Samen sterk na een beroerte

Transcriptie

1 Samen sterk na een beroerte Zorgprogramma behorende bij het MAESTRO-onderzoek Onderzoeks- en interventieprotocol voor behandelteams Maastricht, mei 2010

2 Colofon Projectgroep MAESTRO (Multidisciplinary Aftercare for Elderly with Stroke): Drs. Tom Vluggen Prof. dr. Jos Schols Dr. Jeanine Verbunt Dr. Jolanda van Haastregt (projectleider) Het protocol voor het zorgprogramma Samen sterk na een beroerte werd ontwikkeld door de Universiteit Maastricht in nauwe samenwerking met Vivre en Adelante. Daarnaast hebben de onderstaande organisaties een bijdrage geleverd aan het ontwikkelen van het protocol. Herstelafdelingen: CVA-herstelafdeling Klevarie, Vivre, Maastricht CVA-herstelafdeling Verpleegkliniek Heerlen (VKH), Sevagram, Heerlen CVA-herstelafdeling de Eik, Cicero, Hoensbroek CVA-herstelafdeling Hamboskliniek, Meander, Kerkrade. Paramedici eerstelijn: Eerstelijns paramedici, Maastricht-Heuvelland Welzijnsorganisaties: Welzijnsorganisatie Trajekt, Maastricht Welzijnsorganisatie Alcander, Heerlen Welzijnsorganisatie Impuls, Kerkrade CVA-patiëntenverenigingen: De Nederlandse CVA-vereniging Samen Verder Patiëntenvereniging Cerebraal Steunpunten mantelzorg: Steunpunt mantelzorg Rode Kruis Zuidelijk Zuid-Limburg, Maastricht Steunpunt mantelzorg Parkstad, Heerlen/Kerkrade Het MAESTRO-onderzoek wordt gefinancierd met een subsidie van het Nationaal Programma Ouderenzorg van ZonMw. Versie:

3 Inhoudsopgave 1. Het MAESTRO-onderzoek Inleiding Doelgroep Werving cliënten en mantelzorgers Metingen cliënten en mantelzorgers Metingen bij en registraties door behandelaars Het zorgprogramma Samen sterk na een beroerte Doel van het programma Transmuraal multidisciplinair zorgteam Transmuraal multidisciplinair zorgoverleg Digitaal transmuraal dossier Afwijkende trajecten Zorgmodule 1: Werken aan herstel en leren omgaan met beperkingen Doel zorgmodule Inhoud zorgmodule Opstellen van een integraal behandelplan Werken aan SMART geformuleerde revalidatiedoelen Uitvoering van de behandeling volgens richtlijn Beroerte Voorbereiden ontslag naar de thuissituatie Primaire mantelzorger voorbereiden op ontslag cliënt Werken aan revalidatiedoelen in de thuissituatie Zorgmodule 2: Zelfmanagement in de thuissituatie Doel zorgmodule Inhoud zorgmodule Individueel zelfmangementprogramma Werken aan revalidatiedoelen gericht op herstel, omgaan met beperkingen en zelfmanagement vaardigheden Zorgmodule 3: Educatieprogramma voor cliënten en mantelzorgers Doel zorgmodule Inhoud zorgmodule Bijeenkomst 1: Een beroerte en de gevolgen ervan Bijeenkomst 2: Zelfmanagement na een beroerte (deel 1) Bijeenkomst 3: Zelfmanagement na een beroerte (deel 2) Bijeenkomst 4: Gezonde leefstijl Referenties Bijlagen Registratieformulier behandelingen cliënten Rapportage behandelaars transmuraal team Rapportage transmuraal overleg Procesrapportage transmuraal team Rapportage revalidatiedoelen Rapportage doelen mantelzorger Checklist ontslag Integraal behandelplan Zelfmanagementdoelen Actieplan

4 1. Het MAESTRO-onderzoek 1.1 Inleiding Jaarlijks krijgen ongeveer mensen in Nederland te maken met een CVA en de daarmee gepaard gaande functionele beperkingen 1. De zorg voor mensen met een CVA is vaak complex en vraagt goede multidisciplinaire afstemming. Ongeveer 40% van de CVA-patiënten gaat na ziekenhuisopname naar een revalidatiecentrum of verpleeghuis voor revalidatie 2,3. Bij de groep die gaat revalideren in het verpleeghuis is vaak sprake van multimorbiditeit, die de behandeling, zorg en begeleiding van deze mensen complex maakt 4. Voor deze groep is er na ontslag naar de thuissituatie slechts beperkte nazorg beschikbaar. Het gebrek aan nazorg na revalidatie in het verpleeghuis leidt ertoe dat de oudere CVApatiënt vaak onvoldoende toegerust is om in de thuissituatie met de resterende fysieke, cognitieve en/of psychosociale beperkingen om te gaan. Hierdoor is het moeilijker de dagelijkse activiteiten uit te voeren, voormalige sociale rollen te vervullen en het bereikte functionele niveau te handhaven 5-9. Naast gevolgen voor de cliënt heeft deze problematiek ook nadrukkelijk gevolgen voor de ervaren zorglast van de mantelzorgers. Het primaire doel van het MAESTRO-onderzoek is daarom het ontwikkelen en uittesten van een op maat gesneden multidisciplinair zorgprogramma gericht op het verbeteren van de zelfredzaamheid, de sociale participatie en de kwaliteit van leven van mensen met een CVA die na revalidatie in een verpleeghuis naar de thuissituatie worden ontslagen. Daarnaast richt het programma zich op het verminderen van de zorglast van de mantelzorger. In het evaluatieonderzoek wordt het nieuwe zorgprogramma vergeleken met de huidige reguliere zorg. Het zorgprogramma is getiteld Samen sterk na een beroerte. In dit rapport wordt het protocol van dit programma en het bijbehorende evaluatieonderzoek beschreven. In hoofdstuk 1 komen de belangrijkste aspecten van het MAESTRO-onderzoek aan bod. Er wordt ingegaan op de doelgroep van het onderzoek, de werving van deelnemers en de metingen die in het kader van het onderzoek zullen plaatsvinden. Vervolgens komen in hoofdstuk 2 het doel van het programma, het transmuraal multidisciplinair zorgteam en het transmuraal dossier aan bod. Daarna worden in hoofdstuk 4 t/m 6 de onderstaande drie zorgmodules beschreven waaruit het programma Samen sterk na een beroerte is opgebouwd: Zorgmodule 1: Werken aan herstel en leren omgaan met beperkingen (hoofdstuk 4); Zorgmodule 2: Zelfmanagement in de thuissituatie (hoofdstuk 5); Zorgmodule 3: Educatieprogramma voor cliënten en mantelzorgers (hoofdstuk 6). 1.2 Doelgroep Om deel te kunnen nemen aan het MAESTRO-onderzoek dienen cliënten aan de volgende criteria te voldoen: opgenomen op een CVA-herstelafdeling van de deelnemende verpleeghuizen als gevolg van een CVA; 65 jaar of ouder; thuiswonend voorafgaand aan de opname (d.w.z. zelfstandig wonend of wonend in een verzorgingshuis of aanleunwoning); Cliënten die wilsonbekwaam zijn als gevolg van bijvoorbeeld dementie of een verstandelijke handicap komen niet in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. Van de cliënten die in aanmerking komen voor deelname aan het onderzoek worden de primaire mantelzorgers gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Dit zal in veel gevallen de partner of een familielid zijn, maar het mag bijvoorbeeld ook een goede vriend(in) of buur zijn. Onder primaire mantelzorger wordt in dit onderzoek verstaan de persoon die volgens de verwachting van de cliënt na ontslag naar de thuissituatie de belangrijkste mantelzorger zal zijn voor de cliënt. Mantelzorg definiëren 4

5 we in navolging van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid en Mezzo (Landelijke Vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg) als zorg die niet in het kader van een hulpverlenend beroep, wordt gegeven aan een hulpbehoevende, door één of meerdere leden van diens directe omgeving, waarbij de zorgverlening direct voortvloeit uit de sociale relaties 10. Cliënten die geen primaire mantelzorger hebben of geen primaire mantelzorger hebben die bereid is mee te doen aan het onderzoek, kunnen ondanks dat wél aan het project meedoen. 1.3 Werving cliënten en mantelzorgers De werving van de deelnemers aan het onderzoek bestaat uit de volgende stappen: Aan de behandelteams van de deelnemende afdelingen wordt gevraagd om voor alle cliënten die aan de selectiecriteria voldoen (zie 1.2) een inschatting te maken of de cliënt (zeer waarschijnlijk) na revalidatie naar de thuissituatie kan worden ontslagen. Dit dient bij voorkeur binnen 2 weken na opname te gebeuren. Indien deze inschatting binnen 2 weken nog niet kan worden gemaakt, dient dit zo spoedig mogelijk daarna gedaan te worden en kan de cliënt alsnog instromen in het onderzoek. In alle gevallen geldt dat de cliënt vanaf het moment van instroom in het onderzoek, naar verwachting nog minimaal 4 weken opgenomen zal zijn op de herstelafdeling. Vervolgens worden de cliënten waarvan men inschat dat zij naar de thuissituatie worden ontslagen, door de specialist ouderengeneeskunde (of in diens afwezigheid een andere behandelaar), uitgenodigd voor deelname aan het MAESTRO-onderzoek. Cliënten ontvangen hierbij een informatiefolder over het onderzoek en een toestemmingsformulier. Tevens wordt de cliënt uitgenodigd om eventuele vragen te stellen over het onderzoek. Het is belangrijk dat in dit gesprek duidelijk benoemd wordt dat men 50% kans heeft om deel te kunnen nemen aan het nieuwe zorgprogramma en 50% kans om de reguliere zorg te ontvangen. Nadat de cliënt gevraagd is deel te nemen aan het onderzoek krijgt men 7 dagen de tijd om na te denken of men wel of niet wil deelnemen. Nadat deze periode is verstreken neemt een projectmedewerker van het MAESTRO-onderzoek contact op met de cliënt om formeel te vragen of hij/zij wil deelnemen aan het onderzoek. Tijdens dat gesprek wordt tevens aan de cliënt gevraagd of hij/zij een primaire mantelzorger heeft en of deze benaderd mag worden voor deelname aan het onderzoek. Vervolgens krijgt ook de primaire mantelzorger een informatiefolder en toestemmingsformulier toegestuurd. Indien de cliënt meerdere belangrijke mantelzorgers heeft, wordt aan de cliënt gevraagd, om in overleg met deze mantelzorgers gezamenlijk te besluiten wie van hen aan het onderzoek mee gaat doen. Indien de cliënt en diens primaire mantelzorger toestemming verlenen voor deelname aan het onderzoek dient dit door beide te worden bevestigd door middel van het ondertekenen van de toestemmingsverklaring. 1.4 Metingen cliënten en mantelzorgers Voormeting en randomisatie De cliënten en primaire mantelzorgers die toestemming hebben verleend voor deelname aan het onderzoek krijgen zo spoedig mogelijk daarna (binnen 3 werkdagen na ontvangst van de toestemmingsverklaring) een voormeting. Voor de cliënt betreft dit een face to face interview van ongeveer een uur uitgevoerd op de afdeling door een getrainde meetassistent. De primaire mantelzorger krijgt een schriftelijke vragenlijst. Na afronding van de voormetingen worden de cliënten (en daarmee hun primaire mantelzorger) door middel van een computergestuurde randomisatieprocedure door het lot toegewezen aan de interventie- of controlegroep. Vervolgens krijgen cliënt en mantelzorger bericht van een projectmedewerker van het MAESTRO-onderzoek over de groep waaraan men is toegewezen (reguliere zorg of het programma Samen sterk na een beroerte ). 5

6 Ter logistieke ondersteuning zal er per deelnemend verpleeghuis een behandelaar van de afdeling als contactpersoon worden aangesteld die op de desbetreffende afdeling de instroom van cliënten coördineert. De bovengenoemde contactpersoon en de zorgtrajectbegeleider (zie 2.2) zullen vervolgens door de projectmedewerker schriftelijk worden geïnformeerd over de cliënten die zijn toegewezen aan de interventiegroep. De zorgtrajectbegeleider zorgt vervolgens dat de overige leden van het transmuraal multidisciplinair team (zie 2.2) op de hoogte worden gebracht van de instroom van de cliënten in het programma Samen sterk na een beroerte. Maandelijks wordt de instroom per locatie geëvalueerd door een projectmedewerker van MAESTRO en de contactpersoon op de afdeling. Zo nodig zullen acties worden ondernomen om de instroom te optimaliseren. Nametingen en registraties Na randomisatie worden alle metingen bij de deelnemende cliënten uitgevoerd door een projectmedewerker van het MAESTRO-onderzoek die niet weet of de cliënt aan de reguliere zorg (controlegroep) of het programma Samen sterk na een beroerte (interventiegroep) is toegewezen. Dit om de kans te verkleinen dat de projectmedewerker zich bij de metingen laat beïnvloeden door de wetenschap dat iemand in de interventie- of controle groep zit. De nametingen vinden 6 en 12 maanden na de voormeting plaats. De nametingen bij de cliënt worden via een telefonisch interview gedaan door een projectmedewerker van het MAESTRO-onderzoek. Indien (bijvoorbeeld i.v.m. gehoorproblemen of afasie) een telefonisch interview niet mogelijk blijkt te zijn, zal er een face to face interview plaatsvinden in de thuissituatie van de cliënt. De nametingen bij de mantelzorger gebeuren door middel van een schriftelijke vragenlijst. Alle meetresultaten van cliënten en mantelzorgers die deelnemen aan het onderzoek op de verschillende locaties, worden in een centrale database op de Universiteit Maastricht opgeslagen. Aan elke cliënt en mantelzorger wordt een nummer toegekend, zodat de gegevens geanonimiseerd verwerkt kunnen worden. 1.5 Metingen bij en registraties door behandelaars Metingen Aan het eind van de interventieperiode (24 maanden na de start van het onderzoek) ontvangen de behandelaars die betrokken zijn bij de uitvoering van het programma Samen sterk na een beroerte een schriftelijke evaluatievragenlijst. Hierin worden vragen gesteld over het programma en de eigen rol in het programma. Het doel hiervan is het signaleren van knelpunten c.q. verbeterpunten, zodat het programma in de toekomst verder kan worden geoptimaliseerd. Om na uitvoering van het project een zo betrouwbaar mogelijke uitspraak te kunnen doen over het effect van het nazorgprogramma is het vanuit wetenschappelijk oogpunt van belang dat er binnen het project een aantal controles plaatsvinden. Dit om te bekijken of de behandeling van de mensen in de interventiegroep volgens protocol is uitgevoerd en of er mogelijk besmetting is opgetreden tussen de behandeling van de interventiegroep en die van de controlegroep. Deze controle vindt op drie manieren plaats: a) ten eerste wordt bij een steekproef in de cliëntendossiers van mensen in de interventie- en controlegroep nagegaan welke behandelingen men heeft gehad; b) ten tweede wordt (een willekeurig) deel van de cliënten en mantelzorgers uit de interventie- en controlegroep gevraagd naar de behandeling die ze hebben ontvangen; en c) ten derde wordt aan de behandelaars zelf gevraagd in hoeverre ze denken dat er besmetting heeft plaatsgevonden en op welke gebieden dat is gebeurd. 6

7 Registraties Gedurende de periode dat het programma Samen sterk na een beroerte wordt uitgevoerd worden alle behandelaars (dus ook degene die alleen zorg hebben verleend aan cliënten uit de controlegroep) gevraagd een registratie bij te houden van het aantal uitgevoerde behandelingen, de locatie van de behandeling (in de zorginstelling of in de thuissituatie) en de duur van de behandeling per deelnemende cliënt. Dit kan genoteerd worden op een speciaal hiervoor bestemd registratieformulier (zie bijlage 1) dat onderdeel uitmaakt van het transmuraal dossier (zie 2.4). Per discipline wordt er een apart formulier ingevuld. Indien er echter binnen de organisatie reeds een registratie bestaat die de benodigde informatie bevat, kan eventueel deze reguliere registratie gebruikt worden, mits de MAESTRO-onderzoekers de beschikking over deze gegevens kunnen krijgen. Hierover dienen vooraf afspraken te worden gemaakt tussen de onderzoekers en de behandelaars. 7

8 2. Het zorgprogramma Samen sterk na een beroerte 2.1 Doel van het programma Het programma Samen sterk na een beroerte wordt uitgevoerd door een transmuraal multidisciplinair zorgteam (zie 2.2). De behandelaars die het programma uitvoeren overleggen met elkaar tijdens het transmuraal multidisciplinair zorgoverleg (zie 2.3) en werken met een digitaal transmuraal dossier (zie 2.4). Het programma is opgebouwd uit drie zorgmodules: 1) Werken aan herstel en leren omgaan met beperkingen (zie hoofdstuk 3); 2) Zelfmanagement in de thuissituatie (zie hoofdstuk 4); 3) Educatieprogramma voor cliënten en mantelzorgers (zie hoofdstuk 5). Het doel van het programma is het optimaal begeleiden en behandelen van de cliënt en het ondersteunen van diens primaire mantelzorger gedurende het verblijf op de CVA-herstelafdeling en bij het leren omgaan met de (blijvende) beperkingen in de thuissituatie. Het uiteindelijke doel van het programma is het verbeteren van de zelfredzaamheid, de sociale participatie en de kwaliteit van leven van de cliënten en het verminderen van de zorglast van de mantelzorger. Het totale programma heeft een duur van minimaal 2 en maximaal 6 maanden, waarbij het eerste deel van het programma plaatsvindt tijdens opname op de herstelafdeling en het tweede deel in de thuissituatie. Het intramurale deel zal, afhankelijk van de opnameduur en het moment van instroom, ongeveer 1 tot 2 maanden duren. Het extramurale deel zal afhankelijk van de problematiek van de cliënt 1 tot 4 maanden duren. De duur van het programma is dus variabel en wordt afgestemd op de toestand en hulpvraag van de cliënt en diens mantelzorger. In 2.5 wordt aangegeven hoe binnen het project zal worden omgegaan met a) cliënten die wel zijn ingestroomd in het onderzoek, maar uiteindelijk toch niet naar de thuissituatie kunnen worden ontslagen, b) cliënten die na ontslag dagbehandeling krijgen en c) cliënten die in principe wel naar huis zouden kunnen maar nog op een woningaanpassing of woning (bijvoorbeeld in een verzorgingshuis) moeten wachten. 2.2 Transmuraal multidisciplinair zorgteam Het programma Samen sterk na een beroerte wordt uitgevoerd door een transmuraal multidisciplinair zorgteam (kortweg transmuraal team), bestaande uit behandelaars die werkzaam zijn binnen de 1 e lijn en 3 e lijn. In tabel 2.1 worden de disciplines en hun taken binnen het team benoemd. Tabel 2.1 Disciplines en taken binnen het transmuraal team Discipline Primaire taak binnen het team Specialist ouderengeneeskunde Zorginhoudelijke verantwoordelijkheid intramuraal Huisarts Zorginhoudelijke verantwoordelijkheid extramuraal Zorgtrajectbegeleider Fysiotherapeut Uitvoering zorgmodule 1 en 2 Ergotherapeut Uitvoering zorgmodule 1 en 2 Logopedist Uitvoering zorgmodule 1 en 2 Diëtist Uitvoering zorgmodule 1 en 2 Psycholoog Uitvoering zorgmodule 1, 2 en 3 Welzijnswerker/ouderenadviseur Uitvoering zorgmodule 2 en 3 Procesmatige aansturing van het transmuraal team en uitvoering zorgmodule 2 8

9 Toelichting op tabel Tijdens de periode dat de cliënt op de herstelafdeling verblijft heeft de specialist ouderengeneeskunde de zorginhoudelijke verantwoordelijkheid. Op het moment dat de cliënt naar de thuissituatie wordt ontslagen wordt de zorginhoudelijke verantwoordelijkheid overgedragen aan de huisarts. De huisarts kan indien wenselijk de specialist ouderengeneeskunde inschakelen voor een adviserend consult. Voor de start van het project wordt in elk van de deelnemende regio s een zorgtrajectbegeleider benoemd voor uitvoering van het programma Samen sterk na een beroerte. Deze zorgtrajectbegeleider stuurt het transmuraal team procesmatig aan. De zorgtrajectbegeleider is de stuwende en bindende kracht achter het team. De zorgtrajectbegeleider vormt de brug tussen de 1 e en 3 e lijns behandelaars en is in principe altijd aanwezig bij het overleg van het transmuraal team. Omdat huisartsen (en op sommige locaties de specialist ouderengeneeskunde) naar verwachting niet altijd kunnen deelnemen aan het transmuraal overleg, zal de zorgtrajectbegeleider indien nodig de multidisciplinaire terugkoppeling van en naar de huisarts (en de specialist ouderengeneeskunde) verzorgen. Verder is de zorgtrajectbegeleider het eerste aanspreekpunt voor cliënten, hun primaire mantelzorgers en behandelaars bij zorginhoudelijke knelpunten en/of hulpvragen. Tot slot zorgt de zorgtrajectbegeleider voor een goede afstemming met verpleging en verzorging en eventuele andere zorgverleners die niet zijn vertegenwoordigd in het transmuraal team. Indien in de reguliere zorg vergelijkbare functies bestaan (bijvoorbeeld zorgcoördinator) dienen hiermee voorafgaand aan de start van het programma heldere afspraken te worden gemaakt over de taakverdeling tijdens de onderzoeksperiode. Ook is het mogelijk dat de reguliere zorgcoördinator bovengenoemde taken van de zorgtrajectbegeleider gaat doen. Hierbij dient wel de kanttekening te worden geplaatst dat de zorgtrajectbegeleider zowel intra- als extramuraal zal gaan werken. De taak van de paramedici (fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist en diëtist) binnen het programma is de uitvoering van zorgmodule 1 op de CVA-herstelafdeling (zie hoofdstuk 3) en zorgmodule 2 na ontslag van de cliënt naar de thuissituatie (zie hoofdstuk 4). Hierbij hebben de deelnemende zorgregio s, voorafgaand aan de start van het project, zelf de keuze gemaakt of de intramurale behandelaars ook extramuraal werken (en andersom), of dat de intramurale en extramurale zorg door verschillende behandelaars wordt uitgevoerd (respectievelijk 3 e lijns en 1 e lijns behandelaars). De disciplines die ingeschakeld worden per cliënt kunnen verschillen afhankelijk van de problematiek van de cliënt. De taak van de psycholoog binnen het programma is de uitvoering van zorgmodule 1 op de herstelafdeling (zie hoofdstuk 3), zorgmodule 2 na ontslag naar de thuissituatie (zie hoofdstuk 4) en het verzorgen van bijeenkomst 1 van zorgmodule 3 (zie hoofdstuk 5). Ook in dit geval hebben de deelnemende zorgregio s, voorafgaand aan de start van het project, de keuze gemaakt of de intramuraal werkende psychologen ook extramuraal werken (en andersom) of dat de intramurale en extramurale zorg door verschillende psychologen wordt uitgevoerd (respectievelijk 1 e lijns en 3 e lijns psychologen). De hoofdtaak van de welzijnswerker c.q. ouderenadviseur binnen het programma is de uitvoering van zorgmodule 2 (zie hoofdstuk 4) en het verzorgen van bijeenkomst 4 van zorgmodule 3 (zie hoofdstuk 5). Indien het transmuraal team het, gezien de problematiek van de cliënt, wenselijk vindt om een revalidatiearts te consulteren dan is dat mogelijk. Hierbij is het streven om dit consult te laten plaatsvinden in het verpleeghuis. De revalidatiearts zal na het consult advies uitbrengen aan de cliënt en het zorgteam over de eventuele vervolgstappen. Indien de revalidatiearts betrokken blijft bij de 9

10 behandeling van de cliënt zal de zorgtrajectbegeleider een goede afstemming tussen de behandeling van de revalidatiearts en de behandelaars van het zorgteam faciliteren en stimuleren. In tabel 2.2 staat vermeld in welke situaties de revalidatiearts ingeschakeld kan worden. Tabel 2.1 Disciplines en taken binnen het transmuraal team Indicatie voor inschakelen revalidatiearts Er is sprake van: een gecompliceerd revalidatiebeloop; complexe cognitief, emotionele en/of gedragsmatige verandering als gevolg van het CVA; spasticiteit die behandeling vraagt (behandelopties: orale medicatie, fenolisatie/botox, aangepaste schoen- of orthesevoorziening); een combinatie van neurologische en orthopedische problematiek, waardoor een aangepaste schoen- of orthesevoorziening noodzakelijk is; een mogelijke indicatie voor orthesiologie gecombineerd met electrostimulatie (behandelopties: handmaster, L300/walkaid). 2.3 Transmuraal multidisciplinair zorgoverleg De leden van het transmuraal team communiceren met elkaar in het transmuraal multidisciplinair zorgoverleg (kortweg transmuraal overleg). Dit houdt het volgende in: Gedurende de interventieperiode zullen de cliënten regelmatig worden besproken in het transmuraal overleg waarbij o.a. aandacht wordt besteed aan het verloop van de behandeling en de vooruitgang op het gebied van de zelfredzaamheid en participatie. Het eerste overleg vindt plaats binnen een week na instroom van de cliënt in het programma. Het tweede overleg twee weken daarna. Vervolgens zal per cliënt afhankelijk van het individueel beloop minimaal één keer per 4 weken (indien nodig vaker) een transmuraal overleg worden georganiseerd waarin de voortgang van de ingezette behandeling wordt geëvalueerd. De cliënt en de mantelzorger zullen in principe niet aanwezig zijn bij het transmuraal overleg. Naast de leden van het transmuraal team zullen ook de primaire verzorgenden en/of verpleegkundigen die tijdens het hersteltraject zorg verlenen aan de cliënt (zoals de EVV-er of de wijkverpleegkundige) uitgenodigd worden om deel te nemen aan de bespreking van de cliënt in het transmuraal overleg. De locatie van het transmuraal overleg wordt voor de start van het onderzoek in overleg met de 1 e en 3e lijns behandelaars vastgesteld. Voor cliënten die op de herstelafdeling verblijven ligt het voor de hand om het transmuraal overleg over deze cliënten te koppelen aan het reguliere MDO (eerst regulier MDO en dan transmuraal overleg of vice versa). Voor het transmuraal overleg over cliënten die ontslagen zijn naar de thuissituatie kunnen door de betrokken behandelaars onderling afspraken gemaakt worden over locatie en tijd van het transmuraal overleg. De zorgtrajectbegeleider vormt de verbindende schakel tussen de intra- en extramuraal werkende behandelaars. Het transmuraal overleg wordt (procesmatig) aangestuurd door de zorgtrajectbegeleider. Dit houdt in dat de zorgtrajectbegeleider er zorg voor draagt dat de overleggen gepland worden en dat voor elk transmuraal overleg de behandelaars uit het transmuraal team worden uitgenodigd die bij de zorg voor de te bespreken cliënten betrokken zijn. De inhoudelijke aansturing van het transmuraal team vindt intramuraal plaats door de specialist ouderengeneeskunde en extramuraal door de huisarts. Indien deze niet aanwezig kunnen zijn bij het overleg, zit de zorgtrajectbegeleider het overleg voor en informeert de specialist 10

11 ouderengeneeskunde c.q. de huisarts na het overleg over wat besproken en voorgesteld is en consulteert hen over zorginhoudelijke zaken betreffende de behandeling van de cliënt. Voorafgaande aan het transmuraal overleg maakt iedere behandelaar voor de cliënten die besproken gaan worden een korte rapportage van het verloop van de behandeling en de mate van zelfredzaamheid van de cliënt dat in het transmuraal dossier wordt opgenomen en ter plekke wordt besproken met de andere behandelaars en de zorgtrajectbegeleider (zie 2.4). De conclusies van elk transmuraal overleg worden door de zorgtrajectbegeleider genoteerd in de Rapportage Transmuraal overleg (zie 2.4). Revalidatiedoelen worden in nauw overleg met de cliënt en diens primaire mantelzorger opgesteld (zie 3.2) en vormen de basis van het integraal behandelplan (zie 3.2) dat door de zorgtrajectbegeleider samen met het team wordt opgesteld bij instroom van de cliënt in het programma en dat en na elk transmuraal overleg wordt aangevuld en bijgewerkt. De duur van het overleg is afhankelijk van het cliëntenaanbod en de praktische mogelijkheden van het transmuraal team. Binnen het overleg wordt er voor iedere cliënt 15 minuten gereserveerd. De zorgtrajectbegeleider draagt er zorg voor dat de conclusies van het overleg met de cliënt, de primaire mantelzorger, de betrokken verpleging en verzorging en de verhinderde teamleden, worden besproken. 2.4 Digitaal transmuraal dossier Bij alle cliënten toegewezen aan de interventiegroep wordt gebruik gemaakt van een web-based digitaal transmuraal zorgdossier (kortweg transmuraal dossier). In dit transmuraal dossier heeft iedere betrokken discipline toegang door middel van een inlognaam en wachtwoord. Binnen het dossier worden alle zorginhoudelijke rapportages, behandelplannen en afspraken vastgelegd. Het transmuraal zorgdossier bestaat uit a) een algemeen deel en b) een zorginhoudelijk deel. a) Algemeen deel: Basisgegevens Cliënt en primaire mantelzorger, ingevuld door de zorgtrajectbegeleider bij instroom van cliënt in het programma; Contactgegevens Transmuraal Team, ingevuld door de behandelaars van het transmuraal team bij de start van het MAESTRO-onderzoek; Registratieformulier behandeling cliënten, ingevuld door de behandelaars van het transmuraal team na elke behandelsessie (zie bijlage 1). b) Zorginhoudelijk deel: Rapportage behandelaars transmuraal team, ingevuld door elke behandelaar afzonderlijk (zie bijlage 2) tijdens zorgmodule 1 en 2; Rapportage transmuraal overleg, ingevuld door de zorgtrajectbegeleider na elk transmuraal overleg (zie bijlage 3); Procesrapportage, ingevuld door de behandelaars uit het transmuraal team tijdens zorgmodule 1 en 2 (zie bijlage 4) Rapportage revalidatiedoelen, ingevuld door de behandelaars uit het transmuraal team tijdens zorgmodule 1 en 2 (zie bijlage 5); Rapportage doelen mantelzorger, ingevuld door de behandelaars uit het transmuraal team tijdens zorgmodule 1 en 2 (zie bijlage 6); Checklist ontslag, ingevuld door de behandelaars uit het transmuraal team tijdens het verblijf van de cliënt op de CVA-herstelafdeling (zie bijlage 7); 11

12 Integraal behandelplan, opgesteld door de behandelaars uit het transmuraal team na instroom van de cliënt in het programma en vervolgens bijgesteld en aangevuld tijdens zorgmodule 1 en 2 (zie bijlage 8); Overigen: naast bovengenoemde rapportages die online kunnen worden ingevuld, kunnen er materialen worden ingescand en toegevoegd aan het dossier. Een voorbeeld hiervan is de ontslagbrief van het verpleeghuis, inclusief ziektegeschiedenis en medicatielijst. Binnen het project ligt de procesmatige verantwoordelijkheid van het transmuraal dossier bij de zorgtrajectbegeleider. Met procesmatige verantwoordelijkheid wordt hier bedoeld, dat de zorgtrajectbegeleider er zorg voordraagt dat de benodigde rapportages zijn ingevuld en aangeleverd door de betrokken behandelaars. De inhoudelijke verantwoordelijkheid van het dossier ligt binnen het verpleeghuis bij de specialist ouderengeneeskunde. Binnen de thuissituatie ligt deze inhoudelijke verantwoordelijkheid onder supervisie van de huisarts bij de zorgtrajectbegeleider. De betrokken hulpverleners van het transmuraal team dienen zelf zorg te dragen voor het up-to-date houden van de dagelijkse rapportage en de inhoudelijke rapportage. 2.5 Afwijkende trajecten In deze paragraaf wordt aangegeven hoe binnen het project zal worden omgegaan met a) cliënten die uiteindelijk toch niet naar de thuissituatie kunnen worden ontslagen, b) cliënten die na ontslag dagbehandeling krijgen, en c) cliënten die in principe wel naar huis zouden kunnen maar nog op een woning (bijvoorbeeld in het verzorgingshuis) of woningaanpassing wachten. Cliënten die niet naar de thuissituatie kunnen worden ontslagen Het kan voorkomen dat een cliënt waarvan in eerste instantie werd verwacht dat hij naar huis zou worden ontslagen uiteindelijk toch niet naar huis kan (bijvoorbeeld door comorbiditeit, wegvallen mantelzorg, nieuw CVA, etc.). Deze mensen vallen vanaf het moment dat ze ontslagen worden van de CVA-herstelafdeling (naar ziekenhuis, verpleeghuis of andere zorginstelling) niet meer onder de verantwoordelijkheid van het transmuraal team, waarmee het programma Samen sterk na een beroerte bij deze groep wordt afgerond. Cliënten die slechts kortdurend (2 weken of minder) elders worden opgenomen en weer terugkeren op de herstelafdeling kunnen wel aan het programma blijven deelnemen. Voor het evaluatieonderzoek geldt dat alle personen die in het onderzoek zijn ingestroomd indien mogelijk gevolgd worden tot het eind van het onderzoek ongeacht het feit of ze wel of niet zijn blijven deelnemen aan het programma Samen sterk na een beroerte. Cliënten die na ontslag dagbehandeling krijgen Cliënten die aan het programma Samen sterk na een beroerte meedoen kunnen in principe (net als in de reguliere zorg) in aanmerking komen voor dagbehandeling na ontslag. In dit geval dient echter door het transmuraal team nauw samengewerkt te worden met het team van de dagbehandeling en is het belangrijk dat de behandelaars van de dagbehandeling (die cliënten uit de interventiegroep behandelen) ook deelnemen aan de MAESTRO-training die voorafgaand aan de start van het onderzoek plaatsvindt. Daarnaast worden deze behandelaars uitgenodigd om deel te nemen aan het transmuraal overleg gedurende de periode dat de cliënt de dagbehandeling ontvangt. Tijdens de dagbehandeling dient het streven te zijn om minimaal 25% van de behandelingen in de thuissituatie uit te voeren. Hierover dienen afspraken gemaakt te worden met het transmuraal team. Tevens is het belangrijk dat de behandeling nauw aansluit bij de zelfmanagementdoelen die de cliënt met hulp van de zorgtrajectbegeleider en diens primaire mantelzorger heeft opgesteld (zie hoofdstuk 5). Bij de mensen uit de interventiegroep mag het dagbehandelingstraject in principe niet langer duren dan 6 weken, tenzij er dringende redenen 12

13 zijn om de dagbehandeling te verlengen (bijvoorbeeld i.v.m. overbelasting van de mantelzorg). Na de periode van dagbehandeling wordt de zorg in de thuissituatie voortgezet door het transmuraal team. Cliënten die langer opgenomen blijven omdat zij moeten wachten op woning of woning aanpassing Het kan voorkomen dat de cliënten die naar een verzorgingshuis of aanleunwoning worden ontslagen eerst moeten wachten op een woning binnen het verzorgingshuis/aanleunwoning. Ook kan het voorkomen dat cliënten moeten wachten op een noodzakelijke woningaanpassing. Zij verblijven dan langer dan zorginhoudelijk noodzakelijk op de herstelafdeling. Voor deze groep geldt dat vanaf het moment dat ze in principe met ontslag zouden kunnen (indien er een passende woning was geweest), ze met zorgmodule 2 gaan starten. Het nadeel is dat bij deze groep cliënten in eerste instantie dus nog niet in de uiteindelijke thuissituatie kan worden geoefend. Er dient echter wel getracht te worden de toekomstige thuissituatie zoveel mogelijk na te bootsen tijdens de behandeling op de herstelafdeling. Ook is het goed om (indien mogelijk) al in een vergelijkbare woning of in de onaangepaste woning te gaan oefenen, zodat men zo goed mogelijk kan anticiperen op de toekomstige woonomgeving. Op deze manier wordt de tijd waarin de cliënt moet wachten op het definitief ontslag zo efficiënt mogelijk benut. Op het moment dat de cliënt i.v.m. de komende overgang naar een verzorgingshuis een lagere ZZP krijgt toegewezen kan het intramuraal behandelen in financiële zin belemmerd worden. In deze gevallen kan contact worden opgenomen worden met de projectgroep van MAESTRO om te bekijken in hoeverre de kosten van de behandeling via de (aangevraagde) aanvullende subsidie bij de Nza vergoed kunnen worden. 13

14 3. Zorgmodule 1: Werken aan herstel en leren omgaan met beperkingen 3.1 Doel van zorgmodule 1 Zorgmodule 1 start zodra bekend is dat de cliënt aan de interventiegroep is toegewezen. Dit zal normaal gesproken ongeveer 3 à 4 weken na opname zijn. Deze zorgmodule vindt plaats tijdens opname op de herstelafdeling en wordt afgesloten bij ontslag naar de thuissituatie (afhankelijk van de opnameduur duurt deze zorgmodule ongeveer 1 à 2 maanden). De zorgmodule wordt primair uitgevoerd door de fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist en psycholoog. Afhankelijk van de problematiek van de cliënt zijn alle of een deel van de genoemde disciplines betrokken bij de uitvoering van deze zorgmodule. De doelstellingen van zorgmodule 1 zijn: het zo goed mogelijk voorbereiden en begeleiden van het ontslag naar de thuissituatie; het werken aan herstel en het aanleren van vaardigheden die de cliënt na ontslag nodig zal hebben om in de thuissituatie om te gaan met de beperkingen als gevolg van het CVA. Het uiteindelijke doel is dat de cliënt na ontslag op een voor hem/haar acceptabele wijze de dagelijkse activiteiten uit kan voeren en kan participeren in de samenleving. 3.2 Inhoud zorgmodule 1 Zorgmodule 1 bestaat uit de volgende 6 onderdelen die in de onderstaande subparagrafen nader worden uitgewerkt: 1) opstellen van een integraal behandelplan ( 3.2.1); 2) werken aan SMART geformuleerde revalidatiedoelen 11,12 ( 3.2.2); 3) uitvoering van de behandeling volgens CBO richtlijnen 13 ( 3.2.3); 4) opstellen en uitvoeren individueel ontslagplan ( 3.2.4); 5) primaire mantelzorger voorbereiden op ontslag cliënt ( 3.2.5); 6) werken aan revalidatiedoelen in de thuissituatie ( 3.2.6) Opstellen van een integraal behandelplan Bij instroom van de cliënt in het programma wordt een voorlopig integraal behandelplan opgesteld door het transmuraal team en wordt op grond van de problematiek van de cliënt vastgesteld welke disciplines in dit stadium bij de behandeling van de cliënt betrokken zullen zijn. Dit gebeurt tijdens het eerste transmuraal overleg waarin de cliënt binnen een week na instroom in het programma wordt besproken. Bij het opstellen van het voorlopig integraal behandelplan maakt het team gebruik van de reeds beschikbare gegevens over de cliënt, zoals ziektegeschiedenis, leefsituatie voor de beroerte, actuele functionele status, prognose, de eerdere behandeling en eventueel eerder opgestelde behandeldoelen. Het voorlopig integraal behandelplan wordt in het transmuraal dossier gerapporteerd op het formulier `Integraal Behandelplan (zie bijlage 8). Hierbij wordt de afspraak gemaakt dat na het opstellen van de revalidatiedoelen via de GAS-methode (zie 3.2.2) het behandelplan in het eerstvolgende transmuraal overleg (2 weken later) wordt bijgesteld en aangevuld Werken aan SMART geformuleerde revalidatiedoelen In het programma Samen sterk na een beroerte worden de revalidatiedoelen opgesteld via een methode gebaseerd op de Goal Attainment Scaling methode 11,12. Deze speciaal voor het programma aangepaste methode bestaat uit vier stappen: a) het SMART formuleren van de revalidatiedoelen; b) het aangeven van het belang en de moeilijkheidsgraad van de revalidatiedoelen; c) het benoemen van de mogelijke revalidatieresultaten en d) het evalueren van de voortgang op de revalidatiedoelen. De betrokken behandelaars stellen één of meerdere SMART geformuleerde revalidatiedoelen op met de cliënt via de methode die in het onderstaande beschreven staat. De doelen kunnen zowel door 14

15 meerdere behandelaars gezamenlijk als per behandelaar apart worden opgesteld (afhankelijk van het soort doel). a) Het SMART formuleren van de revalidatiedoelen Het opstellen van de revalidatiedoelen gebeurt in gezamenlijk overleg tussen de behandelaar en de cliënt (die hierbij indien hij dat wenst kan worden bijgestaan door zijn primaire mantelzorger). Bij het opstellen van de doelen maakt de behandelaar gebruik van de reeds beschikbare gegevens over de cliënt (zoals ziektegeschiedenis, leefsituatie voor de beroerte, actuele functionele status, prognose, de eerdere behandeling en eventueel eerder opgestelde behandeldoelen) en verzamelt aanvullende informatie als dat nodig is. Bij het opstellen van de revalidatiedoelen dienen de uitgangspunten te worden gehanteerd die in tabel 3.1 vermeld staan. Tabel 3.1 Uitgangspunten bij het opstellen van revalidatiedoelen Uitgangspunten bij opstellen revalidatiedoelen 1. De wensen, behoeftes en interesses van de cliënt staan centraal. 2. De focus ligt op revalidatiedoelen die expliciet bijdragen aan het einddoel van de behandeling, namelijk dat de cliënt voldoende zelfredzaam is om veilig thuis te kunnen wonen en op een voor hem zinvolle manier kan participeren in de maatschappij. 3. Behandelaar en cliënt houden nadrukkelijk rekening met de haalbaarheid van de doelen. 4. Behandelaar en cliënt gaan gezamenlijk na welke ondersteuning er nodig is om de doelen te kunnen behalen, zoals fysieke ondersteuning, emotionele ondersteuning, cognitieve ondersteuning, hulpmiddelen, aanpassingen in de leefomgeving, etc. De revalidatiedoelen dienen SMART 9 geformuleerd te worden. Met het SMART formuleren van doelen wordt bedoeld dat de doelen aan de in de tabel 3.2 genoemde criteria voldoen. Tabel 3.2 Specifiek Meetbaar Acceptabel Realistisch Criteria voor het SMART formuleren van revalidatiedoelen Er wordt precies aangegeven welke activiteit de cliënt gaat doen. De activiteit wordt beschreven in de vorm van een beoordeling of in een gekwantificeerde vorm (bijvoorbeeld hoe vaak, hoe ver, hoe snel, etc). Er wordt aangegeven of het doel acceptabel is voor cliënt en behandelaar. Er wordt aangegeven of het doel haalbaar is voor cliënt en behandelaar. Tijdgebonden Er wordt aangegeven wanneer het doel bereikt zou moeten worden. Voor het SMART opstellen van de revalidatiedoelen kan de Rapportage Revalidatiedoelen (zie bijlage 5) worden gebruikt. De door de verschillende behandelaars SMART opgestelde revalidatiedoelen worden binnen het transmuraal overleg onderling afgestemd en vormen de basis van het integraal behandelplan (zie bijlage 8). 15

16 In tabel 3.3 wordt een voorbeeld gegeven van de stappen die men kan doorlopen om tot een SMART opgesteld revalidatiedoel voor mevr. de Groot te komen. Tabel 3.3 Voorbeeld van stappen die men doorloopt bij SMART opstellen revalidatiedoel voor mevr. de Groot Specifiek Meetbaar Acceptabel Realistisch Mevr. de Groot kan zonder hulp van anderen van haar kamer naar het winkeltje van het verpleeghuis lopen en weer terug. Mevr. de Groot kan bovengenoemde afstand binnen 15 minuten afleggen. Zowel mevr. de Groot als de behandelaar vinden dit een acceptabel doel, omdat mevrouw na ontslag ook weer in staat wil zijn om zelfstandig naar de bakker in haar straat te lopen. Mevr. de Groot en de behandelaar schatten in dat dit doel na een periode van oefening bereikt kan worden. Tijdgebonden In 3 weken zou dit doel bereikt kunnen worden. Bovenstaande (denk)stappen resulteren vervolgens in een SMART geformuleerd doel (zie hieronder) die men in de Rapportage Revalidatiedoelen (zie bijlage 5) kan noteren. SMART revalidatiedoel Specifiek Meetbaar Acceptabel Realistisch Tijdgebonden Mevr. de Groot kan binnen 3 weken zonder hulp van anderen binnen 15 minuten van haar kamer naar het winkeltje in het verpleeghuis en weer terug lopen. b) Het aangeven van belang en moeilijkheidsgraad van het revalidatiedoel Vervolgens geven de cliënt en de behandelaar het belang en de moeilijkheidsgraad van de revalidatiedoelen aan in de eerder genoemde Rapportage Revalidatiedoelen (zie bijlage 5). Het belang van het revalidatiedoel kan worden aangegeven op een 4-punts schaal die loopt van niet belangrijk (score 0) tot heel belangrijk (score 3). De behandelaar laat de cliënt eerst het belang aangeven en geeft dan vervolgens zelf zijn/haar mening. Vervolgens komen zij in overleg tot een gezamenlijk standpunt over het belang dat aan het doel wordt toegekend. De moeilijkheidsgraad van het revalidatiedoel kan worden aangegeven op een 4-punts schaal die loopt van niet moeilijk (score 0) tot heel moeilijk (score 3). De behandelaar laat de cliënt als eerste de moeilijkheidsgraad aangeven en geeft dan vervolgens zijn/haar mening. Vervolgens komt men in overleg tot een gezamenlijk standpunt over de moeilijkheidsgraad dat aan het doel wordt toegekend. Het oordeel over het belang en de moeilijkheidsgraad is een hulpmiddel om te komen tot een gezamenlijke prioritering van revalidatiedoelen (indien er meerdere revalidatiedoelen worden opgesteld). Het is verstandig de behandeling te beginnen met een revalidatiedoel met een relatief hoog belang en relatief lage moeilijkheidsgraad. Het hoge belang kan een positieve invloed hebben op de motivatie van de cliënt en de lagere moeilijkheidsgraad kan de cliënt zelfvertrouwen geven, zodat de cliënt vervolgens ook de moeilijkere doelen aan kan pakken. Ook kunnen doelen met een 16

17 hoge moeilijkheidsgraad of doelen die een langere termijn beslaan, opgedeeld worden in kleinere subdoelen, om op deze manier de cliënt te motiveren en zelfvertrouwen te geven. c) Het benoemen van de mogelijke revalidatieresultaten Vervolgens zal de behandelaar in overleg met de cliënt in de eerder genoemde Rapportage Revalidatiedoelen, vijf mogelijke revalidatieresultaten benoemen waarvan het middelste resultaat (3) het beoogde resultaat van het revalidatiedoel is, twee resultaten respectievelijk beter (4) en veel beter (5) zijn dan het beoogde resultaat en twee resultaten respectievelijk iets minder (2) en minder (1) zijn dan het beoogde resultaat. In tabel 3.4 wordt een voorbeeld van de mogelijke revalidatieresultaten weergegeven van mevr. de Groot. Om de cliënt voldoende te kunnen stimuleren dient de behandelaar er zorg voor te dragen dat score 3 inderdaad een reële en haalbare score is en dat er een reële kans is dat score 4 of zelfs score 5 behaald zou kunnen worden. De kans dat de cliënt daadwerkelijk op score 2 of 1 uitkomt moet heel klein zijn. Faalervaringen moeten worden voorkomen. Dit instrument wordt namelijk ingezet als een stimuleringsinstrument. Tabel 3.4 Voorbeeld benoemen mogelijke revalidatieresultaten mevr. de Groot Omschrijving mogelijke eindresultaten 5. Veel beter na 2 weken, binnen 12 minuten 4. Beter na 3 weken, binnen 12 minuten 3. Beoogd resultaat Mevrouw kan na 3 weken zonder hulp van anderen binnen 15 minuten van haar kamer naar het winkeltje in het verpleeghuis en weer terug lopen. 2. Iets minder na 4 weken, binnen 20 minuten 1. Minder na 4 weken, binnen 25 minuten met hulp d) De voortgang van het revalidatiedoel evalueren. De (tussentijdse) resultaten die de cliënt behaald op de revalidatiedoelen worden wekelijks door de behandelaar kort geëvalueerd met de cliënt. Tevens worden de (tussentijdse) resultaten van de revalidatiedoelen besproken in het transmuraal overleg (zie 2.3). Tijdens deze evaluatiemomenten zal tevens kritisch bekeken worden of de revalidatiedoelen die de verschillende behandelaars hebben opgesteld goed op elkaar afgestemd zijn en of het nodig is revalidatiedoelen bij te stellen of toe te voegen Uitvoering van de behandeling volgens CBO richtlijn Beroerte De behandeling aan de cliënten in de interventiegroep zal worden uitgevoerd conform de richtlijn beroerte van het CBO 13. Deze richtlijn is niet opgenomen in het protocol maar wordt separaat aangeleverd aan de behandelaars betrokken bij het programma Samen sterk na een beroerte. Hieronder worden enkele belangrijke aanbevelingen uit de richtlijn benoemd: Cliënten worden bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van een beroerte gemobiliseerd. Cliënten die opgenomen zijn in stroke units, revalidatiecentra en verpleeghuizen met revalidatiefaciliteiten dienen in de gelegenheid te worden gesteld om minimaal twee keer per dag, 17

18 minimaal 20 tot 30 minuten per behandelsessie, te oefenen onder begeleiding van een fysio- en/of ergotherapeut. Lichamelijke inactiviteit dient zowel tijdens opname als na ontslag naar de thuissituatie zoveel mogelijk te worden voorkomen. Na het ontstaan van de afasie dienst zo snel mogelijk gestart te worden met de logopedische behandeling, zodat in elk geval binnen de eerste drie maanden een aanzienlijk deel van de therapie kan plaatsvinden. De minimale intensiteit van afasietherapie is 2 uur per week. Om een maximaal effect te bereiken wordt aanbevolen om de intensiteit van de therapie te verhogen door het uitbreiden van de individuele therapie en door het begeleiden van therapeutische activiteiten die de cliënt zelfstandig of met anderen dan de logopedist kan uitvoeren. Bij voorkeur wordt de intensiteit op deze manier uitgebreid tot 1 uur therapietijd per dag. Het verdient aanbeveling om bij alle cliënten met een nieuwe beroerte een bedside slikscreening in combinatie met een zuurstofsaturatiemeting af te nemen, alvorens eten en drinken per os aan te bieden. Deze slikscreening dient uitgevoerd te worden door daartoe gekwalificeerd personeel Voorbereiden ontslag naar de thuissituatie Direct na het opstellen van de (eerste) revalidatiedoelen en het integrale behandelplan, wordt er door het transmuraal team, onder aanvoering van de zorgtrajectbegeleider in nauw overleg met de cliënt en diens mantelzorger het ontslag naar de thuissituatie voorbereid aan de hand van de Checklist Ontslag (zie bijlage 7). In deze checklist worden actiepunten benoemd die tijdens opname en voorafgaand aan het ontslag dienen te worden uitgevoerd. Bij elke actie worden één of meerdere disciplines genoemd die verantwoordelijk zijn voor het uitvoeren c.q. coördineren van de activiteit. Als de actie is uitgevoerd wordt dit genoteerd op de checklist door middel van het noteren van de datum van uitvoering. Deze checklist dient als hulpmiddel om zo vroeg mogelijk te beginnen met activiteiten die nodig zijn om een veilige en soepele overgang van de cliënt naar huis te realiseren. De checklist bestaat uit: 1. Acties uitgevoerd als de ontslagdatum nog niet is vastgesteld 2. Acties als de ontslagdatum is vastgesteld 3. Acties in de laatste week vóór ontslag 4. Acties op de dag van ontslag 1) Acties uitgevoerd als de ontslagdatum nog niet is vastgesteld In deze periode zullen de ergo- en fysiotherapeut gezamenlijk een bezoek brengen aan het huis van de cliënt om daar de woonomgeving in kaart te brengen en een inschatting te maken van de te verwachten mogelijkheden en beperkingen van de cliënt in de thuissituatie. Ook wordt gekeken welke mogelijkheden en beperkingen de mantelzorg zal hebben in de thuissituatie. De cliënt en diens primaire mantelzorger worden uitgenodigd om bij dit huisbezoek aanwezig te zijn. Samen met hen wordt een voorlopige inventarisatie gedaan van mogelijk aan te vragen voorzieningen en/of hulpmiddelen en de aan te vragen (thuis)zorg. De ergotherapeut zoekt tevens uit wat de te verwachten aanvraag termijn is van deze zorg voorzieningen en maakt een voorlopige planning voor de aanvraag hiervan. Tevens wordt door de ergo en/of fysiotherapeut gedurende deze fase 2 tot 4 keer getraind met de cliënt in de thuissituatie (zie 3.2.5). Tot slot informeert de arts of de zorgtrajectbegeleider, de huisarts over het feit dat de cliënt naar alle waarschijnlijkheid naar de thuissituatie wordt ontslagen en overlegt over de te treffen voorbereidingen. 2) Acties als de ontslagdatum is vastgesteld Als de ontslagdatum is vastgesteld wordt in het transmuraal team de prognose van de cliënt besproken en de te verwachten mogelijkheden en beperkingen in de thuissituatie. Tevens worden de 18

19 voorzieningen en/of hulpmiddelen en benodigde thuiszorg aangevraagd. Vervolgens voert de specialist ouderengeneeskunde (of in diens opdracht de zorgtrajectbegeleider) een voorbereidend ontslaggesprek met de cliënt, waarin o.a. de prognose van de cliënt wordt besproken en de te verwachten mogelijkheden en beperkingen. Tevens wordt het vervoer naar de thuissituatie geregeld. De zorgtrajectbegeleider geeft uitleg aan de cliënt over de verdere nazorg. Verpleging en verzorging neemt contact op met de apotheek. 3) Acties in de laatste week vóór ontslag In de laatste week vóór ontslag schrijft de specialist ouderengeneeskunde de benodigde recepten uit voor de cliënt en legt eventuele afspraken met specialisten vast en bespreekt dit met de cliënt. De zorgtrajectbegeleider plant een huisbezoek bij de cliënt in, in de eerste week na ontslag (zie 4.2.1). De verpleging en verzorging voert een afsluitend gesprek met cliënt en mantelzorger. 4) Acties op de dag van ontslag Op de dag van ontslag verzorgt de verpleging en verzorging de overdracht naar de thuiszorg. De specialist ouderengeneeskunde verzorgt de overdracht naar de huisarts. Indien de intramuraal werkende fysiotherapeuten niet extramuraal werken vindt er overdracht plaats tussen derde en eerstelijns professionals. Tot slot loopt de zorgtrajectbegeleider de hele checklist en de gemaakte afspraken nog eens na als laatste check Primaire mantelzorger voorbereiden op ontslag cliënt Nadat de revalidatiedoelen en het integraal behandelplan zijn opgesteld (zie 3.2.1), worden door de zorgtrajectbegeleider (na overleg hierover met de overige behandelaars) samen met de primaire mantelzorger SMART geformuleerde doelen opgesteld 11. Deze doelen hebben betrekking op de vaardigheden en handvaten die de mantelzorger nodig heeft om na ontslag zijn/haar rol als mantelzorger goed te kunnen vervullen en de belasting die hij/zij hierdoor kan ervaren te beperken. Men kan hierbij denken aan het aanleren van praktische vaardigheden zoals tiltechnieken, informatie over hulpmiddelen, informatie over zorg- en welzijnsvoorzieningen, enzovoort. De zorgtrajectbegeleider neemt het initiatief in het opstellen van deze doelen en betrekt (indien van toepassing) de relevante disciplines erbij. De doelen van de mantelzorger kunnen in de Rapportage doelen mantelzorger (zie bijlage 6) worden genoteerd. Tevens kunnen hierbij evaluatiemomenten worden genoteerd en de bereikte resultaten. De mantelzorger ontvangt een kopie voor eigen gebruik Werken aan revalidatiedoelen in de thuissituatie Naast behandeling op de afdeling krijgen de cliënten het aanbod om gedurende hun opname op de herstelafdeling minimaal 2 keer en maximaal 4 keer in de thuissituatie behandeld te worden door de ergotherapeut en/of fysiotherapeut uit het transmurale team. Deze bezoeken kunnen tevens samengaan met het in kaart brengen van de woonomgeving thuis en de verwachte mogelijkheden en beperkingen van de cliënt en diens mantelzorger in de thuissituatie (zie de punten 1 t/m 3 van de Checklist ontslag). Het primaire doel van de thuisbehandeling is om helder te krijgen welke vaardigheden de cliënt nog verder zal moeten ontwikkelen om in de thuissituatie goed te kunnen functioneren en de revalidatiebehandeling op de afdeling zo goed mogelijk op de specifieke thuissituatie van de cliënt af te stemmen. Alle behandelsessies die door het transmuraal zorgteam worden uitgevoerd in de thuissituatie hebben een duur van maximaal 60 minuten (inclusief reistijd). 19

20 4. Zorgmodule 2: Zelfmanagement in de thuissituatie 4.1 Doel zorgmodule 2 Zorgmodule 2 start direct na ontslag van de cliënt naar de thuissituatie. De duur van zorgmodule 2 hangt af van de problematiek van de cliënt en kan variëren tussen de 1 en 4 maanden. Daarna kan de behandeling indien nodig worden voortgezet, maar is het programma Samen sterk na een beroerte en de multidisciplinaire begeleiding door het transmuraal team, voor de betreffende cliënt afgerond. Zorgmodule 2 wordt primair uitgevoerd door de zorgtrajectbegeleider, de paramedici, de psycholoog en de welzijnswerker c.q. ouderenadviseur. Afhankelijk van de problematiek van de cliënt zijn alle of een deel van de paramedici betrokken bij de uitvoering van deze zorgmodule. Minimaal 50% van de behandelsessies die in het kader van deze module worden uitgevoerd, dienen in de thuissituatie te worden uitgevoerd. Zo kan de cliënt de benodigde vaardigheden in de thuissituatie op een zo realistisch mogelijk manier oefenen. Behandelingen waarbij echter voorzieningen nodig zijn die alleen in het verpleeghuis of de behandelpraktijk beschikbaar zijn, kunnen op deze locaties worden uitgevoerd. De doelstellingen van zorgmodule 2 zijn: het verder werken aan herstel en het leren omgaan met beperkingen in de thuissituatie; het aanleren van zelfmanagementvaardigheden gericht op het vergroten van de zelfredzaamheid en participatie van de cliënt. Het uiteindelijke doel is dat de cliënt na ontslag op een voor hem/haar acceptabele wijze de dagelijkse activiteiten uit kan voeren en kan participeren in de samenleving en dat de zorglast van de mantelzorger wordt verminderd. 4.2 Inhoud zorgmodule 2 Zorgmodule 2 bestaat uit de volgende twee onderdelen die nauw met elkaar samenhangen: a) Individueel zelfmanagementprogramma voor de cliënt in samenwerking met diens primaire mantelzorger ( 4.2.1) b) Werken aan revalidatiedoelen gericht op herstel, het leren omgaan met beperkingen en het aanleren van zelfmanagementvaardigheden ( 4.2.2) Onderdeel a) wordt primair uitgevoerd door de zorgtrajectbegeleider daarbij geadviseerd en ondersteund door de psycholoog. Onderdeel b) wordt primair uitgevoerd door de paramedici, de welzijnswerker c.q. ouderenadviseur en de psycholoog. De betrokkenheid van deze disciplines is afhankelijk van de problematiek. Het is nadrukkelijk de bedoeling dat de activiteiten van onderdeel a) en b) goed op elkaar worden afgestemd. De zorgtrajectbegeleider vervult hierin een belangrijke taak door middel van het organiseren van regelmatig transmuraal overleg, waarbij de cliënt minimaal eens per 4 weken in het transmuraal overleg wordt besproken en indien nodig vaker Individueel zelfmanagementprogramma Het uitgangspunt van het individueel zelfmanagementprogramma vormt een Amerikaanse zelfmanagementmethode 14. Voor dit programma is een beperkt deel van de oorspronkelijke methode gebruikt en toegespitst op de doelgroep mensen met een CVA. In dit zelfmanagementprogramma komen de volgende onderdelen aan bod: a) Kennismaking met het begrip zelfmanagement; b) Het opstellen van zelfmanagementdoelen; c) Manieren zoeken om de zelfmanagementdoelen te bereiken; d) Het maken van een actieplan; e) Het uitvoeren van het actieplan; f) Evalueren van de resultaten; 20