Herseninfarct na cocaïnegebruik

Transcriptie

1 klinische lessen Herseninfarct na cocaïnegebruik M.Hoebert, M.P.W.A.Houben, B.P.W.Jansen en P.L.M.de Kort Dames en Heren, De laatste jaren neemt het gebruik van drugs sterk toe. In de periode is met name het aantal cocaïnegebruikers in ons land verdubbeld. 1 Cocaïnegebruik gaat samen met het ontstaan van een beroerte. Hiervan maakten Hamer et al. eerder melding in dit tijdschrift. 2 In een jaar tijd zagen wij 3 jonge cocaïnegebruikers met een herseninfarct. Het is te verwachten dat het aantal aan cocaïnegebruik gerelateerde herseninfarcten zal toenemen. In deze les vestigen wij uw aandacht op de relatie tussen cocaïnegebruik en het optreden van een herseninfarct en lichten wij de pathofysiologie hiervan toe. Patiënt A, een 29-jarige man, zagen wij in verband met hoofdpijn en krachtsverlies van de linker lichaamshelft. Patiënt had kort na het snuiven van cocaïne plotseling hoofdpijn gekregen. Even later ondervond hij krachtsverlies van de linker arm en het linker been en had hij een onduidelijke spraak met enige woordvindingsstoornissen. Hij snoof ongeveer 1 maal per week cocaïne. Daarnaast rookte hij een pakje sigaretten per dag en gebruikte hij soms marihuana, ecstacy of amfetaminepreparaten ( speed ). Hij had bijna 2 dagen thuis gelegen alvorens hij in staat was geweest medische hulp in te roepen. Bij neurologisch onderzoek had hij een ongestoord bewustzijn, lichte woordvindingsstoornissen, hemianopsie links, dysartrie en een lichte parese van linker arm en been (graad 4 van de Medical Research Council (MRC); graad 0 = totale parese; graad 5 = geen krachtsafwijking) met hypesthesie. Ook waren er links verhoogde reflexen en een pathologische voetzoolreflex. De tensie was 166/91 mmhg. Op de CT-scan van de hersenen die was gemaakt bij opname was een recent infarct van de rechter thalamus te zien met tekenen van ischemie van de occipitaalkwab rechts. Patiënt werd opgenomen op de stroke -unit. Vervolgens verslechterde zijn neurologische toestand. De dysartrie nam toe en er ontstonden ataxie van rechter arm en been en dubbelzien. Een met spoed vervaardigde MRI-scan van de hersenen toonde infarcten links in het cerebellum en de pons en rechts in het mesencefalon, de thalamus en de occipitaalkwab (figuur St. Elisabeth Ziekenhuis, afd. Neurologie, Postbus , 5000 LC Tilburg. Hr.M.Hoebert en hr.dr.m.p.w.a.houben, assistent-geneeskundigen; hr. dr.p.l.m.de Kort, neuroloog. TweeSteden Ziekenhuis, afd. Neurologie, Tilburg. Hr.B.P.W.Jansen, neuroloog. Correspondentieadres: hr.m.hoebert (mhoebe@elisabeth.nl). 1a en b). Verder was er een partieel getromboseerde A. basilaris (zie figuur 1c). Om deze reden werd gestart met de toediening van heparine i.v. De neurologische toestand stabiliseerde zich hierna. Uitgebreid bloedonderzoek, liquoronderzoek en cardiologische screening brachten geen afwijkingen aan het licht, behoudens een licht verhoogde nuchtere serumcholesterolwaarde: 5,6 mmol/l. Na intensieve revalidatie was patiënt weer in staat om op het gebied van zelfverzorging zelfstandig te functioneren. Ook liep hij zelfstandig. Hij bleef een lichte dysartrie en een ataxie van de linker arm houden en daarbij bleven tevens forse therapieresistente dyskinesieën van deze arm optreden. Patiënt B, een 40-jarige vrouw die dagelijks cocaïne gebruikte, bemerkte kort na het roken van cocaïne onduidelijke spraak en krachtsverlies van rechter arm en been. Daarbij klaagde zij over hoofdpijn, duizeligheid en braakneigingen. Zij gebruikte cocaïne en tevens rookte zij een pakje sigaretten per dag. Andere drugs gebruikte zij niet. Bij algemeen onderzoek zagen wij een cachectische vrouw met een bloeddruk van 207/98 mmhg. Verder had zij dysartrie, een tongdeviatie naar rechts, een parese van de rechter arm (MRCgraad 2) en van het rechter been (MRC-graad 3), en een pathologische voetzoolreflex rechts. Een CT-scan van de hersenen die was gemaakt bij opname was niet afwijkend. Patiënte werd opgenomen op de stroke-unit. Daarna verslechterde het neurologisch beeld. Zij kreeg een horizontale nystagmus, een toename van de hemiparese rechts en een ataxie links. Een MRI-scan van de hersenen toonde infarcten beiderzijds in de pons en in de rechter cerebellaire hemisfeer. Er waren geen aanwijzingen voor een A.-basilaristrombose. Uitgebreid aanvullend onderzoek toonde geen afwijkingen. De nuchtere serumcholesterolwaarde was 5,1 mmol/l. Behoudens het cocaïnegebruik en het roken werden geen andere oorzaken voor de herseninfarcten gevonden. Op de afdeling verbeterde het neurologisch beeld van patiënte. Er werd een revalidatietraject gepland, maar zij verliet het ziekenhuis voortijdig, tegen het medisch advies in, en onttrok zich aan poliklinische controle. Patiënt C, een 38-jarige man die frequent in het weekend cocaïne snoof, bemerkte s ochtends na het ontwaken een onduidelijke spraak en krachtsverlies van de linker lichaamszijde. Patiënt had de avond tevoren cocaïne gesnoven. Behalve cocaïne had hij veel alcohol gebruikt. Hij rookte dagelijks 10 sigaretten en had de gewoonte in het weekend eenheden alcohol per dag te nuttigen. 2789

2 infarct infarct a b partieel getromboseerde A. basilaris c figuur 1. T 2 -gewogen MRI-opnamen van patiënt A: (a) een infarct in de rechter thalamus en in de rechter occipitaalkwab; (b) een infarct in de linker cerebellaire hemisfeer en in de pons enkele coupes lager; (c) detail met een partieel getromboseerde A. basilaris. 2790

3 Bij onderzoek zagen wij een matig verzorgde man met een tensie van 140/70 mmhg, met een forse dysartrie en een dwangstand van ogen en hoofd naar rechts. Daarnaast had hij een licht aandachtstekort ( neglect ) voor de linker lichaamszijde, een centrale facialisparese links, een paralyse van de linker arm, een lichte parese van het linker been en een pathologische voetzoolreflex links. Een CT-scan van de hersenen toonde een vers infarct in het verzorgingsgebied van de voorste tak van de A. cerebri media rechts (figuur 2). Patiënt werd opgenomen op de stroke-unit. Bij CT-angiografie zagen wij een bijna afgesloten A. carotis interna rechts met een naar distaal sterk vernauwd lumen, passend bij een zeer lage doorstroming, een zogenaamde gecollabeerde A. carotis interna. Om deze reden werd besloten om geen carotisendarteriëctomie te verrichten. Bloedonderzoek toonde een licht verhoogde nuchtere serumcholesterolwaarde van 5,8 mmol/l. Het hart was bij echocardiografie niet afwijkend. Na intensieve revalidatie werd patiënt weer adl-onafhankelijk. Hij liep zelfstandig, maar met een spastisch linker been. De linker arm bleef afunctioneel. Cocaïne, voluit benzoylmethylecgonine, is een alkaloïd afkomstig van de bladeren van de struik Erythroxylon coca. Cocaïne is voor consumptie beschikbaar in 2 vormen: co caïnehydrochloride en cocaïnebase, ook wel crack genoemd. Cocaïnehydrochloride wordt meestal gesnoven en cocaïnebase wordt gerookt. Afhankelijk van de toedieningsweg wordt het maximale effect bereikt na 1-3 min bij roken en na min bij snuiven. Cocaïne wordt door cholineesterasen in de lever en het plasma grotendeels omgezet in de metabolieten benzoylecgonine en ecgoninemethylester. Deze metabolieten zijn ook farmacologisch actief. De halfwaardetijd van cocaïne bedraagt min, maar de metabolieten hebben een langere halfwaardetijd, tot 8 h. Deze metabolieten zijn detecteerbaar in urine tot ongeveer 4 dagen na inname van cocaïne. Haaranalyse kan cocaïnegebruik in de laatste weken tot maanden aantonen. Cocaïne blokkeert presynaptisch de heropname van de neurotransmitters dopamine, noradrenaline en serotonine. Door de dopaminerge werking wordt het limbische systeem gestimuleerd, wat leidt tot een gevoel van euforie en zelfverzekerdheid. Door de dopaminerge en noradrenerge werking is cocaïne tevens een sterk sympathicomimeticum. Na inname ontstaan er tachycardie en hypertensie. In Nederland heeft ongeveer 4% van de mannen en 2% van de vrouwen ooit cocaïne gebruikt. Het aantal personen dat op dit moment cocaïne gebruikt, wordt geschat op Hierin is de laatste jaren een forse stijging opgetreden, met name in de leeftijdsgroep van jaar. 1 In deze groep steeg het percentage dat ooit cocaïne heeft gebruikt van 3,9 naar 8,6. infarct figuur 2. CT-scan van patiënt C met daarop in de rechter hersenhelft een beginnend infarct in het stroomgebied van de A. cerebri media. 2791

4 De relatie tussen cocaïne en beroerte is frequent beschreven. 3 Het gebruik van drugs in het algemeen geeft een 6,5 maal verhoogd risico op het krijgen van een beroerte. Bij de helft van de door drugs veroorzaakte beroerten zou cocaïne de oorzaak zijn. 4 Berekend is dat het jaarlijks risico bij een cocaïnegebruiker op het krijgen van een door cocaïne veroorzaakte beroerte 0,34% is. In de VS zou 4,3% van alle beroerten met cocaïnegebruik samenhangen. 5 Nederlandse cijfers hierover zijn ons niet bekend. Bij ongeveer 70% van de beroerten gaat het om bloedingen. 6 Er kunnen zowel intracerebrale als intraventriculaire bloedingen optreden. Ook bestaat er een duidelijke relatie tussen het ontstaan van een subarachnoïdale bloeding en cocaïnegebruik. 7 De vorm waarin de cocaïne genomen wordt, lijkt van invloed op het type beroerte dat ontstaat. Bij gebruik van cocaïnebase ontstaan even vaak herseninfarcten als hersenbloedingen, maar bij gebruik van cocaïnehydrochloride is er slechts bij een minderheid van de patiënten een herseninfarct. 8 Pathofysiologie. Vlak na inname van cocaïne ontstaat er door de sympathicomimetische werking een snelle stijging van de bloeddruk, die tot een bloeding kan leiden. Bij ongeveer de helft van de patiënten blijkt een vaatafwijking, zoals een aneurysma of een arterioveneuze malformatie, mede ten grondslag te liggen aan de bloeding. 6 Het mechanisme waardoor cocaïne leidt tot herseninfarcten is slechts gedeeltelijk opgehelderd. Cocaïne en haar metabolieten hebben een vasoconstrictieve werking op de cerebrale vaten, hetgeen met proefdieronderzoek is aangetoond. Ook bevindingen bij angiografisch en histologisch onderzoek maken aannemelijk dat er na cocaïnegebruik vaatspasmen optreden die een rol spelen bij het ontstaan van een herseninfarct. 9 Door het sympathicomimetische effect vindt er stimulatie plaats van de α-adrenerge receptoren op de gladde spiercel van de vaatwand, met vasoconstrictie als gevolg. De eerder beschreven serotonerge werking van cocaïne veroorzaakt eveneens vasoconstrictie. Daarnaast wordt door cocaïne de productie van de vaatverwijder stikstofoxide geremd en die van de vaatvernauwer endotheline gestimuleerd. 10 De mate van vasoconstrictie bij cocaïnegebruik is dosisafhankelijk. 11 Stase van bloed en de door vasoconstrictie geïnduceerde endotheelschade geven een verhoogde tromboseneiging in het aangedane bloedvat. Tevens leidt cocaïne tot een verhoogde trombocytenaggregatie, met verdere tromboseneiging tot gevolg. 12 In de literatuur wordt ook melding gemaakt van een cocaïnegeïnduceerde cerebrale vasculitis. Histologisch is hier echter weinig bewijs voor. Waarschijnlijk geeft de cocaïnegeïnduceerde vasoconstrictie een angiografisch beeld, dat wordt aangezien voor een vasculitis. 6 Bij amfetaminegebruik zijn wél duidelijke gevallen van cerebrale vasculitis beschreven. 13 Een beroerte ontstaat meestal binnen enkele uren na het gebruik van cocaïne. Chronisch cocaïnegebruik of het tegelijk nuttigen van alcohol en cocaïne verlengt de halfwaardetijd van de cocaïnemetabolieten. Hierdoor kan er langere tijd na het gebruik van cocaïne nog een beroerte ontstaan, doordat de diverse trombosebevorderende mechanismen langer aanwezig blijven. 6 Naast een effect op de cerebrale vaten heeft cocaïne ook een effect op andere arteriën in het lichaam. Eerder schreven Hordijk-Trion et al. in dit tijdschrift over een myocardinfarct na het gebruik van cocaïne. 14 Tevens is trombose van de perifere arteriën beschreven, 15 evenals het optreden van ischemische myelopathie. 16 Behalve tot trombose van verschillende arteriën kan cocaïnegebruik ook leiden tot een cardiomyopathie en cardiale ritmestoornissen. 10 Beide kunnen de oorzaak zijn van intracardiale trombusvorming, hetgeen door embolisatie kan leiden tot een herseninfarct. Epicrise. Een direct verband tussen het gebruik van cocaïne en het ontstaan van een herseninfarct lijkt bij de beschreven patiënten waarschijnlijk. Bij patiënt A en B traden vlak na het gebruik van cocaïne de eerste klachten op, bij patiënt C pas enkele uren later. Alle drie de patiënten waren jong en hadden een blanco voorgeschiedenis. Aanwijzingen voor een cardiale emboliebron werden niet gevonden. Behoudens roken waren er geen andere vasculaire risicofactoren. Patiënt A en C hadden een trombose van respectievelijk de A. basilaris en de A. carotis interna. Deze werd waarschijnlijk veroorzaakt door vasoconstrictie van deze vaten, met secundair hieraan trombusvorming. Patiënt A kreeg hierna ischemie in het stroomgebied van de A. basilaris. Patiënt C kreeg een infarct in het stroomgebied van de rechter A. cerebri media door embolisatie vanuit de getromboseerde A. carotis interna. Bij patiënt B ging het mogelijk om vasoconstrictie in meerdere arteriën van de achterste cerebrale circulatie, met multipele infarcten als gevolg. Dames en Heren, als zich bij een jonge patiënt een herseninfarct voordoet, dient u altijd drugsgebruik te overwegen, met name cocaïnegebruik. Ter ondersteuning van dit vermoeden kunnen de metabolieten van cocaïne in de urine bepaald worden. Staken van het cocaïnegebruik onder eventuele begeleiding kan een recidiefherseninfarct of andere vasculaire complicaties voorkomen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 15 augustus

5 Literatuur 1 Abraham MD, Kaal HL, Cohen PDA. Licit and illicit drug use in the Netherlands, Amsterdam: Centrum voor Drugsonderzoek (CEDRO)/Mets en Schilt; Hamer JJ, Kamphuis DJ, Rico RE. Hersenbloedingen en -infarcten na gebruik van cocaïne. Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135: Levine SR, Welch KM. Cocaine and stroke. Stroke. 1988;19: Tolat RD, O Dell MW, Golamco-Estrella SP, Avella H. Cocaine-associated stroke: three cases and rehabilitation considerations. Brain Inj. 2000;14: Brust JC. Acute neurologic complications of drug and alcohol abuse. Neurol Clin. 1998;16: Enevoldson TP. Recreational drugs and their neurological consequences. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(Suppl 3):iii Broderick JP, Viscoli CM, Brott T, Kernan WN, Brass LM, Feldmann E, et al. Major risk factors for aneurysmal subarachnoid hemorrhage in the young are modifiable. Stroke. 2003;34: Levine SR, Brust JC, Futrell N, Brass LM, Blake D, Fayad P, et al. A comparative study of the cerebrovascular complications of cocaine: alkaloidal versus hydrochloride a review. Neurology. 1991;41: Konzen JP, Levine SR, Garcia JH. Vasospasm and thrombus formation as possible mechanisms of stroke related to alkaloidal cocaine. Stroke. 1995;26: Lange RA, Hillis LD. Cardiovascular complications of cocaine use. N Engl J Med. 2001;345: Kaufman MJ, Levin JM, Ross MH, Lange N, Rose SL, Kukes TJ, et al. Cocaine-induced cerebral vasoconstriction detected in humans with magnetic resonance angiography. JAMA. 1998;279: Heesch CM, Wilhelm CR, Ristich J, Adnane J, Bontempo FA, Wagner WR. Cocaine activates platelets and increases the formation of cir culating platelet containing microaggregates in humans. Heart. 2000;83: Younger DS. Vasculitis of the nervous system. Curr Opin Neurol. 2004;17: Hordijk-Trion M, Laat LE de, Stoel I. Reversibel coronairspasme bij cocaïnegebruik. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146: Zhou W, Lin PH, Bush RL, Nguyen L, Lumsden AB. Acute arterial thrombosis associated with cocaine abuse. J Vasc Surg. 2004;40: Di Lazzaro V, Restuccia D, Oliviero A, Profice P, Nardone R, Valeriani M, et al. Ischaemic myelopathy associated with cocaine: clinical, neurophysiological, and neuroradiological features. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997;63: Abstract Cerebral infarction after cocaine use. Three relatively young patients, men aged 29 and 38 years and a woman aged 40 years, developed ischaemic stroke shortly after cocaine use. All three had used cigarettes or alcohol as well, and suffered from neurologic deficits with CT and MRI lesions. They recovered, but neurologic sequelae remained. Cocaine may induce haemorrhagic as well as ischaemic stroke. Different vascular complications of cocaine may be involved. The pathophysiologic mechanisms of cocaine-induced ischaemic stroke include vasoconstriction due to cerebrovascular spasms and serotoninergic action, and enhanced thrombocyte aggregation. Over the last years, the use of cocaine is rising, so that the number of cocaine-related stroke patients can be expected to increase. Cocaine use as a cause of ischaemic stroke is important to recognise because discontinuation of cocaine can prevent a recurrent stroke. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: