Portfolio deelproject 1A De vraagzijde: ontwikkelingen en uitdagingen

Transcriptie

1 Portfolio deelproject 1A De vraagzijde: ontwikkelingen en uitdagingen Nicole Hoefsmit Frans Nijhuis Inge Houkes (Junior onderzoeker) (Programmaleider en begeleider) (Begeleider) De doelstelling van dit portfolio is het bieden van inzicht in de aanleiding en relevantie van deelproject 1A, de gebruikte methoden, het onderzoeksresultaat en de conclusies. Dit portfolio start met een samenvatting. Deze is bedoeld om snel een beeld te verkrijgen van het onderzoek. Meer uitgebreide en specifieke informatie over het onderzoeksresultaat is te vinden in de bijgesloten projectdocumenten.

2 Inhoud Samenvatting... 2 Diagnose van het systeemfalen... 7 Knelpunten in de interactie tussen de werknemer en werkgever

3 Samenvatting Introductie Door de sterk toegenomen kosten van de sociale zekerheid, ervaart de Nederlandse overheid sinds de jaren negentig een noodzaak tot het vergroten van de arbeidsparticipatie. In de afgelopen decennia zijn een aantal wettelijke maatregelen geïntroduceerd die de werknemer en werkgever stimuleren om een regierol aan te nemen in functioneel herstel richting werkhervatting. Deze regierol impliceert het aansturen van actoren in het systeem, zodat hun handelen werkhervatting bespoedigt. Signalen uit de praktijk duiden echter op een systeemfalen : het onvermogen van werknemer, werkgever, curatieve zorg, bedrijfsarts, Uitvoeringsorgaan Werknemersverzekeringen (UWV) en de sociaal-maatschappelijke omgeving van de werknemer om een regierol te ondersteunen en/of in te vullen. Dit gebrek aan regie wordt verondersteld bij te dragen aan een onnodig lange verzuimduur en gerelateerde kosten. De maatschappelijke relevantie van dit gebrek aan regie van de werknemer en werkgever neemt naar verwachting toe door de stijging van het aantal chronisch zieke werknemers, gerelateerd aan ontwikkelingen zoals vergrijzing, verbetering van de medische technologie en toenemende nadruk op blijvende inzetbaarheid. Het uitblijven van effectieve initiatieven gericht op een kwalitatief beter systeem is aanleiding geweest om het systeemfalen te bestuderen in het traject tussen het ontstaan van klachten tot aan het einde van de eerste twee jaar ziekteverzuim. Ten behoeve van dit deelproject zijn de volgende onderzoeksvragen geformuleerd: Centrale onderzoeksvraag: Welke knelpunten bestaan en/of ervaren de verzuimende werknemer en zijn/haar werkgever die hen belemmeren bij het vervullen van een regierol in functioneel herstel richting werkhervatting? 1. Welk zorgaanbod bestaat er gericht op het vergroten van de vitaliteit, inzetbaarheid en een vroege werkhervatting van de werknemer die verzuimt door ziekte (beschikbare interventies, effectiviteit en de regie van werknemer en werkgever)? 2. Welke knelpunten bestaan er en/of ervaren de werknemer en werkgever in het systeem (overheid, maatschappij, curatief zorgaanbod, bedrijfsarts, interactie tussen werknemer en werkgever, werknemer en werkgever afzonderlijk) die het vervullen van een regierol in functioneel herstel richting werkhervatting belemmeren? En in hoeverre zijn de knelpunten specifiek naar gezondheidsstatus, aandoening en kenmerken van de werknemer zoals geslacht? 3. In hoeverre veranderen de (ervaren) knelpunten en mogelijkheden die werknemer en werkgever belemmeren om regie te nemen in functioneel herstel richting werkhervatting naarmate de verzuimduur toeneemt? 4. Wat zijn de voornaamste oorzaken van knelpunten in de interactie tussen de werknemer en werkgever? 5. In hoeverre zijn de (ervaren) knelpunten sinds de laatste vijftien jaar veranderd als gevolg van wijzigingen in de zorgvraag en de sociale wetgeving? 6. Hoe kan de regie van de werknemer en werkgever in functioneel herstel richting werkhervatting worden versterkt? Behalve de antwoorden op bovenstaande deelvragen bevat het document Knelpunten in de interactie tussen de werknemer en werkgever (p.34) ook informatie over het ervaren effect van de economische situatie op het ziekteverzuim, omdat bekend is dat een slechte economie en een krappe arbeidsmarkt van invloed zijn op de frequentie en duur van ziekteverzuim. Onderzoeksmethoden Het onderzoek betreft een kwalitatieve studie bestaande uit een systematische literatuurreview en een interview studie. Ten behoeve van een systematische literatuurreview zijn 178 empirische publicaties geïncludeerd na een zoekactie bestaande uit een groot aantal zoektermen en diverse databases zoals Medline. De methodologische kwaliteit is beoordeeld en de artikelen zijn thematisch geanalyseerd. In totaal bleken 124 publicaties de inhoud van de thema s te omvatten. 2

4 De interviewstudie bestond uit twee samples. Analyse van de eerste sample heeft een overzicht geboden van de knelpunten op systeemniveau. De tweede sample heeft de bevindingen uit de eerste sample bevestigd en een completer en meer diepgaand begrip geboden van de knelpunten in de interactie tussen werknemer en werkgever. De eerste sample bestond uit werknemers, werkgevers en professionals in het veld. De tweede sample bestond enkel uit werknemers en werkgevers. Professionals waren zowel bedrijfsartsen als wetenschappers. Een combinatie van purposive sampling en snowball sampling is toegepast. De interviews waren semi-gestructureerd. Bedrijfsarten en wetenschappers zijn gevraagd om de vragen vanuit het perspectief van de werknemer en werkgever te beantwoorden. De interviews zijn verwerkt tot transcripten en geanalyseerd volgens de principes van een inductieve thematische analyse. Resultaten Deelvraag 1. Het zorgaanbod. De systematische literatuurreview en in beperktere mate de interviewstudie hebben geresulteerd in een antwoord op de eerste deelvraag. Voor veel aandoeningen bestaat een groot en divers zorgaanbod. Hoewel er wetenschappelijk bewijs is voor werkzame interventies gericht op verschillende aandoeningen, bestaat voor veel aandoeningen een gebrek aan of tegenstrijdig bewijs over de optimale interventie voor specifieke situaties. Regie van de werknemer en werkgever in functioneel herstel richting werkhervatting is in veel interventies beperkt door bijvoorbeeld de ondersteuningsstructuur van de zorg (hoofdstuk 2, document Diagnose van het systeemfalen, p.7). Deelvraag 2-4. De knelpunten in het systeem. De systematische literatuurreview en de interviewstudie zijn gecombineerd om de tweede deelvraag te beantwoorden. Belemmeringen voor regie van de werknemer en werkgever in functioneel herstel richting werkhervatting bestaan op individueel niveau (o.a. een gebrek aan self-efficacy van de werknemer of sociale- en communicatieve vaardigheden van de werkgever). Hiernaast bestaan belemmeringen in de interactie tussen werknemer en werkgever (divergente perspectieven op de situatie en de gewenste aanpak). Analyse van de gegevens uit de tweede interviewronde bood inzicht in veranderingen van de knelpunten in deze interactie naarmate het verzuim voortduurt (derde onderzoeksvraag). Vanaf de start van het verzuim verliezen de werknemer en werkgever regie door een te beperkte bespreking van belemmeringen voor werkhervatting, divergente perspectieven op de situatie en de gewenste aanpak en het ontbreken van een gezamenlijke zorgarticulatie. De visie van de werkgever is sterk bepalend voor het al dan niet initiëren van een werkgerelateerde interventie. Vanaf de tweede of derde week wordt de regie door de werknemer en werkgever verder verloren door het uitblijven of te laat initiëren (pas na voltooien medische interventie) van werkgerelateerde interventie. Er bestaat vaak een periode van inactiviteit na het voltooien van medische en/of werkgerelateerde interventie. De werknemer en werkgever worden zich vaak pas bewust van de knelpunten wanneer zij ongewenste resultaten zoals psychosociale belemmeringen als onzekerheid of passiviteit van de werknemer ervaren. De werkgever relateert deze resultaten terug naar het handelen door de curatieve zorg en de sociaal-maatschappelijke omgeving van de werknemer, maar ziet zijn eigen aandeel niet. De werkgever domineert de werknemer en vraagt de bedrijfsarts en het UWV naar een oplossing voor de problematische situatie rondom het verzuim. De laatstgenoemden bieden vaak geen oplossing. Deze knelpunten zijn gerelateerd aan de verschillende en gebrekkige uitgangsposities van de werknemer en werkgever (o.a. gebrek kennis over de regierol, spanning in hun interactie en de relatief grote sociale macht van de werkgever, gebrek aan communicatie). De tweede interviewronde bood een meer diepgaand inzicht in de oorzaken van de knelpunten (vierde onderzoeksvraag). De voornaamste oorzaak lijkt het verschil in primaire doelen van de 3

5 werknemer en werkgever: de werknemer is primair gericht op herstel terwijl de werkgever zich primair richt op werkhervatting. Beiden zoeken naar ondersteuning voor hun eigen visie in plaats van naar verbinding tussen visies. Hiernaast is er vaak sprake van factoren zoals een beperkt wederzijds vertrouwen. In de praktijk leidt dit tegenstrijdige opvattingen. Een voorbeeld is dat de werknemer en werkgever andere actoren beschouwen als eigenaar van de voornaamste beslissingsbevoegdheid en hun belangrijkste adviseurs. De tegenstrijdige opvattingen leiden tot het zoeken naar vertrouwdheden wat resulteert in een beheersmatig contact tussen de werknemer en werkgever. Bovendien bestaan belemmeringen in de interactie tussen de werknemer en werkgever enerzijds en de curatieve zorg anderzijds (o.a. niet juiste, activerende en tijdige benadering), gerelateerd aan hun verschillende en gebrekkige uitgangsposities (de curatieve zorg is gericht op herstel terwijl de werkgever primair gericht is op werkhervatting, de relatief grote sociale macht van de curatieve zorg, gebrek aan of gebrekkige communicatie). In de interactie tussen de werknemer en werkgever enerzijds en de bedrijfsarts anderzijds steunen de eerstgenoemden vaak sterk op de bedrijfsarts (wensen adviezen over te nemen als besluit). De rolinvulling door de bedrijfsarts verschilt en komt tot stand onder druk van de klantrelatie (zoals overnemen taken van de werkgever door de bedrijfsarts). Deze knelpunten zijn gerelateerd aan hun verschillende en gebrekkige uitgangsposities (zoals rolonduidelijkheid, de relatief grote sociale macht van de bedrijfsarts, gebrek aan of gebrekkige communicatie). Tot slot kunnen de werknemer en werkgever belemmeringen ervaren in de interactie met de sociale- en maatschappelijke omgeving van de werknemer (o.a. ervaren sociale normen) of het UWV (zoals ervaren gebrek aan ondersteuning). Een groot aantal knelpunten is echter specifiek naar gezondheidsstatus, aandoening en persoonskenmerken (resultaten onderzoeksvraag 2: hoofdstuk 2, document Diagnose van het systeemfalen, p.7; resultaten onderzoeksvraag 3 en 4: document Knelpunten in de interactie tussen de werknemer en werkgever, p.34). Deelvraag 5. Veranderingen in de knelpunten. Ten behoeve van de vijfde deelvraag is literatuur over wijzigingen in de zorgvraag en sociale wetgeving gecombineerd met kennis over het huidige zorgaanbod en het systeemfalen. Ondanks een afname van het ziekteverzuim bestaan hoge zorgkosten door een gebrek aan responsiviteit van interventies t.a.v. de algemene zorgvraag van werknemers. Hiernaast bestaan hoge zorgkosten doordat interventies onvoldoende responsief zijn ten aanzien van de toegenomen doelgroepspecifieke zorgvraag (van vrouwen en hoger opgeleiden evenals werknemers met psychische aandoeningen en aandoeningen aan het bewegingsapparaat). Ondanks wijzigingen in formele processen is het systeemfalen niet afgenomen doordat zij hebben geresulteerd in een minder overzichtelijke situatie voor werknemer en werkgever. Ondanks de introductie van het autonome model in wettelijke maatregelen zijn maatschappelijke kosten van verzuim nog steeds te hoog doordat het autonome model niet is weerspiegeld in het handelen van werknemer en werkgever (hoofdstuk 2, document Diagnose van het systeemfalen, p.7). Deelvraag 6. Versterking van regie richting werkhervatting. De systematische literatuurreview en de interviewstudie hebben geresulteerd in een groot aantal aangrijpingspunten voor versterkingen van de regie van werknemer en werkgever. De meesten impliceren meer samenwerking en communicatie tussen actoren, een snellere en meer ondersteuning evenals een kwalitatief betere ondersteuning door actoren (hoofdstuk 2, document Diagnose van het systeemfalen, p.7). Een nadere analyse van de knelpunten biedt handvatten voor interventies gericht op een drietal aandachtsgebieden met betrekking tot de werknemer, werkgever, curatieve zorg en arbocuratieve zorg: gezamenlijkheid op basis van 4

6 een gemeenschappelijk doel, systeem- en procesverbeteringen (zoals transparante communicatie, duidelijkheid over verantwoordelijkheden en een onafhankelijke arbocuratieve zorg), doelmatiger werken (zoals tijdcontingent handelen, een systematische aanpak van de situatie door de werknemer en werkgever en een kwalitatief betere ondersteuning door de curatieve zorg). Deze aandachtsgebieden worden binnen onderzoeksthema 2 verder in kaart gebracht en uitgewerkt in interventies. Conclusies Het onderzoek heeft geresulteerd in een viertal conclusies. Als eerste is geconcludeerd dat het systeemfalen (Figuur 1) uitmondt in het voortbestaan of verergeren van bestaande medische klachten en het ontstaan van nieuwe klachten. Hiernaast vormen psychosociale zaken een grote belemmering voor arbeidsparticipatie. Uiteindelijk blijven regie richting en daadwerkelijke werkhervatting vaak onnodig lang uit. Dit blijkt het resultaat te zijn van een aantal tegenstrijdige regieverschuivingen tussen actoren, gerelateerd aan hun verschillende en gebrekkige uitgangsposities (verschillende primaire doelen, het ontbreken van bronnen zoals kennis en inzicht, verschillende sociale machtsposities en een gebrek aan- of gebrekkige communicatie). De knelpunten duiden enerzijds op een disfunctionele zorgvraag van de werknemer en werkgever aan de curatieve zorg evenals een disfunctionele vraag naar ondersteuning door de bedrijfsarts, sociaalmaatschappelijke omgeving en het UWV. Deze zorgvraag wordt gekenmerkt door het uit handen geven van regie. Anderzijds duiden de bevindingen op een inadequaat curatief zorgaanbod en gebrekkige ondersteuning door de bedrijfsarts en de sociale omgeving. Ten tweede is geconcludeerd dat de interactie tussen tijd en psychosociale factoren een kritieke factor is. Over het algemeen lijkt het nemen van regie bemoeilijkt door psychosociale factoren die ontstaan met het verstrijken van de tijd zoals vervreemding en passiviteit. Zo lijken de werknemer en werkgever zich vaak onvoldoende bewust te zijn van knelpunten in hun onderlinge interactie, wat adequaat ingrijpen en het (terug)nemen van regie belemmert. Ten derde is geconcludeerd dat een psychologische aandoening en regie zelfs niet samen lijken te gaan, doordat knelpunten zoals divergente perspectieven van de werknemer en werkgever op de situatie en gewenste aanpak vaak duidelijker naar voren komen. Tot slot lijkt het systeemfalen niet wezenlijk te zijn beïnvloed door wijzigingen in de sociale wetgeving en veranderingen in de zorgvraag. Figuur 1. Belemmeringen voor- en het uitblijven van regie in functioneel herstel richting werkhervatting. 5

7 Voortgang Zowel de systematische literatuurstudie als beide interviewstudies zijn voltooid. In dit portfolio is de schriftelijke vastlegging van de bevindingen in twee documenten opgenomen. De bevindingen worden gerapporteerd in drie wetenschappelijke publicaties. De onderzoeksbevindingen worden op theoretische wijze vertaald naar interventies. Hiernaast zal naar praktische mogelijkheden voor het vormgeven van interventies worden gezocht door het initiëren van gesprekken met stakeholders. 6

8 Diagnose van het systeemfalen De vraagzijde: ontwikkelingen en uitdagingen Nicole Hoefsmit Frans Nijhuis Inge Houkes (Junior onderzoeker) (Programmaleider en begeleider) (Begeleider) Samenvatting Introductie: In dit deelproject zijn de knelpunten onderzocht die verzuimende werknemers en hun werkgevers belemmeren om een autonome rol te vervullen in functioneel herstel richting werkhervatting. Methoden: Ten behoeve van een systematische literatuurreview zijn honderdachtenzeventig empirische publicaties gevonden met behulp van een groot aantal zoektermen in diverse databases. De methodologische kwaliteit is beoordeeld en de artikelen zijn thematisch geanalyseerd. Semigestructureerde interviews zijn gehouden met werknemers, werkgevers en professionals in het veld. De interviews zijn thematisch geanalyseerd. Bevindingen: Voor veel aandoeningen is een groot en divers zorgaanbod beschikbaar. Hoewel er wetenschappelijk bewijs is voor werkzame interventies gericht op verschillende aandoeningen, bestaat voor veel aandoeningen een gebrek aan of tegenstrijdig bewijs over de optimale interventie voor specifieke situaties. Regie van de werknemer en werkgever in functioneel herstel richting werkhervatting is in veel interventies beperkt door bijvoorbeeld de ondersteuningsstructuur van de zorg. Belemmeringen voor regie van werknemer en werkgever in functioneel herstel richting werkhervatting bestaan op individueel niveau (o.a. een gebrek aan self-efficacy van de werknemer of sociale- en communicatieve vaardigheden van de werkgever), in de relatie tussen werknemer en werkgever (divergerende perspectieven op situatie en aanpak), het UWV (discrepantie tussen verwachtingen van werknemer en werkgever en aanbod UWV), sociaal-maatschappelijk niveau (o.a. sociale normen), bedrijfsarts (overnemen taken van de werkgever door de bedrijfsarts) en de curatieve zorg (niet juiste, activerende en tijdige benadering) (voor integratie, zie Figuur 1, p.11). Een groot aantal knelpunten is echter specifiek naar gezondheidsstatus, aandoening en persoonskenmerken (zie Bijlage 1 en Bijlage 2). Ondanks een afname van het ziekteverzuim bestaan hoge zorgkosten door een gebrek aan responsiviteit van interventies t.a.v. de algemene zorgvraag van werknemers. Hiernaast bestaan hoge zorgkosten doordat interventies onvoldoende responsief zijn ten aanzien van de toegenomen doelgroepspecifieke zorgvraag (van vrouwen en hoger opgeleiden evenals werknemers met psychische aandoeningen en aandoeningen aan het bewegingsapparaat). Ondanks wijzigingen in formele processen is het systeemfalen niet afgenomen doordat zij hebben geresulteerd in een minder overzichtelijke situatie voor werknemer en werkgever. Ondanks de introductie van het autonome model in wettelijke maatregelen zijn maatschappelijke kosten van verzuim nog steeds te hoog doordat het autonome model niet is weerspiegeld in het handelen van werknemer en werkgever. Conclusies: Als eerste is geconcludeerd dat het systeemfalen uitmondt in het voortbestaan of verergeren van bestaande medische klachten en het ontstaan van nieuwe klachten. Hiernaast zijn psychosociale zaken aanzienlijke belemmeringen voor arbeidsparticipatie. Uiteindelijk blijven regie richting en daadwerkelijke werkhervatting vaak onnodig lang uit. Dit blijkt het resultaat te zijn van een aantal tegenstrijdige regieverschuivingen tussen actoren in het systeem. Ten tweede is geconcludeerd dat de interactie tussen tijd en psychosociale factoren een kritieke factor is. Over het algemeen lijkt het vervullen van een autonome rol bemoeilijkt door psychosociale factoren die ontstaan met het verstrijken van de tijd zoals vervreemding, angst, frustratie en passiviteit. Tot slot is geconcludeerd dat een psychische aandoening en regie zelfs niet samen lijken te gaan. 7

9 1. Introductie Om de gestegen kosten van sociale zekerheid te verlagen, heeft het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid wettelijke maatregelen geïntroduceerd om arbeidsparticipatie te verhogen zoals de wet Verbetering Poortwachter (WVP) en wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA). Hierbij dienen werknemer en werkgever een autonome rol te vervullen in functioneel herstel richting werkhervatting. Deze autonome rol impliceert het aansturen van actoren in het systeem, zodat hun handelen werkhervatting bespoedigt. Er is echter sprake van systeemfalen : het onvermogen van werknemer, werkgever, curatieve zorg, bedrijfsarts, Uitvoeringsorgaan Werknemersverzekeringen (UWV) en de sociaalmaatschappelijke omgeving van de werknemer om een autonome rol te ondersteunen en/of in te vullen. Dit gebrek aan regie is verondersteld bij te dragen aan een onnodig lange verzuimduur en gerelateerde kosten. Het uitblijven van effectieve initiatieven gericht op een kwalitatief beter systeem is aanleiding geweest om het systeemfalen in het onderzoeksprogramma Arbeid en Zorg te bestuderen in het traject tussen het ontstaan van klachten tot aan het einde van de eerste twee jaar ziekteverzuim. Ten behoeve van dit deelproject zijn de volgende onderzoeksvragen geformuleerd: Centrale onderzoeksvraag: Welke knelpunten bestaan en/of ervaren de verzuimende werknemer en zijn/haar werkgever die hen belemmeren bij het vervullen van een regierol in functioneel herstel richting werkhervatting? 1. Welk zorgaanbod bestaat er gericht op het vergroten van de vitaliteit, inzetbaarheid en een vroege werkhervatting van de werknemer die verzuimt door ziekte (beschikbare interventies, effectiviteit en de regie van werknemer en werkgever)? 2. Welke knelpunten bestaan er en/of ervaren de werknemer en werkgever in het systeem (overheid, maatschappij, curatief zorgaanbod, bedrijfsarts, interactie tussen werknemer en werkgever, werknemer en werkgever afzonderlijk) die het vervullen van een regierol in functioneel herstel richting werkhervatting belemmeren? En in hoeverre zijn de knelpunten specifiek naar gezondheidsstatus, aandoening en kenmerken van de werknemer zoals geslacht? 3. In hoeverre zijn de (ervaren) knelpunten sinds de laatste vijftien jaar veranderd als gevolg van wijzigingen in de zorgvraag en de sociale wetgeving? 4. Hoe kan de regie van de werknemer en werkgever in functioneel herstel richting werkhervatting worden versterkt? 2. Onderzoeksmethode Een systematische literatuurreview vormt samen met een eerste interviewronde de input voor een tweede interviewronde, waarna analyse en het trekken van conclusies plaatsvindt. Deze paragraaf beschrijft de methoden van de systematische literatuurreview en de eerste interviewronde. Methoden van de systematische literatuurreview Met behulp van een groot aantal zoektermen is gezocht in diverse databases waaronder Medline. Enkel empirische studies, beschreven in de Nederlandse- of Engelse taal, gerelateerd aan de huidige Nederlandse situatie (de laatste vijftien jaar) zijn geïncludeerd. Relevante onderwerpen hebben betrekking op aspecten van de onderzoeksvragen. In totaal zijn 178 8

10 kwantitatieve en kwalitatieve publicaties evenals literatuurreviews op systematische wijze bestudeerd [1,2,3,4,5]. De methodologische kwaliteit van geselecteerde publicaties is beoordeeld op basis van een combinatie van hiervoor bestaande richtlijnen [1,2,3,4]. Publicaties zijn thematisch geanalyseerd volgens de methodiek van Braun & Clarke [5]. Op basis van de thematische analyse bleken 124 publicaties de inhoud van de thema s te omvatten. Methoden van de interviewstudie Voor de interviewstudie zijn vierentwintig respondenten doelbewust gekozen om een zo volledig mogelijk antwoord te verkrijgen op onderzoeksvragen. De werknemer, werkgever en professional in het veld zijn de stakeholders. Professionals in het veld zijn zowel bedrijfsartsen als wetenschappers. Werving heeft plaats gevonden door middel van persoonlijke netwerken evenals adressenbestanden en contactinformatie op internet. Werknemers zijn geworven hulp van de eerder geïnterviewde bedrijfsartsen en door middel van snowball sampling [1]. De geïncludeerde werknemers hebben ervaring met langdurig ziekteverzuim en contact met verschillende professionals. Werkgevers hebben in hun dagelijkse praktijk te maken met de verplichtingen van de WVP. Wetenschappers zijn geïncludeerd op basis van hun expertise. De geïncludeerde werknemers en werkgevers zijn werkzaam in verschillende branches en organisaties met een diverse omvang. Werknemers hebben verschillende oorzaken van ziekteverzuim, leeftijden en opleidingsniveau (Tabel 1). Semigestructureerde interviews hebben naar gelang de wens van respondenten thuis, op hun werkplek of telefonisch plaatsgevonden. Het interviewschema is verdeeld in topics en sub topics op basis van algemene aspecten van onderzoeksvragen. Doorvragen heeft de rijkdom aan informatie vergroot. De interviews zijn uitgewerkt tot transcripten en thematisch geanalyseerd volgens Braun & Clarke [5]. Thema s zijn op inductieve wijze geïdentificeerd op basis van de dataset en met behulp van inzichten uit de systematische literatuurreview. Tabel 1. Kenmerken van respondenten Werknemer Werkgever Bedrijfsarts Wetenschapper - Functie: HR Officer (4), - Arbodienst: extern (3), HR Manager (2), intern (0), Universiverzuimcoördinator (1) teit (2) - Aandoening: Psychisch (3) / Fysiek (3) - Leeftijd: <45 jr. (1), 45 jr (5) - Opleidingsniveau: MBO (4), HBO (2) - Organisatie: groot(3)/ middelgroot (3)/klein(1) - Verbonden aan: Universiteit of andere kennisorganisatie (5), Andere organisatie (1) - Organisatie: groot(5)/ middelgroot (1) - Branche: ICT-technisch (4), personeelszaken (1), commercieel (1) - Branche: technisch (1), horeca en recreatie (3), kennisorganisatie (2), verhuur (1) 3. Resultaten Deze resultaten beschrijven het beschikbare zorgaanbod, gevolgd door het systeemfalen en de mate waarin knelpunten specifiek zijn naar aandoening en kenmerken van werknemers. Hierna beschrijft deze paragraaf veranderingen in dit systeemfalen gedurende de laatste vijftien jaar en mogelijke verbeteringen. 9

11 Het zorgaanbod In totaal zijn zevenentwintig interventies bestudeerd gericht op: lage rugpijn [6-17], whiplash [18-21], aspecifieke nek- en schouderklachten [22,23], klachten aan het bewegingsapparaat in het algemeen [24, 25, 26], Multipele Sclerose [27,28], spanningsgerelateerde aandoeningen [29, 30, 31] en zogenaamde ongeneesbare mentale aandoeningen [32,33]. Hiernaast zijn dertien algemeen toepasbare interventies bestudeerd gericht op het individu [34-38], de werkplek [39,40], de zorgsector [41, 42, 43] evenals multidisciplinaire interventies [44, 45, 46]. Tabel 2 laat zien dat voor veel aandoeningen een groot en divers zorgaanbod bestaat. Hoewel er wetenschappelijk bewijs is voor werkzame interventies gericht op verschillende aandoeningen, bestaat voor veel aandoeningen een gebrek aan of tegenstrijdig bewijs over de optimale interventie voor specifieke situaties. De regie van de werknemer en werkgever in functioneel herstel richting werkhervatting is in veel interventies beperkt. Tabel 2. Het zorgaanbod gericht op vitaliteit, inzetbaarheid en een vroege werkhervatting (L: bevinding uit systematische literaturreview, I: bevinding uit interviewstudie, B: bevinding uit beide studies). Aspect Eigenschappen zorgaanbod Werkzaamheid (invloed op werkhervatting) Rol regie werknemer en werkgever Bevinding - L: Algemeen toepasbare interventies gericht op: individu, werkplek, zorgprofessional of multidisciplinair; - L: Voor veel aandoeningen groot aantal interventies, gebaseerd op verschillende modellen en werkingsmechanismen: - biologisch, psychologisch, sociaal; - biologisch: zowel actief als passief (bijv. multidisciplinaire rugtraining vs. manuele therapie, stretching en behandeling met corticosteroïden); - psychische en sociale interventies verschillende wijzen activering werknemer (bijv. direct vergroten werkactiviteit werknemer vs. verbeteren functioneren casemanager); - gericht op individu, werkplek, zorgprofessional of multidisciplinair; - verschillende zorgaanbieders; - diverse intensiteit; - Interventie aangeboden aan individuen of groepen. - I: Respondenten hebben een beroep gedaan op: cognitief gedragsmatige therapie door psycholoog, counseling door maatschappelijk werker, operaties, chemotherapie, behandelingen gericht op pijnreductie. - L: Meest effectief: - algemeen toepasbaar: cognitieve gedragstherapie, interventie gericht op werkplek en multidisciplinaire interventie waarbij werkplek geïntegreerd in rehabilitatie; - klachten bewegingsapparaat: werkplekgerelateerde interventie (bijv. ergonomisch); - ongeneesbare mentale aandoeningen: aanleren probleemoplossingsstrategieën. - Sterk verschillende interventies werkzaam voor aandoeningen als lage rugpijn (bewijs optimale interventie voor situatie werknemer ontbreekt/tegenstrijdig); - Passieve interventie (manuele therapie, stretching en behandeling met corticosteroïden) werkzaam bij lage rugpijn; - Gebrek inzicht werkzaamheid diverse interventies door ontbreken uitkomstmaat werkhervatting/te kleine onderzoekspopulatie; - Whiplash en MS: geen bewijs werkzame interventies door methodologische tekortkomingen geïncludeerde studies in bestudeerde literatuurreviews; - Beslissingsruimte en ontwikkelen vaardigheden van werknemer over algemeen werkzaam voor fysieke aandoeningen, maar niet bij spanningsklachten; - I: Effect therapie spanningsklachten afhankelijk van match voorkeuren werknemer en eigenschappen therapie (match draagt bij aan ervaren zelfvertrouwen en grip op werkhervatting ). Operaties hebben bijgedragen aan genezing, maar ook bijwerkingen die zelfvertrouwen over werkhervatting hebben verminderd. Voor situatie één respondent: geen werkzame interventie. - B: Werkzame interventies bevorderden regie; - Regie beperkt door: - B: gebrek situatiespecifieke benadering/vooraf vastgestelde inhoud, ondersteuningsstructuur deel interventies, gebrek wetenschappelijk inzicht beste inhoud/timing interventie voor specifieke situatie en ineffectieve interventies; - I: onprettige bijwerkingen die het zelfvertrouwen over arbeidsmogelijkheden verminderden, voortbestaan klachten. 10

12 Het systeemfalen De systematische literatuurreview en de interviewstudie hebben geresulteerd in een beschrijving van variabelen die werkhervatting direct beïnvloeden evenals intermediaire- en overige variabelen (Tabel 3). Bijlage 1 en Bijlage 2 beschrijven de uiteenlopende knelpunten die personen met verschillende gezondheidsstatus, aandoeningen en persoonskenmerken kunnen ervaren. A. Het systeemfalen volgens de systematische literatuurreview Tabel 3 beschrijft het systeemfalen volgens de systematische literatuurreview. Tabel 3. Het systeemfalen volgens de systematische literatuurreview. Overheid/UWV Sociaal-maatschappelijke omgeving werknemer Werkhervatting: Werkhervatting: - financiële prikkels (tegenstrijdig bewijs effect) [47,48,49]; - sociale normen kunnen werkhervatting zowel - werknemer en werkgever ervaren gebrek(kige) communicatie als vertragen als versnellen [52, 53]; belemmering [50]; - de ervaring van sociale steun door de werknemer - administratieve belasting zoals vertraging door administratieve controle door werknemer en werkgever ervaren als belemmering [50, 51]. kan werkhervatting versnellen en is genoemd als een sleutel voor een succesvol werkhervattingsproces [54, 55, 56]. Overige variabelen: - inadequate aanpak sociaalpsychologische belemmeringen door medicalisering [52]. Werkhervatting: - vertraging [50,57,58] o o Curatieve zorgsector duur voorafgaand aan diagnose [57], wachtlijsten [50,57,58]; gebrek inzicht beste timing interventie [zie analyse t.b.v. eerste onderzoeksvraag]. Werkhervatting: - voortbestaan/verergeren/ontstaan nieuwe medische klachten, voortbestaan hulpvraag [57, 59] o voortbestaan hulpvraag door gebrek situatie specifieke benadering zorg en beperkt wetenschappelijk inzicht optimale interventie voor situatie werknemer [60,61] (effect deel interventies niet of nauwelijks bewezen voor deel doelgroep) [59]. Werkhervatting: - Psychosociale belemmeringen zoals afname zelfvertrouwen in het proces richting werkhervatting[62,63] of passiviteit van de werknemer [cf.57,cf. 63,cf.64,68,69,70]. o Monodisciplinair medische aanpak [cf.65,66,67]; o ondersteuningsstructuur en hieraan gerelateerde adviezen werkhervatting van curatieve zorgprofessionals [cf.57,cf. 63,cf.64,68,69,70]. Overige variabelen: - Gebrek responsiviteit curatieve zorgsector (o.a. gebrek situatiespecifieke benadering, wachtlijsten) o o o gebrek responsiviteit curatieve zorg t.a.v. werkhervatting door verschil doelen zorg enerzijds, werkgever en bedrijfsarts anderzijds [cf. 40,71,cf. 72,cf. 73] en gebrek kennis zorgprofessional over werk [57,72] gebrek vraagsturing en disempowerment werknemer en werkgever door sociale macht zorgprofessional t.o.v. werknemer en werkgever [50]; suboptimale behandeling en werkhervatting door gebrek(kige) communicatie- en informatieuitwisseling (arbocuratief, tussen curatieve zorg, werknemer en Bedrijfsarts Werkhervatting: - Bedrijfsartsen werken vaak niet volgens wetenschappelijke richtlijnen die hen adviseren over rehabilitatie activiteiten die succesvol zijn in het ondersteunen van werkhervatting [76]. Overige variabelen: - teleurstelling werknemer en werkgever over verkregen ondersteuning [57,77]; Werknemer afzonderlijk Werkhervatting: - een passieve copingstijl verlengt de verzuimduur [91]: o Negatieve representatie eigen situatie [92,93,94,95,96]: negatieve verwachting herstel en termijn werkhervatting [81,95,,99], negatieve attitude t.a.v. werk en positieve attitude t.a.v. verzuim [53,100], gebrek motivatie [53,61], gebrek selfefficacy [53,61], externe locus of control [101], eerdere episode ziekteverzuim [99]. - een slechtere gezondheidstoestand [98], een slechtere zelf gerapporteerde gezondheid [99] of langere klachtenduur [97] Werkgever afzonderlijk Overige variabelen: - gebrek bronnen of onvoldoende benutten bronnen (mogelijkheden werkaanpassing, sociale- en 11

13 werkgever en negatieve ervaringen van werknemers met zorgprofessionals) [50,62,67,71, 72,75]. Relatie werknemer-werkgever Werkhervatting: - Psychosociale belemmeringen als uitblijven werkplekgerelateerde activiteit, al dan niet latent conflict [50,54,55,56,57,60,61,72,74,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88] en vervreemding werknemer t.o.v. werkplek en werkgever [cf.54,89]. o latent conflict (ontevredenheid van werknemer met begeleiding door werkgever) [ 56,79,80]; o psychosociale belemmeringen en passiviteit werknemer en werkgever door divergerende visies op situatie en aanpak [cf. 38, cf. 50,cf. 52,cf. 57,cf. 77,cf. 90]; o uitblijven werkplekgerelateerde activiteit door gebrek kennis werknemer en werkgever (o.a. over inhoud autonome rol, werkgever mist vaak kennis over beperkingen werknemer, principes als vroege werkhervatting) en/of doordat de voorgestelde interventie door werknemer als ontoereikend wordt ervaren (werknemer ervaart gebrek flexibiliteit voor tijdens en na werkhervatting) [51,52,55,56,86]. o werkplekgerelateerde activiteit blijft uit en werknemer ervaart gebrek steun werkgever door gespannen relatie werknemer en werkgever [86]. communicatieve vaardigheden) [51,57]. - MKB: afwezigheid kennis, ervaring en beleid kan het proces beïnvloeden [102] B. Het systeemfalen volgens de interviewstudie Tabel 4 beschrijft het systeemfalen volgens de systematische literatuurreview. Tabel 4. Het systeemfalen volgens de interviewstudie. Overheid/UWV Werkhervatting: - financiële prikkels; Uiteindelijk heb ik door de financiële noodzaak gezegd: al moet ik hier over de gang kruipen, niemand houdt mij tegen om hier te werken. MA3 - gebrek(kige) communicatie. Als wij naar het UWV bellen, krijgen we te horen: ja die persoon is nu drie weken met vakantie. Het dossier ligt op te stapel. Dat gebeurt bij ons dus niet, er is altijd iemand die het over kan nemen. Dat zijn gewoon twee verschillende culturen. Het UWV vertraagt het ziekteverzuim onnodig. WA5 Overige variabelen: - onvrede werknemer en werkgever over verkregen steun; Ik zie meer een probleem in de ondersteuning door het UWV. Daar zie ik namelijk geen enkele ondersteuning in. WA5 - preventief gebruik second opinion; ( )En als ik ook maar even twijfel proef, zeg ik: ga naar het UWV en vraag een deskundigenoordeel aan. Dat vind ik helemaal geen punt. BA2 - de wijze waarop scheiding begeleiding/beoordeling bestaat, belemmert adequate begeleiding bedrijfsarts: Het komt vaak voor dat een bedrijfsarts en een verzekeringsarts op een andere manier beoordelen. Zo kennen bedrijfsartsen vaak de protocollen die de verzekeringsarts gebruikt onvoldoende en andersom de verzekeringsartsen de NVAB-richtlijnen, met andere woorden ze hebben een andere referentiekader. Een voorbeeld is het deskundigen oordeel. De cliënt verwacht echter wel dat beide artsen vanuit een zelfde referentiekader de Sociaal-maatschappelijke omgeving werknemer Werkhervatting: - sociale normen; Ik maakte me er ook druk om wat mensen in mijn omgeving ervan zouden denken. Ik bedoel: ik ben nog jong, dan hebben ze ook zoiets van: wat is daar nou mee? MA5 - sociale steun; Ze vragen altijd hoe het met me gaat. Maar die hebben zelf ook allemaal problemen. Van deze vier huizen zitten ze er alle vier hetzelfde als ik bij. MA2 - maatschappelijke versnelling werktempo. Ik heb soms het idee dat mensen hun verzuim verlengen als een soort van verlengde adempauze. Dat mensen steeds meer moeite krijgen om het werk, maar ook de agenda planning in de vrije tijd zoals hobbies bij te houden. En dat ze het gewoon nodig hebben om de accu weer eens op te laden. Dit zie ik ook vaker als mensen langzamer dan de verwachting is, herstellen van een zogenoemde puur lichamelijke klacht. BA5 Overige variabelen: - inadequate aanpak sociaalpsychologische; 12

14 beoordeling verrichten, met inachtneming van hun verschillende rollen en positie. BA7 Werkhervatting: - vertraging o Curatieve zorgsector duur voorafgaand aan diagnose, wachtlijsten; Ze dachten eerst een griep, maar dat bleef maar. En toen hebben ze me het ziekenhuis ingestuurd. Drie verschillende ziekenhuizen. En uiteindelijk bleek dat de nekwervels gewoon versleten waren. MA2 o werknemer niet altijd tijdig beroep op zorg. Werkhervatting: - voortbestaan/verergeren/ontstaan nieuwe medische klachten, voortbestaan hulpvraag: o voortbestaan hulpvraag door gebrek situatiespecifieke benadering zorg en beperkt wetenschappelijk inzicht optimale interventie voor situatie werknemer; o nieuwe klachten door behandeling of ontbreken behandeling. Ik sta s ochtends op met koppijn en ga ermee slapen. Ik heb al allerlei soorten pillen gehad en ben naar de pijnkliniek geweest. Maar de slijtage is zo erg dat er niets aan te doen is. MA2 Werkhervatting: - Psychosociale belemmeringen: o passiviteit werknemer door ondersteuningsstructuur en adviezen werkhervatting van curatieve zorgprofessionals; Hij zegt: je kunt niet werken. Hij heeft dat ook op het formulier bij mijn bezwaarschrift gezet. Dat als ik zwaar ga werken of als ik me laat opereren er in beide gevallen zeventig procent kans is dat ik in een rolstoel terecht kom. Dat heb ik die dokter van het UVW ook uitgelegd, maar volgens mij wilt hij of kan hij het niet snappen. Bedrijfsarts, huisarts, neuroloog en therapeut van de pijnpoli zeggen alle vier: doe rustig aan. Geniet van je leven. MA2 o frustratie/onzekerheid door uitblijven diagnose en strijdige adviezen. Als artsen hun mening opdringen en werknemers daarmee naar de werkgever gaan en de werkgever zegt dat dat advies niet haalbaar is, worden werknemers onzeker en teleurgesteld. Dit heeft een negatieve invloed op de duur van het verzuim. WA7 Overige variabelen: - Gebrek responsiviteit curatieve zorgsector (o.a. gebrek situatiespecifieke benadering, wachtlijsten): o gebrek responsiviteit curatieve zorg t.a.v. werkhervatting door verschil doelen zorg enerzijds, werkgever en bedrijfsarts anderzijds en gebrek kennis zorgprofessional over werk Artsen in de curatieve sector werken volgens het diagnose-behandelmodel. Wij werken volgens het model belasting belastbaarheid. Dat is een ander model. BA6 Er is een gebrek aan aandacht voor en kennis over de relatie tussen arbeid en gezondheid in de curatieve zorg. belemmeringen door medicalisering; - somatisering. Vaak speelt er ook meer dan alleen de ziekte, maar je kunt mensen niet in het hoofd kijken. WA2 Bedrijfsarts Overige variabelen: - teleurstelling werknemer en werkgever over verkregen steun door rolonduidelijkheid over positie bedrijfsarts, taakverdeling en mate waarin advies bedrijfsarts bindend is; mensen krijgen een advies van de huisarts wat haaks tegenover mijn advies staat en wie zou je nu eerder geloven: je huisarts die jou al jaren kent en het beste met je voor heeft of een dergelijke akelige bedrijfsdokter die mij alleen maar aan de gang wilt hebben? Beeldvorming. BA5 - teleurstelling werknemer en werkgever over verkregen steun doordat advies bedrijfsarts als niet toepasbaar beschouwd (ontbreken toepasbaarheid door gebrek kennis bedrijfsarts werksituatie werknemer); Nou het eerste waar ik aan denk ik dat de werkgever en de werknemer op de werkvloer hun eigen praktische dingen signaleren en dat een professional niet altijd op die werkvloer zit. Dus die kan misschien niet altijd gemakkelijk aanvoelen wat zich daar afspeelt. En dan bedoel ik het volgende: een bedrijfsarts heeft een verzuimbegeleidinggesprek en ziet dat het medisch de goede kant op gaat. Hij verklaart de werknemer gedeeltelijk arbeidsgeschikt. Dat briefje komt bij de werkgever en dan denkt die werkgever: die persoon moet dat en dat doen maar dat kan hij nog niet. Dus die directe link met de taken en arbeidsomstandigheden van de werknemer is er bij de bedrijfsarts soms nog niet voldoende. BA1 - teleurstelling bedrijfsarts door ervaren passiviteit werknemer en werkgever Maar we vinden vooral dat mensen vaak te passief zijn. Mensen zeggen dan: de dokter zei dit en dat. BA1 - bedrijfsarts heeft regie in plaats van de werknemer en werkgever door sociale macht t.o.v. werknemer en werkgever; Nou ze kunnen het meestal wel goed verwoorden wat ze willen, maar de werknemer is nooit willoos. Ze hebben ook zeker zelf wat in te brengen. BA2 - gebrek(kige) communicatie bedrijfsarts, 13

15 o o WET05 gebrek vraagsturing en disempowerment werknemer en werkgever door sociale macht zorgprofessional t.o.v. werknemer en werkgever; sub-optimale behandeling en werkhervatting door gebrek(kige) communicatie- en informatieuitwisseling (arbocuratief, tussen curatieve zorg, werknemer en werkgever en negatieve ervaringen van werknemers met zorgprofessionals). Ik zeg altijd: wat zegt de huisarts, wat zegt de psycholoog, wat zegt de psychiater, wat zegt de chirurg? en dan geef ik ze een tweede mening. BA2 Relatie werknemer-werkgever Werkhervatting: - Psychosociale belemmeringen als uitblijven werkplekgerelateerde activiteit en vervreemding werknemer t.o.v. werkplek en werkgever: o latent conflict door gebrek communicatie; De baas is vaak bang om iets verkeerd te zeggen tegen de werknemer, waardoor hij of zij in tranen uitbarst. Dan moet je oppassen dat het niet gauw in een conflict ontaard, want niemand is dan zichzelf, met alle risico s van dien. BA3 o o o psychosociale belemmeringen en passiviteit werknemer en werkgever door divergerende visies op situatie en aanpak; Als een werknemer een verminderde arbeidsmotivatie heeft en dan ziek wordt, ontwijken werknemer en werkgever het probleem vaak. Zowel leidinggevenden als werknemers zeggen: laten we eerst maar eens afwachten of de dokter iets vindt. Dan zien wij daarna verder. Problemen worden zo onnodig gemedicaliseerd. WA7 Mensen zeggen toch heel vaak: ja, dat ligt aan het werk. BA5 uitblijven werkplekgerelateerde activiteit door gebrek kennis werknemer en werkgever (o.a. over inhoud autonome rol, werkgever mist vaak kennis over beperkingen werknemer, principes als vroege werkhervatting) en doordat de voorgestelde interventie door werknemer als ontoereikend wordt ervaren (werknemer ervaart gebrek flexibiliteit voor tijdens en na werkhervatting). Activiteit werkgever te gestandaardiseerd of juist gebrek aan standaardisering ; Iemand met een depressie, is echt ziek en die kan ook geen aangepast werk doen. WA2 werkplekgerelateerde activiteit blijft uit en werknemer ervaart gebrek steun werkgever door gespannen relatie werknemer en werkgever. Zo komt het vaak voor dat werknemer en werkgever voorafgaand aan ziekte al een conflict hadden, of er was al sprake van disfunctioneren voorafgaand aan ziekte. Als de werknemer dan ook nog ziek wordt, moet de werkgever ook nog zijn best voor hem of haar gaan doen. WET03 werknemer en werkgever (contactfrequentie en bereikbaarheid bedrijfsarts, gebruik jargon door bedrijfsarts, verwachtingen werknemer en werkgever en aanbod arbodienst, gebrek informatievoorziening en open communicatie door werknemer); Het kan zijn dat de informatie niet eenduidig is. Dus als ik opschrijf: rug beperkt, dan weet een werkgever niet wat hij daarmee moet. Dus het gebruik van jargon door artsen is bij werkgevers een gebruikelijke ergernis. BA6 - werknemer en werkgever doen groot beroep ondersteuning bedrijfsarts (wensen advies overnemen als besluit); Maar meestal wordt gewoon heel veel overgenomen uit de probleemanalyse. WA6 - rolinvulling bedrijfsarts verschilt en komt tot stand onder druk klantrelatie (overnemen taken werkgever, scala onderwerpen waarover bedrijfsarts adviseert, mate waarin bedrijfsarts overnemen adviezen stimuleert). In principe is het al een stuk waardering als ze je adviezen overnemen. BA3 Werknemer afzonderlijk Overige variabelen: - Negatieve representatie eigen situatie: o negatieve verwachting herstel en termijn werkhervatting, negatieve attitude t.a.v. werk en positieve attitude t.a.v. verzuim, gebrek plezier in werk, comorbiditeit, mantelzorg, negatieve perceptie opleiding, werkervaring en kansen arbeidsmarkt. Ik vind het heel erg dat ik geen plezier in mijn werk heb. MA1 Ik ben ook mantelzorger. Met andere woorden: ik heb een 24-uursbaan MA3 Maar ze gaan me nu leren om buiten mijn bedrijf te solliciteren. Maar ik bedoel: wat moet ik nou ergens solliciteren? MA2 Werkgever afzonderlijk Werkhervatting: - gebrek bronnen (mogelijkheden werkaanpassing, sociale- en communicatieve vaardigheden, MKB: afwezigheid kennis, 14

16 Overige variabelen: - gebrek bewustzijn autonome rol werknemer en werkgever; Ja ik heb het geweten. Ik moet op het spreekuur komen, ik mag niets doen wat herstel in de weg staat en die dingen allemaal. Ik heb daar eens een keer een papier van gekregen van mijn werkgever. Ook dat ik de eerste drie weken vierentwintig uur bereikbaar moet zijn. Die dingen allemaal. MA2 - foutieve opvattingen van werknemer en werkgever (o.a. angst voor te vroege werkhervatting); Ja, maar je kunt ook zo de plank misslaan door iemand te vroeg terug te laten keren naar het werk. Dan gaat het helemaal fout. WA5 - sociale macht van werkgever t.o.v. werknemer; Als wij zeggen: de bedrijfsarts heeft dit gezegd en je kunt starten, dan starten ze vaak gewoon weer en horen we er niets meer van. En als ze dat niet doen, maak ik ze duidelijk dat ik van mening ben dat ze gewoon op het werk moeten verschijnen. Maar dat komt zelden of nooit voor. WA3 - sociale controle collega s als onprettig ervaren door verzuimende werknemer; Andere mensen moeten dat werk overnemen. En als mensen dan terugkerend ziek zijn, gaan collega s daar niet altijd even goed mee om. WA5 - afnemende communicatie tussen werknemer en collega s; - werknemer en werkgever in slachtofferrol als anderen (zoals het UWV) geen oplossing bieden voor situatie. Kunnen we niet gewoon een beraming maken wat het kost om die man serieus te helpen? En kunnen we niet een compromis sluiten in die kostendekking? En niet zoals het nu gaat. Het UWV wilt zoveel mogelijk kosten afschuiven naar werkgevers en speelt een spelletje met de werkgever dat bestaat uit formele briefjes naar elkaar toe. WA3 ervaring en beleid). Zo zie ik bijvoorbeeld in een bedrijfsrestaurant dat mensen die voorheen in de bediening werkten en nu zittend werk moeten doen, alleen terecht kunnen achter de kassa en in beperkte mate op het kantoor. As er acht mensen verzuimen en er zijn maar twee kassa s, kan de werkgever er geen zes kassa s bij plaatsen. BA4 Daar zit vaak een stuk onvermogen, onhandigheid in het omgaan met mensen met een gezondheidsprobleem. Bij rugklachten kan iemand zich nog wel voorstellen wat er aan de hand is. Maar als iemand een angststoornis heeft, kun je weinig zien aan de buitenkant. Dan is het moeilijk in te schatten wat iemand wel en niet kan. BA4 Overige variabelen: - MKB vaak beperkt contract arbodienst en crisismanagement; Ik denk dat MKB erg ontevreden is over de arbodienst, omdat als ze ermee te maken hebben, dan vliegen de hamers door het bedrijf. BA6 - grotere bedrijven behouden vaak meer regie in relatie tot werknemer. Wat je merkt is dat grote organisaties als hier mensen toch al snel op sleeptouw nemen. BA5 Veranderingen in de ervaren knelpunten Deze paragraaf beschrijft de mate waarin de knelpunten in de laatste vijftien jaar zijn veranderd als gevolg van wijzigingen in de zorgvraag (1 t/m 3) en de sociale wetgeving (4 t/m 5). Ten behoeve hiervan is literatuur over deze wijzigingen gecombineerd met kennis over het huidige zorgaanbod en het systeemfalen. Op basis van deze combinatie is vervolgens een antwoord op de derde onderzoeksvraag geformuleerd. 1. Ondanks afname van het verzuim bestaan hoge maatschappelijke- en zorgkosten door een gebrek aan responsiviteit van interventies ten aanzien van de algemene zorgvraag. Het verzuimpercentage is behoorlijk afgenomen van tien procent in 1980 tot vier procent en 4.5 procent in 2004 en Deze afname betreft in het bijzonder niet-westerse allochtonen, werknemers van grote bedrijven en in de zorg- en welzijnssector [57]. Desondanks blijft de zorgvraag van werknemers onnodig lang bestaan en zijn gerelateerde kosten hoog doordat interventies onvoldoende responsief zijn ten aanzien van de op werkhervatting gerichte zorgvraag van werknemers. Dit gebrek aan responsiviteit is zichtbaar in: een ondersteuningsstructuur, monodisciplinair medische-en gebrek situatiespecifieke benadering evenals een gebrek aan wetenschappelijk inzicht in de optimale interventies voor een specifieke situatie, ineffectieve interventies of de afwezigheid van een interventie voor een aandoening. Gevolgen hiervan zijn het voortbestaan of verergeren van medische klachten, het ontstaan van nieuwe klachten en het uitblijven van (regie in functioneel herstel richting) werkhervatting. Toekomstige onderzoeksprojecten kunnen voortborduren op de resultaten van het 15

17 onderhavige project en de wijze in kaart brengen waarop het curatieve zorgaanbod in de praktijk responsiever kan zijn ten aanzien van de huidige zorgvraag. 2. Hoge maatschappelijke- en zorgkosten bestaan doordat interventies onvoldoende responsief zijn ten aanzien van de toegenomen zorgvraag door psychische aandoeningen en aandoeningen aan het bewegingsapparaat. Psychische klachten en aandoeningen aan het bewegingsapparaat zijn vaker dan voorheen aangewezen als de oorzaak van verzuim [126]. Psychische aandoeningen resulteren in hoge maatschappelijke kosten. De verzuimduur is twee keer zo hoog als bij iedere andere verzuimoorzaak [127,128]. Klachten aan het bewegingsapparaat gaan gepaard met relatief grote zorgkosten in vergelijking met andere aandoeningen [127]. Beschikbare interventies zijn vaak onvoldoende responsief ten aanzien van de zorgvraag van werknemers met psychische aandoeningen en aandoeningen aan het bewegingsapparaat. Zo wordt de zorgvraag van werknemers met psychische klachten gekenmerkt door een gebrek aan ervaren mogelijkheden om een autonome rol te vervullen in functioneel herstel richting werkhervatting in relatie tot bijvoorbeeld zorgprofessionals. Bij een aandoening aan het bewegingsapparaat kan sprake zijn van comorbiditeit met psychologische factoren zoals depressie. Het gebrek aan responsiviteit van interventies is zichtbaar in het bestaan van ineffectieve therapieën gericht op psychische aandoeningen en het gebrek aan aandacht voor bijvoorbeeld comorbiditeit met psychologische factoren bij interventies gericht op aandoeningen aan het bewegingsapparaat. Meer in het algemeen komen interventies niet tegemoet aan de gehele aandoeningspecifieke zorgvraag bestaande uit biologische, psychologische en sociale belemmeringen voor werkhervatting. Gevolgen hiervan zijn het voortbestaan van de zorgvraag en uitblijven van (regie in functioneel herstel richting) werkhervatting. Toekomstige onderzoeksprojecten kunnen resulteren in meer begrip van de optimale interventie voor verschillende situaties van werknemers met psychische klachten en aandoeningen aan het bewegingsapparaat. 3. Hoge zorgkosten bestaan doordat interventies onvoldoende responsief zijn ten aanzien van de toegenomen zorgvraag van vrouwen en hoger opgeleiden. Langdurig ziekteverzuim van vrouwen en hoger opgeleiden is toegenomen [77,126]. Interventies zijn onvoldoende responsief ten aanzien van de zorgvraag van vrouwen en hoger opgeleiden. Vrouwen en hoger opgeleiden hebben vaker dan mannen en lager opgeleiden psychische aandoeningen [77,89]. Hiernaast krijgen vrouwen relatief vaak te maken met knelpunten in de zorg zoals interventies die enkel voor mannen zijn ontwikkeld en getest. Bovendien kunnen vrouwen knelpunten ervaren op sociaal gebied zoals gebrek aan flexibiliteit tijdens werkhervatting. Doordat interventies niet tegemoet komen aan de zorgvraag van vrouwen en hoger opgeleiden bestaande uit biologische, psychologische en sociale knelpunten voor werkhervatting, blijven de relatief hoge jaarlijkse zorgkosten van vrouwen en hoger opgeleiden ten opzichte van mannen en lager opgeleiden bestaan [127]. Met behulp van toekomstige onderzoeksprojecten kan meer kennis worden verkregen over eigenschappen van de zorgvraag van vrouwen en hoger opgeleiden evenals de wijzen waarop de curatieve zorg responsiever kan zijn ten aanzien van hun zorgvraag. 4. Ondanks de introductie van het autonome model in wettelijke maatregelen zijn maatschappelijke kosten van verzuim nog steeds hoog doordat het autonome model niet is weerspiegeld in het handelen van werknemer en werkgever. De beoogde volume effecten van WVP zijn bereikt [51]. Uit de interviewstudie bleek dat de werknemer en werkgever volgens bedrijfsartsen actiever zijn geworden door de WVP. Verzuim duurt echter regelmatig nog te lang doordat de wet in de praktijk door werkgevers te 16

18 veel wordt geïdentificeerd met het papierwerk. De wet heeft eveneens geen merkbaar effect op het handelen van bijvoorbeeld curatieve zorgprofessionals. Het systeemfalen en het vervullen van een autonome rol lijken niet door wetten als de WVP en de WIA te zijn beïnvloed. In toekomstige onderzoeksprojecten kunnen interventies worden ontwikkeld om deze kloof te overbruggen. 5. Ondanks wijzigingen in formele processen is het systeemfalen niet afgenomen doordat de wijzigingen hebben geresulteerd in een minder overzichtelijke situatie. Uit de interviewstudie is gebleken dat proceswijzigingen zoals de formele verwijsfunctie van de bedrijfsarts, commercialisering van de arbomarkt geen afname van het systeemfalen, maar een minder overzichtelijke situatie voor werknemer en werkgever impliceerden. Er is meer rolonduidelijkheid ontstaan, bijvoorbeeld met betrekking tot de relatie tussen de werknemer en werkgever enerzijds en de bedrijfsarts anderzijds. Met behulp van toekomstige onderzoeksprojecten kunnen interventies worden ontwikkeld en getest om de regie van de werknemer en werkgever in functioneel herstel richting werkhervatting te vergroten in deze huidige situatie van ervaren rolonduidelijkheid. Verbeteringen De systematische literatuurreview en de interviewstudie hebben geresulteerd in een groot aantal mogelijkheden voor versterkingen van de regie van werknemer en werkgever in functioneel herstel richting werkhervatting. De meesten impliceren meer samenwerking en informatievoorziening tussen actoren, een snellere en meer ondersteuning evenals een kwalitatief betere ondersteuning door actoren. Bijlage 3 beschrijft al deze verbeteringen. 4. Integratie van de resultaten De systematische literatuurreview en de interviewstudie hebben geresulteerd in een drietal conclusies. Als eerste is geconcludeerd dat het systeemfalen (Figuur 1) uitmondt in het voortbestaan of verergeren van bestaande medische klachten en het ontstaan van nieuwe klachten. Hiernaast vormen psychosociale zaken aanzienlijke belemmeringen voor arbeidsparticipatie. Uiteindelijk blijven regie richting en daadwerkelijke werkhervatting vaak onnodig lang uit. Dit blijkt het resultaat te zijn van een aantal tegenstrijdige regieverschuivingen tussen actoren in het systeem: - De werknemer en werkgever dragen verantwoordelijkheden (regie) over aan de bedrijfsarts, curatieve zorg, overheid/uwv en sociale- en maatschappelijke omgeving van de werknemer. Dit gebeurt enerzijds door interne belemmeringen zoals een negatieve ervaring van de eigen functionele mogelijkheden door de werknemer of gebrekkige sociale- en communicatieve vaardigheden van de werkgever. Anderzijds dragen werknemer en werkgever verantwoordelijkheden (regie) aan anderen over door verschil van inzicht over de situatie en de gewenste aanpak. Dit verschil van inzicht is het gevolg van een gebrek aan kennis over onder andere de autonome rol, een gespannen onderlinge relatie en een gebrek aan of gebrekkige communicatie (Figuur 2). - De overheid/het UWV geeft de verantwoordelijkheden (regie) terug aan de werknemer en werkgever door geen oplossing te bieden voor de situatie wanneer zij dit van het UWV vragen. - De bedrijfsarts belemmert de regie van werknemer en werkgever richting werkhervatting enerzijds door hun verantwoordelijkheden in te vullen (beslissingen voor hen te nemen). De bedrijfsarts geeft anderzijds verantwoordelijkheden terug (ondersteunt regie) door hen 17

19 zelf beslissingen te laten nemen. Deze rolinvulling van de bedrijfsarts wordt bepaald door de ervaren druk vanuit de klantrelatie met de werkgever, maar ook door de sociale macht van de bedrijfsarts ten opzichte van werknemer en werkgever (Figuur 3). - De sociale- en maatschappelijke omgeving van de werknemer belemmert de regie van werknemer en werkgever in functioneel herstel richting werkhervatting door sociale normen als eerst herstel, dan werkhervatting, een inadequate aanpak van psychosociale zaken door medicalisering en somatisering. Tot slot kan een maatschappelijk versneld werktempo werkhervatting belemmeren. De sociale- en maatschappelijke omgeving bevordert de regie van de werknemer door heersende sociale normen als hervat het werk zodra mogelijk. - De curatieve zorg neemt regie in functioneel herstel richting werkhervatting van werknemer en werkgever over door bijvoorbeeld een monodisciplinair medische benadering, ondersteuningsstructuur en gebrek aan tijdige benadering door onder andere wachtlijsten. Er is sprake van een gebrek aan responsiviteit van de curatieve zorgsector ten aanzien van werkhervatting. Dit komt doordat de curatieve zorg streeft naar herstel van ziekte in plaats van werkhervatting, in combinatie met de sociale macht van de zorgprofessional ten opzichte van de werknemer en werkgever. Hiernaast spelen ook een gebrek aan en gebrekkige communicatie tussen werknemer, werkgever en zorgprofessional maar ook arbocuratieve communicatie een rol (Figuur 4). Ten tweede is geconcludeerd dat de interactie tussen tijd en psychosociale factoren een kritieke factor is. Over het algemeen lijkt het invullen van een autonome rol bemoeilijkt door psychosociale factoren die ontstaan met het verstrijken van de tijd zoals vervreemding, angst, frustratie en passiviteit. Tot slot is geconcludeerd dat een psychische aandoening en regie zelfs niet samen lijken te gaan. Figuur 1. Belemmeringen voor- en het uitblijven van regie in functioneel herstel richting werkhervatting. 18

20 Verschillende uitgangsposities werknemer en werkgever - Gebrek kennis/bewustzijn - Relatie: spanning, sociale macht, controle door collega s - Gebrek(kige) communicatie Verschillende benaderingen situatie Visie op situatie en betrokkenen: - Medisch/psychosociaal - Individueel/werkgerelateerd Divergerende visies op aanpak, werkgever speelt bal naar ondersteunende actoren - Standaardbenadering/gebrek standaardisering o Gebrek flexibiliteit werknemer Gevolgen Voortduren verzuim: - Psychosociale belemmeringen werkhervatting zoals (latent) conflict, aannemen slachtofferrol en vervreemding, waarbij werkplekgerelateerde activiteit uitblijft Figuur 2. Bijdrage van de relatie tussen de werknemer en de werkgever aan het systeemfalen. Uitgangsposities bedrijfsarts en werknemer/werkgever - Gebrek kennis - Rolverdeling - Bedrijfsarts: werk - Sociale macht bedrijfsarts - Gebrek(kige) communicatie (bereikbaarheid en contactfrequentie, gebruik jargon door arts, discrepanties vraag en aanbod, informatievoorziening door werknemer) Taakverdeling ontstaat onder druk klantrelatie Werknemer en werkgever steunen te veel op bedrijfsarts (wensen advies bedrijfsarts over te nemen als besluit) Invulling rol bedrijfsarts verschilt en komt tot stand onder druk klantrelatie: - Overnemen taken werkgever - Spectrum onderwerpen adviesterrein bedrijfsarts - Stimuleren overnemen adviezen door werknemer- en gever - Werken volgens richtlijnen Gevolgen Voortduren verzuim: - Adviezen over rehabilitatie activiteiten Overige gevolgen: - Regie bij bedrijfsarts i.p.v. werknemer en werkgever - Teleurstelling werknemeren gever over verkregen steun en bedrijfsarts over ervaren passiviteit werknemer- en gever Figuur 3. Bijdrage van de bedrijfsarts aan het systeemfalen. Gefragmenteerde en gespecialiseerde uitgangspositie curatieve zorgprofessional t.o.v. werknemer/werkgever - Divergente doelen - Gebrek kennis zorgprofessional - Sociale macht zorgprofessional - Gebrek(kige) communicatie (arbocuratief, tussen werknemer, werkgever en zorgprofessional en negatieve ervaringen werknemers met contact zorgprofessionals) Gebrek responsiviteit zorg t.a.v. werkhervatting Niet juiste benadering (geen situatiespecifieke/cliëntgerichte benadering, beperkt inzicht in beste inhoud interventie voor situatie werknemer, behandeling draagt bij aan nieuwe klachten, geen enkele behandeling beschikbaar) Gebrek activerende benadering (ondersteuningsstructuur, gerelateerde adviezen werkhervatting, monodisciplinair medische aanpak, adviezen in strijd met adviezen andere actoren, uitblijven diagnose) Gebrek tijdige benadering (wachtlijsten, gebrek wetenschappelijk inzicht beste timing interventie, duur voorafgaand aan diagnose, werknemers doen niet altijd tijdig beroep op zorg) Figuur 4. Bijdrage van de curatieve zorgsector aan het systeemfalen. Gevolgen Voortduren verzuim: - Vertraging - Voortbestaan/ verergeren medische klachten en hulpvraag, ontstaan nieuwe klachten - Psychosociale belemmeringen 19

21 5. Discussie en conclusie Discussie van methoden Het grote aantal geïncludeerde publicaties dat is gevonden met hulp van een groot aantal zoekwoorden in verschillende databases, de (beoordeelde en beschreven) methodologische kwaliteit van oorspronkelijke publicaties en de (beschreven) thematische analyse hebben de kwaliteit van de systematische literatuurreview bevorderd. Het gebruik van verschillende uitkomstmaten als tevredenheid, en kosteneffectiviteit heeft de vergelijkbaarheid van geïncludeerde studies belemmerd. Meerdere stakeholders en een algemeen interviewprotocol hebben bijgedragen aan een grote verscheidenheid aan data. De (beschreven) gestandaardiseerde methode van data analyse heeft de kwaliteit van de interviewstudie bevorderd. Er kan een selectie effect hebben bestaan bij werknemers door de toegepaste snowball sampling. Verschillende methoden zijn gebruikt in beide studies waardoor triangulatie van data bestond. De resultaten van beide studies omvatten voor een gedeelte dezelfde thematiek. Hiernaast zijn de onderzoeksresultaten van beide studies complementair aan elkaar. Discussie van inhoud Drie eigenschappen van het systeem lijken aanleiding te zijn voor het grote aantal knelpunten dat regie in functioneel herstel richting werkhervatting van werknemer en werkgever belemmert. Als eerste lijken het UWV en een gedeelte van de bedrijfsartsen meer te denken en handelen volgens het autonome model dan andere actoren (werknemer, werkgever, curatieve artsen, sociale en maatschappelijke omgeving). Mogelijk is de maatschappelijke tendens om mondig te zijn nog niet (bij iedereen) doordrongen in alle aspecten van het leven zoals ziekte terwijl men hier in sommige procedures van het UWV en zorginterventies wel van uitgaat. Ten tweede is het systeem te weinig situatiespecifiek waardoor het niet meer tegemoet kan komen aan de behoeften van werknemers met specifieke wensen. Dit is als af te leiden uit het grote aantal gerapporteerde knelpunten specifiek naar aandoeningen en persoonskenmerken van werknemers. Hiernaast beschikken grote werkgevers vaak over een weinig situatiespecifiek beleid. Bovendien is een zeer divers zorgaanbod beschikbaar voor veel aandoeningen, waarbij wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen over de optimale interventie voor specifieke situaties ontbreken. Een opvallende bevinding is dat een gedeelte van de zorginterventies gebaseerd op het autonome model niet werkzaam is bij personen met spanningsklachten, waardoor zij nog steeds aanbodgestuurd zijn. Dit zorgaanbod is onvoldoende specifiek naar de behoeften van werknemers met spanningsklachten. Iatrogene invaliditeit (het gevolg van medicalisering en niet-medische zaken zoals problematische arbeidsverhoudingen) lijkt het invullen van een autonome rol te belemmeren [129]. Uit deze studie is ook gebleken dat het aanleren van probleemoplossings-vaardigheden werkhervatting versnelt van personen met niet herstelbare mentale aandoeningen. Iatrogene invaliditeit lijkt bij deze doelgroep wel te worden (h)erkend en aangepakt. Ten derde is in dit onderzoek gesproken van het systeemfalen. Het lijkt er echter op dat de actoren zichzelf beschouwen als verschillende gesloten systemen in plaats van een systeem. Dit is mogelijk een resultaat van de jarenlange focus op een traditionele opsplitsing van professies met eigen cultuur en waarden. De werknemer en werkgever, curatieve zorgsector, bedrijfsarts en verzekeringsgeneeskunde lijken ernaar te streven om als geïsoleerd systeem te werken. Men treedt met de eigen gespecialiseerde doelen en kennis het andere systeem binnen, zonder interactie met dit andere systeem. Echter, acties die één actor verricht, 20

22 hebben hun neerslag op de (mogelijkheden tot ondersteunen van) regie in functioneel herstel richting werkhervatting van een andere actor. De bevindingen van dit onderzoek ondersteunen het belang en het effect van het autonome model op werkhervatting. Een voorbeeld hiervan is dat zorginterventies die de regie van de werknemer lijken te ondersteunen, werkhervatting versnellen voor mensen met lichamelijke aandoeningen. De negatieve effecten door ondersteunende actoren (o.a. psychosociale belemmeringen) duiden ook op het belang van het autonome model. 21

23 Literatuur [1] Bouter, L.M., Dongen van, M.C.J.M. (2000). Epidemiologisch onderzoek. Opzet en interpretatie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum [2] Cochrane (n.d.). Formulier Vc voor het beoordelen van een systematische review van observationeel onderzoek. Opgehaald, 15 mei, 2009, van Obs.pdf [3] Vasse, R. (2007). Handleiding training systematisch literatuuronderzoek. Maastricht: Universiteit Maastricht. [4] Willems, C.,Rijk de, A., Dierix de Casterlé, B., Donceel, P. (n.d.) Example of appraising qualitative (and quantitative) research. Maastricht: Universiteit Maastricht. [5] Braun, V., Clarke, V. (2006). Using Thematic Analysis in Psychology. Qualitative Research in Psychology, 3, [6] Bogefeldt, J., Grunnesjö, M., Svärdsudd, K., Blomberg, S. (2008). Sick leave reductions from a comprehensive manual therapy programme for low back pain: the Gotland Low Back Pain Study. Clinical Rehabilitation, 22, [7] Dasinger, L.K., Krause, N., Thompson, P.J., Brand, R.J., Rudolph, L. (2001). Doctor Proactive Communication, Return-to- Work Recommendation, and Duration of Disability After a Workers Compensation Low Back Injury. Journal of Occupational Environmental Medicince, 43, 6, [8] Edelaar, M.J.A., Janssen, M., Geen van, J.W., Eijk van, J. Th. M. (2007). Langetermijneffecten van multidisciplinaire rugtrainingen. Een systematische review. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 117, [9] Elders, L.A.M., Beek van der, A.J., Burdof, A. (2000). Return to work after sickness absence due to back disorders. a systematic review on intervention strategies. International Archives of Ocupational and Environmental Health, 73(5), [10] Godges, J.J., Anger, M.A., Zimmerman, G., Delitto, A. (2008). Effects of Education on Return-to-Work Status for People With Fear-Avoidance Beliefs and Acute Low Back Pain. Physical Therapy, 88(2), [11] Hayden, J., Tulder van, M.W., Malmivaara, A., Koes, B.W. (2009). Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain (Review). The Cochrane Library, [12] Kool, J.P. (2005). Physiotherapy and sick leave in patients with chronic low back pain. Maastricht: Universiteit Maastricht. [13] Karjalainen, K.A., Malmivaara, A., Tulder van, M.W., Roine, R., Jauhiainen, M., Hurri, H., Koes, B.W. (2009). Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low-back pain among working age adults (Review). The Cochrane Library [14] Matheson, L.N., Brophy, R.G. (1997). Aggressive Early Intervention After Occupational Back Injury: Some Preliminary Observations. Journal of Occupational Rehabilitation, 7(2), [15] Norlund, A., Ropponen, A., Alexanderson, K. (2009). Multidisciplinary interventions: review of studies of return to work after rehabilitation for low back pain. Journal of Rehabilitation Medicine, 43(3), [16] Smeets, R.J.E.M. (2006). Active rehabilitation for chronic low back pain, cognitive-behavioural, physical, or both? Maastricht: Universiteit Maastricht. [17] Zampolini, M., Bernardinello, M., Tesio, L. (2007). RTW in back conditions. Disability and Rehabilitation, 29(17),

24 [18] Adams, A., Ellis, T., Stanish, W.D., Sullivan, M.J.L. (2007). Psychosocial Factors Related to Return to Work Following Rehabilitation of Whiplash Injuries. Journal of Occupational Rehabilitation, 17, [19] Haines, T., Gross, A., Burnie, S.J., Goldsmith, C.H., Perry, L.(2009). Patient education for neck pain with or without radiculopathy (Review). The Cochrane library. [20] Vendrig, A.A., Akkerveeken van, P.F., McWorther, K.R. (2000). Results of a Multimodal Treatment Program for Patients With Chronic Symptoms After a Whiplash Injury of the Neck, Spine, 25(2), [21] Verhagen, A.P., Scholten-Peeters, G.G.G.M., Wijngaarden van, S., Bie de, R., Bierma-Zijnstra, S.M.A. (2009). Conservative treatments for whiplash (Review). The Cochrane Library [22] Punte, M.P.A., Lindeboom, R., Lucas, C. (2006). Gedragsgeoriënteerd werkhervattingsplan effectief bij aspecifieke nek- en schouderklachten. Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde, 14(10), [23] Shaw, W.S., Feuerstein, M., Miller, V.I., Wood, P.M. (2003). Identifying barriers to recovery from work related upper extremity disorders: use of a collaborative problem solving technique. Amerucan Association of Occupational Health Nurses, 51 (8). [24] Arnetz, B.B., Sjörgen, B., Rydéhn, B., Meisel, B. (2003). Early Workplace Intervention for Employees With Musculoskeletal-Related Absenteeism: A Prospective Controlled Intervention Study. Journal of Occupational Envirnomental Research, 45(5), [25] Bultmann, U., Sherson, Olsen, J., Lysbeck Hansen, C., Lund, T., Kilsgaard, J. (2009). Coordinated and Tailored Work Rehabilitation: A Randomized Controlled Trial with Economic Evaluation Undertaken with Workers on Sick Leave Due to Musculoskeletal Disorders. Journal of Occupational Rehabilitation, 19, [26] Nystuen, P., Hagen, K.B. (2006). Solution-focused intervention for sick listed employees with psychological problems or muscle skeletal pain: a randomised controlled trial. BMC Public Health, 6(6), [27] Khan, F., Ng, L., Turner-Strokes, L. (2009). Effectiveness of vocational rehabilitation intervention on the return to work and employment of persons with multiple sclerosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews [28] Steultjens, E.E.M.J., Dekker, J.J., Bouter, L.M., Cardol, M.M., Ende van den, E.C.H.M., Nes van de, J. (2009). Occupational therapy for multiple sclerosis (Review). The Cochrane Library [29] Bakker, I.M., Terluin, B., van Marwijk, H.W.J., van der Windt, D.A.W.M., Rijmen, F., van Mechelen, W., Stalman, W.A.B. (2007). A Cluster-Randomised Trial Evaluating an Intervention for Patients with Stress-Related Mental Disorders and Sick Leave in Primary Care. PLoS Clin Trials 2(6): e26. doi: /journal.pctr [30] Brouwers, E.P.M., Tiemens, B.G., Terluin, B., Verhaak, P.F.M. (2006). Effectiveness of an intervention to reduce sickness absence in patients with emotional distress or minor mental disorders: a randomized controlled effectiveness trial. General Hospital Psychiatry 28, [31] Oostrom van, S.H., Mechelen van, W., Terluin, B., Vet de, H.C.W., Anema, J.R. (2009). A Participatory Workplace Intervention for Employees With Distress and Lost Time: A Feasibility Evaluation Within a Randomized Controlled Trial. Journal of Occupational rehabilitation. [32] Brinnie, J. (2008). Cognitive behavioural therapy in vocational rehabilitation with the severely mentally ill: Review, design and implementation. Journal of Mental Health, 17, [33] Klink van der, J.J.L., Blonk, R.W.B., Schene, A.H., Dijk, van, F.J.H. (2003). Reducing long term sickness absence by an activating intervention in adjustment disorders: a cluster randomised controlled design. Journal of Occcupational Environmental Medicine, 60, [34] Asmundsdottir, E. (2003). The Worker Role Interview: A powerful tool in Icelandic work rehabilitation. Work, (22),

25 [35] Drews, B., Nielsen, C.V., Rasmussen, M.S., Hjort, J., Bonde, J.P. (2007). Improving motivation and goal-setting for return to work in a population on sick leave: a controlled study. Scandinavian Journal of Public Health, 35, [35] Ektor-Andersen, J., Ingvarsson, E., Kullendorff, M., Orbaek, P. (2008). High cost-benefit of early teambased biomedical and cognitive-behaviour intervention for long-term pain-related sickness absence. Journal of Rehabilitation Medicine, 40, 1-8. [37] Joling,C., Janssen,M.P., Groot, W. (2004). Modelling Return-to-Work Intervention Strategies: A Method to Help Target Interventions. Journal of Occupational Rehabilitation, 14(1), [38] Verbeek, J.H. (2006) How Can Doctors Help Their Patients to Return to Work? PLoS Med, 3(3) [39] Franche,R., Cullen,K., Clarke,J., Irvin,E., Sinclair,S., Frank,J. (2005). Workplace-Based Return-to- Work Interventions: A Systematic Review of the Quantitative Literature. Journal of occupational rehabilitation, 15 [40] Tschernetzki-Neilson, P.J., Brintnell, E.S., Haws, C., Graham, K. (2007). Changing to an Outcomefocused Program Improves Return to Work Outcomes. Journal of Occupational Rehabilitation, 17, [41] Lewin, S., Skea, Z., Entwistle, V.A., Zwarenstein, M., Dick, J. (2009). Interventions for providers to promote a patient-centred approach in clinical consultations (Review). The Cochrane Library. [42] Michie, S., Miles, J., Wineman, J. (2003). Patient-centredness in chronic illness: what is it and does it matter?. Patient and Education Counselling. [43] Mortelmans, A.K., Donceel, P., Lahaye, D., Bulterys, S. (2006). Does enhanced information exchange between social insurance physicians and occupational physicians improve patient work resumption? A controlled intervention study. Occupational Environmental Medicine, 63, [44] Goodman, G., Browning, M., Campbell, S., Hudak, H. (2005). Evaluation of an occupational rehabilitation Program. Work, 24, [45] Kuoppala, J., Laminpaa, A. (2008). Rehabilitation and work ability: a systematic literature review. Journal of Rehabilitation Medicine, 40 (10), [46] Ouellette, V., Badii, M., Lockhart, K., Yassi, A. (2007). Worker satisfaction with a workplace injury prevention and return-to-work program in a large Canadian hospital: The importance of an integrated approach. Work, 28, [47] Blank, L., Peters, J., Pickvance, S., Wilford, J., MacDonald, E. (2008). A Systematic Review of the Factors which Predict Return to Work for People Suffering Episodes of Poor Mental Health. Journal of Occupational Rehabilitation, 18, [48] Hou, W.H., Tsau, J.Y., Lin, C.H., Liang, H.W., Du, C.L. (2008). Worker's compensation and return-towork following orthopaedic injury to extremities.. Journal of Rehabilitation Medicine, 40, [49] Benavides, F.G., Serra, C., Dominguez, R., Martinez, J.M., Plana, M., Despuig, M., Sampere, M., Gimeno, D. (2008). Does return to work occur earlier after work-related sick leave episodes than after non- work- related sick leave episodes? A retrospective cohort study in Spain. Occupational Environmental Medicine, 66, [50] Friesen, M.N., Yassi, A., Cooper, J. (2000). Return-to-work: The importance of human interactions and organizational structures. Work, 17, [51] Reijenga, F.A., Veerman, T.J., Berg van den, N. (2006). Onderzoek evaluatie wet verbetering poortwachter. Leiden: AStri [52] Black, C. (2008). Working for a healthier tomorrow. Opgehaald, 15 april, 2009, van 24

26 [53] Don, M.I. (2007). De sociale norm en werkhervatting De rol van attitude, sociale invloed, eigen effectiviteit en motivatie ten aanzien van werkhervatting bij werkhervatting. Maastricht: Universiteit Maastricht. [54] Alaszewski, A., Alaszewski, H., Potter, J., Penhale, B. (2006). Working after a stroke: Survivors experiences and perceptions of barriers to and facilitators of the return to paid employment. Disability and Rehabilitation, 29(24): [55] Burger, H., Marincek, C.R.T. (2007). Return to work after lower limb amputation. Disability and Rehabilitation, 29, [56] Lysaght, R.M., Larmour-Trode, S. (2006). An exploration of social support as a factor in the return-towork process. Work, 30, [57] Jehoel-Gijsbers, G., Deursen van, C.G.L. (2003). Reïntegratie bij arbeidsongeschiktheid: onderzoek naar werkhervatting, arbeidscapaciteit en reïntegratiehulp bij werknemers die in 2001 voor de poort van de WAO stonden. Amsterdam: Uitvoeringsorgaan Werknemersverzekeringen. [58] Landstad B., Hedlund, M., Wendelborg, C., Brataas, H. (2009). Long-term sick workers experience of professional support for re-integration back to work. Work, 32, [59] Bjarnason-Wehrens, B., Grande, G., Loewel, H., Völler, H., Mittag, O. (2007). Gender-specific issues in cardiac rehabilitation: do women with ischaemic heart disease need specially tailored programmes? European Journal of Cardiovascular Prevention Rehabilitation, 14, [60] Esselman, P.C., Wiechman Askway, S., Carrougher, G.J., Lezotte, D.C., Holavanahalli, R.K., Magyar- Russell, G., Fauerbach, J.A., Engrav, L.H. (2006). Barriers to Return to Work After Burn Injuries. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 88 (12), [61] Medin, J., Barajas, J., Ekberg, K. (2006). Stroke patients experiences of return to work. Disability and Rehabilitation, 28(17), [62] Mussener, U., Svensson, T., Soderberg, E., Alexanderson, K. (2007). Encouraging Encounters. Sick- Listed Persons Experiences of Interactions with Rehabilitation Professionals. Social Work in Health Care, 46(2), [63] Rönnberg, K., Lind, B., Zoëga, B., Halldin, K., Gellerstedt, M., Brisby, H. (2007). Patients' Satisfaction With Provided Care/Information and Expectations on Clinical Outcome After Lumbar Disc Herniation Surgery. Spine, 32(2), [64] Sandstrom, U., Stalsby Lundborg, C., Axelsson, R., Holmstrom, I. (2007). Variation in views on clients in interprofessional work for vocational rehabilitation in Sweden. Journal of Interprofessional Care, 21(5), [65] Monroe, J., Raiz, L. (2005). Barriers to Employment Following Renal Transplantation. Implications for the Social Work Professional. Social Work and Healthcare, 40(4), [66] Briand, C., Durand, M.J., St-Arnaud, L., Corbière, M. (2008). How Well Do Return-to-work Interventions for Musculoskeletal Conditions Address the Multicausality of Work Disability? Journal of Occupational Rehabilitation, 18, [67] Anema,J.R., Jettinghoff, K., Houtman, I..L. D., Schoemaker, C.G., Buijs, P.C., Berg, R. van den. (2006). Medical Care of Employees Long-Term Sick Listed Due to Mental Health Problems: A Cohort Study to Describe and Compare the Care of the Occupational Physician and the General Practitioner. Journal of Occupational Rehabilitation, 16. [68] Jakobsson, B., Bergroth, A., Ekholm, J., Schuldt Ekholm, K., Svedlund, M. (2008). Multi-professional vocational rehabilitation group meetings with female clients: A qualitative study. Work, 30, [69] Clayton, M., Verow, P. (2007). Advice given to patients about return to work and driving following surgery. Journal of Occupational Medicine, 57,

27 [70] Baker, D.M., Rider, M.A., Fawcett, A.N. (1994). When to return to work following a routine inguinal hernia repair: Are doctors giving the correct advice? Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh, 39, [71] Korzycki, M., Korzycki, M., Shaw, L. (2008). Left behind in the return-to-work journey: Consumer insights for policy change and practice strategies. Work, 30, [72] Schweigert, M.K., McNeil, D., Doupe, L. (2004). Treating physicians perceptions of barriers to return to work of their patients in Southern Ontario. Occupational Medicine, 54, [73] Parsons, J.A., Eakin, J.M., Bell, R.S., Franche, R.L., Davis, A.M. (2008). So, are you back to work yet? Re-conceptualizing work and return to work in the context of primary bone cancer. Social Science and Medicine, 67, [74] Rosenfeldt, M., Hay, C. (2008). Managing chronic pain and return to work in the real world : A case study. Work, 30, [75] Upmark, M., Borg, K., Alexanderson, K. (2007). Gender differences in experiencing negative encounters with healthcare: A study of long-term sickness absentees. Scandinavian Journal of Public Health, 35, [76] Rebergen, D., Hoenen, J., Heinemans, A., Bruinvels, B., Bakker, A., van Mechelen, W. (2006). Adherence to mental health guidelines by Dutch occupational physicians. Occupational Medicine, 56, [77] Molenaar-Cox, P.G.M. & van Deursen, C.G.L. (2003). Aan de poort van de WAO in 2001: achtergronden en trends. Amsterdam: UWV [78] Lidal, I.B., Huynh, T.K., Sorensen, F.B. (2007). Return to work following spinal cord injury: a review. Disability and Rehabilitation, 29(17), [79] Labriola, M. (2008). Conceptual framework of sickness absence and return to work, focusing on both the individual and the contextual level. Work, 30, [80] MacEachen, E., Kosny, A., Ferrier, S. (2007). Unexpected barriers in return to work: Lessons learned from injured worker peer support groups. Work, 29, [81] Marhold, C., Linton, S.J., Melin, L. (2002). Identification of Obstacles for Chronic Pain Patients to Return to Work: Evaluation of a Questionnaire. Journal of Occupational Rehabilitation, 12(2), [82] Aas, R.W., Ellingsen, K.L., Lindoe, P., Moller, A. (2008). Leadership Qualities in the Return to Work Process: A Content Analysis. Journal of Occupational Rehabilitation, 18, [83] Eriksson, U., Starrin, B., Janson, S. (2008). Long-Term Sickness Absence Due to Burnout: Absentees' Experiences. Qualitative Health Research, 18 [84] Anderson, D., Dumont, S., Azzaria, L., Le Bourdais, M., Noreau, L. (2007). Determinants of return to work among spinal cord injury patients: A literature review. Journal of Vocational Rehabilitation 27, [85] Hollness, D.L. (2004). Return-to-work barriers for workers with contact dermatitis. Contact Dermatitis, 49, [86] Duijn van, M., Miedema, H., Elders, L., Burdorf, A. (2004). Barriers for Early Return-To-Work of WorkersWith Musculoskeletal Disorders According to Occupational Health Physicians and Human Resource Managers. Journal of Occupatonal Rehabilitation, 14 [87] Andrea, H., Beurskens, A.J.H.M., Metsemakers, J.F.M., Amelsvoort van, L.G.P.M., Brandt van den, P.A., Schayck, C.P. (2003). Health problems and psychosocial work environment as predictors of long term sickness absence in employees who visited the occupational physician and/or general practitioner in relation to work: a prospective study. Journal of Occupational Environmental Medicine, 60,

28 [88] Baltov, P., Coté, J., Truchon, M., Ehrmann Feldman, D. (2007). Psychosocial and socio-demographic factors associated with outcomes for patients undergoing rehabilitation for chronic whiplash associated disorders: A pilot study. Disability and Rehabilitation, 30, [89] Verdonk, P., Rijk de, A., Klinke, I., Vries de, A. (2008). Sickness absence as an interactive process: Gendered experiences of young, highly educated women with mental health problems. Patient Education and Counselling, 73, [90] Prins, R., Burg van der, C., Heijdel, W. (2005). Een gebroken been is toch makkelijker Evaluatie van de Leidraad aanpak verzuim om psychische redenen. Opgehaald, 28 april, 2009, van [91] Rhenen van, W., Schaufeli, W.B., Dijk van, F.J.H., Blonk, R.W.B. (2008). Coping and sickness absence. International Archives of Occupational and Environmental Health, 81, [92] Coutu, M.F., Baril, R., Durand, M.J., Coté, D., Rouleau, A. (2007). Representations: An Important Key to Understanding Workers Coping Behaviors During Rehabilitation and the Return-to-Work Process. Journal of Occupational Rehabilitation, 17, [93] Boer de, A.G.E.M., Verbeek, J.H.A.M., Spelten, E.R., Uitterhoeve, A.L.J., Ansink, A.C., Reijke de, T.M., Kammeijer, M., Sprangers, M.A.G., Dijk van F.J.H. (2008). Work ability and return-to-work in cancer patients. British Journal of Cancer, 98, [94] Bergstrom, G., Bodin, L., Bertilsson, H., Jensen, I.B. (2007). Risk factors for new episodes of sick leave due to neck or back pain in a working population. A prospective study with an 18-month and a threeyear follow-up. Journal of Occupational Environmental Medicine, 64, [95] Petrie, K.J., Weinman, J., Sharpe, N., Buckley, J. (1996). Role of patients' view of their illness in predicting return to work and functioning after myocardial infarction: longitudinal study. British Medical Journal, 312, [96] Fadyl, J., McPherson, K. (2008). Return to Work After Injury: A Review of Evidence Regarding Expectations and Injury Perceptions, and their Influence on Outcome. Journal of Occupational Rehabilitation, 18, [97] Heymans,M.W., Anema, J.R., van Buuren, S., Knol, D.L., van Mechelen, W., de Vet, H.C.W. (2007). Terugkeer naar het werk in een cohort van werknemers met lage rugpijn: ontwikkeling en validatie van een klinische predictieregel. Nederlands Tijdschrift Fysiotherapie, 117, [98] Brink, E., Brandström, Y., Cliffordson, C., Herlitz, J., Karlson, B.W. (2008). Illness consequences after myocardial infarction: problems with physical functioning and return to work. Journal of Advanced Nursing, 64, [99] Post, M., Krol, B., Groothoff, J.W. (2006). Self-rated health as a predictor of return to work among employees on long-term sickness absence. Disability and Rehabilitation, 28(5), [100] Sieurin, L., Josephson, M., Vingård, E. (2009). Positive and negative consequences of sick leave for the individual, with special focus on part-time sick leave. Scandinavian Journal of Public Health, 37, [101] Selander, J., Marnetoft, S., Asell, M., Selander, U. (2008). Internal locus of control and vocational Rehabilitation. Work, 30, [102] Brouwer, P., Hessels, J., Peele te, A., Westhof, F. (2003). Grenzen aan verantwoordelijkheid. Begeleiding en reïntegratie van zieke werknemers in het MKB. EIM onderzoek voor Bedrijf en Beleid, Zoetermeer. [103] Scholtes, M.P.M. (2007). Predictors of work resumption in fatigued employees on sick leave. Maastricht: Universiteit Maastricht. [104] Oyeflaten, I., Hysing, M., Eriksen, H.R. (2008). Prognostic factors associated with return to work following multidisciplinary vocational rehabilitation. Journal of Rehabilitation Medicine, 40(7),

29 [105] Gilworth, G., Eyres, S., Carey, A., Bhakta, B.B., Tennant, A. (2008). Working with a brain injury: personal experiences of returning to work following a mild or moderate brain injury. Journal of Rehabilitation Medicine, 40(5), [106] Treger, I., Shames, J., Giaquinto, S., Ring, H. (2007). Return to work in stroke patients. Disability and Rehabilitation, 29(17): [107] Koch, L., Egbert, N., Coeling, H., Ayers, D. (2005). Returning to Work After the Onset of Illness: Experiences of Right Hemisphere Stroke Survivors. Rehabilitation Counselling Bulletin, 48(4), [108] Balak, F., Roelen, C.A.M., Koopmans, P.C., Berge ten, E.E., Groothoff, J.W. (2008). Return to Work After Early-stage Breast Cancer: A Cohort Study into the Effects of Treatment and Cancer-related Symptoms. Journal of Occupational Rehabilitation, 18, [109] Sanchez, K.M., Richardson, J.L., Mason, H.R. (2004). The return to work experiences of colorectal cancer survivors. The American Association of Occupational Health Nurses, 52(12). [110] Gabriele, W., Renate, S. (2009). Work loss following stroke. Journal of Disabiity Rehabilitation, 19, 1-7. [111] Daniel, K., Wolfe, C.D.A., Busch, M.A., McKevitt, C. (2009). What Are the Social Consequences of Stroke for Working-Aged Adults? A Systematic Review. Stroke, 40, [112] Wolfenden, B., Grace, M. (2009). Returning to work after stroke: a review. International Journal of Rehabilitation Research, 32, [113] Rasmussen, D.M., Elverdam, B. (2008). The meaning of work and working life after cancer: an interview study. Psycho-Oncology, 17, [114] Johnsson, A., Fornander, T., Rutqvist, L.E., Vaez, M., Alexanderson, K., Olsson, M. (2009) Predictors of return to work ten months after primary breast cancer surgery. Acta Oncologica,48 (1), [115] Martimo, K.P., Varonen, H., Husman, K., Viikari-Juntura, E. (2007). Factors associated with selfassessed work ability. Journal of Occupational Medicine, 57, [116] Iles, R.A., Davidson, M., Taylor, N.F. (2008). Psychosocial predictors of failure to return to work in non-chronic non-specific low back pain: a ayatematic review. Occupational Environmental Medicine, 65, [117] Svajger, A., Winding, K. (2009). Perceptions of possibilities of returning to work with chronic musculoskeletal disorders. Work, 32, [118] Yasuda, S., Wehman, P., Targett, P., Cifu, D.X., West, M. (2002). Return to work after spinal cord injury: A review of recent research. NeuroRehabilitation,17, [119] Mateer, C.A., Sira, C.S. (2006). Cognitive and emotional consequences of TBI: Intervention strategies for vocational rehabilitation. NeuroRehabilitation, 21, [120] Izaute, M., Durozard, C., Aldigier, E., Teissedre, F., Perreve, A., Gerbaud, L. (2008). Perceived social support and locus of control after a traumatic brain injury (TBI). Brain Injury, 22, 10, [121] Shiels, C., Gabbay, M.B. (2003). Patient, clinician, and general practice factors in long-term certified Sickness. Scandinavian Journal of Public Health, 35, [122] Salmi, P., Svedberg, P., Hagberg, J., Lundh, G., Linder, J., Alexanderson, K. (2009). Outcome of multidisciplinary investigations of long-term sickness absentees. Disability & Rehabilitation,31, (2), [123] Schonherr, M.C., Groothoff, J.W., Mulder, G.A., Schoppen, T., Eisma, W.H. (2004). Vocational reintegration following spinal cord injury: expectations, participation and interventions. Spinal Cord, 42, [124] Brenninkmeijer, V., Houtman, I., Blonk, R. (2008). Depressed and absent from work: predicting prolonged depressive symptomatology among employees. Occupational Medicine, 58,

30 [125] Reijnders, D.M. (2006). Man/vrouw verschillen in werkhervatting. Een longitudinaal cohort onderzoek naar de verschillen in werkhervatting na langdurig verzuim bij werknemers met psychische klachten of klachten aan het bewegingsapparaat. Maastricht: Universiteit Maastricht. [126] Gool van, C.H., Groothoff, J.W. (2007)Wat is de relatie met ziekten en aandoeningen? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM [127] Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2008). Kosten van Ziekten. Opgehaald, 22 juni, 2009, van [128] Rijk de, A., Janssen, N., Alexanderson, K., Nijhuis, F. (2008). Gender differences in return to work patterns among sickness absentees and their associations with health: a prospective cohort study in The Netherlands. International Journal of Rehabilitation Research, 31(4), [129] Besamusca-Ekelschot, A.T.M. (2001). Arbeid als therapie. Bedrijfsarts kan iatrogene invaliditeit helpen voorkomen. Medisch contact, 56,

31 Bijlage 1. Knelpunten en zorgvraag specifiek naar gezondheidsstatus en aandoening Tabel 7. Knelpunten en zorgvraag specifiek naar aandoening (L: bevinding uit systematische literaturreview, I: bevinding uit interviewstudie, B: bevinding uit beide studies). Aandoening Gezondheids status Cardiaal infarct Fysieke aandoeningen Cerebrovasculair incident Kanker Borstkanker Aandoening aan het bewegingsapparaat Knelpunten en zorgvraag - L:Slechtere ervaren gezondheidstoestand belemmert werkhervatting, onder andere door voortduren klachten zoals pijn en beperkingen die functioneren belemmeren in geval van mentale aandoeningen [47,99] zoals het chronisch vermoeidheidssyndroom [103,104] en fysieke gezondheidsproblemen [99] zoals hersenletsel [105], een beroerte [54,106] aandoeningen aan het ruggenmerg [17,78,84] whiplash [88], verschillende vormen van kanker [93], spier- en gewrichtsaandoeningen [81,99,104], contacteczeem [85], brandwonden [60]. Knelpunten: - L: Negatieve ervaring functionele mogelijkheden [99]; - L: Onzichtbare psychosociale beperkingen (zoals vermoeidheid of een gebrek aan zelfvertrouwen) vaak niet erkend tijdens behandeling [8,54,61,87,88,105,107,108,109]; - I: Aanpassing aan blijvende beperkingen. Zorgvraag: - L: Multidisciplinaire zorginterventies met werkhervatting als uitkomstmaat, zowel gericht op medische als op psychologischeen sociale belemmeringen voor werkhervatting [8,54,61,87,88,105,107,108,109]. Knelpunten: - L: Negatieve ervaring functionele mogelijkheden [54,98,106,107,110,111]; - L: Psychosociale gevolgen als verslechterende relatie met naasten [107]. Zorgvraag: - L: Ecologische benadering bevordert werkhervatting [107]; - L: Cognitief-gedragsmatige interventie verandert percepties over ziekte en werk en verkort verzuimduur [38]. Knelpunten: - L: Psychosociale gevolgen als verslechterende sociale relaties met kinderen of partner, evenals moeilijkheden om voor kinderen te zorgen [93]; - L: Gebrek wetenschappelijk inzicht meest optimale assessments en interventies [106]; - L: Vormen nieuwe identiteit in relatie tot naasten en werk kan werkhervatting belemmeren bij gebrek begrip en steun collega s [61,111,112]; - L: Werk beschouwen als oorzaak van de aandoening [54]. Zorgvraag: - L: Meer wetenschappelijk inzicht in effectieve assessments en interventies [106]; - L: Tijdens rehabilitatie aandacht besteden aan voorbereiding op werkhervatting, opleiding op de werkplek om werkhervatting te ondersteunen, participatie en betrokkenheid van de werknemer in alle aspecten van hun [112]; - L: Werkhervatting beschouwen als een indicator van succesvolle rehabilitatie [106]. Knelpunten: - L: Negatieve ervaring functionele mogelijkheden [93]; - L: Vormen nieuwe identiteit in relatie tot naasten en werk kan werkhervatting belemmeren bij gebrek begrip en steun collega s [61,73,113]. Knelpunten: - L: Belasting door behandeling. Verzuimduur na borstkanker is afhankelijk van behandeling en significant langer na chemotherapie of multimodale therapie [108,109,114]. Knelpunten: - L: Negatieve ervaring functionele mogelijkheden [115]; - L: Gebrek aanpassing aan- en coping met blijvende beperkingen [77,99]; - L: Comorbiditeit met problemen op het gebied van mentale gezondheid [99] zoals depressie [81]. Fear avoidance beliefs voorspelden het uitblijven van werkhervatting [104]; - L: Relatief lange wachttijden behandeling of opname (langer dan vijf maanden) komen vaakst voor bij aandoeningen aan bewegingsapparaat [77]; - L: Werk beschouwen als oorzaak van aandoening [97,104,116]; - L: Knelpunten bij aanpassen werkeigenschappen [117]; - I: Gebrek wetenschappelijk inzicht optimale assessments en interventies; - I: Aanpassing van werkeigenschappen; - I: Problemen met vervoer; - I: Werkgerelateerde stress of spanning. 30

32 Aandoening aan het ruggenmerg Aspecifieke lage rugpijn Traumatisch hersenletsel Niertranspla ntatie Contact eczeem Brandwonden Mentale aandoeningen Spanningsklachten Knelpunten: - L: Negatieve ervaring functionele mogelijkheden [84]; - L: Gebrek aanpassing aan- en coping met blijvende beperkingen [119]; - L: Comorbiditeit met psychologische factoren kan werkhervatting belemmeren [84]; - L: Problemen met vervoer [78]. Knelpunten: - L: Gebrek wetenschappelijk inzicht in meest optimale assessments en interventies (zie deelvraag 1a); - L: Matige tot slechte arbeidstevredenheid belemmert werkhervatting [97]; - L: Al dan niet werkgerelateerde stress of spanning als conflict met leidinggevende belemmert werkhervatting [97,116]. Zorgvraag: - L: Evidence-based secundair preventief advies om actief te blijven bij rugpijn [94]; - L: Cognitief-gedragsmatige interventie verandert percepties over ziekte en werk en verkort verzuimduur [38]. Knelpunten: - L: Gebrek aanpassing aan- en coping met blijvende beperkingen [105,119]; - L: Zwakkere interne locus of control [105,120]; - L: Gebrek ervaren sociale steun, advies en begeleiding [105,120]. Zorgvraag: - L: Veel rehabilitatie zwakt externe attributie van gebeurtenissen af [120]; - L: Additionele gecoördineerde interventies en specifieke persoonsgerichte informatie bevorderen succesvolle werkhervatting [105]; - L: Cognitief-gedragsmatige interventie vergroot copingvaardigheden, verbetert omgaan met cognitieve moeilijkheden en meer algemene angst en depressie in de context van een hersenletsel [119]. Knelpunten: - L: Comorbiditeit met psychologische factoren (depressie, nervositeit, psychiatrische klachten en gebrek aan zelfvertrouwen) werkhervatting belemmeren [65]. Zorgvraag: - L: Gebruik biopsychosociale perspectief door zorgprofessionals om alle relevante belemmeringen voor werkhervatting mee te nemen in benadering [65]. Knelpunten: - L: Sociaal ongemak door zichtbaarheid aandoening [85]. Knelpunten: - L: Sociaal ongemak door zichtbaarheid aandoening [60]; - L: Knelpunten bij aanpassen werkeigenschappen [60]; - L: Negatieve ervaring eigen functionele mogelijkheden [60]. Zorgvraag: - L: Psychologische kwesties zoals zorgen over voorkomen evalueren en behandelen om werkhervatting te versnellen [60]. Knelpunten: - B: Risico op conflict met werkgever en collega s [77]; - L: Mentale aandoening voorspelt gebrek ervaren mogelijkheden om te werken [99,115]. Bij mentale aandoening bestaat aanzienlijk risico op langdurig verzuim [81,87,121]; - L: Veel ervaren werkstressors zoals reorganisatiestress of dreiging met werkloosheid belemmert werkhervatting bij mentale aandoeningen in algemeen [47]. Drempel voor het zoeken contact met werknemer door werkgever is bij psychische aandoeningen groter dan bij lichamelijke aandoeningen [77]; - I: Veel ervaren moeite om een autonome rol te vervullen in functioneel herstel richting werkhervatting. Zorgvraag: - L: Interventies die focussen op angst voor werkhervatting en subjectieve percepties van gezondheidsklachten [104]; - L: Cognitief-gedragsmatige interventie verandert percepties over ziekte en werk en verkort verzuimduur [38]. Knelpunten: - L: Knelpunten bij werkaanpassing [89]; - I:Gebrek sociale steun door onzichtbaarheid van aandoening; - I:Werknemers grijpen kans op secundaire preventie niet; - I:Werknemers tijdens verzuim sterk op zichzelf gericht, staan minder open voor werkgerelateerde zaken. 31

33 Bijlage 2. Knelpunten specifiek naar kenmerken van werknemers Tabel 8. Knelpunten specifiek naar kenmerken van werknemers (L: bevinding uit systematische literaturreview, I: bevinding uit interviewstudie, B: bevinding uit beide studies). Kenmerk Knelpunt Hoge leeftijd - L: Negatieve perceptie eigen arbeidsmogelijkheden [115]; - L: Ervaren gebrek sociale steun [12,50,55,84,103,106,118,121,122]; - I: Oudere werknemers verzuimen minder vaak dan jongere werknemers door gebrek arbeidsmotivatie jongere werknemers; - I: Oudere werknemers passiever dan jongere werknemers. weinig ervaren controle over het werk Lager opleidingsniveau Voorgeschiedenis ziekteverzuim - L: Ervaren gebrek mogelijkheden om te werken [115]; - L: Ervaren gebrek sociale steun [106,114,118]; - L: Meer knelpunten werkaanpassing [115]. - L: Relatief negatieve verwachting van succes. Deze verwachting voorspelt werkhervatting [123]; - L: Relatief negatief verloop depressieve symptomen [124]; - L: Ervaren gebrek sociale steun [48,106,118,123]; - L: Knelpunten werkaanpassing. Bij een fysieke aandoening betreft aangepast werk vaak een fysiek minder belastende maar cognitief meer belastende baan. Opleiding en werk(aanpassings)mogelijkheden kunnen niet aansluiten [48,83,106,123]; - I: Minder loyaal aan de organisatie dan werknemers met hoger opleidingsniveau; - I: Meer moeite invullen autonome rol in contact professionals dan werknemers met hoger opleidingsniveau. - L: Ervaren gebrek sociale steun [50,99]; - L: Knelpunten werkaanpassing. Vereisten/omstandigheden van het werk zijn voor personen met voorgeschiedenis van ziekteverzuim mogelijk niet aangepast aan mogelijkheden van de persoon na de eerste episode ziekteverzuim [50,99]. Gender - L: Knelpunten in zorgsector doordat werkhervattingsinterventies gericht op o.a. hartkwalen ontwikkeld en getest zijn voor mannen [12,50,55,59,68,84,97,125]. Vrouwen hebben relatief vaker dan mannen negatieve ervaringen met contacten met zorgprofessionals [75]; - B: Vrouwen hebben kleinere kans op werkhervatting en grotere kans op langdurig verzuim dan mannen door ervaren knelpunten op gebied flexibiliteit tijdens werkhervatting als gevolg van vaak relatief grote rol in thuissituatie [12,50,55,59,68,97,125]. Afkomst - I: Werknemers afkomstig uit Zuid-Europa minder open voor psychosomatische verklaringen aandoeningen. 32

34 Bijlage 3. Versterking van de regie Tabel 9. Mogelijke verbeteringen van de regie van de werknemer en werkgever volgens het resultaat van de systematische literatuurreview en/of de interviewstudie (L: bevinding uit systematische literatuurreview, I: bevinding uit interviewstudie, B: bevinding uit beide studies). Verbetering Algemeen: - L: Verbetering communicatie en vertrouwen tussen alle actoren [42,50,51,55,71,75,79]; - L: Tijdcontingent handelen [13,50] en vermijden passiviteit en aannemen ziekenrol [34,92]; - L: Zorgprofessionals dienen diagnose in plaats van eigenschappen werknemer te hanteren als basis voor aanpak [121]; - L: Kanteling van zorg van aanbodsturing naar vraagsturing en betrokkenheid van de cliënt. Niveau van betrokkenheid continu aanpassen tijdens contacten tussen zorgprofessional en werknemer, afhankelijk van mate waarin de werknemer in staat is om als partner te functioneren [71]; - L: Ontwikkeling van beleid en programma s op werkplek [39,44,45,50]; - L: Wegnemen belemmeringen voor bedrijfsartsen om te werken volgens wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen en vergroten sociale norm om volgens richtlijnen te werken [76]. Aangedragen door werknemers: - B: Meer begeleiding in grijze gebied tussen zorg en werk: een officieel re-integratietraject waarbij begeleiding door een coach plaatsvindt en alle betrokkenen om de tafel zitten om gezamenlijke aanpak te bedenken teneinde de situatie echt aan te pakken [46,50]; - I: Meer menselijke communicatie door het UWV; - I: Secundaire preventie. Aangedragen door werkgevers: - B: Meer activiteit van werknemer [34,92]; - I: Meer ondersteuning door overheid en het UWV; - I: Meer ondersteuning door bedrijfsarts. Aangedragen door bedrijfsartsen: - B: Verbeteren arbocuratieve afstemming, bijvoorbeeld via open enveloppe die via werknemer aan andere zorgprofessional wordt gegeven; - B: Snellere diagnose in de zorg [13,50]; - B: Kennis- en competentieontwikkeling van werkgevers. L: Kennis- en competentieontwikkeling van werknemers [27,50,102]; - I: Stroomlijnen begeleiding en beoordeling: o I: Meer communicatie en afstemming tussen bedrijfs- en verzekeringsartsen; o I: Toepassen van verzekeringsgeneeskundige protocollen in de bedrijfsgezondheidszorg om vanuit één begrippen- en referentiekader te handelen. - I: Stimuleren van beleven autonome rol door werknemer en werkgever: o I: Empowerende rol zorgprofessionals; o I: Coachende rol bedrijfsarts. - I: Eerder in traject financieel prikkelen, bijvoorbeeld na zes weken; - I: (Secundair) preventief ingrijpen op werkplek, bijvoorbeeld bij ongezond werkklimaat; - I: Midden- en kleinbedrijf kan verzuimbeleid op brancheniveau vastleggen. Aangedragen door wetenschappers: - B: Werkaanpassingen snel organiseren [13,50]; - B: Flexibele werkhervatting [13,50] volgens principes van graded activity en naar wensen van werknemer [74]; - B: Teambenadering door alle betrokkenen [40,102,106,123]; - B: Arbocuratieve afstemming; - B: Meer aandacht voor psychische en sociale aspecten door zorgprofessionals [57]; - B: Werknemer in een vroeg stadium betrekken bij het eigen verzuim; - I: Beleven van autonome rol door werknemer bevorderen op de volgende wijzen: o I: Zoeken naar creatievere manieren waarop werknemer een autonome rol kan vervullen zoals het geven van een rol aan partner in het bewaken van communicatie met bijvoorbeeld de werkgever; o I: Inkoopmacht van de werknemer; o I: Creëren van draagvlak voor vraagsturing; o I: Een empowerende benadering door zorgprofessionals. - I: Verhelderen van de verwachtingen die de werkgever van de arbodienst heeft. 33

35 Knelpunten in de interactie tussen de werknemer en werkgever De vraagzijde: ontwikkelingen en uitdagingen Nicole Hoefsmit Frans Nijhuis Inge Houkes (Junior onderzoeker) (Programmaleider en begeleider) (Begeleider) 34

36 1. Onderzoeksvragen De volgende onderzoeksvragen zijn geformuleerd: 1. In hoeverre veranderen de (ervaren) knelpunten en mogelijkheden die werknemer en werkgever belemmeren om regie te nemen in functioneel herstel richting werkhervatting naarmate de verzuimduur toeneemt? 2. Wat zijn de voornaamste oorzaken van knelpunten in de interactie tussen de werknemer en werkgever? Paragraaf 2 biedt een antwoord op de eerste twee onderzoeksvraag. Paragraaf 3 beschrijft het onderzoeksresultaat met betrekking tot de tweede deelvraag. De laatste paragraaf bevat een overzicht van alle variabelen. 35

37 2. Belemmeringen voor een autonome rol in functioneel herstel richting werkhervatting De knelpunten voor regie van werknemer en werkgever verschillen naar de fase van ziekteverzuim en werkhervatting. Figuur 1 beschrijft knelpunten voor het invullen van een autonome rol in deze verschillende fasen. 36

38 Fase 1: t/m derde week verzuim Stap 1: Bespreking informatie over belemmeringen voor werkhervatting als basis voor besluitvorming. Resultaat: vaak m.n. medische belemmeringen. Psychosociale belemmeringen vaak niet besproken. Stap 2: Interpretatie situatie en gewenste aanpak. - Divergente visies werknemer en werkgever: - Situatie en aanpak: - Medisch/psychosociaal - Individueel/ werkgerelateerd - Relatief korte duur /relatief lange duur - Werkgever kleurt niet besproken informatie uit stap 1 in op basis van verwachtingen/assumpties. - Werkgever sluit invloed van sociaal-maatschappelijke omgeving en huisarts op werknemer uit Stap 3: Geen gezamenlijke articulatie integrale zorgvraag door werknemer en werkgever, inschatting van werkgever is bepalend voor scope van aanpak, huisarts bepaalt met werknemer inhoud medische aanpak: Inschatting situatie: relatief kort. Actie: - Niets - Zakelijke maatregelen (zoals wijziging contract) Gevolg: deel kort (frequent) verzuim wordt (middel)lang verzuim Situatie (Conglomeratie belemmeringen voor werkhervatting, biologisch, psychosociaal en op alle levensdomeinen) Meestal Andere betrokkenen dan werknemer en werkgever: - Vanaf begin traject: sociaal maatschappelijke omgeving beïnvloedt werknemer, huisarts beïnvloedt vaak het initiëren van (veelal medische) interventie. - Vanaf tweede of derde week: bedrijfsarts Fase 2: vanaf derde week verzuim Inschatting situatie: medisch, individueel en relatief lang, Actie: - Gebrek juiste, tijdige en activerende aanpak curatieve zorg - Vertraagd beroep werknemer op zorg - Aandacht werknemer en werkgever verslapt: geen monitoring en bijsturing Grijs gebied Inschatting situatie: psychosociaal, werkgerelateerd en relatief lang, Actie: - Werkgever wenst actie bedrijfsarts (kan uitblijven) Andere betrokkenen dan werknemer en werkgever: Curatieve zorg, bedrijfsarts, sociaalmaatschappelijke omgeving werknemer, overheid (financiële prikkels) Fase 3: bij ervaren onnodig lange verzuimduur Grijs gebied Ervaren urgentie werkhervatting door werknemer en werkgever: - Voortbestaan/verergeren medische klachten, ontstaan nieuwe klachten - Psychosociale uitkomsten: - Bij aanvang van traject aanwezig, maar geëvolueerd (zoals gespannen relatie tussen werknemer en werkgever tot conflict) - Tijdens het traject ontstaan (zoals vervreemding werknemer van werk) - Bij bespreken psychosociale uitkomsten ontstaat nieuwe informatie over belemmeringen voor werkhervatting. In deze fase wordt vaak geen nieuwe interventie gestart - Gekozen aanpak ineffectief: werkgever domineert werknemer en vraagt bedrijfsarts en UWV om situatie op te lossen. Zij bieden echter vaak geen oplossing - Ongewenste effecten van systeemfalen tijdens reïntegratie (werkelijke oplossingen voor belemmeringen voor arbeidsparticipatie niet gevonden): - Werknemer verricht te lang bovenformatieve werkzaamheden. - Exclusie van de werknemer van de werkplek door de werkgever en collega s. Hiernaast kunnen werknemer en werkgever verschillende percepties van werkeisen tijdens en na hervatting hebben Andere betrokkenen dan werknemer en werkgever: Bedrijfsarts, UWV (niemand neemt verantwoordelijk heden) 37