ANTIBIOTICA BIJ HOESTKLACHTEN IN DE HUISARTSENPRAKTIJK

Transcriptie

1 HUISARts NU RESEARCH ANTIBIOTICA BIJ HOESTKLACHTEN IN DE HUISARTSENPRAKTIJK Een kwalitatief besliskundig onderzoek S. COENEN IS ARTS, ONDERZOEKSASSISTENT EN ASPIRANT VAN HET FONDS VOOR WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK VLAANDEREN AAN HET CENTRUM VOOR HUISARTSGENEESKUNDE ANTWERPEN VAN DE UNI- VERSITEIT ANTWERPEN; P. VAN ROYEN IS HUISARTS EN DIENSTHOOFD EN PROFESSOR AAN HET CENTRUM VOOR HUISARTS- GENEESKUNDE ANTWERPEN VAN DE UNIVERSITEIT ANTWERPEN; E. VERMEIRE IS HUISARTS, ONDERZOEKSASSIS- TENT EN DOCENT AAN HET CENTRUM VOOR HUISARTS- GENEESKUNDE ANTWERPEN VAN DE UNIVERSITEIT ANTWERPEN; I. HERMANN IS PSYCHOLOGE EN ONDERZOEKS- ASSISTENTE AAN HET CENTRUM VOOR HUISARTS- GENEESKUNDE ANTWERPEN VAN DE UNIVERSITEIT ANTWERPEN; J. DENEKENS IS HUISARTS, DIENSTHOOFD EN PROFESSOR AAN HET CENTRUM VOOR HUISARTS- GENEESKUNDE ANTWERPEN VAN DE UNIVERSITEIT ANTWERPEN. Een gouden standaard om de verschillende luchtwegeninfecties van elkaar te onderscheiden bestaat niet. Door die onzekerheid verkiezen huisartsen soms om antibiotica voor te schrijven in gevallen waar dat eigenlijk niet nodig blijkt te zijn. Ook de verwachtingen van de patiënt en het niet willen verliezen van patiënten spelen een rol om toch antibiotica voor te schrijven. Dit kwalitatief onderzoek onder focusgroepen gaat na welke determinanten huisartsen hanteren bij hun diagnostische beslissing en behandeling van hoestklachten bij volwassen patiënten. Dit artikel is een vertaling van het oorspronkelijke artikel dat in Family Practice is verschenen: COENEN S, VAN ROYEN P, V ERMEIRE E, HERMANN I, DENEKENS J. Antibiotics for coughing in general practice: a qualitative decision analysis. Fam Pract 2000;17: Het artikel kreeg op het tweede VHP- Eerstelijnssymposium van 29 september 2001 de Pharmacia-prijs voor het beste internationaal gepubliceerde onderzoeksartikel door een Vlaamse huisarts in de periode Het wetenschappelijk onderzoek naar het medisch besliskundig handelen bij luchtwegeninfecties concentreert zich voornamelijk op de differentiaaldiagnostiek tussen virale en bacteriële luchtwegeninfecties, tussen infecties van de bovenste en onderste luchtwegen en tussen verschillende klinische entiteiten zoals bronchitis en pneumonie 1,2. De gepaste therapie wordt gekoppeld aan de diagnose van deze luchtwegeninfecties 3. Terecht erkennen onderzoekers als MELBYE et al. dat een gouden standaard voor deze diagnosen eigenlijk ontbreekt 4. De vraag stelt zich dus of huisartsen in de praktijk zo te werk kunnen gaan. Ruim 80% van het overmatig gebruik van antibiotica bij luchtwegeninfecties is het gevolg van het voorschrijfgedrag van huisartsen 5,6. Dit resulteert in een medicaliserend effect, een enorme financiële kost en een gevoelige toename van de bacteriële resistentie 7. Voor luchtwegeninfecties vertrekt het medisch besliskundig handelen in de huisartsenpraktijk meestal vanuit hoestklachten. Daarom werd onderzoek verricht naar de diagnostische beslissingen van huisartsen die worden geconfronteerd met hoestklachten van volwassen patiënten. De determinanten van deze beslissingen werden afgeleid uit een verkennend, beschrijvend focusgroepenonderzoek. Methode Om huisartsen vanuit hun persoonlijke ervaring over dit onderwerp te laten discussiëren werd een focusgroepenonderzoek opgezet 8. Deze onderzoeksmethode gebruikt de geleide, interactieve discussie als middel om de rijke details van complexe ervaringen en de redenering achter acties, veronderstellingen, percepties en gedragingen van personen te genereren. Aan de hand van snowball sampling werden 139 huisartsen uit de regio Antwerpen gerekruteerd 9. Deze artsen werden telefonisch gevraagd of ze wilden meewerken aan het onderzoek. Uiteindelijk werd een betekenisvolle steekproef van zestig huisartsen uitgenodigd op de universiteitscampus om determinanten te verzamelen uit een breed spectrum aan huisartsen qua geslacht, ervaring als huisarts, alsook wat universiteit van promotie betreft, en niet enkel de determinanten van een representatieve steekproef. Het aantal focusgroepen werd bepaald door inhoudelijke verzadiging, dit wil zeggen het moment dat er geen nieuwe elementen meer aan bod komen als antwoord op de gestelde vragen. 390 november 2001; 30 (9) Huisarts Nu

2 Genodigden Deelnemers Afwezigen Groepen Totaal Totaal Totaal Aantal Gemiddelde leeftijd (uitersten) (26-63) (39-63) (26-32) (26-29) (37-44) (26-63) (26-50) Man/vrouw 24/24 7/0 0/6 4/0 0/7 11/13 13/11 Universiteit Antwerpen/andere 29/19 3/4 4/2 1/3 6/1 14/10 15/9 Aantal soloartsen 3/7 a 1/6 a 0/4 4/7 8/24 a Aantal duopraktijken 3/7 a 3/6 a,b 4/4 b 3/7 13/24 a,b a Drie huisartsen uit een groepspraktijk namen deel. b Vijf huisartsen in beroepsopleiding (hibo s) namen deel: duopraktijk is dan gelijk aan solo met hibo. Tabel 1: Samenstelling van de focusgroepen naar aantal, leeftijd, geslacht, universiteit van promotie en het aantal solo-artsen en duopraktijken, vergeleken met de afwezigen voor leeftijd, geslacht en universiteit. Omwille van de flexibiliteit werden zes focusgroepen voorzien, hoewel uiteindelijk vier voldoende bleken. Voor elke focusgroep werden maximaal twaalf huisartsen schriftelijk uitgenodigd, opdat er steeds vier tot acht artsen aanwezig zouden zijn. Om de vrije gedachtewisseling tijdens de discussie niet te hinderen werden de groepen homogeen samengesteld wat het geslacht van de deelnemers en hun ervaring als huisarts betreft (tabel 1). Elke groep had ook een moderator en een observator. De semi-gestructureerde discussie onder begeleiding van de moderator duurde 90 min en verliep aan de hand van de volgende sleutelvragen: - Voor u staat een volwassen patiënt uit uw praktijk met als contactreden/klacht hoesten. Wat kan dat allemaal zijn in uw praktijk? - Hoe maakt u het onderscheid bij uw patiënt? - U vermoedt dat uw patiënt een luchtwegeninfectie heeft. Maakt u daarin een onderscheid? Welk onderscheid? - Hoe maakt u het onderscheid bij uw patiënt? Kwalitatieve inhoudsanalyse Niet-verbale gegevens in verband met de discussie werden genoteerd op een voorgedrukt observatieblad 10,11. Na afloop van de discussie was er overleg tussen de observator en de moderator. De moderator, een psychologe, was vertrouwd met de principes van het medisch besliskundig handelen van huisartsen 12. De bandopnames van de focusgroepen werden uitgeschreven en volgens de methode van qualitative content analysis 13 geanalyseerd door twee onderzoekers die blind en onafhankelijk van elkaar werkten. Alle codes met hun formulering en definitie werden samen met de transcripties ingevoerd in QSR NUD*IST software voor computeranalyse 14. De interpretatie van de gecodeerde tekstfragmenten liet toe de codes te categoriseren en verbanden te leggen tussen verschillende codes of categorieën. Op basis hiervan werden hypothesen gegenereerd over de beslissingen van huisartsen bij hoestklachten en de determinanten die deze beslissingen bepalen. Resultaten In de loop van de maand maart 1998 kwamen vier focusgroepen samen, waaraan in totaal 24 van de 48 uitgenodigde huisartsen deelnamen. De enige reden voor verontschuldiging was tijdsgebrek. De deelnemers verschilden niet van de verontschuldigden wat leeftijd, geslacht Huisarts Nu november 2001; 30 (9) 391

3 en universiteit van promotie betreft (tabel 1). De interpretatie van de gecodeerde tekstfragmenten maakte het mogelijk om de codes te categoriseren. De categorieën waartoe de meest relevante codes voor determinanten behoorden, waren: epidemiologie, voorkennis, anamnese, klinisch onderzoek en artsen patiëntgebonden factoren. Het genereren van hypothesen gebeurde op basis van de verbanden tussen deze categorieën en de beslissingen van huisartsen. Tabel 2 illustreert dit proces met representatieve antwoorden op de vier sleutelvragen. Mogelijke diagnosen bij een volwassen patiënt met hoestklachten Onafhankelijk van voorkennis over de patiënt was het eerste antwoord/diagnose in alle focusgroepen een luchtwegeninfectie (tabel 2, fragment 1). Andere mogelijke hypothesen die in alle focusgroepen aan bod kwamen, waren obstructieve longziekten (COPD en astma), allergie, (gastro-oesofageale) reflux, hartdecompensatie, longoedeem, roken en andere irritaties, bijwerking van angiotensine converting enzyme inhibitoren en tumoren. In drie van de vier focusgroepen kwamen psychogene hoest, longembool en vreemd voorwerp als hypothesen naar voor. Deze werden geformuleerd op basis van voorkennis over de patiënt (tabel 2:2). Beslissen bij hoestklachten Als er redenen waren om aan andere hypotheses te denken dan aan infectieuze hoest, dan waren deze huisartsen in staat om deze hypothesen te toetsen, maar de gestelde vragen waren zeker geen routinevragen. Infectieuze hoest had voor huisartsen de grootste waarschijnlijkheid (tabel 2:1) en bijgevolg stelden ze routinevragen om deze hypothese te bevestigen (tabel 2:3). Huisartsen zegden hypothesen eerder te kunnen aantonen dan ze expliciet uit te sluiten (tabel 2:4). Mogelijke diagnosen en beslissingen bij hoestklachten én vermoeden van luchtwegeninfectie In alle focusgroepen maakten huisartsen een onderscheid tussen infecties van de bovenste en onderste luchtwegen, virale en bacteriële luchtwegeninfecties, tussen chronische en acute luchtwegeninfecties en tussen verschillende klinische entiteiten (bijvoorbeeld bronchitis en pneumonie). Tijdens de analyse van de verschillende tekstfragmenten, gecodeerd als determinanten, werd een onderscheid gemaakt tussen determinanten die de kans op ziekte bepalen, bijvoorbeeld klinische tekens en symptomen, en determinanten die enkel de actiedrempels bepalen, Pauker s Testing and Test-treatment drempels 15. De kans op ziekte bepalen Bij hoestklachten en vermoedens van een luchtwegeninfectie probeerden huisartsen het onderscheid te maken tussen verschillende types van luchtwegeninfecties met argumenten uit de anamnese en het klinisch onderzoek, bijvoorbeeld aan de hand van de kleur van de slijmen (tabel 2:5). Er werd verder gezegd dat op die manier het onderscheid tussen een virale en bacteriële luchtwegeninfectie zich alleen laat vermoeden en dat het onderscheid tussen bronchitis en pneumonie moeilijk te maken is (tabel 2:6). De waarde of de haalbaarheid van technische onderzoeken zoals bloedonderzoek, sputumonderzoek (tabel 2:5) of medische beeldvorming, werd in vraag gesteld. De actiedrempel bepalen Ook andere determinanten spelen een rol zoals de verwachtingen van patiënten, tijdsdruk tijdens de consultatie of angst om patiënten te verliezen (tabel 2:7). Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen patiëntgebonden (bijvoorbeeld de bereidheid van de patiënt om medicatie in te nemen) en artsgebonden factoren (bijvoorbeeld recente ervaringen) (tabel 2:8 en 9). Deze factoren zijn determinanten van de beslissing om al dan niet antibiotica voor te schrijven (tabel 2:7 en 8). Huisartsen voerden hierover aan dat ze uiteindelijk deze (therapeutische) beslissing namen bij hoestklachten en het vermoeden van een luchtwegeninfectie (tabel 2:10). Uiteindelijk bleek de manier van besluitvorming samen te hangen met de diagnostische (on)zekerheid van huisartsen. Pijn ter hoogte van de luchtpijp stond bijvoorbeeld voor een zekere diagnose van tracheïtis en deze determinant gaf zekerheid over het al dan niet voorschrijven van antibiotica (tabel 2:11). Bij bronchitis daarentegen waren de huisartsen minder zeker van de diagnose (tabel 2:6) en dit veroorzaakte onzekerheid bij het voorschrijven van antibiotica zodat er meer dan eens onnodig werd voorgeschreven (tabel 2:12). Een dergelijke beslissing ten voordele van antibiotica kan worden verklaard door qualitative decision analysis : onnodig voorschrijven van antibiotica vonden huisartsen minder ongepast (tabel 2:13) - gaf hen minder chagrijn - dan het ten onrechte niet voorschrijven van antibiotica (tabel 2:14) 16. Samenvatting Uit het voorgaande kan worden geconcludeerd dat de beslissing al dan niet antibiotica voor te schrijven beter wordt verklaard door beide soorten determinanten dan door de conventionele diagnostische groepen luchtwegeninfecties. Nochtans verklaren huisartsen hun beslissing om al dan niet voor 392 november 2001; 30 (9) Huisarts Nu

4 te schrijven aan de patiënt door te verwijzen naar de diagnose (tabel 2:15). In het licht van deze interpretatie van de tekstfragmenten werden ten slotte hypothesen gegenereerd, die bij onderzoek als dit de eigenlijke resultaten vormen (tabel 3). Bespreking De kwalitatieve onderzoeksmethode Kwalitatief onderzoek in het algemeen en focusgroepenonderzoek in het bijzonder zijn weinig gangbare methoden voor medisch wetenschappelijk onderzoek, waar de absolute voorkeur nog steeds uitgaat naar de zogenaamde randomised controlled trial (RCT). Klinische wetenschappers hebben moeilijkheden met het feit dat in kwalitatieve methoden het testen van hypothesen wordt vervangen door het genereren ervan, dat metingen worden vervangen door verklaringen en dat veralgemeenbaarheid wordt vervangen door begrijpbaarheid. De creatie van een evidence based medische cultuur zal echter afhankelijk zijn van bijdragen uit zowel kwantitatieve als kwalitatieve tradities. Kwalitatieve methoden laten toe onderwerpen te onderzoeken die ontoegankelijk zijn voor kwantitatieve methoden. Ze zijn geschikter om complexe onderwerpen te begrijpen dan om het belang ervan aan te tonen. Bijgevolg zijn deze methoden zeer nuttig voor het onderzoek van het medisch besliskundig handelen door de exploratie van zowel verklaarde als impliciet of verzwegen routines en regels die artsen hanteren 17. Focusgroepenonderzoek levert sneller gegevens op dan participerende observatie. Vergeleken met diepte-interviews laat de interactie tijdens de discussie bovendien beter toe om te onderzoeken hoe kennis en ideeën zich ontwikkelen en werkzaam zijn. Vertekening en veralgemening zijn de zwakke kanten van kwalitatieve methoden. Vergeleken met kwantitatief onderzoek zijn ze meer valide, maar minder betrouwbaar 18. Om de betrouwbaarheid van de resultaten te garanderen werden de gegevens geanalyseerd door twee onderzoekers, die blind en onafhankelijk van elkaar werkten. Zo werd er een consensus bereikt over het codeboek en over de toekenning van de codes aan tekstfragmenten. Bovendien worden de gegenereerde hypothesen ondersteund door de data. De feedback bij mondelinge presentaties van de resultaten voor een publiek van Vlaamse en Europese huisartsen en onderzoekers bevestigde de interpretatie van de tekstfragmenten 19,20. Voor deze schriftelijke presentatie werden enkel de meest representatieve tekstfragmenten geselecteerd. Samenstelling van de focusgroepen In de maand maart van 1998 was er een toename van het aantal consultaties voor acute luchtwegeninfecties 21. Voor sommige huisartsen was de hiermee gepaard gaande werkdruk wellicht de reden voor hun afwezigheid. Voor de deelnemers daarentegen creëerde de epidemieperiode juist de gepaste omstandigheden voor het onderzoek, dat mede hierdoor zeer valide informatie opleverde over de complexe besliskundige processen bij de deelnemende huisartsen. Onze steekproeftrekking, samenstelling van de groepen en het werk tot inhoudelijke verzadiging heeft voor een breed spectrum aan gegevens gezorgd 8. De niet-verbale informatie toonde aan dat alle groepsleden actief betrokken waren en duidelijk hun mening en meningsverschillen lieten horen. Dit laatste betrof het belang van de determinanten voor de beslissing om al dan niet voor te schrijven. De qualitative content analysis leverde bewijs voor de twee onderscheiden soorten determinanten in alle focusgroepen. Vergelijking met andere onderzoeksmethoden Dit onderzoek was explorerend en descriptief. De resultaten stellen dus niet de norm voor, maar aan de hand van literatuurgegevens kan een evidence-based beslissingsmodel worden opgesteld dat nauw aansluit bij het denken van de huisarts. Wegens de selectiebias en de niet-statistische aard van de steekproef kunnen de resultaten niet zonder meer worden gegeneraliseerd. Daarvoor dienen de resultaten nog formeel te worden gekwantificeerd. Om de validiteit van de hypothesen te toetsen werden ze vergeleken met de resultaten van andere onderzoeksmethoden: dit wordt triangulatie genoemd 22. Onzekerheid van de diagnose Het blijkt dat huisartsen expliciet alleen verder werken met diagnosen die op een of anderen manier aannemelijk zijn, terwijl ze voor minder aannemelijke diagnosen minder argumenten verzamelen (tabel 3: hypothesen 1-2). Schijnbaar kunnen ze dus vooral diagnosen aantonen. Van poortwachters wordt echter verwacht dat ze vooral goed uitsluiten. En het oordeel van de arts is bij patiënten met luchtwegeninfecties inderdaad een relatief krachtige uitsluiter 1. Deze ogenschijnlijke contradictie kan mogelijk worden verklaard doordat de determinanten voor het uitsluiten van hypothesen - zoals het oordeel van de arts - met de gebruikte methode niet voldoende konden worden geëxpliciteerd (tabel 2:5). Volgens de deelnemers was de differentiatie tussen luchtwegeninfecties op weinig zekerheid gebaseerd (tabel 3:3). Huisarts Nu november 2001; 30 (9) 393

5 1 A: Het eerste waaraan je natuurlijk denkt, is een gewone, simpele banale bovenste of onderste luchtwegeninfectie. 2 MO: Is dat het enige waaraan jullie denken als iemand komt met 'hoest'? Zijn er nog andere? K: Ik denk niet dat er verschillende verklaringen tegelijkertijd in je hoofd spelen; veel hangt af van de persoon die zich aanbiedt. 3 P: Je overweegt of er een atopische constitutie is, familiaal, of dat de patiënten vroeger hooikoorts, astma, eczeem hebben gehad. [verschillende deelnemers beamen] MO: Zijn dat vragen die u altijd stelt? P: Neen, dat is gericht hé. Als je intuïtief al een aanvoelen hebt, dan ga je dat eens even navragen; het is zeker geen routinevraag. MO: Wat zijn de routinevragen als er een (volwassen) patiënt met hoest komt? P: Hoelang duurt de hoest al? Komt er iets op, is het een droge hoest of is het een hoest die productief is? Gaat de hoest gepaard met nog andere klachten? Koorts? 4 MO: Hoe weet je dat het geen astma is? R: Als het bijvoorbeeld een infectieus beeld is, dan kan het ook nog altijd astmatisch zijn maar dat is niet je eerste diagnose natuurlijk. Ja, ik kan vooral zeggen wanneer het wel is. 5 W: Als je erover leest erover of hoort, kun je niet op voorhand zeggen dat groen bacterieel is en wit viraal is, alhoewel dat je eigenlijk de indruk hebt in de praktijk dat je dat wel kan zeggen. P: Dat is een grove indeling die je maakt, omdat je als huisarts niet de mogelijkheid hebt om te zeggen:" spuw eens in een potje, maar ik heb helaas niet direct de cultuur, dus je moet roeien met de riemen die je hebt." Je bent hierin wat beperkt. G: Maar als er gekleurde slijmen zijn, ga je het echt serieus nemen? P: Dat is bijvoorbeeld een sterker argument dan koorts, voor mij toch. [wordt beaamd] 6 MO: Maar kun je onderscheiden of het bacterieel is of dat het een virus is? [verschillende deelnemers knikken neen] MO: Nee, dat gaat niet? K: Alleen vermoeden, hé. MO: Is dat altijd duidelijk, het verschil tussen die bronchitis en die pneumonie? [verschillende deelnemers knikken neen] A: Neen, dat is een beetje een gok. 7 S: Dikwijls ook wat dat patiënten zeggen: "Oh, bij mij zakt het heel snel." [K beaamt] S: Of: "Ik pak altijd antibiotica". Of: "Ik heb van mijn andere huisarts antibiotica gekregen en dat helpt goed". Dan weet je al dat als ik die geen antibiotica ga geven, dan gaat die hier binnen twee dagen terug staan. N: Of nooit niet meer. 8 E: Je hebt tegenwoordig evengoed volwassenen die echt vragen van: "Geef me een antibioticum want ik moet gaan werken." K: Je gaat me toch geen antibiotica geven, hé. 9 E: Het hangt wellicht ook wel af van wat je in de periode ervoor mee hebt gemaakt. Ik heb zo een keer een longontsteking gemist en dan besef je dat je niet meer die drie weken gaat afwachten, maar dat je veel rapper antibiotica voorschrijft [wordt beaamd] en dan zwakt dat weer eventjes af. 10 P: Je moet dan toch eens zeggen van: "Ja, ik start hier iets [antibiotica] of ik start niets." Je kunt niet zeggen: "Ik ga hier eens afwachten totdat hier een cultuur uitkomt, dan ben je drie dagen verder." Dus, je moet je ergens op baseren om eventueel iets te starten. Nu, dat is niet alleen op de kleur van de slijmen, dat zijn een aantal elementen tezamen, die je uiteindelijk over een bepaalde drempel trekken om wel of niet antibiotica te geven. 11 G: En bij tracheïtis is de pijn echt onderaan in de hals, hier zo, boven de luchtpijp. MO: Ja. P: Dat zijn dankbare diagnoses? G: Als ze je dat vertellen, dan ben je content. P: Ja, omdat je dan bij zo n klacht met zekerheid kan zeggen: hier moet ik geen antibiotica geven en dat komt goed. 12 P: Terwijl je dat bij een bronchitis dus niet weet hé. En dat je dan gemakkelijker zult zeggen van: "Ik moet hier iets geven." Dat is wat ik bedoelde daarstraks: bij bronchitis worden nogal eens regelmatig antibiotica gegeven die eigenlijk niet nodig zijn. 13 W: Als het bacterieel is, moet je antibiotica geven. Is het viraal, kan het geen kwaad wat je geeft of niet. K: Uiteindelijk geef je te veel. 14 M: Ja, dat nemen ze je kwalijk. Geen antibiotica geven als het nodig was, word je altijd kwalijk genomen. Ik heb al wel eens een collega horen zeggen: "Ik heb van sommige dingen spijt, dat is dat ik geen antibiotica heb gegeven." Dat was naar aanleiding van één of andere voordracht; iemand van de dienst intensieve zorgen zei dat wij veel te veel antibiotica voorschreven. Nu, je moet maar eens een keer geen antibiotica geschreven hebben en uiteindelijk blijkt achteraf dat er iets was. 15 K: We proberen het onderscheid te maken. We zijn al blij als we de poging wagen om het verschil te maken tussen bacterieel en viraal. [verschillende deelnemers beamen] M: We verklaren waarom we geen antibiotica geven. K beaamt: Verklaren waarom we geen geven. Maar het onderscheid tussen al die verschillende virussen te maken: persoonlijk kan ik dat niet. Tabel 2: Representatieve tekstfragmenten. 394 november 2001; 30 (9) Huisarts Nu

6 1 Huisartsen denken in eerste instantie en onafhankelijk van de patiënt aan een luchtwegeninfectie. Andere hypothesen komen slechts aan bod als die aannemelijk zijn vanuit de voorkennis over de patiënt. 2 Huisartsen stellen routinevragen om enkel de meest waarschijnlijke diagnosen aan te tonen. Het expliciet uitsluiten van diagnosen wordt minder vaak gehanteerd in het besliskundig proces. 3 Bij vermoedens van een luchtwegeninfectie willen huisartsen een onderscheid maken tussen klinische entiteiten zoals bronchitis en pneumonie, virale en bacteriële luchtwegeninfecties en infecties van de bovenste en onderste luchtwegen. Met argumenten uit de anamnese en het klinisch onderzoek kan dat niet met zekerheid. Huisartsen dienen om te gaan met diagnostische onzekerheid en hun beslissing spitst zich dan ook toe op het al dan niet voorschrijven van antibiotica. 4 Bij deze (therapeutische) beslissing spelen arts- en patiëntgebonden factoren ook een rol. Deze factoren bepalen een verschuiving van de actiedrempels ten voordele van antibiotica. De Chagrin factor verklaart dit fenomeen. De beslissing om antibiotica voor te schrijven wordt beter verklaard door beide soorten determinanten dan door de conventionele diagnostische groepen luchtwegeninfecties. Tabel 3: De hypothesen in verband met de beslissingen die huisartsen nemen bij patiënten die hoesten. Bij hoest en vermoedens van een luchtwegeninfectie kunnen huisartsen met anamnese en klinisch onderzoek alleen maar zwakke argumenten verzamelen om de diagnose van een luchtwegeninfectie, zoals een pneumonie, te stellen 1. Ze stellen de waarde en/of de haalbaarheid van technisch onderzoek zoals bloed-, sputum- en röntgenonderzoek in vraag 2. Volgens KASSIRER is het nastreven van diagnostische zekerheid een oorzaak van het overmatig gebruik van testen en is zekerheid niet noodzakelijk om goede therapeutische beslissingen te nemen. Omgang met diagnostische onzekerheid hangt samen met de beschikbare therapie 23. Indien huisartsen antibiotica beschouwen als uiterst effectief en weinig risicovol (tabel 2:13), dan is het logisch dat ze beslissen om hiermee te behandelen ondanks een gehalte diagnostische onzekerheid. Verwachtingen van de patiënt Bij het voorschrijven van antibiotica spelen ook andere factoren, zoals de verwachtingen van patiënten, een rol (tabel 3:4). Bij diagnostische onzekerheid is dit haast onvermijdelijk 24. Verder wijst onderzoek van BUTLER uit dat het niet willen belasten van de arts-patiëntrelatie een verklaring kan zijn voor het irrationeel antibioticagebruik bij keelpijn 25. De organisatie van de gezondheidszorg in België, waar er geen officiële band is tussen arts en patiënt en waar artsen per prestatie worden vergoed, verklaart wellicht ook het overmatig voorschrijven 26. Al deze factoren vallen binnen het concept van FEINSTEIN s Chagrin factor 16. Huisartsen vonden het namelijk minder gepast geen antibiotica te hebben voorgeschreven als dat nodig is (tabel 2:14) dan toch antibiotica te hebben voorgeschreven als dat niet hoeft (tabel 2:13). Het laatste gaf minder chagrijn. Als dat nodig was betekent hier duidelijk niet alleen nodig om patiënten te genezen, maar ook om als huisarts in de beschikbare tijd zo goed mogelijk te presteren zonder patiënten te verliezen wegens niet-ingeloste verwachtingen of gemiste ernstige ziekten. Ten slotte zijn onze resultaten congruent met Howie s hypothese: al worden therapeutische beslissingen van huisartsen gewoonlijk beschreven vanuit een diagnose, in de realiteit is het vaak beter ze rechtstreeks vanuit de symptomen en tekens te beschouwen en beïnvloed door factoren (tabel 3:4) 27. Een diagnose wordt dan geformuleerd als verklaring voor de therapeutische beslissing (tabel 2:15). Researchagenda Bij patiënten met hoestklachten hebben huisartsen nood aan hanteerbare argumenten om die patiënten te selecteren die (geen) baat hebben bij antibiotica. Meer onderzoek dient naar deze argumenten te zoeken en naar antwoorden op de volgende onderzoeksvragen, afgeleid uit de hypothesen: Voegt het kunnen uitsluiten van minder aannemelijke diagnosen iets toe aan het louter trachten aan te tonen van een (bepaalde) luchtwegeninfectie? Huisarts Nu november 2001; 30 (9) 395

7 Schrijven huisartsen minder en doelmatiger antibiotica voor als zij op basis van krachtiger klinische argumenten kunnen beslissen? Zijn de diagnostische syndromen opgesteld aan de hand van deze argumenten beter hanteerbaar in de huisartsenpraktijk dan klassieke syndromen? Tot op heden zijn degelijke argumenten echter nog onbekend, noch voor patiënten die hoesten, noch voor bronchitis. Meta-analyses tonen ook aan dat antibiotica voor beide in de meeste gevallen geen voordelen bieden die opwegen tegen de mogelijke neveneffecten 3,28. Daarom dient nu inzake overgebruik van antibiotica bijzondere aandacht te worden besteed aan de arts- en patiëntgebonden factoren in de relatie en communicatie tussen de huisarts en de patiënt. Vertrekkend van onze bevindingen ontwikkelen we een educationele interventie, gericht op het doelmatiger voorschrijven van antibiotica en met behoud van de genezing van de patiënt. BESLUIT Deze inductieve onderzoeksmethode leverde betekenisvolle hypothesen op over de complexe beslissingsprocessen gevolg door huisartsen (tabel 3). Rekening houdend met onze bevindingen ontwikkelen we een educationele interventie, gericht op het doelmatiger voorschrijven van antibiotica en met behoud van de genezing van de patiënt. DANKWOORD Wij danken in het bijzonder alle deelnemende huisartsen, alsook alle medewerkers van het Centrum voor Huisartsgeneeskunde voor het in gang zetten van de snowball sampling, de Universiteit Antwerpen en het Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek - Vlaanderen. LITERATUUR Antibiotics for coughing in general practice: a qualitative decision analysis S. Coenen, P. Van Royen, E. Vermeire, I. Hermann and J. Denekens In family practice, medical decisions are prompted most often by complaints about coughing. There is no single yardstick for the differential diagnosis of respiratory tract infections (RTIs). In 80% of cases, the excessive use of antibiotics in the treatment of RTIs is caused by the prescription behaviour of GPs. Our aim was to explicate GPs' diagnostic (and therapeutic) decision regarding adult patients who consult them with complaints about coughing, and to investigate what determines decision making. Exploratory, descriptive focus groups were held with GPs. Hypotheses were generated on the basis of 'qualitative content analysis'. Twenty-four GPs participated in four semi-structured group decisions. In order to differentiate RTIs from other possible diagnosis, less likely diagnoses were not ruled out explicitly. In the case of suspected RTI, there was a low degree of certainty in the differentiation between RTIs (e.g. between bronchitis and pneumonia). Clinical signs and symptoms, which determine the probability of disease, often left GPs with reasonable diagnostic doubt. In the end, the decision whether or not to prescribe antibiotics was taken. GPs' prescription behaviour was also determined by doctor- and patient-related factors (e.g. having missed pneumonia once, patient expectations). The 'chagrin factor' explains why these factors lead to a shift in the action threshold, in favour of antibiotics. This inductive research method enabled the generation of meaningful hypotheses regarding the complex decision processes pursued by GPs. The authors are developing an educational intervention that builds on these findings, focusing on the prescribing decision. MeSH Antibiotics, family practice, focus groups, medical decision making, respiratory tract infections. 396 november 2001; 30 (9) Huisarts Nu

8 LITERATUUR 1 METLAY J, KAPOORW, FINE M. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997;278: JONSSON J, SIGURDSSON J, KRISTINSSON K, GUDNADÓTTIR M, MAGNUSSON S. Acute bronchitis in adults. How close do we come to its aetiology in general practice? Scand J Prim Health Care 1997;15: BECKER L, GLAZIER R, MCISAAC W, SMUCNY J. Antibiotics for acute bronchitis (Cochrane Review). In: Software U (editor). The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, MELBYE H, STRAUME B, AASEBO U, DALE K. Diagnosis of pneumonia in adults in general practice. Relative importance of typical symptoms and abnormal chest signs evaluated against a radiographic reference standard. Scand J Prim Health Care 1992;10: Koninklijke AvGvB. Advies inzake het overgebruik van antibiotica. Tijdschr Geneesk 1999;55: WISE R, HART T, CARS O, STREULENS M, HELMUTH R, HUOVINEN P, et al. Antimicrobial resistance. Is a major threat to public health [editorial]. BMJ 1998;317: BUTLER C, ROLLNICK S, KINNERSLEY P, J ONES A, STOTT N. Reducing antibiotics for respiratory tract symptoms in primary care: consolidating 'why' and considering 'how'. Br J Gen Pract 1998;48: MORGAN D, KRUEGER R. The Focus group Kit, Volumes 1-6. London: Sage Publications, MARSHALL M. Sampling for qualitative research. Fam Pract 1996;13: DOUGLAS T. Groepswerk in de praktijk. 's Gravenhage: VUGA, ALBLAS G. Groepsprocessen: het functioneren in taakgerichte groepen: Van Loghum- Slaterus, VAN DEN ENDE J, DERESE A, DEBAENE L, DE BÉTHUNE X, LEMIENGRE M, VAN PUYMBROEK H, et al. Medische besliskunde: een nieuw accent in de Vlaamse huisartsgeneeskunde. Huisarts Nu 1996;9: MORGAN D. Qualitative content analysis: a guide to paths not taken. Qual Health Res 1993;3: Q.R.S.NUD.IST 4 user guide [program]. Revision 4 for Apple Macintosh or Microsoft Windows computer systems version. London: Sage Publications Software, PAUKER S, KASSIRER J. The threshold approach to clinical decision making. NEJM 1980; 302(20): FEINSTEIN A. The 'Chagrin Factor' and Qualitative Decision Analysis. Arch Intern Med 1985;145: BRITTEN N, JONES R, MURPHY E, STACY R. Qualitative research methods in general practice and primary care. Fam Pract 1995; 12(1): BRITTEN N, FISCHER B. Qualitative research and general practice. Br J Gen Pract 1993;43: COENEN S, VAN ROYEN P, V ERMEIRE E, HERMANN I, DENEKENS J. Met welke argumenten voert de huisarts zijn diagnostisch beleid bij de contactreden 'hoesten'? VHI Referatendag. Gent, COENEN S, VAN ROYEN P, V ERMEIRE E, HERMANN I, DENEKENS J. What determines medical decision-making in patients with coughing as the reason for encounter? Focus group research wiht general practitioners. First European Networks Open Conference WON- CA '99. Palma de Mallorca, DUCOFFRE G. Surveillance van infectieuze aandoeningen door een Netwerk van Laboratoria voor Microbiologie Epidemiologische Trends Brussel: Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid-Louis Pasteur, ERZBERGER C, PREIN G. Triangulation: Validity and empirically-based hypothesis construction. Quality & Quantity 1997;31: KASSIRER J. Our stubborn quest for diagnostic certainty. A cause of excessive testing. NEJM 1989;320: FAHEY T. Antibiotics for respiratory tract symptoms in general practice. Br J Gen Pract 1998;48: BUTLER CC, ROLLNICK S, PILL R, MAGGS-RAPPORT F, STOTT N. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners' and patients' perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 1998;317: GROL R, DE MAESENEER J, WHITFIELD M, MOKKINK H. Disease-centred versus patientcentred attitutes: comparison of general practitioners in Belgium, Britain and The Netherlands. Fam Pract 1990;7: HOWIE J. Diagnosis, the Achilles heel? J R Coll Gen Pract 1972;22: FAHEY T, STOCKS N, THOMAS T. Quantitative systematic review of randomised controlled trials comparing antibiotic with placebo for acute cough in adults. BMJ 1998;316: Huisarts Nu november 2001; 30 (9) 397