Migraine Contact. Officiële tijdschrift van de Belgian Headache Society Zesmaandelijks tijdschrift Nr. 2 - januari 2002 Afgiftekantoor Brussel X

Transcriptie

1 Migraine Contact 2 Officiële tijdschrift van de Belgian Headache Society Zesmaandelijks tijdschrift Nr. 2 - januari 2002 Afgiftekantoor Brussel X De Meta-analyse van de orale triptans is er eindelijk Laattijdig whiplash syndroom (The late whiplash syndrome ) Analgetica-geïnduceerde hoofdpijn: diagnose en behandeling Surfend op de literatuurgolven Kenmerken, preventie en behandeling van hoofdpijn na lumbaalpunctie Rechts-links shunt: mogelijke etiologie van migraine met aura? Migraine en vertigo, een verband om duizelig van te worden Test uw kennis

2 De Meta-analyse van de orale triptans is er eindelijk! MIGRAINE A L E R T De Meta-analyse van 53 gecontroleerde studies over de orale triptans bij de behandeling van de migraine-aanval, die bijna 3 jaar lang verwacht wordt, uitermate gekoesterd werd, maar ook met mondjesmaat werd prijsgegeven tijdens alle wetenschappelijke bijeenkomsten over migraine en plechtig werd aangekondigd tijdens het Congres van de International Headache Society te New York in juli jl., werd eindelijk gepubliceerd (Lancet 2001; 358: ). We zullen de gelegenheid hebben om er uitgebreid op terug te komen in een volgend nummer van Migraine Contact, maar ik zou, als inleiding, even willen wijzen op de gelijkenis die mij opviel tussen deze wetenschappelijke publicatie en een recente film. De auteurs van De Meta-analyse moeten de promotoren van de film Harry Potter en de Steen der Wijzen geenszins benijden. Ze deden het even goed, misschien zelfs beter, in een efficiënte en aangehouden promotiecampagne, die ons gedurende vele jaren in de ban hield en die De Meta-analyse verhief tot een even onvermijdelijke must voor de migrainologen als Harry Potter voor onze kleintjes (en zelfs voor de groteren). De vergelijking houdt daar op zal u zeggen, laten we fictie en realiteit niet verwarren! En nochtans, is een meta-analyse niet volledig de realiteit; ze is de evaluatie van een reeks gegevens, die zeker reëel is, maar onafhankelijk, en die in het begin niet bestemd was om opgenomen te worden in dezelfde mathematische vergelijking. En bovendien zijn deze gegevens afkomstig van gerandomiseerde en gecontroleerde farmacologische studies, met name experimentele modellen, die verre van overeenstemmen met de medische praktijk van het dagelijks leven. Ik ben verre van een voorstander van de politiek incorrecte gedachte om het kind met het badwater te willen weggooien, want we hebben momenteel geen betere methoden in de feitelijke geneeskunde. Maar het is verwarrend vast te stellen dat de hiërachische volgorde die De Meta-analyse voorstelt tussen de triptans op basis van verschillen die, in het beste geval, minder zijn dan 10% in vergelijking met het pionierstriptan, niet noodzakelijk deze is die de migrainepatiënten verkiezen in het dagelijks leven (Cephalalgia 2001; 21: 410). Bijgevolg mag De meta-analyse niet de spiegel van de rised worden waarin men ziet wat men het meest wil zien, des te meer aangezien minstens één van de acteurs onzichtbaar werd. Sommige nieuwe triptans vonden trouwens nog niet de toegang tot perron 9 3/4. Wat er van zij, de eerste resultaten van De Meta-analyse zijn sinds lang de inzet van de Quidditch matchen tussen farmaceutische bedrijven, hoewel het duidelijk is dat slechts één van hen er prat kan op gaan de Golden Snitch te bezitten, het veruit meest efficiënte en snelste zelfinjecteerbaar triptan. Zijn orale companen zijn helaas niet de toverstokjes die we zouden willen bezitten om onze patiënten van hun lijden te verlossen. Laatste parallel: nadat u het met eigen ogen hebt gezien, zal u het zeker en vast met mij eens zijn dat de originele werken veel beter zijn dan het statistisch werk of de film, met name de klinische studies zelf en de originele werken van JK Rowling. 3 Jean Schoenen Luik, 29 november 2001 Migraine Contact is het officiële tijdschrift van de Belgian Headache Society CHR de la Citadelle, Boulevard du 12ème de Ligne, 1 B-4000 Luik Hoofdredacteur: Dr Marianne de Tourtchaninoff Redactiecomité: Dr Luk Herroelen, Paul Louis, Jean Jacquy, Alain Maertens de Noordhout, Jean Schoenen, Marianne de Tourtchaninoff, Nina de Klippel Productiecoördinator: Marc Moreau Publiciteitsverantwoordelijke: Marianne de Tourtchaninoff, Marc Moreau Verantwoordelijke uitgever: Jean Schoenen, Service de Neurologie, CHR de la Citadelle, Boulevard du 12 e de Ligne, 1 B-4000 Luik URL Belgian Headache Society : Het tijdschrift kan ook ingekeken worden op Een productie van Moreau PCE

3 MIGRAINE REVIEW Laattijdig whiplash syndroom (The late whiplash syndrome ) 4 Inleiding Whiplash wordt gedefinieerd als een acceleratie/deceleratiemechanisme dat leidt tot een energieverplaatsing in de nek. Het trauma is meestal het gevolg van een botsing achteraan, soms lateraal en kan veroorzaakt zijn door andere types traumata zoals duiken. Het gaat om een cervicale verstuiking, waarvan de gevolgen een uiterst variabele duur hebben volgens de literatuurgegevens, gaande van een maand tot meerdere jaren. Het belang van het laattijdig whiplash syndroom is sinds vele decennia bron van talloze discussies in de medische literatuur tussen aanhangers van een zuiver fysische oorsprong, verdedigers van een exclusief psychologische oorsprong (vaak met het oog op de financiële voordelen), aanhangers van een psycho-somatische oorsprong, en verdedigers van een biopsychosociale aanpak. Dit bijzonder controversieel onderwerp was het voorwerp van een gedetailleerd overzicht door de Quebec Task Force, gewijd aan de stoornissen die gepaard gaan met de cervicale verstuiking (whiplash associated disorders). In de loop van de laatste vijf jaar, veranderden verschillende prospectieve studies onze gegevens en bijgevolg onze concepten over het laattijdig whiplash syndroom. De studies van de Quebec Task Force (1995) (Ref. 1.-) Op basis van een overzicht van meer dan publicaties, besloten de auteurs van deze monografie dat er geen interpreteerbare en aanvaardbare epidemiologische gegevens beschikbaar zijn en dat er een flagrant gebrek is aan studies op diagnostisch, prognostisch en therapeutisch vlak. De natuurlijke evolutie van het whiplash syndroom werd volgens hen nog niet bestudeerd. De auteurs van deze studie baseerden hun aanbevelingen bijgevolg op een consensus van meningen en zij stelden vooral een klinische classificatie voor die momenteel nog steeds veel wordt gevolgd (Tabel I). Whiplash graad I en II worden het meest frequent waargenomen en zijn vooral het voorwerp van dit overzicht. De auteurs van de studie bevelen aan om snel de gewone activiteiten te hernemen en snel mobilisatie-oefeningen te starten; een minerva is niet verantwoord in graad I, moet beperkt worden tot vijf dagen in graad II en tot acht dagen in graad III, waarbij de gipskraag bij voorkeur intermittent gedragen wordt. Zijn tegenaangewezen: rekoefeningen, lokale injecties van corticoïden, inname van non-steroïdale anti-inflammatoire middelen en analgetica gedurende langer dan drie weken. Relaxatie en veranderingen van de werkomstandigheden kunnen nuttig zijn bij graden II en III die meer dan drie weken aanhouden. De studies van de school van Bern (Radanov, Sturzenegger) (Ref. 2.-) De beschikbare studies in 1995 bestudeerden zeer sterk geselecteerde patiëntenpopulaties, zonder controlegroep, die vaak konden genieten van bijkomende voordelen (arbeidsongeschiktheid, financiële compensatie). De studies van de school van Bern (RADANOV en medewerkers), die meerdere malen gepubliceerd werden (zie bijvoorbeeld ref. 2.-), ontsnappen niet aan deze verwijten. Tabel 1: De traumata van het whiplash type worden geklasseerd in vier graden van toenemende ernst Graad I Graad II Graad III Graad IV Uitsluitend cervicale klachten (pijn, stijfheid), met een normaal neurologisch klinisch onderzoek en een normale cervicale mobiliteit. Cervicale klachten en vermindering van de cervicale mobiliteit. Cervicale klachten in combinatie met cervico-brachialgieën en met de aanwezigheid van neurologische uitvalsverschijnselen. Cervicale klachten in combinatie met tekens van fractuur of luxatie, aangetoond door medische beeldvorming ter hoogte van de halswervelzuil.

4 De patiënten (eerst 117 en daarna 137) werden geselecteerd met behulp van brieven die gericht werden aan de huisartsen van het kanton Bern en met behulp van aankondigingen in de Swiss Medical Journal. De auteurs verzamelden zo een groep patiënten (niet opeenvolgend; zonder controlegroep) met een gemiddelde leeftijd van 30 jaar die initieel gemiddeld 7 dagen na het trauma werden onderzocht. Het ging uitsluitend om verkeersslachtoffers; 59% van de patiënten waren vrouwen; 78% van de patiënten waren niet in fout; ze waren allen gedekt door een verzekering en geen enkele patiënt was betrokken in een proces. Volgens de auteurs werd er in geen enkel geval een schadevergoeding aangevraagd. Dit type selectie biedt het risico patiënten te rekruteren met ernstigere letsels of patiënten die meer ongerust zijn over de evolutie van hun aandoening (Tabel 2). De auteurs van deze studie toonden aan dat de cognitieve testen en de testen van het welzijn drie en zes maanden na het ongeluk nog steeds verstoord waren en dat de resultaten van deze testen parallel met het somatisch herstel evolueerden. De auteurs besloten bijgevolg dat de psychologische en cognitieve stoornissen hoofdzakelijk gecorreleerd zijn met de somatische symptomen en ze kwalificeerden het whiplash-syndroom als een psycho-somatische aandoening. De talrijke studies van de school van Bern preciseerden de risicofactoren voor de ontwikkeling van een laattijdig Whiplash syndroom: als de inzittende niet voorbereid was op het ongeluk, als de cervicale wervelzuil geroteerd of gebogen was op het moment van de botsing, als het ging om een botsing achteraan (met of zonder frontaal impact). De aanwezigheid van meerdere symptomen onmiddellijk na het ongeluk en de aanwezigheid van initieel hevige hoofdpijn waren prognostisch ongunstige factoren. Toen ze hun symptomatische patiënten na twee jaar terugzagen (18% van de groep), besloot de school van Bern dat de belangrijkste risicofactor de initiële ernst was van het ongeluk. De kenmerken van de symptomatische patiënten na twee jaar waren dat ze ouder waren, dat ze meer hoofdpijn hadden voor het ongeluk, dat ze vroeger meer last hadden van nekpijn en hoofdpijn, en dat ze een groter aantal en meer gevarieerde symptomen vertoonden in het begin. De studies van de Litouwse school (Obelieniene en Schrader) Deze Litouwse en Noorse (school van Trondheim) auteurs maken gebruik van een totaal andere selectiemethode; zij gaan alle patiënten bestuderen met een cervicaal trauma als gevolg van een auto-ongeluk, en zij rekruteren hun patiënten op basis van de registers van de wegenpolitie. In Litouwen bestaat de notie van chronische pijn of invaliditeit als gevolg van een whiplash niet en is er geen enkele verzekering of schadevergoeding voorzien. Na een gecontroleerde retrospectieve studie (Ref.- 3; 1996), werd een gecontroleerde prospectieve studie gepubliceerd door hetzelfde team (Ref. 4-; 1999). Initiële pijn werd beschreven door 47% van de 210 slachtoffers van een verkeersongeluk (botsing achteraan); 10% had alleen cervicalgie, 19% had alleen hoofdpijn en 18% leed aan cervicalgie en hoofdpijn. De gemiddelde duur van de cervicalgie bedroeg 3 dagen en de maximale duur 17 dagen. De mediane duur van de hoofdpijn was 4.5 uur en de maximale duur 20 dagen. Met andere woorden, geen enkele patiënt vermeldde post-traumatische pijn na langer dan 3 weken. Na één jaar was er geen significant verschil tussen de verkeersslachtoffers en de controlegroep voor wat betreft de frequentie en de intensiteit van de cervicalgieën en de hoofdpijn. Deze prospectieve studie over het natuurlijk verloop van whiplash is methodologisch en statistisch onberispelijk (Ref. 5.-, Ref. 6.-) en had in het bijzonder voldoende power. De studies van OBELIENIENE benadrukken de variabiliteit van de gegevens als gevolg van de selectie van de patiënten. Herinneren wij eraan dat in de prospectieve (geselecteerde) studies van de school van Bern die hierboven werden samengevat, 20% van de patiënten nog steeds last had van cervicalgie en hoofdpijn na één jaar en 15% na twee jaar. Dit verschil is nog duidelijker als men zich baseert op een bijzonder geselecteerde populatie patiënten die in het kader van medico-legale expertises doorverwezen werden naar de neuroloog. 5 Tabel 2: Gegevens uit de school van Bern Percentage Cervicalgieën Hoofdpijn Totaal herstel patiënten met Eén week na het ongeluk 92% 57% (basisgegevens) Na 3 maand 38% 35% 56% Na 1 jaar 19% 21% 69% Na 2 jaar 16% 15%

5 6 Een persoonlijk overzicht benadrukt dit punt In de loop van de laatste 24 maand, consulteerden 46 opeenvolgende patiënten me met een symptomatologie van laattijdige whiplash bestaande uit hoofdpijn en/of cervicalgie. Alle patiënten werden verwezen door medico-legale experts om hun neurologische restverschijnselen te evalueren. Er waren 42 gevallen van whiplash graad I of II (25 en 17 respectievelijk), 1 van graad III, 3 van graad IV. De gemiddelde leeftijd was 38 jaar (23 à 67), met 52% vrouwen. Al deze patiënten, die een grondig klinisch en radiologisch onderzoek ondergingen, vermeldden, zonder enige uitzondering, dat ze last hadden van hoofdpijn of nekpijn (en vaak van allebei samen), gemiddeld 23 maand na het ongeluk (2 à 84). De Litouwse prospectieve studie werd herhaald in andere landen. De Griekse prospectieve studie (Partheni et al. 1999) (Ref ) Evalueerde 13 opeenvolgende slachtoffers van auto-ongelukken. Het ging om ongelukken van het type whiplash graad I en II. Alle patiënten hadden pijnlijke symptomen die optraden binnen de 48 uur na het ongeluk en werden onmiddellijk na het ongeluk onderzocht, alsook na 1 maand, 3 maand en 6 maand. Er waren 45% vrouwen. Na 4 weken, was 91% van de patiënten asymptomatisch; de overige 9% had een discrete symptomatologie die geen behandeling vereiste en die niet interfereerde met hun dagelijkse activiteiten. De patiënten hernamen hun werk gemiddeld twee weken na het ongeluk. Deze resultaten werden bevestigd toen de studie uitgebreid werd tot 180 patiënten (Ref. 8.-; 2000). De Duitse prospectieve studie (Giebl, Bonk et al., 1997) Deze auteurs voerden een gerandomiseerde prospectieve studie uit van 97 opeenvolgende patiënten die het slachtoffer waren van een verkeersongeluk (schok achteraan) waarbij graden III en IV uitgesloten werden. Een controlegroep van 50 patiënten werd onderzocht. De patiënten werden ingesloten in de studie binnen de 3 dagen na het ongeluk en werden onderzocht na 2, 3, 6 en 12 weken. De studie vergeleek een actieve behandeling (mobilisatie van de hals, oefeningen voor behoud van een normale positie van de hals) en een passieve behandeling met dragen van een minerva. De cervicalgie bleef bestaan in 10% van de gevallen na 6 weken in de groep actieve behandeling en in 60% van de gevallen in de groep passieve behandeling; na 12 weken waren de cijfers respectievelijk 2 en 15%. In hun commentaar, verklaarden de auteurs dat hun studie de therapeutische aanbevelingen van de Quebec Task Force had bevestigd (zie hoger). Bedenkingen over de variabele duur van het post-whiplash syndroom De drie en enige prospectieve epidemiologische studies met niet geselecteerde patiënten die hogerop besproken werden (Litouwse, Griekse en Duitse studie) hadden als belangrijkste verdienste de onbetwistbare realiteit van het acuut en laattijdig (of chronisch) whiplash syndroom aan te tonen, maar dit laatste bleek korter te zijn dan velen dachten. Het probleem is in te zien waarom een acute cervicale verstuiking een algemeen goede prognose heeft in sommige landen en leidt tot langdurige chronische pijn (met name langer dan 6 weken) bij een aanzienlijk deel van de bevolking van andere landen (50% in Canada, 58% in Noorwegen, cf. ref. 6 en 12.-). Deze studies, en vooral de Duitse studie die twee behandelingsmethoden vergeleek, laten toe om uit te sluiten dat de symptomatologie van de laattijdige whiplash over het algemeen het gevolg is van simulatie of van een zuiver psychosomatische verklaring. Er bestaan uiteraard gevallen van overdrijving (overdrijving van de symptomen, gebrek aan medewerking vooral tijdens de neuropsychologische testen, niet vermelden van de vroegere toestand ref en 11.-). De studies van experimentele botsingen bij vrijwilligers gaven aanleiding tot een acute, maar niet chronische symptomatologie die ook afwezig is bij chauffeurs van car crash contests en demolition derbies ondanks honderden botsingen (ref. 6.-). De kenmerken en de omstandigheden van dit type ongeluk verschillen van de whiplash die waargenomen wordt in de dagelijkse praktijk. In de provincie Saskatchewan (Canada), leidde de vervanging van de schadevergoeding in geval van fout ( tort compensation system ) door medische en sociale hulp die niet gekoppeld is aan het bewijzen van de fout ( no fault system ), in 1995 tot een aanzienlijke afname van het aantal en de duur van de aanvragen voor schadevergoeding aan de verzekering in geval van whiplash (43% afname bij de man, 15% bij de vrouw) (ref. 12.-). De intensiteit van de pijn en de depressieve symptomatologie was gecorreleerd met het moment van afsluiting van de financiële vergoeding in beide systemen.

6 Vergelijkbare resultaten werden geregistreerd bij een wijziging van de sociale wetgeving in de staat Victoria in Australië in 1987 (daling van de aanvragen voor schadevergoeding met 68%) (ref. 13.-). Deze studies benadrukken dat de klinische manifestaties niet uitsluitend afhingen van een fysiologisch en psychologisch letsel maar ook van sociale en economische factoren en prikkels die we moeten opsporen en waarvan we het prognostisch belang moeten erkennen. ( If you have to prove you are ill, you can t get well ). De anatomische en radiologische studies tonen ook aan dat het acuut trauma in de meeste gevallen bestaat uit een spierverstuiking of ligamentaire verrekking, een letsel dat klassiek geneest in enkele weken, op andere plaatsen (ref. 10.-). Het bio-psycho-sociaal model (R. FERRARI) (Ref. 6.-) R. FERRARI herinnert eraan dat de meerderheid van de normale bevolking een aantal frequente symptomen waarneemt, die spontaan waargenomen worden en die gewoonlijk onverklaard zijn, en waarvan de uitlokking bevorderd wordt door verschillende fysische en psychologische omstandigheden: episodische of chronische spanningshoofdpijn, cervicale stijfheid en pijn, lumbalgie, diffuse paresthesieën, vermoeidheid, gevoel van duizeligheid, lichte pijn in de gewrichten, verstijving, slechte concentratie, slaapstoornissen. Al deze symptomen stemmen volgens FERRARI overeen met een gedrag van onaangepastheid. Gecontroleerde studies van OBELIENIENE et al. toonden aan dat de frequentie van deze symptomatologie identiek was bij de controlepersonen en bij diegenen die een whiplash hadden opgelopen, enkele weken na het ongeluk (ref. 3.- en 17.-). In Noord-Amerika en in verschillende West- Europese landen circuleert er bij het grote publiek veel informatie over de potentiële, vaak langdurige en ernstige gevolgen van halsletsels (ref en 15.-). Hoe dikwijls worden we niet geconsulteerd door patiënten die sinds enkele maanden aan hoofdpijn lijden en die hun pijn spontaan toeschrijven aan een whiplash die vele jaren geleden optrad (soms meerdere tientallen jaren), wat illustreert hoezeer dit type trauma alarmerende reacties veroorzaakt. De bio-psycho-sociale theorie van FERRARI et al. (ref. 6.-) bevestigt dat de mechanismen die aan de basis liggen van de gevarieerde symptomatologie van het gedrag van onaangepastheid, in sommige populaties overwegend de combinatie zijn van VREES (voor de Engelse term expectation ), AMPLIFICATIE en TOEKEN- NING. VREES: Als de persoon, in zijn culturele context, verwacht om een laattijdige symptomatologie te ontwikkelen na een cervicaal trauma, zal hij bijzonder attent en zeer waakzaam worden bij het optreden van om het even welk symptoom. Deze vrees is ook toegenomen door de strategie die al te vaak en langdurig wordt gevolgd na dit type ongeluk: langdurig dragen van een minerva, advies van langdurige rust, vaak overdreven preventieve onderzoeken. Voorzichtigheid is uiteraard verantwoord in de acute fase, maar als het initieel klinisch en radiologisch onderzoek aantoonden dat het ging om een whiplash type I of II, zou het gedrag van het medisch korps moeten veranderen. Het tweede mechanisme is de AMPLIFICATIE van de symptomatologie met gebruik van vele geneesmiddelen, passieve behandelingen van het type fysiotherapie die de patiënt fixeren op zijn symptomatologie; langdurig dragen van een minerva en herhaaldelijke verlengingen van de invaliditeit dragen ook bij tot deze amplificatie. De symptomatologie wordt vervolgens TOE- GESCHREVEN aan het cervicaal trauma, zelfs laattijdig. Elk nieuw symptoom wordt in verband gebracht met de gevolgen van het cervicaal trauma wat het bestaan van een chronisch traumatisch syndroom op lange termijn versterkt. Laattijdige whiplash, nocebo effect van culturele en iatrogene oorsprong S. SOLOMON (ref ) herinnert eraan dat het placebo effect optreedt als de persoon een gunstige afloop verwacht (anticipeert) en dat daarentegen, het nocebo effect optreedt als de patiënt een ongunstige evolutie en afloop vreest (anticipeert). De behandeling van lichte of benigne craniale traumata en van cervicale traumata, gekenmerkt door grondig uitgewerkte diagnosen, alarmerende prognosen, dure en herhaalde onderzoeken en voorschriften van vele geneesmiddelen, heeft als gevolg dat dit nocebo effect optreedt. Volgens S. SOLOMON, onderhoudt onze samenleving dit nocebo effect door de chronische pijn te legitimeren en door er vaak overdreven secundaire voordelen aan toe te kennen. Zoals R. FERRARI benadrukt S. SOLOMON de moeilijk te ontwarren associatie van interne (biologische en psychologische) en externe (culturele, sociale, economische, legale) factoren; het zijn deze laatste die het nocebo effect creëren, rekening houdend met het chronisch karakter van de pijn. 7

7 8 Laattijdige whiplash, iatrogeen effect door misbruik van analgetica Een nauwgezette anamnese toont soms dat na een cervicaal trauma van het whiplash type, de chronische posttraumatische hoofdpijn vaak opnieuw toeneemt, nadat ze in frequentie en intensiteit was afgenomen, en dit zonder dat er een nieuw trauma is opgetreden. Deze heropflakkering treedt vaak gelijktijdig op met het overmatig gebruik van pijnstillers, en de ontwenning van deze geneesmiddelen heeft vaak als gevolg dat deze hoofdpijn op spectaculaire wijze verdwijnt (ref. 23). In mijn persoonlijke reeks van 46 gevallen van het laattijdig whiplash syndroom die hogerop beschreven werd (en waarnaar verwezen werd in een medico-legale context), misbruikte 28% van de gevallen (13/46) analgetica (volgens de geldende evaluatiecriteria voor dagelijkse chronische hoofdpijn door misbruik van analgetica). De exacte incidentie van dit type posttraumatische hoofdpijn moet nog bepaald worden, door prospectieve studies, met langdurige follow-up. Recente patho-fysiologische studies (KASCH et al., 2001) Dit team van Aarhus (Denemarken) herinnert eraan dat de fundamentele mechanismen voor de ontwikkeling van een laattijdig whiplash syndroom nog steeds onbekend blijven, en in het bijzonder dat noch anatomopathologisch onderzoek, noch de beeldtechnieken een verklarende afwijking aantoonden. KASCH et al. (ref. 18.-) onderzoeken de predictieve waarde van de beperking van cervicale bewegingen (geëvalueerd op wetenschappelijke en reproduceerbare wijze) op het hernemen van het werk, in een prospectieve studie van één jaar die 141 opeenvolgende patiënten met whiplash vergeleek met 40 controles die een enkelverstuiking hadden. We willen er wel op wijzen dat 9% van de patiënten hersteld waren na één maand. De handicap op lange termijn (één jaar) werd voorspeld door deze test van de cervicale bewegingsbeperking met een gevoeligheid van 73% en een specificiteit van 91%. In een andere studie (ref. 19.-), toonden dezelfde auteurs aan dat deze afname van de cervicale mobiliteit gedurende drie maand na het trauma bleef bestaan en gecorreleerd was met de intensiteit van de cervicale pijn. Deze studies toonden echter niet aan dat een cervicaal letsel daarom verantwoordelijk is voor een slechte prognose; de auteurs suggereren trouwens dat er nog andere psychologische (aandacht toegespitst op de prognose) of wettelijke (vergoedingssysteem) factoren een belangrijke rol spelen. In een andere prospectieve studie van dezelfde populatie, toonde hetzelfde team (ref. 20.-) aan dat er een daling van de perceptiedrempel van de pijn bestond als gevolg van de druk op verschillende spieren van de hals en het hoofd, gedurende drie maand, maar dat deze matige verlaging van de drempel (van onzekere klinische betekenis volgens de auteurs) verdween na zes maand (meting door druk algometrie). Deze verlaging van de drempel stemt waarschijnlijk overeen met een sensibilisering van de musculoskeletale structuren (reeds aangetoond bij andere aandoeningen zoals chronische spanningshoofdpijn, fibromyalgie, reumatoïde artritis). De studies van KASCH et al. bevestigen het bestaan van een kortdurend laattijdig whiplash syndroom en hebben het voordeel middelen voor te stellen voor de meting van de cervicale pijn en voor de afname van de cervicale mobiliteit die nuttig zouden kunnen zijn bij de beoordeling van de efficiëntie van verschillende behandelingen. Therapeutische aanbevelingen De prospectieve epidemiologische studies die we vermeldden, en de recente pathofysiologische studies tonen aan dat cervicale whiplash, net zoals de verstuikingen van andere gewrichten, leidt tot een symptomatologie die, in het algemeen, in minder dan een maand en zeker in minder dan drie maand herstelt. Men moet dus de patiënt vooreerst geruststellen dat zijn symptomatologie zal verminderen en snel zal verdwijnen. Het is absoluut noodzakelijk om zich krachtig te verzetten tegen een sfeer van pessimisme en defaitisme die verantwoordelijk is voor een nocebo effect en een sneeuwbal effect, als gevolg van vrees, amplificatie en toekenning van courante symptomen aan een chronisch traumatisch syndroom. Recente studies bevestigen volledig de aanbevelingen van de Quebec Task Force (1995; ref. 1.-). Men moet de patiënt aanmoedigen om snel een normaal leven te hernemen. Men moet een snelle actieve mobilisatie stimuleren. De gerandomiseerde studies bevestigden trouwens de superioriteit van de vroegtijdige mobilisatie ten opzichte van het dragen van een minerva. (ref en 22.-). In de praktijk, moet men dus vermijden dat de minerva gedurende meer dan één week gedragen wordt bij whiplash graad I en II. Men moet de patiënten snel terug actief laten worden. Men moet ook pijnstillers voorschrijven in correcte dosissen en hun efficiëntie verifiëren om de ontwikkeling van iatrogene hoofdpijn door misbruik van analgetica te voorkomen. Dr. Guy Monseu Centre médical du Parc Brugmann

8 Bibliografie Ref. 1.- SPITZER W.O., SKOVRON M.L., SALMI L.R. et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash Associated Disorders: redefining «whiplash» and its management. Spine. 1995; 20 (suppl 8): S 1 S 73. Ref. 2.- RADANOV B.P., DI STEFANO G., SCHNIDRIGA et al. Role of psychosocial stress in recovery from common whiplash. Lancet. 1991; 338: Ref. 3.- SCHRADER H., OBELIENIENE D., BOVIM G. et al. Natural evolution of late whiplash syndrome outside the medicolegal context. Lancet. 1996; 347: Ref. 4.- OBELIENIENE D., SCHRADER H., BOVIM G. et al. Pain after whiplash: a prospective controlled inception cohort study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999; 66: Ref. 5.- SMETS Philippe (2000): communication personnelle. Ref. 6.- FERRARI R., SCHRADER H. The late whiplash syndrome: a biopsychosocial approach. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001; 70: Ref. 7.- PARTHENI M., MILIARIS G., CONSTANTAYANNIS C. et al. Whiplash injury (letters). J. Rhumatol. 1999; 26: Ref. 8.- PARTHENI M., CONSTANTAYANNIS C., FERRARI R. et al. A prospective cohort study of the outcome of acute whiplash injury in Greece. Clin. Exp. Rhumatol. 2000; 18: Ref. 9.- BONK A., FERRARI R., GIEBEL G.D. et al. A prospective randomized outcome study of two trials of therapy for whiplash injury. Journal of Musculoskeletal Pain. 2000; 8: Ref PEARCE J.M.S. A critical appraisal of the chronic whiplash syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999; 66: Ref SCHMAND B., LINDEBOOM J., SCHAGEN S. et al. Cognitive complaints in patients with whiplash injury. The impact of malingering. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998; 64: Ref CASSIDY J.D., CARROLL L.J., COTE P. et al. Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury. N. Engl. J. Med. 2000; 342: Ref AWERBUCH M.S. Whiplash in Australia: Illness or injury? Med. J. Aust. 1992; 157: Ref AUBREY J.B., DOBBS A.R., RULE B.G. Lay persons knowledge about the sequelae of minor head injury and whiplash. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1989; 52: Ref MITTENBERG W., DI GIULIO D.V., PERRIN S et al. Symptoms following mild head injury: expectation as aetiology. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1992; 55: Ref SOLOMON S. Chronic posttraumatic head and neck pain. The nocebo effect. Neurology 2001; 56, suppl 3, A Poster presented at the 53d Annual Meeting of the American Academy of Neurology. Ref OBELIENIENE D., BOVIM G., SCHRADER H. et al. Headache after whiplash: a historical cohort study outside the medico-legal context. Cephalalgia. 1998; 18: Ref KASCH H., BACH F.W. et JENSEN T.S. Handicap after acute whiplash injury. A 1-year prospective study of risk factors. Neurology. 2001; 56: Ref KASCH H., ARENDT NIELSEN L., STEN- GAARD-PEDERSEN K. et al. Headache, neck pain and neck mobility after acute whiplash injury. A prospective study. Spine Ref KASCH H., STENGAARD-PEDERSEN K., ARENDT-NIELSEN L., STAEHELIN JENSEN T. Pain tresholds and tenderness in neck and head following acute whiplash injury: a prospective study. Cephalalgia. 2001; 21: Ref BORCHGREVINK G.E., KAASA A., McDONAGH D. et al. Acute treatment of whiplash neck sprain injuries. A randomized trial of treatment during the first 14 days after car accident. Spine. 1998; 23: Ref ROSENFELD M., GUNNARSSON R., BOREN- STEIN P. Early intervention in whiplash-associated disorders. A comparison of two treatment protocols. Spine. 2000; 25: Ref WARNER J. S., FENTCHEL G. M. Chronic post-traumatic headache often a myth. Neurology 1996; 96: Steun diegenen die u informeren en wordt lid van de Belgian headache Society voor de modeste som van Euro, te storten op rekeningnummer van de Belgian Headache Society, Bd du 12 e de Ligne, 4000 Luik. (Ingesloten in dit nummer vindt u een overschrijvingsformulier)

9 Analgetica-geïnduceerde hoofdpijn: diagnose en behandeling MIGRAINE REVIEW Analgetica-geïnduceerde hoofdpijn wordt gediagnosticeerd in 3 à 5 % van de hoofdpijnpatiënten die zich aanmelden in de Europese hoofdpijncentra. Binnen de groep van de chronisch dagelijkse hoofdpijn vertegenwoordigt zij bijna 70%. De term chronisch dagelijkse hoofdpijn verwijst naar dat type hoofdpijn dat meer dan 15 dagen per maand voorkomt met een gemiddelde duur van tenminste 4 uur. Chronisch dagelijkse hoofdpijn kan zich ontwikkelen na een initiële periode van episodische migraine. Men spreekt dan van een getransformeerde migraine ( criteria cfr tabel 1). Zij kan echter ook starten als een episodische spanningshoofdpijn en geleidelijk overgaan naar een vorm van chronische spanningshoofdpijn. Overmatig analgetica gebruik is vaak de oorzaak van deze overgang. Uit een meta-analyse van 29 studies of 2612 patiënten bleek dat de initiële hoofdpijn bij 65 % van de patiënten migraine was, spanningshoofdpijn bij 27%, en gemengde of andere hoofdpijn zoals cluster hoofdpijn bij 8%. De gemiddelde duur van het medicatie misbruik bedroeg 20.4 jaar. Het duurde gemiddeld 10.3 jaar alvorens de diagnose werd gesteld en op het ogenblik van de diagnose werden gemiddeld 4.9 tabletten per dag genomen (Diener et al, 1993). Medicatiemisbruik wordt verondersteld wanneer de patiënt 3 of meer enkelvoudige analgetica misbruikt gedurende vijf of meer dagen per week, of wanneer hij triptanen of combinatie-analgetica (welke barbituraten, sedativa of caffeïne bevatten) meer dan drie dagen per week gebruikt, of ergotamine tartraat en opioïden meer dan twee maal per week (Mathew et al. 1990). De frequentie van misbruik is een belangrijkere factor dan de totaal misbruikte dosis. Er bestaat een significante individuele overgevoeligheid voor het ontwikkelen van chronische hoofdpijn tengevolge van analgetica misbruik. De aandoending is significant meer frequent bij hoofdpijngevoelige patiënten. Patiënten met chronisch pijnklachten zoals rheuma of ruglijders zullen slechts in 2 tot 5 % van de gevallen dergelijke hoofdpijn ontwikkelen. De delay tussen het starten van het misbruik en het ontwikkelen van de chronische hoofpijn is het kortst voor de triptanen (1 à 2 jaar), langer voor de ergotamines (3 à 5 jaar) en het langst voor de analgetica (5 à 10 jaar) (H. Diener, Cephalalgia 2001). De pathofysiologie van dit type hoofdpijn is nog onvolledig gekend.men vermoedt dat chronisch analgetica misbruik lijdt tot verhoogde nociceptie tgv een verhoogde gevoeligheid van de uiteinden van de pijnvezels, een verhoogde centrale sensitisatie thv de neuronen van de nucleus caudalis en een verstoorde pijnmodulatie corticaal. In de rostroventromediale medulla bestaat een netwerk dat nociceptieve transmissie kan moduleren. De off-cellen kunnen er de nociceptie inhiberen en de on-cellen kunnen deze faciliteren. Zij moduleren de activiteit van de nucleus caulis neuronen van de trigeminus en de cellen van de dorsale hoorn. Verhoogde activiteit in de on-cellen van de hersenstam versterkt de respons op pijnlijke of niet pijnlijke prikkels en dit lijdt tot sensitisatie. Door de continue aanwezigheid van pijnstillers kan de activiteit van de on-cellen stijgen en deze 11 Tabel 1: vooropgestelde criteria voor de diagnose van getransformeerde migraine A. Dagelijks of bijna dagelijkse hoofdpijn (> 15 dagen / maand) en dit sinds meer dan 1 maand B. Gemiddelde hoofdpijnduur van > 4 uur/dag (indien onbehandeld) C. Minimaal 1 van de volgende criteria: 1. voorgeschiedenis van episodische migraine die voldoet aan de IHS criteria 2. geschiendenis van stijgende hoofdpijnfrequentie en dalende ernst van de migraineuse kenmerken over minimaal drie maand 3. de hoofdpijn voldoet soms aan de criteria van migraine met uitzondering van de duur van de aanvallen D. Voldoet niet aan de criteria van new daily persistent headache of hemicrania continua E. Ten minste 1 van de volgende kenmerken: 1. er is geen andere onderliggende oorzaak te weerhouden 2. secundaire oorzaken werden uitgesloten via aanvullende onderzoeken

10 12 van de off-cellen dalen wat lijdt tot verhoogde nociceptie. In een recente studie van M. Anthony et al. werd aangetoond dat bij patiënten met chronisch analgetica gebruik de bloedplaatjes een verlaagde inhoud vertoonden aan 5-HT, een verhoogde hoeveelheid 5-HT 2 receptoren hebben op hun membranen en een verminderde hoeveelheid 5-HT opslaggranules. Dit proces van up-regulatie van de 5-HT 2 -receptoren verdwijnt na het stoppen van het chronisch analgetica misbruik. Deze up-regulatie van de 5-HT 2 receptoren kan de sensitiviteit van de centrale nociceptieve neuronen verhogen. Patiënten met medicatie geïnduceerde hoofdpijn zijn vaak moeilijk te behandelen omwille van simultane depressie en fysische en emotionele afhankelijkheid. Patiënten dienen opgestart te worden in een programma met preventieve medicatie waarbij simultaan elke verdere vorm van analgetica misbruik wordt gestopt. Dan alleen kan immers enig effect verwacht worden na een periode van volledige wash-out. Ontwenningsverschijnselen zoals ernstige exacerbatie van de hoofdpijn met nausea en braken, agitatie, rusteloosheid, slaapstoornissen en, zeer zeldzaam, epileptische aanvallen, kunnen optreden tot 2 weken na het stoppen van de medicatie. Ambulante begeleiding van deze patiënten is mogelijk, maar vaak wanneer ontwenningsverschijnselen te verwachten zijn of bij ernstige psychiatrische co-morbiditeit wordt de voorkeur gegeven aan een hospitaalopname gedurende 5 à 10 dagen. Het doel van de opname is het stoppen van de misbruikte medicatie en het opstarten van een preventieve therapie. Patiënten dienen bovendien te leren omgaan met pijn op een andere wijze dan via veelvuldig medicatie gebruik. De ontwenningsperiode kan voor de meeste patiënten gemakkelijker verlopen en significant korter zijn wanneer gebruik wordt gemaakt van het herhaaldelijk toedienen van DHE (dihydroergotamine) samen met intraveneuse metoclopramide tegen geassocieerd braken. DHE wordt initieel toegediend aan een dosis van 0.5mg IV. De verdere dosering kan oplopen tot max. 1 mg om de 8 h afhankelijk van het bekomen therapeutisch effect. Een retrospectieve studie van 300 patiënten die voor chronische dagelijkse hoofdpijn behandeld werden met DHE (Silberstein et al., 1990) toonde aan dat 91 % van de patiënten hoofdpijnvrij werd binnen de 2 à 3 dagen. De gemiddelde hospitalisatieduur van de patiënten bedroeg 7.4 dagen. De neveneffecten zoals nausea, braken en krampen in de benen verdwenen vaak met aanpassing van de dosis van DHE. Naast de acute pijntherapie wordt vaak een preventieve therapie opgestart. Voor getransformeerde migraine kan gebruik worden gemaakt van ß-blokkers of depakine. Voor de chronische tension type headache wordt de voorkeur gegeven aan tricyclische antidepressiva. Simultaan gebruik van corticoïden (100mg prednisolone gedurende drie dagen, dan 50 mg gedurende drie dagen en daarna 25 mg gedurende drie dagen) tijdens de ontwenningsfase kan de duur van deze laatste significant inkorten en de ontwenningsverschijnselen zijn vaak milder waardoor minder rescue medicatie noodzakelijk is (K. Heinze-Kuhn et al., 2001). Indien we een succesvolle behandeling beschrijven als: een hoofdpijnfrequentie van minder dan 8 x per maand, een intensiteit van de residuele hoofdpijn die overwegend mild is en het niet meer misbruiken van analgetica, dan werd in een recente analyse vastgesteld dat 34.6 % van de patiënten die ontwend werden na vijf jaar nog steeds aan al deze criteria voldoen. Nog eens 32.7 % van de patiënten is nog steeds zonder medicatiemisbruik na 5 jaar, maar voldoet niet aan de andere criteria en 32.7 % herviel. Van de patiënten die hervallen waren, misbruikte 88.9 % opnieuw hetzelfde type analgeticum met uitzondering voor de barbituraten. De meeste patiënten hervielen ook binnen de twee jaar (P. Wessley et al., 2001) De studie kon bovendien geen predictieve factoren naar outcome aantonen. Bijgevolg dienen alle gedianosticeerde patiënten beschouwd te worden als goede kandidaten voor ontwenning. Referenties Dr. Nina de Klippel Virga Jesse Hasselt M. Anthony et al. (2001): Plasticity of the serotonin system and mechanism of analgesic-abuse headache. Cephalalgia, 21: Diener et al. (1993): Headache associated withhronic use of substances. The headaches, Raven press, pag 721. Diener et al. (2001): medication overuse. Cephalalgia, 21, 278. Heinze-Kuhn et al. (2001 ): prednisolone alleviates and shortens withdrawal phase in drug-induced headache. Cephalalgia, 21: 481. Mathew, NT (1990): drug-induced headache, Neurological Clin. 8: S. D. Silberstein (1998): Drug-induced headache: Neurological Clin. 16: S. D. Silberstein and R. Lipton: Chronic daily headache including transformed migraine, chronic tension type headache and medication overuse. Wolfs Headache, seventh edition, pag Wessely et al., (2001 ): are there predictive factors for long term outcome after withdrawal in drug-induced chronic daily headache? Cephalalgia, 21,

11 Surfend op de literatuurgolven MIGRAINE A L E R T Saper J.R., Winner P.K., Lake III A.E. An open-label dose-titration study of the efficacy and tolerability of tizanidine hydrochloride tablets in the prophylaxis of chronic daily headache. Headache 2001; 41: Tizanidinehydrochloride (Sirdalud ) is een alfa2 adrenerge agonist die de vrijstelling van norepinephrine thv de locus coeruleus en het ruggenmerg inhibeert. Het wordt gebruikt voor de behandeling van spasticiteit. Doel van de studie was de evaluatie van de efficiëntie van Sirdalud in de profylaxe van chronische dagelijkse hoofdpijn (CDH) wat betreft hoofdpijnfrekwentie, intensiteit, en duur, evenals de combinatie van deze parameters (hoofdpijnindex). Patiënten die minstens 15 dagen hoofdpijn hadden in de 4 weken vóór de studie (baseline) werden geïncludeerd. Drieëndertig patiënten leden aan migraine, 5 leden aan migraineuze hoofdpijn, 1 aan chronische hoofdpijn van het spanningstype. Patiënten met analgetica-abusus (> 3 dagen per week) werden uitgesloten, evenals patiënten die 3 of meer verschillende profylactica zonder succes hadden gebruikt. Dertig patiënten (77% van de initiële populatie die de studie aanvatten) voltooiden een behandelingsperiode van 12 weken. De startdosis bedroeg 2 mg, er werd verhoogd naar gemiddeld 14 mg over een periode van 3 weken (range 4 à 20 mg). Alle hoofdpijnparameters verbeterden wanneer de baselineperiode vergeleken werd met week 9 t.e.m. 12. De hoofdpijnfrekwentie viel terug van 22,4 dagen naar 15,8 dagen, de duur viel terug van 7 uur naar 4 uur. De hoofdpijnindex toonde reeds vanaf week 1 een zeer significante verbetering; 66,7% der patiënten vertoonden minstens 50% verbetering in week 9 tot 12 in vergelijking met de baselineperiode. Neveneffecten die door meer dan 10% der patiënten werden gerapporteerd, betroffen slaperigheid, asthenie, droge mond, en duizeligheid. Commentaar: de studie is essentieel een open studie van de preventieve behandeling van migraine gezien de meerderheid der patiënten aan migraine leed. Bovendien werd de grootste verbetering waargenomen op het vlak van frekwentie van hevige hoofdpijn en van piekintensiteit. Een bijkomende beperking is de exclusie van patiënten met analgetica-abusus zodat Sirdalud niet kan beschouwd worden als een bijkomend middel ter behandeling van patiënten met reboundhoofdpijn. Saper J.R., Lake III A.E., Tepper S.J. Nefazodone for chronic daily headache prophylaxis: an open-label study. Headache 2001; 41: Nefazodonehydrochloride is een phenylpiperazine antidepressivum dat de reuptake van serotonine (5-HT) en noradrenaline blokkeert, en dat een antagonist is van 5-HT 2 receptoren. Omwille van deze laatste eigenschap werd in een open studie nagegaan of nefazodone werkzaam is in de profylaxe van chronische dagelijkse hoofdpijn (gedefinieerd als 15 hoofdpijndagen per maand in de laatste 3 maanden). Er werden 52 patiënten geïncludeerd in de studie. De meerderheid had een ziektegeschiedenis van migraine zonder aura (67%). Een observatieperiode van 4 weken werd gevolgd door 12 weken actieve behandeling waarin de dosis nefazodone over 25 dagen werd opgebouwd naar 2 x 150 mg daags, of de maximum tolereerbare dosis. Bij 71% der patiënten trad een verbetering met 50 % op in de hoofdpijnindex (gemiddelde hoofdpijnintensiteit vermenigvuldigd met de gemiddelde duur). Bij 59 % trad zelfs 75% verbetering op. Bij 15% was er geen waarneembaar effect. De frekwentst geobserveerde neveneffecten waren vermoeidheid, misselijkheid, droge mond, en duizeligheid. Commentaar: hoewel dit een open studie betreft, zijn de resultaten bemoedigend. De auteurs maken echter geen melding welke groep patiënten het meeste kans maakt op verbetering (chronische hoofdpijn met migrainekenmerken versus chronische spanningshoofdpijn). Ze vermelden wel dat ondanks vergelijkbare pijnparameters gedeprimeerde patiënten meer verbetering vertonen dan niet-gedeprimeerde patiënten. 13

12 14 Spierings L.H.E. et al. Precipitating and aggravating factors of migraine versus tension-type headache. Headache 2001; 41: De auteurs onderzochten uitlokkende en verergerende factoren bij 38 migrainepatiënten en 17 patiënten met spanningshoofdpijn. Voor beide primaire hoofdpijnsyndromen zijn stress, vermoeidheid, gebrek aan slaap, en het uitstellen van een maaltijd, de belangrijkste uitlokkende factoren. Er was een significant verschil voor tabaksrook, geuren, licht en atmosferische omstandigheden als uitlokkende factor bij migraine en niet bij spanningshoofdpijn. Als verergerende factoren weerhield men dezelfde 4 elementen die voor beide hoofdpijngroepen even belangrijk zijn. Er was echter een onderscheid voor wat betreft fysieke activiteit, vooroverbuigen, licht, lawaai en geuren. Deze verergeren migraine en niet spanningshoofdpijn. Enkel intolerantie voor bepaalde geuren is geen kenmerk dat klinisch gebruikt wordt om een onderscheid te maken tussen migraine en spanningshoofdpijn. Er werden geen specifieke factoren weerhouden welke een onderscheid kunnen maken tussen spanningshoofdpijn en migraine. Commentaar: deze studie vertaalt de klinische praktijk en de aanbevelingen die aan hoofdpijnpatiënten in het algemeen worden gegeven: neem regelmatig maaltijden, hou een regelmatig slaappatroon aan, vermijdt excessieve vermoeidheid. Tabaksrook, geuren, licht en atmosferische omstandigheden zijn klassieke uitlokkende factoren voor migraine. Het is enigszins verrassend dat de auteurs geen significant verschil vonden voor wat betreft alcoholgebruik. Behalve foto-, sono-, en kinesifobie, klagen migrainepatiënten vaak over osmofobie, waarbij bepaalde geuren de misselijkheid kunnen verergeren. Quattrone A. et al. Cerebral venous thrombosis and isolated intracranial hypertension without papiledema in CDH. Neurology 2001; 57: Een reeks van 114 opeenvolgende patiënten met chronische dagelijkse hoofdpijn (CDH - volgens de Silbersteincriteria) ondergingen MR venografie (MRV) ter uitsluiting van cerebrale veneuze thrombose. Alle patiënten hadden een normaal neurologisch onderzoek inclusief fundoscopie. Patiënten met hydrocefalie of intracraniële lesies, aangetoond d.m.v. een MR scan van de hersenen, werden uitgesloten. Een normale MRV werd teruggevonden bij 103 van de 114 patiënten; bij 27 onder hen die een lumbaalpunctie ondergingen, werd een normale intracraniële druk gemeten. Elf van de 114 patiënten met CDH hadden een cerebrale veneuze thrombose (CVT) van één of beide transverse sinussen. De intracraniële druk was telkens verhoogd, waarbij 5 van de 11 patiënten een druk hoger dan 200 mm H 2 O hadden.. De auteurs concluderen dat MRV aangewezen is bij alle CDH patiënten gezien in hun reeks 9,6% een CVT had. Bovendien werd er geen verschil in hoofdpijnprofiel gevonden tussen patiënten zonder en met CVT. Commentaar: de studie maant aan tot voorzichtigheid bij patiënten met CDH. In deze reeks volstond het niet om een MR scan van de hersenen uit te voeren om een secundaire CDH uit te sluiten. Ze bevestigt echter wel het concept dat patiënten met therapieresistente CDH best een lumbaalpunctie ondergaan ter uitsluiting van intracraniële hypertensie zonder papiloedeem. Rollnik J.D. et al. Treatment of tension-type headache with botulinum toxin type A: a double-blind, placebo-controlled study. Headache 2000; 40: In deze studie wilden de auteurs nagaan of het injecteren van 20 eenheden Botulinum toxine A in 10 pericraniële spieren een therapeutisch effect heeft op spanningshoofdpijn. Er werden 21 patiënten met episodische of chronische spanningshoofdpijn gerandomiseerd (placebo n=10, actieve groep n=11). Er werd geen statistisch significant verschil gevonden tussen beide groepen wat betreft hoofdpijnfrekwentie, gebruik van analgetica, totale gevoeligheidsscore van pericraniële spieren en drukpijndrempel van de temporalisspier. Een herhaling van de behandeling na drie maanden bleek gewenst door 80% van de patiënten van de placebogroep (8/10), en door 55% van de patienten van de actieve groep (6/11). In deze omstandigheden kan het gebruik van Botuline toxine A injecties in pericraniële spieren niet worden aangeraden als behandeling van spanningshoofdpijn. Commentaar: het betreft een studie met een te klein aantal patiënten om de therapeutische vraag te beantwoorden. Bovendien is de groep heterogeen (episodische en chronische spanningshoofdpijn). Intussen is het interessant te noteren dat een hoger percentage in de placebogroep de behandeling wilt herhaald zien, m.a.w. er wordt zelfs een klinische verbetering geobserveerd in de placebogroep.

13 Adelman L.C. et al. Venlafaxine extended release (XR) for the prophylaxis of migraine and tension-type headache: a retrospective study in a clinical setting. Headache 2000; 40: Venlafaxine is een selectieve serotonine-norepinephrine reuptake inhibitor. In een retrospectieve studie werd het effect nagegaan van een behandeling met 37.5 tot 300 mg (gemiddeld 150 mg) venlafaxine gedurende 6 maanden in de profylaxe van migraine (n=114) en chronische hoofdpijn van het spanningstype (CTTH, n=56). Op 170 patiënten leed 42% aan depressie, en 53% aan een angststoornis. Dertig procent van de CTTH patiënten stopten de behandeling wegens neveneffecten of gebrek aan efficiëntie. Het gemiddeld aantal hoofdpijnepisodes zakte van 24 naar 15.2 bij de laatste follow-up, waarbij het grootste effect werd geobserveerd na de tweede en derde maand behandeling. Bij de migrainepatiënten vond men een reductie van 16.1 naar Achtentwintig procent ervaarde een reductie in migrainefrekwentie van meer dan 50%. Commentaar: in de eerste plaats betreft het een retrospectieve studie, waarbij in de CTTH groep 30% na gemiddeld 2.75 maanden de behandeling onderbrak. Zeven van de 56 patiënten werden niet teruggezien. Verder ontbreken er gegevens betreffende de verbetering op affectief vlak, vermits dit effect in se een verbetering in aantal hoofdpijnepisodes kan teweeg brengen. Bij 28% der migrainepatiënten vond men een reductie in hoofdpijnfrekwentie van meer dan 50%, doch gezien er geen controle is tegenover placebo kan dit moeilijk vergeleken worden met profylactica waarvan het therapeutisch effect bewezen is. Een dubbelblind, placebogecontrolleerde studie zal dit moeten uitwijzen. Fontes Ribeiro C.A. L-5-Hydroxytryptophan in the prophylaxis of chronic tension-type headache: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Headache 2000; 40: In deze studie gaan de auteurs ervan uit dat serotonine (5-hydroxytryptamine) een rol speelt in chronische hoofdpijn van het spanningstype (CTTH). In een parallel, gerandomiseerde, dubbelblinde studie evalueerden ze het effect van de inname van 3 x 100 mg L-5-hydroxytryptophaan (5-HTP) gedurende 8 weken bij 78 patiënten (5-HTP vs placebo 1:1 ratio, 2 weken wash-out, 2 weken follow-up). Het aantal hoofdpijndagen verschilde op een niet-significante manier bij placebo vs 5-HTP. Er was echter wel een verschil in de follow-up periode in het voordeel van 5-HTP. Dit geldt ook voor de reductie in verbruik van analgetica. Commentaar: deze studie toont nogmaals het belang aan van een placebogroep (29.2% respons). Interessant is de afname in analgeticaconsumptie, en de reductie in aantal hoofdpijndagen in de 2 weken volgend op de behandeling. Het gebruik van 5-HTP verdient een nieuwe evaluatie bij grotere groepen patiënten die langer behandeld worden. Ashina M., Bendtsen L., Jensen R., and Olesen J. Nitric oxide-induced headache in patients with chronic tension-type headache. Brain (2000), 123, Nitrietoxide (NO) speelt een sleutelrol in migraine en clusterhoofdpijn. De auteurs wilden d.m.v. een dubbelblinde, placebogecontroleerde, crossover studie nagaan of NO heviger hoofdpijn veroorzaakt bij CTTH patiënten versus gezonde vrijwilligers. Hiervoor werd glyceryl trinitraat (GTN, 0.5 microgram/kg/min gedurende 20 minuten) en placebo toegediend aan 16 patiënten en 16 vrijwilligers. Twintig minuten na de start van het GTN-infuus ontwikkelden 15 patiënten hoofdpijn welke na anderhalf uur verminderde. Ongeveer 8 uur later trad een recidief op. Zowel in vergelijking met controles als met placebo trad er significant meer hoofdpijn op bij GTN behandelde patiënten. De bifasische pijnrespons is vergelijkbaar met de respons na GTN toediening aan migrainepatiënten. De auteurs veronderstellen dat een voorafbestaande centrale sensitisatie versterkt wordt door NO. Commentaar: deze studie is belangrijk zowel op pathofysiologisch als op therapeutisch vlak, en maken de weg vrij voor vernieuwende behandelingsstrategiëen. Dezelfde auteurs toonden trouwens aan dat inhibitie van nitrietoxidesynthase een analgetisch effect teweegbrengt bij CTTH patiënten (Ashina et al., Lancet 1999). Dr. Luk Herroelen Gasthuisberg, Leuven 15

14 Kenmerken, preventie en behandeling van hoofdpijn na lumbaalpunctie MIGRAINE REVIEW Hoofdpijn is een frequente complicatie van de lumbaalpunctie, ongeacht of ze wordt uitgevoerd voor diagnostische of therapeutische doeleinden, of in het kader van een anesthesie. Hoofdpijn na lumbaalpunctie is het gevolg van een hypotensie (of hypovolemie) van het cerebrospinaal vocht. De meest courant aanvaarde hypothese is de persistentie van een lek van CSV doorheen een gat in de dura. Volgens de criteria van de IHS (rubriek 7, 7.1) gaat het om bilaterale hoofdpijn die optreedt binnen de 7 dagen na de lumbaalpunctie en die verdwijnt binnen de 14 dagen erna. De hoofdpijn treedt op of verergert duidelijk binnen de 15 minuten na het rechtstaan en verdwijnt of verbetert binnen de 30 minuten nadat de patiënt gaat neerliggen. De hoofdpijn heeft een variabele topografie, vaak frontaal, occipitaal of holocraniaal. Ze is meestal intens, en is niet volledig te onderdrukken door de conventionele analgetica. Ze kan gepaard gaan met nausea, braken, anorexie, vertigo en soms oorsuizingen. Dit laatste symptoom zou het gevolg kunnen zijn van een verandering van de intralabyrinthaire druk als gevolg van een hypotensie van het CSV. Occasioneel, vindt men oftalmologische manifestaties waarvan de meest klassieke een diplopie is door bilaterale n. abducens-parese. Deze nevenwerking is gelukkig zeldzaam en voorbijgaand. De incidentie van hoofdpijn na lumbaalpunctie is uiterst variabel volgens de studies en er wordt algemeen aangenomen dat ze frequenter optreedt na een diagnostische lumbaalpunctie (20 à 40% van de gevallen) dan tijdens een epidurale anesthesie voor een niet-obstetrische (10 à 15%) of obstetrische ingreep (15 à 25%). De oorsprong van deze verschillen is niet duidelijk bepaald, maar zou ten dele verband kunnen houden met de diameter van de gebruikte naald en met de ervaring van de arts; anesthesisten hebben over het algemeen meer ervaring en gebruiken gewoonlijk fijnere naalden. Dit punt zal verder in detail besproken worden. Factoren die de incidentie van hoofdpijn na lumbaalpunctie beïnvloeden 1 Leeftijd en geslacht: hoewel er grote verschillen bestaan volgens de studies, blijkt dat hoofdpijn na lumbaalpunctie beduidend frequenter voorkomt bij jonge volwassenen, vooral bij vrouwen, dan bij bejaarden of kinderen. Over het algemeen zijn vrouwen tweemaal frequenter getroffen dan mannen; dit verklaart waarschijnlijk de hogere incidentie van hoofdpijn na lumbaalpuncties tijdens obstetrische anesthesieën dan bij andere types chirurgie. 2 Een andere factor die aangehaald werd, is het gewicht: magere personen lijken ook een hoger risico te vertonen op deze complicatie. Bijgevolg, lijken jonge en magere vrouwen een bijzonder risico te lopen op hoofdpijn na een lumbaalpunctie. 3 Een andere risicofactor werd ook geïdentificeerd: patiënten die regelmatig aan hoofdpijn lijden voor de lumbaalpunctie, lijken ook gemakkelijker hoofdpijn te ontwikkelen na de lumbaalpunctie. Het gaat waarschijnlijk niet om een onafhankelijke factor, aangezien bekend is dat hoofdpijn frequenter voorkomt bij vrouwen. Dit zou dus ten dele de verschillen in incidentie tussen de geslachten kunnen verklaren. 4 Sommige factoren die verband houden met de gebruikte techniek, werden ook aangehaald: als men een conventionele naald met schuin geslepen rand gebruikt (naald van Quincke), zou de incidentie van hoofdpijn na lumbaalpunctie afnemen als men gebruik maakt van fijnere naalden. Voor naalden met een grootte van 16 tot 19, zou de incidentie van hoofdpijn na de lumbaalpunctie 70% bedragen, voor naalden met een grootte van 20 tot 22, 20 à 40% en slechts 5 à 12% voor naalden met een grootte van 24 tot 27. Dit is waarschijnlijk de reden waarom hoofdpijn na een lumbaalpunctie minder frequent optreedt tijdens een anesthesie waarbij meestal fijne naalden worden gebruikt. Voor een diagnostische lumbaalpunctie, zijn fijne naalden echter moeilijker te gebruiken, aangezien het uitvloeien van cerebrospinaal vocht aanzienlijk vertraagd is. 17

15 18 Een andere aangehaalde factor is de richting van de geslepen rand van de naald ten opzichte van de duravezels. Deze laatste lopen in sagittale zin, rostro-caudaal. Blijkbaar zou het risico op hoofdpijn na lumbaalpunctie afnemen als men de rand inbrengt parallel met de as van deze vezels, wellicht omdat het gat in de dura dan gemakkelijker kan sluiten. Door de schuin geslepen kant parallel en niet loodrecht op de as van de duravezels in te brengen, zou het risico op hoofdpijn met 50% verminderen. Een andere studie toont aan dat het risico op hoofdpijn na de lumbaalpunctie met twee derden zou verlagen door de mandrin terug in de naald te brengen vooraleer men deze terugtrekt. Een andere factor zou het type gebruikte naald kunnen zijn: er werden minder traumatische naalden ontwikkeld van het type Whitacre of Sprotte met een stomp uiteinde die een laterale opening vertonen om het vocht op te vangen. Dit type naald wordt frequenter gebruikt door anesthesisten. Aangezien ze stomp zijn aan het uiteinde, zijn ze moeilijker te gebruiken, omdat de plaatsing ervan een subcutane introductor vereist. De gegevens over het gebruik van deze naalden zijn echter controversieel en het is niet zeker of ze minder hoofdpijn na de lumbaalpunctie veroorzaken. Tenslotte lijken andere factoren zoals de hoeveelheid geëvacueerd cerebrospinaal vocht of de duur van het behoud van de lighouding na de lumbaalpunctie, geen invloed te hebben op het risico om hoofdpijn te ontwikkelen. Dit geldt blijkbaar ook voor de maatregelen van hyperhydratatie die klassiek voorgesteld worden na een lumbaalpunctie. Behandelingen en evolutie van hoofdpijn na de lumbaalpunctie Volgens de criteria van de IHS moet de hoofdpijn na lumbaalpunctie verdwenen zijn binnen de 2 weken na de punctie. In de meeste gevallen is de hoofdpijn van korte duur (2 à 5 dagen) en vereist ze slechts eenvoudige maatregelen: behoud van de liggende houding, voorschrijven van conventionele analgetica of intraveneuze injecties van coffeïne. In resistente gevallen, kan het gebruik van corticosteroïden gedurende enkele dagen nuttig blijken te zijn. Tenslotte, in de helaas zeldzame gevallen waarbij de hoofdpijn niet wijkt na enkele dagen, kan men een epidurale injectie voorstellen van bloed afgenomen bij de patiënt ( blood patch ) dat toegediend wordt op de plaats van de punctie of een perfusie van een zoutoplossing in de epidurale ruimte. Tot slot. Hoofdpijn is een frequente complicatie van de lumbaalpunctie. Ze treedt vooral op bij jonge vrouwen, vooral als ze reeds vroeger aan hoofdpijn leden. Het risico op hoofdpijn na de lumbaalpunctie lijkt verminderd te zijn als het onderzoek uitgevoerd wordt door ervaren handen, als de gebruikte naald zo fijn mogelijk is, als de rand wordt ingebracht parallel met de as van de duravezels en als de mandrin teruggeplaatst wordt in de naald vooraleer deze terug te trekken. Het gebruik van atraumatische naalden blijft controversieel en het lijkt overbodig om de patiënt te verplichten om gedurende een lange periode te blijven liggen. Als de hoofdpijn ondanks alles toch optreedt, moet het behoud van de liggende houding gedurende enkele dagen geëist worden; hierbij kan men gewone analgetica en eventueel een intraveneuze injectie van coffeïne voorschrijven. Het uitvoeren van een blood patch moet voorbehouden worden voor resistente vormen, die minstens één week duren. Referenties Delvaux V, Dioh A, Schoenen J. Hypo- et hypertension intracrâniennes bénignes. Revue Médicale de Liège 54, 8, , Evans RW, Armon C, Frohman EM, Goodin DS. Assessment: Prevention of post-lumbar puncture headaches: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 55, 7, , 2000 Lenaerts M, Pepin JL, Tombu S, Schoenen J. The significant effect of an atraumatic needle on incidence of post-lumbar puncture headache or traumatic tap. Cephalalgia 1993, 13, A. Maertens de Noordhout Universitaire Dienst Neurologie CHR de la Citadelle (Luik) NOTA De studie van Strupp et al in het laatste nummer van Neurology (Neurology 2001,57: ) toont aan dat de atraumatische naald voor LP de incidentie van hoofdpijn na LP matig, maar globaal significant, verlaagt (matige hoofdpijn 14% voor de naald type Sprotte, 22% voor de standaardnaald; ernstige hoofdpijn 7% en 8%).

16 Rechts-links shunt: mogelijke etiologie van migraine met aura? MIGRAINE A L E R T Migraine met aura (code IHS 1.2) is een vorm van migraine waarbij genetische factoren een dominante rol zouden spelen. Het is echter duidelijk dat de migraine-aanval, als fenotypisch syndroom secundair aan een fenomeen van corticale spreading depression en/of een activering van het trigeminovasculair systeem, kan uitgelokt zijn door andere etiologische factoren. Het best gedocumenteerde type van de migraines met symptomatische aura is ongetwijfeld dit dat veroorzaakt is door een pariëto-occipitaal angioom. Recente publicaties afkomstig van diensten Cardiologie suggereren dat sommige migraine-aanvallen met aura verband zouden kunnen houden met het niet sluiten van het foramen ovale en met paradoxale embolieën. Bronnen Wilmshurst P. et Nightingale S. Relationship between migraine and cardiac and pulmonary right-to-left shunts. Clinical Science 2001, 100: Wilmshurst P. et al. Effect on migraine of closure of cardiac right-to-left shunts to prevent recurrence of decompression illness or stroke or for haemodynamic reasons. Lancet 2000, 356: Anzola G.P et al. Potential source of cerebral embolism in migraine with aura: a transcranial Doppler study. Neurology 1999, 52: Samenvatting Wilmshurst et Nightingale (2001) waren tijdens hun onderzoeken bij duikers die leden aan symptomen van decompressie, verbaasd door de aanwezigheid van antecedenten van migraine met aura in hun dagelijkse leven en na het duiken bij deze waarbij het foramen ovale niet gesloten was met een grote rechts-links shunt. Hun studie toont aan dat van de 200 duikers die onderzocht werden voor decompressieziekte en voor het opsporen van een rechts-links shunt, er 80 (40%) migraine-aanvallen met aura vertoonden zonder tijdsverband met het duiken: 47,5 % van hen had een grote shunt die aanwezig was in rust, 10 % had een shunt die slechts optrad na een Valsalvatest en 13,8 % had geen shunt. 26,3 % van de duikers die een grote shunt hadden, vertoonden migraineuze aura s na het duiken. In hun tweede studie, analyseerden Wilmshurst et al. (2000) het effect op de migrainesymptomen van de sluiting van een rechts-links shunt, uitgevoerd om de duikactiviteiten te kunnen hernemen. Van de 37 gecontacteerde patiënten, hadden er 21 (57%) antecedenten van migraine vóór de ingreep (16 migraine met aura, 5 zonder aura). Tijdens de long term follow-up na de ingreep, waren de migrainesymptomen verdwenen bij 7 individuen die leden aan migraine met aura en bij 3 patiënten die migraine zonder aura hadden. Acht andere migrainepatiënten met aura rapporteerden een duidelijke verbetering in frequentie en intensiteit van de crisissen, terwijl 3 personen geen verbetering vertoonden na de ingreep. Men moet deze 2 publicaties in verband brengen met deze van Anzola et al. (Neurology 1999) die de incidentie bestudeerden van het niet sluiten van het foramen ovale (permanent in rust of tijdens een Valsalva test) bij 166 migrainepatiënten. Een open foramen ovale werd teruggevonden bij 48% van de patiënten die leden aan migraine met aura en bij 23% van de migrainepatiënten zonder aura in vergelijking met 20% van de controlepersonen. Een permanent open foramen ovale werd waargenomen bij 8 patiënten die leden aan migraine met aura en bij één migrainepatiënt zonder aura, maar bij geen enkele controlepersoon. Commentaar Deze studies suggereren dat de persistentie van een open foramen ovale frequenter is bij personen die migraine met aura vertonen en dat duikers die een grote rechts-links shunt hebben, vaker lijden aan migraine-aanvallen met aura, niet alleen in het dagelijks leven, maar ook na het duiken. Bij de meeste van deze duikers, maar niet bij allemaal, wordt de sluiting van het foramen ovale gevolgd door een significante reductie van de migraine-aanvallen met aura. Dankzij de moderne functionele beeldonderzoeken van de hersenen tijdens migraine-aanvallen, lijdt het bijna geen twijfel meer dat de migraineuze aura niet primair vasculair is, maar secundair 19

17 aan een neuro-gliaal pathofysiologisch fenomeen dat vergelijkbaar is met de spreading depression van Leão. Het is bekend uit dierproeven dat de spreading depression kan uitgelokt worden door een aantal verschillende factoren waaronder de mechanische stimulatie, de stijging van kalium en glutamaat of de ischemie. De artikels die hierboven samengevat werden, laten vermoeden dat paradoxale gasembolieën migraine-aanvallen met aura kunnen uitlokken. Helaas laten ze niet toe om na te gaan of het meestal ging om aura s zonder hoofdpijn of om volledige aanvallen, noch of de onderzochte personen familiale antecedenten hadden van migraine met of zonder aura. Kortom, het is moeilijk om te weten of bij de patiënten van Wilmshurst et al. de rechtslinks shunt de enige etiologische factor is of gewoon een etiologische factor onder andere. In dit opzicht, is het interessant te onthouden dat de corrigerende ingreep niet leidde tot de verdwijning van de migraine-aanvallen met aura bij alle 16 geopereerde patiënten, maar slechts bij 7 van hen. Dit suggereert dat de rechts-links shunt, indien dit een bevorderende factor zou zijn van migraineaanvallen met aura, niet de enige verantwoordelijke factor is, en dat er nog andere pathogenetische factoren, waarschijnlijk de genetische predispositie, bij vele personen een rol kunnen spelen. Prof. Dr. Jean Schoenen Diensten Neuro-anatomie en Neurologie Universiteit van Luik. 20 INTERNATIONALE AGENDA 54th Annual Meeting of the American Academy of Neurology April 13-20, Denver, CO United States Contact: American Academy of Neurology Phone: Fax: cgrogan@aan.com 6th European Headache Congress June 26-30, Istanbul, Turkey Contact: Prof. Dr. F. Cankat Tulunay (tulunay@dialup.ankara.edu.tr) 6thehf@6thehf.org For General Information, Registration, Hotels, Exhibiton and Tours Cinnah Caddesi No: Çankaya, Ankara-TURKEY Phone: Fax: flaptour@6thehf.org 12th congress of the European Neurology Society June 22-26, 2002 Berlin, Germany Contact: ENS 2002, c/o AKM Congress Service Clarastrasse 57, P. O. Box CH-4005 Basel / Switzerland Tel , Fax info@akm.ch 6th European Federation of Neurological Societies Congress October 26-30, 2002 Vienna, Austria Contact: EFNS, Neurological Hospital Rosenhugel, Riedelgasse 5, A Vienna, Austria Phone: Fax: headoffice@efns.org Scottsdale Headache Symposium November 15-17, 2002 Scottsdale, AZ, United States Contact: Melissa Bishop Phone: Fax: ahshq@talley.com International Headache Seminar Migraine Prophylaxis November 22-24, Copenhagen, Denmark 11th International Headache Congress September13-16, 2003 Roma, Italy

18 MIGRAINE A L E R T Migraine en vertigo, een verband om duizelig van te worden 22 Bronnen Savundra PA, Carroll JD, Davies RA, Luxon LM. Migraine-associated vertigo. Cephalalgia 1997; 17: Dieterich M, Brandt T. Episodic vertigo related to migraine (90 cases): vestibular migraine? J Neurol 1999; 246: Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, Arnold G, Lempert T. The interrelations of migraine, vertigo, and migrainous vertigo. Neurology 2001; 56: Samenvatting De clinici vermoeden sinds lang een verband tussen migraine en vertigo. Het is echter een feit dat de wetenschappelijke studies over dit verband niet legio zijn. De 4 laatste jaren werden er achtereenvolgens 3 klinische studies gepubliceerd, met een interval van 2 jaar. Het leek ons interessant om ze samen te analyseren; en sinds de ontdekking van de mutaties van het CACNA1A gen dat codeert voor een subunit van een neuronaal calciumkanaal dat verantwoordelijk is voor vormen van familiale hemoplegische migraine (FHM) (Ophoff et al. 1996) en die misschien ook zouden betrokken zijn bij de gewone vormen van migraine met of zonder aura (Terwindt et al. 2001), is het verband tussen migraine en vertigo opnieuw volop in de actualiteit gekomen. Inderdaad, in families met FHM zijn episodische of chronische evenwichtsstoornissen frequent. Bij deze monogenetische vorm van migraine denkt men dat ze te wijten zijn aan een cerebellaire aantasting, die ook aanwezig is in de subklinische toestand van sommige gewone vormen van migraine (Sándor et al. 2001), maar die soms moeilijk te onderscheiden is van vestibulaire episodische stoornissen. In de eerste, retrospectieve studie, selecteerden Savundra et al. 363 patiënten die consulteerden in een oto-neurologische dienst voor een probleem van vertigo (gedefinieerd als een illusie van beweging). Ze berekenden vervolgens de prevalentie van migraine onder deze personen. Hun inclusiecriteria in de groep migrainepatiënten waren gebaseerd op de criteria van de IHS (International Headache Society), die echter gewijzigd werden op 2 punten: de duur toegekend aan de aura werd verlengd en vervolgens beschouwden ze de vertigo als een onderdeel van de aura. Alle migrainepatiënten werden onderzocht buiten een crisis. Van de 363 patiënten in de studie, voldeden er 116 (32%) aan de diagnostische criteria van migraine waaronder 80 met aura (24,5%). Merken we op dat van deze 80 migrainepatiënten met aura, meer dan de helft vertigo vertoonde tijdens de aura. Van de 116 migrainepatiënten, leden er 99 (85%) aan idiopathische vertigo (d.w.z dat ze geen geassocieerde pathologie buiten het vestibulair systeem vertoonden, behalve hun migraine). Dit cijfer van 85% moet vergeleken worden met de 51% idiopathische vertigo bij de niet-migrainepatiënten die leden aan vertigo (n=247). Bovendien was het percentage personen die afwijkingen in de vestibulaire testen vertoonden, zeer verschillend tussen beide groepen: 53% bij de migrainepatiënten, 94% bij de niet-migrainepatiënten. Daarentegen, de migrainepatiënten met afwijkingen in de vestibulaire testen, hadden vooral centrale (6% versus 0,8%) of gecombineerde stoornissen (centrale en perifere, 9% versus 0%), terwijl de niet-migrainepatiënten vooral perifere vestibulaire afwijkingen vertoonden (93% versus 37%). In de tweede studie, selecteerden Dieterich et al. 90 patiënten uit 1500 patiënten die gezien werden op de consultatie neurologie gespecialiseerd in vertigo. De diagnose van episodische vertigo in relatie met migraine werd bij deze 90 personen retrospectief gesteld. Enkel 7 van deze 90 personen voldeden aan de IHS criteria van basilaire migraine (code 1.2.4). De diagnostische criteria van episodische vertigo in verband met migraine zijn in eerste instantie gebaseerd op de aanwezigheid van minstens 5 migraine-aanvallen waarin vertigo de belangrijkste klacht was (op om het even welk moment van de aanval) en vervolgens op de inclusie in één van de vier volgende groepen (vele personen voldeden aan de criteria van verschillende groepen): 1. Groep A: recidiverende aanvallen van vertigo en niet-vestibulaire neurologische stoornissen te wijten aan een disfunctie van de hersenstam, die gepaard gaan met hoofdpijn tijdens of net na de vertigo ( hoofdpijn met aura van de her-

19 senstam ) en met persoonlijke antecedenten van migraine. 2. Groep B: recidiverende aanvallen van vestibulaire en/of oculo-motorische disfuncties, geassocieerd met hoofdpijn tijdens of net na de vertigo ( hoofdpijn met uitsluitend vestibulaire of oculomotorische aura ) en met persoonlijke antecedenten van migraine. 3. Groep C: recidiverende aanvallen van vestibulaire en/ of oculo-motorische disfuncties, geassocieerd met hoofdpijn tijdens of net na de vertigo ( hoofdpijn met uitsluitend vestibulaire of oculomotorische aura ) en met de efficiëntie van een anti-migraineuze medicamenteuze behandeling.. 4. Groep D: recidiverende aanvallen van vestibulaire en/of oculo-motorische disfuncties, zonder geassocieerde hoofdpijn tijdens of net na de vertigo ( uitsluitend vestibulaire of oculomotorische aura zonder hoofdpijn ) maar met een positieve respons op een anti-migraineuze medicamenteuze behandeling. Bij al deze patiënten, werden de gewone etiologieën van vertigo (benigne positionele paroxismale vertigo, ziekte van Menière, vestibulaire neuritis, ) vooraf uitgesloten door adequate onderzoeken. De duur van de vertigo varieerde van enkele seconden tot meerdere dagen. De frequentie van de vertigo was variabel (meerdere malen per week of per maand). 62% van de personen vertoonde als enig vestibulair symptoom vertigo, terwijl 78% audio-vestibulaire symptomen had. 14% vertoonde meer complexe neurologische stoornissen (dysartrie, paraparese, stoornissen in het gezichtsveld, ) in associatie met een vestibulaire disfunctie. 8% leed aan niet vestibulaire vertigo in associatie met neurologische stoornissen van de hersenstam (oculo-motorische stoornissen). De gemiddelde leeftijd voor het optreden van vertigo bij mannen was 42,4 jaar en bij vrouwen 37,7 jaar, met een plateau bij deze laatsten tussen het 3de en het 5de decennium. De sex ratio was in het voordeel van vrouwen (1,5:1). Bij 68% van de personen ging de vertigo gepaard met bilaterale nekpijn en matige occipitale pijn. De pijn was holocraniaal bij 32% van de personen. Slechts 12% van de personen beschreef ernstige unilaterale, temporale of frontale pijn. Er was geen geassocieerde hoofdpijn bij 32% van de personen. Bij 48% van de patiënten, waren de vertigineuze aanvallen de enige manifestaties van de migraine-aanval, terwijl 52% (n=47) andere types van migraine rapporteerde: 42 migraine zonder aura (46,6%) en 5 migraine met aura (5,5%). Een relatief verrassend percentage (65,6%) van de personen vertoonde centrale vestibulaire tekens of niet-vestibulaire oculomotorische tekens buiten hun vertigo-aanvallen. De meest frequent gerapporteerde tekens waren verticale (48%) en horizontale (22%) saccaden bij volgbewegingen en verschillende types nystagmus. In de derde studie, voerden Neuhausser et al. een prospectieve studie uit in 3 verschillende groepen, om de prevalentie van migraineuze vertigo te bepalen: een groep van 200 migrainepatiënten (131 zonder aura en 69 met aura) die een kliniek voor hoofdpijn bezochten, een groep van 200 patiënten die vertigo vertoonden en die een gespecialiseerde neurologische kliniek voor vertigo bezochten en 200 orthopedische patiënten (controlegroep) van hetzelfde ziekenhuis die zo gekozen werden dat hun gemiddelde leeftijd en geslacht deze van de groep vertigo benaderden. De orthopedische patiënten werden gehospitaliseerd voor een andere reden dan vertigo of migraine. De definitieve diagnose van migraineuze vertigo was gebaseerd op de volgende criteria: 1. episodische vestibulaire symptomen van minstens matige intensiteit (rotatoire vertigo, andere illusies van beweging, hetzij van zichzelf, hetzij van objecten, positionele vertigo, intolerantie voor bewegingen van het hoofd). 2. migraine waarvan de diagnose gebaseerd is op de criteria van de IHS. 3. minstens 1 van de volgende migraineuze symptomen gedurende minstens 2 vertigo-aanvallen: migraineuze hoofdpijn, fotofobie, fonofobie, visuele of andere aura s. Nausea is uitgesloten want te frequent bij elk type vertigo. 4. andere etiologieën van vertigo werden uitgesloten door aangepaste onderzoeken. Voor de patiënten die niet voldeden aan alle hierboven vermelde criteria, was een concept van vermoedelijke migraineuze vertigo gebaseerd op de volgende criteria: 1. episodische vestibulaire symptomen van minstens matige intensiteit (rotatoire vertigo, andere illusies van beweging, hetzij van zichzelf, hetzij van objecten, positionele vertigo, intolerantie voor bewegingen van het hoofd). 2. minstens één van de volgende punten: migraine volgens de criteria van de IHS, migraineuze symptomen tijdens de vertigo-aanvallen, de klassieke uitlokkende factoren van migraineaanvallen die bij deze patiënt vertigo veroorzaakten (specifieke voedingsmiddelen, onregelmatige slaap, hormonale veranderingen), respons op anti-migrainemiddelen. De prevalentie (over gans hun leven) van migrainepatiënten in de groep vertigo was 38%, terwijl ze slechts 24% bedroeg in de controlegroep. Het verschil was significant in beide geslachten. Door de analyse te hernemen volgens het type migraine (met of zonder aura), bleef enkel het verschil voor de migraine zonder aura significant (vertigo werd niet geregistreerd als aura). De prevalentie (over gans hun leven) van migraineuze vertigo in de groep vertigo was 7% (en 2,5% voor vermoedelijke migraineuze vertigo) en 9% in de groep migrainepatiënten. Eén enkele controlepatiënt vertoonde migraineuze vertigo. In totaal werden 23

20 24 33 (van de 600) patiënten geklasseerd als patiënten met migraineuze vertigo; slechts 3 van hen voldeden aan de IHS criteria van basilaire migraine. De duur van de vertigo bij deze 33 patiënten was zeer variabel, gaande van enkele seconden tot meer dan één uur. Wat de migrainesymptomen tijdens de vertigo betreft, was hoofdpijn aanwezig in 94% van de gevallen (steeds aanwezig in 46% en soms aanwezig in 48% van de gevallen), fotofobie kwam voor in 70%, fonofobie in 64% en (visuele of andere) aura s in 36% van de gevallen. Merken we op dat in de groep vertigo de meest frequent waargenomen etiologie de benigne positionele paroxismale vertigo was (BPPV) en dat in deze subgroep, de prevalentie van migraine (32%) statistisch groter was dan in de controlegroep. Commentaar Vele studies vermeldden het verband tussen migraine en vestibulaire symptomen, van manifeste vertigo tot het meer vage en aspecifieke begrip van onevenwicht. Helaas waren ze allen retrospectief en, op zeldzame uitzonderingen na, waren ze niet gebaseerd op de strikte diagnostische criteria van de IHS. Dit is één van de voordelen van de studie van Neuhausser et al. die een prospectieve studie uitvoerden. Dieterich daarentegen, respecteerde de IHS criteria niet, maar gebruikte niettemin expliciete inclusie- en exclusiecriteria. De classificatie van de IHS omvat de basilaire migraine, waarvan de diagnostische criteria een aura vereisen met minstens 2 symptomen die ontstaan in de hersenstam; ze ontwikkelt zich gewoonlijk in 5 à 20 minuten en duurt maximum 60 minuten. Deze definitie is niet van toepassing voor de meeste patiënten die migraineuze vertigo vertonen aangezien ze meestal enkel vertigo vertonen als enig symptoom dat kan ontstaan in de hersenstam. Het equivalent van basilaire migraine bij het kind is de benigne paroxismale vertigo van het kind (of syndroom van Basser ) (IHS 1.5.1), een syndroom dat aanzien wordt als een precursor van migraine, of dat ermee geassocieerd is (IHS Classificatie). Eén van de meest markante elementen in de studie van Dieterich, is de aanwezigheid van centrale vestibulaire tekens of van niet-vestibulaire oculo-motorische tekens buiten de vertigo-aanvallen bij 2/3 van de personen met migraineuze vertigo. De eerste studie (Savundra et al.) daarentegen, rapporteert meer frequente centrale vestibulaire afwijkingen bij migrainepatiënten met vertigo tijdens hun vertigo-aanvallen. Dit zou kunnen wijzen op een permanente neuronale disfunctie van de vestibulaire en vestibulo-cerebellaire banen van de hersenstam. Men kan dan niet anders dan een verband leggen met de functionele beeldstudies tijdens de migraine-aanval zonder aura die een hypermetabole haard tonen ter hoogte van dezelfde hersenstam (Weiller et al. 1995, Bahra et al. 2001). Een recente studie over migraine bij het kind en de adolescent toont ook vestibulaire afwijkingen bij deze patiënten die lijden aan migraine en vertigo van onbepaalde oorsprong, vertigo die optreedt tijdens de hoofdpijn of onafhankelijk ervan (Szirmai en Farkas 2000). De auteurs stellen voor om dit syndroom, de migraineuze vertigo van het schoolgaande kind op te nemen in de IHS classificatie, niet ver van de basilaire migraine en de benigne paroxismale vertigo van het kind. De hoge prevalentie van migrainepatiënten in de controlegroep van de studie van Neuhausser (31% bij de vrouwen en 9% bij de mannen) kan verklaard worden door de berekening van de prevalentie over het ganse leven van de patiënten en niet over een jaar zoals ze gewoonlijk wordt berekend. Dit zou een enorme inclusiebias kunnen zijn in de diagnostische criteria van migraineuze vertigo. Merkwaardig is ook dat de Deense epidemiologische studie (Rasmussen et al. 1991) in de algemene populatie leidde tot prevalentiecijfers over het ganse leven die deze benaderen die Neuhausser et al. vonden in hun controlegroep (25% bij de vrouwen en 8% bij de mannen). Het verband tussen benigne positionele paroxismale vertigo en migraine werd reeds vroeger beschreven (Ishiyama et al. 2000) en, in een werkhypothese, toegeschreven aan de ischemische letsels die de migraine-aanvallen zouden veroorzaken ter hoogte van de utriculus. Al deze studies tonen aan dat migraine een miskende oorzaak is van vertigo. Deze miskenning is te wijten aan de frequente temporele dissociatie tussen de vestibulaire symptomen en de hoofdpijn, het soms discreet karakter van de migrainesymptomen en het ontbreken van een adequate classificatie van migraineuze vertigo door de IHS. Zoals hoger vermeld, kan men zich uiteindelijk afvragen of vertigo bij migraine ook een gevolg is van een disfunctie van de centrale ionenkanalen. Het neuronaal calciumkanaal dat gecontroleerd wordt door het CACNA1A gen, is een kandidaat om in overweging te nemen (Stahl et al. 2001), maar de alfa sub-unit in kwestie lijkt niet (of weinig) vertegenwoordigd te zijn in het perifeer vestibulair apparaat. Wetende dat er een hoge concentratie van deze types calciumkanalen bestaat ter hoogte van het cerebellum, en dat de cerebello-vestibulaire connecties uiterst complex zijn, is het evident dat migrainepatiënten die klagen van vertigo of van episodische evenwichtsstoornissen, een subgroep zijn die interessant is voor genetici en elektrofysiologen; deze laatste vooral omdat elektromyografische studies van geïsoleerde spiervezels toelaten om discrete stoornissen in de musculaire transmissie op te sporen waarvan men denkt dat ze wijzen op een disfunctie van de presynaptische voltage-dependente calciumkanalen van het motorisch axon (Ambrosini et al. 2001).