Procedurele Sedatie in het Rijnland Ziekehuis

Transcriptie

1 Procedurele Sedatie in het Rijnland Ziekehuis G.M. Woerlee anesthesioloog G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 1

2 G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 2

3 PSA = ProceduralSedation en/of Analgesie G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 3

4 Plan van lessen Waarom regelementen voor PSA? Definities van sedatie diepte Mortaliteit en morbiditeit van PSA Verantwoordelijkheden Voorlichting en Informed consent Preassessment en selectie Pre-sedatie controle Bewaking tijdens sedatie Medicijnen en technieken sedatie Herstel en recovery Instructie aan patiënten G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 4

5 PSA wordt uitgevoerd tbv een brede scala medische handelingen 1.1. Sedatie en/of analgesie (PSA) in de cardiologie Sedatie en/of analgesie (PSA) bij gastrointestinale endoscopie 1.3. Sedatie en/of analgesie (PSA) in de Verloskunde 1.4. Sedatie en/of analgesie (PSA) in de Gynaecologie 1.5. Sedatie en/of analgesie (PSA) in Intensive Care (zie deel 2 ) 1.6. Sedatie en/of analgesie (PSA) in de kindergeneeskunde (zie deel 3) 1.7. Sedatie en/of analgesie (PSA) in de KNO 1.8. Sedatie en/of analgesie (PSA) in de Longziekten 1.9. Sedatie en/of analgesie (PSA) in de Oogheelkunde Sedatie en/of analgesie (PSA) in de Radiologie Sedatie en/of analgesie (PSA) in de Spoedeisende hulp Sedatie en/of analgesie (PSA) in de Tandheelkunde Sedatie en/of analgesie (PSA) bij zwangerschapsafbrekingen G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 5

6 Uitgebreide richtlijn samengesteld door de wetenschappelijke verenigingen De diverse richtlijnen van de CBO zijn te vinden op: pdf _-_bijlage.pdf _-_samenvatting.pdf G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 6

7 Waarom alle ophef over PSA? Februari 2012, schreef de IGZ het volgende dwingende document: Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer De inspectie wordt geconfronteerd met incidenten bij sedaties en eveneens met grote onvolkomenheden op dit gebied bij haar Thematisch Toezicht op het gebied van de acute zorg bij o.a. de SEH s, de IC en bij de specialismen waar de vraag naar sedatie groter en groter wordt zoals de cardiologie, de MDL en de radiologie. Dit is aanleiding geweest om opnieuw aan de WV-en een oproep te doen een richtlijn te maken. Deze richtlijn is klaar en onderschreven op haar inhoud door alle deelnemende WV-en. De eisen en mening van de IGZ uit dit stuk zijn op het volgende adres te lezen: G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 7

8 DEFINITIES VAN SEDATIE-DIEPTE G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 8

9 Diepte van sedatie SEDATIE DIEPTE Klinische verschijnselen Lichte sedatie Matige sedatie Diepe sedatie anxiolyse met minimale depressie van het bewustzijn / reageert normaal op aanspreken of geringe tactiele prikkels / cardiopulmonale functie normaal verminderd bewustzijn / reageert gericht op aanspreken, al dan niet met tactiele prikkels / cardiopulmonale functie doorgaans normaal bewustzijnsdaling / moeilijk wekbaar / reageert gericht op pijnprikkels / cardiopulmonale depressie komt geregeld voor / hypotensie en luchtwegobstructie komen vaker voor Zie paginas in Richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen op locaties buiten de OK en op de IC, 2012 G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 9

10 De verschillende sedatieniveau s zijn niet discrete entiteiten, maar een continuum waar een niveau geleidelijk overloopt in een ander Lichte sedatie Matig diepe sedatie Diepe sedatie Algehele anesthesie G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 10

11 Verschil tussen lichte vsmatigdiepe sedatie in het Rijnland LICHTE SEDATIE (oraal / subliguaal) MATIG DIEPE SEDATIE (oraal / subliguaal) Intraveneuze Midazolam Propofol getitreerd op effect. G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 11

12 Veiligheid van ingrepen uitgevoerd onder matigdiepe sedatie G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 12

13 Ingrepen uitgevoerd onder PSA verschillen, en sommige hebben een hogere risico dan anderen, bv. Procedures uitgevoerd door MDL artsen in de maag-darm kanaal (GE ingrepen), en interventie radiologie G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 13

14 Veiligheid van GE ingrepen uitgevoerd onder matig-diepe sedatie -1 Uit de gegevens van patiënten behandeld in Engeland. G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 14

15 Veiligheid matig-diepe sedatie bij radiologie -2 Adverse event % experiencing Airway events requiring reversal drugs or airway manipulation 4.7% Sedation events such as unresponsivness to command, necessity for antagonist drugs Major adverse events: hypotension < 80 mmhg / CPR / intubation and respiratory suport. 4.2% 2% Arepally (2001) G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 15

16 Mortaliteit van ingrepen onder matig-diepe sedatie in vergelijking met narcose Toestand / Ingreep Mortaliteit per 1000 Zwangerschap (West Europa) 0,05-0,1 Algehele anesthesie (narcose) 0,11-0,16 Hysterectomie 1,2-1,6 Cholecystectomie (electief + spoed) 1,5-14 Colectomie (partieel of totaal) 8-50 G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 16

17 EISEN EN VERANTWOORDELIJKHEDEN G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 17

18 Verantwoordelijkheden -Algemeen De arts die de verrichting doet wordt als verantwoordelijk beschouwd voor de diagnostische of therapeutische procedure waarbij de PSA wordt toegepast en is daarmee ook verantwoordelijk voor de PSA, maar kan die taak overdragen aan een persoon die daartoe aantoonbaar bekwaam is en complicaties kan opvangen. De arts die de verrichting doet, kan bij een opdracht tot matige of diepe sedatie bij ASA III en IV patiënten alleen de PSA verrichtende PSA-praktijkspecialist superviseren indien de arts die de verrichting doet daartoe zelf bekwaam is en in staat is de daarbij meest voorkomende complicaties te herkennen en vroegtijdig te behandelen. Indien deze niet bekwaam is dient deze zodanige voorzieningen te treffen dat de kwaliteit van de PSA en de veiligheid van de patiënt zijn gegarandeerd, bij voorbeeld door consultatie van een anesthesioloog en zonodig aan deze het benodigde toezicht en de mogelijkheid van tussenkomst bij de te verrichten handeling overdragen. Zie pagina 59 in Richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen op locaties buiten de OK en op de IC, 2012 G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 18

19 Hier gaat de IGZ, en het CBO protocol over twee kernpunten: -bevoegdheid, -bekwaamheid De opdrachtnemer moet zelfstandig kunnen besluiten of de geplande PSA binnen haar/zijn bekwaamheid ligt en heeft in deze een eigen verantwoordelijkheid. Indien de opdrachtnemer zich niet bekwaam acht of onvoldoende aanwijzingen heeft gekregen moet deze de opdracht weigeren uit te voeren. Zie pagina s 9-10 in Samenvatting conceptrichtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen op locaties buiten de OK en op de IC, 2009 G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 19

20 Verantwoordelijkheden -1 Bij PSA uitgevoerd buiten de OK is de hoofdbehandelaar verantwoordelijk voor: Alle processen rondom de sedatie De preassessment Heeft overal leiding tijdens de sedatie Het handelen van de PSA-assistent De verkoeverperiode G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 20 De

21 Verantwoordelijkheden -2 Bij PSA uitgevoerd op de operatiekamers zijn de verantwoordelijkheden verdeeld: o De anesthesioloog is verantwoordelijk voor: de preassessment de PSA-assistent en de sedatie de verkoeverperiode o De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor de totale behandeling van de patiënt G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 21

22 INFORMEDCONSENT EN VOORLICHTING G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 22

23 Informed consent en voorlichting Wat zijn de beweegredenen van een arts om een behandeling voor te stellen? Zijn er eventueel andere behandelingsmogelijkheden? Wat kan er gebeuren als ik me niet laat behandelen? Wat wordt er bij de behandeling gedaan? Wat zijn de risico's van de behandeling? Welk resultaat mag ik van de behandeling verwachten? Welke invloed heeft de behandeling op mijn gezondheid en de kwaliteit van mijn leven? Is ziekenhuisopname noodzakelijk en zo ja, hoe lang kan de opname duren? Wat staat mij te wachten in de herstelfase na de behandeling? Wanneer ben ik na de behandeling weer in staat mijn normale activiteiten uit te oefenen? Moet ik rekening houden met restklachten of neveneffecten van de behandeling? G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 23

24 Bekende situatie: De patiënt heeft de voorlichting niet begrepen, of is het helemaal vergeten Dus, geen informed consent. Wat gaat de doctor met mij doen? G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 24

25 Angst? Onbekendheid met het menselijke lichaam, corpora incognita De confrontatie met mortaliteit (Quran 39:42) G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 25

26 Wat herinneren patïenten? G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 26

27 G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 27

28 G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 28

29 PREASSESSMENT G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 29

30 Uit het CBO protocol Aanbeveling 7. Gezien de relatie tussen bepaalde medische condities en de kans op complicaties van PSA is de werkgroep van mening dat een preprocedurele screening dient plaats te vinden. De arts die de procedure uitvoert is verantwoordelijk voor de PSA inclusief de screening. Aanbeveling 8. Op indicatie vindt aanvullend lichamelijk of nader diagnostisch onderzoek plaats (vitale tekenen, hart, longen, luchtweg), eventueel laboratoriumonderzoek en consultatie van de anesthesioloog, internist, cardioloog of longarts. Aanbeveling 9. Indien bij screening afwijkingen aan het licht komen die de kans op complicaties van PSA aanzienlijk verhogen, met name bij patiënten ASA III of IV, bepaalt de verantwoordelijke arts zelf of het verstandig is de procedure uit te stellen dan wel een consult te vragen aan een anesthesioloog of andere ter zake kundige specialist. Screening kan overigens voor bepaalde categorieën patiënten na een adequate opleiding door niet-anesthesiologen verantwoord worden uitgevoerd, waarbij een mogelijkheid voor laagdrempelige consultatie door een anesthesioloog een voorwaarde is. G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 30

31 Preassessment Praktisch Primair hoofdbehandelaar Secundair PA / PSA assisteert de hoofdbehandelaar en/of arts die de procedure uitvoert Anesthesioloog op indicatie van criteria of verzoek hoofdbehandelaar G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 31

32 Doel van preassessment is de hogere risico patiënten te identificeren, zodat ze gerichte begeleiding ontvangen van de hoofdbehandelaar, de PSA, of anesthesioloog G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 32

33 Uit de anamnese dienen de volgende gegevens bekend te worden: Leeftijd, lengte, gewicht (BMI) en ASA classificatie. Cardiaal: (instabiele) angina pectoris, hartfalen en functionele klasse. Pulmonaal: COPD (obstructief of emfyseem), zuurstof behoefte, hoestkracht, slikstoornissen en functionele klachten. Gastro-intestinaal: gastro-esofageale reflux, hiatus hernia, ileus. Luchtwegproblemen, slaapapnoe. Spier- of gewrichtsaandoeningen (reumatoide artritis, dystrofia myotonica) Chromosomale afwijkingen (vb trisomie 21) Eerdere problemen bij anesthesie of PSA. Medicatiegebruik, allergieën. Lichamelijk onderzoek: Bloeddruk en polsfrequentie Vitale organen (hart en longen) Te verwachten luchtwegproblemen (adipositas, afwijkingen hoofdhalsgebied) Zie: pagina 6 in Samenvatting conceptrichtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen op locaties buiten de OK en op de IC, 2009 G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 33

34 ASA Score ASA-classificatie 1 Gezonde persoon, geen ziekte, geen beperking activiteiten Patiënt met een lichte aandoening, waarvoor al dan niet 2 medicatie, zonder beperking normale activiteiten Patiënt met ernstige systeemaantasting waarvoor 3 medicatie, met beperking normale activiteit Patiënt met zeer ernstige systeemaantasting, chronisch 4 bedreigend voor het leven Moribundus, waarvan verwachte overleving < 24 uur met 5 of zonder ingreep G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 34

35 Mallampatti Score Hoe hoger de score, des de moeilijker de hanteerbarheid van de luchtweg G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 35

36 Morbide obesitas (BMI > 40) G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 36

37 OSAS G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 37

38 Belangrijke punten bij de screening Is dit problem aanwezig? Raadpleeg Hoofdbehandelaar Raadpleeg Anesthesioloog ASA score 3 of hoger? Allergiemidazolam / opiaten/ propofol/ soja? Paradoxale reactie Midazolam? Latexallergie? Problemen met narcose? Zwanger/ Geeft borstvoeding? Ernstige reflux bij platliggen? Cardiale problemen(angina pectoris bij minimale inspanning/ kan niet plat liggen wegens kortademigheid/ andere?) Ja Ja Ja (gebruik latexvrij apparatuur) Ja Ja Ja Ja Ja Kortademig bij platliggen? / kan niet platliggen wegens kortademigheid? Ja Ja Pre-assessment zuurstofsaturatie op lucht < 93%? Ernstige COPD? (bijvoorbeeld GOLD III-IV) Bekend met OSAS? (met of zonder CPAP-masker gebruik) Afwijkende luchtweg? (beperkte mondopening/ afwijkende hoofd-halsgebied) Spierziekten? (zoals spierdystrodie, andere spierziektes) Zenuwziektes? (zoals ALS of multipele sclerose) Ja Ja Ja Ja Ja Ja G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 38

39 VOORBEREIDING VÓÓR DE PROCEDURE G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 39

40 Factoren te regelen vooraf Antistolling ahv ingreep Medicatie in het algemeen voortzetten Diabetes ahv ingreep Hoe lang nuchter? dezelfde als bij narcose Darm voorbereiding ahv ingreep Vervoer naar huis altijd G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 40

41 Voorwaarden vóór het uitvoeren lichte sedatie G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 41

42 Voorwaarden vóór het uitvoeren matige tot diepe sedatie G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 42

43 Kortom iedere medewerker die bij gesedeerde patiënten werkt moet BLS getraind zijn medische specialisten die zelf matigdiepe sedatie toepassen, of een PSA medewerker superviseren, moet ALS getraind zijn, zowel als training hebben in alle processen rondom de sedatie G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 43

44 Eis van nuchter zijn Aanbeveling 6. Ten aanzien van nuchter-zijn rondom PSA kunnen dezelfde richtlijnen worden aangehouden als die welke gelden voor ingrepen die onder algehele anesthesie plaatsvinden: 2 uur voor helder vloeibaar, 4 uur voor borstvoeding, 6 uur voor vast voedsel. Zie pagina 6 in Samenvatting conceptrichtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen op locaties buiten de OK en op de IC, 2009 G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 44

45 Time-Out lijst G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 45

46 De realiteit van orale inname van tabletten G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 49

47 Pharmacokinetiekvan orale Midazolam Piek plasma concentratie na ongeveer minuten G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 47

48 Typisch verloop plasma spiegels na orale / sublinguale inname midazolam Piek effect tussen min na orale inname Sublinguaal werkt iets sneller en meer efficiënt G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 48

49 De onvoorspelbaarheid van oraal / sublinguaal Midazolam (altijd ongetitreerd) G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 49

50 DE REALITEIT VAN INTRAVENEUZE TOEDIENING G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 50

51 De realiteit van IV toediening Mensen slapen niet omdat het bloed slaapt. Mensen hebben geen pijnstilling omdat het bloed pijnvrij is. Mensen hebben geen ademdepressie omdat het bloed adem-gedeprimeerd is. Mensen hebben geen hypotensie omdat het bloed hypotensief is. G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 51

52 Het middel moet eerst aankomen op de plaatsen waar het werkzaam is G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 52

53 Vervolgens moet het middel uit het bloedbaan diffunderen naar de cellen / receptoren waar het een effect uitoefent. G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 53

54 Myocard depressie na IV toediening hypotensie G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 54

55 BEWAKING G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 55

56 Vereiste bewaking & registratie Klinische observatie van: beweging, niveau van bewustzijn, analgetisch niveau, frequentie en kwaliteit van de ademhaling Pulse-oximetrie Polsfrequentie en ritme Bloeddruk Niet bij lichte sedatie Zie pagina s in Samenvatting conceptrichtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen op locaties buiten de OK en op de IC, 2009 G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 56

57 Goede S p O 2 adequate ademhaling G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 57

58 Het bewustzijnsniveau is de beste sedatiediepte bewaking Lichte sedatie Matig diepe sedatie Diepe sedatie Algehele anesthesie Normale gesprekken en reacties bij aanspreken Slaperig, maar gerichte reacties bij aanspreken en aanraken Slaapt, maar gerichte verbale reactie en beweging bij herhaalde of pijnlijke prikkels Geen reactie op spraak of extreme pijn G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 58

59 PSA bewakingslijst G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 59

60 DE MEDICIJNEN G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 60

61 Groepen medicijnen Er zijn drie groepen geneesmiddelen die worden toegepast bij PSA: sedative, analgetica en antagonisten. Sedativa: midazolam, etomidaat Analgetica: fentanyl Antagonisten: flumazenil, naloxone G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 61

62 Welke medicijnen in het RZL? Momenteel is er veel ervaring met de etomidaat, midazolam en fentanyl in het RZL. Dus het gebruik van deze middelen vormt een kern van de farmacologische armamentarium voor PSA in het RZL. G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 62

63 Midazolam (Dormicum ) Midazolam is een kortwerkend sedativum/hypnoticum (halfwaardetijd 1,5-2 uur). Het werkingsmechanisme van midazolam is anxiolyse, sedatie, amnesie. Het geeft geen analgesie. De pijnstimulans kan verhoogd zijn. Bewustzijnsverlies treedt op binnen 1-2,5 minuten na injectie. Er is sprake van een sterke anterograde amnesie. Midazolam wordt snel en volledig gemetaboliseerd in de lever en omgezet in actieve metabolieten die worden uitgescheiden in de urine. De halfwaardetijden van Midazolam zijn verlengd bij ouderen en patiënten met decompensatio cordis en chronische nierinsufficiëntie. Bij ernstige nierinsufficiëntie kunnen ook de metabolieten zich opstapelen, waardoor de sedering erg lang kan aanhouden na staken van de toediening. Midazolam wordt langzaam intraveneus toegediend met een aanvangsdosis tussen de 2 en 5mg (cave apnoe bij te snelle toediening). Hierna wordt 1-2 minuten gewacht tot het gewenste sedatie niveau is bereikt. G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 63

64 Fentanyl Fentanyl is een synthetisch opioïd met een sterk analgetische werking. Fentanyl wordt langzaam intraveneus toegediend met een aanvangsdosis van 25 mcg tot 50 mcg. De maximale Fentanyl dosering is 200mcg indien zonder Midazolam toegediend. De analgetische werking is maximaal 2-3 minuten na intraveneuze toediening. De werking houdt 0,5-1 uur aan. Fentanyl wordt grotendeels in de lever omgezet. De metabolieten worden samen met 10% fentanyl in onveranderde vorm, voornamelijk met de urine uitgescheiden. De mogelijke bijwerkingen zijn ademhalingsdepressie, bradycardie, spierrigiditeit (vooral op de thorax), misselijkheid en braken. Bij leveren nierfunctiestoornissen, niet-gecontroleerde hypothyreoïdie, longaandoeningen, alcoholisme en obesitas dient de dosering te worden aangepast, evenals bij oudere patiënten. G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 64

65 Altijd zuurstof toedienen bij matige tot diepe sedatie met midazolam en/of fentanyl. Beide middelen veroorzaken ademdepressie alleen en in combinatie. Bewaak de patiënten met pulse-oximetrie en klinische bewaking van ademfrequentie en adempatroon. G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 65

66 Flumazenil (Anexate ) Flumazenil is een antagonist van de centrale effecten van benzodiazepinen. De aanvangsdosis bedraagt 0,2mg, zo nodig titreren tot dat de gewenste bewustzijnsgraad is bereikt, gewoonlijk 0,3-0,6 mg, maximaal 1 mg in totaal. Flumazenil wordt in de lever vrijwel volledig omgezet in niet actieve metabolieten. De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt ongeveer 60 minuten. De mogelijke bijwerkingen zijn misselijkheid en braken. Na snelle injectie zijn angstgevoelens, hartkloppingen, koude rillingen en convulsies gemeld. Bij eenmalige toediening heeft het slechts een kortdurend effect. Hierna kan een rebound sedatie optreden. G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 66

67 Naloxon (Narcan ) Naloxon is een opioïdantagonist en heeft zelf geen agonistische werking. Na intraveneuze toediening treedt de werking in na 1-2 minuten en houdt 1-4 uur aan. De aanvangsdosis bedraagt 0.4 mg met een maximale dosis 0.8 mg. Naloxon wordt grotendeels in de lever gemetaboliseerd tot onwerkzame metabolieten, die via de nieren worden uitgescheiden. De halfwaardetijd bedraagt minuten, bij neonaten ongeveer 3 uur. De mogelijke bijwerkingen zijn misselijkheid, braken, zweten, duizeligheid, hypertensie, tachycardie, tremoren, epileptische aanvallen en hartstilstand De werkingsduur van naloxon is meestal korter dan die van opioïden. De patiënt dient daarom ten minste enkele uren onder controle te blijven. G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 67

68 BIJ PROBLEMEN G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 68

69 De verschillende sedatieniveaus zijn niet discrete entiteiten Lichte sedatie Matig diepe sedatie Diepe sedatie Algehele anesthesie Behandelaars moeten in staat zijn de problemen bij overgang naar een dieper niveau te weten en te kunnen opvangen!! G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 69

70 Handelen bij complicaties Bij saturatiedaling: patiënt activeren tot diepe ademhaling (commandoademhaling). Bij zuurstofsaturatie <92%: zuurstof via nasale catheter (2 tot 5 L/min) vanaf 6 liter zuurstofmasker, cave ademdepressie bij COPD. Bij diepe ademdepressie/ademstilstand op basis van overdosering: patiënt aanspreken, proberen wakker te maken, pijnprikkel, jaw thrust/chin lift, kapbeademing met O2, zo nodig uitzuigen keelholte, klaarmaken antagonist. Voor antagoneren van Midazolam: Flumazenil iv 0,2mg, titreren tot de gewenste bewustzijnniveau gewenst is. Maximale dosis 1 mg. Oppassen bij leverfunctiestoornissen en epilepsie. Voor antagoneren van Fentanyl: Naloxon iv 0,4 mg, langzaam titreren tot het gewenste effect is bereikt. Maximale dosis 0,8 mg. Oppasen bij te snelle antagonering vanwege cardiovasculaire en gastroïntestinale klachten. Antagoneren bij combinatie therapie Midazolam en Fentanyl: eerst Flumazenil, daarna eventueel Naloxon. Bij RR-daling: vullen met NaCl 0,9% of Colloid Bij bradycardie: 0,5mg Atropine iv. Bij hartstilstand of ademstilstand niet reagerend op bovenstaande maatregelen: reanimatieteam bellen, starten hartmassage en beademen. G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 70

71 VERKOEVEREN G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 71

72 Eisen bij verkoeveren De eisen die gesteld moeten worden aan bewaking rond het herstel van bewustzijn en vitale functies na met name diepe sedatie zijn niet wezenlijk anders dan bij algehele anesthesie. Hetzelfde geldt ten aanzien van de ontslagcriteria. De werkgroep beveelt dan ook aan om hierin dezelfde criteria te gebruiken: Zie pagina 15 in Samenvatting Richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen op locaties buiten de OK en op de IC, 2010 G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 72

73 Wie verkoevert de patiënten? Tijdens de recoveryfase volgend op een PSA met (een kans op) matige of diepe sedatie moet een professional aanwezig zijn die aan de volgende competenties, skills en voorwaarden voldoet: Het kunnen beoordelen en interpreteren van de sedatiediepte Het garanderen van de noodzakelijke monitoring van vitale parameters en het kunnen beoordelen en interpreteren van de monitorgegevens. Geschoold zijn in de eigenschappen en neveneffecten van de toegepaste medicatie Het kennen en door herhaalde training beheersen van die technieken (zoals bijvoorbeeld gedoceerd in de Advanced Life Support (ALS)) die bedoeld zijn om een open luchtweg te garanderen, masker / ballonbeademing te verrichten, en een diepe bradycardie of asystolie te behandelen. Zie pagina s in Samenvatting Richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen op locaties buiten de OK en op de IC, 2010 G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 73

74 PSA verkoeverlijst G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 74

75 Registreren van bewakingsgegevens met de daarvoor bestemde formulieren G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 75

76 Ontslagcriteria Ontslag van een patiënt geschiedt op basis van objectiveerbare criteria. Er wordt gebruikt gemaakt van de de Aldrete Ontwaak Score. Ontslag kan plaatsvinden na het voldoen aan de volgende voorwaarden. Alle nazorgopdrachten zijn uitgevoerd. Alle eventuele aanvullende onderzoeken zijn uitgevoerd, beoordeeld en gedocumenteerd. De patiënt is helder en georiënteerd, d.w.z. heeft hetzelfde bewustzijn als vóór de PSA. De vitale parameters van ademhaling en circulatie zijn normaal. De Aldrete score is 9 of hoger of terug op baseline niveau. De patiënt kan drinken, is niet misselijk en heeft adequate pijnstilling. De patiënt heeft geen ernstig bloedverlies. De patiënt is in staat zelfstandig te lopen (of conform baseline). De patiënt wordt vergezeld door een volwassene en is geïnformeerd over gedragsregels na sedatie. Infuusnaald verwijderd. G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 76

77 De realiteit G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 77

78 Bij vertrek patiënt Checklist ontslag Aldrete Score > 8 Antistolling hervatten ntv/datum: Venflon is verwijderd Contactinformatie is meegegeven Controle afspraak ntv/datum:... Complicatie bij de procedurele sedatie nee/ja Naam & handtekening verpleegkundige: Tijd uur G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 78

79 Einde G.M. Woerlee Procedurele Sedatie 79