Zoektocht naar meer klinische relevantie in microbiologische diagnostiek. Truus Goegebuer 10 januari 2008 HHR - Ardolab

Transcriptie

1 Zoektocht naar meer klinische relevantie in microbiologische diagnostiek Truus Goegebuer 10 januari 2008 HHR - Ardolab

2 Doelstellingen Klinische relevantie Communicatie arts Eénvormigheid

3 DOEL VAN CULTUUR?

4 DOEL VAN CULTUUR zoek de verwekker van de infectie

5 DOEL VAN CULTUUR zoek de verwekker van de infectie en niet identificeer alle aanwezige bacteriën

6 Terminologie dummykiemen = reeks codes in GLIMS, in de lijst met isolaten, kunnen als zodanig geantwoord worden. Elke code vertegenwoordigt een eenvoudige omschrijving.

7 Tools code +DFL +GG +HFL +KOL +ME +MGN +MOP +OP +SLFL +URT +VAG omschrijving Aanwezigheid van darmflora Geen groei na 48u Huidflora Kolonisatieflora Mengflora Gemengde Gramnegatieve flora in meng met normale oropharyngeale flora Aanwezigheid van normale oropharyngeale flora Slijmvliesflora Aanwezigheid van normale urethrale flora Aanwezigheid van normale vaginale flora

8 Terminologie descriptief = algemene omschrijving vb. +ENTCO = enterokokken +G-B = gramnegatieve bacillen +MO = mondflora +HFL = huidflora ID (identificatie) zonder ABgram (antibiogram) ID mét ABgram = volledig afwerken

9 Bovenste luchtwegen Onderste luchtwegen Genitale monsters Huid en weke weefsels Vreemd materiaal Punctievochten Sternum SAM

10 Bovenste luchtwegen normale flora Voorste gedeelte neus Stafylokokken (S. aureus!) Difteroiden Uitwendige gehoorgang Stafylokokken Difteroiden STERIEL Oropharynx Streptokokken (alfa, beta, non) Stafylokokken Microkokken Neisseria sp Haemophilus sp Difteroiden C. albicans Bacteroides Fusobacterium Actinomyces Peptostreptokokken

11 Bovenste luchtwegen 1. Mond 2. Keel 3. Neus(uitstrijk) 4. Oor

12 Bovenste luchtwegen 1. Mond gewone cultuur niet relevant

13 Bovenste luchtwegen 1. Mond gewone cultuur niet relevant gisten elke hoeveelheid wordt afgewerkt beperkte ID mond keel oor beperkte ID van gisten d.w.z. enkel onderscheid C.albicans / Gist niet-c.albic

14 Bovenste luchtwegen 2. Keel Moraxella Pneumokokken Haemophilus influenzae Enterobacteriaceae (Kleb, Enterob, ) Pseudomonas Neisseria sp S. aureus Candida GEEN verwekkers van acute pharyngitis!

15 Bovenste luchtwegen 2. Keel β-hemolytische strepto s groep A, C, G met ABgram

16 Bovenste luchtwegen 2. Keel β-hemolytische strepto s groep A, C, G met ABgram ABgram: peni erythro clinda vanco

17 Bovenste luchtwegen 2. Keel β-hemolytische strepto s groep A, C, G met ABgram ABgram: peni erythro clinda vanco β-hemolytische van de milleri groep niet rapporteren +++ of reinkweek ID zonder ABgram

18 Bovenste luchtwegen 2. Keel A. haemolyticum C. diphteriae zeldzaam specifieke bodem vereist, enkel op aanvraag clinicus

19 Bovenste luchtwegen 2. Keel A. haemolyticum C. diphteriae zeldzaam specifieke bodem vereist, enkel op aanvraag clinicus Wat met gisten S. aureus G- enkel indien +++ beperkte ID (C.albic/nt-albic) niet rapporteren niet rapporteren

20 Bovenste luchtwegen 3. Neus (neusuitstrijk) Indicaties: - Korstjes - Furunkels - (Post-operatieve) wondinfectie - Atrofische rhinitis - Stinkneus / ozaenae

21 Bovenste luchtwegen 3. Neus (neusuitstrijk) Voedingsbodems: BP MC MSA OXAei HF BP - MSA

22 Bovenste luchtwegen 3. Neus (neusuitstrijk) Stafylokokken STACN niet rapporteren S. aureus elke hoeveelheid (MSSA én MRSA) G- niet rapporteren tenzij +++ (tenzij vermelding atrofische rhinitis, stinkneus of op vraag bioloog)

23 Bovenste luchtwegen 3. Neus (neusuitstrijk) Wat met neusuitstrijk voor diagnose van sinusitis, otitis media, LWI? Niet afwerken en standaardopmerking idem cultuur nasopharynx : Bacteriële cultuur is niet relevant: bacteriën gekweekt uit deze monsters leren ons niets over de eventuele verwekkers van sinusitis, otitis, bronchitis of pneumonie.

24 Bovenste luchtwegen 4. Oor MIDDENOOR BINNENOOR BUITENOOR 1 uitwendige gehoorgang 2 trommelvlies 3 trommelholte 4 slakkenhuis 5 buis van Eustachius

25 Bovenste luchtwegen 4. Oor Normale flora: Uitw. gehoorgang Stafylokokken Difteroiden Middenoor normaal steriel

26 Bovenste luchtwegen 4. Oor Uitw. gehoorgang Normale flora: Stafylokokken Difteroiden Middenoor normaal steriel Pathogenen: P. aeruginosa Proteus sp E. coli S. aureus Candida sp Aspergillus sp S. pneumoniae M. catarrhalis H. influenzae S. aureus S. pyogenes Enterobacteriaceae

27 Bovenste luchtwegen 4. Oor Uitw. gehoorgang Normale flora: Stafylokokken Difteroiden Pathogenen: P. aeruginosa Proteus sp E. coli S. aureus Candida sp Aspergillus sp Middenoor normaal steriel +HFL : Huidflora S. pneumoniae M. catarrhalis H. influenzae S. aureus S. pyogenes Enterobacteriaceae Gisten beperkte ID

28 Onderste luchtwegen Sputum Bronchusaspiraat BAL

29 Onderste luchtwegen Sputum Bronchus BAL Probleem: contaminatie met flora uit mond en keel Steeds vermelden! Aanwezigheid van normale oropharyngeale flora in meng met normale oropharyngeale flora UITZONDERING: BAL (in principe geen oropharyngeale flora aanwezig)

30 Onderste luchtwegen Sputum Bronchus BAL Nieuwe dummykiemen: S. viridans stafylokokken Neisseriae difteroiden +OP +MOP +GG Aanwezigheid van normale oropharyngeale flora. in meng met normale oropharyngeale flora Geen groei na 48u.

31 Onderste luchtwegen Sputum Bronchus BAL infernale trio S. pneumoniae M. catarrhalis H. influenzae

32 Onderste luchtwegen Sputum Bronchus BAL infernale trio S. pneumoniae M. catarrhalis H. influenzae enkel indien rein (+/++/+++) of indien +++

33 Onderste luchtwegen Sputum Bronchus BAL Gramnegatieven aantal soorten hoeveelheid 1 2 >2 + / / ++ ID + ABgram ID + ABgram Gemengde G- flora +++ ID + ABgram ID + ABgram

34 Onderste luchtwegen Sputum Bronchus BAL Gramnegatieven aantal soorten hoeveelheid 1 2 >2 + / / ++ ID + ABgram ID + ABgram Gemengde G- flora +++ ID + ABgram ID + ABgram Max. 2 in overwicht afwerken Beoordeling in overwicht aanwezig

35 Onderste luchtwegen Sputum Bronchus BAL Gramnegatieven Vb. isolaat beoordeling rapport 1 +MGN +++ Gemengde gramnegatieve flora PSEAE ove Pseudomonas aeruginosa in overwicht aanwezig

36 Onderste luchtwegen Sputum Bronchus S. aureus OXAei alle verdachte kolonies afwerken MSA enkel verdachte EN enkel vanaf +++

37 Onderste luchtwegen Sputum Bronchus BAL β- hemolytische streptokokken? indien +++ niet afwerken vraag aan bioloog

38 Genitale monsters 1.Vagina 2.Urethra 3.Sperma

39 Genitale monsters normale flora Lactobacillen Viridans strepto s Difteroiden CNS Gardnerella S. aureus Strep. agalactiae Enterococcen E. coli Gisten CNS Viridans strepto s Micrococcen Corynebacterien

40 Genitale monsters N. gonorrhoea β-hemolytische strepto s (groep B - groep A) Listeria STEEDS STEEDS STEEDS

41 Genitaal 1. Vagina Nieuwe dummykiemen Lactobacillen Difteroiden CNS Viridans Gardnerella S. aureus G- Enterokokken +VAG +DFL Aanwezigheid van normale vaginale flora. Aanwezigheid van darmflora

42 Genitaal 2. Urethra ALTIJD Gonokokken Gisten GEEN WBC Alles descriptief

43 Genitaal 2. Urethra ALTIJD Gonokokken Gisten GEEN WBC Alles descriptief Nieuwe dummykiemen Stafylokokken Viridans difteroiden G- Enterokokken +URT +DFL Aanwezigheid van normale urethrale flora. Aanwezigheid van darmflora

44 Genitaal 2. Urethra ALTIJD Gonokokken Gisten GEEN WBC Alles descriptief WBC Enterokokken indien +++ of rein anders darmflora G- indien +++ of rein indien > 2 soorten: gemengde G- flora (max. 2 in overwicht ) met entero darmflora

45 Genitaal 3. Sperma Semi-kwantitatief -verdunnen ½ - 10 µl (= 1 entoog) enten zoals telplaat urine Relevant? Gonokokken Gisten S. aureus G- Enterokokken elke hoeveelheid elke hoeveelheid enkel afwerken indien > 5 kolonies anders: descriptief

46 Genitaal 3. Sperma > 5 kolonies Beoordeling 10 6 CFU/L < 5 kolonies Beoordeling <10 6 CFU/L Dummykiemen: Kolonisatieflora/Urethrale flora/darmflora

47 Etter/Wondvocht 1. Wisser 2. Sternum

48 Etter / Wondvocht 1. wisser beperkte afwerking indien Decubitus of diabetesvoet Kolonisatie / geen beeld van infectie in gram Massieve mengflora in gram (hoogstens) ID zonder ABgram Uitzondering: Pseudomonas en S. aureus mét ABgram

49 Etter / Wondvocht 1. wisser dummykiemen Viridans CNS Difteroiden Huidflora >2 G- Gemengde G- flora G- Enterokokken Viridans waarvan max. 2 kiemen in overwicht aanwezig afwerken Uitz: Pseudomonas Aanwezigheid van darmflora

50 Etter / Wondvocht 2. sternum CNS 1 soort doorgeven + ABgram > 1 soort STACN soorten THIO (aanrijking) idem Na aanrijking Overenten THIO blijft: om echte pathogenen (vb. S. aureus, G-) te recuperen die ev. nog groeien in aanrijkingsmedium

51 Vreemd materiaal 1. Katheters 2. Port-a-Cath

52 Vreemd materiaal 1. Katheters Methode van Maki: semikwantitatief < 15 kolonies Enkel significante kiemen Tenzij vraag van bioloog > 15 kolonies ALLES afwerken STACN Zonder ABgram doorgeven aanrijking Niet meer overenten! Tenzij vraag van bioloog

53 Vreemd materiaal 2. Port-a-Cath met naald en spuit kamer aanprikken Ongeacht hoeveelheid alles afwerken

54 Punctievochten Steriele afname (spuit) alles afwerken

55 SAM 1. HUID & SLIJMVLIEZEN Werk alles uit zoals gewoonlijk, met extra aandacht voor (multi-)resistente organismen (MRSA, PRP, VRE, JK, ) 2. FECES G- Enkel indien quino R Enterokokken Enkel indien vanco R of rein NIET rapporteren Pediococcus STACN quino R Viridans streptokokken

56 Tot slot Vloeibare aanrijkingsbodems Gisten Corynebacteriën

57 Vloeibare aanrijkingsbodems THIOGLYCOLAAT én TSB? het gebruik van vloeibare aanrijkingsmedia wordt door verschillende auteurs in vraag gesteld voor de recuperatie van anaërobe organismen blijkt een thioglycolaat medium, meer specifiek thioglycolaat aangerijkt met vit K en hemine, superieur te zijn aan TSB. CAT onderzoek: geen aanwijzingen dat een primaire TSB naast een aangerijkt thioglycolaat medium een bijkomend voordeel opleverde. Voortaan enkel thioglycolaat (+vit K en hemine)

58 Gisten Bovenste luchtwegen: beperkte ID Mond Keel Oor C.albicans - Gist niet-c.albicans Sputum-bronchus-BAL: beperkte ID Enkel bij aanvraag MYC Niet aangevraagd: negeren (gram)

59 Corynebacteriën Wanneer difteroiden uitwerken? NIET: - Oor - Vagina - Wisser indien meng (>3 soorten) of kolonisatie/decubitus/ darmflora WEL: - Vreemd materiaal - reincultuur - urines met pyurie - opgelet bij hematopat! => DIFT => C. urealyticum/ JK?

60 REFERENTIES 1. Barenfanger J. et al., Improving the clinical utility of microbiology data: an update. Clinical Microbiology Newsletter, 25(1): Barenfanger J. et al., Quality assurances: decreasing clinically irrelevant testing from clinical microbiology laboratories, part I. Clinical Microbiology Newsletter, 28(3): Barenfanger J. et al., Quality assurances: decreasing clinically irrelevant testing from clinical microbiology laboratories, part II. Clinical Microbiology Newsletter, 28(4): Cook H. et al., Heterosexual transmission of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clinical Infectious Diseases, 44 (3): Eckert L. et al., Acute Vulvovaginitis. The New England Journal of Medicine, 355: Isenberg H., Clinical Microbiology Procedures Handbook, Vol 1-2, American Society for Microbiology, Washington DC. 7. Robinson A. et al., Assessing microbiology test orders and specimen quality. Clinical Microbiology Newsletter, 27(10): Schinabeck M. et al Catheter-related infections diagnosis, treatment and prevention. Clinical Microbiology Newsletter, 25(15):

61 REFERENTIES 9. York M. et al., Managing microbiology specimen workups: top 10 list of do s and don ts. Clinical Microbiology Newsletter, 28(11): Toronto Medical Laboratories / Mount Sinai Hospital, Microbiology Department, Policy and Procedure Manual, Genital Tract Culture Manual (PDF-file, p25-28),