor consultatie vooraf zoals ook plaatsvindt bij euthanasie De aanleiding Verschillende partijen kunnen de vraag, of begonnen moet worden met palliatief sederen, aan de orde stellen. Naast de mogelijkheid dat de patiënt zelf om sedatie vraagt, als hij daartoe nog in staat is, kunnen zijn naasten ook om palliatieve sedatie verzoeken. Deze vraag kan direct (vraag om palliatieve sedatie) gesteld worden of indirect (vraag om pijn weg te nemen). Behalve dat het initiatief bij patiënt en/of naasten kan liggen, kunnen ook 22 Commissie Landelijke Richtlijn Palliatieve Sedatie, KNMG. Dec. 2005: Verhagen EH, Hesselmann GM, Besse TC, Graeff A de. Palliatieve sedatie. Ned. Tijdschrift Geneeskunde 2005; 149(9): Ponsioen BP, Elink Schuurman WHA, Hurk AJPM van den, Poel BNM van der, Runia EH. Terminale sedatie: consultatie van een tweede arts zoals bij euthanasie of hulp bij zelfdoding. Ned. Tijdschrift Geneeskunde 2005; 149:

15 hulpverleners het initiatief nemen als er naar hun mening een indicatie voor palliatieve sedatie is of zeer snel zal gaan ontstaan De indicatiestelling Als er een indicatie is, zoals besproken in 2.2, moet men alle informatie rondom de patiënt verzamelen. Deze informatie zal afkomstig zijn van de betrokken hulpverleners, van de patiënt zelf en van zijn naasten. De betrokken hulpverleners zijn door hun vaak indringende contact met de patiënt goed op de hoogte van de geschiedenis van de patiënt en weten hoe de patiënt over het verdere verloop denkt. Zij kennen dan ook vaak de wens van de patiënt. Deze informatievergaring moet een zodanig duidelijk beeld scheppen dat de verantwoordelijke arts een beslissing kan nemen over al dan niet palliatief sederen. Elementen van dit besluit betreffen het doel (het verlichten van het lijden door het behandelen van een refractair symptoom), de aard van de sedatie (tijdelijk, intermitterend of continu) en de keuze van de juiste sederende middelen en doseringen 25. De overwegingen die aan deze besluitvorming vooraf gaan moeten worden opgetekend in het medische dossier van de patiënt. Hierin staan daarnaast ook nog aantekeningen over gepleegd overleg met patiënt en/of naasten en tussen hulpverleners onderling Het overleg met de patiënt en/of diens vertegenwoordiger De algemene regels uit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) gelden ook voor een situatie waarin palliatieve sedatie aan de orde komt. Het uitgangspunt hier is dan ook de op voldoende informatie gebaseerde toestemming van de patiënt. Deze zogenaamde informed consent komt naar voren in de artikelen 7:448 BW (informatieplicht van de hulpverlener) en 7:450 BW (toestemming patiënt). Mocht de patiënt wilsonbekwaam zijn dan is overleg met de vertegenwoordiger noodzakelijk. Er zijn drie overlegsituaties mogelijk die ik nu in het kort bespreek. 25 Commissie Landelijke Richtlijn Palliatieve Sedatie, KNMG. Dec. 2005:

16 Bespreking met de patiënt Volgens artikel 7:450 BW is de toestemming van de patiënt vereist. Dit is natuurlijk de meest ideale overlegmogelijkheid. Echter, de patiënt is erg ziek en vaak is communicatie met de patiënt niet eenvoudig, zodat de arts tijdig moet spreken met de patiënt over de mogelijkheid dat op enig moment de situatie ontstaat waarin alleen nog maar palliatief gesedeerd kan worden De wilsonbekwame patiënt: bespreking met diens vertegenwoordiger Als het niet mogelijk is met de patiënt zelf te communiceren moet men overleg plegen met de vertegenwoordiger. Artikel 7:465 lid 3 BW geeft aan welke personen die hoedanigheid kunnen krijgen. Achtereenvolgens zijn dit de wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt (curator of mentor), indien deze ontbreekt een persoonlijk gemachtigde, indien deze ontbreekt echtgenoot, partner of levensgezel, en indien deze ook ontbreekt een ouder, kind, broer of zus. De rechten die patiënt had gaan over op deze vertegenwoordiger. De vertegenwoordiger kan dan formeel namens de patiënt een besluit nemen. Echter, veelal laat deze de beslissing over aan de hulpverlener, omdat deze daar meer zicht op heeft en een vertegenwoordiger deze verantwoordelijkheid niet op zich wil nemen. Als de vertegenwoordiger weigert in te stemmen met palliatieve sedatie en als de arts van mening is dat hij in het belang van de patiënt toch moet sederen, dan kan de arts de mening van de vertegenwoordiger negeren en toch de palliatieve sedatie starten. Overeenstemming tussen hulpverlener en vertegenwoordiger is evenwel van groot belang voor naasten en patiënt zelf, om zo deze personen beter te kunnen begeleiden en te steunen in het hele proces van afscheid nemen en sterven Uitzondering: de acute situatie In acute situaties is het nogal eens mogelijk dat voor overleg geen tijd is. Dit is het geval als de patiënt ernstig lijdt en op zeer korte termijn (minuten tot uren) zal overlijden,

17 bijvoorbeeld in het geval van arteriële bloeding bij hoofd/halstumoren of dreigende verstikking door een longbloeding tengevolge van een bronchuscarcinoom 26. Dit soort complicaties kunnen zich voordoen en omdat daar geen behandeling voor bestaat moet alle zorg dan palliatief gericht zijn. In zo n acuut geval, bij dergelijke complicaties, is natuurlijk geen tijd voor overleg en is de behandelend arts verantwoordelijk voor een zorgvuldige beslissing. De vertegenwoordiger moet wel zo snel mogelijk geïnformeerd worden over de beslissing en de gevolgen daarvan. 2.5 Het wel of niet toedienen van vocht Tussen de handeling van palliatieve sedatie en de handeling om al dan niet vocht toe te dienen bestaat een relatie, zoals ik al eerder naar voren heb laten komen in de inleiding van dit hoofdstuk. Als de patiënt geen vocht meer wil innemen of geleidelijk steeds minder, is dat een indicatie dat de dood nabij is. Het overgrote deel van de patiënten eet en drinkt zelf nauwelijks meer op het moment dat de palliatieve sedatie wordt gestart en overlijdt meestal binnen enkele dagen na het starten van de palliatieve sedatie Uit onderzoek blijkt dat meer dan 85% van de patiënten die diep en continu gesedeerd worden binnen drie dagen overlijdt en 98% binnen zeven dagen 29. De Commissie is van mening dat bij diep en continu sederen vocht in de afweging en besluitvorming niet relevant is, als de patiënt een redelijk korte levensverwachting heeft (één tot twee weken). Als de patiënt slechts niet meer eet, maar wel vocht binnen blijft krijgen, duurt het weken en soms zelfs nog langer tot het overlijden. De levensverwachting is vele malen korter als de patiënt stopt met het innemen van vocht. Door uitdroging komt de patiënt dan eerder 26 Commissie Landelijke Richtlijn Palliatieve Sedatie, KNMG. Dec. 2005: Verhagen EH, Hesselman GM, Besse TC, Graeff A de. Palliatieve sedatie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2005;149(9): Rietjens JAC, Heide A van der, Vrakking AM et al. Physicians report of terminal sedation without hydration or nutricion for patients nearing deaths in the Netherlands. Annals of Internal Medicine 2004; 141: Verhagen CAHHV. Incidence, methods and outcome of palliative sedation before and after publication of a specific guideline in de Netherlands. Aachen, EAPC 8-10 April 2005, P

18 te overlijden. Vaak ziet men het gebruik van sondevoeding aan patiënten. Dit betekent dat zowel voeding als vocht wordt toegediend. Als men de sondevoeding staakt, is er dus ook geen opname van vocht meer door het lichaam. Verschillende situaties zijn denkbaar op het moment dat men start met diepe en continue palliatieve sedatie. Deze situaties bespreek ik in de volgende subparagrafen De patiënt is in staat vocht in te nemen In het geval de patiënt wilsbekwaam is en in staat is vocht in te nemen, voordat het besluit wordt genomen om diep en continu te sederen, dan moet de arts met de patiënt en naasten bespreken dat door de diepe sedatie geen vocht meer kan worden ingenomen. Als de patiënt wenst vocht in te blijven nemen dan is oppervlakkige, kortdurende of intermitterende sedatie een optie De patiënt is niet meer in staat vocht in te nemen Als de patiënt zelf niet meer in staat is vocht tot zich te nemen, zou men kunnen opperen dat men moet beginnen met kunstmatige toediening van vocht 30. De Commissie is echter van mening dat deze discussie onnodig is, omdat het starten van het toedienen van vocht bij diepe en continue palliatieve sedatie medisch zinloos handelen is. Het onder deze omstandigheden toedienen van vocht heeft geen redelijk doel meer en kan zelfs het lijden verlengen of verzwaren door een toename aan oedeem, pijn, bronchiale secretie, verhoogde urineproductie en incontinentie Broeckaert B. Palliatieve Zorg en Euthanasie: Alternatieven? In: Adams M, Griffith J, Hartogh D den. Euthanasie nieuwe knelpunten in een voortgezette discussie. Kampen: Kok, Janssens JPA, Wijn M, Zylicz Z, Have AMJ ten, Reuzel R, Crul JP. Controversen rondom terminale sedatie. TGE, 12/2002 3:

19 2.5.3 De patiënt wil geen vocht meer innemen of toegediend krijgen De patiënt is altijd vrij om te besluiten het innemen van vocht te stoppen. Het stoppen van de toediening van vocht bij een wilsonbekwame patiënt is ook mogelijk, maar dan moet overleg plaats hebben met de vertegenwoordiger van de patiënt. Deze beslissing is cruciaal omdat zijn levensverwachting met het stoppen van het innemen van vocht flink vermindert. Kunstmatig toedienen van vocht is in deze situatie ook niet meer van toepassing, omdat de patiënt al heeft aangegeven geen vocht meer te willen innemen, dus ook niet kunstmatig. Indien de patiënt deze keuze heeft gemaakt kan men starten met het diep en continu sederen. Hier start men eigenlijk pas mee als de patiënt heeft aangegeven geen vocht meer te willen innemen, daarin consistent is en er sprake is van op zijn minst één refractair symptoom. Die eerste beslissing van de patiënt zelf is cruciaal hier. De palliatieve sedatie is het directe gevolg van zijn eigen beslissing De patiënt krijgt kunstmatig vocht toegediend Als de patiënt kunstmatig vocht krijgt toegediend is dat een medische handeling. Een medische handeling moet medisch zinvol zijn om uitgevoerd te mogen worden. Geheel in lijn met de rapporten van de Gezondheidsraad en de Commissie Aanvaardbaarheid Levensbeëindigend handelen van de KNMG concludeert de Commissie Landelijke Richtlijn Palliatieve Sedatie dat het toedienen van vocht bij diep en continu gesedeerde patiënten als medisch zinloos handelen gezien moet worden Het toedienen van vocht kan in de situatie dat de patiënt onbehandelbare symptomen heeft, zelfs het lijden verlengen of meer pijn toevoegen (zie ook 2.5.2). In ieder geval zal het staken van de kunstmatige toediening van vocht niet voor extra lijden zorgen. Ook in deze situatie is het 32 Boorsma M, Wanrooij B, Koelewijn M. Sedatie in de palliatieve fase; naar een kalm einde. Huisarts & Wetenschap 2005; 48 (9): Deijck RHPD van, Rondas AALM, Berghmans RLP. Terminale sedatie bij wilsbekwame patiënten: geen overwegende morele bezwaren in de medische literatuur. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2003; 147:

20 weer van belang de vertegenwoordiger van de patiënt te raadplegen indien de patiënt wilsonbekwaam is geworden. 2.6 De zorgvuldige uitvoering van palliatieve sedatie Als eenmaal besloten is over te gaan tot palliatieve sedatie is het de regel dat de arts bij het begin ervan aanwezig is 34. De arts moet namelijk in kunnen grijpen mocht het fout gaan. Bij acute gevallen waarin niet gewacht kan worden tot de arts ter plaatse is mogen ervaren verpleegkundigen starten met palliatieve sedatie. Dit mag alleen als acute sedatie al besproken is in een eerder stadium met patiënt en of naasten en verpleegkundigen. In 2.1 werd er al op gewezen dat het van groot belang is dat de sedatie proportioneel is. De juiste mate van bewustzijnsdaling moet worden bereikt, die nodig is om de symptomen te bestrijden De middelen en toepassing Volgens de huidige medische inzichten is midazolam het middel van eerste keuze bij een palliatieve sedatie. Volgens de richtlijn zijn de voordelen van dit medicijn: de korte halfwaardetijd, waardoor de behandeling bijgestuurd kan worden indien nodig en dat met midazolam reeds veel ervaring is opgedaan in het kader van palliatieve sedatie. Mocht de patiënt niet voldoende reageren op de effecten van het middel dan kan de sedatie met andere middelen worden overwogen zoals levomepromazine, fenobarbital of propofol. Het gebruik van morfine voor dit doeleinde wordt door de commissie gezien als kunstfout. Morfine wordt in gevallen waarin sedatie wordt overwogen vaak al gegeven om de pijn te bestrijden. De doseringen van de reeds toegediende morfine verhogen tot de patiënt overlijdt, lijkt dan een aantrekkelijke oplossing. Echter, hoge doseringen morfine leiden veelal tot sufheid, maar meestal niet tot verlies van het bewustzijn. Het leven wordt hierdoor niet verkort en als het wel enig effect zou sorteren, is de patiënt niet geheel buiten bewustzijn en kan hij nog steeds lijden. 34 Boorsma M, Wanrooij B, Koelewijn M. Sedatie in de palliatieve fase; naar een kalm einde. Huisarts & Wetenschap 2005;48 (9):

21 2.7 Verslaglegging en evaluatie De verslaglegging is in een geval waarin palliatief gesedeerd wordt van groot belang. Gegevens met betrekking tot de patiënt moeten goed gedocumenteerd in het dossier worden opgenomen. Met name is het van belang om in deze situatie in het dossier op te nemen waarom tot palliatieve sedatie is overgegaan en hoe deze is uitgevoerd 35. De richtlijn noemt zes zaken die daarbij van belang zijn. Dit zijn achtereenvolgens 36 : - de levensverwachting en de gezondheidstoestand van de patiënt; - de indicatie voor palliatieve sedatie; - de opvattingen van de patiënt, diens vertegenwoordiger en/of andere naasten; - uitkomsten van een mogelijke consultatie; - de in het geval van sedatie toegepaste middelen; - eventuele andere interventies en toegediende middelen. Naast deze verslaglegging is de controle door de arts en de evaluatie van belang. De behandelend arts zal minimaal éénmaal per dag de patiënt dienen te bezoeken. Bij zijn bezoeken moet dan vooral gelet worden op eventuele complicaties zoals decubitus en urineretentie. Daarnaast moet er frequent overleg plaatsvinden met de naasten en gekeken worden of de patiënt nog comfortabel is en of zich nieuwe omstandigheden hebben voorgedaan zodat het sedatiebeleid daarop kan worden aangepast. 35 Boorsma M, Wanrooij B, Koelewijn M. Sedatie in de palliatieve fase; naar een kalm einde. Huisarts & Wetenschap 2005;48 (9): Commissie Landelijke Richtlijn Palliatieve Sedatie, KNMG. Dec. 2005:

22 2.8 Commentaar op de richtlijn 37 Nu in de voorgaande paragrafen is besproken wanneer er volgens de richtlijn sprake is van palliatieve sedatie, worden er in de literatuur toch vraagtekens gezet bij de werking en duidelijkheid van hetgeen nu op papier staat. Zo definieert de Commissie palliatieve sedatie als het opzettelijk verlagen van het bewustzijn in de laatste levensfase, maar wordt verder nergens beschreven wat er met het begrip laatste levensfase bedoeld wordt. De Commissie stelt wel de eis dat voor zorgvuldig handelen de levensverwachting van de patiënt niet langer dan één a twee weken mag zijn. Is dat de invulling van het begrip laatste levensfase? En wat nu als de patiënt zeer ernstig lijdt, maar de geschatte levensverwachting is langer dan die twee weken? Handelt de arts dan onzorgvuldig, puur en alleen omdat men niet aan de zorgvuldigheidseis van twee weken voldoet? Volgens de definitie is er dan sprake van palliatieve sedatie, maar men handelt dan niet volgens de zorgvuldigheidseis. Is het dan in dat geval euthanasie of niet? De richtlijn geeft op dergelijke vragen geen specifieke antwoorden. Ook komt uit de richtlijn niet duidelijk naar voren wat de consequentie zou zijn als men morfine als sederend middel zou gebruiken. Het gebruik van morfine is een kunstfout en valt niet onder de richtlijn is dan het argument. Daarmee wordt nog geen duidelijkheid geschapen over de vraag van wat het dan wel is op dat moment. Het meest onduidelijke is nog wel dat de Commissie heeft besloten binnen de definitie van palliatieve sedatie zowel ruimte te bieden voor diepe en duurzame sedatie (het wegnemen van het bewustzijn tot aan het sterven) als voor oppervlakkige, kortdurende of intermitterende sedatie (bv. in een crisissituatie, zodat ruimte gecreëerd kan worden voor overleg). Dit schept verwarring. Men moet nu steeds bedenken over welke vorm van palliatieve sedatie men het heeft. Het grootste deel van de richtlijn behandelt de continue sedatie tot aan het overlijden en zoals al aangegeven is in wordt er slechts summier 37 Den Hartogh GA. Palliatieve sedatie en euthanasia. Commentaar op een richtlijn. Tijdschrift voor gezondheidsrecht 2006; 30:

23 over kortdurende of intermitterende sedatie gesproken. Het overgrote deel van de richtlijn blijkt hierop niet van toepassing te zijn. Toch oppert men wel dat al het voorgaande ook voor deze vorm van palliatieve sedatie geldt. Al met al is de richtlijn erg onduidelijk en niet consequent. Zo is in tegenstelling tot wat de richtlijn zegt kortdurende sedatie mogelijk als de symptomen slechts tijdelijk refractair zijn en bij een levensverwachting van meer dan twee weken. Het afzien van het toedienen van vocht is dan niet medisch zinloos. Iedereen die de term palliatieve sedatie hanteert denkt in eerste instantie aan de diepe duurzame vorm daarvan. Dat is ook logisch want de richtlijn is juist in het leven geroepen om het begrip af te bakenen van wat euthanasie is. Den Hartogh pleit er dan ook voor de term palliatieve sedatie alleen te gebruiken voor de duurzame diepe vorm van sedatie en de kortdurende of intermitterende vorm onder het normaal medisch handelen te rangschikken. Kortom, deze laatste vorm van sedatie moet in de richtlijn buiten beschouwing worden gelaten. Verder is er nog de inconsistentie binnen de richtlijn over zeldzame situaties die alles nog complexer maakt. Zo maakt de commissie in zeldzame situaties een uitdrukkelijke uitzondering op de regel van twee weken. Bij ziektes zoals spierdystrofie, ALS en cardiale of respiratoire inefficiëntie kunnen refractaire symptomen optreden terwijl de levensverwachting langer is dan één a twee weken. In die gevallen zou men toch diepe en duurzame sedatie kunnen overwegen. Hier spreekt de Commissie wederom zichzelf tegen, want in plaats van de twee voorwaarden die men geschetst heeft: refractaire symptomen en een levensverwachting van maximaal 2 weken, blijkt dat er nu slechts aan één voorwaarde moet worden voldaan. 2.9 Het ethische aspect van palliatieve sedatie Uit verschillende bekende internationale discussies blijkt dat de sedatie van terminale patiënten grote ethische vragen met zich meebrengt. Craig heeft in zijn verhandeling ernstige bedenkingen bij een beleid dat patiënten sedeert en daarnaast tegelijk stopt met

24 het kunstmatig toedienen van voedsel en vocht 38. Het door hem geschreven artikel leidde in hetzelfde tijdschrift tot een uitvoerige gedachtewisseling over het al dan niet nalaten van kunstmatige voeding en vocht bij sedatie. In de publicatie Slow Euthanasia beweren de schrijvers dat sedatie in sommige gevallen neerkomt op een langzame vorm van euthanasie en brengen ze de term slow euthanasie te berde 39. Deze term wordt sindsdien gebezigd door de tegenstanders van sedatie. De term sedatie zou volgens hen gebruikt worden om praktijken te verdoezelen die in feite vallen onder de noemer euthanasie of levensbeëindiging zonder verzoek. Broeckaert komt in 2000 met een definitie voor palliatieve sedatie waaruit blijkt dat palliatieve sedatie een doelbewust medisch handelen is. Hij definieert palliatieve sedatie als volgt 40 : Het opzettelijk toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van de terminale patiënt zoveel mogelijk te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te controleren. Volgens deze definitie gaat het bij palliatieve sedatie vooral om symptoomcontrole, in dit geval refractaire symptomen die niet op een andere wijze, maar slechts via de omweg van de bewustzijnsverlaging, onder controle kunnen worden gebracht. Het is dus zeker geen slow euthanasia maar alles draait om het wegnemen van de pijn. 38 Craig JM. On withholding nutrition and hydration in the terminally ill: Has palliative medicine gone too far? Journal of Medical Ethics Sept. 1994;20(3): Billings JA, Block SD. Slow Euthanasia. Journal of Palliative Care 1996;12(4): Broeckaert B. Palliatieve zorg en euthanasie: alternatieven? In: Adams M, Griffiths J, Den Hartogh G (red.). Euthanasie: Nieuwe knelpunten in een voortgezette discussie. Kampen: Kok, 2003:

25 41 42 Hoofdstuk 3: Palliatieve sedatie: een voorbeeldcasus De 32-jarige arts-assistent Peter Vencken werkt op zaterdag 31 mei 2003 op de Spoedeisende Hulp in het Amphia Ziekenhuis in Oosterhout. Naast regelmatige vervanging in dit ziekenhuis, werkt hij als arts-assistent anesthesiologie in een ziekenhuis in Nijmegen. Hij wordt die desbetreffende avond om gebeld door een verpleegkundige van de afdeling Neurologie/Interne Geneeskunde die hem vraagt of hij kan komen kijken naar een patiënt met kortademigheid. Het gaat om een patiënt van 77 jaar die eerder in de week is opgenomen, omdat hij een herseninfarct gehad heeft. Men heeft een palliatief en abstinerend beleid voor hem afgesproken dat bestaat uit toediening van drie milligram morfine per uur, later verhoogd naar vijf milligram per uur. Als Vencken de patiënt ziet schrikt hij. De patiënt stikt en hij ziet asgrauw door zuurstoftekort. Daarnaast heeft hij een erg hoge hartfrequentie en ligt zijn hele kussen vol groengeel slijm. Vier familieleden staan om het bed en ze zien hun echtgenoot en vader een doodsstrijd voeren. Het is duidelijk dat er iets moet gebeuren, vinden zij. Omdat de patiënt subcomateus is kan het zijn dat hij deze verstikking bewust meemaakt. Uit de status blijkt dat hij koorts heeft en een luchtweginfectie. Naast deze ademhalingsproblemen bevordert de morfinepomp ook nog eens de slijmproductie. Vencken probeert de kortademigheid te behandelen met morfine en beseft daarbij dat de man er zo slecht aan toe is dat hij daaraan kan sterven. Dit bedenkende overlegt hij zijn actie met de familie, die de situatie ook niet langer aan kan zien. Vencken dient intraveneus 20 milligram morfine toe met het infuus, maar dat brengt niet genoeg verlichting. Hij beslist daarop 5 gram dorminicum toe te dienen, wat hem, net als de morfinedosis, geen uitzonderlijk hoge dosis lijkt. De doseringen zouden de dood enigszins kunnen versnellen, maar dat staat niet vast. De intenties zijn er zeker niet om euthanasie te plegen. Vencken blijft nog een tijdje bij de familie maar heeft een drukke dienst en dus laat hij alvast de overlijdenspapieren brengen voor de zekerheid. Dit laatste 41 Melchior M. In de cel wegens verlichten van lijden. Medisch Contact 2004;59: Dossier Vencken. Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde

26 zou later in de rechtszaak tegen hem gebruikt worden, omdat daaruit de opzet van de arts naar voren zou komen volgens de officier van justitie. Vencken wist echter gewoon dat de patiënt ging overlijden door zijn slechte toestand, daarom had hij de papieren alvast opgevraagd. Bij het toedienen van de morfine en de dormicum is een verpleegkundige aanwezig. Ze vindt dat Vencken de morfine op een vreemde manier toedient, namelijk met de spuit uit de infuuspomp. Dat hij daarnaast de morfine handmatig toedient, vindt ze ook raar. Dat hij alvast de papieren voor het overlijden wil hebben vindt ze ook verdacht en ze geeft deze informatie dan ook door aan de neuroloog, waarna justitie wordt ingeschakeld. Na dat weekend wordt Vencken gebeld en de directeur van het Amphiaziekenhuis deelt hem mee dat de verklaring van Vencken, dat de patiënt gestorven is aan een natuurlijke dood, verscheurd is en dat de officier van justitie reeds bij de zaak betrokken is. Het ziekenhuis heeft hem zonder iets te vragen en zonder verdere toelichting gecriminaliseerd. Tweeënhalve week later wordt Vencken door de politie gebeld of hij een verklaring wil komen afleggen. Die middag nog wordt hij voorgeleid aan de officier van justitie die de politiecommissaris beveelt hem in hechtenis te nemen. Daar verblijft hij uiteindelijk acht dagen. Het Openbaar Ministerie begint een rechtszaak tegen hem wegens moord en het Medisch Tuchtcollege start ook een procedure. 3.1 De rechtszaak Uiteindelijk komt eind 2004 zijn zaak voor bij de rechtbank van Breda die hem vrijspreekt van moord. De rechtbank acht niet bewezen dat Vencken de patiënt willens en wetens met een injectie van morfine en dormicum om het leven heeft gebracht. Volgens de rechter was er veeleer sprake van normaal medisch handelen. Dit hadden de door de verdediging opgeroepen getuigen-deskundigen precies zo betoogd. Crul, de autoriteit op het gebied van pijnbestrijding in Nederland, hield de rechters voor dat Vencken volstrekt normaal en deskundig gehandeld had. De advocaat van Vencken noemde het vonnis van de rechtbank trendsettend. Het leed in medisch Nederland was niet te overzien geweest als Vencken veroordeeld was voor moord. In dat geval waren er in Nederland opeens 7000 seriemoordenaars geweest, want volgens deskundige Crul wordt dit soort

27 behandelingen 7000 keer per jaar uitgevoerd. Hoogleraar Anesthesiologie W. Zuurmond stelde dat, gezien de omstandigheden waarmee Vencken werd geconfronteerd, zijn beleid als symptoombehandeling gezien kan worden bij een stikkende patiënt 43. De rechtbank was er dan ook van overtuigd dat de arts de intentie had de symptomen te bestrijden en geenszins de intentie had het leven van de patiënt te beëindigen. Het OM had daarom ook geen poot meer om op te staan, maar ging toch in hoger beroep. Het Hof besliste in dat hoger beroep in twee uurtjes (in plaats van de gebruikelijke twee weken beraad!) dat de rechtbank gelijk had en vrijspraak moest volgen. 3.2 De tuchtzaak De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft op 10 maart 2005 Venckens zaak daarnaast voorgelegd aan het tuchtcollege. In deze zaak werd Vencken ook vrijgesproken en evenals de rechter in de strafzaak was het Medisch Tuchtcollege van mening dat er in deze zaak sprake was van palliatieve sedatie en dus van volstrekt normaal medisch handelen. Toch gaat de Inspectie op 3 mei 2005 in hoger beroep tegen de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle van 10 maart. In deze hoger beroepsprocedure is zowel op verzoek van het Centraal Tuchtcollege als op verzoek van de arts een nadere rapportage door een deskundige uitgebracht. De inhoud van deze beide rapportages en de in december door de KNMG uitgebrachte richtlijn Palliatieve Sedatie hebben de inspectie ervan overtuigd dat het handelen van de arts niet gericht was op het versnellen van het overlijden van de patiënt. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft op 10 april jongstleden dan ook besloten het verdere hogere beroep tegen arts Vencken in te trekken. 43 Melchior M. In de cel wegens verlichten van lijden. Medisch Contact 2004;59: