1http://

Transcriptie

1 1http:// 2https://

2 - Stemming 4https:// - Stemming 10 dingen die u moet weten over 2

3 5https:// - Stemming 6httpwww.freeimages.combrowse.phtmlf=download&id= Stemming 10 dingen die u moet weten over 3

4 7https:// - Dit is Margriet. BRONNEN Originele bron casus: Boeckxstaens, P., De Maeseneer, J., & De Sutter, A. (2015). The role of general practitioners and family physicians in the management of multimorbidity. In N. Sartorius, R. I. Holt, & M. Maj (Eds.),Management of comorbidity of mental and physical illness (Vol. 179, pp ). Basel, Switzerland: Karger. Bewerking door LMN Regio Gent 10 dingen die u moet weten over 4

5 - Margriet is 75 jaar. Vijftien jaar geleden overleed haar partner en leerde je haar kennen als huisarts. Gedurende de afgelopen jaren heeft ze heel wat meegemaakt op medisch vlak: ze kreeg in december 2014 een nieuwe heup als gevolg van een val, ze kreeg last van hoge bloeddruk, diabetes type II, COPD. Bovendien is er osteoporose. De laatste tijd komt Margriet ook flink in gewicht bij, vermoedelijk door veelvuldig snoepen. Daarnaast is ze ook al jarenlang een verstokt roker. - Ze woont zelfstandig thuis, met wat hulp van haar jongste dochter Elisabeth. De medicatielijst is nogal ingewikkeld voor Margriet, dus 1 keer per week komt de verpleegkundige de medicatie klaarzetten. Dan worden ook haar voeten gewassen. Margriet heeft vorig jaar een ernstig diabetes ulcus gehad aan de rechter voet. De genezing hiervan is toen gecompliceerd verlopen. - Margriet woont in een huurhuis en kreeg recent een hele zware afrekening van Electrabel. Dit kwam door een energieverlies en de huisbaas weigert tussen te komen in de kosten. Dit geeft Margriet grote kopzorgen. Gelukkig heeft ze sinds kort een verhoogde tegemoetkoming. 10 dingen die u moet weten over 5

6 - Margriet neemt ook veel medicatie - De vraag is: hoe gaan we Margriet helpen? - We gaan antwoorden zoeken na de presentatie van de 4 disciplines. - Ik zou willen vragen om tussendoor geen vragen te stellen; daar is tijd voor aan het einde van de voorstellingen. 10 dingen die u moet weten over 6

7 reeimages.com/photo/ DOEL VAN DEZE SLIDE: met één cijfer aantonen dat deze discipline ER TOE DOET - Knieartrose is een probleem dat veel mensen vanaf vijftig jaar en ouder treft en een duidelijke impact heeft op het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven. - Uit studies blijkt dat gerichte oefentherapie wel degelijk werkt om knieprotheses uit te stellen of te vermijden. Zo moest maar 5% van de patiënten die gerichte oefentherapie kregen onder het mes terwijl dit bij de controlegroep 20% was (1). 10 dingen die u moet weten over 7

8 - Er is dan ook een voorstel van de huisartsenopleiding KUL om iedere symptomatische knieartrosepatiënt aan 3 interventies te onderwerpen (2): o educatie ivm levensstijl o gerichte oefentherapie bij kinesitherapeut o antalgische farmacologie - Tal van andere (inter)nationale richtlijnen tonen aan dat kinesitherapie een meerwaarde biedt. BRONNEN: (1)Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL, Ryder MG, Garber MB, Allison SC. Effectiveness of Manual Physical Therapy and Exercise in Osteoarthritis of the Knee: A Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med. 2000;132: doi: / (2) BRON: V.U.: KU Leuven Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde (ACHG) Prof. Dr. Patrik Vankrunkelsven Lies Grypdonck. 10 dingen die u moet weten over 8

9 DOEL VAN DEZE SLIDE: een algemene beschrijving van de discipline geven - Kinesitherapie is een behandelingswijze gesteund op bewegen in al zijn vormen. Het is dus genezen door te bewegen. - DE kinesitherapeut bestaat niet. Hij heeft diverse statuten. Deze verspreiding maakt het dan ook zo moeilijk om de kinesitherapeut zijn plaats te geven. Hij werkt als zelfstandige, loontrekkende, gemengd statuut, in rust- en verzorgingstehuizen, in het hospitaal, in revalidatiecentra, - Er bestaat geen lijst met alle kinesitherapeuten maar er zijn wel alternatieven: o En ook op de website zijn er heel wat kinesitherapeuten terug te vinden. - Het is niet omdat een kinesitherapeut niet op deze lijsten staat dat hij/zij geen goed werk verricht. BRONNEN: 10 dingen die u moet weten over 9

10 DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat DE kinesitherapeut niet bestaat. kinesitherapeuten hebben expertisegebieden. Dit evolueert stilaan naar een meer gereglementeerde opdeling volgens bijzondere bekwaamheden. - Bij het grote publiek was de kinesitherapeut vnl vroeger bekend voor massage maar het is veel meer dan dat. - De kinesitherapeut is vaak ook meest gekend op het musculosceletale domein, maar is ook werkzaam op andere domeinen. Iedere kinesitherapeut heeft, naast de algemene basiscompetenties, zijn eigen expertisegebied(en). - Er wordt nu gewerkt aan een systeem met bijzondere bekwaamheden die de expertisegebieden in een reglementair kader giet. - Momenteel zijn er 6 bijzondere bekwaamheden erkend via MB (links op slide): manuele therapie, cardiovasculaire kinesitherapie, neurologische kinesitherapie, pediatrische kinesitherapie, pelvische en perinatale kinesitherapie en respiratoire kinesitherapie (1). - In de komende jaren komen er daar nog 6 bij (oedeemtherapie, relaxatie kinesitherapie, kinesitherapie in de palliatieve zorg, psychomotorische kinesitherapie, geriatrische kinesitherapie en sport kinesitherapie). De eerste erkenningen zullen vanaf toegekend worden. Dit wil zeggen dat enkel de erkende kinesitherapeuten die bijzondere bekwaamheid kunnen bekendmaken. - Kinesitherapeuten worden erkend door Fod Volksgezondheid, en dit op basis van hun diploma (vijfjarige studie). Voor het behandelen van patiënten die een terugbetaling genieten van het RIZIV is een specifiek RIZIV-nummer nodig. - In zijn rol als zorgverstrekker zal de kinesitherapeut methodisch handelen in overeenstemming met de principes van Evidence Based Practice (EBP) (2) BRONNEN: (1) (2) p dingen die u moet weten over 10

11 11https:// DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat er geen lijst met aandoeningen bestaat waarvoor kinesitherapie kan worden voorgeschreven: het is niet alleen de aandoening die bepaalt of er kinesitherapie aangewezen is, maar vooral de symptomatologie/voor iedere aandoening waarbij kinesitherapie nuttig is. De terugbetaling is afhankelijk van de diagnose (zie bepaalde lijsten) en het statuut van de patiënt bij de mutualiteit. BRONNEN: g-kinesitherapie-aandoeningen-lijsten-fa-fb.aspx#.vpw1vfmg98e - Er bestaat geen lijst met aandoeningen waarvoor kinesitherapie kan worden voorgeschreven - Voor iedere aandoening waarbij kinesitherapie nuttig is kan een onbeperkt aantal zittingen worden voorgeschreven - De terugbetaling is afhankelijk van bepaalde lijsten. Minimaal 18 beurten zijn aan normale terugbetaling, daarna verminderde terugbetaling. Soms 60 beurten normale terugbetaling waarna verminderd, soms onbeperkte normale terugbetaling o 16,37 euro normale tegemoetkoming, remgeld van 5,89 - Het is dus een misverstand dat kinesitherapie niet meer wordt terugbetaald na 18 beurten. Doorgaans zal er een verminderde terugbetaling zijn maar de terugbetaling valt niet weg. - Zoals gezegd zal er soms een langere normale terugbetaling zijn, afhankelijk van bepaalde lijsten. Deze lijsten zijn niet altijd eenvoudig. De kinesitherapeuten volgen dit zelf op. - Zie als huisarts voor een samenvatting op: dingen die u moet weten over 11

12 DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat kinesitherapeuten verplicht zijn een klinisch onderzoek te verrichten bij iedere doorverwijzing die ze krijgen. - Kinesitherapeuten zijn verplicht een klinisch onderzoek te verrichten bij iedere doorverwijzing die ze krijgen. Zij verfijnen dan de medische diagnose tot een kinesitherapeutische werkdiagnose; vb Low Back Pain evolueert tot pijn thv de lumbosacrale overgang met laaglumbale rigiditeit in de 3 vlakken (re>li) en verminderde proprioceptie en core-stabiliteit BRON: 10 dingen die u moet weten over 12

13 DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat er atypische verwijsindicaties zijn voor kinesitherapie - Diabetes type 2 is een misschien onverwachte, maar duidelijke en sterke indicatie voor kinesitherapie. (1) - Trainingstherapie bij COPD (2) - Claudicatio (3) - Positionele vertigo: BPPV Benigne paroxysmale positionerings Vertigo (4) - BRONNEN: (1) Phys Ther May;93(5): doi: /ptj Epub 2013 Feb 7. Exercise assessment and prescription in patients with type 2 diabetes in the private and home care setting: clinical recommendations from AXXON (Belgian Physical Therapy Association). Hansen D1, Peeters S, Zwaenepoel B, Verleyen D, Wittebrood C, Timmerman N, Schotte M. (2) Troosters, T., Gosselink, R., Janssens, W., & Decramer, M. (2010). Exercise training and pulmonary rehabilitation: New insights and remaining challenges. European Respiratory Review, 19(115), (3) Fokkenrood HJP, Bendermacher BLW, Lauret GJ, Willigendael EM, Prins MH, Teijink JAW. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD DOI: / CD pub3 (4) 10 dingen die u moet weten over 13

14 DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat kinesitherapeuten met een systeem van verslaggeving werken, vaak zonder vergoeding. - Bij F en E pathologie is een verslag naar de voorschrijver verplicht en vergoedbaar; voor verslag bij courante aandoeningen is geen vergoeding voorzien, maar blijft het belangrijk een verslag door te sturen. BRON: 10 dingen die u moet weten over 14

15 DOEL VAN DEZE SLIDE: aan wat moet een voorschrift voor kinesitherapie voldoen - Een voorschrift kinesitherapie moet aan enkele voorwaarden voldoen. De naam van de patiënt, de diagnose, de lokalisatie, het aantal sessies, de datum en erkenningsnummer van de arts dienen vermeld te worden. - Er hoeft geen soort behandeling te worden voorgeschreven op een voorschrift kinesitherapie, alleen een medische diagnose. De kinesitherapeut bepaalt zelf zijn behandeling. Wanneer er toch een behandeling is voorgeschreven, dan dient de kinesitherapeut die te volgen. Hij kan afwijken mits akkoord van de voorschrijver. Dit wordt vermeld in het dossier. - TERUGKOPPELING MET QUIZVRAAG: De kinesitherapeut is niet verplicht het aantal voorgeschreven sessies af te werken. - Het is niet meer de huisarts die moet aangeven of de kinesitherapeutische behandeling als huisbezoek kan plaatsvinden. (Wet goedgekeurd maar moet nog in voegen treden door publicatie staatsblad.) - De huisarts hoeft ook de frequentiebehandeling per week niet te noteren op het voorschrift. BRON: 10 dingen die u moet weten over 15

16 DOEL VAN DEZE SLIDE: meer info geven over consultatief kinesitherapeutisch onderzoek - U kan als huisarts een consultatief kinesitherapeutisch onderzoek voorschrijven als u eerst een advies van de kinesitherapeut wil, vooraleer u verwijst voor een behandeling. - Hoe ga je als arts hierbij te werk? o De arts schrijft een consultatief onderzoek voor. Op het voorschrift noteert de arts bij bijkomende therapie-aanwijzingen : Graag een consultatief onderzoek. o De patiënt maakt een afspraak met de kinesitherapeut en geeft het voorschrift consultatief onderzoek af aan de kinesitherapeut. o De kinesitherapeut doet een kinesitherapeutisch onderzoek en maakt een schriftelijk verslag op voor de arts. In dit verslag zijn de bevindingen van de kinesitherapeut terug te vinden en eventueel ook een behandelingsvoorstel. o De kinesitherapeut rekent af met de patiënt en geeft hem een getuigschrift voor verstrekte hulp mee. Dit getuigschrift kan de patiënt samen met het voorschrift voor consultatief onderzoek bij de mutualiteit binnenbrengen voor terugbetaling. o Honorarium is momenteel 22,26, terugbetaling voor een geconventioneerde kinesitherapeut tussen ong 20 en 16 o De patiënt gaat terug naar de arts en die bekijkt aan de hand van het schriftelijk verslag of kinesitherapie aangewezen is. o Indien een behandeling aangewezen is, maakt de arts een kinevoorschrift op en kan de patiënt hiermee naar de kinesitherapeut voor een behandeling. BRON: 10 dingen die u moet weten over 16

17 17www.deathtostockfoto.com DOEL VAN DEZE SLIDE: Axxon en kinesitherapeuten Gent bekendmaken alsook Pro-Q-Kine De door het RIZIV erkende beroepsvereniging van kinesitherapeuten is Axxon. De lokale vereniging is Kinesitherapeuten Gent, die ongeveer de helft van de zelfstandige kinesitherapeuten in de regio vertegenwoordigt. Pro-Q-Kine is het onafhankelijk kwaliteitsinstituut. Kinesitherapeuten kunnen publiek maken of ze deelnemen aan een systeem van kwaliteitspromotie. Dit systeem zit nog in een opstartfase en zal begin 2016 volledig geoperationaliseerd zijn. BRONNEN: / / 10 dingen die u moet weten over 17

18 DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat diabeteseducatie er toe doet - HbA1c waarden dalen significant wanneer diabeteseducatie wordt gegeven. - Ook de kennis van diabetes stijgt significant - Er zijn significant meer rokers die stoppen - Diabetespatiënten verliezen significant meer gewicht BRON: Duke SAS, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Andere relevante artikels: Steinsbekket al.: Group based diabetes selfmanagement education compared to routine treatment for people with type 2 diabetes mellitus. A systematic review with meta-analysis. BMC Health Services Research201212:213 Davies M J, Heller S, Skinner T C, Campbell M J,Carey M E, Cradock S et al. Effectiveness of the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes: cluster randomised controlled trial BMJ2008; 336 : dingen die u moet weten over 18

19 19https:// DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat educatoren een verschillende vooropleiding hebben gehad - Diabeteseducatoren zijn zorgverleners die een bijkomende opleiding diabeteseducatie gevolgd hebben. Dit is een postgraduaat van minimaal 20 studiepunten (= minimum 150u opleiding). - Verschillende zorgberoepen zoals kinesitherapeuten, diëtisten, verpleegkundigen, podologen, kunnen deze opleiding volgen. In onze regio zijn er enkel diëtisten en verpleegkundigen (en 1 podoloog in 2 e lijn) - Bij het zoeken van een diabeteseducator kan je dan ook rekening houden met de noden van je patiënt. Opgelet! Enkel een verpleegkundige diabeteseducator mag insuline leren spuiten. - Enkel de erkende diabeteseducatoren hebben een Rizivnummer voor terugbetaling (1) - Er zijn een 20-tal eerstelijns- en een 30-tal tweedelijnseducatoren in de regio Gent- Destelbergen-Melle-Merelbeke. Een overzicht is terug te vinden in de regionale zorgverlenersgids op (2) - Zij doen dit vaak een stuk uit idealisme: terugbetaling educatie is verlieslatend! Een bedrag (bruto 21,66 euro per sessie van 1/2 uur) waarvan alle onkosten nog moeten betaald worden. BRON: (1) (2) 10 dingen die u moet weten over 19

20 20https:// DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat er verschillende mogelijkheden bestaan binnen educatie maar dat educatie binnen een ZT DM meest uitgebreid en dus aangewezen is. - Er bestaan verschillende mogelijkheden voor educatie. o Het bekendste is de educatie binnen een zorgtraject diabetes mellitus. (1) o Daarnaast bestaat er ook nog zoiets als programma educatie en zelfzorg, waarin de huisarts zelf educatie geeft. (2) o Ten derde bestaat er een programma educatie in de thuiszorg (ook wel educatie tot inzicht/ educatie tot zelfzorg genoemd) (3) - De laatste twee zijn zeer complex en hebben minder mogelijkheden dan educatie binnen een ZT DM. Ze worden ook herzien in de toekomst. Zij kunnen echter handig zijn wanneer men al educatie wil aanbieden aan de patiënt als een zorgtraject nog in opstart is (bv: afspraak bij specialist ter ondertekening van het zorgtrajectcontract laat op zich wachten). Alle specifieke regeltjes hierrond zijn op te vragen bij het LMN. - Alle volgende slides staan in het teken van educatie binnen een zorgtraject DM!!! Educatie binnen ZT DM - Opstarteducatie: o Min 5 sessies van 30 min o Max 5 bijkomende sessies van 30 mn o Binnen de 12 maanden tellen vanaf 1 e educatiesessie - Opvolgeducatie (volgend op het kalenderjaar waarin de eerste sessie opstarteducatie werd gegeven of een patiënt die in het verleden al educatie heeft gekregen) o Max 2 sessies van 30 min per kalenderjaar - Extra educatie bij problemen (volgend op het kalenderjaar waarin de eerste sessie opstarteducatie werd gegeven of een patiënt die in het verleden al educatie heeft gekregen) o Max 4 sessies van 30 min per kalenderjaar o 1 voorschrift per sessie 10 dingen die u moet weten over 20

21 Programma educatie en zelfzorg de huisarts geeft zelf de educatie de patiënt heeft recht op volledig terugbetaald zelfzorgmateriaal. Voorwaarden De patiënt heeft diabetes type 2 waarbij een behandeling met inspuitbare incretinemimetica of één enkele injectie insuline per dag start of reeds bestaat. De patiënt heeft een GMD bij deze arts. De huisarts notificeert, volgens een vastgelegd model (zie aan de adviserend geneesheer van het ziekenfonds dat hij/zij het programma start en bevestigt dat de patiënt diabeteseducatie krijgt. Educatie in de thuiszorg (educatie tot inzicht/educatie tot zelfzorg) Voor patiënten die starten met insuline-injecties rechthebbende bij wie de beoefenaar van de verpleegkunde na 1 april 2003 een chronische behandeling met dagelijkse insuline inspuiting opstart. Maximale terugbetaling voor de patiënt (dus conventietarief, niet de eventuele surplus die de zorgverstrekker aanrekent). Nadeel: Geen diabetesmateriaal Educatie tot inzicht (2u) educatie tot zelfzorg (5u) Inzicht: inzicht in de ziekte en kennis van complicaties verhogen na een educatie van 2 uur Zelfzorg: patiënt is in staat om over te schakelen op zelfzorg na een educatie van 5 uur Educatie tot inzicht kan gegeven worden door vaste VPK, referentievpk diabetes of door diabeteseducator. Educatie tot zelfzorg kan gegeven worden door referentievpk diabetes of door diabeteseducator. Na educatie tot inzicht is nog opstarteducatie mogelijk ihkv het ZT Na educatie tot zelfzorg is geen opstarteducatie meer mogelijk ihkv het ZT, wel nog opvolgeducatie en extra educatie bij problemen ihkv het ZT BRON: (1) (2) (3)Te vinden in nomenclatuur VPK mbt diabeteseducatie Cfr. Art. 8 nomenclatuur, hfdst 3, afdeling 4, p 26 en p 30 (5 en 5 ter) 10 dingen die u moet weten over 21

22 21https:// DOEL VAN DEZE SLIDE: info geven over terugbetaling - Diabeteseducatie wordt volledig terugbetaald binnen het kader van het zorgtraject diabetes, rekening houdend met het maximale aantal sessies. - De tarifering gebeurt volledig via 3 e betalerssysteem. De patiënt hoeft dus NIETS (tijdelijk) te betalen. - Nog in het kader van het ZT DM heeft de patiënt recht op een nieuwe glucosemeter om de 3 jaar en 6-maandelijks 100 lancetten en 150 strips. Ook consultaties bij de huisarts en de specialist gebeuren aan maximale terugbetaling. BRON: 10 dingen die u moet weten over 22

23 22https:// DOEL VAN DEZE SLIDE: de voorwaarden voor behoud ZT nog eens kenbaar maken - Er zijn voorwaarden aan een ZT verbonden: o 2 contacten HA per 12 maanden o 1 contact specialist per 12 maanden (vanaf de startdatum van het ZT DM). Het RIZIV benadrukt dat in principe de patiënt één keer per 12 maanden naar de specialist moet. Een ZT wordt echter niet stopgezet als de pt nog binnen de 6 maanden na het verstrijken van de termijn bij de specialist langsgaat. o GMD bij huisarts die ZT afsluit BRON: 10 dingen die u moet weten over 23

24 23https:// DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat een educator meer doet dan insuline leren spuiten. - Diabeteseducatoren geven de patiënt en zijn omgeving inzicht in de ziekte, verstrekken informatie (voetverzorging, opvang bij hypoglycemie, ) en coachen de persoon met DM tijdens de verandering van zijn levensgewoonten (beweging, gezonde voeding, rookstop, medicatie-inname). Educatoren willen niet alleen de patiënt informeren maar worden ook getraind om deze te motiveren tot gedragsverandering - TERUGKOPPELING MET QUIZVRAAG NODIG! Educator doet dus meer dan enkel insuline leren inspuiten. Overzicht wat zij (kunnen) vertellen (STEEDS OP MAAT VAN DE PATIËNT Wat is diabetes o Wat is een normale glycemie (pre- en postprandiaal), streefwaarden, wat is HbA1c, o Hypo- en Hyperglycemie o Zelfcontrole o Voedingsadvies algemene principes (snelle/trage suikers, ) o Belang van lichaamsbeweging o Belang van rookstop o Behandeling insuline & diabetes o Incretine (soorten, ) o Kennis: individuele streefwaarden en zelfregulatie o Jaarlijks te plannen onderzoeken o Chronische complicaties: o Rijbewijs o Andere nuttig info (uit eten en alcohol, reizen, ziekte, fysische inspanningen, griepvaccin, zwangerschap) o BRON: 10 dingen die u moet weten over 24

25 24https:// DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat een sessie thuis plaatsvindt. Na de opstart zijn er andere mogelijkheden. - De educatiesessies binnen ZT DM vinden doorgaans plaats bij de patiënt thuis. - Vooral bij de eerste sessies is het van belang dat dit thuis gebeurt aangezien er veel nuttige info uit het huisbezoek kan worden gehaald. - De regelgeving laat uitzonderlijk educatie toe op vraag van de huisarts, in de praktijkruimte van de huisarts. Dit geldt zowel voor educatie gegeven door verpleegkundige als voor niet verpleegkundige educatoren (diëtisten, podologen, kinesitherapeuten). - De regelgeving voor niet verpleegkundige laat niet toe om educatie in de eigen praktijkruimte te geven. De regelgeving voor verpleegkundige-educatoren laat opstarteducatie in de eigen praktijkruimte toe, op voorwaarde dat minstens de 2 eerste sessies thuis worden gegeven en ook minstens de helft van de sessies aan huis gegeven worden. BRON: 10 dingen die u moet weten over 25

26 DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat de huisarts educatie voorschrijft, er drie soorten zijn en het soms verplicht is. - Uit een bevraging van het LMN bij alle huisartsen die zorgtrajecten DM hebben lopen, blijkt dat 29% van hen nog nooit met een educator in aanraking gekomen is (2012) - Het is nochtans de huisarts die de educatie voorschrijft (niet de specialist). - Er is een standaard verwijsbrief opgemaakt die huisartsen kunnen gebruiken. Terug te vinden op - De huisarts kan in het kader van een ZT DM drie soorten educatie voorschrijven: opstarteducatie, opvolgeducatie en extra educatie bij problemen. Een voorschrift hiervoor is terug te vinden op - Diabeteseducatie is verplicht in bepaalde gevallen bij een ZT DM: bij de start van insulinetherapie/incretinemimetica (min. 2u30min), bij de overgang van 1 naar 2 injecties insuline (min. 1u), bij onvoldoende metabole controle (HbA1c > 7,5%) (min. 1u) en bij wijziging van glucometer BRON: 10 dingen die u moet weten over 26

27 DOEL VAN DEZE SLIDE: het verschil tussen eerste en tweede lijn duiden en aantonen dat HA moeten doorverwijzen naar educatoren in de eerste lijn. - Aan de huisarts wordt gevraagd steeds door te verwijzen naar diabeteseducatoren in de 1e lijn. Enkel wanneer dat aanbod ontoereikend is of er is sprake van een complexe medische toestand kan doorverwezen worden naar een educator in de 2e lijn (diabetesconventiecentra). - We kunnen toch wel stellen dat er momenteel voldoende aanbod is in onze regio om diabetespatiënten naar de eerste lijn te kunnen doorverwijzen. - Document Tips voor goede samenwerking hier ook bij vermelden - Opgelet! Indien de huisarts ambulante educatie in de 2e lijn heeft voorgeschreven wordt geen onderscheid gemaakt tussen de 3 soorten educatie en geldt het voorschrift voor 12 maanden. In die periode van 12 maanden kan geen educatie in de 1e lijn voorgeschreven worden. Na ambulante educatie in de 2e lijn (= einde van de twaalf maanden) kan alleen opvolg en extra educatie voorgeschreven worden door de educator in 1 e lijn. - UITZONDERING: Een uitzondering op de basisregel bestaat sinds 1 januari 2011: Indien de educatie tijdens een hospitalisatie in een conventiecentrum werd gestart (en de patiënt heeft de intentie een zorgtraject af te sluiten) of na overstap van de diabetesconventie naar een zorgtraject diabetes type 2 heeft de patiënt recht op opvolg- en extra-educatie in de 1ste lijn tijdens datzelfde kalenderjaar (vanaf de datum dat het zorgtrajectcontract in werking treedt). BRON: 10 dingen die u moet weten over 27

28 DOEL VAN DEZE SLIDE: voor een glucometer is er een attest nodig van de educator - Binnen het kader van het zorgtraject diabetes kan de patiënt enkel een glucosemeter afhalen met een voorschrift van de arts (VERMELDING ZORGTRAJECT DIABETES (ZTD)) en een attest van de diabeteseducator (met vermelding van het merk en type meter). De glucometer is bovendien gratis. - Het is dus NIET de arts die het merk en type meter kiest. - Testmateriaal per 6 maanden wordt verder door de HA voorgeschreven op doktersvoorschrift (gratis per 6 maand: 150 strips lancetten). - De patiënt heeft maar om de drie jaar recht op een gratis hernieuwing van zijn meter. BRON: 10 dingen die u moet weten over 28

29 DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat roken een probleem is en dat de wil om te stoppen er toch bij velen is. - in België sterven jaarlijks meer dan mensen ten gevolge van het roken. - Ter vergelijking: 1% ten gevolge van AIDS, 17% ten gevolge van een verkeersongeval, 19 % ten gevolge van zelfmoord en 63 % ten gevolge van het roken! - In 2011 werden sterfgevallen toegeschreven aan roken bij de inwoners van het Vlaamse Gewest. In de Europese Unie zijn er jaarlijks tabaksdoden en wereldwijd gaat het over meer dan 6 miljoen doden. (1, 2) - 71% van de dagelijkse rokers in België heeft in de afgelopen 6 maanden al eens 24 uur niet gerookt in een poging om te stoppen. Een kwart daarvan is kandidaat om ook definitief te stoppen. (3) BRONNEN: (1) Proctor, R. The history of the discovery of the cigarette - lung cancer link: evendentiary traditions, corporate denial, global toll, Tobacco Control, 2012; 21: (2) (3) 10 dingen die u moet weten over 29

30 DOEL VAN DEZE SLIDE: een definitie geven van een tabakoloog - Een tabakoloog is een ervaringsspecialist in het begeleiden van rokers die willen stoppen met roken. Hij/zij begeleidt de patiënt bij de voorbereiding, het stoppen zelf en het volhouden. BRON: 10 dingen die u moet weten over 30

31 DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat er een verschil is tussen tabakologen en erkende tabakologen. De website is cruciaal - Een synoniem voor tabakoloog is rookstopconsulent. Niet alle rookstopconsulenten of tabakologen zijn erkend. TERUGKOPPELING MET QUIZVRAAG: iedereen kan zich tabakoloog noemen maar enkel wanneer deze erkend zijn kan er terugbetaling plaatsvinden door het RIZIV. - Een erkend tabakoloog is een gezondheidswerker volgens KB 78 of een master in de psychologie die de interuniversitaire opleiding 'Tabakologie en rookstopbegeleiding' met succes heeft afgerond (1). - Enkel via kan men een correcte en up to date lijst terugvinden (2). (NB: is ook correct maar geen garanties op up to date gegevens.) - Alle andere websites/lijsten zijn NIET CORRECT (3). BRONNEN: (1) (2) (3) VRGT 10 dingen die u moet weten over 31

32 31https:// DOEL VAN DEZE SLIDE: info geven over de terugbetaling van een sessie bij de tabakoloog - Tot acht sessies per twee jaar bij een tabakoloog worden door het RIZIV gedeeltelijk vergoed. 30 euro voor een eerste consultatie en 20 euro voor de volgende consultaties wordt terugbetaald (30 euro voor zwangere vrouwen). Tabakologen zijn vrij hun prijs te bepalen voor een consult. - Sommige ziekenfondsen geven bijkomende voordelen zoals tussenkomst voor hulpmiddelen en/of laserbehandeling. - Sommige tabakologen geven groepssessies die voor financieel zwakkere patiënten voordelig kunnen uitkomen. Vraag ernaar bij de tabakoloog in uw buurt. BRON: 10 dingen die u moet weten over 32

33 32https:// DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat rookstop in drie stappen gebeurt. - Rookstopbegeleiding gebeurt in drie stappen: adviseren, motiveren en effectief begeleiden. - Niet-gemotiveerde patiënten zetten moeilijker de stap naar een tabakoloog. BRONNEN: 10 dingen die u moet weten over 33

34 33https:// DOEL VAN DEZE SLIDE: info geven over de minimale interventiestrategie /rookstopbegeleiding door huisarts - Met de minimale interventiestrategie kan u als huisarts de patiënt motiveren. Bij de minimale interventiestrategie gaat men ervan uit dat twee contacten van gemiddeld 10 minuten tijd zorgen voor een verhoogde motivatie om te stoppen met roken. (1,2) - De minimale interventiestrategie is een kort individueel motivatiegesprek met de patiënt te voeren in twee contacten. Deze interventie verhoogt het rookstopper-centage. Het is een deel van de officiële richtlijn van Domus Medica voor goede medische praktijkvoering Stoppen met roken. Ze wordt voorgesteld bij twijfelende rokers en rokers die zich op rookstop voorbereiden. Ze heeft een gunstige kosten-batenverhouding. (1,2) - Als huisarts kan u ook echt rookstopbegeleiding geven. U kan dan een apart nomenclatuurnummer gebruiken. U verbindt zich er dan wel toe een follow-up document bij te houden in het dossier van de patiënt. (1,2) - Als je als arts rookstopbegeleiding aanbiedt aan je patiënten, dan kan je dit extra aanrekenen bovenop het gewone consult. (3) o Domus Medica raadt de volgende richttarieven aan: Een eerste consult (minimum 45 min) rond tabaksontwenning: 60 euro. De arts attesteert de nomenclatuur voor een gewone raadpleging plus de nomenclatuur ( voor de zwangere vrouw). De patiënt krijgt de raadpleging en 30 euro voor de prestatie rookstopbegeleiding terugbetaald. Tot 7 opvolgconsulten (minimum 30 min): 45 euro. De arts attesteert de nomenclatuur voor een gewone raadpleging plus de nomenclatuur ( voor de zwangere vrouw). De patiënt krijgt de raadpleging en 20 euro voor de prestatie opvolging van rookstopbegeleiding terugbetaald. BRONNEN: (1) oken_2013.pdf (2) 393/1146-rookstopstrategie.html?start=4 (3) 10 dingen die u moet weten over 34

35 34https:// DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat de combinatie van een hulpmiddel (NRT/medicatie) met rookstopbegeleiding meest effectief is. - Hulpmiddelen zoals NRT (nicotinevervangingstherapie) of andere medicatie kunnen een ondersteuning zijn in het stoppen met roken maar volgens wetenschappelijk onderzoek is vooral de combinatie van een hulpmiddel met rookstopbegeleiding het meest efficiënt. (1) - NRT versus klassieke farmacologie: gelijklopend volgens sommige studies (stoppers na 12 maanden: bupropion, 29.0%; NRT, 29.6%;) (2) - Varenicline is significant effectiever dan bupropion, NST of om het even welke andere farmacotherapeutische interventie (Niveau van bewijskracht 1). (3, 4, 5) - De combinatie van bupropion met andere nicotinesubstitutiepreparaten is licht effectiever dan bupropion alleen. (6, 7) BRONNEN: (1) Laniado-Laborín, R. (2011). Smoking Cessation Intervention: An Evidence-Based Approach.Postgraduate Medicine, 122(2), (2) Wittchen, H.-U., Hoch, E., Klotsche, J. and Muehlig, S. (2011), Smoking cessation in primary care a randomized controlled trial of bupropione, nicotine replacements, CBT and a minimal intervention. Int. J. Methods Psychiatr. Res., 20: doi: /mpr.328 (3) Mills EJ, Wu P, Lockhart I, Thorlund K, Puhan M, Ebbert JO (2012). Comparisons of high-dose and combination nicotine replacement therapy, varenicline, and bupropion for smoking cessation: a systematic review and multiple treatment meta-analysis. Ann Med. 44(6): doi: / (4) oken_2013.pdf (5) (6) Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D (5) 2012 (Cochrane Review) (7) oken_2013.pdf 10 dingen die u moet weten over 35

36 35https:// DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat er gratis hulp beschikbaar is, zeker voor mensen met verhoogde tegemoetkoming - Rokers kunnen gratis en anoniem naar tabakstop bellen ( ). Er wordt dan begeleiding op maat aangeboden van iedereen die wil stoppen met roken. Rokers met een verhoogde tegemoetkoming kunnen wanneer ze zich laten begeleiden door TabakStop, gratis nicotinevervangingstherapie (NRT) krijgen, en dit voor een periode van 6 weken. BRON: 10 dingen die u moet weten over 36

37 36https:// DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat rookstopbegeleiding ook in groep kan gebeuren en terugbetaald is. - Rookstopbegeleiding kan zowel individueel als in groep plaatsvinden (1). Ook in groep gelden de terugbetalingstarieven. De resultaten van beide interventies zijn identiek (2). BRON: (1) (2) 10 dingen die u moet weten over 37

38 DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat het de huisarts is die medicatie voorschrijft. - Het is de huisarts die medicatie voorschrijft, best in overleg met de tabakoloog. Alle erkende tabakologen hebben doorheen hun opleiding kennis opgedaan over rookstopmedicatie. BRON: (1) Zie KB dingen die u moet weten over 38

39 DOEL VAN DEZE SLIDES: aantonen dat de discipline diëtetiek er toe doet. Een kleine gewichtsreductie levert wel degelijk gezondheidswinst op. - 48,1% van de Belgen heeft volgens de gezondheidsenquête 2013 overgewicht (1) - 2BMI punten (10% gewichtsverlies) minder is al 50% minder kans op ontwikkelen DM en harten vaatziekten. (2, 3, 4, 5) - Vermageren gaat wel degelijk gepaard met verbetering van de risicofactoren: (2, 3, 4, 5) 10% gewichtsverlies (+/- 10kg vermageren) = 15% minder LDL o Daling van 10mmHg in systolische en 20 mmhg in diastolische bloeddruk o 91% reductie van symptomen van agina pectoris o 33% stijging van inspanningstolerantie o 30-50% daling van nuchtere glycemie en 15% daling van HbA1c o 10% daling van cholesterol, 15% minder LDL, 30% daling triglyceriden, 8% stijging van HDL BRONNEN: (1) (2) Goldstein D. Beneficial health effects of modest weight loss. Int J Obes Relat Metab Disord 1992;16: (3) (4) Jung RT. Obesity as a disease. Br Med Bull 1997;53: (5) Van Gaal L, Wauters M, De Leeuw I. The beneficial effects of modest weight loss on cardiovascular risk factors. Int J Obes Relat Metab Disord 1997; 10 dingen die u moet weten over 39

40 39https:// DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat de beroepstitel diëtist beschermd is en er een verschil is met voedingsconsulenten. - Een diëtist is niet hetzelfde als een voedingsconsulent. Enkel personen die een drie jaar durende bacheloropleiding voedings- en dieetkunde opleiding diëtetiek hebben gevolgd mogen zichzelf diëtist noemen (1). Bij het LMN Regio Gent (= Gent-Destelbergen-Melle- Merelbeke) zijn er een 70-tal eerstelijnsdiëtisten gekend en te raadplegen via (2) - Voedingsconsulenten volgen opleidingen van enkele dagen tot enkele maanden. Enkel bij het RIZIV erkende diëtisten komen in aanmerking voor terugbetaling van voedings- en dieetadvies (3). BRONNEN: (1) Zie KB 78 (2) LMN Regio Gent (3) 10 dingen die u moet weten over 40

41 40https:// DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat patiënten vaak een gebrek aan voedselkennis hebben en diëtetiek meer is dan dieetgedrag adviseren. - Patiënten hebben vaak een gebrek aan voedselkennis. Door middel van een voedselanamnese probeert een diëtist de patiënt meer inzicht te geven in voeding en eetpatronen. - BELANGRIJK: LINK LEGGEN MET QUIZVRAAG VAN IN HET BEGIN: een diëtist doet meer dan enkel mensen vermageren: een goede diëtist adviseert geen dieetgedrag maar zet in op gezonde eetstructuur met gevarieerde voeding, gecombineerd met gezond bewegen (niet teveel, niet te weinig) én preventie van sedentair gedrag. Er wordt gefocust op het veranderen van gewoonten die patiënten kunnen volhouden, anders weinig resultaat op lange termijn. Weten waarom bepaalde voeding of combinaties belangrijk zijn helpt in het beter opvolgen van gezonde voeding. - De patiënt krijgt vaak ook verkeerde info via media. Zo wordt vaak gezegd dat men koolhydraten moet mijden, maar voor een diabetespatiënt is dit niet goed, het zorgt vaak voor een nog snellere achteruitgang van de werking van de pancreas! BRON: 10 dingen die u moet weten over 41

42 41https:// DOEL VAN DEZE SLIDE: info geven over terugbetaling diëtetiek - Ziekenfondsen voorzien vaak een (gedeeltelijke) terugbetaling van consulten diëtetiek. - Patiënten in een zorgtraject/met diabetespas hebben sowieso recht op 2 sessies diëtetiek van 30 minuten per jaar, via het RIZIV terugbetaald, patiënt betaalt wel remgeld. o Dit bedraagt voor 2015: 4,87 ( 1,95 bij verhoogde tegemoetkoming) - Het is maar 2x in totaal (dus bv niet 2 consulten als diabetespatiënt gecumuleerd met 2 consulten als nierpatiënt) - Het LMN houdt een overzicht bij van de aanvullende voordelen per mutualiteit. BRON: 10 dingen die u moet weten over 42

43 42httpwww.freeimages.combrowse.phtmlf=download&id= DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat diëtisten kennis hebben van medicatie - Elke diëtist heeft tijdens zijn opleiding een vak farmacologie of toxicologie gehad waarbij kennis is opgedaan over de interactie tussen geneesmiddelen en voedingsstoffen (1,2,3,4,5,6). Het is daarom ook van belang dat diëtisten een medicatielijst hebben om interferenties te achterhalen. - Bv: o Cholesterolverlagers niet samen met pompelmoes eten (7) BRONNEN: (1) (2) (3) (4) (5) -%20en%20dieetkunde&opl=Bachelor%20in%20de%20voedings-%20en%20dieetkunde&taal=1 (6) (7) Paine M.F. et coll., Am. J. Clin. Nutr., 83 (5) : , dingen die u moet weten over 43

44 43httpwww.freeimages.combrowse.phtmlf=download&id= DOEL VAN DEZE SLIDE: diëtisten hebben expertisegebieden; HA vraagt best na welke expertisedomeinen dit zijn. - Bij bepaalde pathologieën hoort vaak een specifiek dieet. Diëtisten hebben ook doorgaans specifieke expertisedomeinen. Gewoon even contact opnemen met de diëtist om te weten of hij/zij jouw patiënt goed kan begeleiden (1). o Bv: patiënten met bepaalde stadia CNI kunnen bij alle diëtisten terecht maar vaak zijn er ook eerstelijnsdiëtisten die expertise hebben voor verder gevorderde stadia o Bv: werken met allochtone doelgroep o Bv: Coeliakie o Bv: voedselintoleranties en voedingsallergieën o Bv: nefrologische diëtetiek o Bv: oncologische diëtetiek o Bv: sportvoeding o Bv: pediatrische diëtetiek BRONNEN: LMN Regio Gent 10 dingen die u moet weten over 44

45 44httpwww.freeimages.combrowse.phtmlf=download&id= DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat diëtetiek echt maatwerk is. - Uiteraard doet iedere discipline aan maatwerk maar soms leeft de perceptie dat diëtisten aan iedereen hetzelfde adviseren. Dat is niet correct. - Iedere persoon heeft zijn voedingsgewoonten die we navragen en hierop dan aanpassingen doen, want iedereen eet verschillend. De grote lijnen zijn hetzelfde voor iedereen, maar iedere persoon vraagt een andere uitwerking, andere behoeften, heeft een andere werkregeling. Als de patiënt echt persoonlijk weet wat hij/zij moet doen zal hij/zij beter kunnen veranderen en volhouden, algemene regels kunnen soms moeilijk in eigen eetschema inpassen. - Bv: een banaan bij diabeet mag en geeft vaak weinig last maar heel gevoelige patiënten hebben hier wel last van. - Bv: rauwkost eten is gezond maar als je een probleem hebt met vertering dan kan de portie rauwe vezels teveel zijn en als men last heeft stopt men met de goede verandering. Daarop speelt een goede diëtist dan in zodat gezocht kan worden naar een alternatieve goede verandering. BRON: Bron foto: httpwww.freeimages.combrowse.phtmlf=download&id= dingen die u moet weten over 45

46 45httpwww.freeimages.combrowse.phtmlf=download&id= DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat er atypische verwijsindicaties zijn - Te hoge bloeddruk/obesitas (1) - Heb je patiënten waarvoor je met je handen in het haar zit? Dan kan diëtetiek een mogelijke oplossing zijn: o Bloedwaarden zijn oké maar er is een algemeen gevoel van zich niet goed voelen of een opgeblazen gevoel. o Slechte vertering maar toch is er geen sprake van een allergie o Fibromyalgie (diëtetiek als deel van behandeling) (2) BRONNEN: (1) (2) 10 dingen die u moet weten over 46

47 DOEL VAN DEZE SLIDE: aantonen dat de diëtist pas goed kan werken als deze recente gegevens doorkrijgt van de huisarts - Idealiter krijgt de diëtist de volgende gegevens: voorschrift, medicatielijst en bloedresultaten (glucose, HbA1c, cholesterol, triglyceriden). Hij/zij doet immers aan zorg op maat. 10 dingen die u moet weten over 47

48 47www.deathtostockfoto.com DOEL VAN DEZE SLIDE: beroepsgroep diëtisten bekendmaken + aantonen kwaliteitspromotie - Er bestaat een beroepsvereniging voor diëtisten die onder andere zorgt voor kwaliteitspromotie. Dit is de Vlaamse Beroepsvereniging van de Voedingsdeskundigen en Diëtisten (VBVD). - De VBVD verenigt de Vlaamse voedingsdeskundigen en diëtisten met een wettelijk erkend diploma. De vereniging heeft een eigen logo, met als doel zich te onderscheiden van nietgediplomeerde voedingsconsulenten. BRON: 10 dingen die u moet weten over 48

49 - Margriet is 75 jaar. Vijftien jaar geleden overleed haar partner en leerde je haar kennen als huisarts. Gedurende de afgelopen jaren heeft ze heel wat meegemaakt op medisch vlak: ze kreeg in december 2014 een nieuwe heup als gevolg van een val, ze kreeg last van hoge bloeddruk, diabetes type II, COPD. Bovendien is er osteoporose. De laatste tijd komt Margriet ook flink in gewicht bij, vermoedelijk door veelvuldig snoepen. Daarnaast is ze ook al jarenlang een verstokt roker. - Ze woont zelfstandig thuis, met wat hulp van haar jongste dochter Elisabeth. De medicatielijst is nogal ingewikkeld voor Margriet, dus 1 keer per week komt de 10 dingen die u moet weten over 49

50 verpleegkundige de medicatie klaarzetten. Dan worden ook haar voeten gewassen. Margriet heeft vorig jaar een ernstig diabetesulcus gehad aan de rechter voet. De genezing hiervan is toen gecompliceerd verlopen. - Margriet woont in een huurhuis en kreeg recent een hele zware afrekening van Electrabel. Dit kwam door een energieverlies en de huisbaas weigert tussen te komen in de kosten. Dit geeft Margriet grote kopzorgen. Gelukkig heeft ze sinds kort een verhoogde tegemoetkoming. 10 dingen die u moet weten over 50

51 Enkele vragen staan centraal: - Wat zou je als huisarts doen? - Is het betrekken van andere disciplines zinvol? Noot: het is belangrijk niet zelf direct aan te sturen op de wensen van Margriet. De huisartsen moeten dit in eerste instantie zelf aanbrengen. Pas wanneer zij hier niet zelf naar vragen is het de taak van de moderator om dit aan te brengen. 10 dingen die u moet weten over 51

52 - Wat wil Margriet zelf? - Margriet komt niet vaak meer buiten doordat ze schrik heeft om te vallen. Vroeger ging ze nochtans iedere dinsdag met twee vriendinnen een taartje eten. - Sinds ze vaak thuis zit is ze de motivatie wat verloren om op haar voeding te letten. Ook stoppen met roken ziet ze niet onmiddellijk zitten. Vraag van Margriet: - Margriet wil heel graag terug met haar vriendinnen kunnen afspreken. Die wekelijkse afspraak was voor haar heel belangrijk. Het op haar voeding letten/stoppen met roken ziet ze minder goed zitten. Bijkomende vragen voor moderator: - Hoe zou de samenwerking met een bepaalde discipline dan best verlopen? - Waar moeten wij als huisarts op letten? - Wat verwachten wij van deze discipline? 10 dingen die u moet weten over 52

53 - Besluit: andere disciplines zijn zinvol! - Maar patiëntgerichte benadering ook belangrijk: wat wil Margriet zelf?! 10 dingen die u moet weten over 53

54 48https:// - Dit is Francine BRON: Casus uitgewerkt door de werkgroep zelf. 10 dingen die u moet weten over 54

55 - Francine is 65 jaar. Ze is al 38 jaar getrouwd met Jef (68j). In haar kindertijd had Francine veel last van astma. In 1977 heeft ze acute hepatitis B gehad. In de periode rond 1988 sukkelde Francine erg met haar gezondheid en in 1989 is er dan CVS vastgesteld. - De laatste tijd komt Francine erg veel in gewicht bij (BMI 29) en sinds een paar jaar zijn haar suikerwaarden niet goed. Momenteel heeft ze een Hba1c waarde van 7,8%. - Twee maand geleden heeft Francine ook een maagbreuk gehad. Ze heeft ook veel spierpijn waardoor ze minder mobiel is geworden. 10 dingen die u moet weten over 55

56 - Verschillende vragen zijn van belang: o Wat zou jij als huisarts doen? o Is het betrekken van andere disciplines zinvol? o Wat wil Francine? - Francine is gemotiveerd om op haar voeding te letten (zo eet ze iedere ochtend ontbijt met fruit en yoghurt omdat Pascale Naessens dit aanraadt). Ze begrijpt echter niet dat haar suikerwaarden en BMI niet verbeteren; ze doet nochtans haar best. - Francine neemt ook veel medicatie wat ze niet prettig vindt. Het laatste wat ze wil is nog meer pilletjes nemen. 10 dingen die u moet weten over 56

57 - Besluit: andere disciplines zijn zinvol, patiëntgerichte benadering is belangrijk. 10 dingen die u moet weten over 57

58 10 dingen die u moet weten over 58

59 10 dingen die u moet weten over 59

60 10 dingen die u moet weten over 60

61 10 dingen die u moet weten over 61

62 10 dingen die u moet weten over 62