Jaardocument 2011 Stichting Diakonessenhuis

Transcriptie

1 Jaardocument 2011 Stichting Diakonessenhuis zorg met passie

2 Jaardocument Stichting Diakonessenhuis 2011 maatschappelijk verslag voorwoord 1

3 Inhoud deel 1* Voorwoord Raad van Bestuur 4 Voorwoord Raad van Toezicht 5 Voorwoord bestuur medische staf 6 1 Uitgangspunten van de verslaggeving 1.1 Opbouw en inrichting jaardocument Publieksjaarverslag 8 2 Profiel van de organisatie 2.1 Algemene identificatiegegevens Structuur van het concern Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Werkgebieden (Strategische) samenwerkingsverbanden 15 3 Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 3.1 Bestuur en toezicht Normen voor goed bestuur Raad van Bestuur Raad van Toezicht Bedrijfsvoering Bestuurlijke samenwerking Beheersmodel medisch specialisten Organisatieontwikkeling en besturingsmodel Risicomanagement Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC s Planning- & controlcyclus Bezuinigingen Informatiebeveiliging Doelstellingen en zorgvernieuwingsprojecten Adviesorganen Bestuur medische staf Cliëntenraad Ondernemingsraad Verpleegkundige raad 41 4 Beleid, inspanningen en prestaties 4.1 Meerjarenbeleid Inspanningen en prestaties patiëntenzorg Speerpunt vrouw en kind Speerpunt KNO 47 2 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

4 4.2.3 Speerpunt oncologie Speerpunt ouderenzorg Goede kwaliteit, samenwerking en gemak maakt de beste zorg dichtbij Beleid, inspanningen en prestaties ondersteuning patiëntenzorg Geestelijke verzorging Facilitaire voorzieningen Opleidingen Informatie- en communicatie technologie (ICT) Nieuw- en verbouw en vastgoed Algemeen kwaliteitsbeleid Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten Opleidings- en kwaliteitsvisitaties Kwaliteitsindicatoren: het zichtbaar maken van zorg Toegankelijkheid Ligduur en capaciteit per locatie Klanttevredenheid in het Diakonessenhuis Patiëntveiligheid Sterftecijfer Klachten Inspectie Gezondheidszorg en het Diakonessenhuis Risico s en maatregelen Kwaliteit ten aanzien van medewerkers Personeelsgegevens Kwaliteit van het werk Gezondheidsmanagement Risico s en maatregelen Samenleving Economische meerwaarde voor de samenleving Belanghebbenden Duurzaamheid en milieu Financieel beleid Algemeen Opbrengsten Kosten Balansposities Productie Analyse investeringen Vooruitblik naar Bijlage 1 Naleving Zorgbrede Governance Code 107 Bijlage 2 Zorgvernieuwingsprojecten in het Diakonessenhuis Bijlage 3 Publicaties 2011 medische staf Diakonessenhuis 111 Bijlage 4 Samenstelling 2011 medische staf Diakonessenhuis 121 Bijlage 5 Overzicht resultaten specialismen * deel 2 bevat de jaarrekening 2011 voorwoord 3

5 Voorwoord Raad van Bestuur Voor u ligt het jaardocument en de jaarrekening van het Diakonessenhuis Met het voorliggende document en in het DigiMV leggen wij maatschappelijke verantwoording af conform het landelijk door het Ministerie van VWS en de NVZ ontwikkelde format stond in het teken van de bezuinigingen die de overheid aan ons oplegde. Onze uitdaging was met minder budget de beste zorg dichtbij te blijven leveren. Gevolg van de noodzakelijke veranderingen was dat er voor een aantal medewerkers soms onrustige en onzekere tijden waren. We zijn er daarom trots op dat we met elkaar, medewerkers en specialisten, erin geslaagd zijn de zorg aan onze patiënt centraal te blijven stellen met een scherp oog voor kwaliteit en veiligheid. Het jaardocument heeft als subtitel meegekregen 24 uur, 7 dagen per week, zorg met passie. Ondanks de onzekere tijden zijn er in ons ziekenhuis prachtige resultaten geboekt in de patiëntenzorg. Onze mensen, met hun kennis en ervaring maar bovenal hun inzet, passie en betrokkenheid, maakten het verschil elk uur van de dag. Dit kan natuurlijk alleen als financiën, bouw, ICT, personeelsbeleid en de facilitaire voorzieningen op orde zijn. Dit jaardocument geeft een overzicht van de geboekte resultaten in het afgelopen jaar. Voor de komende jaren ziet de Raad van Bestuur vele uitdagingen. In het hoofdstuk toekomst en de paragrafen risico s en maatregelen zijn deze beschreven. In 2011 is wederom het financiële fundament van de afgelopen jaren verstevigd, wat een solide basis is voor de toekomstige ontwikkelingen. Langs deze weg bedanken wij de medewerkers en de specialisten voor hun deskundige inzet en de behaalde resultaten in Wij zien de komende jaren met vertrouwen tegemoet. R. Florijn, voorzitter Raad van Bestuur W.N.M. Hustinx, lid Raad van Bestuur 4 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

6 Voorwoord Raad van Toezicht De wijze waarop de Raad van Toezicht in 2011 zijn reguliere taak toezicht houden en adviseren heeft vervuld, wordt weergegeven in paragraaf van dit document. Speciale aandachtsgebieden waren het strategisch en medisch beleidsplan, de beheersing van de financiële risico s, patiëntveiligheid en kwaliteit, en bestuurlijke samenwerking. Op deze terreinen zijn goede resultaten bereikt. De Raad bevorderde in het bijzonder de dialoog en de besluitvorming over optimale samenwerking tussen alle groepen in de bestuurlijke setting. Een ziekenhuis is in de visie van de Raad een maatschappelijke organisatie, een op grond van de wet (WTZ) toegelaten instelling met als wettelijke taak (Kwaliteitswet): het verlenen van verantwoorde zorg aan mensen. Deze taak rust op de instelling als geheel. Iedere organisatie dient als een organische eenheid te functioneren in het belang van een goede en integrale uitoefening van de hoofdtaak. In een organisatie hebben alle onderdelen en/of individuele medewerkers hun eigen specifieke taken en verantwoordelijkheden. Het bestuur draagt de eindverantwoordelijkheid. Zo ook in een ziekenhuis. Een ziekenhuis kent verschillende categorieën van beroepsbeoefenaren, die op basis van bijzondere kennis en opgedane ervaring -in veel gevallen ook wettelijk gegarandeerd- specifieke taken en verantwoordelijkheden hebben. De medisch specialisten nemen onder hen, naast de verpleegkundigen en andere professionals, een prominente positie in. Een ziekenhuis is dan ook bij uitstek een organisatie van professionals. Maar ook een professionele organisatie. De Raad van Bestuur is als eindverantwoordelijke bestuurlijke instantie belast met de leiding van het ziekenhuis als geheel. Hij stelt de diverse beroepsbeoefenaren in staat hun taken optimaal uit te oefenen. De concrete vormgeving hiervan had de nadrukkelijke aandacht van de Raad van Toezicht. Dit zal ook in 2012 het geval zijn. De overige prioriteiten die de Raad, op basis van een evaluatie, voor 2012 heeft vastgesteld zijn in lijn met 2011 actualisatie van het strategisch en medisch beleidsplan; het verder verstevigen van de financiële positie; het aanscherpen van het veiligheids- en kwaliteitsbeleid. Graag spreekt de Raad van Toezicht zijn waardering en dank uit aan allen die zich in 2011 in het Diakonessenhuis hebben ingezet voor de zorg aan onze patiënten. De Raad heeft het vertrouwen dat medisch specialisten, verpleegkundigen, alle andere medewerkers, management en bestuur ook in de komende jaren met grote inzet en deskundigheid zullen werken aan de kwaliteit van de te verlenen zorg. J.G.F. Veldhuis, voorzitter Raad van Toezicht voorwoord 5

7 Voorwoord bestuur medische staf De medische staf van het Diakonessenhuis heeft in 2011 voortgang gemaakt met het uitwerken van het strategisch medisch beleidsplan. De belangrijkste speerpunten uit dit visiedocument zijn de oncologische zorg, de rol als stadsziekenhuis voor Utrecht, de zorg voor de geriatrische patiënt en het zijn van een opleidingsziekenhuis. Op lokaal, regionaal en landelijk niveau komen deze speerpunten tot uiting in de medisch specialistische zorg van ons ziekenhuis. Bij de oncologische zorg voor patiënten met bijvoorbeeld borstkanker stond het afgelopen jaar landelijk de volumenorm van het aantal operaties per ziekenhuis en de operateur ter discussie. Het aantal borstkankeroperaties in het Diakonessenhuis is ruim boven deze norm en ons ziekenhuis scoort goed in diverse kwaliteitsindicatoren. Op het gebied van de gastro-enterologische oncologie wordt door diverse specialismen snelle en goede zorg verleend. Een unieke vorm van multidisciplinaire samenwerking is de OSAS-behandeling, Obstructieve Slaap Apneu Syndroom, waarbij de KNO-arts, longarts, neuroloog en kaakchirurg nauw samenwerken. Andere voorbeelden van multidisciplinaire samenwerking zijn onder andere de traumageriatrie (chirurgie en klinische geriatrie) en het in oprichting zijnde atopisch centrum waar dermatoloog, allergoloog en kinderarts samenwerken. Voor de stad Utrecht trachten wij in te spelen op specifieke problematiek door de zorg op bijvoorbeeld de spoedeisende eerste hulp en de intensive care zodanig in te richten, dat patiënten met intoxicaties, psychiatrische aandoeningen en traumatologie nog beter worden opgevangen. Door de toenemende vergrijzing in Nederland zal ook voor de oudere patiënt meer specifieke aandacht nodig zijn. Voor het Diakonessenhuis is de Utrechtse Heuvelrug een belangrijk verzorgingsgebied en de afdeling ouderengeneeskunde op locatie Zeist is dan ook groeiende. Geriatrische traumatologie, geheugendiagnostiek, polyfarmacie (het gebruik van meerdere medicijnen tegelijkertijd) en valdiagnostiek zijn voorbeelden van specifieke zorg voor de geriatrische patiënt. In maart werd de jaarlijkse themabijeenkomst georganiseerd met deze keer een zeer actueel thema: de problematiek rondom multiresistente bacteriën in ziekenhuizen. Onderwerpen waren ondermeer ESBL en Q-koorts. Ook was er aandacht voor het surveillancesysteem van de medisch microbiologen waarmee het voorkomen van resistente bacteriën op afdelingen in het ziekenhuis wordt gemonitord. We verwachten dat dergelijke problemen in Nederland zullen toenemen. Dit onderstreept het belang van de medisch microbioloog in een ziekenhuis en de noodzaak van goede samenwerking tussen de verschillende afdelingen en de ziekenhuishygiënisten. Tenslotte is er in september een pilot gestart voor patiënten met een verstandelijke beperking die worden opgenomen op de afdelingen chirurgie en KNO. Een mooi voorbeeld van extra aandacht voor een groep kwetsbare patiënten met als doel de zorg effectiever te maken en daardoor de belasting voor de patiënten te verminderen. De medische staf van het Diakonessenhuis zal blijven streven om de kwaliteit en veiligheid van zorg te verbeteren aan de ons toevertrouwde patiënten. Dr. D.R. Colnot, KNO-arts voorzitter bestuur medische staf 6 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

8 1 Uitgangspunten van de verslaggeving 7

9 1. UITGANGSPUNTEN VAN DE VERSLAGGEVING 1.1 Opbouw en inrichting jaardocument Het jaardocument van het Diakonessenhuis volgt de hoofdindeling van het CIBG. De hoofdonderdelen zijn: Deel 1: het maatschappelijk verslag Deel 2: de jaarrekening Het maatschappelijk verslag bevat naast de verplichte onderdelen ook onderdelen die het Diakonessenhuis relevant vindt in het kader van de jaarverslaggeving, zoals in 2011 behaalde resultaten in de patiëntenzorg op het gebied van kwaliteit en veiligheid. De hoofdstukken Bedrijfsvoering en Beleid, inspanningen en prestaties zijn onderverdeeld op basis van ontwikkelingen in 2011 op voor het Diakonessenhuis relevante deelgebieden. De inhoud van het jaardocument kwam tot stand op basis van rapportages van verantwoordelijken over de activiteiten binnen de organisatieonderdelen van het ziekenhuis. Het verslag heeft betrekking op het boekjaar Het maatschappelijk jaarverslag is vastgesteld door de Raad van Bestuur van het Diakonessenhuis op 2 mei 2012 en goedgekeurd door de Raad van Toezicht op 16 mei Publieksjaarverslag Het jaardocument is een verantwoordingsdocument en is te vinden op onze website Op de website is ook specifieke informatie te vinden over feiten & cijfers, die relevant zijn voor patiënten. Naast het jaardocument verschijnt ook een corporate brochure over het Diakonessenhuis. 8 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

10 2 profiel van de organisatie 9

11 2. PROFIEL VAN DE ORGANISATIE Oudste Diakonessenhuis in Nederland Het Diakonessenhuis is opgericht in 1844 door Duitse diakonessen. Ook de legendarische Florence Nightingale behoorde tot deze diakonessen. Het is daarmee het oudste Diakonessenhuis in Nederland. Later zouden er nog dertien diakonessenhuizen ontstaan. Hoogleraar B.F. Suerman nam indertijd de medische behandeling van de patiënten op zich en gaf de diakonessen les aan het bed. De historie van het Diakonessenhuis is onlosmakelijk verbonden met de inzet en toewijding van de diakonessen. Vanwege de hoge leeftijd van de diakonessen zijn in 2011 de zusteruren en de bestuursvergaderingen gecombineerd. Diakonessen die daartoe fysiek nog in staat zijn, wonen deze bijeenkomsten door het jaar heen zo veel mogelijk bij. Op 6 oktober jongstleden hebben de diakonessen binnen hun kring het 167ste jaarfeest van het Diakonessenhuis gevierd. Daarbij is aandacht besteed aan het 50-jarig jubileum van zuster Hanna Spreij en het 60-jarig jubileum van zuster Rina Koopman. In 2011 heeft de Diakonessenkring afscheid moeten nemen van vier van haar leden. Aan het eind van het verslagjaar bestond de kring uit vijftien diakonessen. 2.1 Algemene identificatiegegevens De verslaggevende rechtspersoon is de stichting Diakonessenhuis, gevestigd aan de Bosboomstraat 1, 3582 KE te Utrecht. Telefoon: adres: info@diakhuis.nl Website: Identificatienummer KvK: H De stichting Diakonessenhuis exploiteert een algemeen ziekenhuis op drie locaties: Utrecht, Zeist en Doorn (buitenpolikliniek). Er is sprake van één toelating ex WTZi. De bekostiging van de zorg vindt plaats op basis van de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg en - voor zover van toepassing - de AWBZ. 2.2 Structuur van het concern Het concern is een privaatrechtelijke stichting. Het concern wordt bestuurd door de Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht houdt daarop toezicht. Voor de samenstelling van de Raad van Bestuur en Raad van Toezicht in 2011 wordt verwezen naar de figuren 7 en 10. Het Diakonessenhuis beschikt over een toelating volgens de WTZi. De Raad van Bestuur geeft leiding aan (zie ook figuur 1): de zorgmanagers van de vijf onderscheiden divisies, de leidinggevenden van de medisch ondersteunende diensten en het facilitair bedrijf. de leidinggevenden van de stafdiensten, waaronder de concerndienst, Personeel, organisatie en opleidingen, het bureau bestuursondersteuning, het bureau patiëntveiligheid, de afdeling communicatie en de dienst geestelijke verzorging. 10 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

12 Figuur 1: Organogram Raad van Toezicht Cliëntenraad Verpleegkundige raad Raad van Bestuur OR Bestuur medische staf Concerndienst ICT PO&O Bestuursondersteuning Patiëntveiligheid Communicatie Divisie 1 Gynaecologie Kindergeneeskunde KNO-heelkunde Oogheelkunde Urologie Psychologie Psychiatrie Divisie 2 Interne Geneeskunde Klinische Geriatrie MDL-geneeskunde Neurologie Neurochirurgie Allergologie Reumatologie Divisie 3 Chirurgie Orthopedie Plastische Chirurgie Revalidatie SEH Fysio-/Ergotherapie Divisie 4 Cardiologie Dermatologie Longgeneeskunde Kaakchirurgie Divisie 5 Anesthesiologie Intensieve Zorg Operatiecomplex Medisch ondersteunende diensten Medische Microbiologie & Immunologie Nucleaire geneeskunde Pathologie Radiodiagnostiek Ziekenhuisfarmacie Klinische Chemie Facilitair bedrijf functionele relatie hiërarchische relatie De medezeggenschap van de medewerkers vindt plaats via een ondernemingsraad, die functioneert op basis van de Wet op de Ondernemingsraden (WOR). De medezeggenschap van cliënten vindt plaats via een cliëntenraad, die functioneert op basis van de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorgsector (WMCZ). 2.3 Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Figuur 2: Kerngegevens capaciteit, budgetparameters, personeel, productie en opbrengsten (voor gegevens zie aparte bijlage) Capaciteit Utrecht Zeist Doorn Totaal Utrecht Zeist Doorn Totaal Aantal beschikbare bedden Waarvan bedden voor hartbewaking Waarvan bedden voor intensive care met mogelijkheid van beademing Waarvan bedden voor intesive care zonder mogelijkheid van beademing Bron capaciteit: bron afdeling zorglogistiek profiel van de organisatie 11

13 Budgetparameters Aantal opnamen exclusief dagverpleging Aantal dagverplegingen Aantal eerste polikliniekbezoeken Aantal overige polikliniekbezoeken Aantal klinische verpleegdagen Bron budgetparameters: Diakboard Personeel Aantal personeelsleden in loondienst exclusief medische specialisten Aantal FTE personeelsleden in loondienst exclusief medische specialisten Aantal medische specialisten (loondienst + inhuur + vrij beroep) Aantal FTE medische specialisten (loondienst + inhuur + vrij beroep) Bron FSC en secr. MS Productie Aantal geopende DBC s Waarvan in het A-segment Waarvan in het B-segment Aantal gesloten DBC s Waarvan in het A-segment Waarvan in het B-segment Bron FSC Bedrijfsopbrengsten Totaal bedrijfsopbrengsten Waarvan wettelijk budget aanvaardbare kosten Waarvan niet-gebudgetteerde zorgprestaties Waarvan opbrengst B-segment Waarvan overige bedrijfsopbrengsten Bron FSC Figuur 3: Kerngegevens opleidingen Medische opleidingen Artsassistenten in opleiding 1e en 2e tranche 44,78 45,69 Waarvan Anesthesie 6,3 4,06 Heelkunde 12,75 14,21 Interne geneeskunde 15 14,71 KNO 1,00 1,00 Medische microbiologie 1,00 1,00 Verloskunde en gynaecologie 4,73 5,57 Ziekenhuisapotheker 1,00 1,00 Klinisch chemicus 1,00 1,00 SEH-arts in opleiding 1,00 1,5 GZ-psycholoog in opleiding 1,00 1,64 Verpleegstages voor medische studenten Co-assistenten Beroepsopleidingen Verpleegkundige niveau Verpleegkundige niveau Radiodiagnostisch laborant 6 3 Operatieassistent 11 4 Anesthesieassistent 6 3 Longfunctielaborant 2 Apothekersassistent 2 Hartfunctielaborant 5 12 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

14 Stagiaires Verpleegkundige niveau Verpleegkundige niveau Inwerkprogramma AIOS en ANIOS arts-assistenten Werkgebieden Verpleegkundige vervolgopleidingen CCU 5 ICU 10 4 SEH 5 5 Oncologie 1 1 Kindergeneeskunde 9 6 Obstetrie 2 1 Gynaecologie 1 Recovery 1 Geriatrie 2 MDL 1 Het Diakonessenhuis is een algemeen ziekenhuis met ziekenhuislocaties in Utrecht en Zeist en een buitenpolikliniek in Doorn. Het Diakonessenhuis heeft een breed zorgaanbod met enkele specialisaties zoals vrouw & kindzorg, ouderenzorg, zorg voor mensen met kanker en KNO / hoofd-halschirurgie. Ook voor specifieke aandoeningen zoals liesbreuken, spataderen, hand-polsaandoeningen en slaap- en snurkstoornissen is het Diakonessenhuis onderscheidend. De zorgvragen aan het Diakonessenhuis zijn voor 90% afkomstig uit een verzorgingsgebied dat zich kenmerkt zich door een omgeving van grootstedelijkheid (gemeente Utrecht) en kleinschaligheid (Utrechtse Heuvelrug). De overige instroom (10%) komt van gemeenten net buiten het verzorgingsgebied (5%) en de rest van Nederland (5%). Figuur 4 toont de gemeenten van het verzorgingsgebied met de bevolkingsomvang. Figuur 4: Gemeenten verzorgingsgebied en bevolkingsaantallen profiel van de organisatie 13

15 Door een toename in de bevolkingsomvang van het verzorgingsgebied neemt de zorgvraag toe. Deze trend zet zich de komende jaren voort. Figuur 5 toont de groeiprognose van de gemeenten in het verzorgingsgebied in de komende 10 jaar. Figuur 5: Groeiprognose bevolking verzorgingsgebied Het verzorgingsgebied kent vele zorgaanbieders. Het Diakonessenhuis heeft de ambitie om haar positie in de regio te behouden en te versterken. Dat dit wederom is gelukt in 2011 blijkt uit figuur 6. Dit figuur toont de verandering in marktaandeel eerste polikliniekbezoeken per gemeente in 2011 ten opzichte van Figuur 6: Gemeenten verzorgingsgebied: verandering aandeel EPB jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

16 2.4 (Strategische) samenwerkingsverbanden 2011 stond wederom in het teken van het verder invulling geven aan strategische keuzes door de Raad van Bestuur en de medische staf van het Diakonessenhuis. De vier jaar geleden gemaakte keuzes bleken een adequaat antwoord op het concentratiebeleid van de minister en de strengere eisen van beroepsverenigingen van medisch specialisten. Het Diakonessenhuis voldoet aan alle eisen. In 2011 is een aantal gesprekken in de regio gevoerd. Het gaat vooral om samenwerking tussen de eerste, tweede en derde lijn. Daarnaast streeft het ziekenhuis ernaar partner te zijn in de samenwerkingsverbanden en wil het een drijvende kracht zijn achter de ontwikkeling van vernieuwende zorgprojecten. In 2011 waren er samenwerkingsverbanden met onder meer: UMCU; De Hoogstraat; Altrecht; Thuis- en ouderenzorgorganisatie Aveant; Stichting Vita Valley; Hogeschool Utrecht; Thuis- en ouderenorganisatie Axion Continu. Samen met de genoemde regionale zorgaanbieders verbeteren wij de zorg- en dienstverlening aan de patiënt. Het doel is ketenprogramma s te ontwikkelen om de zorgprocessen beter te laten aansluiten op de wens van de zorgvrager. Het Diakonessenhuis werkt samen met stichting Warande aan de reactivering van patiënten na een medischspecialistische behandeling. Ook is er een samenwerkingsverband met de revalidatieartsen van revalidatiecentrum De Hoogstraat. Dit samenwerkingsverband geeft invulling aan het zorgproces in diverse zorglijnen, zoals de multidisciplinaire aanpak van de diabetische voetpolikliniek, de pijnpolikliniek en vaatproblematiek. Op het gebied voor oncologische en palliatieve zorg voor kankerpatiënten werkt het Diakonessenhuis samen met het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland (IKMN) en het Helen Downing Instituut. In 2008 tekenden het UMC Utrecht en het Diakonessenhuis een intentieverklaring om nadere samenwerking te verkennen bij opleiding, onderwijs, innovatieve zorgconcepten, ketenvorming, kwaliteit en patiëntveiligheid. Door de bestaande samenwerking te intensiveren, willen beide partijen tot betere zorg komen met meer efficiëntie en daarbij de opleidingsfunctie versterken. De samenwerking met het UMC Utrecht heeft ook in 2011 weer tot resultaten geleid. Deze resultaten zijn in dit document terug te vinden. Tenslotte zijn er nog vele kleine, maar belangrijke samenwerkingsinitiatieven. Deze zijn hieronder aangegeven. Samenwerkingsverband Toelichting Status Het opzetten van een ketensamenwerkingstraject met Centrum Maliebaan Het vroegtijdig signaleren en registreren van overmatig alcohol gebruik en het laagdrempelig doorverwijzen van patienten naar de alcoholpoli van Centrum Maliebaan, die in het Diakonessenhuis gevestigd is Samenwerkingsovereenkomst Opzet samenwerkingsverband Eendracht rcgo regionaal Centrum Gynaecologische Oncologie Invoer laatste kwartaal 2011, traject verdere invoer loopt Start 2011 Intensieve samenwerking tussen maatschap gynaecologie en vier verloskundige-praktijken uit Utrecht; gynaecoloog doet poli op locatie van praktijk, uitwisselen informatie over zwangeren Samenwerkingsverband waarbij de oncologische aandoeningen over de locaties verdeeld worden, zodat iedere locatie zich specialiseert in een type operatie profiel van de organisatie 15

17 Samenwerkingsverband met Kind en Ziekenhuis Samenwerking met oogheelkunde UMCU Kenwerk Samenwerking met maag-darmlever UMCU Regiosamenwerkingsovereenkomst Dianet Samen inkopen ooglenzen; gebruik maken van oogheelkundig EPD UMCU bij ontwikkelen EPD Diakonessenhuis Kenwerk is het kenniscentrum beroepsonderwijs bedrijfsleven voor de facilitaire dienstverlening welke leerbedrijven erkent Verkennende besprekingen om samen met UMCU een endoscopisch diagnostisch centrum op te zetten voor het te starten landelijk screeningsprogramma naar darmkanker in 2013 Samenwerkingsverband tussen ziekenhuizen in Midden Nederland voor het gezamenlijk opleiden van nieuwe medewerkers OKassistenten en anesthesiemedewerkers (continuïteit van zorg) Dianet is een nonprofit organisatie voor nierfunctievervangende behandelingen en is gevestigd in het Diakonessenhuis Fototentoonstelling door kinderen (patiënten) gemaakt samenwerkingsovereenkomst Het contract met Kenwerk is vernieuwd. Het facilitair bedrijf zet stagiaires in op diverse afdelingen Gesprekken in afrondende fase Met UMCU Utrecht, St. Antonius Ziekenhuis, Meander Medisch Centrum en Zuwe Hofpoort Ziekenhuis werd in 2011 een samenwerkingsovereenkomst voor de duur van drie jaar ondertekend Dianet en het Diakonessenhuis hebben samenwerkingsafspraken gemaakt 16 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

18 3 bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 17

19 3. BESTUUR, TOEZICHT EN BEDRIJFSVOERING 3.1 Bestuur en toezicht Normen voor goed bestuur Het Diakonessenhuis hanteert de Zorgbrede Governancecode 2010 om goed bestuur te garanderen, inclusief verantwoording en toezicht. Er zijn geen afwijkingen van deze code. Het Diakonessenhuis wordt bestuurd op basis van het Raad van Toezichtmodel. In de reglementen zijn de verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht expliciet vermeld. Kernelementen van de reglementen zijn: de verhouding van de Raad van Bestuur ten opzichte van de Raad van Toezicht; verantwoording; taakverdeling; functioneren; besluitvorming; (het ontbreken van) belangenverstrengeling. Ook zijn instrumenten ontwikkeld om deze elementen in te vullen. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om profielschetsen en de evaluatie van het eigen functioneren van de (leden van de) Raad van Toezicht en de (leden van de) Raad van Bestuur op basis van concrete doelstellingen en targets. De consequenties van de Governance Code zijn vastgelegd in documenten en opgenomen in de werkwijze van de organisatie. In 2011 is het laatste onderdeel van de Governance Code voor het Diakonessenhuis geïmplementeerd: het informatieprotocol Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht en de daarbij behorende werkwijzen zijn vastgesteld. De informatie over de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht wordt via het jaardocument openbaar gemaakt. Het Diakonessenhuis voldoet volledig aan de transparantie-eisen zoals opgenomen in hoofdstuk VI van het Uitvoeringsbesluit WTZi. Relevante informatie is te vinden in de separate risicoparagrafen bij de verschillende onderdelen van dit maat-schappelijk verslag en in deel 2, de Jaarrekening Bijlage 1 bevat een ingevulde checklist, inclusief de pagina waar in het jaardocument de naleving van de Governance Code 2010 wordt vermeld Raad van Bestuur De Raad van Bestuur, bestaande uit een voorzitter en een lid, heeft verantwoordelijkheid op strategisch niveau, zowel professioneel-inhoudelijk als bedrijfsmatig en financieel-economisch. De Raad van Bestuur legt formeel, overwegend achteraf, financiële en maatschappelijke verantwoording af aan de Raad van Toezicht. Daarnaast legt zij verantwoording af aan belanghebbenden, onder meer via publicatie van het jaardocument. Beslissingen van de Raad van Bestuur met vergaande consequenties voor het (strategisch) beleid of het aangaan van aanmerkelijke financiële verplichtingen, worden vooraf ter goedkeuring voorgelegd aan de Raad van Toezicht. Er is een vastgestelde en in de organisatie bekende portefeuilleverdeling. Een van de leden van de Raad van Bestuur heeft onder andere de portefeuille kwaliteit en veiligheid patiëntenzorg. Figuur 7: Samenstelling Raad van Bestuur, geheel 2011 Naam Bestuursfunctie Nevenfuncties 1) Drs. R. Florijn Voorzitter Voorzitter Oncologie commissie Ziekenhuisopleidingen (CZO) Voorzitter Raad van Toezicht Stichting Reinalda Zorggroep Voorzitter Raad van Toezicht Stichting Activite Vice-voorzitter Raad van Toezicht Stichting Lindenhout Lid van de Raad van Toezicht Stichting Philadelphia Lid Bestuur NUZO (Ouderenzorg) Lid Raad van Advies voor de Accreditatie Bedrijfswetenschappen en Economie Radboud Universiteit Nijmegen Commissaris M&I Partners Partner Vita Valley 18 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

20 Naam Bestuursfunctie Nevenfuncties 1) Dr. W.N.M. Hustinx Lid Bestuurslid Temba Twiga Foundation Docent Academie voor Medisch Specialisten 1) Niet aan de hoofdfunctie gerelateerd De Raad van Bestuur vergadert maandelijks met het ziekenhuisbrede managementteam. Per hoofdbudgethouder vinden er drie kwartaalgesprekken plaats, waarbij het vierde en eerste kwartaal worden gecombineerd. Tenslotte is er regulier werkoverleg met hoofdbudgethouders, zijn er stuurgroepvergaderingen en vindt op ad-hocbasis overleg plaats. De Raad van Bestuur heeft tweewekelijks overleg met het bestuur van de medische staf, maandelijks met de ondernemingsraad, een keer per twee maanden met de cliëntenraad en vier keer per jaar met het dagelijks bestuur van de verpleegkundige raad. Voor de thema s van deze overleggen wordt verwezen naar de paragrafen 3.3.1, 3.3.2, en Wekelijks hebben de leden van de Raad van Bestuur met elkaar overleg. In deze vergadering worden op basis van een agenda met onderliggende stukken vele uiteenlopende onderwerpen besproken en bestuursbesluiten getekend. Van deze vergaderingen wordt een verslag gemaakt. Figuur 8: Aantalen bestuursbesluiten Steeds meer besluiten worden door een formeel besluit vastgelegd. In figuur 9 staan de onderwerpen van de bestuursbesluiten uit 2011 per categorie gerangschikt. Figuur 9: Besluiten Raad van Bestuur 2011 Personeel Risico-inventarisatie en -evaluatie (v) Uitspraak bezwaar operatieassistent Uitspraak bezwaar adviseur C Vervroeging avonddienst Recovery Utrecht met een uur Digitalisering van de patiëntendossiers en het medisch archief (EPD) en de personele gevolgen Instelling klachtencommissie medewerkers Programma van eisen arbodienst en verzuimmanagementsysteem Werktijdenregeling 5 mei 2011 en volgende jaren Generiek functiehuis Thuis- en telewerken (v) Extra avonddiensten MRI radiologie Groeimodel aantal leerlingen en stagiaires voor verpleegkunde Vaststellen functieprofiel en weging beleidsmedewerker C Richtlijn Beheer personeels- en verzuimdossiers (v) Eindejaarsgeschenk 2011 Organisatie Herinrichting afdeling communicatie Ontwikkel- en veranderplan van het transferbureau (v) Opheffen functie van intakeverpleegkundige en goedkeuren plan van aanpak Geïntegreerde intake en risicobeoordeling in het preklinische traject (ingetrokken) Organisatie huisvesting Diakonessenhuis Managementondersteuning organisatieonderdeel zorg Afbouw afdeling activiteitenbegeleiding Waarneming portefeuille divisie acuut en intensief Aanschaf intern auditsysteem Doorontwikkeling veiligheidsraad naar ziekenhuiscommissie patiëntveiligheid en kwaliteit Overplaatsing ICT-medewerker KCHL naar concerndienst/ict Organisatiewijziging medisch maatschappelijk werk Organisatieverandering KCHL (v) Organisatie-aanpassing ICT Opheffen vacaturetoets voor vier afdelingen bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 19

21 Personeel Regeling t.a.v. geschenken bij jubilea per 1 januari 2012 Uitspraak bezwaar ICT-medewerker (2x) Faciliteitenregeling OR Richtlijnen digitale verbinding met het Diakonessenhuis Voorgenomen besluit aanwijzen vrijdag 18 mei als verplichte verlofdag 2012 Nieuwe procedure voor het aanvragen van visitekaartjes Patiëntenzorg/-logistiek Ontslag- en nazorgbeleid (v) Contractering ziekenhuiszorg aan onverzekerbare vreemdelingen Calamiteitenprocedure patiëntenzorg Basiszorg, introductie van kwalificatieniveau 2 op verpleegafdelingen Realisatie eerstelijns Geboortehuis Bestuur Strategisch medisch beleidsplan Samenwerking continuïteit van zorg in de regio Utrecht (v) Jaardocument 2010 Organisatie Structuur operationeel niveau zorg Financiën en informatie Beleid sponsoring door en voor het ziekenhuis Vernieuwing beleids- en begrotingscyclus Investeringsbegroting 2011 Geconsolideerde begroting 2011 Definitiestudie vervanging LIMS Informatiebeveiligingsbeleid en richtlijnen Centraliseren budget leerlingen Aanvulling op investeringsbegroting 2011, aanschaf mammograaf Zeist Invoer werkkostenregeling m.i.v Facilitaire zaken en huisvesting Aanschaf röntgenmonitor Vervoersbeleid 2011 Procedure Officiële waarschuwing en ontzegging toegang tot het ziekenhuis(terrein) (v) Opzet BHV-organisatie (v) betekent voorgenomen besluit Raad van Toezicht Inleiding De Raad van Toezicht houdt toezicht op de voorbereiding, vaststelling en uitvoering van het beleid en de bedrijfsvoering door de Raad van Bestuur en op de algemene gang van zaken binnen het ziekenhuis. De bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn beschreven in de statuten van de stichting Diakonessenhuis en in het reglement Raad van Toezicht. Deze betreffen, onder meer: het benoemen, beoordelen, schorsen en ontslaan van de leden van de Raad van Bestuur, het toetsen en goedkeuren van besluiten van de Raad van Bestuur met vergaande consequenties voor het (strategisch) beleid of voor het aangaan van aanmerkelijke financiële verplichtingen en het goedkeuren van de jaarrekening als onderdeel van het jaardocument. Informatievoorziening Om te kunnen voldoen aan zijn toezichthoudende taken, wordt de Raad van Toezicht periodiek geïnformeerd over de realisatie van de doelstellingen, eventuele risico s verbonden aan activiteiten, de financiële rapportages, huisvesting en vastgoedontwikkeling, kwaliteit en veiligheid van zorg, naleving van wet- en regelgeving, de verhouding met de belanghebbenden en het op passende wijze uitvoering geven aan de maatschappelijke doelstellingen en verantwoordelijkheid van de organisatie. Daarnaast wordt de voorzitter van de Raad van Toezicht tussentijds geïnformeerd in het tweewekelijks werkoverleg met de Raad van Bestuur. Het informatieprotocol Raad van Bestuur en Raad van Toezicht, vastgesteld op 26 januari 2012, is voor de informatievoorziening leidend. 20 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

22 Inhoudelijke beleidsonderwerpen in 2011 Relatie Raad van Bestuur en bestuur medische staf Het onderwerp bestuurlijke samenwerking in het Diakonessenhuis heeft in 2011 van de Raad van Toezicht extra aandacht gevraagd. In juni 2011 heeft de Raad van Toezicht schriftelijk zijn zienswijze op het ziekenhuis als organisatie gegeven. Uitgangspunten voor deze zienswijze zijn de Zorgbrede Governance Code en de stichtingsstatuten. De Raad van Bestuur en het bestuur van de medische staf hebben in de tweede helft van 2011 intensief overlegd. Dit resulteerde begin 2012 in een samenwerkingsovereenkomst met duidelijke afspraken. De Raad van Toezicht heeft het concept van deze overeenkomst eind 2011 getoetst en vervolgens ingestemd met de ondertekening door de Raad van Bestuur. Kwaliteit en veiligheid De Raad van Toezicht is in 2011 over de thema s met betrekking tot kwaliteit en veiligheid geïnformeerd. Dit betrof inspectierapportages en het IGZ-jaargesprek, het veiligheidsmanagementsysteem en calamiteitenoverzichten. Ook is, gezamenlijk met vertegenwoordigers van de cliëntenraad, gesproken met de voorzitter van de klachtencommissie en met de klachtenfunctionarissen. Door de auditcommissie veiligheid en kwaliteit van de Raad van Toezicht zijn werkbezoeken afgelegd aan ziekenhuisafdelingen. De bevindingen zijn in de voltallige Raad van Toezichtvergaderingen besproken. Een structurele overzichtelijke wijze van rapportages met betrekking tot kwaliteit en veiligheid krijgt in 2012 zijn beslag. Financieel beleid en beheer en bouw In de afgelopen jaren zijn beheersingsinstrumenten ontwikkeld om het financiële beleid en beheer zorgvuldig te volgen. De Raad van Toezicht wordt regelmatig door middel van voortgangsrapportages geïnformeerd. De Raad van Toezicht heeft de jaarrekening 2011 goedgekeurd. Over 2011 is opnieuw een goed resultaat geboekt. De nieuwbouw van het acuut centrum vindt plaats binnen de goedgekeurde budgettaire kaders en conform de planning. Aandachtspunt blijft het bewaken van de posities in de balans en de resultatenrekening. Het goede resultaat is noodzakelijk gezien de financiële taakstelling van de overheid en de investeringsambities van het ziekenhuis. De Raad van Toezicht heeft de geconsolideerde begroting 2012 besproken met de Raad van Bestuur. Naar aanleiding hiervan is de begroting op een beperkt aantal punten aangepast. De aanpassingen hielden verband met de onzekerheden als gevolg van de trage onderhandelingen met de zorgverzekeraars en de vertaling van de DBC- naar de DOT-administratie. De geconsolideerde begroting 2012 is goedgekeurd. Toekomst De Raad van Toezicht heeft op basis van zijn evaluatie de volgende prioriteiten voor 2012 gesteld: Bestuurlijke rust en goede verhoudingen Actualiseren van het strategisch en medisch beleidsplan Het verder verstevigen van de financiële positie van het ziekenhuis Het aanscherpen van het veiligheids- en kwaliteitsbeleid Relaties met belangrijke organen en omgeving In 2011 woonde een delegatie van de Raad van Toezicht twee keer de overlegvergadering van de Raad van Bestuur met de ondernemingsraad bij. Daarnaast vond een keer een reguliere bespreking met het bestuur van de medische staf plaats en twee keer met de cliëntenraad. Ook heeft de Raad van Toezicht in 2011 externe relaties onderhouden met landelijke (medische en bestuurlijke) organisaties en regionale (zorg-)instellingen. Samenstelling Raad van Toezicht De Raad van Toezicht bestond in 2011 uit vijf leden. De leden beschikken over uiteenlopende achtergronden en kennisgebieden. Minimaal twee leden beschikken over relevante kennis en ervaring in de zorg. De onafhankelijkheid van de leden en mogelijke belangenverstrengeling worden ieder jaar opnieuw besproken bij de zelfevaluatie. De leden hebben geen zakelijke binding met het Diakonessenhuis. Er is sprake van collegiaal toezicht zodat er geen vaste aandachtsgebieden zijn. Wel participeren de leden van de Raad van Toezicht in die commissie(s) die het werkterrein van hun expertise bestrijkt/bestrijken. De leden van de Raad van Toezicht worden maximaal tweemaal voor een periode van vier jaar benoemd. In het kader van het bevorderen van de continuïteit is een getrapt aftreed- en benoemingsschema vastgesteld. bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 21

23 Daarom is begin 2012 het besluit genomen om per 1 maart 2012 een opvolger te benoemen voor de heer Hulsenbek, die per 1 augustus 2012 vertrekt. Daarbij is ook een extra lid voor de Raad van Toezicht benoemd. De werving heeft plaatsgevonden conform de vastgestelde procedure met een advertentie in een landelijk dagblad. Figuur 10: Samenstelling Raad van Toezicht Naam Functie Nevenfuncties Dr. J.G.F. Veldhuis Voormalige hoofdfunctie: Voorzitter van het College van Bestuur van de Universiteit Utrecht ( ) Prof. dr. J.B. L. Hoekstra Hoofdfunctie: Hoogleraar Algemene Inwendige Geneeskunde, AMC Mr. J.A. Hulsenbek Hoofdfunctie: Vice-voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag Voormalige hoofdfunctie: Procureur-generaal O.M. Mw. prof. dr. B. Meyboom - de Jong Voormalige hoofdfunctie: Hoogleraar huisartsengeneeskunde Rijksuniversiteit Groningen Drs. M. Niggebrugge Hoofdfunctie: Voormalig lid RvB en CFO van de NV Nederlandse Spoorwegen Voorzitter RvT Vicevoorzitter RvT Voorzitter bestuur Stichting Quality Assurance Netherlands Universities (QANU), Utrecht Voorzitter Raad van Toezicht Netherlands University Foundation for International Coöperation (NUFFIC), Den Haag Lid Commissie van Advies Nederlands Instituut voor Oorlogsdocumentatie (NIOD), Amsterdam Lid bestuur Roosevelt Study Centre (RSC), Middelburg Lid bestuur Stichting Uitgave Codex Iuris Civilis in de Nederlandse Taal, Utrecht Voorzitter Raad van Toezicht Stichting Carmelcollege, Hengelo Lid bestuur Stichting Fonds (Ziekenhuis) St. Antoniushove, Voorburg-Leidschendam Voorzitter Stichting Restauratie en Onderhoud Slot Zuylen, Oud-Zuilen Voorzitter bestuur section néerlandaise de la Société des Membres de la Légion d honneur (SMLH) Voorzitter bestuur Vereniging van oud-voorzitters CvB der universiteit, OPV Lid beroepsgenoot Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag Lid Commissie C.O.I.G. van de Nederlandsche Internisten Vereniging Lid RvT Lid Evaluatiecommissie Milly Boele (juli 2010 tot april 2011) Lid RvT Lid RvT Voorzitter van de ZONMW programmacommissie Nationaal Programma Ouderenzorg Voorzitter Raad van Toezicht Huisartsenpost Groningen Lid van de Redactie van Bijblijven, een nascholingsblad voor huisartsen uitgegeven door Bohn, Stafleu en Van Loghum Lid Raad van Commissarissen Koninklijke Boskalis Westminster Lid RvC Spoorweg Pesioenfondsbeheer 22 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

24 Figuur 11: Rooster van aftreden en herbenoeming Raad van Toezicht Naam Functie Benoemd Herbenoeming per Jaar van aftreden Dr. J.G.F. Veldhuis Voorzitter Prof. dr. J.B.L. Hoekstra Vice-voorzitter Mw. prof. dr. B. Meyboom-de Jong Lid Mr. J.A. Hulsenbek Lid Drs. M. Niggebrugge Lid Vergaderingen De vergaderingen van de Raad van Toezicht met de Raad van Bestuur zijn het centrale instrument voor informatievoorziening, overleg, beleidsvorming en voor de invulling van de toezichthoudende rol. De Raad van Toezicht vergaderde in 2011 elf keer. Dit is meer dan gebruikelijk en kwam door de hierboven vermeldde extra aandacht voor de bestuurlijke samenwerking. Alle leden van de Raad van Toezicht waren bij deze vergaderingen aanwezig, op de volgende uitzonderingen na: drs. M. Niggebrugge niet op 8 maart, 14 juli en 7 december 2011; mw. prof. dr. B. Meyboom-de Jong niet op 30 augustus en 12 november 2011; prof. dr. J.B.L. Hoekstra niet op 14 juli De Raad van Toezicht heeft een drietal commissies. 1. Financiële commissie De financiële commissie heeft als aandachtsgebieden: het beoordelen van de jaarrekening en de begroting en het bespreken van de risicoanalyse en de kwaliteit van de administratieve en organisatorische interne beheersing. De commissie bestaat uit twee leden van de Raad van Toezicht, de heer drs. M. Niggebrugge en de heer mr. J.A. Hulsenbek. De voorzitter van de Raad van Bestuur, de directeur concerndienst en het hoofd bestuursondersteuning zijn altijd bij de vergadering aanwezig en zo nodig ook de externe accountant. In 2011 vergaderde de financiële commissie twee keer. 2. Commissie patiëntveiligheid en kwaliteit De commissie patiëntveiligheid en kwaliteit bestaat uit twee leden van de Raad van Toezicht, mevrouw prof. dr. B. Meyboom de Jong en de heer mr. J.A. Hulsenbek. De commissie bezoekt bijeenkomsten, legt werkbezoeken af en heeft commissievergaderingen. Bij de vergaderingen zijn het lid van de Raad van Bestuur, het hoofd bureau patiënt veiligheid en de medisch manager patiëntveiligheid aanwezig. In 2011 vergaderde de commissie één keer. Daarnaast zijn werkbezoeken gebracht aan de afdelingen kindergeneeskunde, gynaecologie en verloskunde en ouderengeneeskunde. 3. Bestuurspersonele commissie De bestuurspersonele commissie (voor de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht) bestaat uit twee leden van de Raad van Toezicht, de heer dr. J.G.F. Veldhuis (voorzitter) en de heer prof. dr. J.B.L. Hoekstra (vicevoorzitter). Deze commissie fungeert als selectie- en benoemingscommissie voor de Raad van Bestuur en voor de Raad van Toezicht. Ook doet zij voorstellen voor het bezoldigingsbeleid van de Raad van Bestuur. Deze commissie voert tevens de functioneringsgesprekken met de leden van de Raad van Bestuur. De commissie heeft in 2011 functioneringsgesprekken gevoerd met de voorzitter en het lid van de Raad van Bestuur op basis van de 360-graden-beoordelingssystematiek. De Raad van Toezicht is tevreden over de behaalde doelstellingen in 2010 en heeft een aantal aandachtspunten voor de bestuurlijke verhoudingen in het ziekenhuis geformuleerd. In de gesprekken zijn de verbeterpunten en de gestelde targets voor 2011 besproken. Eventuele belangenverstrengeling en nevenfuncties zijn een vast onderwerp van het functioneringsgesprek. De externe accountant schuift tweemaal per jaar aan bij de Raad van Toezicht: eenmaal voor de jaarrekening en het accountantsverslag en eenmaal voor de interim controle en de management letter. Eenmaal per jaar evalueert de Raad van Toezicht zijn eigen functioneren, inclusief de (ontwikkeling van de) deskundigheid. Dan worden ook de beleidsthema s voor het volgende jaar afgesproken. Voor de resultaten zie paragraaf Toekomst. bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 23

25 Bezoldiging (honorarium en onkosten) Raad van Toezicht Het beleid is bezoldiging van de Raad van Toezicht conform de huidige richtlijnen van de NVZT. Dit beleid is in 2011 ook volgens de richtlijnen uitgevoerd. Voor de bedragen wordt verwezen naar de jaarrekening Honorering Raad van Bestuur Het beleid van de Raad van Toezicht voor honorering van de Raad van Bestuur is bezoldiging conform de bij aanstelling geldende NVZD-regeling (2007). De bestaande arbeidscontracten worden gerespecteerd. Hierdoor wijkt de honorering van de Raad van Bestuur af van de richtlijnen van de NVZD, die op 1 oktober 2009 van kracht werden. Het beleid is in 2011 conform de afspraken uitgevoerd. Voor de exacte gegevens wordt verwezen naar de jaarrekening Bedrijfsvoering Bestuurlijke samenwerking In de tweede helft van 2011 is er intensief overleg geweest tussen de Raad van Bestuur en het bestuur van de medische staf over herinrichting van bestuurlijke samenwerking. Het overleg heeft op 30 januari 2012 geresulteerd in een samenwerkingsovereenkomst met als doel samen slagvaardig de beste patiëntenzorg, kwaliteit en veiligheid te blijven garanderen. Gezamenlijk vormgeven aan veranderingen De leden van de Raad van Bestuur wonen voortaan de Kernstafvergadering integraal bij en de voorzitter en vicevoorzitter van het bestuur van de medische staf wonen de vergaderingen van de Raad van Bestuur bij. Hiermee is de communicatie geborgd en wordt een betere samenwerking mogelijk. In de eerste helft van 2012 werken Raad van Bestuur en het bestuur medische staf gezamenlijk de plannen voor de herinrichting van de bestuurlijke samenwerking verder uit. Zo komt er een nieuw bestuurlijk samenwerkingsverband (co-bestuur) tussen Raad van Bestuur en twee leden (voorzitter en vicevoorzitter) van het bestuur van de medische staf. Daarnaast zullen Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE s) worden ingevoerd. Binnen deze RVE s nemen vakgroepen in het ziekenhuis expliciet medeverantwoordelijkheid voor het realiseren van goede zorg tegen aanvaardbare kosten. De uitwerking van beide beoogde aanpassingen van bestaande werkwijzen wordt voorgelegd aan de ondernemingsraad, de cliëntenraad, de kernstaf en de Raad van Toezicht. Bestuurlijke eindverantwoordelijkheid onveranderd De Raad van Bestuur blijft bestuurlijk eindverantwoordelijk. Ook de wettelijke en/of statutaire bevoegdheden van de Raad van Bestuur, de Raad van Toezicht, de ondernemingsraad en de cliëntenraad blijven ongewijzigd van kracht Beheersmodel medisch specialisten Op 31 mei 2011 is tussen de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), de vereniging van ziekenhuizen NVZ en de Orde van Medisch Specialisten (OMS) het convenant bekostiging vrij gevestigd medisch specialisten transitie afgesloten. Het daarin opgenomen bekostigingsmodel is in de praktijk bekend als het beheersmodel honoraria vrij gevestigd medisch specialisten. Dit model is van kracht in de overgangsperiode naar het voor 2015 voorziene systeem van integrale tarieven voor medisch specialistische zorg. Kern van het beheersmodel is dat de Nederlandse Zorg-autoriteit (NZa) per ziekenhuis en op basis van het macrobudgetkader een honorariumplafond voor alle aan het ziekenhuis verbonden vrij gevestigd medisch specialisten vaststelt. 24 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

26 Voor het Diakonessenhuis is het honorariumplafond voor 2012 bij beschikking van 3 januari 2012 door de NZa definitief vastgesteld. De vrij gevestigde medisch specialisten, met uitzondering van de kaakchirurgen, de plastisch chirurgen en de neurochirurgen, zijn verenigd in een collectief. Het collectief maakt namens hen met het ziekenhuis afspraken over het verdeelmodel van het honorarium over de medisch specialisten. Er moest overeenstemming bereikt worden over de verdeling in een vast honorariumdeel en een variabel honorariumdeel, binnen een bandbreedte van 15 procent - 25 procent voor het variabele deel en over de invulling van het variabele deel. Op 8 december 2011 is tussen de Raad van Bestuur en het collectief de overeenkomst verdeelafspraken honorarium vrijgevestigde medisch specialisten Diakonessenhuis 2012 gesloten. Het ziekenhuis en het collectief hebben gezamenlijk een verzoek bij de NZA ingediend tot het afsplitsen van een deel van het honorariumplafond, bestemd voor de tot het collectief behorende medisch specialisten. Het verzoek is door de NZa gehonoreerd. De tot het collectief behorende medisch specialisten kunnen hun honorarium via het ziekenhuis declareren. Daarmee is een belangrijke voorwaarde vervuld om de fiscale status als vrij ondernemer zeker te stellen. Medisch specialisten die niet participeren in het collectief kunnen vanaf 2012 uitsluitend nog aan het ziekenhuis declareren. Dit kan gevolgen hebben voor hun status als fiscaal vrije ondernemer. Tussen de Raad van Bestuur en het collectief is ook overeengekomen dat de nieuwe model toelatingsovereenkomst, waarover tussen NVZ en OMS in 2011 een onderhandelingsakkoord is bereikt, per 1 januari 2012 in het Diakonessenhuis van toepassing is. Voor de jaren 2013 en 2014 zullen opnieuw afspraken worden gemaakt tussen het ziekenhuis en het collectief over de toepassing van het beheersmodel in het Diakonessenhuis Organisatieontwikkeling en besturingsmodel De strategische ontwikkeling van het Diakonessenhuis en haar focus op kwaliteit vraagt om slagvaardig bestuur en eenheid van beleid. Een evaluatie van adviesbureau UMC Consult en een NIAZ-audit in 2008 bevestigden de noodzaak tot verbetering. In 2009 maakte ons ziekenhuis een kwaliteitsslag met het invoeren van het besturingsmodel van integrale sturing. In 2010 kreeg deze stap een vervolg met het uitwerken van de volgende onderwerpen: het herformuleren van de ziekenhuisbrede verantwoordelijkheden en bevoegdheden (herformulering integraal management); het herinrichten van de beleidscyclus van het ziekenhuis; het formuleren van doelstellingen en het sturen op het behalen van resultaten. In 2011 is met name gewerkt aan het verder invulling geven aan de beleidscyclus, het formuleren van doelstellingen en het sturen van resultaten. Herinrichting beleidscyslus Om de uitgangspunten van het integraal management te laten beklijven in de gehele organisatie heeft de Raad van Bestuur in 2010 gekozen de beleids- en begrotingscyclus aan te passen door de A3-methodiek te introduceren. bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 25

27 Figuur 12: Diak Beleidscyclus Visie en beleid Personeel Leiderschap en management Cultuur en klimaat Middelen en voorzieningen Management van onderwijsprocessen Management van ondersteunende processen Waardering door het personeel Waardering door de klanten Waardering door de maatschappij Resultaat en opbrengsten Organisatiegebieden Resultaatgebieden De A3-methodiek heeft drie pijlers: 1. A3-jaarplannen: een jaarplan, afgeleid van het ziekenhuisbrede jaarplan, dat past op een A3-formaat; 2. A3-managementgesprekken: verder professionaliseren van de kwartaalmanagementgesprekken; 3. A3-digitaal: een digitaal hulpmiddel voor actuele managementinformatie. Met als resultaat: meer richting, consistentie, samenhang en feedback met daardoor betere feitelijke prestaties. De Raad van Bestuur houdt rekening met het feit dat de implementatie van de A3-methodiek een aantal jaren vergt voordat het volledig geborgd is in de organisatie. Voor 2011 is zijn de onderstaande doelen geformuleerd: het realiseren van een A3-jaarplan voor de organisatie en een A3-jaarplan op hoofdbudgethoudersniveau; het omvormen van de huidige kwartaalgesprekken tot A3-managementgesprekken op basis van het eerder genoemde A3-jaarplan. Aan de orde komen: behaalde en overtroffen doelstellingen, niet-behaalde doelstellingen en nieuw beleid met consequenties voor het jaarplan; het aansluiten van het digitale dashboard met managementinformatie bij de inhoud van de organisatie-a3 en de managementgesprekken; het uitwerken van de stappen in het beleids- en begrotingsproces in een jaarkalender die jaarlijks geactualiseerd wordt. Behaalde resultaten Doel, activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Diak-beleidscyclus De doelstellingen (op de derde doelstelling De implementatiegroep is opgeheven na) voor 2011 zijn gerealiseerd Digitale dashboard realiseren Het voornemen voor 2012 is om het digitale dashboard te ontwikkelen en qua managementinformatie aan te sluiten bij de inhoud bij de organisatie-a3 De implementatie van het A3-jaarplan uitbreiden van hoofdbudgethouder naar operationeel leidinggevenden; zorgen voor scholing, zodat zelfevaluatie en SWOT uitgevoerd kunnen worden door de leidinggevenden t.b.v. het A3-jaarplan Ontwikkeling jaarplan 2013 Het realiseren van een A3-jaarplan van leidinggevenden met doorontwikkeling op kwaliteit. Met name smart formuleren van de doelstellingen is een verbeterpunt. Ook het concreet vertalen van jaarplan naar actiehouders verdient aandacht Op basis van het bijgestelde strategisch en medisch beleidsplan 26 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

28 3.2.4 Risicomanagement Risico s zijn inherent aan ondernemerschap ook aan maatschappelijk ondernemerschap en niet geheel uit te sluiten. Ondernemerschap wordt steeds meer gevraagd van de ziekenhuizen als reactie op de ontwikkelingen in de marktordening en invoering prestatiebekostiging. Flexibel en slagvaardig omgaan met risico s is even belangrijk als het minimaliseren ervan. De Raad van Bestuur van het Diakonessenhuis is zich bewust van het feit dat de bedrijfsvoering risico s oproept. We hebben daarom een risicobeheersing- en controlesysteem in ontwikkeling, waarmee risico s tijdig zijn te onderkennen en te beheersen. Hiermee hebben we een kader waarbinnen we als organisatie verantwoorde besluiten kunnen nemen. Risicomanagement krijgt in het Diakonessenhuis in toenemende mate een integraal karakter. Het Diakonessenhuis geeft op proactieve wijze, met risicoanalyse en simulaties, en op reactieve wijze, door zorgvuldige beoordeling van incidenten, klachten en claims, invulling aan het risicomanagement. Dit gebeurt op strategisch, tactisch en operationeel niveau in de organisatie. We merken hierbij op dat risicomanagement geen aparte taak is maar onderdeel van de verantwoordelijkheid van managers. Figuur 13: Belangrijke elementen in het risicobeheersing- en controlesysteem Een eenduidig besturingsmodel De planning & control cyclus De maandelijkse rapportages over productie, financiën, prestatie-indicatoren, veiligheidsindicatoren en klantwaarden Ingestelde functiescheidingen Procuratierichtlijnen De Raad van Bestuur houdt ook externe ontwikkelingen nauwlettend in de gaten en beoordeelt de impact ervan op de bedrijfsvoering. Met de genoemde instrumenten heeft de Raad van Bestuur een voldoende mate van zekerheid in het tijdig onderkennen en beheersen van risico s. Periodiek bespreekt de Raad van Bestuur de belangrijke risico s van de bedrijfsvoering met de Raad van Toezicht. Risicomanagement is beschreven voor: patiënten: veiligheid, sterftecijfer, klachtenregeling - pagina 86; medewerkers: arbeidsmarkt en gezonde werkomstandigheden - pagina 95; ICT pagina 61; facilitaire voorzieningen en vastgoed - pagina 63; financiën - pagina 27 en 28. Figuur 14: Belangrijkste financiële risico s en ingestelde maatregelen Risico Beperking van de groei op basis van bestuurlijk hoofdlijnen akkoord Niet contracteren van begrote zorgproductie door zorgverzekeraars Maatregel De maximale groei ruimte is verwerkt in de taakstellende begroting 2012; Maandelijks wordt door de hoofdbudgethouders gerapporteerd over de resultaten ten opzichte van de begroting; Maandelijks en per kwartaal wordt aan de Raad van Bestuur verantwoord in hoeverre de doelstellingen voor productie, kosten, verzuim en opleiding zijn gerealiseerd. Dit gebeurt in een vast format; Per kwartaal worden er A3- managementgesprekken gevoerd tussen de Raad van Bestuur en hoofd-budgethouders over de realisatie van de gestelde doelen Het Diakonessenhuis heeft een duidelijke keuze gemaakt in portfolio en deze keuze gedeeld met zorgverzekeraars; Goede prijs-kwaliteit verhouding, erkend door zorgverzekeraars bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 27

29 Prijzen afhankelijk van juistheid kostprijsberekening Niet gelijk gericht zijn van nieuwe systematiek voor bekostiging ziekenhuizen en vrijgevestigde medisch specialisten Toekomstige financiering zorg: de kapitaallasten worden vanaf 2012 bekostigd met baten uit productie. Er is door de minister een overgangsregeling getroffen tot De overgangsregeling heeft geen betrekking op de nieuwbouw van het acuut centrum. Voor 2012 wordt het risico beperkt door het schaduw-fb Variabilisering van de opbrengsten: Door een toename van de variabilisering van de opbrengsten in 2012, is er een risico op onderdekking van de kapitaallasten. Door de uitbreiding van het B-segment in 2012 neemt dit risico toe Financierbaarheid bouwprojecten Ontwikkeling korte rente te verdelen in basisrente opslag Liquiditeitspositie: ter beheersing van de rentekosten is een bewaking van de liquiditeiten van groot belang Door uitblijven van contracten met zorgverzekeraars kan liquiditeitstekort ontstaan Oplopen OHW door invoering DOT Aansprakelijkheidsrisico s: het gaat om de financiële risico s naar aanleiding van erkende klachten van patiënten Jaarlijkse herijking van kostprijzen; Toetsing aan benchmark Ziekenhuis en bestuur vrijgevestigde medisch specialisten trekken samen op in onderhandelingen met zorgverzekeraars Bij het opstellen van de businesscase is een duidelijke beperking van het investeringsniveau opgenomen. In 2010 is een prognose gemaakt van de verwachte kapitaallasten tot Onder de huidige afspraken met zorgverzekeraars over de kapitaallasten en de huidige mix van gebouwen is het risico op onderdekking op de lange termijn laag en in een aantal jaren na de oplevering van het acuut centrum kritisch Maandelijks worden de hoofdbudgethouders gerapporteerd over de gerealiseerde productie B-segment en parameters in het A-segment; Per maand wordt aan de Raad van Bestuur verantwoord of de productiedoelstellingen in A- en B-segment zijn gerealiseerd; Per kwartaal worden de resultaten van de productie besproken tussen Raad van Bestuur en hoofdbudgethouder Businessplan opgesteld en goedgekeurd door bankenconsortium; Maandelijks wordt de Raad van Bestuur geïnformeerd over de voortgang en kosten van de bouw binnen de stuurgroep huisvesting (blijft de bouw binnen budget); Intensieve contacten met de banken; Per kwartaal worden de financiële resultaten en - convenanten verantwoord en wordt bewaakt dat we voldoen aan de gestelde financiële convenanten Renteswaps afgesloten; Aanvraag tot borging bij WfZ is in 2012 ingediend bij het WfZ Door treasury is een jaarprognose opgesteld van de inen uitgaande kasstromen; Per week wordt een vierwekelijkse prognose bij de betalingen gevoegd om mogelijke acties te kunnen nemen ten aanzien van de liquiditeitsposities; Per kwartaal wordt de Raad van Bestuur door middel van de treasuryrapportage geïnformeerd over de liquiditeitspositie; Met banken zijn in 2010 afspraken gemaakt die dekking geven bij ontstane liquiditeitstekorten Verzekering afgesloten met Centramed; Veiligheidsbeleid; binnen de Raad van Toezicht is dit een apart aandachtsgebied In 2011 heeft het Diakonessenhuis de gemaakte productieafspraak met afwijking van 0.35% overschreden. Dit zal op basis van afspraken over marktverschuiving geheel worden nagecalculeerd. Er is in 2011 geen financiële fraude geconstateerd. Fraudebeleid is integraal onderdeel van het financiële beleid. 28 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

30 Relatie zorgverzekeraars en Diakonessenhuis De relatie van het Diakonessenhuis met de zorgverzekeraars is goed. De informatievoorziening is op orde en afspraken worden over en weer tijdig nagekomen. Drie keer per jaar overleggen de partijen in het zogenaamde Lokaal Overleg over het A-segment. De medisch specialisten nemen conform het model toelatingsovereenkomst deel aan het overleg met de zorgverzekeraars. Jaarlijks worden de uitkomsten van de zorgvernieuwingsprojecten en de nieuwe projecten aan de zorgverzekeraars gepresenteerd. Bij deze presentatie is ook een afvaardiging van de cliëntenraad aanwezig. Deze presentatie wordt goed ontvangen. In bijlage 2 is een overzicht van de projecten in 2011 opgenomen. Inhoudelijk worden de projecten in de betreffende paragrafen toegelicht Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC s 2011 Een goed functionerend risicobeheersing- en controlesysteem wordt tot de primaire verantwoordelijkheid van het bestuur gerekend. Het vormt als zodanig een belangrijke hoeksteen van het governancebeleid van zorginstellingen. Een verbijzonderd onderdeel hierin is het beheersingssysteem voor de DBC-bedrijfsvoering. Er worden gedetailleerde eisen gesteld aan de inrichting van de administratieve organisatie en de werking van de interne controle van zorgaanbieders voor de productieregistratie en -facturering (Regeling AO/IC, NZa CI/06/57c). Met deze voorschriften wordt beoogd de betrouwbaarheid van het intern risicobeheer- en controlesysteem voor de registratie en facturatie van DBC s en verrichtingen te waarborgen en daarmee voldoende zekerheid voor een correcte declaratiestroom te verkrijgen. Hiermee is zowel het ziekenhuis als de zorgverzekeraar gediend. In de Regeling AO/IC is bepaald dat het bestuur van ziekenhuizen verantwoording dient af te leggen over de juistheid van de gefactureerde DBC s (verantwoordingsdocument) en de status van de AO/IC van het DBC-proces. Om de Raad van Bestuur in de gelegenheid te stellen verantwoording af te leggen binnen het kader van de Regeling AO/IC, wordt de Raad van Bestuur periodiek geïnformeerd over de stand van zaken rondom de AO/IC van het DBC-proces en de uitkomsten van de verplichte deelwaarnemingen op de gefactureerde DBC s (dossiercontroles). In de volgende paragrafen worden de uitgevoerde controles nader toegelicht. Toelichting verantwoording 2011 In 2011 is door de externe accountant een accountantscontrole afgegeven bij het verantwoordingsdocument gefactureerde DBC s. De aspecten, op basis waarvan de accountantsverklaring werd afgegeven, worden hieronder nogmaals kort weergegeven: functiescheiding tussen beschikken, registreren en controleren van de DBC s is gerealiseerd; er zijn heldere beschrijvingen van procedures, werkprocessen, risico s en beheersmaatregelen voor de beschikkende, registrerende en controlerende afdelingen beschikbaar; er is een (periodieke) instructie van medisch specialisten en medewerkers van de maatschappen door het DBC-bureau over de rapportages en over het bespreken van fouten; de aangetroffen fouten in de steekproef 2011 zijn onder de toegestane foutfractie gebleven; de getroffen beheersmaatregelen die waarborgen dat een DBC juist, tijdig en volledig wordt geregistreerd gevalideerd en gefactureerd, hebben gewerkt. Deze beheersmaatregelen zijn beschreven in de AO/IC van de DBC-administratie. In het kader van de betrouwbaarheid van de DBC-registratie en -facturering zijn in 2011 de onderstaande werkzaamheden uitgevoerd. Tabelcontrole In 2011 hebben wijzigingen in tabellen plaatsgevonden. Van belang waren vooral de prijsafspraken met de diverse zorgverzekeraars over de prijzen voor de DBC s in het B-segment. Die zijn per zorgverzekeraar juist verwerkt in de tabellen. In de uitgevoerde steekproefcontroles zijn geen onrechtmatigheden of fouten met betrekking tot prijzen geconstateerd. Steekproef Voor het jaar 2011 zijn 420 DBC s gecontroleerd. De uitvoer van de steekproef is gespreid over het gehele jaar en verdeeld over A- en B-segment. Bij het uitvoeren van de controles is gebruik gemaakt van een standaard controleformulier. Hierop is gedetailleerd beschreven welke controleactiviteiten per DBC dienen te worden uitgevoerd. Elke DBC inclusief de gekoppelde verrichtingen is getoetst op juistheid, tijdigheid en volledigheid. bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 29

31 Per DBC is beoordeeld: juistheid, tijdigheid en volledigheid van de registratie van de patiëntgegevens in de geautomatiseerde systemen in vergelijking tot de registratie in het patiëntendossier; juistheid en volledigheid van de DBC-typering; terechtheid van opening van de DBC; juistheid en tijdigheid van opening van de DBC; juistheid, tijdigheid en volledigheid van het voor- en natraject; juistheid en volledigheid in samenhang met eventuele parallelle DBC s; terechtheid van sluiting van de DBC; juistheid en tijdigheid van sluiting van de DBC; terechtheid van de positieve validatie; juistheid, tijdigheid en volledigheid van de gekoppelde essentiële verrichtingen; juistheid van de patiëntgegevens in vergelijking tot de registratie bij de zorgverzekeraar met behulp van VECOZO; juiste zorgverzekeraar; juistheid van de gefactureerde prijs. Alle controleformulieren met conclusies en bevindingen zijn opgenomen in een dossier. De wijze van uitvoering van de steekproef, de documentatie hiervan, evenals de evaluatie van de steekproefuitkomsten zijn getoetst door de externe accountant Verbeterplan In 2011 is de aandacht binnen het Diakonessenhuis vooral gericht geweest op de ontwikkelingen rond het veranderende DBC-systeem (DOT) en de invoering van honorarium- en ziekenhuisomzetplafonds. Het tempo waarin diverse maatregelen gerealiseerd kunnen worden, is sterk afhankelijk van de voortgang in en kwaliteit van landelijke verbetering en vereenvoudiging van de DBC-systematiek en de keuzen die de landelijke politiek maakt. De (komende) veranderingen in de financiering (integrale tarieven) en in de DBC-systematiek (afleiden DBC s en aanscherping foutenmarge) zullen leiden tot nieuwe risico s. Daardoor blijft het noodzakelijk aandacht te hebben voor de kwaliteit van de primaire registratie noodzaak. Ook moet de bestaande monitoring van het DBC-proces verstevigd worden. Om hier invulling aan te geven, zal het Diakonessenhuis zich voor het DBC-registratie en -facturatieproces in 2012 richten op: het analyseren van de effecten die de invoering van de DOT heeft op de primaire vastleggingen; het aanpassen van de AO/IC op de wijzigingen in de registratie naar aanleiding van de invoering DOT; het ontwikkelen van controlemaatregelen binnen de DOT-systematiek voor een juiste en volledige facturatie; het opzetten en inbedden van een periodieke toetsing van de AO/IC rondom de registratie na invoering van de DOT. Conclusies De conclusie is dat de AO/IC qua opzet, bestaan en werking over 2011 heeft voldaan aan de Regeling AO/IC inzake DBC-registratie en -facturering. De Raad van Toezicht is in 2011 hierover een aantal malen via de financiële rapportage geïnformeerd Planning- & controlcyclus Het begrotingsproces 2012 is in vier stappen gerealiseerd. In de eerste stap zijn op basis van de lopende exploitatie, de SWOT-analyse en de keuzes vanuit het medisch/strategisch ziekenhuisplan de uitgangspunten voor het begrotingsproces opgesteld. In stap twee is de productie uitgevraagd, waaruit de kaderbrief 2012 is opgesteld. In de derde stap is de financiële, opleidings- en investeringsbegroting opgesteld. In stap vier zijn de uitkomsten gevalideerd, de samenhang beoordeeld en het begrotingsdocument opgesteld. Het begrotingsproces 2012 kenmerkte zich door onduidelijkheden en onzekerheden voor het Diakonessenhuis over de gevolgen van stelselwijzigingen per 1 januari Zo bestonden onduidelijkheden over: de invoering van de prestatiebekostiging; de wijze van declareren van zorgproducten; de invoering van het beheersmodel honoraria vrijgevestigd medisch specialisten. 30 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

32 Voor het begrotingsproces is in een vroegtijdig stadium gekozen om de begroting op te stellen op basis van de constante factoren zoals de zorgvraag van patiënten en/of verwijzers en de druk op de hiervoor ter beschikkingstaande middelen. Vanuit die constante factoren zijn keuzes gemaakt voor marktaandelen, productieportfolio, productievolumes en doelmatig besteding van middelen. De keuzes, gecombineerd met een strakke planning en regie, hebben een goede basis gelegd onder het begrotingsproces. Dit heeft geleid tot een breed draagvlak bij hoofdbudgethouders. Het gebruik kunnen maken van een begrotingsmethodiek die nagenoeg gelijk was aan 2011 droeg positief bij aan het brede draagvlak. Hierdoor is het mogelijk gebleken om binnen de voorafgestelde doelen van uitkomst, kwaliteit en tijd het begrotingsproces af te ronden. De basis voor de begroting 2012 is gelegd op de beleidsdagen in mei Hierin werd met elkaar de stand van zaken besproken van het realiseren van de begroting 2011 en het belang van het leveren van productie, goede kwaliteit en innovaties. Daarbij is niet alleen gekeken vanuit patiëntenperspectief, maar ook vanuit het perspectief van de zorgverzekeraars en de constante factoren van het begrotingsproces. Via een aantal presentaties werden onderwerpen verdiept. Nadien zijn uitgangspunten door de Raad van Bestuur geformuleerd op basis waarvan de productiebegroting is uitgevraagd. De uitvraag is gedaan op de oude registratiesystematiek (DBC s en FB-parameters) omdat de nieuwe systematiek (DOT en prestatiebekostiging) nog te veel onzekerheden bevatte en er geen vergelijkende historische reeksen beschikbaar zijn. De belangrijkste uitgangspunten voor de begroting zijn: een groei in productie die 1% hoger is dan de specifieke marktgroei en die past in de landelijk overeengekomen groei van zorg; op concernniveau 2,5%; een keuze in de portfolio die recht doet aan veldnormen en die een gezonde financiële basis vormt; een betere benutting van de beschikbare capaciteiten. Het resultaat van de productiebegroting voldoet aan de vooraf gestelde uitgangspunten: per saldo wordt een groei van 2,5% voorzien en wordt aan veldnormen voldaan; is er een evenwichtige portfolio en voor de groei daarvan geen uitbreiding van de capaciteit nodig. Na de productiebegroting zijn kaders opgesteld voor de financiële begroting. Belangrijke kaders zijn: een resultaat bepaald op twee miljoen euro waarbij de financierbaarheid (afspraak banken) van de organisatie is geborgd; een inzet van personeel die beter is afgestemd op de productie, waardoor productiviteit en werkdruk verbeterd; reductie op kosten van overhead; koppeling van begrote investeringen ( afschrijvingen) aan exploitatiebegroting. Het resultaat van de financiële begroting voldoet met drie miljoen euro ruim aan het gestelde kader van twee miljoen euro. Voor de verpleegafdelingen is een basismodel opgesteld, dat gekoppeld aan productienormen een norm oplevert. Een norm voor de werkeenheid, waarmee de verhouding FTE / patiënteenheden is verbeterd. Bij het opstellen van de begroting is ook rekening gehouden met de omvang van de voorgenomen investeringen in Het hierboven beschreven begrotingsproces heeft bovendien tot resultaat gehad dat sprake is van een begroting waaraan de vakgroepen en de hoofdbudgethouder zich kunnen conformeren. De productie- en de exploitatiebegroting zijn met elkaar afgestemd. Dit leidt ertoe dat afwijkingen makkelijker bespreekbaar zijn geworden. Ook kunnen verantwoordelijkheden worden genomen door zowel hoofdbudgethouders als door medisch managers van vakgroepen. Ook binnen de rapportagecyclus zijn in 2011 verdere verbeteringen aangebracht en doorgevoerd: versterking en versnelling van de maandelijkse rapportages op centraal niveau; verder inbedden van de decentrale kwartaalrapportages die opgeleverd worden door de hoofdbudgethouders. Deze rapportages worden besproken met de Raad van Bestuur; in de halfjaar- en derde kwartaalrapportages starten met het uitvragen van prognoses aan hoofdbudgethouders als integraal onderdeel van de decentrale kwartaalrapportages. bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 31

33 De kwartaalrapportages zoemen in op de belangrijkste resultaten voor productie, financiën, personeel, kwaliteit en patiëntveiligheid. In kwartaaloverleggen zijn afspraken gemaakt om bestaande maatregelen te intensiveren of uit te breiden met als intentie de doelstellingen van 2011 te bereiken. De Raad van Bestuur heeft besloten de bestaande beleids- en begrotingscyclus verder stapsgewijs te verbeteren. In deze beleidscyclus zullen er, gebaseerd op het strategisch en medisch beleidsplan, jaarlijks A3-jaarplannen opgesteld worden op afdelings-, divisie- en ziekenhuisniveau. Deze A3-jaarplannen zijn leidend bij het opstellen van de begroting Bezuinigingen De Raad van Bestuur kreeg door de overheid voor 2011 een extra bezuiniging opgelegd van acht miljoen euro. Daarbij kwam een bezuiniging van één miljoen euro ten behoeve van de oprichting van het Fonds Ziekenhuisopleidingen (FZO). Ondanks deze bezuiniging garandeerde het Diakonessenhuis ook in 2011 veilige en kwalitatief hoogwaardige medische en verpleegkundige zorg. In 2011 zijn de volgende maatregelen genomen: het verder terugdringen van het personeel niet in loondienst (PNIL) en van de overige kosten voor externen; het niet meer leveren van nu nog door het ziekenhuis geleverde diensten die niet worden vergoed; het bieden van nieuwe of aanvullende diensten of het onderhandelen over bestaande diensten, waarvoor door zorgverzekeraars of particuliere patiënten extra wordt betaald; het alleen gepland meerjarig investeren in ziekenhuisgebouwen en -infrastuctuur, in medische apparatuur en in ICT; het beheersen van de personeelskosten onder meer door het toepassen van een vacaturetoets, het werken met een normformatiemodel, het organisatiebreed flexibel inzetten van medewerkers en het toepassen van een integratiegericht ziekteverzuim- en herplaatsingsbeleid met behulp van het mobiliteitscentrum; het beperken van diagnostiek; het afsluiten van een sociaal plan met de vakbonden, met als uitgangspunt begeleiding van baan naar baan. De afgelopen jaren is in het Diakonessenhuis veel ervaring opgedaan met het geleidelijk aanpassen van de ziekenhuisorganisatie aan ontwikkelingen die noodzakelijk waren vanwege innovatie van de zorg en het doorvoeren van een grotere doelmatigheid. Daarbij is gebleken dat veranderingen konden worden doorgevoerd zonder dat sprake is van ingrijpende sociale gevolgen voor grotere groepen medewerkers. Deze aanpak is succesvol gebleken. Ondanks de forse bezuinigingen is het in 2011 ook gelukt deze aanpak te continuëren Informatiebeveiliging Algemeen Doel, activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Het uitbreiden en bestuurlijk verankeren van het informatiebeveiligingsbeleid Bewustwording van en draagvlak voor informatiebeveiliging en het informatiebeveiligingsbeleid binnen het Diakonessenhuis De inbedding en borging van de beveiligingsprocedures en competenties op basis van de principes van integraal management zo veel mogelijk inpassen bij de reeds bestaande besturingscyclus en meldingsprotocollen Informatiesessies voor het waarom en hoe van informatiebeveiliging, consequenties van het informatiebeveiligingsbeleid en (tussentijdse) resultaten van het project Het vernieuwde informatiebeveiligingsbeleid en bijbehorende richtlijnen en maatregelen zijn vastgesteld door de Raad van Bestuur. Medewerkers gebruiken het Incident Meldingen Systeem (IMS) om fouten te melden en wordt gebruikt door de MIP-commissie om de veiligheid van patiëntinformatie te verbeteren. De hoofdbudgethouders hebben informatiebeveiliging in hun taakstelling maar dit moet nog geïmplementeerd worden in hun A3-cyclus Informatiesessies zijn gehouden met de kernstaf, de hoofdbudgethouders, teamhoofden kliniek en polikliniek, VIM-commissies, MIP-commissie en de ondernemingsraad 32 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

34 Implementatie en borging van het informatiebeveiligingsbeleid en bijbehorende maatregelen binnen de direct betrokken lokale vakgroepen/afdelingen Implementatie en borging van het informatiebeveiligingsbeleid en bijbehorende maatregelen binnen het gehele ziekenhuis Heraudit van informatiebeveiliging adhv NVZ-toetsingscriteria voor de NEN7510 Door workshops aan de hand van een instructiepakket met een voorlichtingsfilm, groepsessie aandachtspunten informatiebeveiliging en een persoonlijke poster informatiebeveiliging Het document beheer systeem (DBS) bevat een eenduidig en makkelijk te vinden hoofdstuk met alle documenten informatiebeveiliging die ziekenhuis breed geldig zijn De externe auditor beoordeelt de implementatie en borging van het vernieuwde informatiebeveiligingsbeleid en bijbehorende richtlijnen en concrete maatregelen informatiebeveiliging De implementatie en borging aan de hand van het instructiepakket heeft plaatsgevonden bij acht vakgroepen en/of afdelingen Het DBS heeft een apart hoofdstuk informatiebeveiliging waar eenduidig het informatiebeveiligingsbeleid, de richtlijnen en concrete maatregelen te vinden zijn De externe auditor heeft het nieuwe informatiebeveiligingsbeleid, de implementatie en borging via richtlijnen en maatregelen positief beoordeeld op het niveau twee van de NVZ-toetsingscriteria Figuur 15: Mogelijke risico s en beheersing Risico Communicatie van patiëntinformatie met derden buiten het Diakonessenhuis Individuele patiëntinformatie communiceren met zorgverleners Individuele patiëntinformatie communiceren met zorgverzekeraars Verwerking bulk patiëntinformatie voor bedrijfsvoering en prestatie-indicatoren Implementatie en borging informatiebeveiliging ziekenhuisbreed Verloop in personeelsbestand, nieuwe medewerkers waren niet betrokken bij implementatie en borging Maatregel Patiëntinformatie wordt alleen verstuurd naar bekende zorgverleners waar afspraken mee zijn gemaakt en die opgenomen zijn op een lijst met hun fax en telefoonnummer; Patiëntinformatie wordt verstrekt aan zorgverzekeraars volgens de afgesproken DBC- respectievelijk DOT-systematiek; Met externe verwerkers van patiëntgegevens wordt een verwerkingsovereenkomst afsloten conform wet bescherming persoonsgegevens In de inwerkprogramma s voor nieuwe medewerkers wordt het instructiepakket informatiebeveiliging opgenomen Doelstellingen en zorgvernieuwingsprojecten 2012 Voor 2012 heeft het Diakonessenhuis negen succesbepalende factoren benoemd. Deze zijn aangegeven in onderstaand schema. Succesbepalende factoren (SBF-en) ) Hoogwaardige, onderscheidende en aantoonbare kwaliteit medisch en verpleegkundig handelen; 2) Divisiemanagement (DM) neemt aantoonbaar integrale verantwoordelijkheid; 3) Onderscheidende en aantoonbare relatie met patiënten, verwijzers / ketenpartners; 4) Acceptabele werkdrukbeleving; 5) Professionele ontwikkeling medewerkers; 6) Financieel resultaat in lijn met begroting binnen businessplan en afspraken banken; 7) Geïmplementeerde divisiestructuur; 8) Ziekenhuisinfrastructuur wordt aantoonbaar op onderscheidend niveau gebracht (waaronder gebouwen, medische voorzieningen en ICT); 9) Optimaal relatiebeheer met ziektekostenverzekeraars. bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 33

35 Op basis van deze factoren zijn voor 2012 volgens de A3-beleidscyclus de onderstaande resultaatgebieden geformuleerd. Klanten & Partners 1. Klachten / claims / meldingen maandelijks worden per kwartaal gerapporteerd in Diakboard (1) 2. Methodiek voor meten van patiënttevredenheid en gerealiseerde klantbeloften is geïmplementeerd (1) % veegproeven cytostatica gedaan + acties geëvalueerd (1) 4. Gemiddelde toegangstijd significant verbeterd (conform treeknormen). (1, 3) 5. Intercollegiale kwaliteitsaudits volgens plan uitgevoerd (1,2,8) 6. RI&E s volgens plan uitgevoerd en plannen van aanpak zijn beschreven (4) 7. Het totale marktaandeel 2012 is hoger dan 2011 in beide verzorgingsgebieden, rekeninghoudend met spreiding en concentratie perspectieven (6) 8. Goede samenwerking op DIAK-speerpunten en afspraken met verzekeraars (9) 9. Implementatie GOMA B en schadeafhandeling uitgewerkt en overeengekomen. Maatschappij 1. Voldoen aan kwaliteitsnormen van NIAZ / IGZ / patiëntverenigingen ligt op schema (1) 2. Score HSMR is <85 (1) 3. Verbeterde score op slecht/suboptimale IGZ-indicatoren (10 indicatoren* ) 4. Plaats op landelijke ranglijst(ad, Zorgkaart) is verbeterd tot Top 10 notering (3) 5. Doelstelling 10 VMS-thema s behaald (1) 6. Voldoen aan IGZ-norm minimale invensieve chirurgie (1) 7. Borgen van adequaat management van uitbraken (nr) Bestuur & Financiers 1. Exploitatieresultaat is conform begroting (6) 2. Productie is conform afspraak (6) 3. De productie in de zorg per patiënteenheid/ FTE verbetert (6) 4. Plan van aanpak goedgekeurd door RvB voor modernisering gebouwen (8) 5. Daadwerkelijk verkoopresultaat met verzekeraars ligt boven interne begroting (9) 6. Onderscheidende score op eisen verzekeraars voor kwalificatie voorkeursziekenhuis (9) 7. DOT succesvol geïmplementeerd (6 ) 8. Beheermodel vrij gevestigde medische specialisten (6) Medewerkers 1. % medewerkers dat werkdruk te hoog vindt vermindert (4) 2. Verzuim % is aanzienlijk verminderd (per organisatie-eenheid te specificeren) tot 4 % (4) 3. Rest cum op organisatieniveau gereduceerd met 75% (totale waarde 200K) (4) 4. % gevoerde jaargesprekken in het jaar is minimaal 75% (5) 5. Min. 80% van de leidinggevenden heeft vijf of meer verplichte modules van Leermenu Leiderschap afgerond. (5) 6. Kosten worden bewaakt afhankelijk van gerealiseerde baten(6) Zorgvernieuwingsprojecten in 2012 Met 26 zorgvernieuwingsprojecten in 2012 investeert het Diakonessenhuis in het verbeteren van patiëntenzorg en de ziekenhuisbrede kwaliteit. De zorgvernieuwingsprojecten zijn begin 2012 gepresenteerd tijdens de Zorg3hoek-bijeenkomst. Aan deze bijeenkomst namen de zorgverzekeraars Achmea en VGZ, diverse patiëntenverenigingen waaronder Kind & Ziekenhuis, Abrona, St. Reinaerde en Hart & Vaat Groep en de cliëntenraad van het Diakonessenhuis deel. Volgens zorgverzekeraars Achmea en VGZ is de inhoud en opzet van de bijeenkomst uniek in de ziekenhuiswereld. Zij waren dan ook zeer enthousiast en positief over de gepresenteerde projecten. De projecten die in 2012 zijn gestart: 1. Ketenzorg DBC-diagnoses regio Utrecht 2. NTS op HAP /S EH 3. Elektronische uitzet- en toedienregistratie 4. Medicatieverificatie geplande opnames uur 5. Preventie Delier: opsporen oudere patiënt at risk voor ontwikkelen delier 6. VMS High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen parenteralia 34 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

36 7. VMS High Risk medicatie Toediening gereed maken op verpleegafdeling 3A/B en 3C/D 8. VMS Vroege herkenning en behandelen Pijn: implementeren Acute Pijn Service 9. VMS Zorg voor zieke kinderen 10. VMS Patiëntveiligheidskaart Kwetsbare Ouderen 11. VMS thema Postoperatieve Wondinfectie 12. VMS Bedden op vloerniveau t.b.v. Kwetsbare Oudere patiënt 13. VMS Ontwikkelen meetinstrument verpleegkundige kennis en attitude Kwetsbare Ouderen 14. VMS Implementatie VMS indicatoren 15. Digitale handboeken medicijnkamers 16. NIAZ geaccrediteerd Veiligheids Management Systeem 17. Verbeter Volg Module IMS 18. Standaard aanleveren/verbeteringen van kwaliteitsindicatoren IGZ/ZN/ZiZo 19. Uitvoeren vier SAFER-onderzoeken 20. Uitrol SURPASS 21. Implementatie patiëntenidentificatie d.m.v. barcode op polsbandjes 22. Polikliniek Nazorg IC 23. Scholing vrijheidsbeperkende interventies 24. Vervolgontwerp ontwikkelen zorgpad voor patiënt met verstandelijke beperking 25. Verbeteren zelfmanagement in de behandeling van eczeem bij kinderen en volwassenen 26. Vroegsignalering Kindermishandeling Risicozwangeren 3.3 Adviesorganen Bestuur medische staf Het bestuur medische staf Het bestuur medische staf (BMS, zie tabel 1) vertegenwoordigt de 165 leden tellende medische staf van het Diakonessenhuis. Het BMS is primair verantwoordelijk voor het vaststellen en uitvoeren van het medisch beleid. Er is een intensieve samenwerking met de Raad van Bestuur over medisch strategische keuzes, zoals die zijn vastgelegd in het strategisch medisch beleidsplan Het BMS heeft tweewekelijks met de Raad van Bestuur beleidsoverleg waarbij men elkaar informeert en / of adviseert over beleidsvoornemens en medisch inhoudelijke onderwerpen. Daarnaast overlegt het BMS halfjaarlijks met de Raad van Toezicht, de cliëntenraad en de ondernemingsraad. Ook vindt met enige regelmaat overleg plaats met regionale huisartsenverenigingen en staf- of ziekenhuiscommissies, zoals de MIP-commissie en capaciteitscommissie. Het BMS wordt administratief en beleidsmatig ondersteund door een secretaresse en een ambtelijk secretaris. Deze ondersteuning is van belang om, gezien de steeds wisselende samenstelling van het bestuur, continuïteit in het bewaken van processen en kennisoverdracht te kunnen garanderen. Figuur 16: Samenstelling bestuur medische staf Naam Bestuursfunctie Dhr. Dr. D.R. Colnot, kno-arts Voorzitter Dhr. Dr. M.A.M.T. Verhagen, mdl-arts Vicevoorzitter / penningmeester Dhr. Dr. D. Naafs, radioloog Secretaris (tot ) Mw. Drs. M. Pekelharing-Berghuis, kinderarts Secretaris (per ) Dhr. Dr. P.J. Borgdorff, anesthesist Lid Dhr. Dr. S.F.T. Thijsen, medisch microbioloog Lid (per ) bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 35

37 Patiëntveiligheid en kwaliteit Patiëntveiligheid en kwaliteit kreeg het afgelopen jaar ook binnen de medische staf veel aandacht. In november 2011 werd voor de tweede keer de jaarlijkse introductiebijeenkomst patiëntveiligheid en kwaliteit georganiseerd voor nieuwe leden van de medische staf. Deze bijeenkomst is een gezamenlijk initiatief van het bestuur medische staf en het bureau patiëntveiligheid en kwaliteit. Nieuwe medisch specialisten maken kennis met de activiteiten op het gebied van patiëntveiligheid en kwaliteit. Ze krijgen niet alleen inzicht in de wijze waarop klachten en claims worden afgehandeld maar ontvangen ook nuttige tips uit onder andere de GOMA-richtlijn. Met de introductie van de VIM-teams op de meeste ziekenhuisafdelingen is het aantal MIP-meldingen in twee jaar tijd verviervoudigd. De toegenomen meldingsbereidheid zegt iets over de mate waarin medewerkers en medisch specialisten zich veilig voelen een melding te doen. Het enthousiasme en de bereidheid onder medisch specialisten om mee te werken aan MIP- en SIRE-onderzoeken is groeiende. In 2011 werd een nieuwe groep SIREonderzoekers opgeleid. In totaal nemen 18 medisch specialisten deel aan de uitvoering. Daarnaast participeren 17 medisch specialisten in de VIM-commissie. Ook kan het zijn dat een arts aanspreekpunt is voor een VIM-commissie of inzetbaar is op verzoek van de VIM-commissie. Patiëntveiligheid en kwaliteit komt verder tot uiting komt in de onderstaande activiteiten: Binnen de vakgroepen zijn aandachtsfunctionarissen kwaliteit en patiëntveiligheid aangesteld. Zij zijn het aanspreekpunt voor alle vakgroepgerelateerde veiligheids- en kwaliteitsthema s binnen de organisatie. De procedure rondom kwaliteitsvisitaties voorziet in de verplichting tot voorbespreken van het door de vakgroep samengestelde visitatiedossier en een evaluatiegesprek, waarbij het plan van aanpak voor de aanbevelingen wordt opgesteld. Complicatieregistratie vindt plaats via het elektronisch patiëntendossier en volgens de standaarden van de wetenschappelijke verenigingen. Eind 2011 werd door 95% van de vakgroepen op digitale wijze complicaties geregistreerd. Met regelmaat organiseren enkele vakgroepen (multidisciplinaire) complicatiebesprekingen. Het streven is om in de toekomst meer te doen met de uitkomsten van de registratie. Met het verplicht stellen van de jaarlijkse BLS-training (Basic Life Support) aan álle medisch specialisten is een belangrijke stap gezet naar optimalisatie van de acute zorg. Hiermee voldoet de medische staf aan het juridisch kader dat onder andere tot uiting komt in de wet BIG en de wet op de geneeskundige behandelovereenkomst. Richtlijn hoofdbehandelaarschap: in 2011 is de oude richtlijn door een speciaal hiertoe samengestelde stafcommissie herschreven. Aanleiding was een aantal MIP-meldingen waarbij onduidelijkheid over het hoofdbehandelaarschap een rol heeft gespeeld. Een heldere beschrijving van de verantwoordelijkheden van de hoofd- en medebehandelaar in zowel het poli- als het klinische zorgproces is vooral bij multidisciplinaire problematiek essentieel. Een belangrijke aanbeveling uit de richtlijn is de verplichte invoer van de naam van de hoofdbehandelaar op het voorblad van het elektronisch patiëntendossier. Veiligheidsmanagement systeem Vanaf 1 januari 2008 zijn ziekenhuizen verplicht een veiligheidsmanagement systeem (VMS) in te voeren zodat systematisch en gestructureerd aan veiligheid kan worden gewerkt. Het Diakonessenhuis participeert in het VMS-netwerk Oost-Midden. Met het VMS kunnen ziekenhuizen continu risico s signaleren en verbeteringen doorvoeren. Een aantal voorbeelden van inhoudelijke thema s zijn hieronder genoemd. In hoofdstuk worden de overige thema s toegelicht. Voorkómen van postoperatieve wondinfecties: er is een dalende lijn in het aantal postoperatieve wondinfecties. Het Diakonessenhuis registreert bij vijf indicatoroperaties door middel van POWI-registratie. In 2011 hebben zich op klinische afdelingen de volgende infecties gemanifesteerd: Clostridium, ESBL en MRSA. Hier zijn interventies op ingezet, waarmee de problemen snel onder controle zijn gekomen. Infectiepreventiemaatregelen worden door de afdeling medische microbiologie en infectiepreventie opgesteld en streng gemonitord op naleving. Dit bleek uit een audit op de kinderafdeling naar aanleiding van ingestelde verbetermaatregelen. Voorkómen van lijnsepsis, behandeling van ernstige sepsis en de vitaal bedreigde patiënt: uit de verzamelde data over 2011 blijkt een lage incidentie van lijnsepsis. De behandeling van ernstige sepsis gebeurt volgens de bundel. Deze is in het laatste kwartaal van 2011 geïmplementeerd in EZIS. 36 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

38 Medicatieverificatie: bij opname en ontslag is medicatieverificatie voor 85% van de patiënten georganiseerd. Het gaat hierbij om spoedopnames en opnames langer dan 48 uur. Punt van zorg blijft de groep patiënten die korter dan 48 uur is opgenomen. Ook de betrouwbaarheid, de volledigheid en beschikbaarheid van informatie uit elektronische databases van openbare apotheken is een aandachtspunt. Kwetsbare ouderen: oudere patiënten worden gescreend op risico s zoals vallen, delirium, ondervoeding en fysieke beperking. Volledige registratie van deze indicatoren is mogelijk binnen EZIS. Hierdoor kan bij opname de benodigde zorg aan de hand van de risicoscore bepaald worden. In 2011 zijn twee klinisch geriaters werkzaam op de drie locaties evenals een consultatief geriatrische verpleegkundige. In 2012 vindt uitbreiding plaats met een derde klinische geriater. Kwaliteit- en opleidingsvisitaties De kwaliteit van de medisch-specialistische zorg wordt getoetst via opleiding- en kwaliteitsvisitaties van de desbetreffende beroepsverenigingen. De conclusies en aanbevelingen uit deze visitaties worden besproken met de vakgroepvertegenwoordiger, het BMS en de Raad van Bestuur. In het reglement kwaliteitsvisitaties is ondermeer afgesproken dat zwaarwegende adviezen van zowel de kant van de staf als van het ziekenhuis binnen één jaar worden gerealiseerd. Borging hiervan wordt gerealiseerd door evaluatiegesprekken na zes en twaalf maanden. Voor een overzicht van de visitaties die in 2011 hebben plaatsgevonden zie paragraaf MSRC erkende opleidingen voor medisch specialisten Het afgelopen jaar is de MSRC-opleidingserkenning verkregen voor pathologie en zijn deelerkenningen verkregen voor longziekten, te weten voor slaapgerelateerde aandoeningen en niet-invasieve beademing, en voor interne geneeskunde (MDL en nefrologie). Individueel functioneren medisch specialisten In april 2008 bracht de commissie Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS) van de Orde van Medisch Specialisten haar rapport uit over de invoering van een systeem voor verantwoorde evaluatie van het individueel professioneel functioneren van medisch specialisten in Nederland. Dit rapport betekende het startsein voor het invoeren van Appraisal & Assessment door de leden van de medische staf van het Diakonessenhuis. De medische staf heeft gekozen voor een individuele evaluatie, waarbij de medisch specialist wordt beoordeeld door een collega-staflid. Iedere medisch specialist houdt een portfolio bij. Dit portfolio is de basis voor de evaluatie, ook wel spiegelende gesprekken genaamd, met een collega-staflid die getraind is in het voeren van een dergelijk gesprek. Op grond hiervan wordt een persoonlijk ontwikkelingsplan opgesteld. Bovendien wordt in het periodiek volgende gesprek nagegaan of de voor die ontwikkeling gemaakte afspraken ook zijn nagekomen. Deze vorm van evaluatie is weliswaar tijdsintensief maar zal naar het oordeel van het BMS het meest duurzaam blijken. Het BMS heeft de ambitie uitgesproken dat 95% van de medische staf voor eind 2015 deelneemt in dit evaluatieproces. De mate van invoering van IFMS binnen medische staven is sinds 2009 ook opgenomen in de basisset kwaliteitsindicatoren van de IGZ. In 2011 zijn in totaal zes evaluatiegesprekken gevoerd. Het aantal medisch specialisten dat op deelnam aan het evaluatietraject is 32. Dit is 20 procent van de medische staf. In 2012 zal wederom een nieuwe groep appraisors worden opgeleid. Dit is een belangrijke stap naar het verwezenlijken van bovengenoemde ambitie. Ontwikkelingen op ICT-gebied De vakgroepen hebben veel inspanningen geleverd om de ontwikkeling van het elektronisch patiëntendossier (EPD) verder uit te breiden. Vanuit het BMS heeft een bestuurslid zitting in de stuurgroep ICT. Het BMS heeft ook in 2011 nadrukkelijk gestuurd op het beschikbaar houden en het verbeteren van overdracht van patiëntgegevens door koppelingen, zodat er in de overgang van papier naar elektronisch dossier geen gegevens verloren gaan. Op de afdelingen radiodiagnostiek en chirurgie is met de komst van videoconferencing een belangrijke bijdrage geleverd aan het verbeteren van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen en overdrachten. Bijlage 3 bevat een overzicht van publicaties van leden van de medische staf in Bijlage 3 bevat een overzicht van publicaties van leden van de medische staf in 2011, bijlage 4 bevat de samenstelling leden medische staf Diakonessenhuis bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 37

39 3.3.2 Cliëntenraad Algemeen De cliëntenraad (CR) van het Diakonessenhuis is een wettelijk voorgeschreven adviesorgaan. De bepalingen van de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorgsector (= WMCZ) zijn leidend voor de cliëntenraad en de Raad van Bestuur. De samenstelling van de cliëntenraad is een representatieve vertegenwoordiging van het cliëntenbestand van het Diakonessenhuis. Rekening is gehouden met de drie locaties van het ziekenhuis (Utrecht, Zeist, Doorn) en de samenstelling van de bevolking in het genoemde gebied. De onafhankelijkheid van de leden wordt jaarlijks getoetst. In 2011 heeft de raad op volle sterkte gefunctioneerd. De leden nemen deel aan symposia en relevante netwerken zodat zij op professioneel gebied over actuele kennis beschikken. Ook is voor de cliëntenraad een incompany professionaliseringsdag georganiseerd. Figuur 17: De samenstelling van de cliëntenraad Naam Functie Drs. Ing. C.F.M. Gevers Voorzitter J.A. Algera, MBA Lid Mw. H.P.A.R. Blommendal Lid Drs. E. Groosman Lid Mw. mr. drs. P.A.B. Kleemans Lid Mw. drs. C. Terwiel Lid Mw. drs. M.C. van Haren Lid R. Hofstede Lid De cliëntenraad beschikt over een eigen begroting en vergadert maandelijks. Het ziekenhuis stelt een vergaderruimte beschikbaar en geeft ambtelijke en secretariële ondersteuning. De leden ontvangen voor hun werkzaamheden een onkostenvergoeding. Werkwijze De werkwijze van de cliëntenraad is erop gericht het te voeren beleid van het ziekenhuis daar waar mogelijk te stimuleren en te beïnvloeden. De belangen van de patiënt zijn hierbij leidend. De cliëntenraad toetst vanuit dit perspectief ook het gevoerde beleid. De cliëntenraad streeft ernaar een goed beeld te krijgen van het functioneren van het ziekenhuis op de terreinen die zij dient te bewaken. Het gaat dan om de kwaliteit van de medische behandelingen, de zorg en de nazorg, de wijze waarop artsen en verpleegkundigen met patiënten omgaan, de wijze waarop patiënten worden voorgelicht en om inzicht in de gastvrijheid van het ziekenhuis. Continu aandachtspunt is de kwaliteit van het ziekenhuis: de huisvesting, de voeding, de hygiëne en de veiligheid. Ook is voor de cliëntenraad van belang welke klachten er zijn en hoe verbeteracties worden geborgd. De cliëntenraad geeft, conform de wettelijke regeling, gevraagd en ongevraagd advies over voorgenomen besluiten van de Raad van Bestuur die de belangen van de cliënten raken. De cliëntenraad neemt informatie tot zich van de Raad van Bestuur, van overige bronnen van het ziekenhuis, van het Netwerk Cliëntenraden Ziekenhuizen (NCZ), van voorlichtingsmateriaal en van cliënten (-organisaties). Naast regelmatig overleg met de RvB heeft de cliëntenraad met de volgende partijen in 2011 overleg gehad: de ondernemingsraad, het bestuur van de medische staf, de verpleegkundige raad en de Raad van Toezicht. 38 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

40 Werkplan 2011 De cliëntenraad heeft na enkele oriënterende jaren gekozen voor een meer proactieve benadering. Zij heeft in het werkplan 2011 vijf aandachtsvelden benoemd, te weten: 1. kwaliteit en veiligheid; 2. communicatie; 3. huisvesting; 4. klantwaardering en klantwaarden; 5. ketenzorg en ouderenzorg. Ieder lid bewaakt een aandachtsgebied. Het is de opzet met meer regelmaat professionals uit het Diakonessenhuis uit te nodigen en te bevragen over hun werkzaamheden en de uitkomsten daarvan. Onderwerpen van gesprek in 2011 De cliëntenraad kwam in 2011 negenmaal bijeen. Figuur 18: Onderwerpen van gesprek in 2011 Het strategisch en medisch beleidsplan De rapportage van het jaargesprek met de Inspectie Gezondheidszorg De klachtenrapportages Kwaliteit en veiligheid De CQ-index ziekenhuisopnames Het jaardocument 2010 A3 Diakonessenhuis Operationele performance patiëntveiligheid en kwaliteit Infectiepreventiemaatregelen 2011 IGZ-verslag doorlooptijd calamiteitenonderzoeken Ranglijst AD-enquêtes Informatieprotocol Portfolio Diakonessenhuis Werkwijze bindende voordracht cliëntenraad voor lid Raad van Toezicht Het jaarplan 2012 Zelfevaluatie cliëntenraad Figuur 19: Gastsprekers intern in 2011 G. Hugenholtz over VMS High Risk Medicatie dr. P.J. Borgdorff over Surpass - SURgical Patient + Safety System R. Benschop over patiënt centraal en ontsluiting subjectieve informatie voor patiënten J. Witte over patiëntveiligheid en kwaliteit L. Versluis en C. Verstraten over ouderengeneeskunde Figuur 20: Uitgebrachte CR-adviezen in 2011 Geboortehuis Benoeming leden RvT De inhoud van de adviezen van de cliëntenraad is verwerkt in de definitieve besluiten van de Raad van Bestuur. bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 39

41 3.3.3 Ondernemingsraad De door de overheid aan de ziekenhuizen opgelegde extra korting beheerste in 2011 in belangrijke mate de agenda van de ondernemingsraad. De ondernemingsraad werd ook met de bezuinigingsplannen geconfronteerd. Plannen die onrust veroorzaakten onder medewerkers. Daarbij drong de ondernemingsraad van meet af aan sterk aan op het zo spoedig mogelijk afsluiten van een sociaal plan om medewerkers duidelijkheid, en zoveel mogelijk zekerheid, te bieden in het begeleiden van werk naar werk. Vervolgens adviseerde de ondernemingsraad in het kader van de bezuinigingsmaatregelen over de opheffing van enkele afdelingen. Daarbij was de ondernemingsraad overtuigd van de noodzaak van de maatregelen en is met die overtuiging vooral gekeken naar de kwaliteit van de plannen in relatie tot de doelstellingen van het ziekenhuis en met de instelling dat het zaak was dat patiënten en medewerkers zoveel als mogelijk zouden worden ontzien. Eveneens tegen de achtergrond van de bezuinigingen en de veranderde financieringsstructuur voor ziekenhuizen hield de ondernemingsraad zich bezig met de plannen voor het realiseren van een gezondheidscentrum. De plannen voorzien in een zelfstandige entiteit, waarin enkele medisch ondersteunende afdelingen moeten worden ondergebracht. Ook hierover voerde de ondernemingsraad geregeld overleg met de Raad van Bestuur. Ook met de desbetreffende medewerkers was er veelvuldig contact in dit voor hen lastige traject met mogelijk ingrijpende gevolgen. Voorts besteedde de ondernemingsraad veel aandacht aan (het bevorderen van) de arbeidsomstandigheden van de medewerkers. Aan de orde kwam onder andere het vaststellen van een aangepaste methodiek voor het houden van een Risico-Inventarisatie & -Evaluatie (RI&E), waaraan de ondernemingsraad, na door de raad gewenste aanpassingen, instemming kon geven. Andere belangrijke onderwerpen waarmee de ondernemingsraad zich in het verslagjaar bezig hield, zijn in onderstaand overzicht opgenomen. Figuur 21: Onderwerpen van gesprek in 2011 Onderwerpen Ondernemingsraad 2011 Samenvoeging afdelingen PR en patiëntenvoorlichting Huisvesting Transferbureau, ontwikkel- en veranderplan Afbouw afd. activiteitenbegeleiding Samenwerking zorg regio Utrecht ICT, organisatieaanpassing Realisering geboortehuis Continuïteit van zorg, samenwerkingsovereenkomst Afd. medisch maatschappelijk werk, organisatiewijziging Intakebureau, plan van aanpak decentralisatie KCHL, organisatieaanpassing & roosterwijziging Werktijdenregeling 5 mei en volgende jaren Roosters arts-assistenten Vervroeging avonddienst Recovery Utrecht Radiologie, pilot avonddiensten Arbodienst, programma van eisen Verplichte verlofdag Opzet Risico-inventarisatie & -evaluatie (RI&E) Doorontwikkeling patiëntencategorieën Vervoersbeleid, evaluatie advies advies advies advies advies advies advies advies advies advies advies/instemming instemming instemming instemming instemming instemming instemming instemming 40 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

42 Voornemen realisering eerstelijns centrum Opleidingsbegroting Personeels- en verzuimdossiers, richtlijnen inzake zorgvuldig beheer Plan van aanpak nazorg Structuur operationeel niveau zorg Sociaal Plan, totstandkoming Werkkostenregeling Conceptbegroting 2012 Ontwikkelingen in Zeist Op 27 mei 2011 organiseerde de ondernemingsraad tussentijdse verkiezingen vanwege vijf vacante zetels. De ondernemingsraad slaagde er niet in alle zetels opnieuw op te vullen. Met het toetreden van drie nieuwe leden en een aangepaste taakverdeling is de continuïteit in de uitvoering van de werkzaamheden geborgd. Figuur 22: De samenstelling van dagelijks bestuur van de ondernemingsraad Naam Mw. F.D.M. Kerstens Mw. W.J.M.R. van Dam Mw. M.W. van Aller Mw. M.A. van der Ploeg Functie voorzitter secretaris vice-voorzitter vice-voorzitter Verpleegkundige raad Adviezen aan de Raad van Bestuur In 2011 heeft de verpleegkundige raad vijf keer een schriftelijk advies uitgebracht aan de Raad van Bestuur over: Intake pre-klinisch traject Naar aanleiding van het plan van aanpak heeft de verpleegkundige raad drie adviezen geformuleerd. De verpleegkundige raad vraagt zich af of de decentralisatie wel leidt tot meer efficiëntie en klantvriendelijkheid en of de preoperatieve screening wel gewaarborgd is. De verpleegkundige raad adviseert om dit mee te nemen in de evaluatiecriteria. Ten tweede adviseert de verpleegkundige raad een vaststelling van inclusiecriteria voor digitale intake en een procedure voor nacontrole op patiëntengegevens voorafgaand aan de definitieve opname. Beheer en borging van protocollen in Document Beheer Systeem (DBS) De verpleegkundige raad kan zich vinden in de procedure met daarbij het advies om naast de opsteller ook de controleur en de autorisator in kopie te informeren over de status van de documenten om te voorkomen dat bij langdurige afwezigheid van de opsteller het document van het DBS verwijderd wordt. Daarnaast adviseert de verpleegkundige raad een eenduidige terminologie ( documenteigenaar of opsteller ). De professionele sturing van de verpleegkundige professionals moet niet via de verpleegkundige raad plaatsvinden. Een ad- viesorgaan kan geen beheersrol en/of sturende rol vervullen. Deze rol dient de lijn te vervullen. Evidence Based Nursing in samenhang met protocollering De verpleekundige raad adviseert om specialisme-gerelateerde protocollen decentraal en het verpleegkundig handboek centraal vorm te geven. Bovendien moeten voor personen die protocollen ontwikkelen, competenties, randvoorwaarden en verantwoordelijkheden opgesteld worden. Tot slot moet de mate van evidentie in de protocollen opgenomen worden. Brief van verpleegkundige afdeling ZB4 over voorgenomen veranderingen Naar aanleiding van deze brief heeft de verpleegkundige raad met de Raad van Bestuur gesproken en geadviseerd verpleegkundigen in alle fasen van de besluitvorming, maar ook in de fase van praktische vormgeving van de besluiten, te horen en te betrekken. bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 41

43 Consultatiedocument Diakademie De verpleegkundige raad is positief over dit initiatief en steunt het ambitieuze plan om van het Diakonessenhuis een Teaching and Learning Hospital te maken. Hiermee wordt een positief signaal afgegeven ten opzichte van het boeien en binden van alle medewerkers en het professionaliseringsproces van de verpleegkundige beroepsgroep. De verpleegkundige raad heeft vijf adviezen gegeven ten aanzien van de paragrafen De kamer verpleegkundige en zorggerichte opleidingen en De kamer voor toegepast wetenschappelijk onderzoek. Meeloopdag Raad van Bestuur Naast een formele uitwisseling van informatie is het nodig de hiaten/frictie tussen beleidsafspraken en de praktische uitwerking daarvan gezamenlijk te verkennen. Ook wordt gekeken naar de bijbehorende consequenties voor de verpleegkundige beroepsuitoefening en kwaliteit van zorg.. De meeloopdag heeft eind 2011 plaatsgevonden op 1AB. Overige activiteiten en adviezen Onderwerp Advies aan activiteit Inhoud advies Basisformatie Projectleider Negen aandachtspunten; in 2012 volgen Document Beheer Systeem en E-learning Functiedifferentiatie (RN4Cast project) Verpleegkundige prestatie-indicatoren Commissie patiëntveiligheid en kwaliteit Raad van Bestuur Commissie patiëntveiligheid en kwaliteit Afstemming protocollen in Document Beheer Systeem en E-learning In afwachting van adviesaanvraag Multidisciplinaire probleemanalyse uitvoeren bij achterblijvende score Dag van de verpleging Lunchbijeenkomst Denken over veranderen in vijf kleuren: hoe ga je zelf met veranderingen om? Contacten gremia Ondernemingsraad, cliëntenraad, Informatie-uitwisseling klachtenfunctionarissen, commissie patiëntveiligheid en kwaliteit en verpleegkundig convent van het UMCU Zichtbaar maken verpleegkundige raad Informatie op DiakWeb Start; vervolg in 2012 Er heeft in 2011 een wijziging plaatsgevonden in de (vergader) structuur van de verpleegkundige raad. Om een adequatere vertegenwoordiging van alle divisies te bereiken is de scheiding tussen het dagelijks bestuur en het verpleegkundig beraad opgeheven. De voltallige verpleegkundige raad overlegt maandelijks en heeft gemiddeld vier keer per jaar een overleg met de Raad van Bestuur waarbij de nadruk ligt op informatie uitwisseling tussen de verpleegkundige beroepsgroep en de Raad van Bestuur. Onderwerpen zijn: bespreken van gevraagde en ongevraagde adviezen, onderwerpen waarover de Raad van Bestuur de verpleegkundige mening vraagt of bespreken van signalen vanaf de werkvloer. Ook is de afspraak gemaakt om incidenteel onderwerpen binnen het teamhoofdenoverleg te bespreken. Met als doel het vergroten van draagvlak en het toetsen van opvattingen van de verpleegkundige raad aan de mening van alle teamhoofden. Figuur 23: De samenstelling van de verpleegkundige raad Naam Dhr. N. Steenbergen Mw. A. van Gent Mw. C.D. de Haan Functie Voorzitter Secretaris Lid 42 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

44 4 beleid, inspanningen en prestaties 43

45 4. BELEID, INSPANNINGEN EN PRESTATIES 4.1 Meerjarenbeleid Het Diakonessenhuis is het stadsziekenhuis voor de stad Utrecht en het streekziekenhuis van de Utrechtse Heuvelrug. Het ziekenhuis levert algemene ziekenhuiszorg, heeft een goede reputatie en de zorgprocessen zijn efficiënt ingericht. Het meerjarenbeleid van het Diakonessenhuis is gebaseerd op de missie en de visie van ons ziekenhuis, zoals vastgelegd in het Strategisch en medisch beleidsplan Het Diakonessenhuis heeft de volgende missie: de primaire taak van het Diakonessenhuis is kwalitatief hoogwaardige medische en verpleegkundige zorg leveren op de juiste plaats en toegankelijk voor iedereen; het Diakonessenhuis doet dit vanuit een professionele, respectvolle en mensgerichte houding, met zelfstandige en resultaatgerichte medewerkers in een lerende organisatie. De volgende visie ligt ten grondslag aan het meerjarenbeleid van het Diakonessenhuis: het Diakonessenhuis wil een aantrekkelijk ziekenhuis zijn voor patiënten, hun achterban, professionals en partners in de zorg; in het Diakonessenhuis staat naast de behandeling de mens centraal; het Diakonessenhuis wil een ondernemende en resultaatgerichte organisatie zijn, met vakmensen die een krachtig collectief vormen en plezier hebben in hun werk; het Diakonessenhuis wil een leerwerkplaats bieden aan zijn medewerkers. Het bovenstaande mondt uit in vier kernwaarden waarop alle medewerkers van het Diakonessenhuis zich willen laten aanspreken: gastvrij, vakkundig, ondernemend en resultaatgericht. Deze kernwaarden zijn de cultuurdragers van het Diakonessenhuis. Het meerjarenbeleid van het ziekenhuis steunt op de volgende langetermijndoelstellingen: een betere afstemming van ons zorgaanbod op de zorgvraag van patiënten en verwijzers; patiëntenbelangen zijn het uitgangspunt bij de inrichting van de organisatie en werkwijzen van professionals; zorgvernieuwing wordt gevoed vanuit het primaire proces en gefaciliteerd door ondersteunende diensten; verhoging van de doelmatigheid van inzet van personeel en middelen zijn onlosmakelijk verbonden aan behoud van hoge kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid. Rekening houdend met marktwerking, beleid van concentratie en spreiding, veranderingen in de bekostigingssystematiek van medische zorg, wijzigingen in de financiering van ziekenhuisvastgoed, efficiencykortingen, bezuinigingen en een kritischer publieke en politieke opinie wil het Diakonessenhuis bovengenoemde doelstellingen blijven nastreven. Het Diakonessenhuis heeft de genoemde doelstellingen verder geconcretiseerd in het Strategisch en medisch beleidsplan Diakonessenhuis Het plan verwoordt strategische keuzes, de beoogde effecten en de positionering van het Diakonessenhuis. In het plan wordt de externe en interne omgeving van het ziekenhuis aangegeven, worden kritische succesfactoren benoemd en wordt vanuit een integrale visie het toekomstig beleid in samenhang beschreven. In het medisch beleid wordt een onderscheid gemaakt in vier niveaus die zijn gebaseerd op de functie van het Diakonessenhuis: de algemene ziekenhuisfunctie; de locatiefunctie; de regionale functie; de supraregionale functie. Het strategisch en medisch beleidsplan is opgesteld op basis van herhaald overleg met het bestuur van de medische staf, een groep opinieleiders binnen de medische staf, de verpleegkundige raad, de ondernemingsraad en de managementteams. Het document is begin 2011 vastgesteld. In 2012 zal het plan op basis van de ontwikkelingen in het kader van de beleidscyclus worden bijgesteld. 44 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

46 De inspanningen en prestaties 2011, beschreven in de volgende paragrafen van hoofdstuk 4, zijn afgeleid van de bovengenoemde beleidsdoelstellingen voor de langere termijn. 4.2 Inspanningen en prestaties patiëntenzorg 2011 De Raad van Bestuur is trots op de inspanningen en prestaties die onze professionals in het afgelopen jaar geleverd hebben. Met elkaar en met externe partijen heeft ons team gezorgd voor nog betere kwaliteit van onze zorg. Diverse initiatieven stonden aan de wieg van het vergroten van de kwaliteit, de veiligheid en het gemak voor onze patiënten. In dit hoofdstuk gaan we in op een aantal speerpunten, te weten vrouw-kind, oncologie, KNO en ouderenzorg. Daarnaast vermelden ook de andere specialismen hun resultaten Speerpunt vrouw en kind Bevallen: in huiselijke omgeving en met deskundige zorg De zorg voor een kind begint in het Diakonessenhuis bij de bevalling. Want het Diakonessenhuis biedt ouders en kind graag de beste start. In ons bevallingscentrum met 18 kraamsuites kunnen ouders bevallen in huiselijke omgeving en met de deskundige zorg die nodig is. Om te zorgen dat de beleving van een bevalling zo positief mogelijk is, werken in het Diakonessenhuis eerstelijns verloskundigen en gynaecologen intensief samen. Eind 2011 is een samenwerkingsovereenkomst getekend met het Geboortehuis Utrecht met als doel in 2012 een geboortehuis te creëren waar zwangeren kunnen bevallen in het ziekenhuis met de eigen verloskundige en kraamverzorgende. Het Diakonessenhuis is hiermee het eerste ziekenhuis in de regio. Kenmerkend voor de manier van werken van de afdeling gynaecologie is het planetree-principe. Hierbij staat belevingsgerichte zorg en welzijn vanuit het perspectief van de patiënt centraal. In 2011 is ons ziekenhuis gestart met het thuis monitoren van zwangeren. Ook is het mogelijk geworden 24 uur per dag een beroep te doen op verschillende vormen van pijnstilling tijdens de bevalling. Er zijn speciaal opgeleide borstvoedingsdeskundigen die pas bevallen vrouwen op weg helpen met het geven van borstvoeding. Dat de lactatiekundigen weten waar zij het over hebben, bewijst de hercertificering borstvoeding van de Stichting Zorg voor Borstvoeding. Kindvriendelijke zorg Het Diakonessenhuis biedt op de kinderafdeling, de polikliniek kindergeneeskunde en de kinderdagbehandeling kindvriendelijke zorg. Wanneer een kind voor een operatie of onderzoek komt, krijgt het kind een op kinderen afgestemde voorbereiding op een opname. Er is, in samenwerking met Eleven Flowers, een kindvriendelijke behandelkamer ingericht. Deze behandelkamer is speciaal zo ontworpen dat de omgeving voor een onderzoek voor een kind zo prettig mogelijk is. In 2011 is de afdeling kindergeneeskunde intensief gaan samenwerken met de spoedeisende hulp om pijnbehandeling bij kinderen te verbeteren. Er is een speciale pijnwerkgroep op de spoedeisende hulp opgericht en de procedure voor het hanteren van pijnmedicatie is aangescherpt. Zorgprofessionals zijn getraind in het omgaan met kinderen en werken volgens de uitgangspunten van het Family Centered Care. Dit betekent dat ouders en verzorgers 24 uur per dag bij hun kind aanwezig kunnen zijn. Ook deskundigen erkennen de kwaliteit van de kindvriendelijke zorg in het Diakonessenhuis. In 2011 heeft ons ziekenhuis de drie smileys van Kind en Ziekenhuis behouden door te blijven werken volgens het goed-bestbeter-principe. Voor zowel verloskunde en gynaecologie als kindergeneeskunde zijn in 2011 mooie resultaten behaald. In onderstaande schema's geven we graag inzicht in deze resultaten. beleid, inspanningen en prestaties 45

47 Verloskunde/gynaecologie Doel/activiteit Mate van realisatie Toelichting Deelname aan Ravel-studie Ondertekening samenwerkingsovereenkomst met Geboortehuis Utrecht en start verbouw ten behoeve van geboortehuis Utrecht Gezamelijke training eerste en tweede lijn verloskunde in Eindhoven Medsim Deelname aan focusgroep acute verloskunde van ROAZ Opstellen nieuwe protocollen binnen verloskundig samenwerkingsverband (VSV) ten behoeve van verbetering samenwerking eerste en tweede lijn verloskunde Drie Smileys van Kind en Ziekenhuis door werken volgens werken met principe van Goed-Best-Beterprincipe Multidisciplinaire voorlichtingsbijeenkomst voor zwangeren Bezoeken van verloskundige praktijken Gestart laatste kwartaal 2011 Laatste kwartaal 2011 bouw gestart, in april 2012 Ingezet in 2011 uitvoering 2012 Start laatste kwartaal 2011 Loopt door vanaf 2010 Behouden in 2011 Laatste kwartaal 2011 Start eind 2011 loopt door tot eerste helft 2012 Geven van remifentanil bij een bevalling is een nieuwe vorm van pijnstilling: completere keuze voor de patiënt, snel leverbaar Bevallen in het ziekenhuis met je eigen verloskundige en kraamverzorgende, eerste in de regio (deelname van tien praktijken) Alle zorgverleners trainen in teamverband acute verloskunde situaties met het accent op de onderlinge communicatie Norm vanuit IGZ, uitwisselen van informatie binnen de regio Samenwerking verbeteren: voorbeeld OK-team kan door verloskundige thuis al worden opgeroepen in bepaalde situatie (starten parallelle actie) Door zelfevaluatie twee keer per jaar, nastreven checklist van Goed-Best-Beter Nieuwe opzet met medewerking van kinderartsen, anesthesisten, gynaecologen, lactatiekundigen en verpleegkundigen Teamhoofd verloskunde en gynaecoloog bezoeken praktijken en evalueren zorg en kijken naar verbeteringen in samenwerking Multidisciplinaire diabetes-poli Start 2011 Zwangere diabeten, overleg tussen gynaecoloog en internist Nieuwe zwangeren intake Start 2011 Elke zwangere gezien door perinatoloog, waarna triage in low-, medium- en high-risk behandeltraject volgt Het registreren van risicozwangeren in het kader van Geheel gerealiseerd Elke maand worden door maatschappelijk werk de registratiegegevens aangeleverd prenatale kindermishandeling Poli gynaecologie 2011 Spreekuren uitgebreid met ondersteuning O&G-verpleegkundigen Start EPD met nieuwe werkomschrijvingen Uitbreiding poli oncologie 46 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

48 Kindergeneeskunde Doel/activiteit (Mate van) realisatie Wijze van naleving Een intensieve samenwerking aangaan met de SEH voor het vroegtijdig starten van pijnbehandeling bij kinderen Gestart in 2011 Pijnwerkgroep opgericht op de SEH en hantering pijnmedicatieschema s Resultaat gericht werken en eigen verantwoordelijkheid team Gedeeltelijk gerealiseerd in 2011 In 2012 vervolg werkboek resultaat gericht werken en eigen verantwoordelijkheid, zelfstandig zelfsturend team Project hygiëne en gedrag Gerealiseerd Toezien op naleving richtlijnen, regelmatig audits Accreditatie borstvoedingscertificaat Project Kindvriendelijke behandelkamer i.s.m. Eleven Flowers Gerealiseerd Gedeeltelijk gerealiseerd Er wordt gewerkt volgens de nieuwste richtlijnen en inzichten; intensieve scholing team door lactatiekundigen Eerste fase verbouwing is gerealiseerd, gewacht wordt op financiering voor de tweede fase Family Centered Care (FCC) Gerealiseerd Op de Kinderafdeling wordt gewerkt volgens het principe FCC, ouders/ verzorgers kunnen 24 uur per dag bij hun kind aanwezig zijn Nieuwe activiteiten poli kindergeneeskunde Nieuwe activiteiten poli kindergeneeskunde 2011 Symposium kinderdiabetes en ADHD; toename ADHD-verwijzingen met 14% (t.o.v. 2010) 2011 Toename redressiehelmspreekuur met 32% (t.o.v. 2010) Toename poli Jongeren en alcohol groeit met 32% (t.o.v. 2010) Toename poep- en plaspoli met 25% (t.o.v. 2010) Speerpunt KNO De afdeling KNO / Hoofd-halschirurgie van het Diakonessenhuis neemt in de Utrechtse regio en daarbuiten een vooraanstaande plaats in. Behandelingen zoals het knippen van amandelen, het plaatsen van trommelvliesbuisjes en neusoperaties worden vaak uitgevoerd. Daarnaast is de afdeling gespecialiseerd in het uitvoeren van oor-, hoofd- en halsoperaties, waaronder plastisch chirurgische ingrepen en reconstructies van de aangezichtszenuw. Ook werken de KNO-specialisten samen met diverse andere specialismen zoals longartsen in de polikliniek voor snurk en slaapapneu. Binnen het vakgebied is veel aandacht voor nieuwe ontwikkelingen om de zorg voor de patiënten te verbeteren. Daartoe is in 2011 de afdeling uitgebreid met een specialist met het aandachtsgebied slik- en stemproblemen. Op de operatiekamers in Zeist is een neuronavigatie in gebruik genomen. De KNO-spreekuren zijn geconcentreerd op de locaties Utrecht en Zeist, waarmee het spreekuur op de locatie Doorn is komen te vervallen. In mei van het afgelopen jaar is gestart met een samenwerking met het Audiologisch Centrum. In december 2011 kreeg de afdeling KNO het predicaat Topzorg van Menzis voor adeno- en tonsillectomie. Ook is de visitatie voor de opleidingsplaats KNO met vijf jaar verlengd en is in het laatste kwartaal van 2011 de samenwerking met de dermatologen voor huidtumoren verder uitgebreid Speerpunt oncologie Mensen met kanker de zorg en geborgenheid bieden die ze echt nodig hebben. Dat is wat de professionals van de afdeling oncologie dagelijks motiveert. Het zorgt ervoor dat zij net die stap extra zetten, om de juiste medische behandeling vast te stellen maar ook om te zorgen dat een patiënt zich veilig voelt. Want: een goede sfeer is belangrijk voor het welzijn van de patiënt. Door intensieve samenwerking tussen de verschillende specialismen streven we naar een snelle diagnose en behandeling. beleid, inspanningen en prestaties 47

49 Het afgelopen jaar is ons ziekenhuis uitgegroeid tot een van de grootste oncologische centra in de regio Utrecht. Wij werken met een integrale, multidisciplinaire aanpak en volgens zorgpaden, bijvoorbeeld bij borstkanker, darmkanker, longkanker en kwaadaardige bloedziekten. Er is oog voor samenwerking met diverse partijen zoals Cliënten Belang Utrecht en de ziekenhuiscommissie oncologie. In 2011 opende het ziekenhuis het nieuwe dagbehandelcentrum oncologie / hematologie. Het ziekenhuis heeft daarmee een oncologisch kenniscentrum waar diagnose, behandeling en nazorg van veelvoorkomende vormen van kanker, zoals borst-, darm-, prostaat- en longkanker onder een dak gecentreerd zijn. In het nieuwe dagbehandelcentrum kan het Diakonessenhuis mensen met kanker en hun naasten meer en betere voorzieningen bieden: er is meer ruimte voor patiënten en begeleiders; de ruimte is sfeervol en straalt door het kleurgebruik warmte en rust uit; geborgenheid en veiligheid staan voorop; op de nieuwe dagbehandeling kan nog meer zorg op maat worden geboden; patiënten kunnen meer privé zitten in de afgescheiden ruimtes en er is ook de mogelijkheid om elkaar op te zoeken; Iedere patiënt heeft een eigen case manager die als vast aanspreekpunt beschikbaar is. Vrijwilligers zorgen ervoor dat oncologische patiënten op ieder gewenst tijdstip kunnen eten en niet op vaste tijdstippen moeten eten. Het nieuwe dagbehandelcentrum voldoet aan alle kwaliteitseisen en veiligheidsvoorschriften aangaande cytostatica. Daarmee is het gelukt om in ons ziekenhuis nog meer cytostaticabehandelingen te centreren. In 2011 zijn de cytostatische behandelingen van blaaskanker en longkanker gecentreerd op de nieuwe dagbehandeling. De afdeling oncologie van het Diakonessenhuis streeft er steeds naar de kwaliteit van zorg te verbeteren. Dit gebeurt door te werken aan de informatievoorziening aan huisartsen, patiëntenverenigingen en rechtstreeks aan patiënten. Bovendien is er aandacht voor het opleiden van verpleegkundigen. In onderstaand overzicht zijn de resultaten te lezen die de afdeling oncologie in 2011 realiseerde. Directe patiëntenzorg Doel, activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Eerste hulp functie voor patiënten die chemotherapie krijgen op dagbehandelcentrum oncologie/ hematologie (DBOH) Vanaf mei 2011 Patiënten ervaren een snelle doorlooptijd in het ziekenhuis bij gezondheidsproblemen met, voor hen bekende hulpverleners, waardoor ze eerder contact opnemen bij klachten en daardoor minder snel een beroep doen op klinische opname. In 2012 verdere uitrol: longoncologie/ neuro Start ontwikkeling van oncologische zorgpaden Opzetten palliatieteam Participeren in medische studies Introductie PICC (Perifeer Ingevoegde Centrale Catheter) -lijn en permanente ascitesdrain Zorgpad stervensfase Lopend project, colonpad, mammapad, longpad, blaas Er is behoefte aan een palliatieteam binnen het ziekenhuis; er is een werkgroep geformeerd Rosia (ovariumca) ALLTO (mammaca) Geïmplementeerd op klinische afdeling 3ab Eerste fase uitgewerkt, colorectale tumorpad; digitaal zorgpad wordt ingericht In oktober 2012 zal het palliatief team definitief van start gaan/ geïmplementeerd zijn Kwaliteitsverbetering voor de patiënt Kwaliteit van zorg in de laatste levensfase is verbeterd 48 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

50 Overige activiteiten Doel, activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Nieuwbouw dagbehandelcentrum oncologie/ hematologie (DBOH) In mei 2011geopend Mensen met kanker zorg en geborgenheid aanbieden in een prettige, huiselijke sfeer waarin patiënt zich veilig voelt; inrichting afgestemd met patiënten en professionals; State of the art in Nederland; rondleidingen Goede relatie met huisartsen Verwenavond voor borstkankerpatiënten In gesprek met huisartsen om een symposium op maat aan te bieden met als thema: palliatieve zorg Februari plaats gevonden; subsidie Roparum Eerste gesprekken succesvol afgerond; planning najaar 2012 Naamsbekendheid Diak Workshops look good feel better Vijf keer per jaar Patiënt ontvangt op positieve manier praktische informatie en advies over uiterlijke verzorging Schoonheidsspecialiste Een keer per week De mogelijkheid wordt geboden om een gratis behandeling te ondergaan Haarwerkers Deelname netwerk palliatieve zorg Verstevigen van de relatie met patiëntenverenigingen Goede informatievoorziening aan patiënten Vrijwilligers werkzaam op dagbehandelcentrum oncologie/ hematologie Roze lintje Twee keer per maand bieden haar werkers gratis hun diensten aan Het Netwerk Palliatieve Zorg Utrecht Stad & Zuid Oost Utrecht is een samenwerkingsverband van organisaties dat zich inzet voor ontwikkeling en samenhang van palliatieve zorg voor patiënten en hun naasten Contact gelegd met SPKS: darmkanker Nederland Start gemaakt met het bedenken van een informatieplatform voor patiënten Vanaf juni 2011 inzet vrijwilligers Borstkankervereniniging Nederland Verstellen van haarwerken, behandeladvies op maat tijdens de behandeling Samenwerken/ uitwisselen van kennis en scholing t.b.v. kwaliteitsverbetering voor patiënt/naasten Mee beoordelen zorgpad, ook in 2012 In 2012 verder uitwerken. Website DBOH al wel vernieuwd in 2011 Het bieden van gastvrijheid rust en vriendelijkheid: het is bekend dat een oncologische patiënt vaak moeite heeft met eten: op het dagbehandelcentrum zijn er geen vaste etenstijden maar is er altijd iets te krijgen of het wordt klaar gemaakt; de vrijwilliger heeft hierin een belangrijke taak de gastvrouw/heer is er speciaal voor de patiënt en partner/familie/ begeleider Behaald in 2011 Erkenning oncologieopleiding Erkenning behouden In 2011 bekrachtigd Leermeester Verpleegkundig Specialist (VS) vanaf januari 2011 vast aanspreekpunt voor alle VS in opleiding Naast medische leermeesters ook verpleegkundige leermeester aanwezig binnen de organisatie Scholing verpleegkundigen Samen met andere ziekenhuizen Via videoconferencing maandelijks klinische lessen gegeven en gevolgd Concentratie cytostatica In kader van veiligheid voor medewerkers Veilige werkomgeving; competentie verpleegkundigen worden versterkt beleid, inspanningen en prestaties 49

51 4.2.4 Speerpunt ouderenzorg Van de patiënten die het Diakonessenhuis jaarlijks opneemt, is een derde deel ouder dan 65 jaar. Dit zijn kwetsbare ouderen met vaak meer dan één aandoening waardoor er meerdere lichamelijke beperkingen ontstaan. Kenmerkend voor deze groep is dat zij een verhoogde kans hebben op complicaties. Het Diakonessenhuis is sinds 2007 gespecialiseerd in ouderengeneeskunde en geriatrische zorg. Op de locatie Zeist is een klinische afdeling en een diagnostisch dagcentrum met specifieke expertise over valpreventie, geheugenproblematiek en polifarmacie. Vanaf de start in 2007 met het specialisme ouderengeneeskunde is het beleid erop gericht geweest: te zorgen voor een toegankelijk aanbod van diagnostiek en kortdurende behandeling bij lichamelijk zieke oudere patiënten met multipathologie ofwel verschillende aandoeningen tegelijkertijd die gevolgen hebben op lichamelijk, psychisch, functioneel, communicatief en maatschappelijk vlak; te zorgen voor regie op kwaliteit van zorg van de geriatrische patiënt in het Diakonessenhuis en de afdeling A2 in het bijzonder. De werkwijze van de afdeling ouderengeneeskunde kenmerkt zich door: het creëren van een optimaal therapeutisch klimaat. Ervaring leert dat dit positief bijdraagt aan het herstel van de patiënt. Het gaat hierbij om een proactieve en positieve benadering waarin patiënten een dagstructuur geboden wordt en rekening wordt gehouden met wat de patiënt nog wel kan. familieparticipatie waarbij familie en andere mantelzorgers geïnformeerd worden over de patiënt en betrokken kunnen worden bij de zorg voor de patiënt. heteroanamnese: inzicht krijgen in het functioneren thuis, waarbij risico s in kaart worden gebracht zodat vervolgens gestart kan worden met het ontslagproces. Ketenzorg en gesprekken met familie over de verwachtingen van de patiënt maken een belangrijk deel uit van het opname- en ontslagbeleid. Het Diakonessenhuis werkt nauw samen met verschillende zorginstanties uit de regio om de beste zorg voor de oudere patiënt te kunnen geven. Het Diakonessenhuis is bijvoorbeeld actief in de ketenzorg dementie voor de regio s De Bilt & Bilthuizen, Heuvelrug en Utrecht stad. Ziekenhuisbrede ouderenzorg Vrijwel alle afdelingen komen in aanraking met oudere patiënten. Dit betekent dat integratie van geriatrie ofwel ouderenzorg binnen andere afdelingen heel belangrijk is. Ziekenhuisbreed is daarom ruime aandacht voor het vaststellen van protocollen, het zorgen van scholing en het inzetten van een consultteam. Het beleid is erop gericht de kwaliteit van de zorg aan ouderen te waarborgen. Ook is het ziekenhuis actief in het netwerk kwetsbare ouderen en nemen deskundigen deel aan diverse werkgroepen. Ouderenzorg volop in beweging Ouderenzorg in het Diakonessenhuis was in 2011 volop in beweging. De focus bleef gericht op een open houding naar buiten toe waarbij de oudere patiënt centraal staat. In 2011 had de afdeling ouderenzorg een bedbezetting van 90%. Het Diakonessenhuis kreeg een opleidingserkenning voor de klinische vervolgopleiding Geriatrie en de MBO- en HBO-verpleegkundigenopleiding. Aankomend verpleegkundigen kregen de kans zes weken een externe stage te lopen om kennis te maken met geriatrische zorg. Beleid en organisatie ouderenzorg: wat is er gelukt in 2011 Afgelopen jaar waren er voor het beleid en de organisatie van de afdeling ouderengeneeskunde een aantal doelstellingen belangrijk. Hieronder is te lezen welke doelstellingen dat waren en wat er gerealiseerd is. 1. Doelstelling 1: kortdurende geriatrische internistische zorg bij somatisch zieke oudere patiënten met multipathologie. De dagklinische activiteiten voor de somatisch zieke oudere patiënten met multipathologie zijn afgelopen jaar uitgebreid naar vijf dagen per week. Waar voorheen aparte polidagen waren voor geheugen-, val- en polyfarmacie diagnostiek, is dat nu samengevoegd. Inmiddels worden drie patiënten dagelijks dagklinisch gescreend. Donderdag is een uitzondering: deze dag is speciaal voor geheugendiagnostiek. Er wordt samengewerkt met neurologie en gekeken naar vier patiënten. In 2011 zijn 555 dagklinische opnames geweest, tegenover 281 opnames in jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

52 2. Doelstelling 2: regie op kwaliteit van zorg aan de geriatrische patiënt Regie op kwaliteit van zorg aan de geriatrische patiënt is de tweede doelstelling. Hiertoe hebben in 2011 elf IC-medewerkers de IC-variant van de e-learning delier gedaan. Ook hebben drie verpleegkundigen van diverse afdelingen in 2011 de cursus geriatrie, psychiatrie en gedrag in Nijmegen gevolgd. De verpleegkundigen die deze cursus gedaan hebben, maken sindsdien deel uit van het team netwerk kwetsbare ouderen. Dit team is in 2011 drie keer bijeen geweest om kennis te delen en ervaringen uit te wisselen. De richtlijnen delier en valpreventie zijn in 2011 herzien en gepubliceerd op het DBS. Ook is er vanuit ouderengeneeskunde inhoudelijk deelgenomen aan ziekenhuisbrede en overstijgende projecten zoals de opleidingscommissie klinische geriatrie, VMS kwetsbare ouderen en ketenzorg dementie. 3. Doelstelling 3: regie op kwaliteit van zorg aan de geriatrische patiënt op afdeling A2 In 2011 is de regie op de kwaliteit van zorg aan de geriatrische patiënt op afdeling A2 toegenomen. Er is een aantal maatregelen genomen om de kwaliteit van het ontslag-beleid te borgen: twee dagen per week is een verpleegkundige belast met alle zaken die te maken hebben met het uitplaatsen van een patiënt; instellingen zijn zelf de ZZP-indicatie gaan doen (waar voorheen het ziekenhuis hiervoor verantwoordelijk was). Daarnaast is er tijdens het MDO afgesproken dat er aandacht moet zijn voor multidisciplinair beleid. Bij elke patiënt wordt gekeken welke disciplines in consult moeten komen en wat het doel is. Ook is sinds september 2011 de activiteitenbegeleiding opgenomen binnen de formatie ouderengeneeskunde, met als doel in 2012 dit verder te integreren in de werkwijze van de afdeling. Het afgelopen jaar was er meer aandacht voor het aantal verpleegkundigen per dienst dat zou moeten zijn om minimale kwaliteitseisen te waarborgen. Hierdoor is het mogelijk de werklast in relatie tot de kwaliteit van zorg te bepalen. Er is in 2011 een kwaliteitsmeting gedaan. In 2011 is er binnen de afdeling ouderengeneeskunde hard gewerkt om incidenten die gemeld zijn bij de VIM-commissie actief om te zetten naar praktisch beleid en veranderingen in de dagelijkse werkwijzen van de verpleegkundigen en medisch specialisten. De afdeling houdt nauwkeurig bij welke meldingen er binnen komen, wat de inhoud is, welke trends er te zien zijn en wat de praktische verbeteracties moeten zijn. Over 2011 is te zien dat de meldingen van incidenten grotendeels te maken hadden met medicatieveiligheid. Er is nagedacht over het verbeteren van werkafspraken en het duidelijker communiceren over rollen, verantwoordelijkheden en protocollen. Plannen voor 2012 Voor 2012 gaat de afdeling ouderengeneeskunde van het Diakonessenhuis samen met het Netwerk Utrecht Zorg Ouderen van start met het HELP-project. HELP staat voor Hospital Elderly Life Program. Getrainde vrijwilligers worden ingezet bij patiënten met (risico op) delier. Ook zal komend jaar het aantal klinische bedden uitgebreid worden, komt er een dagklinisch centrum in Utrecht en start in de loop van het jaar een derde geriater Goede kwaliteit, samenwerking en gemak maakt de beste zorg dichtbij Het fundament van het Diakonessenhuis wordt gevormd door haar rol als algemeen, perifeer ziekenhuis met locaties in Utrecht en Zeist en een buitenpoli in Doorn. We onderscheiden ons met name door de kwaliteit van onze zorg. Het Diakonessenhuis streeft ernaar haar patiënten de beste zorg dichtbij te leveren. Dit doen wij door aandacht te hebben voor het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Bovendien investeren wij in apparatuur en gebouwen zolang deze maar ten goede komen aan het verbeteren van onze verpleegkundige en medische zorg. Groei van kwaliteit en gemak voor onze patiënten vinden wij belangrijker dan groei op zich. De locatie Utrecht en de locatie Zeist hebben beiden een uniek zorgprofiel waarmee wij inspringen op het specifieke karakter van de patiëntenpopulatie in beide gebieden. beleid, inspanningen en prestaties 51

53 Locatie Utrecht: stadsziekenhuis Het Diakonessenhuis is in de stad Utrecht het enige overgebleven stadsziekenhuis. Dit heeft tot gevolg dat ons ziekenhuis op die locatie in toenemende mate te maken gaat krijgen met maatschappelijk gemarginaliseerde mensen. Ons ziekenhuis springt daarop in door extra aandacht te hebben voor relevante hulpgebieden zoals een speciale alcoholpoli. Ook neemt ons ziekenhuis deel aan het regionale pilotproject signalering kindermishandeling. Locatie Zeist: streekziekenhuis De locatie Zeist is, mede gezien de demografische opbouw van de patiëntenpopulatie, het expertisecentrum voor ouderengeneeskunde. Het beleid is erop gericht eenvoudig en snel toegankelijke zorg te verlenen aan de oudere patiënt. Ook vinden wij het belangrijk oog te hebben voor samenwerking: intern tussen medewerkers en extern met patiënten en (zorg) partners in de regio. De polikliniek voor snurken en slaapapneu, de voortrekkersrol bij pijnbestrijding en het liesbreukcentrum Nederland zijn hiervan aansprekende voorbeelden. Polikliniek voor snurken en slaapapneu De speciale polikliniek voor snurken en slaapapneu (nachtelijke ademstilstanden) is een samenwerking tussen KNO-artsen, longartsen, neurologen en diëtisten. Op de locaties Utrecht en Zeist zijn spreekuren waar patiënten op één dag onderzocht kunnen worden door de longarts, longfunctieanalist en KNO-arts. Wanneer het nodig is, kan ook geschakeld worden met een ander specialisme zoals cardiologie, tandheelkunde of interne geneeskunde. Aan het einde van de dag is duidelijk of er vervolgonderzoek nodig is zoals bijvoorbeeld een slaapregistratie, thuis of in het ziekenhuis. Desgewenst kan een patiënt op de poli ook het spreekuur van leveranciers van CPAP-maskers bezoeken. Met drie sterren in de top van de regio Vanwege de effectiviteit van deze samenwerking is de polikliniek in 2009 uitgeroepen tot een topkliniek door de Nationale Apneu Vereniging en gaf de vereniging het Diakonessenhuis in 2011 drie sterren. Dit betekent dat de polikliniek voor slapen en slaapapneu opnieuw de hoogst genoteerde slaapkliniek in de regio is. In 2011 zijn patiënten behandeld in de polikliniek voor snurken en slaapapneu. De Medisch Specialisten Registratie Commissie verleende eind 2011 een opleidingserkenning voor longartsen in opleiding voor het kennisterrein van slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen. Het Diakonessenhuis is uniek in Nederland met deze deelopleiding met dit specifieke aandachtsgebied. Pijngeneeskunde De anesthesisten in ons ziekenhuis hebben met hun kennis over en ervaring met het bestrijden van pijn in hun vakgebied een voortrekkersrol. Er wordt gewerkt aan speerpunten binnen de pijngeneeskunde, waaronder een innovatief outcome programma en het vaststellen van evidence based -behandelingen. Samen met de vakgroep cardiologie specialiseert de vakgroep anesthesie zich in een neurostimulatietechniek, de zogenaamde spinal cord stimulation. Het Diakonessenhuis is verder actief met verschillende onderzoeken, onder meer naar de effectiviteit en veiligheid van nieuwe geneesmiddelen. Klinische, patiëntgebonden onderzoek richt zich op discogene pijn en neuromodulatie. Het liesbreukcentrum Nederland In het Diakonessenhuis is het liesbreukcentrum Nederland gevestigd. Een liesbreuk is een uitstulping van het buikvlies in de liesstreek, op de grens tussen de bovenbenen en het onderlijf. Het centrum is het expertisecentrum in Nederland voor het behandelen van patiënten met een liesbreuk. Dit betekent dat ongeveer de helft van de patiënten van het Liesbreukcentrum Nederland van buiten de regio Zeist komt. Het afgelopen jaar zijn meer patiënten met deze klachten naar ons ziekenhuis doorverwezen dan in voorgaande jaren het geval was. Zorgverzekeraar Menzis erkende onze deskundigheid, ervaring en goede persoonlijke zorg met het predicaat Topzorg. Kenmerkend voor het liesbreukcentrum is de kwaliteit en snelheid van behandelen. Tussen het eerste polikliniekbezoek en de operatie zit hooguit twee weken. Wanneer een patiënt het wil, kan het allemaal in een dag. 52 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

54 Als het kan, opereren wij patiënten via een kijkoperatie. Dit heeft als voordeel dat de patiënt na de operatie minder pijn heeft, sneller herstelt en vrijwel geen littekens overhoudt. Ook voor chronische pijnklachten na een klassieke liesbreukoperatie kunnen patiënten in ons ziekenhuis terecht. In 2011 vonden er in het liesbreukcentrum Nederland liesbreukoperaties plaats. Dat zijn ruim drie keer zoveel operaties als in ziekenhuizen met een vergelijkbare omvang. Dat onze patiënten het liesbreukcentrum waarderen, blijkt uit het feit dat negen van de tien patiënten zeer tevreden is over de behandeling. Vooral de expertise in kijkoperaties, de snelle doorlooptijd van het polikliniekbezoek tot de operatie en de klantgerichte aanpak worden erg gewaardeerd. Het liesbreukcentrum in het Diakonessenhuis loopt voorop in het ontwikkelen van nieuwe behandeltechnieken en bij het opleiden van chirurgen. Dankzij de kennis van onze liesbreukdeskundigen is een landelijk advies ingevoerd om vrouwen met een liesbreuk via een kijkoperatie te opereren, mits dit gebeurt in een centrum met expertise. Het liesbreukcentrum besteedt veel aandacht aan het individueel opleiden van chirurgen en het overdragen van kennis. Twee keer per jaar organiseert het Diakonessenhuis opleidingsdagen, ook wel masterclasses genaamd, voor chirurgen uit heel Nederland om kennis te maken met de techniek van de kijkoperatie voor het herstel van liesbreuken. Een aantal liesbreukfeiten over op een rij: Bijna 96% van de liesbreukoperaties vindt plaats bij mannen; Een man heeft 30% kans om in zijn leven een liesbreuk te ontwikkelen; De meeste liesbreuken ontstaan tussen het 50e en 60e levensjaar; 13% van de mensen wordt geopereerd vanwege een recidief ofwel terugkerend liesbreuk na een eerdere klassieke liesbreukoperatie; De kans dat een liesbreuk terugkomt binnen twee jaar na de kijkoperatie is minder dan 1%; De gemiddelde operatieduur bedraagt 20 minuten; Ongeveer 20% procent van de mensen heeft aan twee kanten een liesbreuk. Tijdens de operatie wordt de patiënt aan beide breuken tegelijk geopereerd; De meeste mensen kunnen gemiddeld zeven tot tien dagen na de operatie hun normale werkzaamheden weer hervatten. Na een klassieke liesbreukoperatie is dit na gemiddeld twaalf dagen; Ernstige chronische pijnklachten komen twee jaar na de kijkoperatie bij minder dan een procent (0.8%) van de patiënten voor. In de in bijlage 5 gepresenteerde schema s is te zien wat de verschillende specialismen in het Diakonessenhuis in 2011 gerealiseerd hebben waardoor de zorg aan onze patiënten, en de kwaliteit daarvan, verder verbeterd is. Deze weergave is het resultaat van de nieuwe manier van werken, namelijk de A3-methodiek in het kader van de beleids- en begrotingssystematiek. 4.3 Beleid, inspanningen en prestaties ondersteuning patiëntenzorg Geestelijke verzorging In 2011 zijn de volgende resultaten bereikt. Doel/activiteit (Mate van) realisatie Wijze van naleving 15% meer patiënten bereiken Bijna geheel gerealiseerd (14,3%) 15% meer patiënten gesprekken Gerealiseerd (15,6%), zie cijfers Levensbeschouwelijke diversiteit bezochte patiënten verbreed met 15% Voor de digitaal ingestelde (potentiële) patiënten beter vindbaar zijn Meer dan gerealiseerd (25%) Nagenoeg gerealiseerd Versterken contact met verpleegkundigen en artsen Versterken contact met verpleegkundigen en artsen Contactvaardigheid en deskundigheidsbevordering (Vernieuwde) website geestelijke verzorging beleid, inspanningen en prestaties 53

55 Gespreksvoerings- en interventieinstrumentarium verbreden Netwerk van Moslim-, Hindu geestelijk verzorgers onderhouden en uitbouwen t.b.v. allochtone patiënten Bijdrage aan ethische commissie en moreel beraad op de verpleegafdelingen Concept van integrale zorgverlening op de agenda van de organisatie houden, initiëren en in de praktijk brengen Zorgvernieuwingsproject: Gedenkdag voor nabestaanden van overleden patiënten organiseren en uitvoeren in het kader van nazorg Samenwerking met collega s uit de regio Bevlogenheid en zin in werk stimuleren Gerealiseerd Gerealiseerd Gerealiseerd Gedeeltelijk gerealiseerd (50 %) Gerealiseerd, zie cijfers aantal aanwezigen, veel belangstelling Gerealiseerd Gerealiseerd Deskundigheidsbevordering op het terrein van: Biografisch schrijven Mindfulness (trainersopleiding) Psycho-oncologische zorgverlening Contact onderhouden met dienst levensorientatie en geestelijke verzorging UMCU en andere ziekenhuizen; deelnemen aan symposia rond multiculturele zorg Lidmaatschap ethische commissie en bijdrage aan moreel beraad op de verpleegafdelingen en IC Deelname aan formeel multidisciplinair overleg: Ouderenzorg Zeist Themaochtenden Zeist Afd.Neurologie Utrecht Afd 3AB Utrecht Dagbehandeling Informeel, bilateraal overleg (1CD/3CD/2AB/U2) Rapporteren in het EPD Organiseren van secretariële ondersteuning ten behoeve van de uitvoering van drie gedenkmomenten in Zeist en Utrecht Deelgenomen aan maandelijks collegiaal beraad van de regio Constructief, synergetisch collegiaal overleg; workshops/inbreng van bijscholing beschikbaar gemaakt voor collega s en teamgenoten Bijdrage leveren aan onderwijs Gerealiseerd Klinische lessen voor verpleegkundigen op verschillende afdelingen Klinische les multiculturele zorg op Longafdeling (U2) Bijdragen extern Figuur 24: Aantal patiëntbezoeken geestelijke verzorging in Utrecht en Zeist Aantal bezochte personen Niet aan toe gekomen Aantal gesprekken Semafoonoproepen In zowel Utrecht als Zeist worden er kerkdiensten gehouden. Het aantal bezoekers in 2011 in Utrecht was 697 (waarvan 583 patiënten) en in Zeist 537 (waarvan 346 patiënten). 54 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

56 4.3.2 Facilitaire voorzieningen Hieronder staan de acitiviteiten en resultaten in 2011 voor de facilitaire voorzieningen vermeld. Algemeen Doel/activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Analyseren van benchmarkinformatie Bewegwijzering Onderhoud Het facilitair bedrijf (FB) heeft in 2011 weer deelgenomen aan de facilitaire benchmark van Prismant Bewegwijzering is vervangen en vernieuwd op locatie Utrecht In de rapportage wordt het volgende gesteld: Uw facilitaire kosten zijn gedaald. Hiermee presteert u ten opzichte van andere ziekenhuizen erg goed Gehele bewegwijzering op de locatie Utrecht is vervangen en vernieuwd door een systeem dat i.p.v. met tekst nu met zones werkt, zoals al in veel ziekenhuizen toegepast. Voordeel is duidelijkere bewegwijzeringen en eenvoudiger te muteren Doel/activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Borging van onderhoudsbeleid op medische apparatuur Getoetst door IGZ In orde bevonden Lange termijn onderhoudsplan (LTOP) Facilitair Manament Informatie Systeem verder doorontwikkeld Investeringen Inzicht in het toekomstige onderhoud aan gebouwen en installaties en cashflow Afdeling klinische technologie Resultaat is een besparing op jaarlijkse dotatie van 2 mln euro voor de komende tien jaar en op de lange termijn een veilig gebouw met goede uitstraling en betrouwbare installaties Maandelijks uitdraai van te onderhouden apparatuur. Voortgang onderhoud wordt nu wekelijks gerapporteerd aan clustermanager Doel/activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Investeringen Raad van Bestuur heeft het beheer van alle investeringen bij het FB ondergebracht Het proces is opnieuw ingericht en een langetermijninvesteringsplan (LTIP) is opgesteld. Technische afschrijvingstermijn wordt gehanteerd; reparatie indien mogelijk Veiligheid Doel/activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Veiligheid Het Diakonessenhuis heeft een convenant afgesloten met de Politie regio Utrecht Op 4 oktober 2011 heeft de Raad van Bestuur samen met de Politie regio Utrecht een convenant ondertekend. Doel van dit convenant is het verhogen van de veiligheid voor patiënten, medewerkers, en bezoekers, in en om het Diakonessenhuis. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan het verbeteren van de opvang na een agressie-incident binnen het Diakonessenhuis beleid, inspanningen en prestaties 55

57 Gastvrijheid Doel/activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Gastvrijheid Ontwikkeling organisatie Het Diakonessenhuis heeft deelgenomen aan de audit van Gastvrijheidszorg met sterren en is in het kader hiervan geauditeerd Het Diakonessenhuis heeft drie van de vier sterren behaald voor haar service en gastvrijheid op de locatie Utrecht. Dit zijn een soort Michelinsterren voor gastvrije zorg, een initiatief van LOC Zeggenschap in Zorg, Koksgilde Nederland en de Sterrengids Gastvrijheidszorg. Meer dan 200 zorgaanbieders namen in 2011 deel aan Gastvrijheidszorg met Sterren. Het Diakonessenhuis is het enige ziekenhuis in de regio met drie sterren Doel/activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Evaluatie ontwikkelplan FB Tijdens de heidag in Q2 is dit plan geëvalueerd, als vervolg is er gestart met de opzet van een visiedocument facilitaire dienstverlening Visiedocument facilitaire dienstverlening is opgesteld en wordt in 2012 verder uitgewerkt Klantgerichtheid Vergroten klantgerichtheid Er is een start gemaakt met de training van alle teamleiders FB tot moodmanagers in het kader van de gastvrijheid Mogelijke risico s en beheersing facilitair en bouw Risico Hogere of lagere productie Diakonessenhuis Vertraging bouw Beheersing Op te vangen door standaard flexibele schil Op te vangen door voldoende restcapaciteit Opleidingen Doel/activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Diakademie De Raad van Bestuur en de medische staf hebben gezamenlijk de ambitie uitgesproken om het Diakonessenhuis te ontwikkelen naar een Teaching & Learning Hospital. Eén van de verklaarde missies is om een leerwerkplaats te zijn voor zijn medewerkers en daartoe opleidingen in de volle breedte aan te bieden. In de afgelopen jaren zijn hiervoor al een groot aantal stappen gedaan zoals het geleidelijk groeien van het aantal medische vervolgopleidingen. In de Diakademie komen de intitiatieven voor het ontwikkeling van het Leerhuis samen en wordt de volgende professionaliseringsslag gemaakt In 2011 is het fundament voor de ontwikkeling van de Diakademie gelegd. Op dit gelegde fundament wordt in de periode de Diakademie opgebouwd. Hierbij wordt ook gewerkt aan de zichtbaarheid van de opleidingsactiviteiten van het Diakonessenhuis, zowel naar binnen als naar buiten toe 56 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

58 Opleidingen kamer 1: Medisch (alle opleidings- en ontwikkelactiviteiten voor artsen in verschillende fasen van hun professionele ontwikkeling) Doel/activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten De Modernisering van de Medische Vervolgopleidingen (MVO), alsmede het inrichten van de Centrale Opleidings Commissie (COC) conform nieuwe kaderbesluit 2011 Implementatie van een interne kwaliteitscyclus (PDCA), als onderdeel van de modernisering MVO. V.w.b. regiometing gebeurt dit in nauwe afstemming met OOR UMCU Externe kwaliteitsmeting van de MVO Maximale benutting van de subsidie Opleidingsfonds 1e en 2e tranche Alle opleidende vakgroepen leggen de gemoderniseerde / competentiegerichte opleiding vast in een Lokaal Opleidingsplan (LOP) afgeleid van Landelijk opleidingsplan Er is een vakgroepspecifieke kwaliteitscyclus. Er is een kwaliteitscyclus op instellingsniveau. Er is sprake van kwaliteitsmeting en bevordering op Clusterniveau (Regio) De Medische Vervolg Opleidingen worden 5-jaarlijks getoetst door een externe opleidingsvisitatie (instantie: MSRC) Conform regelgeving VWS en in afstemming met opleiders binnen de OOR regio vindt verdeling van opleidingsplaatsen 1e en 2e tranche plaats Standaard format voor Diakonessenhuis is ontwikkeld en vastgesteld in de COC. De helft van de opleidende vakgroepen heeft het LOP af. Monitoren van de voortgang is een vast agendapunt in COC-vergaderingen. De COC fungeert als regisseur voor wat betreft de kwaliteit van de MVO (bewaken en borgen) Inventarisatie met betrekking tot huidige kwaliteitscyclus heeft plaatsgevonden. Er zijn drie interne proefvisitaties georganiseerd. Vijf opleidende vakgroepen hebben deelgenomen aan het regio kwaliteitsproject doorkijk-umcu Er zijn drie vakgroepen gevisiteerd voor een eerste erkenning. Er is een vakgroep gevisiteerd voor een hererkenning. Er zijn twee opleidingserkenningen afgegeven in 2011 Het aantal beschikbare opleidingsplaatsen is maximaal benut. De subsidie opleidingsfonds voor de ingevulde opleidingsplaatsen is veilig gesteld Opleidingen Kamer 2: Verpleegkundigen (alle opleidings- en ontwikkelactiviteiten die zich primair richten op de doelgroep verpleegkundigen) Doel/activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Voldoende gekwalificeerde verpleegkundigen Nieuwe opleidings- en stagevarianten ontwikkelen voor opleiding MBO en HBO verpleegkundige Voldoende gekwalificeerd personeel operatie-afdeling Klassikale bijscholing en training georganiseerd: vakinhoudelijk, reanimatie en werkbegeleiding Doel: vroegtijdig binden van jonge professionals Uitbreiding opleidingsplaatsen en ontwikkelen nieuwe opleidingsvariant deelnemers in 2011 diverse bijscholingen werden geaccrediteerd door het Kwaliteitsregister V&VN Stages voor vierde jaars HBO studenten (40 weken) en tweede jaars MBO studenten (20 weken) georganiseerd. Nieuwe stagevarianten gestart voor HBO en MBO Eerste stap uitbreiding gerealiseerd Erkenningen Indienen erkenningsaanvragen CZO-erkenning voor opleiding radiodiagnostisch laborant, CCU-verpleegkundige en oncologieverpleegkundige Opleidingen Kamer 3: Management Development (alle opleidings- en ontwikkelactiviteiten gericht op het leidinggevend kader) Doel/activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Leermenu Leiderschap Vierde leergang; deelname 120 leidinggevenden Trainingen op gebieden van financieel management, verzuim en reintegratie, jaargesprekken, aanstellingsgesprekken, projectmanagement, situationeel leidinggeven, werving en selectie, onderhandelen en conflicthantering, verandermanagement en communicatie. Nieuw 2011: start implementatie Diakbeleidscyclus/ A3 beleid, inspanningen en prestaties 57

59 Opleidingen Kamer 4: Bedrijfsopleidingen (de diverse bedrijfsopleidingen, die vaak voor een groot deel van de organisatie worden aangeboden, zijn in deze aparte kamer bij elkaar gebracht) Doel/activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Reanimatietraining 290 aantal medewerkers volgden de verplichte training Advanced Life Support (ALS) en 563 aantal medewerkers volgden de verplichte Basic Life Support (BLS) training BHV BHV-trainingen voor Brand Ontruiming en Communicatie (BOC) of Levensreddende Handelingen (LEH) In 2011 hebben in totaal 209 medewerkers het gebied van bedrijfshulpverlening een training gevolgd Bibliotheek Doel/activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Efficiënter inrichten bibliotheek met als doel meer werkplekken creëren Zelfstandigheid medewerkers bevorderen t.a.v. vinden van informatie Bezuinigen op abonnementen Solis-account bij UMCU aangevraagd Totaal vijf werkplekken met pc's en vier studieplekken Alle opleiders hebben met Solis-account zelf toegang tot veel meer literatuur Bezuinigingsslag gemaakt van euro in samenspraak met de bibliotheekcommissie (van 122 naar 80 abonnementen) Informatie- en communicatie technologie (ICT) Strategisch beleid Het strategisch beleid ICT is gebaseerd op het meerjareninformatiebeleid ICT , dat is goedgekeurd door de Raad van Bestuur. In dit meerjarenbeleid wordt beschreven op welke wijze ICT-investeringen een bijdrage kunnen leveren aan de doelstellingen van het Diakonessenhuis en welke ICT- uitgangspunten daarbij worden gehanteerd. Twee belangrijke onderdelen uit dit meerjarenbeleid gaan over de implementatie van een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) en de implementatie van een managementinformatiesysteem. In 2011 zijn de doelen uit het meerjarenbeleid behaald. In 2012 zal een nieuw meerjarenbeleidplan worden geformuleerd. Het beleid wordt opgesteld en bewaakt door het hoofd ICT, die daarover verantwoording aflegt aan een stuurgroep ICT. Deze stuurgroep bestaat uit de Raad van Bestuur, een vertegenwoordiger van de medische staf en de directeur concerndienst. De Raad van Bestuur stelt het beleid formeel vast. Gezien het toenemend strategische belang van ICT binnen het Diakonessenhuis heeft de Raad van Bestuur in 2011 stappen gezet om in 2012 rechtstreeks aansturing te geven aan het hoofd ICT. Tactisch beleid In een jaarlijkse cyclus wordt het meerjarenbeleid vertaald in een projectenkalender ICT. De projectenkalender bestaat uit een serie samenhangende projecten, uitgewerkt in projectplannen, inclusief investeringsgelden en capaciteitsbeslag. Deze projectplannen worden uitgewerkt door een projectbureau ICT onder verantwoordelijkheid van het hoofd ICT. Afhankelijk van de ICT-component van een project wordt een project geleid door een projectleider uit de zorg of een ICT-projectleider. In beide gevallen wordt gebruik gemaakt van de standaard projectleidingsmethodiek Prince 2. In voorkomende gevallen, zoals bij het EPD-projectenprogramma worden projecten geclusterd onder leiding van een programmamanager. In 2010 zijn in deze beleidscyclus de onderstaande prioriteiten gesteld op de projectenkalender ICT Deze zijn goedgekeurd door de Raad van Bestuur en op hoofdlijnen uitgevoerd conform plan. 1. Implementatie van het EPD In 2011 is verder uitvoering gegeven aan het projectenprogramma implementatie EPD, dat in 2009 is gestart. Het Diakonessenhuis bouwt het EPD in eigen beheer op basis van de programmatuur van leverancier ChipSoft. Ook de implementatie wordt in eigen beheer uitgevoerd. 58 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

60 De volgende vakgroepen hebben in 2011 de implementatie afgerond en leggen medische gegevens nagenoeg volledig op elektronische wijze vast, zowel klinisch, poliklinisch als op de afdeling spoedeisende hulp Chirurgie KNO Neurologie Neurochirurgie Maag-Darm-Lever Kindergeneeskunde Interne geneeskunde Ouderengeneeskunde Dermatologie Reumatologie Longgeneeskunde Orthopedie Revalidatiegeneeskunde Urologie Allergologie Pijnbestrijding Gynaecologie Plastische chirurgie Cardiologie De implementatie bij de ontbrekende vakgroepen is grotendeels voorbereid en zal volgen in Het gaat om de vakgroepen kaakchirurgie en oogheelkunde. In bijgaande grafiek is te zien hoeveel artsen op een bepaald moment werken met het EPD en wanneer ze na het scannen vervolgens geheel papierloos werkten. In de grafiek is ook de prognose opgenomen voor het jaar Figuur 25: Aantal specialismen met EPD en volledig papierloos Bij de implementatie van het EPD pijnbestrijding, gynaecologie en cardiologie is veel aandacht besteed aan koppelingen met apparatuur. Voor pijnbestrijding zijn enkele röntgenapparaten gekoppeld en voor gynaecologie de echoapparatuur. Bij cardiologie zijn koppelingen gerealiseerd met ECG-, hartecho- en angiografieapparatuur. De beelden en uitslagen van deze apparatuur zijn via het EPD op te vragen voor alle behandelaren. Parallel aan de invoering van het elektronisch dossier zijn de papieren dossiers van de desbetreffende vakgroep gescand en elektronisch ter beschikking gesteld binnen het EPD. Met de implementatie van het EPD bij cardiologie in het najaar 2011 is de laatste grote, centrale vakgroep overgestapt op het EPD van het Diakonessenhuis. Met uitzondering van oogheelkunde en kaakchirurgie werken nu alle vakgroepen in één geïntegreerd elektronisch dossier. Omdat inmiddels ook alle verpleegkundigen in de kliniek werken met dit EPD zijn veel formulieren die werden gebruikt voor onderlinge communicatie vervallen. beleid, inspanningen en prestaties 59

61 Voor een aantal belangrijke registraties (reanimatiecode, allergieregistratie, medicatie) is afgesproken dat het EPD leidend is en dat de papieren registratie kan vervallen. Vanaf 2011 komen dan ook steeds meer de voordelen van het werken met een EPD tot uiting. Het dossier is altijd beschikbaar op iedere plaats in het ziekenhuis en via een beveiligde verbinding ook vanuit thuis. De invoer van gegevens in het EPD kost weliswaar tijd van de arts, maar deze wordt gecompenseerd door de tijdwinst die wordt geboekt met het automatisch genereren van brieven en de hoge beschikbaarheid. Door het ziekenhuisbrede gebruik van het EPD is het vanaf 2011 mogelijk geweest de personeelsreductie die bij de start van het project in 2009 werd beoogd, ook daadwerkelijk door te voeren (inclusief het medisch archief). De bereikte besparing is in de orde van 20 FTE. Het project heeft daarmee zowel een kostenbesparing als een kwaliteitsverhoging gerealiseerd. De totale (meerjaren) investeringen voor implementatie EPD en scannen papieren dossiers bedragen euro. 2. DOT De nieuwe bekostigingsregels van DOT (DBC s op weg naar Transparantie) vergen: een andere registratie en validatie; het aanleveren van gegevens naar zorgverzekeraars. De daarvoor benodigde programmatuur is in het najaar in een testomgeving geïnstalleerd en getest. Door problemen in andere delen van de programmatuur (onderdeel medicatie) is de programmatuur pas op de valreep begin december 2011 in productie genomen. Desondanks was de programmatuur en de organisatie klaar om te starten met de registratie volgens de nieuwe regelgeving op 1 januari Managementinformatie De geautomatiseerde systemen van het ziekenhuis bevatten een schat aan gegevens die kunnen worden gebruikt om stuurindicatoren te genereren. Deze gegevens worden verzameld en gevalideerd in een centraal datawarehouse. Vanuit dit datawarehouse worden rapportages ziekenhuisbreed ter beschikking gesteld via een webportal Diakboard. Het Diakboard is verdeeld in vijf resultaatgebieden, te weten financieel, kwaliteit, bedrijfsvoering, markt en personeel. In 2011 is veel aandacht gegeven aan het uitbreiden van indicatoren op de resultaatgebieden: Bedrijfsvoering, onderdeel OK. Er zijn overzichten ontwikkeld die sturing geven aan de bezetting van de OK, zowel op tactisch niveau (toegekende bloktijden) als operationeel niveau (actuele bezetting). Financieel, onderdeel DOT. De nieuwe bekostigingsregels vergen dat kosten en opbrengsten op andere manieren in beeld moeten worden gebracht. De nieuwe regelgeving vergt specifieke controles op registraties. Deze onderdelen zijn gerealiseerd als onderdeel van Diakboard en geven het ziekenhuis inzicht dat nodig is om onderhandelingen onderbouwd te kunnen voeren. Kwaliteit, prestatie-indicatoren. Ook in 2011 is een nieuwe set prestatie-indicatoren ontwikkeld die via Diakboard dagelijks kan worden gevolgd. 4. Intranet In 2011 is het verouderde intranetsysteem Diakweb opnieuw ontworpen, gebouwd en geïmplementeerd. Het Document Beheer Systeem is opgewaardeerd naar een nieuwe versie, waardoor controle mogelijk is op versiebeheer en autorisatie. Verantwoordelijke beheerders van richtlijnen en protocollen worden via mails op de hoogte gehouden van het verlopen van de geldigheid van een document en kunnen elektronisch toestemming geven om voorgestelde wijzigingen te publiceren. De werkwijze is geïmplementeerd, waardoor kan worden voldaan aan eisen van inspectie en accreditatie-instelling NIAZ voor borging van beleid. 5. Landelijk Schakel Punt Op de projectenkalender 2011 was een project opgenomen om het nieuwe medicatiesysteem van het ziekenhuis aan te sluiten op het Landelijk Schakel Punt (LSP). Door politieke ontwikkelingen is dit LSP echter in 2011 landelijk niet van de grond gekomen. Dit project is daarom opgeschort in afwachting van verdere ontwikkelingen op dit gebied. 60 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

62 6. Informatiebeveiliging In het kader van de NIAZ-accreditatie en de geoperationaliseerde normen gegevensbeveiliging NEN 7510 van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen zijn de ICT-voorzieningen onderworpen aan een evaluatie. Op basis van de uitkomsten zijn procedures in 2011 aangescherpt en gedocumenteerd. Er is een storings- en calamiteitenplan ontwikkeld en beschreven met als doel de risico s te beheersen die samenhangen met de toegenomen afhankelijkheid van het ziekenhuis van de ICT-voorzieningen. Ter controle van genomen beveiligingsmaatregelen is in 2011 opdracht gegeven om zogenaamde legal hack uit te voeren. De uitkomsten van dit onderzoek zijn aanleiding geweest om op details nog aanpassingen door te voeren in systeeminstellingen. Plannen 2012 De beleidscyclus 2012 is in 2011 geheel voorbereid. Operationele beschikbaarheid In 2011 zijn er twee storingen van in totaal 12 uur geweest die er toe hebben geleid dat het EPD ongepland niet beschikbaar was. Met name de storing in februari 2011 heeft grote gevolgen gehad. Veel poliklinieken hebben s middags hun afspraken moeten afzeggen, operaties zijn geannuleerd en ambulances werden omgeleid naar andere ziekenhuizen. De storing is geëvalueerd en er is geconstateerd, dat de het systeem goed was ingericht met voldoende redundantie, maar dat door een technisch mankement het failovermechanisme niet werkte. Het risico op een falen van de redundantie is in het beleid geaccepteerd vanwege de enorme kosten om dat risico verder in te dammen. Dit beleid is daarom niet bijgesteld op grond van deze storing. In 2011 waren het ziekenhuisinformatiesysteem en het EPD verder 17 uur buiten kantooruren niet beschikbaar vanwege gepland onderhoud. De beschikbaarheid van de kritische systemen is daarmee in 2011 binnen kantooruren uitgekomen op 99,86% en buiten kantooruren op 99,81 %. Investeringskosten In 2011 hebben investeringen in de orde van euro plaatsgevonden in de ICT-infrastructuur (netwerk, servers, gegevensopslag en werkplekken) om het snel groeiende gebruik van deze infrastructuur te kunnen faciliteren. Daarnaast is in de orde van euro geïnvesteerd in nieuwe licenties van het besturingssysteem en kantoorautomatisering. Om te voldoen aan de voorwaarden waaronder deze licenties worden verstrekt, zijn een aantal applicaties niet meer centraal geïnstalleerd, maar gebonden aan specifieke werkplekken. Mogelijke risico s en beheersing ICT Risico Teruglopende opbrengsten van ICT-investeringen. Na de grote richtinggevende ICT-projecten die het Diakonessenhuis sinds 2007 met grote stappen vooruit hebben gebracht (standaardisering infrastructuur, ziekenhuisbrede invoering EPD en scanproject, centrale managementinformatie op Diakboard) vindt in 2012 een inhaalslag plaats op andere gebieden. Het risico is dat het Diakonessenhuis in deze fase blijft steken en veel geld en capaciteit gaat besteden aan een versnipperde projectkalender ICT, die relatief weinig waarde toevoegt voor het ziekenhuis. Toenemende afhankelijkheid van ICT-voorzieningen. Het ziekenhuis wordt steeds meer een 7x24 uurs bedrijf met avondspreekuren en artsen die vanuit thuis meekijken. Als kritische systemen niet functioneren komt het ziekenhuis in korte tijd praktisch geheel tot stilstand. Maatregel Er wordt een nieuw meerjaren-ict-beleid ontwikkeld, dat weer richtinggevend is voor de samenstelling van de projectenkalender. Speerpunten uit dat meerjarenbeleid zijn: managers sturen op beschikbare cijfers en indicatoren; patiënten zijn online bij behandeling betrokken; zorg wordt gestandaardiseerd in zorgpaden; behandeling is onderdeel van een keten; Het meerjarenbeleid wordt voorgelegd aan RvB, medische staf en zorgmanagement. Meer systemen redundant uitvoeren, zodat bij falen automatisch wordt overgeschakeld op andere apparatuur. Uitbreiden met de optie van 7x24 uurs ondersteuning van contracten met leveranciers van kritische systemen. beleid, inspanningen en prestaties 61

63 4.3.5 Nieuw- en verbouw en vastgoed Het Diakonessenhuis wordt in de toekomst, door het vertrek van de andere ziekenhuizen, het enige stadsziekenhuis van Utrecht. Tevens is het Diakonessenhuis, met haar locaties in Zeist en Doorn, het streekziekenhuis voor de Utrechtse heuvelrug. Op een aantal vakgebieden heeft het Diakonessenhuis zelfs een landelijk bereik. Deze spreiding van zorg in de regio zorgt voor een goede dienstverlening aan de patiënt in de regio maar vereist ook een optimale inzet van het beschikbare vastgoed om kosteneffectief te zijn. De juiste huisvesting voor elk vakgebied op de juiste locatie moet er voor zorgen dat de dienstverlening optimaal is, terwijl de kosten voor de huisvesting beperkt blijven. De uitgangspunten van onze vastgoedstrategie zijn: het Diakonessenhuis hanteert specifieke locatieprofielen voor de drie ziekenhuislocaties. Het vastgoed heeft een ondersteunende rol om deze locatieprofielen zichtbaar en werkbaar te maken; aanwezigheid in de stad als stadsziekenhuis is een strategische keuze die bepalend is voor het Diakonessenhuis en zijn vastgoedstrategie; het Diakonessenhuis blijft de zorgverlening en organisatie ontwikkelen. Het vastgoed moet die dynamiek faciliteren, bijvoorbeeld via flexibiliteit in de nieuwe gebouwen; naast ziekenhuisfuncties zijn nevenfuncties noodzakelijk om het ziekenhuis te exploiteren. Voorzien in parkeerplaatsen, commerciële publieksvoorzieningen en ruimte voor ketenpartners kan leiden tot de ontwikkeling van een geïntegreerd zorgpark in de wijk. Vanuit een duidelijk beeld op de toekomst is door de Raad van Bestuur een toekomstvisie voor het ziekenhuis uitgestippeld. Het vastgoed volgt deze koers. Die visie is vertaald naar een langetermijnhuisvestingsplan (LTHP) voor de ziekenhuisorganisatie waarbij rekening is gehouden met te voorziene en onvoorziene krimp of groei per vakgebied. Zo zit er voldoende flexibiliteit in het plan om de komende jaren vooruit te kunnen met de bestaande en nog geplande vastgoed. Het LTHP is het uitgangspunt van een vernieuwd langetermijnonderhoudsplan. In dit plan zijn alle voorziene grootonderhoud en instandhouding activiteiten en bijbehorende kosten verwerkt voor de levensduur van elk gebouw en gebouwgebonden installatie. Daarnaast is er een onderzoek afgerond waarin gekeken is naar het specifieke gebruik van elke afdelingen en elke activiteit. Hierdoor is inzichtelijk wie welke ruimte op historische gronden gebruikt. Ook is de kostprijs berekend uitgaande van marktconforme tarieven. Zo is er duidelijk inzicht in welke discipline welke vierkante meters gebruikt. Om de toewijzing in de toekomst efficiënter te organiseren, wordt er gewerkt aan normering voor elk discipline om bij renovatie of herhuisvesting van een afdeling zo optimaal mogelijk in te richten. Voor het toewijzen van kantoorruimte is dit al ingevoerd. Doel/activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Optimale inzet van beschikbare huisvesting LTHP Utrecht en Zeist Er is een methodiek huisvesting ontwikkeld volgens model TNO / College Bouw Verbouwing dagbehandeling oncologie heeft plaatsgevonden Huisvestingsvraagstukken worden gestructureerd afgehandeld Deze is in mei 2012 in gebruik genomen Utrecht In de zomer 2011 is de bouw van het casco van het nieuwe acuut centrum afrond. Het gebouw is glasdicht. Daarmee is de eerste fase van de bouw conform projectplan afgerond en dat met minimale overlast voor de patiënten en de omgeving. Na het afronden van de eerste fase is gestart met de volgende bouwfase. In deze fase worden alle technische installaties, de wanden en de vaste inrichting ingebouwd. Ook is gestart met de aanschaftrajecten van de nieuwe apparatuur en losse inrichting die wordt geplaatst in de nieuwbouw. In 2011 is er een haalbaarheidsonderzoek uitgevoerd naar de mogelijkheden van het verder ontwikkelen van het terrein voor eerstelijnszorg. Uit dit onderzoek, dat in nauwe samenwerking met de gemeente is uitgevoerd, komt naar voren dat er nog voldoende mogelijkheden zijn om extra huisvesting te realiseren. Dit kan deels binnen het huidige bestemmingsplan waardoor het relatief snel te realiseren is en deels buiten bestemmingsplan. 62 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

64 Hiermee kan het Diakonessenhuis voldoen aan eerder gemaakte afspraken met andere zorgpartijen. Tevens is in de haalbaarheidsstudie gekeken naar de optimale inrichting van het ziekenhuisterrein waarbij huidige problemen als bereikbaarheid en parkeren zijn opgelost. Dit gebeurt door een duidelijke scheiding van functies en een ontsluiting naar de Rubenslaan. Naast al deze praktische oplossingen is er ook naar gekeken dat het plan past binnen de stedenbouwkundige plannen van de gemeente, zoals weergegeven in plan rond Rubens. Groenstroken en lanen met veel bomen in de wijk en op het ziekenhuisterrein zorgen voor een stedenbouw-kundige en planologische verbinding tussen de groene ruimte langs de Kromme Rijn via het ziekenhuisterrein naar de groene wijk rond het Wilhelminapark. Hoewel het acuut centrum nog niet in gebruik is genomen, is het facilitair bedrijf in 2011 al wel begonnen met de start van het verhuizen en renoveren van andere afdelingen als onderdeel van het totale interne schuifplan. Zo wordt de keuken verkleind en gerenoveerd zodat deze past bij het in 2010 gekozen nieuwe voedingsconcept. Het mortuarium wordt verhuisd naar een plek uit het zicht van de meeste patiënten en bezoekers. Het is dan bovendien beter bereikbaar voor de begrafenisondernemers. Een nieuwe ontwikkeling voor ons ziekenhuis is de realisatie van de politheek. Daarmee kan de patiënt nog beter worden bediend en wordt tegelijkertijd voldaan aan strengere wettelijke eisen. Zeist In 2011 is begonnen met het verhuizen van de inrit van het ziekenhuis van de Prof. Lorentzlaan, die het karakter heeft van een woonstraat, naar de Jagerssingel, een hoofdader van Zeist. Tevens zal het grootste deel van parkeerterrein P1 worden heringericht om maximale parkeercapaciteit te realiseren en de uitstraling te laten aansluiten bij het reeds heringerichte voorplein. Om maximaal rekening te houden met de bosrijke natuurlijke omgeving zal er veel aanplant worden gerealiseerd om het terrein vanaf de woonwijk aan het zicht te onttrekken. Tevens wordt gebruik gemaakt van moderne terreinverlichting met minimale lichtvervuiling buiten het terrein. De verwachting is dat dit project voor de zomer 2012 is afgerond. Ook zijn in 2011 de laatste milieumaatregelen genomen om de overlast voor de buurt te minimaliseren. Zo is de koelinstallatie op het dak voorzien van camouflerende geluidswerende maatregelen om de overlast voor de buurt te verminderen, zowel visueel als akoestisch. Doorn De nieuwbouwplannen van het Zonnehuis zijn enigszins vertraagd. Hierdoor zijn ook de plannen voor een nieuwe buitenpoli voor het Diakonessenhuis vertraagd. Wel is het programma van eisen op hoofdlijnen uitgewerkt en is kritisch gekeken naar de werkelijk benodigde m2. Risico s vastgoed en financiering De wetgeving die gold tot 2008 zorgde ervoor dat financiering van vastgoed was gegarandeerd. Het ziekenhuis kreeg een vaste vergoeding, er was geen koppeling met de geleverde productie. Hierdoor liep het ziekenhuis geen risico. De praktische toepassing van de wet- en regelgeving die sinds 2008 geldt, betekent dat ziekenhuizen vastgoed zelf moeten financieren en niet meer gesteund worden door de overheid. In de nieuwe financieringsmethodiek is er een relatie tussen inkomsten en vastgoed. Dit betekent dat als inkomsten dalen er een risico ontstaat op de financiering van het vastgoed. Omdat het vastgoed nu een onderdeel is van het ondernemersrisico van de organisatie moet het courant en flexibel zijn. Er moet een duidelijke verbinding komen tussen de productie van de zorg en het benutte vastgoed. Om hier meer grip op te krijgen is er een lange-termijn huisvestingsplan en een langetermijn investeringsplan opgesteld. Ook de technische staat van een pand is een risico. Om dit risico af te dekken is er een lange-termijn onderhoudsplan (LTOP) opgesteld op basis van de verwachte levensduur. De middelen hiervoor zijn gereserveerd op de balans. In 2010 is een businesscase opgesteld voor financiering van nieuwbouw en concern waarvoor financiering is verkregen. Door actief te sturen op kosten zowel bij de bouw als exploitatie van het ziekenhuis is minder financiering nodig gebleken dan vooraf geschat. De kredietlijn loopt tot 31 december Vanuit dit perspectief is er geen risico rond de financiering van vastgoed bij het Diakonessenhuis. De toekomstige opbrengsten zijn hoger dan de huidige boekwaarde van de gebouwen. beleid, inspanningen en prestaties 63

65 4.4 Algemeen kwaliteitsbeleid Kwaliteitsmanagementsysteem Het beleid van het Diakonessenhuis is erop gericht voortdurend te (laten) toetsen of de patiëntenzorg en ondersteunende dienstverlening voldoen aan actuele eisen van veiligheid en kwaliteit. Het gaat daarbij om het toetsen van inhoudelijke en procesmatige kwaliteit. Het Diakonessenhuis werkt met een kwaliteitsmanagementsysteem. De basis van dit systeem is de Kwaliteitsnorm Zorginstellingen van het NIAZ. In dit kwaliteitssysteem zijn de kwaliteit- en veiligheidsnormen benoemd die het Diakonessenhuis hanteert. In dit systeem zijn ook de eisen meegenomen vanuit: de wetgeving; het Veiligheidsmanagement systeem (VMS); de (veld)normen van de Geneeskundige Inspectie en de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar. Naleving van de normen wordt getoetst in de planning- en controlcyclus en door het uitvoeren van interne audits. Een auditcommissie van de Raad van Toezicht ziet toe op de wijze waarop de Raad van Bestuur haar bestuurlijke verantwoordelijkheid waarmaakt. Iedere vier jaar laat het Diakonessenhuis het kwaliteitsmanagementsysteem toetsen door het NIAZ. Het NIAZ is een internationaal erkend onafhankelijk instituut met voor ziekenhuizen het belangrijkste en meest omvattende keurmerk. Ervaren mensen uit de zorg zelf voeren de NIAZ-toetsingen uit. Deze personen (auditoren) hebben geen band met de instelling die zij toetsen. Figuur 26: Geldig accreditatiebewijs 2011 Keurmerk Gebied Geldig NIAZ-accreditatiebewijs Ziekenhuisbrede kwaliteit en veiligheid 2010 tot en met 2012 Figuur 27: Accreditatietraject, cyclus van vier jaar Eerste cyclus Tweede cyclus Zelfevaluatie t.o.v. kwaliteitseisen mei/juni Toets door extern auditteam december Auditrapport met verbeterpunten 2009 Accreditatiebewijs 2009 Actieplan door ziekenhuis 2010 Toets op actieplan door extern auditteam 2011 Figuur 28: Toets op actieplan Toetsing actieplan door NIAZ in april 2011 Leiderschap en beleid 1 Strategisch en medisch beleidsplan afronden; meetbare doelstellingen formuleren; verbeteren beleidscyclus adequaat 2 Medewerkers stimuleren tot kwaliteitszorg en het beleid gericht op continue verbeteren borgen adequaat 3 Betere communicatie over de bereikte resultaten en inzicht in de waardering door de maatschappij adequaat Risicomanagement 4 Beleid voorbehouden handelingen actualiseren en invoeren adequaat 5 Luchtbehandeling en infectiepreventie operatiekamer (OK) verbeteren adequaat 6 Onderhoudsstatus medische apparatuur inzichtelijk maken adequaat 7 Beleid en uitvoering risicovolle materialen verbeteren adequaat 64 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

66 8 Meet verontreiniging door cytostatica en neem zonodig actie adequaat 9 Implementeer en waarborg het scopenbeleid adequaat 10 Implementeer en waarborg het interne calamiteitenplan adequaat 11 Uniformeren van het identificatieproces rondom verstrekken van medicatie niet adequaat 12 Het verbeteren van het naleven van infectiepreventie maatregelen tijdens verbouwingen adequaat 13 Verbeter risicoanalyse en maatregelen voor continuïteit ICT adequaat 14 Risico-inventarisatie & -evaluatie (arbeidsomstandigheden) uitvoeren adequaat Personeelsmanagement 15 Het verduidelijken van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden adequaat 16 Het verder invoeren en borgen van de jaargesprekken met medewerkers deels adequaat 17 Het invoeren van een klachtencommissie voor medewerkers adequaat Verbeteren werkprocessen 18 Het actualiseren en borgen van het milieubeleid adequaat 19 Management van processen; benoem proceseigenaren, formuleer procesuitkomsten niet adequaat 20 Verbeteren van het liquiditeitsbeheer adequaat 21 Het verder ontwikkelen en borgen van het systeem voor kennisontwikkeling adequaat 22 Documentbeheer verbeteren adequaat Verbeter het inkoopbeleid onder andere voor het selecteren van materialen, diensten en faciliteiten Intern auditsysteem: verbeter het opstellen en bewaken van de voortgang van verbeterpunten Het behalen van doelstellingen met metingen vaststellen en gebruiken voor verbeteringen adequaat niet adequaat deels adequaat Voor het uitvoeren van interne audits werden 30 interne auditoren opgeleid door een extern trainingsbureau. Onder de auditoren bevinden zich hoofdbudgethouders, medisch specialisten en andere professionals. De interne audits vinden plaats nadat de werkeenheid eerst een zelfevaluatie op de kritische werkprocessen heeft uitgevoerd. De audit richt zich op alle afdelingen en professionals die tot de werkeenheid behoren en op alle locaties. In 2011 werden interne audits uitgevoerd bij de volgende werkeenheden: Allergologie Dagbehandeling KNO-heelkunde Neurologie OK / CSA Utrecht Personeelzaken, opleiding en ontwikkeling Plastische chirurgie Radiologie Reumatologie Spoedeisende hulp Uit de audits is gebleken dat de werkeenheden in het vierde kwartaal goed op weg zijn om te voldoen aan de eisen die in december 2012 bij de externe audit door het NIAZ gelden. beleid, inspanningen en prestaties 65

67 4.5 Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten Opleidings- en kwaliteitsvisitaties De kwaliteit van de medisch-specialistische zorg- en opleidingseenheden wordt getoetst via opleiding- en kwaliteitsvisitaties van de desbetreffende beroepsverenigingen. De conclusies en aanbevelingen uit deze visitaties worden besproken met de vakgroepvertegenwoordiger, het bestuur medische staf en de Raad van Bestuur. In het reglement kwaliteitsvisitaties is onder meer afgesproken dat voorwaarden en zwaarwegende adviezen van zowel de kant van de staf als van het ziekenhuis binnen één jaar worden gerealiseerd. Borging hiervan wordt gerealiseerd door evaluatiegesprekken zes en na twaalf maanden na ontvangst van het visitatierapport. In 2011 vonden de onderstaande visitaties plaats. Figuur 29: Kwaliteits- en opleidingsvisitaties Kwaliteitsvisitatie Urologie Ouderengeneeskunde Revalidatiegeneeskunde Opleidingsvisitatie Orthopedische chirurgie KNO-heelkunde Revalidatiegeneeskunde Pathologie MSRC erkende opleidingen voor medisch specialisten In 2011 is de MSRC-opleidingserkenning verkregen voor pathologie en zijn deelerkenningen verkregen voor: longziekten, voor slaapgerelateerde aandoeningen en niet-invasieve beademing; MDL en nefrologie; orthopedie. Kwaliteitskeurmerken Naast het toetsen van de ziekenhuiskwaliteit door het NIAZ wordt de kwaliteit van specifieke afdelingen in eenaantal gevallen nog aanvullend getoetst door externe deskundigen. Dit resulteerde in de onderstaande keurmerken. Figuur 30: Behaalde kwaliteitskeurmerken 2011 Keurmerk Gebied Geldig CCKL CCKL Kwaliteit klinisch-chemisch, hematologisch en immunologisch laboratorium Kwaliteit medisch microbiologisch en immunologisch laboratorium Vanaf 2001, laatste toets 2011, geldig tot en met oktober 2013 Tot en met mei 2014 ISO-certificering Vasculaire polikliniek Vanaf 2008, laatste toets 2011 Smiley - Stichting Kind en Ziekenhuis Kinderafdeling Vanaf 2009 Smiley Kinderdagbehandeling Vanaf 2009 Smiley Kraamafdeling Vanaf 2009 Borstvoedingscertificaat WHO Kraamafdeling Tot en met december 2012 Nationale Kwaliteitsvisitatie Intensive care Visitatie december 2009, geldig tot en met 2014 Nationale Kwaliteitsvisitatie Snurken en slaapapneu 2011 Borstkanker 2011 De ethische commissie De ethische commissie heeft ten doel: aan de Raad van Bestuur advies uit te brengen over (ziekenhuisbrede) ethische vraagstukken; ethische vragen, die zich in de praktijk van de zorgverlening in het ziekenhuis voordoen, te bespreken en daarover advies aan betrokken zorgverleners uit te brengen. 66 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

68 In 2011 heeft de commissie vorderingen gemaakt met het voorbereiden van een advies aan de Raad van Bestuur over het beleid voor de zorg voor Jehova s Getuigen. Het gaat hierbij met name over het bloedtransfusiebeleid. Het afronden van het advies vindt momenteel plaats. Dit betekent dat de Raad van Bestuur het advies in 2012 krijgt aangeboden. Gedurende het verslagjaar heeft de commissie ook een aantal individuele vragen vanuit de ziekenhuisorganisatie over ethische dilemma s besproken. Het gaat daarbij vooral om vragen over het voortzetten van een medische behandeling bij patiënten in zeer specifieke situaties en om de verantwoordelijkheid van de professionals daarbij, in relatie tot een al of niet bestaande euthanasievraag. De ethische commissie zal in 2012 op verschillende manieren de bekendheid met de commissie en haar doelstellingen en werkwijzen vergroten. Orgaan- en weefseldonatie De doelstelling van de commissie orgaan- en weefseldonatie in het Diakonessenhuis is het bevorderen van donatie binnen het ziekenhuis met als doel het donorpotentieel optimaal te benutten. Het invoeren van de gegevens van alle overledenen in een centraal bestand maakt dat de kengetallen voor donatie inzichtelijk worden. De commissie orgaan- en weefseldonatie heeft plannen opgesteld voor het verbeteren van de resultaten. In 2011 is de introductie van arts-assistenten op het gebied van orgaan en weefseldonatie voortgezet. In de training maken arts-assistenten kennis met de wettelijke verplichting elke overledene te screenen voor donatie. Ook leren zij welke stappen genomen moeten worden bij een donatieprocedure. Met de introductie is duidelijk geworden dat de kennis van donatie voorafgaand aan de training onvoldoende was om het donorpotentieel optimaal te kunnen benutten. Hiermee is een belangrijke stap gezet bij het verbeteren van het totale proces rond donatie. Afgelopen jaren is de nabestaandenzorg ingevoerd. Alle nabestaanden krijgen na donatie een brief om hen te bedanken. Hierbij hebben zij ook de mogelijkheid meer informatie te ontvangen over de donatieprocedure en eventueel de transplantatieresultaten. De minister heeft begin 2012 besloten dat ieder ziekenhuis, samen met de Nederlandse Transplantatie Stichting, het Universitair Medisch Centrum en de andere algemene ziekenhuizen in de regio, aan de slag gaat om de resultaten van de pilots Groningen en Leiden landelijk uit te zetten. Ook het Diakonessenhuis zal hiermee gaan starten. Ziekenhuisrampenopvangplan Het Diakonessenhuis heeft een rampenopvangplan (ZiROP). In 2011 zijn de volgende acties ondernomen en hierbij de vermelde resultaten behaald. Doel/activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten ZiROP aanpassen op basis van de oefening op de Spoedeisende hulp in 2010 ZiROP- en BHV-oefening voor de IC Het Diakonessenhuis heeft de ZiROP-plannen geactualiseerd. Er zijn ZiROP-plannen op afdelingsniveau beschreven. Het ZiROP is geakkordeerd door bestuur medische staf en verpleegkundige raad In oktober 2011 vond er een ontruiming- en evacuatieoefening plaats op de IC-afdeling met inzet van speciaal getrainde acteurs Nieuwe Zirop in juli 2011 in het Document Beheer Systeem opgenomen Personeel op IC-afdeling getraind in ontruiming- en evacuatie van patiënten beleid, inspanningen en prestaties 67

69 4.5.2 Kwaliteitsindicatoren: het zichtbaar maken van zorg Externe verantwoording Kwaliteitsindicatoren geven een indicatie van de kwaliteit en veiligheid van zorg. Al sinds 2003 maakt het Diakonessenhuis op verzoek van de Geneeskundige Inspectie de kwaliteitsindicatoren openbaar. De Inspectie gebruikt deze indicatoren in haar toezicht op het Diakonessenhuis. Hieronder wordt een samenvatting van de resultaten over 2008 tot en met 2010 gegeven. De volledige informatie is te vinden op en in DigiMV. Figuur 31: Kwaliteitsindicatoren IGZ Indicator Norm Decubitus: puntprevalentie ziekenhuisbreed % volwassenen gescreend op ondervoeding % met matige en ernstige ondervoeding 4,3% 6,4% 6,5% 4,4% Verklaring indien niet behalen norm 60% 27,5% 56% 53,8% Screeningspercentages op verpleegafdelingen met een hoog risico ligt op gemiddeld 57%. Op andere afdelingen met minder hoog risico wordt minder gescreend 6 en 18% 9,5 en 18% 8,9 en 15,8% Meting wondinfecties via PREZIES Ja Ja Ja Ja % specialismen met een complicatieregistratie (conform landelijk systeem) Meting postoperatieve pijn t/m drie dagen na operatie Aantal AAA-operaties (minimum norm 10) 10,3 en 16,5% Dit is op het moment van opname - 55% 72% 83% Van de 29 specialismen registreren er 24 in een systeemlandelijk systeem, vier volgen een eigen complicatieregistratie, 1 specialisme heeft nog geen registratie 70% 41% 43% 43% VMS-verbeterproject Ongeplande colorectale heroperaties 6,6% 6,0% 4,7% 5,8% Niveau indeling Intensive care II II II II Niveau bevestigd bij visitatie Ja Ja Ja Ja Ziekenhuissterfte na acuut 1,5% 1,18% 0% 0% myocardinfarct < 65 jaar Ziekenhuissterfte na acuut 6,3% 3,74% 5,41% 3,6% myocardinfarct > 65 jaar % heupfractuuroperaties binnen 1 dag 90% 79% 92% 95,4% (ASA score 1-2) 94,0% (ASA score >2) % patiënten met voldoende wachttijd (28 dagen) tussen staaroperatie eerste en tweede oog 90% 85% 98% 97,1% Sinds 2009 verzamelt het Diakonessenhuis ook informatie over kwaliteitsindicatoren in het kader van het landelijke project Zichtbare Zorg. Het gaat hier om aandoeninggerichte indicatoren. Deze indicatoren dienen als keuzeinformatie voor patiënten, inkoopinformatie voor verzekeraars en verwijsinformatie voor bijvoorbeeld huisartsen. Een samenvatting van de gegevens wordt hieronder gegeven voor de eerste tien ontwikkelde indicatorensets. De volledige informatie is te vinden op en in DigiMV. 68 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

70 Figuur 32: Kwaliteitsindicatoren Zichtbare Zorg Indicator % complicaties bij staaroperaties 0,32% - 0,17% Laboratorium jaarcontroles bij diabetespatiënten (verschillende controles) 55 tot 93% 57 tot 91% 60 tot 96% Voetzorg bij diabetespatiënten 81% 71% 82 % Diepe wondinfecties na 0,27% 0,82% 0,92% heupvervangingen Diepe wondinfecties na knievervangingen 1,24% 1,29% 0,78% Gemiddeld aantal liesbreukoperaties per arts endoscopische operaties door vier chirurgen % liesbreuk in dagbehandeling 88% 85% 87% Aantal lumbale heroperaties binnen 0% - 0% 30 dagen % C s (van CEAP-classificatie) bij 100% 95% 100% invasieve therapie voor varices % nabloedingen bij knippen amandelen ,89% Interne sturing op kwaliteit Het Diakonessenhuis wil de kwaliteitsindicatoren beter benutten voor interne kwaliteitsverbetering. Daartoe worden dashboards met kwaliteitsinformatie ontwikkeld. Leidinggevenden en professionals kunnen daarmee per maand of kwartaal zien of de afgesproken kwaliteitsdoelstellingen gehaald worden (stoplichtmethode: rood, oranje, groen). Als een doelstelling niet wordt gehaald worden verbeteracties gestart. In oktober 2011 zijn deze dashboards operationeel geworden. Om tot verbetering van de scores op de verpleegkundige indicatoren, decubites, ondervoeding, kwetsbare ouderen en postoperatieve pijn te komen, is in 2010 een project uitgevoerd gericht op het verbeteren van het verpleegkundig elektronisch dossier. Het daadwerkelijk aanpassen van het elektronisch dossier is in het eerste kwartaal van 2011 afgerond Toegankelijkheid Het Diakonessenhuis streeft ernaar zich aan de Treeknormen te houden: vier weken voor toegangstijden polikliniek en toegangstijden diagnostiek; zeven weken voor wachttijden opname. Bij de specialismen allergologie, kaakchirurgie, longziekten, MDL, neurochirurgie, plastische chirurgie, psychiatrie, reumatologie en revalidatie zijn de gemiddelde toegangstijden polikliniek langer dan vier weken. Bij de wachttijden opname hebben in 2011 meerdere specialismen hun wachttijden kunnen verkorten, behalve KNO-heelkunde. Bij de diagnostiek gastroscopie is sprake van capaciteitsproblemen. Er is een tekort aan MDL-artsen en aan behandelkamers. De wachttijden röntgendiagnostiek daarentegen zijn in het laatste kwartaal van 2011 bijgesteld en liggen sindsdien binnen de Treeknormen. Figuur 33: Toegankelijkheid polikliniek en diagnostiek en wachttijden opnames Toegangstijden en wachttijden Toegangstijd polikliniek: % < vier weken 64% 55% 59% Toegangstijd diagnostiek: % < vier weken 67% 50% 38% Wachttijd opnames: % < zeven weken 50% 60% 90% beleid, inspanningen en prestaties 69

71 Figuur 34: Gemiddelde toegangstijd polikliniek in weken Utrecht Zeist Doorn Specialismen Allergologie Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne geneeskunde KNO-heelkunde Kaakchirurgie Kindergeneeskunde Longziekten Maag-Darm-Leverziekten Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde staar Ouderengeneeskunde Orthopedie Pijnbehandeling Plastische chirurgie Psychiatrie Reumatologie Revalidatie Urologie Definitie toegangstijd polikliniek: de tijd tussen de peildatum en de derde mogelijke afspraak. Figuur 35: Gemiddelde wachttijd electieve opnames in weken Utrecht Zeist Specialismen Cardiologie Chirurgie Gynaecologie KNO-heelkunde Kaakchirurgie Neurochirurgie Oogheelkunde Orthopedie Plastische chirurgie Urologie jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

72 Figuur 36: Gemiddelde toegangstijd diagnostiek in weken Utrecht Zeist Diagnostiek MRI-scan CT-scan Gastroscopie 4 3 Coloscopie met sedatie Duodenoscopie met sedatie Duodenoscopie zonder sedatie Endo-echoscopie ERCP (Galwegonderzoek) Video-capsuleonderzoek Ligduur en capaciteit per locatie Bij de opnames is door gerealiseerde verbeteringen in de zorgprocessen de gemiddelde ligduur aanzienlijk gedaald, vooral bij de specialismen cardiologie, interne geneeskunde, kaakchirurgie, kindergeneeskunde, longziekten en neurologie. De gemiddelde ligduur is over 2011 uitgekomen op 3,99 dagen. Dit is een daling ten opzichte van de voorgaande jaren toen de gemiddelde ligduur 4,40 (2009) en 4,22 (2010) bedroeg. Figuur 37: Gemiddelde ligduur Gemiddelde ligduur Klinische Opnamen in dagen per Specialisme Specialisme Specialisme Anesthesiologie 1,28 1,74 1,49 KNO-heelkunde 1,25 1,19 1,16 Cardiologie 4,54 4,01 3,78 Longziekten 5,78 5,64 5,13 Chirurgie 5,48 5,23 4,52 Neurochirurgie 3,77 3,91 3,68 Gastro-enterologie 5,08 4,93 4,89 Neurologie 4,85 4,61 4,19 Gynaecologie 2,32 2,15 2,04 Oogheelkunde 1,28 1,68 1,40 Interne geneeskunde 7,69 7,14 6,68 Orthopedie 4,23 4,75 4,47 Kaakchirurgie 1,49 1,66 1,26 Plastische chirurgie 1,74 1,87 1,74 Klinische geriatrie 11,19 9,75 10,23 Urologie 3,43 3,46 3,25 Kindergeneeskunde 3,84 3,73 3,48 Vanwege zeer lage aantallen klinische opnamen is de gemiddelde ligduur van de specialismen allergologie, dermatologie en reumatologie niet opgenomen De gemiddelde ligduur is berekend op basis van het rekenkundig gemiddelde. Dit is de som van alle klinische ligduren, gedeeld door het aantal klinische opnames. De productie en bezetting op bedden per locatie staat hieronder weergegeven. Op 16 mei 2011 is de nieuwe dagbehandelingafdeling oncologie / hematologie (16 stoelen, 2 bedden) in gebruik genomen, waardoor er 16 stoelen en twee bedden bij kwamen. Het totaal aantal dagbehandelingbedden kwam hiermee eind 2011 op 42. Dit had tot gevolg dat er weer meer klinische bedden ter beschikking kwamen. Ten behoeve van de bouw van het geboortehuis zijn in september en later in totaal 12 bedden onttrokken aan de kliniek. Hierdoor waren eind klinische bedden beschikbaar. beleid, inspanningen en prestaties 71

73 Figuur 38: Capaciteit per locatie Capaciteit per locatie Kliniek Dagverpleging Locatie Bedden Verpleegdagen Bedbezetting Bedden Dagverplegingen Utrecht * 79% * * Zeist % Totaal ** 78% ** De bedbezetting is berekend door het aantal gerealiseerde verpleegdagen te delen door de beschikbare verpleegdagen per afdeling. Veruit de meeste klinische afdelingen zijn 365 dagen per jaar beschikbaar. * Door een tekort aan dagbehandelingsbedden op de locatie Utrecht in 2011, vonden dagverplegingen plaats op kliniekbedden. De bedbezetting inclusief deze dagverplegingen (een dagopname = een verpleegdag) geeft een bedbezetting van 87%. ** Door een tekort aan dagbehandelingsbedden op de locatie Utrecht in 2010, vonden dagverplegingen plaats op kliniekbedden. De bedbezetting totaal incl. deze dagverplegingen (een dagopname = een verpleegdag) geeft een bedbezetting van 83% Klanttevredenheid in het Diakonessenhuis Zeggen wat je doet (belooft), doen wat je zegt Na analogie van Fred Lee 1) ontstaat loyaliteit wanneer je iets speciaals voor je patiënten doet. Als we niets speciaals doen voor onze patiënten zullen ze ons vergeten. En als ze ons vergeten, waarom zouden ze dan ooit nog terugkomen? Creëer loyaliteit onder patiënten door: S = Stel je open voor de behoeften van mensen voordat ze er zelf om vragen (initiatief). H = Help elkaar (teamwerk). A = Accepteer de gevoelens van anderen (empathie). R = Respecteer de waardigheid en privacy van je medemens (hoffelijkheid). E = En leg uit wat er aan de hand is (communicatie). Patiënten beoordelen de dienstverlening op grond van hun ervaringen: de manier waarop ze als persoon behandeld zijn, niet de manier waarop hun ziekte is behandeld. Een patiëntgerichte opstelling, goede en vriendelijke service, afspraken maken en nakomen: patiënten zijn kritischer geworden en stellen hogere eisen aan het contact met ziekenhuizen. Steeds meer ziekenhuizen werken met klantbeloften om aan patiënten duidelijk te maken wat zij kunnen verwachten op het gebied van dienstverlening. Klantbeloften zijn een eenvoudig instrument om klantgerichtheid concreet en zichtbaar te maken. Als je waar maakt wat je belooft, verhoogt dat de patiënttevredenheid. Daarnaast kunnen patiënten het ziekenhuis erop aanspreken als een belofte niet wordt waargemaakt. Deze feedback is een prikkel om de dienstverlening gericht te verbeteren. Het Diakonessenhuis heeft in 2011 een selectietraject uitgevoerd waarin uit verschillende methodieken een keuze is gemaakt voor een digitaal klanttevredenheidsonderzoek-systeem. Dit systeem zal in 2012 ziekenhuisbreed worden ingevoerd. Tevens is een werkgroep gestart waarin een ziekenhuisbrede vertegenwoordiging de klantwaarden met elkaar bepaalt. Doel is het beeld wie het Diakonessenhuis als ziekenhuis voor de patiënt wil zijn, te verankeren. Op basis van deze klantwaarden worden de vragen ontwikkeld die worden gesteld aan de patiënt. Naast dit ziekenhuisbrede project heeft in 2011 een aantal klanttevredenheidsonderzoeken specifiek voor een specialisme plaatsgevonden. 1) Als Disney de baas was in uw ziekenhuis, 9½ dingen die u anders zou doen, F. Lee, 1e druk jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

74 Doel/activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Meten CQ-index cataract Peiling mening patiënten over de afdeling nucleaire geneeskunde Inzichtelijk krijgen van patiënttevredenheid kaakchirurgie 2011 door stichting miletus (211 patienten) Enquête gehouden eind van het jaar Vragenlijst opgezet, systeem ontwikkelen om patiënten op digitale wijze naar hun tevredenheid te bevragen Normscore 2 sterren op 4 items; Score Diakonessenhuis: 2 sterren op 3 items 3 sterren op 1 item Aantal ingevulde formulieren: 165, zeer positieve beoordeling, gemiddeld rapportcijfer 8,4 Per 1 februari 2011 wordt klanttevredenheid continu gemeten Patiëntveiligheid Het Diakonessenhuis streeft er naar de risico s van medische behandeling voor patiënten zo veel mogelijk te beperken. Zo wordt voor hen de kans op onbedoelde schade ook kleiner. Als desondanks toch (mogelijk) schade is ontstaan, dan staat de communicatie daarover met de patiënt en/of zijn naasten voorop. VMS-Veiligheidsprogramma Naar aanleiding van de resultaten van onderzoek naar de vermijdbare schade in de Nederlandse ziekenhuizen (2007, Nivel/Emgo instituut) heeft het toenmalige kabinet de doelstelling geformuleerd om eind 2012 de vermijdbare schade met 50% te reduceren. Om dit doel te halen hebben de koepelorganisaties van de ziekenhuizen (NVZ, NFU), artsen (OMS) en verpleegkundigen (V&VN, LEVV) een ondersteuningsprogramma voor de ziekenhuizen opgesteld: het VMS- Veiligheidsprogramma. Het Diakonessenhuis neemt deel aan dit landelijke programma. Het VMS-programma is opgebouwd uit twee pijlers: A. Werken aan een veiligheidsmanagement-systeem (VMS) B. Werken aan zorginhoudelijke thema s Pijler A Veiligheidsmanagement-systeem Veiligheidsmanagement-systeem I Beleid en strategie II Cultuur III Continu verbeteren IV Patiëntenparticipatie V Prospectieve risico-inventarisatie VI Veilig incident melden I. Beleid en strategie Het bureau patiëntveiligheid heeft een ziekenhuisbreed A3-jaarplan opgesteld voor kwaliteit en patiëntveiligheid. Raad van Bestuur, bestuur medische staf en verpleegkundige raad hebben de quick scan ingevuld die vanuit de vereniging van ziekenhuizen NVZ was uitgezet om zicht te krijgen op de implementatie van het veiligheidsmanagement systeem in de Nederlandse ziekenhuizen. De quick scan maakt inzichtelijk in hoeverre een ziekenhuis een gecertificeerd en/of geaccrediteerd VMS heeft, of nog zal krijgen voor eind Daarnaast geeft de quick scan inzicht in hoeverre ziekenhuizen aan de slag zijn met de tien inhoudelijke thema s en de bijbehorende doelstellingen zijn bereikt of dat zij verwachten deze eind 2012 te behalen. De ververwachting is dat ons ziekenhuis eind 2012 een geaccrediteerd VMS zal behalen. De thema s die nog de meeste aandacht behoeven, zijn: medicatieverificatie bij opname en ontslag en kwetsbare ouderen. Ook hierin wijkt ons ziekenhuis niet af van de landelijke trend. beleid, inspanningen en prestaties 73

75 Het Diakonessenhuis participeert in het VMS-netwerk midden-oost omdat het wil leren van en samenwerken met andere ziekenhuizen. Dit netwerk bestaat uit: Ziekenhuisgroep Twente, Almelo / Hengelo Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Tergooi ziekenhuizen, Hilversum UMC Utrecht, Utrecht Centraal Militair Hospitaal, Utrecht Naast de netwerkbijeenkomsten voor de VMS-coördinatoren van de ziekenhuizen, heeft in oktober ook een leiderschapsbijeenkomst plaatsgevonden. Leden van de Raden van Bestuur, medisch stafbesturen en verpleegkundige raden van de ziekenhuizen gingen met elkaar in gesprek over leiderschap en het bevorderen van een patiëntveiligheidscultuur. II. Cultuur Cultuurprojecten In 2010 is gekozen is voor een benadering waarbij afdelingen uitgenodigd werden om projecten aan te dragen, gericht op het verbeteren van de patiëntveiligheidscultuur. Dit heeft geleid tot vier projecten, die hieronder schematisch staan weergegeven. Ook zijn er andere activiteiten ontplooid die aansluiten bij een grotere bewustwording Activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Cultuurprojecten gericht op verbeteren van de patiëntveiligheid. De thema s samenwerken, communicatie en het aanspreken van elkaar vormden de rode draad Afdeling neonatologie: verbeteren van de hygiëne en het naleven hiervan. Door: realiseren van (technische) randvoorwaarden, up-to-date maken van protocollen, klinische lessen, stimuleren elkaar te aanspreken op gedrag door het spel Wie is de mol? periodieke audits door ziekenhuishygiënisten Afdeling CCU: invoeren SBAR-methode waardoor de informatieoverdracht tussen professionals gestructureerd plaatsvindt. Door: scholing projectgroep in toepassen SBAR-methode (teach the teacher principe) scholing team CCU tijdens teamdagen SBAR opnemen in het EPD geplastificeerde zakkaartjes met SBAR Afdeling gynaecologie/obstetrie: verbeteren van de medicatieveiligheid en vooral het voorschrijfgedrag van medisch specialisten door het organiseren van medicatieweken O.a. aanschaf afwasbare toetsenborden, ophangen van alcoholdispensers bij elke couveuse, prullenbakken met voetbediening. Heeft geleid tot een draaiboek dat andere afdelingen die met dit thema aan de slag willen, kunnen gebruiken. Spel Wie is de mol? heeft aanspreekcultuur op ludieke wijze bevorderd Borgen door thema onderdeel van functie invulling van zorgcoördinator te maken, elk kwartaal een steekproef uit voeren naar naleving richtlijnen. In VIM-terugkombijeenkomst deze ervaring gedeeld SBAR-methode opgenomen in EPD Verpleegkundigen gebruiken SBAR consequent voor rapportages en onderlinge overdrachten Evaluatie is ingepland voor maart 2012 In VIM-terugkombijeenkomst deze ervaring gedeeld Het bewustzijn voor zowel medisch specialisten als verpleegkundigen voor het op de juiste wijze voorschrijven van medicatie is verhoogd. Klinische lessen voor verpleegkundigen over antibioticaprotocollen op verloskunde. Borging verbetering voorschrijven via de VIM-commissie gewaarborgd. In VIM-terugkombijeenkomst deze ervaring gedeeld 74 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

76 Bewustzijn en opfrissen van hygiëneregels/ elkaar aanspreken Delen van ervaringen om patiëntveiligheid op een hoger niveau te krijgen Medicatieverificatie Afdeling OK: verbeteren overdracht tussen anesthesie en recovery door de videoreflectie methode beelden aan bed. Door: introductie methode op de OK verkennen proces filmen van overdrachten op de OK en deze zo snel mogelijk daarna bespreken met betrokkenen multidisciplinaire sessie om geselecteerde filmbeelden te bekijken en verbeteracties te benoemen uitwerken verbeterpunten en implementeren vervolgmeting waarbij opnames gecodeerd werden en geanalyseerd eindpresentatie voor alle direct betrokkenen In de week van de patiëntveiligheid (14-18 november 2011) werd ziekenhuisbreed via het spel Wie is de mol? aandacht besteedt aan de hygiëneregels. Neveneffect was het aanspreken van elkaar op een luchtige wijze In de week van de patiëntveiligheid werd door de ziekenhuishygiënisten met de blauwe lamp getest hoe goed medewerkers hun handen desinfecteren. Via een korte quiz zijn de regels voor handhygiëne onder de aandacht gebracht In een rondetafelbijeenkomst werd door teamhoofden kliniek en polikliniek, medisch specialisten, verpleegkundigen, management, cliëntenraad, Raad van Bestuur gediscussieerd over de resultaten van de cultuurprojecten en wat er voor nodig is om de patiëntveiligheidscultuur naar een hoger plan te krijgen Het Diakonessenhuis sloot zich aan bij de landelijke campagne voor medicatieverificatie. Patiënten werden via posters en een specifieke patiëntveiligheidskaart geattendeerd op het meenemen van een actueel medicatieoverzicht Nieuw protocol en nieuwe werkwijze voor overdracht tussen anesthesie en recovery. Zowel inhoudelijk als procesmatig een verbeterde overdracht. In VIM-terugkombijeenkomst deze ervaring gedeeld De hygiëneregels worden beter in acht genomen. Medewerkers hebben ondervonden dat het aanspreken van elkaar ook op een plezierige wijze kan De bewustwording voor het goed desinfecteren van handen is vergroot. De regels hoe handen te desinfecteren zijn opgefrist Het delen van goede voorbeelden en bruikbare methoden om patiëntveiligheid te verbeteren. Delen van ervaringen, bespreken van knelpunten Via de poliklinieken werden patiënten gevraagd om een actueel medicatieoverzicht mee te nemen III. Continu verbeteren Veiligheidsrondes In 2011 heeft Diakonessenhuis zeven veiligheidsrondes uitgevoerd. Doel van deze rondes is om het gesprek aan te gaan met de medewerkers op de afdeling over de patiëntveiligheid op hun afdeling. Het is niet bedoeld als een audit waarbij een checklist wordt afgevinkt. De insteek is nadrukkelijk de dialoog. Raad van Bestuur, een zorgondernemer, een medisch manager van de betrokken afdeling, een teamhoofd van de afdeling en een medewerker bureau patiëntveiligheid voerden de veiligheidsronde uit. De afdelingen die dit jaar meededen, zijn: Veiligheidsrondes in 2011 Utrecht Zeist 3 AB (interne geneeskunde) A3/A4 dagbehandeling/kort verblijf Spoedeisende hulp Utrecht A2 ouderengeneeskunde Polikliniek orthopedie Intensive care U2 longziekten beleid, inspanningen en prestaties 75

77 VMS-zelfevaluatie en NIAZ De resultaten van de VMS-zelfevaluatie die uitgevoerd was in het laatste kwartaal van 2010 zijn teruggekoppeld aan de teamhoofden. De normen voor patiëntveiligheid zoals die in de VMS-zelfevaluatie waren uitgewerkt zijn opgenomen in de NIAZ-normen. Dit jaar zijn de voorbereidingen gestart voor het NIAZ-accreditatieproces in 2012, inclusief de VMS-normen. Dit betekende dat alle afdelingen een zelfevaluatie hebben uitgevoerd aan de hand van een zelfevaluatieinstrument en dat op tien afdelingen een interne audit heeft plaatsgevonden. De VMS-normen zijn verwerkt in een herziene versie van het zelfevaluatieinstrument. Communicatie In samenwerking met de afdeling communicatie is een plan opgesteld om de interne communicatie over patiëntveiligheid te structureren. Alle communicatie over patiëntveiligheid wordt nu ondersteund met een beeldmerk. De kernboodschap voor onze medewerkers is: Patiëntveiligheid, onze zorg. IV. Patiëntenparticipatie De Raad van Bestuur heeft in het kader van praten met patiënten een bijeenkomst georganiseerd met patiënten met als doel hun ervaringen met ons ziekenhuis te bespreken. Acht patiënten deelden hun ervaringen met medisch specialisten, klachtenfunctionarissen en teamhoofden gaven tips over zaken die het ziekenhuis beter kan doen. Bijvoorbeeld op het gebied van klantgericht werken. Zij stonden ook open voor de toelichting die de Raad van Bestuur gaf over de organisatie van de zorg in ons ziekenhuis. V. Prospectieve risico-inventarisatie De methode die het Diakonessenhuis gebruikt voor de uitvoering van prospectieve risico-inventarisaties is de SAFER: Scenario, Analyse, Faalwijze, Effecten en Risico s. Onderstaand een overzicht van acties en resultaten. In 2011 geen SAFER. Activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten SAFER naar het medicatieproces Inventarisatie naar implementatie verbeteracties uit de SAFER van 2010: peri-operatief proces van patiënt die galblaas operatie moet ondergaan Op een verpleegafdeling is het medicatieproces van opname tot ontslag in kaart gebracht. Eén verbetermaatregel was het voorkomen van storingen tijdens het medicatie klaarmaken en uitzetten. Een pilot met het dragen van gele hesjes met de tekst: niet storen, medicijnronde is uitgevoerd op drie afdelingen De openstaande punten zijn opnieuw besproken met de leden van de werkgroep en getoetst op wenselijkheid Het merendeel van de verpleegkundigen was niet positief over de gele hesjes. Ze zijn er nog wel en worden gedragen door verpleegkundigen die er baat bij hebben. Door het onderzoek zijn binnen teams afspraken gemaakt over het verbeteren van het medicatieproces Er is een verantwoordelijke aangewezen om de nog openstaande verbeteracties uit te voeren 76 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

78 VI. Veilig Incident melden Alle medewerkers kunnen incidenten in de patiëntenzorg melden via het digitale Incident Management Systeem (IMS). Deze meldingen worden afgehandeld op de afdeling waar het incident ontstaan is door de VIM-(Veilig Incident Melden) commissies. De risicomanagers patiëntveiligheid lezen alle meldingen. Op basis van een risicomatrix en de inhoud van een melding wordt bepaald of de melding eventueel overgenomen wordt door de MIP-commissie. Hierover is met regelmaat overleg met de voorzitter van de VIM-commissies. De meldingen die in de MIP-commissie behandeld worden, gaan over ernstige incidenten, calamiteiten of trends binnen de meldingen. Afdelingsoverstijgende meldingen of meldingen van afdelingen waar nog geen VIMcommissie actief is worden afgehandeld door de risicomanagers. Door te werken aan een open cultuur rondom het bespreken wat er niet goed gaat in de zorg, kunnen er maatregelen genomen worden om herhaling van incidenten te voorkomen en om de kwaliteit van het zorgproces te verbeteren. Het risicomanagement levert een bijdrage aan het positief onder de aandacht brengen van het melden van incidenten en de wijze waarop de organisatie met de meldingen om gaat. Dit gebeurt onder meer in de maandelijkse introductie van nieuwe medewerkers en via de scholing binnen het introductieprogramma voor alle nieuwe arts assistenten. Daarnaast heeft de MIP-commissie een aandeel in de reguliere bijeenkomst voor nieuwe medisch specialisten. De MIP-commissie De MIP-commissie komt wekelijks bijeen om te spreken over de nieuwe meldingen, de voortgang in de afhandeling van de meldingen en trends in de incidenten. Op reguliere basis of wanneer de afhandeling van een melding daarom vraagt, zijn er gesprekken met betrokken divisiemanagers of een van de aanspreekpunten kwaliteit van de vakgroepen. Ook vinden indien nodig gesprekken plaats met de reanimatiecommissie, de ziekenhuisapotheek, de werkgroep valpreventie, de afdeling ICT en het facilitair bedrijf. Aantal meldingen In 2011 is een toename te zien van 7,8% in het aantal meldingen ten opzichte van De al jaren aanhoudende stijging in het aantal meldingen is een signaal dat de meldingsbereidheid blijft groeien. Figuur 39: Aantal meldingen per jaar Aantal meldingen per jaar jaar beleid, inspanningen en prestaties 77

79 Aard incident In onderstaand taartdiagram is zichtbaar dat het aantal meldingen over behandeling en verzorging het grootste deel van de meldingen betreft. Onder deze meldingen vallen incidenten die gaan over de medische en verpleegkundige zorg voor de patiënt, maar ook incidenten op het gebied van decubitus, voeding en wachttijden. Daarnaast blijven de medicatie-incidenten onveranderd een groot aandeel hebben. Deze meldingen kunnen gaan over het voorschrijven en toedienen van medicatie, maar bevatten ook incidenten over de logistiek van het medicatieproces en het digitale medicatiesysteem. Figuur 40: Verdeling naar aard behandeling/verzorging bloedproducten medicatie/intraveneuze medicatie/infusie overig techniek en onderhoud vallen Risicoclassificatie Een van de peilers van het systeem van beoordelen van meldingen is de risicoclassificatie door middel van een risicomatrix. Deze risicomatrix geeft een kleur aan de meldingen en is een indicatie voor de ernst van het (bijna) incident en de frequentie van voorkomen. Figuur 41: Risicomatrix Gevolgen Waarschijnlijkheid zeer klein; het zal misschien ooit voorkomen klein; het zal niet vaker dan jaarlijks voorkomen aanwezig; het zal mogelijk meerdere keren per jaar voorkomen groot; het zal waarschijnlijk maandelijks voorkomen zeer groot; het zal zeer waarschijnlijk wekelijks of vaker voorkomen Geen (x) Beperkt Middelmatig Ernstig Fataal Legenda risicoclassificatie Groen: geen actie nodig, registratie ten behoeve van trendanalyse Geel: preventieve acties mogelijk, geen hoge prioriteit Oranje: risicoreducerende maatregelen noodzakelijk Rood: ontoelaatbaar, directe verbeteracties noodzakelijk 78 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

80 Voor 2011 leverde dit de volgende resultaten op: Figuur 42: Risicoclassificatie NB: blauw = niet ingevuld Uit het diagram komt naar voren dat het merendeel van de meldingen meegenomen kan worden voor trendanalyse. Het aantal incidenten wat direct actie behoeft, betreft 192 incidenten. Een deel hiervan is in de MIP-commissie afgehandeld. Indien er sprake is van een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die geleid heeft tot de dood van en/of een ernstig schadelijk gevolg voor de patiënt, is er sprake van een calamiteit en zal de calamiteitenprocedure gevolgd worden. In 2011 is een calamiteitenteam in het leven geroepen die als primair doel heeft de diverse trajecten rondom een calamiteit op elkaar af te stemmen. Hieronder vallen onder meer de begeleiding van de patiënt en/of de naasten, de begeleiding van de medewerkers en het gang zetten van de analyse van de calamiteit. De analyse zelf vindt plaats door of in opdracht van de MIP-commissie. SIRE (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie) Bij calamiteiten en bij trends in de incidenten kan de MIP-commissie besluiten tot het uitzetten van een SIREonderzoek. Dit is een analyse methode waarin gekeken wordt hoe een vergelijkbaar incident in de toekomst kan worden voorkomen. De gedachte achter SIRE is dat er van fouten kan worden geleerd. In het Diakonessenhuis wordt de SIRE-methodiek gehanteerd vanaf eind In 2011 heeft de MIP-commissie elf keer een SIRE uitgezet naar aanleiding van een incident. Figuur 43: Aantal SIRE per jaar beleid, inspanningen en prestaties 79

81 In het Diakonessenhuis worden deze analyses gedaan door speciaal hiervoor opgeleide onderzoekers. In 2011 zijn er dertien medewerkers extra opgeleid bovenop de 32 reeds geschoolde onderzoekers. De groep onderzoekers bestaat uit verschillende disciplines, waaronder medisch specialisten, specialistisch verpleegkundigen, leidinggevenden, divisiemanagers en kwaliteitsfunctionarissen. In 2011 zijn er twee terugkombijeenkomsten georganiseerd voor de SIRE-onderzoekers. Deze bijeenkomsten hebben tot doel om de kennis te vergroten en het uitwisselen van ervaringen. In de bijeenkomsten wordt een SIRE-analyse gepresenteerd door de onderzoekers zelf. Daarnaast is er in de eerste bijeenkomst een presentatie gehouden door een consultant op het gebied van (patiënt)veiligheid met als aandachtsgebied cultuur en gedrag. Om hier meer inhoud aan te geven, is er de tweede bijeenkomst een presentatie gegeven over de manieren om een cultuuromslag te bereiken. In 2011 is de staande SIRE-procedure aangepast aan de leerervaringen van de afgelopen jaren. Figuur 44: Voorbeelden van gerealiseerde verbeteringen Risico Toediening antistollingsmedicatie Patiëntenverwisseling Hygiëne op de neonatologie afdeling Communicatie binnen de verloskundige keten Zorg vitaal bedreigde patiënten Beleid patiëntveiligheid en kwaliteit versnipperd Verbeteracties worden niet uitgevoerd Maatregel Protocol antistollingsmedicatie aangepast in medicatiehandboek. Dagelijkse risicomelding in medicatie(registratie) systeem op basis van clinical rules. Opvolging door apothekers. Verbeterde afspraak over bereikbaarheid verantwoordelijke medisch specialisten Gefaseerde invoering van polsbandjes met barcode op alle klinische afdelingen en de spoedeisende hulp Verbeterprogramma hygiëne. Periodieke audits door Hygiëne en infectiepreventie adviseur. Onaangekondigd bezoek door de Inspectie heeft uitgewezen dat de afdeling nu aan alle eisen voldoet Aanpassing protocollen Dossiervorming verbeterd Checklist controle kind na geboorte ontwikkeld Werving zesde intensivist Vorming commissie patiëntveiligheid en kwaliteit Besluit tot uitbreiding van de formatie beleidsimplementatie en toetsing binnen bureau patiëntveiligheid en kwaliteit Pijler B Werken aan zorginhoudelijke thema s (VMS-thema's) Zorginhoudelijke thema s 1. Voorkomen van wondinfecties na een operatie * 2. Voorkomen (lijn) sepsis en behandeling van ernstige sepsis * 3. Vroege herkenning van vitaal bedreigde patiënten 4. Medicatieverificatie bij opname en ontslag * 5. Kwetsbare ouderen * 6. Vroege herkenning en behandeling van pijn 7. High risk medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia 8. Verwisseling van en bij patiënten 9. Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen 10. Optimale zorg bij acute coronaire syndromen. * zie paragraaf jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

82 Het Diakonessenhuis werkt fasegewijs aan de implementatie van bovenstaande thema s. Om zicht te houden op de voortgang van de implementatie van de thema s geven de themahouders aan de hand van kwartaalrapportages aan welke activiteiten ondernomen zijn, waar zij tegen aan lopen en welke acties nodig zijn om weer verder te kunnen. Deze kwartaalrapportages zijn ingebracht en besproken in de vergaderingen van de commissie patiëntveiligheid en kwaliteit. In de reguliere vergaderingen van de teamhoofden stonden de diverse thema s op de agenda. Enkele voorbeelden van activiteiten die in 2011 zijn ondernomen voor een aantal thema s: Activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Bewaken voortgang implementatie thema s Teamhoofden afdelingen informeren Thema High Risk Medicatie Thema Vroege herkenning en behandeling van pijn Thema Verwisseling van en bij patiënten: implementatie van SURPASS De themahouders rapporteren per kwartaal, de ondernomen activiteiten, de knelpunten en welke acties nodig zijn om verder te kunnen. Deze rapportages worden besproken in de commissie patiëntveiligheid en kwaliteit In de reguliere vergaderingen van de teamhoofden worden de diverse thema s besproken * In 2011 is een themaweek rond dit onderwerp georganiseerd om bekendheid te genereren. * Verpleegkundigen zijn geschoold door ziekenhuisapothekers in het klaarmaken en toedienen van parenteralia. * Monitoring door het NIVEL via observaties op afdelingen van de implementatie van dit thema * Themabijeenkomsten voor verpleegkundigen en medisch specialisten * De registratie van post operatieve pijn ten opzichte van de norm is inzichtelijk voor teamhoofden via het managementinformatiesysteem Diakboard * De projectgroep heeft een werkbezoek gebracht aan het Jeroen Bosch ziekenhuis * De projectgroep heeft advies uitgebracht over het uniformeren van patiëntidentificatie * Structuur om SURPASS binnen Chipsoft vorm te geven is bedacht en akkoord bevonden. Checklists zijn door gebruikersgroepen gescreend en waar nodig aangepast aan Diaksituatie De Raad van Bestuur krijgt de mogelijkheid te sturen op de voortgang van de verschillende thema s Betrokkenheid van teamhoofden en de kennis over het VMS-programma en de thema s wordt vergroot * Veel zorgverleners hebben kennis kunnen nemen van de inhoud van dit thema * 70% van alle verpleegkundigen is geschoold in het klaarmaken en toedienen van parenteralia * Betrokken zorgverleners zijn bijgeschoold over de vroege herkenning en behandeling van oncologische pijn, post operatieve pijn en acute pijn. * Op basis van de inzichtelijkheid van de registratie kunnen teamhoofden op hun afdeling eventueel benodigde acties ondernemen * Ervaringen uit de praktijk en de do s en don ts opgehaald * Advies heeft geleid tot het aanschaffen van polsbandjes met barcodes in eerste instantie voor de afdelingen waar de SURPASS wordt ingevoerd en SEH * Checklists zijn aangepast voor de situatie in het Diakonessenhuis Sterftecijfer Een van de ijkpunten om vast te stellen hoe het ziekenhuis functioneert, is het sterfteprofiel. Hiermee wordt het aantal patiënten dat in het ziekenhuis overlijdt, vergeleken met het landelijke gemiddelde, waarbij rekening gehouden wordt met relevante casemixfactoren (patiëntenkenmerken). Dit gebeurt door de berekening van de Hospital Standardised Mortality Ratio (HSMR). De HSMR is een indicator voor de mogelijke vermijdbare sterfte in het ziekenhuis. Een HSMR onder de honderd geeft aan dat in het ziekenhuis minder patiënten overlijden dan verwacht mag worden op basis van het Nederlandse gemiddelde. Bij een HSMR boven de honderd heeft het ziekenhuis meer sterfte dan het Nederlandse gemiddelde. beleid, inspanningen en prestaties 81

83 Het Diakonessenhuis heeft over de periode van een HSMR van 88, met een betrouwbaarheidsinterval tussen de 83 en 94. Dit betekent dus dat het aantal patiënten dat in het ziekenhuis in deze periode is overleden statistisch significant lager is dan het Nederlandse gemiddelde. Wanneer we meer gedetailleerd kijken naar specifieke aandoeningen waar wij significant minder sterfgevallen hebben dan het landelijke gemiddelde zijn dat: Aandoeningen van vocht- en elektrolythuishouding (diagnosegroep CCS 55): SMR* 61 ( ) Hartklepaandoeningen (diagnosegroep CCS 96): SMR 30 ( ) Coronaire atherosclerose en overige hartaandoeningen (diagnosegroep CCS 101): SMR 33 ( ) Pulmonale hypertensie (diagnosegroep CCS 103): SMR 46 ( ) Leveraandoeningen, alcoholgerelateerd (diagnosegroep CCS 150): SMR 20 ( ) Pilot dossierstudie met behulp van triggertool Eind 2011 is gestart met het scholen van enkele medisch specialisten, verpleegkundigen, risicomanager en medisch codeur in het uitvoeren van dossieronderzoek aan de hand van de triggertool die ontwikkeld is door het Amerikaanse Institute of Healtcare Improvement (IHI). Beoordeeld zal worden of deze methode bruikbaar is en toegevoegde waarde heeft voor ons ziekenhuis Klachten Het Diakonessenhuis streeft ernaar om optimale zorg te verlenen. Toch kan het voorkomen dat er iets misgaat in de relatie tussen hulpverlener en patiënt. In het ziekenhuis werken klachtenfunctionarissen en is een klachtencommissie actief. Laatstgenoemde doet uitspraak over de gegrondheid van een klacht. De klachtenfunctionarissen vangen klachten van patiënten en hun familieleden of vertegenwoordigers op en bemiddelen zo nodig tussen klager en ziekenhuismedewerkers tegen wie de klacht is gericht. In 2011 is het accent bij de behandeling verlegd naar daar waar de klacht is ontstaan. In de praktijk betekende dit dat de klachtenfunctionarissen een selectie toepaste op klachten die zij zelf behandelden of die voor behandeling door teamhoofden van polikliniek en kliniek werden doorgestuurd. In de regel betekende dit dat de meer complexe afdelingsoverstijgende klachten door de klachtenfunctionaris werden behandeld. Ook klachten over medisch specialisten zijn nog door de klachtenfunctionarissen behandeld. De klachtenfunctionaris en de klachtencommissie werken nauw samen in die zin dat patiënten die zich richten tot de klachtencommissie in veel gevallen eerst voor bemiddeling door de klachtenfunctionaris worden benaderd. In 2011 zijn er 535 klagers en 662 klachten geregistreerd (in 2010 waren dit 612 klagers en 714 klachten). Figuur 45: Klachten wijze van indienen Wijze waarop klacht is ingediend Aantal 2011 % 2011 Aantal 2010 % 2010 Persoonlijk bezoek 46 8, , , ,4 Schriftelijk 62 11, ,7 Telefonisch , ,8 Onbekend ,2 Totaal jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

84 Figuur 46: Klachten doel Doel van de klacht Aantal 2011 % 2011 Aantal 2010 % 2010 Antwoord/uitleg Excuus aangeklaagde ,3 Herhaling voorkomen , ,5 Oplossen probleem , ,1 Schadevergoeding 9 1,4 9 1,3 Uitspraak (klachtencommissie) 5 0,8 3 0,4 Onbekend 14 2,1 3 0,4 Totaal De klachtenfunctionaris informeert de klager, registreert alle klachten, brengt per kwartaal anoniem verslag uit aan de Raad van Bestuur en de zorgondernemers, signaleert knelpunten en heeft een adviserende functie voor de medewerkers. Meer dan de helft van de klagers wil dat andere patiënten niet hetzelfde overkomt. Figuur 47: Klachten tevredenheid procedure Tevredenheid over procedure Aantal 2011 % 2011 Aantal 2010 % 2010 Tevreden ,6 Ontevreden 5 0,8 12 1,7 Onbekend 48 7, ,7 Totaal De tevredenheid over de procedure wordt per klachtonderdeel gerapporteerd. Het aantal ontevreden betreft klagers die zich hadden gericht tot de klachtencommissie en klachtenbemiddeling hebben afgewezen. Figuur 48: Klachten tevredenheid uitkomst Tevredenheid over uitkomst klachten Aantal 2011 % 2011 Aantal 2010 % 2010 Tevreden ,4 Ontevreden , ,2 Onbekend 80 12, ,4 Totaal Over het merendeel van de klachten waren de klagers tevreden over de uitkomst. Van de klagers die niet tevreden waren, gaven 17 (in 2010: 18) klagers een klacht bij de klachtencommissie in te dienen en vier (in 2010: 12) een claim in te dienen. Figuur 49: Klachten aard Onderverdeling klachten Aantal 2011 % 2011 Aantal 2010 % 2010 Tevredenheid Relationeel ,2 Financieel ,4 Organisatorisch , Vakinhoudelijk Veiligheid 24 3,6 23 3,2 Overige/onbekend 22 3,3 9 1,2 Totaal beleid, inspanningen en prestaties 83

85 Tweederde van het aantal klachten betreffen organisatorische en relationele klachten. * de organisatorische klachten hebben betrekking op beschikbaarheid (70), continuïteit (62), zorgvuldigheid (41) en bereikbaarheid (40) * het aantal relationele klachten is als volgt verdeeld: informatie (99), bejegening (78) en begeleiding (68). Figuur 50: Klachten per organisatieonderdeel Klachten naar Organisatie onderdeel Aantal 2011 % 2011 Aantal 2010 % 2010 Facilitair 81 12, ,3 Financiën 5 0,8 15 2,1 Medische zorg , ,9 Patiëntenzorg , ,8 Overige 11 1,7 6 0,9 Totaal Het aantal klachten over facilitair is gedaald. De klachten gaan hoofdzakelijk over het parkeerbeleid in Utrecht en met name de hoge kosten. Het aantal klachten over medische zorg en patiënten zorg blijven gelijk. Leren van klachten In het ziekenhuis wordt nauwgezet bekeken wat er van ingediende klachten is te leren en of er op enigerlei wijze een aanpassing in werkwijze, organisatie of manier van zorg nodig is. Vaak brengen klachten discussie op gang. Medewerkers worden zich extra bewust van hun handelen waardoor herhaling kan worden voorkomen. De klachtencommissie De klachtencommissie is conform de Wet Klachtrecht Cliёnten Zorgsector (WKCZ) ingesteld door de Raad van Bestuur van het Diakonessenhuis en werkt geheel zelfstandig en onafhankelijk van het ziekenhuis. De klachtencommissie bestaat uit: Mw. mr. M. Plug, voorzitter Mw. A.C. Littooy / E.A.T. de Laat (huisartsen), lid Mw. B. van Yperen / Mw. C.A. van Roon (patiëntenplatform), lid Mw. A. de Bruin / Mw. L. Versluis / J. Schulting (verpleging), lid Dr. J.W. Fijen / L. van Bogerijen / Dr. M. van Haaften (medisch specialisten), lid Mw. mr. M. Stroetenga, ambtelijk secretaris Eind 2011 is er, vanwege het verstrijken van de maximaal toegestane termijn, afscheid genomen van mevrouw Littooy, de heer Schulting en de heer Van Bogerijen. Mevrouw Versluis en de heer Van Haaften zijn om die reden benoemd. Er is nog een vacature voor een huisarts-lid. Voor alle leden, met uitzondering van de voorzitter, is een plaatsvervangend lid benoemd. De klachtencommissie werkt volgens een reglement dat is opgesteld door de Raad van Bestuur en voldoet aan de wet. Aantal klachten en afhandeling 2011 De klachtencommissie neemt schriftelijke klachten van patiënten in behandeling en doet op basis van schriftelijke en mondelinge hoor en wederhoor een uitspraak over de gegrondheid van de desbetreffende klacht(en). De uitspraak en eventuele adviezen van de commissie worden bekendgemaakt aan de betrokkenen en de Raad van Bestuur. Die neemt zo nodig maatregelen ter verbetering van de kwaliteit. 84 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

86 In 2011 heeft de klachtencommissie 17 klachten ontvangen. Organisatieonderdeel Medisch specialist(en) 11 Medisch specialist(en) en arts-assistent(en) 3 Medisch specialist(en) en arts-assistent(en) en verpleging 1 Verpleging 1 Organisatie 1 Totaal 17 Aantal klachten In drie van de 17 klachten heeft de klager besloten af te zien van verdere behandeling omdat de klager tevreden was met de schriftelijke reactie(s) van aangeklaagde(n). Bij één klacht is de procedure op verzoek van klager aangehouden. Over de resterende 13 klachten doet de klachtencommissie in 2012 uitspraak. Uitspraken In 2011 heeft de klachtencommissie over negen klachten een uitspraak gedaan. Deze negen klachten bestonden uit 23 klachtonderdelen. Al deze klachten zijn ingediend in Uitspraak klacht Aantal Ongegrond 4 Deels gegrond/deels ongegrond 3 Gegrond 2 Totaal 9 De klachten handelden in acht gevallen om medisch technisch handelen, in een geval ging het ook om verpleegtechnisch handelen en in drie gevallen betrof het (ook) de communicatie, in twee gevallen door de arts en in een geval door de verpleging. Aanbeveling De klachtencommissie heeft de aanbeveling gedaan dat iedere arts die bij de behandeling van een patiёnt betrokken wordt, ook als het een onderling telefonisch consult betreft, in het dossier vermeld moet worden. De Raad van Bestuur heeft deze aanbeveling overgenomen en heeft aangegeven maatregelen te hebben getroffen waar dit nodig was Inspectie Gezondheidszorg en het Diakonessenhuis In 2011 heeft de Inspectie Gezondheidszorg naast de twee jaargesprekken een aantal thematische en incidentgerelateerde werkbezoeken gebracht. In onderstaande figuur staan de onderwerpen van de jaargesprekken met de Inspectie per thema gerubriceerd. Ontwikkelingen ziekenhuis Nieuwbouw Informatieveiligheid Samenwerking regio Prestatie-indicatoren Decubitus IFMS Onverwacht lang opleidingsduur HSMR Postoperatieve pijn beleid, inspanningen en prestaties 85

87 Kwaliteitszorg Governance vanuit perspectief van patiënten, RvB, RvT en bestuur medische staf Veiligheidsmanagement Doorlooptijd calamiteitenonderzoeken Medicatiedossier Thema's Kwetsbare ouderen Medicatieverificatie bij opname en ontslag Voorkomen van lijnsepsis en de behandeling van ernstige sepsis Vroege herkenning en behandeling van vitaal bedreigde patiënten Postoperatieve wondinfecties en infecties Met name het thema infecties en het bestrijden hiervan door een goede hygiëne heeft in 2011 veel aandacht gekregen, in het bijzonder op de afdeling neonatologie. Er werden onder andere maatregelen genomenten aanzien van: kleding en sieraden; het gebruik van handalcohol en kindgebonden zeepflessen; regelmatige audits. De betrokkenen op de afdeling neonatologie kregen een compliment van de Inspectie voor het geboekte verbeterresultaat. Verbetering moet nog worden gebracht in het infectiepreventiegedrag van de arts-assistenten en co-assistenen op de afdeling. In 2011 zijn acht calamiteiten bij de Inspectie Gezondheidszorg gemeld. De gemelde calamiteiten zijn onderzocht volgens het SIRE-format (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie). De uitkomsten en beleidsmaatregelen werden met de IGZ besproken. In haar rapportage concludeert de Inspectie dat het Diakonessenhuis zich vol inzet voor kwaliteit en veiligheid in de patiëntenzorg. De Inspectie noemt drie projecten in het bijzonder als belangrijke initiatieven voor veiligere zorg. Dit zijn de projecten: Beelden aan het bed: overdracht op het OK-complex, ; Wie is de mol? : hygiëne op de neonatologie-afdeling; De SBAR-methode op de CCU. De Inspectie is van mening dat het Diakonessenhuis de besproken onderwerpen in de inspectiebezoeken op een verantwoorde wijze aanpakt, maar stelt ook vast dat een aantal onderdelen extra aandacht vragen, SIRE-onderzoeken een kortere doorlooptijd en een snellere rapportage vereisen Risico s en maatregelen Risicomanagement is onderdeel van het kwaliteitssysteem. Binnen het Diakonessenhuis zijn de kritische processen vastgesteld die intensief worden gevolgd. Jaarlijks evalueren werkeenheden deze werkprocessen en voeren zonodig verbeteringen door. Eens in de vier jaar worden de werkeenheden intern geaudit. Uitzonderingen zijn de intensive care, het operatiecomplex en de spoedeisende hulp, waar de audit elke twee jaar plaatsvindt. Ook deze audits leiden tot verbeteracties. Het monitoren van verbeteracties en de borging hiervan is een belangrijk aandachtspunt. Om integraal te kunnen adviseren over kwaliteit en veiligheid is in 2011 de veiligheidsraad omgevormd tot de commissie patiëntveiligheid en kwaliteit. Een lid van de Raad van Bestuur is bij de maandelijkse vergaderingen aanwezig. Ook het bureau patiëntveiligheid is uitgebreid met kwaliteit. Om te bewerkstelligen dat voorgenomen verbeteracties worden uitgevoerd en de beoogde resultaten worden bereikt, is besloten de formatie van het bureau in 2012 uit te breiden. De Raad van Toezicht is tussentijds en in oktober 2011 over alle aspecten van kwaliteit en veiligheid geïnformeerd. 86 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

88 4.6 Kwaliteit ten aanzien van medewerkers Personeelsgegevens Op 31 december 2011 telde het medewerkersbestand dienstverbanden. Figuur 51: Sexe-verhouding op 31 december 2011 Aantal mannen % Aantal vrouwen % Totaal % Figuur 52: Leeftijdsopbouw op 31 december 2011 Levensfase Aantal < > Totaal Figuur 53: Overzicht dienstverbanden 2011 per organisatie-eenheid Organisatie-eenheid Totaal aantal dienstverbanden Bepaalde tijd % Onbepaalde tijd % Verzuim % Divisie ,04 Divisie ,56 Divisie ,25 Divisie ,36 Divisie ,37 Medische Ondersteunende Diensten ,60 Facilitair bedrijf ,57 Algemeen beheer ,75 Concerndienst ,97 PO&O * ,42 Totaal ,73 * Inclusief flexbureau Vacatures Figuur 54: Vacatures per december 2011 (exclusief vrijwilligers,oproepkrachten, aios, anios) AantaL Openstaande vacatures, alleen intern 11 Openstaande vacatures, intern en extern 35 beleid, inspanningen en prestaties 87

89 Gevolgen bezuinigingen voor formatie In 2010 is bekend geworden dat het Diakonessenhuis flink moet bezuinigen door maatregelen van de overheid. Om deze bezuinigingen te effectueren zijn op personeelgebied onder andere de volgende acties ingezet: 1) Personele inzet beter laten aansluiten bij de productie. Dit betekent bijvoorbeeld het vergroten van de flexibele schil via min-max.-contracten en oproepcontracten. 2) Niet-zorggerelateerde functies zijn anders georganiseerd of bij externe partijen belegd. Als gevolg hiervan is het medisch maatschappelijk werk, het bouwbureau, de activiteitenbegeleiding opgeheven en is het plan om het transferbureau in 2012 op te heffen. 3) In 2010 is het EPD ziekenhuisbreed ingevoerd. De personele gevolgen hiervan zijn grotendeels in 2011 gerealiseerd. 4) Werken aan gewenste basisformatie voor de verpleegafdelingen. Er is een rekenmodule ontwikkeld waarin wordt vastgesteld welke formatie nodig is op een verpleegafdeling bij een bepaalde bedbezetting. Op deze manier wordt inzichtelijk gemaakt welke formatie nodig is per verpleegafdeling. De vacaturetoets In 2010 zijn er spelregels opgesteld voor het bewaken van de formatie. Een van de spelregels is dat de personeelsadviseur en de financieel adviseur een toets doen op de gewenste vacaturestelling van de hoofdbudgethouder. De Raad van Bestuur neemt op basis van een aanvraag en het advies lijnstafdiensten een besluit of een vacature wel of niet mag worden gesteld. In 2011 is een aantal afdelingen vrijgesteld van besluitvorming door de Raad van Bestuur. De vacaturetoets door de lijnstafdiensten vindt wel onverminderd plaats. De vrijstelling betreft de volgende onderdelen: Apotheek, radiologie, nucleaire geneeskunde Facilitair bedrijf PO&O Bestuursondersteuning en staven Raad van Bestuur Divisie 2 Effect bezuinigingen op het verloop De bezuinigingen, maar ook de invoering van het EPD en het toewerken naar een flexibele schil heeft invloed gehad op het verloop in Figuur 55: Verloopcijfers 2011 Verloopcijfers 2011 (exclusief oproepkrachten, vrijwilligers, aios en anios) Instroom 105,20 FTE 140 medewerkers Uitstroom 229,23 FTE 240 medewerkers De instroom is 37% lager in 2011 dan de uitstroom. Er is 124 FTE meer uitgestroomd ten opzichte van de instroom (krimp personeelsbestand). Dit wordt met name veroorzaakt door de bezuinigingen en het toewerken naar een flexibele schil zodat de personele inzet beter aansluit op de productie. Zowel de instroom als de uitstroom is in 2011 lager dan in De verlaging bij instroom wordt veroorzaakt door de bezuinigingen, waardoor kritisch wordt gekeken of een vacature moet worden opgevuld. Doordat ook andere ziekenhuizen moeten bezuinigen is de externe arbeidsmarkt verslechterd, wat zorgt voor een lagere uitstroom. De verwachting is dat ook in 2012 de instroom lager zal zijn dan de uitstroom, maar dat het verschil kleiner wordt. Figuur 56: Instroom/uitstroom bijzondere doelgroepen Instroom Uitstroom AIOS / ANIOS Oproepkrachten Stagiaires Vakantiekrachten Totaal jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

90 Doorstroom Figuur 57: Doorstroomcijfers 2011 Doorstroomcijfers 2011 (exclusief oproepkrachten, vrijwilligers, aios en anios) Binnen de eigen afdeling Naar een andere afdeling Totale doorstroom 40 medewerkers 70 medewerkers In 2011 zijn er meer medewerkers doorgestroomd naar een andere afdeling dan in Doorstroom naar een andere afdeling betekent vaak een andere functie. Een verklaring hiervoor is dat vanwege de weinig rooskleurige situatie op de externe arbeidsmarkt meer medewerkers kiezen voor een loopbaan binnen het ziekenhuis en zich daarbij niet laten beperken tot één afdeling. Tevens is er een grote mate van loyaliteit binnen het Diakonessenhuis bij medewerkers, zo bleek uit het medewerkersonderzoek. Daardoor kiezen medewerkers bewust voor een loopbaan binnen het ziekenhuis. Een andere verklaring is dat vanwege organisatie-veranderingen boventallige medewerkers intern zijn herplaatst op een andere afdeling. Arbeidsmarkt Er is onderzoek gedaan naar het aanbod van allochtone verpleegkundigen op de arbeidsmarkt. Het onderzoek heeft een zestal aanbevelingen opgeleverd om met name Turkse en Marokkaanse verpleegkundigen voor het Diakonessenhuis te interesseren Kwaliteit van het werk In het kader van het HR-beleid van het Diakonessenhuis zijn in 2011 de volgende resultaten bereikt. Doel/activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Verlofstuwmeren N.a.v. rapportage verlofstuwmeren december 2010 zijn vervolgacties uitgezet Leidinggevenden zijn geïnformeerd, juiste registratie in Rostarflex, Cao-regels en beleid en cultuur-verandering Afname is gemonitord middels drietal overzichten Rapportage over heel 2011 inclusief analyse volgt in maart 2012 Individuele acties zijn uitgezet voor medewerkers met groot aantal uren Basisformatie Er is een model basisformatie ontwikkeld voor verpleegkundigen Flexibele schil Flexbureau Er zijn in 2011 handvatten voor leidinggevenden ontwikkeld voor het flexibel inzetten van werknemers uur ingezet (50 FTE oproepflexmedewerkers): gemiddeld diensten per maand door gemiddeld 150 oproep-flexmedewerkers Stuwmeer ultimo 2011 (inclusief Restcum/ CO-uren) is ondanks de acties met ruim gestegen naar uur. Nadere analyse over de oorzaak van deze stijging volgt in de rapportage over 2011 Basisformatie voor verpleegkundigen vastgesteld voor algemene afdelingen en dagbehandeling. Tevens is een toepassingsmodel ontwikkeld waarin, op basis van een vastgestelde target bedbezetting vs. werkelijke bedbezetting, een vertaalslag wordt gemaakt naar benodigde FTE. Er is een start gemaakt met basisformatie voor specialistisch verpleegkundigen, vervolg 2012 Document opgesteld voor hoofdbudgethouders om aan de slag te gaan met flexibele inzet. Onderwerpen zijn: verkenningsvragen t.b.v. analyse behoefte flexibele inzet praktische checklist mogelijkheden flexibiliteit in CAO/wetgeving Groei ten op zichte van % beleid, inspanningen en prestaties 89

91 Functiehuis Jaargesprekken Afronden follow up Medewerkersonderzoek Sociaal plan Herbeschrijven en wegen van 650 functies naar 160 generieke functies Doelstelling van het Diakonessenhuis is dat elke medewerker per jaar minimaal een jaargesprek heeft gehad Op het niveau van de divisies medisch ondersteunende diensten en LSD zijn de actieplannen gedeeld. De parkeerpunten zijn geprioriteerd en acties zijn hierbij benoemd Bij de totstandkoming van het sociaal plan heeft de ondernemingsraad een goede rol gespeeld Voor 140 van alle functies is een generiek functieprofiel ingevoerd. Afronding in 2012 In 2011 heeft 48% van alle medewerkers een jaargesprek gehad, nagenoeg evenveel als in Dit betreft alleen de bij de personeelsadministratie ontvangen en geregistreerde jaargesprekken. Het werkelijk aantal gevoerde gesprekken ligt naar verwachting hoger. Dit wordt begin 2012 nader onderzocht Het medewerkersonderzoek is formeel afgerond en aanbevelingen zijn gedaan voor het volgende medewerkersonderzoek Tussen het Diakonessenhuis en twee werknemersorganisaties (NU 91 en CNV Publieke Zaak) is medio augustus een akkoord bereikt over een sociaal plan voor het Diakonessenhuis voor de duur van twee jaar. Ondertekening van het sociaal plan vond plaats op 25 oktober Gezondheidsmanagement Gezondheidsmangement is een belangrijk onderwerp in het personeelsbeleid van het Diakonessenhuis en richt zich op gezonde medewerkers en een gezonde en veilige werkomgeving. Hieronder wordt een opsomming gegeven van belangrijke thema s binnen gezondheidsmanagement. Gezonde medewerkers Verzuim en re-integratie Figuur 58: Verzuimtargets en realisatie Target 3,8% 4,0% 4,0% Realisatie 4,73 4,95% 4,8% In 2011 was het verzuimpercentage binnen het Diakonessenhuis 4,73% (landelijk 4,51%). De meldingsfrequentie bedroeg 1,35. Het verzuimpercentage ligt daarmee hoger dan de intern gestelde norm van 4,0%. Ook ligt het hoger dan het branchegemiddelde. Het verzuim is te onderscheiden in kort, middenlang en langdurig verzuim. In 2011 is ten aanzien van kort frequent verzuim gestuurd op: het tijdig signaleren van kort frequent verzuim het voeren van frequent verzuimgesprekken met medewerkers Doel is om vooral middenlang en langdurig verzuim te verlagen. Hierop zijn de volgende acties ingezet. 90 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

92 Activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Verzuim verlagen tot target niveau Verzuimbeleid opnieuw op de agenda Verzuimbeleid in interactieve vorm in leermenu leiderschap Verzuim in kwartaalrapportage Inventarisatie langdurig verzuim Managementinformatie langdurig verzuim is beschikbaar Vroegtijdig strategie bespreken leidinggevende, bedrijfsarts en personeelsadviseur Inzet arbeidsdeskundige bij langdurig verzuim en re-integratie als tweede spoor Adequate arbodienstverlener Aanbestedingstraject arbodienstverlener is gestart Verzuimmanagementsysteem Besluit om verzuimsysteem te implementeren Preventief verzuimbeleid Activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Verzuim voorkomen Werkplekonderzoeken 26 werkplekonderzoeken en adviezen zijn opgesteld mbt beeldschermwerk Ergocoaches inzetten Ergocoaches spreken medewerkers aan op houding en gedrag vooral in de zorg, duwen bedden, gebruik hulpmiddelen Werkdrukbeleving Aanpak werkdrukbeleving tool is in ontwikkeling Bedrijfsfitness 37 medewerkers maken gebruik van bedrijfsfitness Arbeidsgezondheidskundig spreekuur Mogelijkheid om bij de bedrijfarts een afspraak te maken voor preventief advies over gezondheid in combinatie met arbeid Mobiliteitscentrum Om de personele gevolgen van organisatiewijzigingen op te vangen is in 2011 een Sociaal Plan afgesloten met de vakbonden NU 91 en CNV. Doelstelling is om boventallige medewerkers te begeleiden van werk naar werk (intern of extern). Activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Boventallige medewerkers herplaatsen Er is een mobiliteitscentrum in Utrecht opgezet waar met name (aankomend) boventallige medewerkers begeleid worden naar een andere werkplek. Boventallige medewerkers hebben voorrang bij vacatures Transferlijst Overzicht tijdelijke werkzaamheden Processen zijn beschreven en verantwoordelijkheden zijn bekend. In totaal zijn er in medewerkers herplaatst binnen cq. buiten het Diakonessenhuis Toets bij vacatures op re-integraten en boventallige medewerkers Plaatsing van re-integranten en boventalligen op tijdelijk werk beleid, inspanningen en prestaties 91

93 Gezonde werkomgeving Doelstelling is om een gezonde werkomgeving te creëren voor medewerkers. Activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Gezonde werkomgeving creëren RI&E s uitvoeren Projectplanning is afgestemd voor RI&E s organisatiebreed In 2011 bij vijf divisies gestart met uitvoering RI&E s en opstellen Plan van Aanpak Veilig werken met cytostatica Training voor alle leidinggevenden m.b.t. bewustwording risico s cytostatica is gegeven. Protocollen zijn opgesteld Infectiepreventie Activiteit Wie, wat, waar en hoe Resultaten Infectiepreventie Griepvaccinatie 14,4 % van de medewerkers heeft zich laten vaccineren voor de seizoensgriep, vooral aandacht voor risico-afdelingen TBC-screening Protocol voor risico-afdelingen is ingevoerd. Preventieve screening voor risico afdelingen Hepatitis A/B Medewerkers die nieuw in dienst komen en niet gevaccineerd zijn voor hepatitis A (dit geldt voor kinderafdeling en endoscopie) of hepatitis B en met bloed in aanraking komen, kunnen gevaccineerd worden Stralingsonderzoek Medewerkers en artsen, die blootgesteld worden aan ionische straling krijgen jaarlijks een geneeskundig onderzoek door middel van een vragenlijst Hervaccinatie kinkhoest Hervaccinatie van risico afdelingen kinderafdeling/ kinderdagbehandeling neonatologie en verloskunde/obstetrie Veilige werkomgeving Grensoverschrijdend gedrag Medewerkers maken meldingen van grensoverschrijdend gedrag. Hieronder valt seksuele intimidatie, discriminatie, pesten of agressie en geweld. In 2011 zijn er 42 meldingen binnengekomen. Na melding wordt er contact opgenomen met desbetreffende persoon om te bespreken welke actie wordt ondernomen. Een mogelijke follow up is om een gele kaart als waarschuwing uit te delen aan patiënten, bezoekers en medewerkers. Dit wordt uitgevoerd door bureau veilige werkomgeving. In 2011 zijn er vijf gele kaarten uitgedeeld. 68% van de meldingen betreffen de locatie Utrecht en hebben betrekking op agressie & geweld. De spoedeisende hulp is een afdeling die regelmatig geconfronteerd wordt met agressie. Leidinggevenden van de spoedeisende hulp stimuleren dat er melding wordt gemaakt. Dit onderwerp komt bij de spoedeisende hulp in klinische lessen tijdens daluren in de loop van 2012 aan de orde. 92 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011

94 Figuur 59: Aantal grensoverschrijdend gedrag Prikaccidenten In 2011 zijn er 42 prikaccidenten gemeld. Met de bedrijfsarts of arts-microbioloog wordt overlegd welke vervolgacties nodig zijn. Figuur 60: Aantal prikaccidenten Meldingen arbeidsongevallen 2011 In 2011 zijn er elf meldingen geweest, waarvan een ongeval, twee bijna ongevallen en acht gevaarlijke situaties. Om de meldingen te voorkomen zijn acties uitgezet om herhaling te voorkomen. Leidinggevenden zijn verantwoordelijk voor de opvolging van deze acties. Er is een significante daling van het aantal meldingen van bedrijfsongevallen in 2011 ten opzichte van 2009 en Ook het aantal meldingen van gevaarlijke situaties en bijna ongevallen loopt terug. Het is lastig te beoordelen of dit te maken heeft met het feitelijk teruglopen van het aantal bedrijfsongevallen of dat de discipline om het te melden terugloopt. Het gaat hierbij om bewustwording dat het belangrijk is om bedrijfsongevallen te melden, vooral ook om de follow up te bewaken en te zorgen voor adequate opvolging en afhandeling. Uit de Risico Inventarisatie & Evaluatie zal blijken waar medewerkers potentiële gezondheidsrisico's lopen en welke aanpak wordt gehanteerd om dit te voorkomen. Figuur 61: Meldingen arbeidsongevallen 2011 beleid, inspanningen en prestaties 93

95 Figuur 62: Meldingen arbeidsongevallen 2009/2010/2011 Ombudsman en vertrouwenspersoon In het Diakonessenhuis zijn zowel een ombudsman als vertrouwenspersonen aangesteld. De ombudsman is aangesteld voor werknemers die een geschil of conflict hebben met de organisatie Diakonessenhuis als werkgever of met de leidinggevende. De ombudsman is door de Raad van Bestuur benoemd. Deze persoon verleent opvang en advies bij een verschil van mening van een medewerker over een door de organisatie genomen beslissing of het nalaten daarvan die de medewerker persoonlijk raakt. Het doel is de klacht bespreekbaar te maken of zo nodig nader te onderzoeken. De ombudsman vervult in het verlengde daarvan een coachende rol in de nazorg. Ook indien het conflict tot een formele klacht leidt, kan de ombudsman de medewerker ondersteunen. De ombudsman houdt een anonieme registratie bij van de klachten en de afwikkeling daarvan ten behoeve van de jaarlijkse verslaglegging aan de Raad van Bestuur. Dit jaarverslag bevat geen tot de individuele persoon herleidbare gegevens. Figuur 63: Aanmeldingen Ombudsman naar actie aanmeldingen totaal klankbord verwijzen bemiddelen formele klacht (57%) 2 (29%) 1 (14%) (53%) 5 (33%) 2 (13%) (50%) 1 (17%) 2 (33%) 0 Figuur 64: Aanmeldingen Ombudsman naar organisatieonderdeel aanmeldingen totaal Zorg Facilitair bedrijf Lijnstafdiensten (86%) 1 (14%) (53%) 1 (7%) 6 (40%) (50%) 0 (0%) 3 (50%) Begin 2011 is de functie van ombudsman geëvalueerd op basis van de ervaringen van 2008 t/m Uitkomst is dat de functie van ombudsman behouden wordt met een aangescherpt profiel. Naast de ombudsman zijn in het Diakonessenhuis ook vertrouwenspersonen benoemd door de Raad van Bestuur. Deze personen verlenen opvang en geven advies aan de medewerker die geconfronteerd is met grensoverschrijdend gedrag van collega's, medisch specialisten, andere medewerkers en patiënten. Een vertrouwenspersoon kan een meldingsfunctie hebben bij een (dreigende) misstand of precaire klacht (anonieme melding bij Raad van Bestuur). Onder grensoverschrijdend gedrag wordt verstaan: seksuele intimidatie, agressie en geweld, pesten, discriminatie. 94 jaardocument stichting diakonessenhuis 2011