Gebruiksvoorschriften NEO-SENSITABS Publicatiedatum: Taalversie: Nederlands

Transcriptie

1 Gebruiksvoorschriften NEO-ENTAB evisie: DBV0004E Publicatiedatum: Taalversie: Nederlands NEO-ENTAB Tabletten voor anti-microbiële gevoeligheidsbepaling Fabrikant osco Diagnostica A/, Taastrupgaardsvej 30, DK-2630 Taastrup, Denemarken, Gebruik Neo-ensitabs zijn tabletten die bij de agar diffusiemethode worden toegepast voor de semi-kwantitatieve in vitro bepaling van de gevoeligheid van veelvoorkomende, snelgroeiende niet-commensale organismen, bepaalde commensale pathogene bacteriën en gisten. Principes van de procedure Neo-ensitabs bevatten een variëteit aan anti-microbiële stoffen en worden aangebracht op het oppervlak van een geschikt agar medium, dat geënt is met een reincultuur van klinisch geïsoleerde micro-organismen. Van niet-commensale organismen, waaronder de Enterobacteriaceae, taphylococcus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Enterococcus spp. en Vibrio cholerae, is de gevoeligheid te bepalen middels een voedingsbodem waaraan geen bloed of andere supplementen toegevoegd worden, zoals een Mueller Hinton agar (MH). De Haemophilus vereist een Haemophilus testmedium (HTM), de Neisseria gonorrhoeae een GC agarbasis (GCA), terwijl voor de treptococcus en overige streptokokken een Mueller Hinton agar voedingsbodem + 5 % bloed (MH+B) gebruikt dient te worden. Gist dient getest te worden op PM-1640 agar of op gemodificeerde hadomy-agar en voor het testen van anaërobe organismen dienen speciale procedures gevolgd te worden. 1,2 Na het verstrijken van de incubatietijd worden de voedingsbodems onderzocht en wordt de zone van de remming rondom de tabletten gemeten en vervolgens vergeleken met de zone interpretatietabellen voor de individuele antibiotica, om zo vast te kunnen stellen welke stof(fen) het meest geschikt lijkt(en) voor anti-microbiële therapie. Neo-ensitabs voldoen aan de normen volgens de MC-criteria zoals deze aanbevolen worden door het CL (NCCL). 3,4 Voorts worden de Neo-ensitabs aangepast aan de MC-criteria zoals die aanbevolen worden door "usceptibility Testing tandardization Groups" voor tal van Europese landen (Denemarken, Frankrijk, Duitsland, Nederland, Noorwegen, Zweden en het Verenigd Koninkrijk). De interpretatiecriteria voor de zones die door de verschillende landen worden gehanteerd zijn terug te vinden in de Neo-ensitabs User's Guide ( 1 eagentia Neo-ensitabs zijn tabletten met een van 9 mm die kristalfijne anti-microbiële stoffen bevatten die zorgvuldig vermengd zijn met een beschermend granulaat. De tabletten zijn aan beide zijden voorzien van een unieke code die bestaat uit 5 tekens. Neo-ensitabs worden geleverd in cartridges die 50 tabletten bevatten. De cartridges zijn te gebruiken in combinatie met de Neo-ensitabs dispenser. Met de dispensers worden 7, 9, 12 of 16 Neo-ensitabs tegelijk gedispenseerd en omdat de tabletten zich vanzelf hechten op het gebruikte medium, bestaat er geen noodzaak om de tabletten in de voedingsbodem te drukken. Bewaarvoorschriften 1) Controleer bij ontvangst welk temperatuursymbool er op de omverpakking aangegeven staat. Neo-ensitabs die gemerkt zijn met een temperatuursymbool van 2 C tot 8 C dienen in de koelkast bewaard te worden, terwijl Neo- ensitabs waarvoor volgens het temperatuursymbool op de omverpakking een bovenwaarde van 25 C geldt, bij kamertemperatuur bewaard dienen te worden. 2) ndien de Neo-ensitabs in de koelkast bewaard worden, dient de cartridge voor het openen gedurende minuten op kamertemperatuur gebracht te worden, om condensatie van water op de tabletten te voorkomen. 3) Neo-ensitabs die voorzien zijn van het temperatuursymbool 2 C tot 8 C kunnen gedurende maximaal 2 maanden bij kamertemperatuur bewaard worden, zonder dat ze aan essentiële werkzaamheid verliezen. DBV0004E 1/28

2 4) Geopende cartridges die in een dispenser geplaatst worden, moeten binnen 2 maanden gebruikt worden in het geval van Neo-ensitabs die voorzien zijn van het temperatuursymbool 2 C tot 8 C, en binnen 12 maanden indien het Neo-ensitabs betreft die voorzien zijn van een temperatuuraanduiding van minder dan 25 C. De vervaldatum die op de cartridges vermeld staat is alleen van toepassing voor cartridges waarvan het deksel gesloten is en die bij de voorgeschreven temperatuur bewaard worden. Voorzorgsmaatregelen Houd u aan de gebruiksvoorschriften. De prestatie van de Neo-ensitabs is niet alleen afhankelijk van het potentieel van de tabletten zelf, maar ook van het gebruik van het geschikte inoculum en de agar voedingsbodems, de incubatietemperatuur, de juiste interpretatie van de zone, de juiste bewaarmethode van de Neo-ensitabs, alsmede van het gebruik van controlekweken. 5 Monsters Het monster dient volledig kenmerkend te zijn voor de infectieplaats, d.w.z. dat alles in het werk gesteld dient te worden om een representatief monster te verkrijgen van de betreffende pathogene bacterie. Zie hiertoe de aanwijzingen waarin de voorbereiding van het inoculum behandeld wordt. POCEDUE Geleverd materiaal: Neo-ensitabs volgens aanduiding op etiket. Vereiste, niet meegeleverde materialen: voedingsbodems, reagentia, stammen voor kwaliteitscontrole en laboratoriumuitrusting voor de uitvoering van een gevoeligheidsbepaling met behulp van de agar diffusiemethode via een gestandaardiseerde procedure. Bereid een McFarland 0,5 troebelheidsstandaard door onder constant roeren 0,5 ml 0,048 M BaCl 2 (1.175 % g/v BaCl 2. 2H 2 O) toe te voegen aan 99.5 ml 0,18 M H 2 O 4 (1% (vol/vol)). Het is eveneens mogelijk om hiervoor een gebruiksklaar standaardproduct in te kopen. Voer een controle uit met behulp van een spectrofotometer in een cuvette met een weglengte van 1 cm; de lichtabsorptie bij 625 nm dient tussen de 0,08-0,10 te bedragen. 3,4. Gebruiksvoorschriften/Bacteriën.1. noculum standaardisatie volgens CL (NCCL) 3 Kweekmethode: a) electeer tenminste 3 tot 5 gelijke kolonies. aak de bovenzijde van elke kolonie aan met een entnaald en plaats de entnaald in 4-5 ml voedingsbodem zoals trypton sojabouillon. b) Laat de bouillonkweek bij een temperatuur van 35 C incuberen totdat de troebelheid van de 0,5 McFarland standaard bereikt of overschreden wordt; gewoonlijk neemt dit 2-6 uur in beslag. c) tel de troebelheid van de bouillonkweek bij door toevoeging van steriel NaCl of door er zoveel bouillon aan toe te voegen totdat troebelheid overeenkomt met de 0,5 McFarland standaard. De suspensie zal nu circa 1-2 x 10 8 kolonievormende eenheden (kve)/ml bevatten van de echtstreekse kolonie suspensiemethode: Het is eveneens mogelijk om direct met de bepaling te beginnen in plaats van het ontstaan van een subkweek op bouillon af te wachten. 6 Door verschillende morfologisch overeenkomstige koloniën van een uurs agar voedingsbodem (niet-selectief) te suspenderen in 4-5 ml 0,9 % NaCl-oplossing, kan er een troebelheid verkregen worden die overeenkomt met de BaO 4 standaard (0,5 McFarland). De methode komt overeen met de standaard CL (NCCL) methode en neemt minder tijd in beslag. Deze methode wordt aanbevolen voor het uitvoeren van tests met commensale organismen als Haemophilus spp., N. gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, pneumokokken/streptokokken en voor de bepaling van potentiële resistentie van stafylokokken tegen meticilline of oxacilline Enten a) Binnen 15 minuten doopt u vervolgens een steriel wattenstaafje in de bijgestelde suspensie en maakt u inoculum van het wattenstaafje (swab) vrij door krachtige druk uit te oefenen tegen de binnenzijde van de reageerbuis. b) De wattenstaafjes dienen binnen 15 minuten gebruikt te worden om er de voedingsbodems mee te beënten. c) Ent het gedroogde oppervlak van de daarvoor bestemde agar voedingsbodem door het gehele oppervlak van de voedingsbodem ermee te bestrijken. Laat het oppervlak van de voedingsbodem vervolgens 3 à 5 minuten en maximaal 15 minuten aandrogen alvorens de Neo-ensitabs op de voedingsbodems aan te brengen. DBV0004E 2/28

3 d) Kies de geschikte tabletten bijv. op grond van de aanbevelingen van het CL (NCCL). 7 Gebruik niet meer dan negen Neo-ensitabs voor voedingsbodems met een van 150 mm en niet meer dan vier Neo-ensitabs voor voedingsbodems van 100 mm bij de gevoeligheidsbepaling van, N. gonorrhoeae en treptococcus spp..3. ncubatie en aflezen van voedingsbodems/platen a) Plaats de voedingsbodem met de van agar voorziene zijde naar boven toe binnen 15 minuten in een incubator van 35 C. Haemophilus spp., N. gonorrhoeae,. en overige streptokokken dienen geïncubeerd te worden in een atmosfeer met toediening van 5 % CO 2. b) Bekijk de voedingsbodems na een incubatietijd van uur (voor N. gonorrhoeae,. en overige streptokokken geldt een incubatieperiode van uur). Een volledige incubatietijd van 24 uur wordt aanbevolen voor de detectie van de Meticilline-resistente taphylococcus (MA) en voor de Enterococcus spp. bij de bepaling van resistentie voor vancomycine. Houd de voedingsbodem in het invallende licht en controleer de oxacilline- en vancomycinezones respectievelijk op geringe ontwikkelingen (minuscule kolonies) van meticilline of vancomycine-resistente kolonies die zich binnen de duidelijk herkenbare remzones kunnen vormen. Elke waarneembare groei binnen de remzone duidt op een resistentie voor meticilline of vancomycine. De begrenzingen van de remzones worden gevormd door een groot aantal kleine kolonies bij toepassing van Trimethoprim, sulfonamiden en Trimethoprim + ulfamethoxazol tabletten. n een dergelijk geval worden de remzones voor wat betreft omvang vergeleken met kolonies van normale afmeting (zonder aandacht te schenken aan geringe groei, waarbij de goed zichtbare omtrekken gemeten worden). Voor nadere gegevens verwijzen we naar de User s Guide Neo-ensitabs ( 1 c) De s van de zones waarin gehele remming optreedt worden gemeten volgens het protocol dat geldt ten aanzien van globale visuele beoordeling. De zones worden gemeten en afgerond op hele millimeters.. Gebruiksvoorschriften/Gisten.1. Voorbereiding van inoculum.2. Enten Met het inoculum dient slechts een confluente groei teweeggebracht te worden. Voor de meeste stammen dient het inoculum ca. 5x10 5 CFU/ ml te bevatten (McFarland 0,5 verdund 1+1 met zoutoplossing). Voor de Candida krusei dient een inoculum gebruikt te worden dat overeenkomt met McFarland 0,5 in een mengverhouding van 1:10 en voor Cryptococcus spp. dient een inoculum toegepast te worden dat overeenkomt met McFarland 1,0 onverdund. a) De voedingsbodems worden gedurende 20 à 25 minuten bij 35 C gedroogd alvorens deze te enten. b) 0,5 ml (9 cm voedingsbodem) of 1,0 ml (14 cm voedingsbodem) van het bereide inoculum wordt over de agar gegoten (vloeimethode) en teveel aangebrachte vloeistof wordt onmiddellijk met een pipet verwijderd. c) De onafgedekte voedingsbodem wordt gedurende 10 minuten bij 35 C gedroogd, waarna de tabletten op het agaroppervlak worden aangebracht..3. ncubatie en aflezen van voedingsbodems Voor de meeste stammen die geïsoleerd zijn uit systemische infecties geldt een incubatie bij 35 C tot de volgende dag als geschikt. Het onderzoek en het aflezen van de voedingsbodem dient na uur te gebeuren. ndien er bij bepaalde stammen nog geen groei waar te nemen is, kunnen de voedingsbodems nog eens maximaal 24 uur in de incubator geplaatst worden. Voor de stam Cryptococcus spp. geldt een incubatieperiode van uur bij 30 C..4. Meten van de remzones Bij de polyenen (Amphotericine B en Nystatine) wordt de vrije zone gemeten waarbinnen geen zichtbare groei optreedt. Hier dienen de anti-schimmelkolonies binnen de zone beschouwd te worden als resistente mutanten. Om de stabiliteit van Amphotericine B te waarborgen, wordt er nystatine aan toegevoegd. Bij de Azolen, de midazolen en bij Terbinafine dienen de zones voor wat betreft omvang vergeleken te worden met kolonies van normale afmetingen. Vaak wordt er een groeizone aangetroffen die bestaat uit deels geremde kolonies die kleiner zijn naarmate ze zich dichter bij de tablet bevinden en groter wanneer ze meer aan de buitenkant van de zone liggen. Deze kleine en middelgrote kolonies zijn geen resistente mutanten. De Neo-ensitabs van het type midazolen/azolen bevatten doxycycline om zo de afleesbaarheid van hun zones te verbeteren. Voor Fluorocytosine dient de zone gemeten te DBV0004E 3/28

4 worden tot aan de kolonies van normale omvang. ndividuele kolonies binnen de zone zijn gewoonlijk resistente mutanten (isoleer deze en voer de test opnieuw uit). NTENE KWALTETCONTOLE De kwaliteitscontroleprocedure d.m.v. stammen dient tenminste eenmaal per week uitgevoerd te worden en telkens wanneer er een nieuwe charge agar wordt aangebroken. De gemeten dient te liggen binnen de gecontroleerde zonegrenzen die gelden ten aanzien van de specifieke combinatie van Neo-ensitabs en controlestammen. De grenzen van de controlestammen zijn vermeld in de tabellen en vormen een indicatie voor de juiste uitvoering van de gehele procedure. 1,3 EULTATEN Vergelijk de bepaalde zone met die in de tabellen. De resultaten voor een specifiek organisme kunnen omschreven worden als Gevoelig (), ntermediair () of esistent () 3 : Gevoelig (): De infectie van de onderzochte stam kan geacht worden te reageren op een normale dosering van de antimicrobiële stof die de tablet bevat. ndien er uitsluitend criteria gespecificeerd worden: Bij bepaalde combinaties van organismen/anti-microbiële stoffen, kan de afwezigheid van resistente stammen uitsluiten dat er andere categorieën dan alleen de gevoelige gedefinieerd dienen te worden. Bij stammen die resultaten opleveren die duiden op "niet-gevoelig", dienen de organismen geïdentificeerd en de resultaten van de anti-microbiële gevoeligheidsbepaling bevestigd te worden. Vervolgens dienen de geïsoleerde stammen voor verder onderzoek naar een eferentielab verstuurd te worden. ntermediair (): De categorie van tussenliggende resultaten impliceert de klinische toepasbaarheid in delen van het lichaam waar de geneesmiddelen in een hoge concentratie aanwezig zijn (zoals in de urine) of wanneer er een hoge dosering van een anti-microbieel middel toegepast kan worden (zoals β-lactamasen). De tussenliggende categorie kent verder ook een zogeheten "bufferzone", die de functie heeft te voorkomen dat er kleine, ongecontroleerde technische factoren aanleiding kunnen geven tot discrepanties van de interpretaties; d.w.z. dat indien een zone in het tussenliggende gebied valt, de resultaten als twijfelachtig beschouwd kunnen worden en als er geen alternatieve geneesmiddelen voorhanden zijn, het raadzaam geacht wordt om tot een MC-bepaling over te gaan. esistent (): Het anti-microbiële middel kan in een dergelijk geval niet als aanbevelenswaardige behandeling beschouwd worden. creening en controleonderzoeken voor Extended-pectrum β-lactamasen (EBL) Overdraagbare plasmide-gemedieerde β-lactamasen die weerstand opbouwen tegen derde-generatie cefalosporinen en monobactams (waaronder aztreonam) zijn aangetroffen bij stammen van de Klebsiella, K. oxytoca, en overige Enterobacteriaceae. Deze enzymen worden geclassificeerd als extended-spectrum β-lactamasen (EBL) en deze worden in verband gebracht met de klinische resistentie voor monobactams en breed-spectrum cefalosporinen. Bij enkele van deze stammen zullen remzones aangetroffen worden die kleiner zijn dan die van normaal gevoelige stammen, terwijl ze de standaardwaarden overschrijden in het geval van bepaalde breed-spectrum cefalosporinen of aztreonam. Deze stammen zijn te screenen door gebruik te maken van geschikte EBL screeningwaarden. De meeste EBL worden geremd door clavulaanzuur, tazobactam of sulbactam en zijn eenvoudig te traceren middels een tweelaags (tablet) synergietest. 7 Ceftazidime + Clavulanaat en Cefepime + Clavulanaat lenen zich bij uitstek voor de uitvoering van controle-onderzoeken van EBL. Nadere gegevens worden vermeld in de Neo-ensitabs User's Guide ( 1 Alle EBL-stammen dienen gerapporteerd te worden als zijnde resistent voor alle penicillines, cefalosporinen en aztreonam. Meticilline-resistente stafylokokken De screening op MA en meticilline (oxacilline) resistentie van coagulase-negatieve stafylokokken dient plaats te vinden m.b.v. Oxacilline 1 µg en Cefoxitine. esistentie geeft aan dat alle β-lactamasen als resistent aangemerkt dienen te worden. Nadere gegevens zijn te vinden in de Neo-ensitabs User's Guide ( 1 taphylococcus met verminderde gevoeligheid voor vancomycin (hva, VA(GA) and VA) Vancomycin-resistente taphylococcus (VA) moet gedetecteerd worden door vancomycin 5 mcg te gebruiken maar de mogelijkheid om VA te detecteren is onbekend (m.a.w. niet geevalueerd sinds een aantal klinische VA isolaten zijn gedetecteerd wereldwijd). tammen met verminderde gevoeligheid voor vancomycin (hva en VA(GA)) kunnen niet gedetecteerd worden met de huidige diffusie methode. Meer informatie kan verkregen worden in de "Neo-ensitabs User's Guide" ( 1 DBV0004E 4/28

5 Vancomycine-resistente enterokokken (VE) Voor de detectie van VE middels de diffusiemethode gelden de onderstaande voorschriften: 1) Gebruik van Vancomycine 5 µg Neo-ensitabs; 2) ncubatie gedurende de volledige 24 uur; 3) Zorgvuldig onderzoek van de remzone. Gevoelige stammen vertonen een scherpe omlijning, terwijl resistente stammen gekenmerkt worden door een diffuse omlijning. Nadere gegevens zijn te vinden in de Neo-ensitabs User's Guide ( 1 Hoge aminoglycoside-resistentie (HL) Een hoge resistentie voor aminoglycosiden duidt erop dat een enterokokken isolaat niet synergetisch zal worden beïnvloed door een combinatie van een penicilline of door glycopeptide plus een aminoglycoside. De screening op een hoge resistentie voor gentamicine en streptomycine dient uitgevoerd te worden op enterokokken isolaten afkomstig uit bloed of CF. Hooggedoseerde Neo-ensitabs zoals Gentamicine 250 µg, Kanamycine 500 µg en treptomycine 500 µg worden toegepast voor de screening op dit type van resistentie. BEPEKNGEN VAN DE DFFUEMETHODEN Het doel van het gebruik van Neo-ensitabs bestaat erin een snelle en betrouwbare anti-microbiële gevoeligheidstest uit te kunnen voeren. Acceptabele resultaten die verkregen worden middels kwalitatief hoogwaardige controlestammen kunnen geen betrouwbare resultaten garanderen met elk soort patiëntmonster. ndien er a-typische of inconsistente resultaten gemeten worden, dient het onderzoek en/of de identificatieprocedure hernieuwd uitgevoerd te worden om er zeker van te zijn dat de resultaten betrouwbaar zijn. Onverwachte resultaten dienen aangetekend te worden en de geïsoleerde stalen zouden naar een referentielab gestuurd kunnen worden voor verder onderzoek. Gevaarlijk misleidende resultaten kunnen geregistreerd worden wanneer er bepaalde anti-microbiële stoffen getest worden op specifieke micro-organismen. 3,7 De resistentiemechanismen van bepaalde soorten zijn moeilijker te herkennen dan bij andere en ofschoon de resultaten ervan in vitro actief lijken, blijken de anti-microbiële stoffen in de klinische praktijk niet doeltreffend te zijn. Het gaat hierbij onder meer om de volgende combinaties: Alle β-lactam antibiotica (met uitzondering van oxacilline, meticilline) voor het onderzoek van meticilline-resistente stafylokokken Cefalosporinen, aminoglycosiden (met uitzondering van de bepaling van hoge resistentie), clindamycine en trimethoprime + sulfamethoxazol voor het onderzoek van enterokokken Eerste- en tweede-generatie cefalosporinen en aminoglycosiden voor het onderzoek van almonella spp. en higella spp. Cefalosporinen voor het onderzoek van Listeria spp. Glycopeptiden tegen. met verminderde gevoeligheid voor vancomycin. Cefalosporines en aztreonam tegen EBL-producerende, K. en mirabilis outinematige rapportage van resultaten met stammen die geïsoleerd zijn uit CF kunnen gevaarlijk misleidend zijn voor de patiëntbehandeling in onderstaande gevallen: toffen die uitsluitend oraal toegediend worden Eerste- en tweede-generatie cefalosporinen (met uitzondering van Cefuroxim natrium) Clindamycine Macroliden Tetracyclinen Fluoroquinolonen Bepaalde anti-microbiële middelen worden in verband gebracht met het optreden van resistentie bij een langere behandelduur. Als gevolg hiervan kunnen geïsoleerde stammen die er aanvankelijk gevoelig voor bleken binnen enkele dagen na de start van de behandeling al resistent zijn. Het meest komt dit voor bij: Enterobacter, Citrobacter en erratia spp. Bij een behandeling met derde-generatie cefalosporinen Pseudomonas bij behandeling met de meeste anti-microbiële middelen tafylokokken bij behandeling met quinolonen n wezen beschikken alle stammen van de Enterobacter aerogenes, E. cloacae, Citrobacter freundii, Providencia spp., Proteus spp. ( mirabilis uitgezonderd), erratia marcescens en over de genen die vereist zijn voor Groep β-lactamase DBV0004E 5/28

6 productie. Om die reden verschaft het bewijs van de in-vitro inductie van het enzym ons geen nuttige informatie. Onderzoekslaboratoria dienen zich te concentreren op de uitvoering van herhaalde onderzoeken (elke 3-4 dagen) van geïsoleerde stammen die herhaaldelijk geoogst dienen te worden bij geïnfecteerde patiënten die een behandeling ondergaan om zo tot een selectie van klonen te kunnen komen die essentieel is voor de productie van Groep β-lactamase. EFEENTE: 1) Neo-ensitabs User's Guide ) National Committee for Clinical Laboratory tandards Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria. Approved tandard M11-A6. 6th ed. NCCL, Wayne, Pa., UA. 3) National Committee for Clinical Laboratory tandards Performance tandards for Antimicrobial Disk usceptibility Tests. Approved tandard M2-A8. 8th ed. NCCL, Wayne, Pa., UA. 4) National Committee for Clinical Laboratory tandards Performance tandards for Antimicrobial Disk and Dilution usceptibility Tests for bacteria isolated from animals. Approved tandard M31-A2. 2nd ed. NCCL, Wayne, Pa., UA. 5) Ericsson M. and J.C. herris Antibiotic susceptibility testing. eport of an international collaborative study. Acta Path. Microbiol. cand. ec. B, uppl. 217: ) D'Amato.F. and L. Hochstein Evaluation of a rapid inoculum preparation method for agar disk diffusion susceptibility testing. J. Clin. Microbiol. 15: ) Clinical and Laboratory tandards nstitute/nccl Performance tandards for Antimicrobial usceptibility Testing. M th nformational uppl.. CL, Wayne, Pa., UA. DBV0004E 6/28

7 Tabel 1. nterpretatie van zone s voor langzaam groeiende organismen en andere algemene bacterie species CL (voorheen NCCL) methode (Kirby-Bauer) evisie DBV0005 Publicatiedatum DBV0005 7/28 MC. Quality Control E. faecalis NEO-ENTAB * Potency Code Amikacin 40 µg AMKA Amoxycillin** a 30 µg AMOXY Enterococcus spp (non-meningeal) b Beta-haemolytic treptococcus spp. c treptococcus spp. (viridans) d e Amoxycillin+Clavulanate µg AM+CL /4 32/ taphylococcus spp. (test cefoxitin) /2 8/4. (non-meningeal) b /1 8/4 Haemophilus spp. f 24 - < 24 4/2 8/4 Ampicillin 2.5 µg AML Haemophilus spp. f Ampicillin a 33 µg AMP Enterococcus spp Haemophilus spp. f Beta-haemolytic treptococcus spp. c treptococcus spp. (viridans) d e Ampicillin+ulbactam µg AM+U /4 32/ Haemophilus spp. f 26 - < 26 2/1 4/2 Apramycin (Vet)** 40 µg APAM Azithromycin 30 µg AZT Haemophilus spp and treptococcus spp Aztreonam 30 µg AZTM (EBL screening) g - - < 26 - > 1 Haemophilus spp Bacitracin** 40 U BACT

8 MC. Quality Control E. faecalis NEO-ENTAB * Potency Code Cefaclor h 30 µg CCLO Haemophilus spp. f Cefadroxil** h 30 µg CFDO Cefazolin h 60 µg CFZOL Cefepime h 30 µg CFEPM Haemophilus spp (use ceftizoxime) j. (non-meningeal) b Beta-haemolytic treptococcus spp treptococcus spp. (viridans) d N. gonorrhoeae k Cefepime+Clavulanate µg CP+CL (detection of EBL) Cefixime h l 30 µg CFFX Haemophilus spp N. gonorrhoeae Cefonicid h 30 µg CFCD Cefotaxime g h 30 µg CFTAX *** Haemophilus spp (use ceftizoxime) j. (non-meningeal) b Beta-haemolytic treptococcus spp treptococcus spp. (viridans) d N. gonorrhoeae Cefoxitin 60 µg CFOXT taphylococcus,. lugdunensis h m Oxa MecA pos Coag. neg. staph. h Oxa MecA pos N. gonorrhoeae Cefoxitin 10 µg CFO ( MA screening) h m Cefpirome** h 30 µg CFP Haemophilus spp (use ceftizoxime) j treptococcus spp. (non. ) DBV0005 8/28

9 DBV0005 9/28 MC. Quality Control E. faecalis NEO-ENTAB * Potency Code Cefpodoxime 30 µg CFPOX (EBL screening) n g - - < 20 - > 8 Haemophilus spp (non-meningeal) b N. gonorrhoeae Cefquinome (Vet)** 30 µg CFQU Ceftazidime h 30 µg CEZD (EBL screening) g - - < 24 - > 2 Haemophilus spp N. gonorrhoeae maltophilia, B. cepacia Acinetobacter spp Ceftazidime+Clavulanate µg CZ+CL (detection of EBL) Ceftiofur (Vet) 30 µg CFTO Ceftizoxime h 30 µg CEZOX (3 rd gen. cephalosporins) j (CTAX etc.) Ceftriaxone h 30 µg CETX *** (EBL screening) g - - < 24 - > 2 Haemophilus spp (use ceftizoxime) j. (non-meningeal) b Beta-haemolytic treptococcus spp treptococcus spp. (viridans) d N. gonorrhoeae Cefuroxime (parenteral) h o 60 µg CEFU Haemophilus spp. j N. gonorrhoeae Cefuroxime (peroral) h o 60 µg CEFU (non-meningeal) b Cephalexin** h 30 µg CFLEX Cephalothin h i 66 µg CLOTN Haemophilus spp (amp ) Cephradine** h 60 µg CFAD

10 DBV /28 MC. Quality Control E. faecalis NEO-ENTAB * Potency Code Chloramphenicol 10 µg CL Haemophilus spp treptococcus spp. (non. ) Chloramphenicol 60 µg CL Haemophilus spp treptococcus spp. (non. ) Cinoxacin (U) p 30 µg CNOX Ciprofloxacin p 0.5 µg CL almonella spp Haemophilus spp. q r N. gonorrhoeae s Ciprofloxacin p 10 µg CP Haemophilus spp N. gonorrhoeae s Clarithromycin 30 µg CLA Haemophilus spp treptococcus spp. (non. ) Clindamycin 25 µg CLND and treptococcus spp Colistin Diatabs 10 µg Co h. prediffusion jj Ps Acinetobacter Daptomycin (+Calcium) 30 µg DAPCa 2+18 h. prediffusion jj taphylococcus spp. and treptococcus spp Enterococcus spp Doxycycline 80 µg DOXYC Haemophilus spp and treptococcus spp N. gonorrhoeae

11 DBV /28 MC. Quality Control E. faecalis NEO-ENTAB * Potency Code Enrofloxacin (Vet) p 10 µg ENOF Erythromycin 78 µg EYT and treptococcus spp Florfenicol (Vet) 30 µg FFC30 Cattle wine Flumequine (Vet)** p 30 µg FLUME Fosfomycin (U) 70 µg FOFO (+ glucose-6-phosphate) Fucidin** t 100 µg FUCD Furazolidone** 50 µg FUAZ Gatifloxacin p 5 µg GATF taphylococcus spp Haemophilus spp and treptococcus spp Gentamicin u aa 40 µg GEN Gentamicin v 250 µg GN < 14 - > (Enterococcus spp. HL all aminoglycosides) mipenem h 15 µg MPM Haemophilus spp treptococcus spp. (non. ) mipenem+edta µg M+ED (detection of Metallo-beta-lactamases) sepamicin** 30 µg P Kanamycin w 100 µg KANAM Kanamycin 500 µg KA < 14 - > (Enterococcus spp. HL amikacin) Levofloxacin p 5 µg LEVOF tahylococcus spp Haemophilus spp treptococcus spp. (non. ) Acinetobacter spp.,. maltophilia, B. cepacia Lincomycin** 19 µg LNCO

12 MC. Quality Control E. faecalis NEO-ENTAB * Potency Code Linco-spectin (Vet)** µg L+P /32 16/ Linezolid 30 µg LNEZ Enterococcus spp taphylococcus spp and treptococcus spp Marbofloxacin (Vet)** p 5 µg MA Mecillinam (U) h 33 µg MECL Meropenem h 10 µg MEOP Haemophilus spp x treptococcus spp. (non. ) Acinetobacter spp.,. maltophilia, B. cepacia Methicillin h 29 µg METH Metronidazole 16 µg MT < Minocycline 80 µg MNOC Acinetobacter spp maltophilia, B. cepacia Moxifloxacin p 5 µg MOXF taphylococcus spp Haemophilus spp Mupirocin** 10 µg MUP Naf/Pen/trep (Vet)** µg N+P /1/4 2/2/ (Nafcillin+Penicillin+treptomycin) Nalidixan (U) p y 130 µg NALD Enterobacteriaceae < 25 (decreased susceptibility Haemophilus spp. q - - < 25 to quinolones) N. gonorrhoeae z - - < Neomycin** 120 µg NEOMY Netilmicin aa 40 µg NETL Nitrofurantoin (U) 260 µg NTO DBV /28

13 DBV /28 MC. Quality Control E. faecalis NEO-ENTAB * Potency Code Norfloxacin (U) p 10 µg NOFX < 12 (decreased susceptibility to quinolones) Novobiocin ** t 5 µg NOVO Ofloxacin p 10 µg OFLOX taphylococcus spp Haemophilus spp and treptococcus spp N. gonorrhoeae Oxacillin h a 1 µg OXA m Coag. neg. staph. bb cc (pen) treptococcus spp. (non. ) dd (pen) N. gonorrhoeae ee (pen) Oxolinic acid** (U) p 10 µg OXOL Penicillin Low a 5 µg PEN.L taphylococcus spp Beta-Lactamase Enterococcus spp Haemophilus spp Beta-haemolytic treptococcus spp. c treptococcus spp. (viridans) d e N. gonorrhoeae k (/) (pen) Pen/Novo (Vet) 10U/30 µg PEN+N /2 4/ (Penicillin+Novobiocin) Mastitis Pipemidic acid** (U) p 30 µg PPEM Piperacillin a 100 µg PPA ff Piperacillin+ Tazobactam µg P+TZ /4 128/ ff /4 128/4 Pirlimycin (Vet) 10 µg PL (/)

14 DBV /28 MC. Quality Control E. faecalis NEO-ENTAB * Potency Code Polymyxins (colistin)** (U) 150 µg CO Pristinamycin** 30 µg PT Quinupristin/ Dalfopristin gg 15 µg YN and treptococcus spp ifampicin 30 µg FAM Haemophilus spp treptococcus spp. (non. ) pectinomycin 200 µg PECT N. gonorrhoeae piramycin** 200 µg PA treptomycin 100 µg T treptomycin 500 µg T < 14 - > (Enterococcus spp. HL) ulphonamides (U) 240 µg ULFA (sulfamethizole) Teicoplanin 30 µg TPN and treptococcus spp h. prediffusion jj (staph. BH+5% blood) - - < 20 Detection of GA Telithromycin 15µg TEL and treptococcus spp Haemophilus spp Temocillin** 30 µg TEMOC Tetracyclines 10 µg TET10 (Oxytetracycline) Haemophilus spp and treptococcus spp N. gonorrhoeae ee Tetracyclines 80 µg TET80 (Oxytetracycline) Haemophilus spp and treptococcus spp N. gonorrhoeae ee Tiamulin (Vet) 30 µg TAMU 11 no zone

15 MC. Quality Control E. faecalis NEO-ENTAB * Potency Code Ticarcillin a 75 µg TCA ff Ticarcillin+Clavulanate µg T+CL /2 128/ ff /2 128/2 Tigecycline 15 µg TG15 Enterobacter spp taphyloccus spp./enterococcus spp / Tilmicosin (Vet) 80 µg TLM Bovine D wine D Tobramycin 40 µg TOBA Trimethoprim (U) 5.2 µg TME Haemophilus spp Trimethoprim+ulfa µg T+U /38 8/ (Trimethoprim+ ulfamethoxazole) Haemophilus spp /9.5 4/76. and treptococcus spp /9.5 4/76 Acinetobacter spp.,. maltophilia, B. cepacia /38 8/152 Tylosin (Vet)** 150 µg TYLO Vancomycin ii 5 µg VAN and treptococcus spp h. prediffusion (staph. BH+5% blood) - - < 20 Detection of GA 2+18 h. prediffusion (enterococci MH plain) 16 - < 16 Detection of VE (U) Uitsluitend voor urineweginfecties. (Vet) Neo-ensitabs, voornamelijk, gebruikt in Veterinaire laboratoria. Niet opgenomen in EU richtlijn 98/79/EC * ndien er geen bacteriesoorten vermeld worden, kan de interpretatie van de zone toegepast worden voor snelgroeiende bacteriën (Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., taphylococcus spp., Enterococcus spp., Acinetobacter spp.). ** Er zijn nog geen criteria vastgesteld door het CL. *** CL beveelt hiervoor een MC-criterium aan van 64. DBV /28

16 Opmerkingen (Table 1): a) tafylokokken dienen uitsluitend getest te worden op hun gevoeligheid voor β-lactam antibiotica als penicilline en oxacilline. Gebruik Penicillin Low voor stafylokokken. tafylokokken die resistent voor penicilline zijn, dienen geregistreerd te worden als zijnde resistent voor amoxycilline, ampicilline, piperacilline en ticarcilline. b) Alleen voor gebruik in combinatie met non-meningale isolaten. c) Penicilline-resistente stammen van streptokokken uit Groep A en Groep B zijn tot dusver niet aangetroffen. d) Voor stammen die gevoelig zijn voor Penicillin Low mag aangenomen worden dat ze gevoelig zijn voor ampicilline, amoxycilline, amoxycilline + clavulanaat, ampicilline + sulbactam, cefaclor, cefepime, cefotaxime, ceftriaxon, cefuroxime, cefpodoxime, ceftizoxime en imipenem voor de toegelaten indicaties, en deze behoeven niet op de gevoeligheid voor deze stoffen getest te worden. Penicilline-resistente stammen die afkomstig zijn uit CF kunnen geacht worden resistent te zijn voor ampicilline, amoxycilline, amoxycilline + clavulanaat en eerste- /tweede-generatie cefalosporinen. e) Viridans streptokokken die geïsoleerd zijn uit bloed of CF dienen getest te worden op hun gevoeligheid voor penicilline of ampicilline door toepassing van een MC-methode. f) β-lactamase negatieve, ampicilline-resistente stammen (BLNA) zijn het best op te sporen met de Ampicilline 2,5 µg Neo-ensitabs. BLNA isolaten dienen beschouwd te worden als resistent voor amoxycilline, amoxycilline + clavulanaat, alsmede voor eerste- en tweede-generatie cefalosporinen, ongeacht de omvang van de remzone. g) tammen van Enterobacteriaceae die EBL produceren kunnen klinisch resistent zijn voor een behandeling met penicillines, cefalosporinen of aztreonam, terwijl ze hier in vitro gevoelig voor kunnen blijken. 7 aadpleeg van de Neo-ensitabs User's Guide voor nadere gegevens m.b.t. EBL screening en controletest. h) Oxacilline-resistente stafylokokken dienen gezien te worden als resistent voor alle beschikbare β-lactam antibiotica en combinaties met β-lactamaseremmers. Cefoxitine kan toegepast worden voor de detectie van mec A positieve stafylokokken (oxacilline ).. en. lugdunensis resistent voor cefoxitin (Cefoxitin 60 µg zone 24 mm) en coagulase negatieve staphylococci resistent voor cefoxitin (Cefoxitin 60 g zone 27 mm) zijn Mec A positief. Lees oxacillin remmings zone met gebruik van doorvallend licht en cefoxitin remmings zone met gebruik van reflecterend licht. Cefoxitin 10 µg kan gebruikt worden voor detectie van MA zie Neo-ensitabs User's Guide. i) Enterobacteriaceae die geïsoleerd zijn uit CF dienen getest te worden met cefotaxime (of ceftriaxon) in plaats van met cefalothine (cefazoline). j) Cefotaxime en ceftriaxon mogen niet gebruikt worden voor de gevoeligheidsbepaling van pneumokokken d.m.v. de diffusiemethode. n plaats daarvan wordt een vervangende test uitgevoerd, en wel met Ceftizoxime. Ceftizoxime wordt gebruikt voor de detectie van een verminderde gevoeligheid voor derde-generatie cefalosporinen. tammen die gevoelig zijn voor ceftizoxime geven in de regel een waarde van MC < 0,5 te zien in vergelijking met cefotaxime/ceftriaxon (gevoelig), terwijl isolaten die resistent zijn voor ceftizoxime middels de toepassing van een MC-methode getest dienen te worden. k) Een positieve β-lactamasetest duidt op resistentie voor penicilline, amoxycilline/ampicilline, piperacilline en ticarcilline. l) Morganella morganii dient niet getest te worden op cefixime (schijngevoeligheid). m) BOA (borderline oxacilline-resistente. ) kan resistent blijken te zijn voor oxacilline, maar is mec A negatief. Niet klinisch resistent. M.b.v. cefoxitine 60 µg is de species BOA te detecteren: zone 25 mm. n) Van de / Klebsiella spp./ almonella spp. die bij gevoeligheidstest middels Cefpodoxime Neo-ensitabs een zone van < 20 mm te zien geven, moet verondersteld worden dat ze EBL produceren. o) Cefuroxime Neo-ensitabs worden toegepast voor de bepaling van de gevoeligheid voor zowel cefuroxime natrium (voor injectie) (23/19) als cefuroxime axetil (oraal gebruik) (25/20). De verschillende zones komen overeen met de aanbevolen MC-criteria. p) tafylokokken kunnen resistent worden tijdens een behandeling met quinolonen. Er treedt kruisresistentie op tussen quinolonen wanneer deze worden ingezet tegen stafylokokken. DBV /28

17 q) Van stammen die resistent zijn voor nalidixinezuur mag verondersteld worden dat ze een verminderde gevoeligheid hebben voor quinolonen. r) tammen met een verminderde gevoeligheid voor cipofloxacine (MC 0,125 ) blijken minder gevoelig voor alle quinolonen. s) Van ciprofloxacine-resistente gonokokken wordt aangenomen dat ze resistent zijn voor alle quinolonen. t) Wanneer er bloed aan het medium wordt toegevoegd, dienen de volgende interpretatiecriteria gehanteerd te worden: Novobiocine 5 µg: : 13 mm; : mm; : 10 mm en Fucidine: : 26 mm; : mm; : 22 mm. Er dient uitsluitend bloed toegevoegd te worden in geval de stam zich goed ontwikkelt op een Mueller-Hinton agar voedingsbodem waaraan geen supplementen toegevoegd zijn. u) tafylokokken die resistent zijn voor gentamicine dienen geclassificeerd te worden als zijnde resistent voor zowel netilmicine als tobramycine (APH (2") + AAC (6')). v) Een hoge resistentie (HL) voor gentamicine bij enterokokken duidt op een resistentie voor alle aminoglycosiden met uitzondering van streptomycine. w) nterpretatie geldig voor amikacine en isepamicine bij stafylokokken. x) Tot de klinische indicaties behoren bacteriële meningitis en gelijktijdig optredende bacteremie. y) Enterobacteriaceae resistent voor Nalidixinezuur (zone < 25 mm) vertonen een verminderde gevoeligheid voor quinolonen (MC 0,125 in het geval van ciprofloxacine). Nalidixinezuur vormt een goed screeningmiddel voor de detectie van almonella met een verminderde gevoeligheid voor de quinolonen. z) Nalidixinezuur kan effectief toegepast worden voor de detectie van stammen met een verminderde gevoeligheid voor quinolonen. aa) bb) cc) dd) ee) ff) gg) hh) ii) jj) Gentamicine wordt aanbevolen als testbehandeling van stafylokokken, vanwege het feit dat netilmicine onjuiste gevoeligheidsresultaten kan opleveren bij het onderzoek van coagulasenegatieve stafylokokken. solaten die gevoelig zijn voor gentamicine zijn in de regel ook gevoelig voor netilmicine. Van toepassing voor. epidermidis,. hominis en. haemolyticus. Overige coagulase-negatieve stafylokokken (zoals. saprophyticus,. xylosus) dienen getest te worden op basis van de zones die aanbevolen worden voor de species. (13/10) en /of d.m.v. cefoxitine. Oxacilline 1 µg wordt toegepast voor de detectie van een verminderde gevoeligheid voor penicilline bij pneumokokken. Penicilline-resistente isolaten van de hersenvliezen moeten beschouwd worden als resistent voor ampicilline/amoxycilline, amoxycilline + clavulanaat en eerste- en tweede-generatie cefalosporinen. solaten mogen niet aangemerkt worden als penicilline-resistent of behorend tot de tussenliggende categorie alleen vanwege het feit dat de oxacillinezone 19 mm in meet. Oxacilline 1 µg en Oxacilline 5 µg Neo-ensitabs kunnen effectief gebruikt worden voor de screening op penicillinegevoeligheid bij streptokokken. Oxacilline 1 µg en Oxacilline 5 µg Neo-ensitabs kunnen effectief gebruikt worden voor de detectie van β-lactamase negatieve gonokokken met een verminderde gevoeligheid voor penicilline (chromosomale resistentie). Voor de species die geïsoleerd is bij patiënten met cystic fibrose geldt een incubatieperiode van maximaal 24 uur. De species E. faecalis is resistent voor quinupristine/dalfopristine. Alle stafylokokken met een zone 17 mm die ontstaan rondom de Teicoplanin Neo-ensitabs dienen onderzocht te worden op basis van een MC-methode. Voor het onderzoek van enterokokken dient Vancomycine 5 µg gebruikt te worden. De voedingsbodems dienen gedurende de volledige 24 uur geïncubeerd te worden en vervolgens nauwgezet beoordeeld te worden. Vancomycine-resistente stammen vertonen een diffuse zone/omlijning, terwijl gevoelige stammen omgeven worden door een scherpe zoneomlijning. Voor nadere gegevens m.b.t. de detectie van GA/VA stammen en de detectie van vancomycine- resistente enterokokken (VE) verwijzen we respectievelijk naar de Neo-ensitabs User's Guide. De techniek voor de prediffusiemethode 2+18 uur wordt in de gebruiksaanwijzing voor de Neo-ensitabs beschreven. DBV /28

18 Tabel 2. Neo-ensitabs met de concentraties (lading) die overeenkomt met de aanbevelingen van CL (voorheen NCCL) nterpretatie van zone s voor langzaam groeiende organismen en andere algemene bacterie species CL methode (Kirby-Bauer) MC Quality control.. NEO-ENTAB * Potency Code Amikacin 30 µg AM Amoxycillin+Clavulanate µg AMC /4 32/ taphylococcus spp. (test cefoxitin) /2 8/4. (non-meningeal) b /1 8/4 Haemophilus spp. f 20 - < 19 4/2 8/4 Ampicillin a 10 µg AMP taphylococcus spp. (test penicillin) Beta-Lactamase Enterococcus spp Haemophilus spp. f Beta-haemolytic treptococcus spp. c treptococcus spp. (viridans) d e Ampicillin+ulbactam µg AM /4 32/ Haemophilus spp. f 20 - < 19 2/1 4/2 Azithromycin 15 µg AZ Haemophilus spp and treptococcus spp N. gonorrhoeae Aztreonam 30 µg AZT (EBL screening) g > 1 Haemophilus spp Cefaclor h 30 µg CCL Haemophilus spp. f Cefazolin h 30 µg CFZ DBV /28

19 MC Quality control.. NEO-ENTAB * Potency Code Cefepime h 30 µg FEP Haemophilus spp (use ceftizoxime) j. (non-meningeal) b Beta-haemolytic treptococcus spp treptococcus spp. (viridans) d N. gonorrhoeae k Cefepime+Clavulanate µg FEP+C (detection of EBL) Cefixime h l 5 µg CFM Haemophilus spp N. gonorrhoeae Cefonicid h 30 µg CD Haemophilus spp Cefotaxime g h 30 µg CTX (EBL screening) Haemophilus spp (use ceftizoxime) j. (non-meningeal) b Beta-haemolytic treptococcus spp treptococcus spp. (viridans) d N. gonorrhoeae Cefotaxime+Clavulanate µg CTX+C (detection of EBL) Cefoxitin 30 µg CFO taphylococcus,. lugdunensis h m Oxa MecA pos Coag. neg. staph. h Oxa MecA pos N. gonorrhoeae Cefpodoxime 10 µg CPD (EBL screening) n g > 8 Haemophilus spp (non-meningeal) b N. gonorrhoeae Cefpodoxime+Clavulanate ** 10+1 µg CPD+C (detection of EBL) DBV /28

20 DBV /28 MC Quality control.. NEO-ENTAB * Potency Code Ceftazidime h 30 µg CAZ (EBL screening) g > 2 Haemophilus spp N. gonorrhoeae Ceftazidime+Clavulanate µg CAZ+C (detection of EBL) Ceftizoxime h 30 µg ZOX (3 rd gen. cephalosporins) j (CTAX etc.) < 15 - meca pos. (oxa ) Haemophilus spp Ceftriaxone h 30 µg CT (EBL screening) g > 2 Haemophilus spp (use ceftizoxime) j. (non-meningeal) b Beta-haemolytic treptococcus spp treptococcus spp. (viridans) d N. gonorrhoeae Cefuroxime (parenteral) h o 30 µg CXM Haemophilus spp. j N. gonorrhoeae Cefuroxime (peroral) h o 30 µg CXM Haemophilus spp (non-meningeal) b Cephalothin h i 30 µg CEP Haemophilus spp (amp ) Chloramphenicol 30 µg CL Haemophilus spp treptococcus spp. (non. ) Ciprofloxacin p 5 µg CP Haemophilus spp N. gonorrhoeae s

21 MC Quality control.. NEO-ENTAB * Potency Code Clarithromycin 15 µg CLA Haemophilus spp treptococcus spp. (non. ) Clindamycin jj 2 µg CL and treptococcus spp Cloxacillin Diatabs 500 µg CL500 (Detection of plasmid mediated AmpC beta-lactamases) Colistin Diatabs ll 10 µg Co h. prediffusion Ps Acinetobacter Daptomycin 30 µg DAPCa (+Calcium) 2+18 h. prediffusion taphylococcus spp. and treptococcus spp Enterococcus spp Doxycycline 30 µg DOX Acinetobacter Haemophilus spp and treptococcus spp N. gonorrhoeae Ertapenem 10 µg ETP Haemophilus spp Erythromycin 15 µg EY and treptococcus spp Fosfomycin (U) 200µg FO (+ glucose- 6-phosphate) Gatifloxacin p 5 µg GATF taphylococcus spp Haemophilus spp Enterococcus spp. (U) and treptococcus spp Gentamicin u v aa kk 10 µg GEN DBV /28