Abstract. ondersteunde online werkgeheugentraining (een visueel-spatiële dual tapping task)

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Abstract. ondersteunde online werkgeheugentraining (een visueel-spatiële dual tapping task)"

Transcriptie

1 WERKGEHEUGENTRAINING EN MOTIVERENDE GESPREKSVOERING ALS HULPMIDDEL BIJ HET STOPPEN MET ROKEN WOLF THEUNS Klinische Ontwikkelingspsychologie Helle Larsen Mieke Schulte

2 Abstract In het huidige onderzoek werd de effectiviteit van een door motiverende gesprekken ondersteunde online werkgeheugentraining (een visueel-spatiële dual tapping task) onderzocht. Daarnaast werd onderzocht of de invloed van werkgeheugentraining op rookgedrag werd gemodereerd door de motivatie om te stoppen met roken. Aan het onderzoek deden 31 vrouwen en 23 mannen mee die aselect over de placeboconditie of de trainingsconditie werden verdeeld. Alle deelnemers moesten binnen vijf weken 25 adaptieve, al dan niet placebo, trainingssessies volgen. Voor en na het onderzoek werd het werkgeheugen en het rookgedrag gemeten. Met de deelnemers werden vier motiverende gesprekken gevoerd waarin op maat een plan werd opgesteld om te helpen bij het stoppen met roken. Hoewel de werkgeheugentraining niet zorgde voor een verbetering in het werkgeheugen en motivatie hierin geen modererende invloed had, waren deelnemers succesvol in het minderen met roken. 2

3 Hoewel Griekenland op Europees niveau het hoogste percentage rokende bevolking boven de 15 jaar heeft (40%) scoort Nederland niet bijzonder laag (25%; Trimbos Instituut: Verdurmen, Monshouwer, & van Laar, 2015). Voor de leeftijdscategorie jaar was dit in 2013 in Nederland zelfs 34% (CBS: Leefstijl, preventief onderzoek, persoonskenmerken, 2013). Ondanks een in 2012 door het KWF Kankerbestrijding opgezette grootschalige campagne om roken te ontmoedigen bleef het percentage rokers in 2013 ten opzichte van 2012 stabiel (Verdurmen, Monshouwer, van Laar, & Bon-Martens, 2014). Onderzoek heeft uitgewezen dat roken kan leiden tot verschillende soorten kanker, hart- en vaatziekten, diabetes, chronische obstructieve longziekte (COPD) en pneumonie (U.S. Department of Health and Human Services, 2014; Samet, 2013; Willi, Bodenmann, Ghali, Faris, & Cornuz, 2007; Eisner et al., 2005; Ezzati, Henley, Thun, & Lopez, 2005). Daarnaast is uit onderzoek van het Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2012) gebleken dat het gebruik van tabak de grootste te voorkomen oorzaak van overlijden is. Behalve de zware financiële druk op de maatschappij en het sterk vergrote risico op ziekten voor de roker zelf hebben ook anderen negatieve gevolgen van de rook. Dit komt doordat zij de rook inademen, ook wel meeroken of passief roken genoemd. De Gezondheidsraad (2003) schat dat in Nederland jaarlijks enkele duizenden mensen aan door meeroken veroorzaakte kanker en hart- en vaatziekten overlijden. Naast de schadelijke invloed op de bevolkingsgezondheid legt roken ook een grote financiële druk op de maatschappij. Pricewaterhouse Coopers (PwC, 2010, aangehaald door Baltesen, 2010) schat dat roken de Nederlandse maatschappij jaarlijks 2.4 miljard euro kost. Door de vele nadelige gevolgen van roken proberen veel rokers daarmee te stoppen. Uit onderzoek van het Trimbos Instituut (Verdurmen et al., 2015) blijkt dat van de Nederlandse rokers van 15 jaar en ouder 65% gemiddeld 2.5 stoppogingen hebben gedaan, waarvan slechts 34% met een hulpmiddel of methode werd gedaan. Ex-rokers hebben gemiddeld 2.5 stoppogingen gedaan, rokers 2.3 stoppogingen. Verdurmen en collega s (2015) 3

4 rapporteren ook dat van de huidige rokers in Nederland 81% van plan is om in de toekomst te stoppen met roken. Volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek (Leefstijl naar persoonskenmerken, 2015) zijn ongeveer drie op de 10 (28.8%) Nederlanders succesvol gestopt met roken. Wanneer iemand zowel positieve als negatieve attituden over een persoon, object of gedrag heeft spreekt men van ambivalentie (Jonas, Broemer, & Diehl, 2000). Lipkus, Green, Feaganes, en Sedikides (2001) stellen dat het aannemelijk is dat rokers ambivalent zijn over roken. Rokers bevestigen dit ook vaak; ze weten dat het ongezond is maar ervaren het ook als prettig. Dit geeft aan dat het niet enkel reflectief gedrag is, het is ook impulsief gedrag. Reflectief en impulsief gedrag Strack en Deutsch (2004) introduceren een duaal systemen-model dat verslavingsgedrag verklaart. Het model stelt dat er twee informatieverwerkingssystemen zijn: het reflectieve en het impulsieve systeem. In recenter onderzoek van Gladwin, Figner, Crone, en Wiers (2011) wordt niet zozeer gesproken van systemen maar van duale processen voor reflectief en impulsief gedrag. Het reflectieve proces vereist relatief veel cognitieve capaciteit en kan worden geïnitieerd of beëindigd. Het impulsieve proces is relatief automatisch, vereist weinig cognitieve capaciteit en is een continu lopend proces. Relatief automatisch impulsief gedrag, zoals bijvoorbeeld het opsteken van een sigaret, komt voort uit de impulsieve processen. Gecontroleerd gedrag, zoals bewust geen sigaret opsteken, komt voort uit de reflectieve processen. Hofmann, Friese, en Wiers (2008) brengen hier nuance in aan: zij stellen dat het gaat om een disbalans tussen de twee processen waarbij wordt verwacht dat deze disbalans vooral aanwezig is wanneer de executieve functies, zoals werkgeheugen, minder sterk ontwikkeld en/of aanwezig zijn. Executieve functies kunnen tijdelijk minder sterk zijn door de invloed van bijvoorbeeld stemming (Mitchell & Philips, 2007) of alcoholgebruik (Fillmore & Vogel-Sprott, 2000). 4

5 Werkgeheugen ` Zoals Hoffman, Friese, en Wiers (2008) aangaven lijkt het erop dat wanneer executieve functies (EF) minder ontwikkeld zijn men meer kans heeft op een disbalans tussen de reflectieve en impulsieve processen. Executieve functies zijn complexe cognitieve verwerkingen waarbij verschillende doelprocessen nodig zijn om een bepaald doel te bereiken (Elliot, 2003). Uit verschillende onderzoeken blijkt dat het werkgeheugen een belangrijke component is binnen de executieve functies (Miyake, Friedman, Emerson, Witzki, & Howerter, 2000; McCabe, Roediger, McDaniel, Balota & Hambrick, 2010). Andere executieve functies zijn aandachtscontrole en cognitieve flexibiliteit. Uit onderzoek van Baddeley (1996) is gebleken dat de cognitieve verwerkingen die deel uitmaken van de executieve functies een beperkte capaciteit hebben. Dit geldt ook voor het zojuist genoemde werkgeheugen, de tijdelijke opslagplek voor taakspecifieke informatie. Voorbeelden hiervan zijn het ophalen van oude herinneringen of het vasthouden van informatie, zoals het onthouden van een telefoonnummer. Rokers rapporteren regelmatig dat het roken hen helpt concentreren. Heishman, Kleykamp, & Singleton (2010) vonden bij mensen die nog nooit hadden gerookt een positief effect van nicotine op aandacht en geheugen. Uit onderzoek van Leventhal et al. (2007) kan echter worden geconcludeerd dat rokers tijdens nicotine-onthouding een verminderd cognitief functioneren hebben. Jacobsen (2005) stelt daarnaast dat jongeren die roken in vergelijking met jongeren die niet roken een verzwakt werkgeheugen hebben. Het is derhalve onduidelijk hoe de relatie tussen roken en werkgeheugen eruit ziet. Wanneer rokers tijdens het stoppen met roken ten opzichte van niet-rokers acute tekorten in het werkgeheugen hebben zou dit kunnen leiden tot verminderd reflectief gedrag, hetgeen stoppen met roken bemoeilijkt. Het verbeteren van het werkgeheugen zou om deze reden een rol kunnen spelen in het stoppen 5

6 met roken. Hoewel het werkgeheugen werd gezien als een vast kenmerk van een persoon heeft onderzoek laten zien dat het goed te trainen is (Klingberg, 2006). Werkgeheugentraining Eerder onderzoek heeft uitgewezen dat de werkgeheugencapaciteit verbeterd kan worden middels werkgeheugentraining (Chein & Morrison, 2010; Jaeggi, Buschkuehl, Jonides, & Perrig, 2008) en dat dit specifiek kan worden bereikt door visueel-spatiële trainingen (Thorell, Lindqvist, Bergman Nutley, Bohlin, & Klingberg, 2009; Klingberg, 2010). Klingberg, Forssberg, en Westerberg (2002) toonden aan dat dit zelfs kan leiden tot klinisch relevante verbeteringen bij personen met cognitieve problematiek, zoals bij ADHD. Volgens het model van Strack en Deutsch (2004) zal men door het trainen van het werkgeheugen de controleprocessen versterken en zo de automatische processen beter kunnen inhiberen. Doordat het werkgeheugen wordt getraind zullen andere executieve functies waaronder het inhibitievermogen ook toenemen (Chein & Morrison, 2010). Wanneer dit gebeurt zal de disbalans tussen de reflectieve en impulsieve processen, waarbij de reflectieve processen relatief zwak en de impulsieve processen relatief sterk zijn, weer meer in balans raken. Dit suggereert dat wanneer het werkgeheugen getraind wordt men gemakkelijker zal kunnen stoppen met roken dan wanneer dit niet gebeurt. Onderzoek van Bickel et al. (2011) laat zien dat werkgeheugentraining leidt tot een verlaging van delay discounting. Dit is de subjectieve waarde die iemand ergens aan hecht, bijvoorbeeld aan roken, die afneemt met de tijd. Houben, Wiers, en Jansen (2011) lieten zien dat werkgeheugentraining ook daadwerkelijk voor gedragsverandering met betrekking tot verslaving, in hun geval alcohol, kan leiden. Ook bij andere verslavingen lijkt werkgeheugentraining te kunnen helpen. Zo liet onderzoek van Houben, Dassen, en Jansen (2016) zien dat werkgeheugentraining inhibitie zou kunnen verbeteren door dieetdoelen te beschermen van ongewilde eetgerelateerde gedachten 6

7 en emoties. Uit onderzoek van Patterson et al. (2010) blijkt dat tekorten in het werkgeheugen het opnieuw oppakken van het oude rookgedrag na een stoppoging voorspellen. Motivatie Naast het werkgeheugen is ook de motivatie om te stoppen met roken van belang voor het stoppen met roken. Zo blijkt uit onderzoek van Curry, Grothaus, en McBride (1997) dat hogere intrinsieke motivatie in vergelijking met extrinsieke motivatie geassocieerd werden met een hogere bereidheid om te stoppen met roken. Ook is uit onderzoek van DiClemente (1999) gebleken dat het niveau van motivatie bij de basismeting het rookgedrag drie jaar later kan voorspellen. Een gespreksstijl die bedoeld is om de motivatie van cliënten te verhogen is motiverende gespreksvoering (MGV). Deze door Miller en Rollnick in 1995 ontwikkelde gespreksstijl is bedoeld om intrinsieke motivatie tot gedragsverandering te bewerkstelligen door ambivalentie ten opzichte van het te veranderen gedrag te helpen verhelderen en oplossen (Miller & Rollnick, 2002). Het verschilt van andere stijlen doordat het niet informatie tracht te geven of vaardigheden tracht aan te leren; het benadrukt het verkennen en versterken van de intrinsieke motivatie van de cliënten voor gezond gedrag terwijl het geen afbreuk doet aan de autonomie van de cliënt. Ook verschilt het van bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie doordat het een gespreksstijl is en geen therapie op zichzelf. Onderzoek naar MGV heeft laten zien dat het slechts tot matige resultaten leidt indien het wordt ingezet om mensen te laten stoppen met roken (Colby et al., 2005; Erol & Erdogan, 2008; Kelly & Lapworth, 2006). Wel is gebleken dat het toevoegen van MGV aan een bestaande behandeling de therapietrouw verhoogt (Zweben & Zuckoff, 2002) en het toevoegen van MGV aan cognitieve gedragstherapie bij middelengebruik een kleine toegevoegde waarde heeft (Burke, Dunn, Atkins, & Phelps, 2004). Hieruit kan worden geconcludeerd dat MGV ten minste een positief effect als ondersteunende factor zou kunnen hebben. Tenslotte blijkt 7

8 uit een een recente meta-analyse van Lindson-Hawley, Thompson, & Begh (2015) dat het mogelijk is dat motiverende gespreksvoering een effectief hulpmiddel om te stoppen met roken kan zijn, maar dat deze conclusie wel met voorzichtigheid moet worden getrokken. Al met al is er nog geen eenduidig antwoord op de vraag of motiverende gespreksvoering effectief is bij het stoppen met roken. Motivatie hangt nauw samen met de bereidheid om gedrag te veranderen. Dit laatste verwijst naar de mate waarin iemand gemotiveerd is om problematische gedragspatronen te veranderen. In verhouding tot motivatie impliceert het een gedragsmatige bereidheid om te of klaar zijn voor het beginnen aan de gedragsverandering. Volgens onderzoek van DiClemente (2002) hangt het samen met de processen van verandering die nodig zijn om bij middelenafhankelijkheid succesvol gedrag te kunnen veranderen. Dit suggereert dat wanneer de bereidheid om te stoppen van deelnemers toeneemt men ook daadwerkelijk vaker zal stoppen met roken. Onderzoek van Carpenter, Miele en Hasin (2002) laat daarnaast zien dat de motivatie voor gedragsverandering de behandeluitkomst kan modereren. Voor nicotineverslaving zou dit kunnen betekenen dat motivatie een modererende invloed op het stoppen met roken zou kunnen hebben (zie Figuur 1). Figuur 1. Theoretisch schema van de mogelijk modererende invloed van motivatie op het effect van werkgeheugentraining op het minderen met roken. Omdat onderzoek heeft laten zien dat enkel MGV als hulpmiddel om te stoppen met roken slechts tot matige resultaten leidt (Colby et al., 2005; Erol & Erdogan, 2008; Kelly & Lapworth, 2006) wordt in het huidige onderzoek de invloed van het toevoegen van 8

9 werkgeheugentraining aan MGV onderzocht. Om deze reden is besloten alle deelnemers MGV te geven en zijn er dus ook geen specifieke verwachtingen omtrent het gebruik van MGV. Aan de hand van de bovengenoemde literatuur (Zweben & Zuckoff, 2002; Burke, Dunn, Atkins, & Phelps, 2004; Lindson-Hawley, Thompson, & Begh, 2015) is het wel aannemelijk dat het combineren van MGV en werkgeheugentraining zal zorgen voor een positief effect. Huidig onderzoek In het huidige onderzoek wordt onderzocht of werkgeheugentraining, ondersteund door MGV, een effectief hulpmiddel is bij het stoppen met roken. Ook wordt de geldigheid van het verslaving verklarende duaal systemen-model (Strack & Deutsch, 2004) en het daarbij aansluitende duale processen-model (Gladwin et al., 2011), wat van een disbalans tussen reflectieve en impulsieve processen uitgaat, onderzocht. Deelnemers krijgen naast een werkgeheugentraining of een placebotraining allen motiverende gespreksvoering. De eerste onderzoeksvraag die in de deze studie centraal staat is of werkgeheugentraining het stoppen met roken beïnvloedt. Om dit te onderzoeken wordt het effect van de werkgeheugentraining op de werkgeheugencapaciteit onderzocht. Daarna wordt onderzocht of de deelnemers in de trainingsconditie vaker stoppen met roken dan de deelnemers in de placeboconditie. Op basis van eerder onderzoek (Houben, Wiers, & Jansen, 2011; Bickel et al., 2011; Houben, Dassen, & Jansen, 2016) wordt verwacht dat deelnemers die hun werkgeheugen trainen vaker zullen stoppen met roken dan deelnemers die niet hun werkgeheugen trainen. De tweede onderzoeksvraag die onderzocht wordt is of motivatie om te stoppen met roken het effect tussen werkgeheugentraining en stoppen met roken modereert. Afgaand op eerder onderzoek (Curry, Gothaus, & McBride, 1997; DiClemente, 1999; Carpenter, Miele, & Hasin, 2002) kan worden gesteld dat een hogere motivatie om te stoppen met roken zal leiden 9

10 tot het vaker stoppen met roken. Verwacht wordt daarom dat het effect van de werkgeheugentraining bij mensen met een hoge motivatie om te stoppen met roken sterker is, wat zal leiden tot het vaker stoppen met roken. Methode Deelnemers Om voor het onderzoek in aanmerking te komen moest de deelnemer tussen de 18 en 30 jaar zijn en minimaal vijf sigaretten per dag roken. Exclusiecriterium was het hebben van een depressie, geconstateerd middels de Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory-II (Beck, Steer, Brown, & Van der Does, 2002). In totaal deden 53 deelnemers mee: 22 mannen en 31 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van (SD = 2.54). Van de deelnemers waren 49 op het moment van deelname bezig met een WO opleiding of hadden deze al afgerond. De overige 4 deelnemers hadden op het moment van afname een HBO opleiding afgerond of waren daar mee bezig. Ongeveer de helft van de deelnemers (50.9%) rookte lichte tabak, 47.2% rookte normale/halfzware tabak en 1.9% rookte zware tabak. De deelnemers rookten gemiddeld (SD = 4.90) sigaretten per dag. Ze rookten gemiddeld 5.27 jaar (SD = 2.75). Gemiddeld hadden ze 2.79 (SD = 3.71) stoppogingen gedaan. Design In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van een 2 (werkgeheugentraining vs. Werkgeheugenplacebo) x 1 (mate van motivatie om te stoppen met roken) tussenproefpersonendesign. Deelnemers werden aselect toegewezen in ofwel de trainingsconditie of de placeboconditie. Deelnemers in de trainingsconditie kregen 25 visuospatiële adaptieve werkgeheugentrainingen, deelnemers in de placeboconditie kregen 25 placebo 10

11 werkgeheugentrainingen. In de trainingsconditie zaten 25 deelnemers, in de placeboconditie 29. Materialen Nicotine-afhankelijkheid werd gemeten met de Fagerström Test for Nicotine Dependence (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker, & Fagerström, 1991). De test beslaat zes ja/nee en/of meerkeuzevragen. De totaalscore ligt tussen de nul en 10, waarbij een score van zes of hoger duidt op een nicotine-afhankelijkheid. Uit onderzoek van Meneses-Gaya, Zuardi, Loureiro en de Souza Crippa (2009) blijkt dat de betrouwbaarheid zeer goed is (α =.87). Etter (2005) toonde aan dat de inhoudsvaliditeit voldoende is (r =.68). In het huidige onderzoek blijkt opnieuw dat de betrouwbaarheid goed is (α =.70) en dat de validiteit voldoende is (r =.63). Het gemiddelde aantal gerookte sigaretten per dag werd middels de Timeline Follow Back (TLFB; Robinson, Sobell, Sobell, & Leo, 2014) in kaart gebracht. In deze kalender wordt ingevuld hoeveel sigaretten er op welke dagen werden gerookt. Bij aanvang van het onderzoek werd op deze manier het rookgedrag van de afgelopen maand in kaart gebracht. Nadien werd dit steeds voor de verstreken tijd gedaan. Robinson, Sobell, Sobell en Leo (2014) vonden een zeer goede test-hertestbetrouwbaarheid wat betreft het totale aantal gerookte sigaretten per periode en per dag (r =.92). Voor het succesvol stoppen met roken werd een definitie aangehouden die door Hughes et al. (2003) werd voorgesteld: de 7 day point prevalence. In deze methode worden de zeven laatst gemeten dagen geanalyseerd, waarbij alleen een volledige tabak-abstinentie gedefinieerd wordt als het succesvol gestopt zijn met roken. Ook wordt het gemiddelde aantal sigaretten per dag als uitkomstmaat aangehouden. Op deze manier kan ook een mogelijke mindering in aantal gerookte sigaretten worden onderzocht. Als toevoeging op de zelfrapportage van de TLFB werd de meer objectieve 11

12 smokerlyzer (Bedfont Scientific) afgenomen bij de deelnemers. De smokerlyzer werd vooraf aan elke labsessie afgenomen en mat het koolstofmonoxidegehalte in de adem van de deelnemer. Onderzoek (Bittoun, 2008) liet zien dat een score van vijf deeltjes per miljoen duidt op het hebben gerookt in de afgelopen 24 uur. De motivatie om te stoppen met roken werd gemeten middels de Nederlandse versie van de Readiness to Change Questionnaire Dutch (RCQ-D). De originele versie van de RCQ (Heather, Rollnick, & Bell, 1993) is vertaald en aangepast (De Jong & Schippers, 2002) om er de Nederlandse versie van te maken. De RCQ-D is een lijst met 12 vragen op een Likertschaal met vijf punten die variëren van een (helemaal niet mee eens) tot vijf (helemaal mee eens). De vragen representeren drie subschalen (vooroverweging, overweging en actieve verandering) die fases van verandering representeren. De deelnemer bevindt zich in de subschaal (en dus fase) waarin hij/zij de hoogste score heeft. De scores per vraag variëren van een tot vijf, waardoor er een maximale score van 60 mogelijk is. Een hogere score representeert een hoge mate van motivatie. Cijfers over de betrouwbaarheid en validiteit van de RCQ-D ontbreken, maar Dom, Raes, Wilde en van den Brink (2004) vermelden wel dat zowel de betrouwbaarheid en validiteit goed zijn. In het huidige onderzoek is de betrouwbaarheid van de RCQ-D voldoende (α = 0.60) maar de validiteit onvoldoende (r = 0.47). Het werkgeheugen werd vooraf aan het onderzoek en na de laatste trainingssessie gemeten middels de SOPT (Petrides & Milner, 1981). In deze computertest moesten de deelnemers in series afbeeldingen aanklikken. De afbeeldingen waren ofwel van een figuratieve ofwel van een non-figuratieve aard en verschenen op verschillende locaties op het scherm. Het doel was elke afbeelding een keer aan te klikken en niet twee keer op dezelfde locatie te klikken. Er stonden minimaal 4 en maximaal 12 afbeeldingen gelijktijdig op het scherm. De gerapporteerde scores in dit onderzoek zijn gebaseerd op het totale aantal 12

13 incorrect aangeklikte afbeeldingen. De omgerekende totaalscore lag tussen de 0 en 72, waarbij een score van 0 duidde op een zwak ontwikkeld werkgeheugen en een score van 72 duidde op een sterk ontwikkeld werkgeheugen. Onderzoek van Ross, Hanouskova, Giarla, Calhoen, en Tucker (2007) laat zien dat de SOPT als maat voor het werkgeheugen betrouwbaar is (Chronbach s alpha =.82) wanneer er wordt gekeken naar het totale aantal fouten maar dat de validiteit zwak is (r =.58 tot.12). Procedure Deelnemers werden via posters, flyers, de universiteitswebsite en facebook geworven. Wanneer iemand interesse in deelname aan het onderzoek had werd contact gelegd en kreeg hij/zij per een brochure met informatie over de bedoeling van het onderzoek. Als de deelnemer akkoord ging met deelname aan het onderzoek ondertekende hij/zij een informed consent waarin werd aangegeven dat deelname geheel vrijwillig was. De Commissie Ethiek van het Instituut van Psychologie aan de Universiteit van Amsterdam had de procedure van het onderzoek goedgekeurd. Deelnemers kregen geen beloning voor deelname behalve de gratis begeleiding voor het stoppen met roken. Wel werden er drie cadeaubonnen ter waarde van 50 euro verloot onder de deelnemers die het volledige onderzoek afmaakten. Nadat een deelnemer de informed consent had getekend werd een intake afgenomen, dit was ook direct de eerste labsessie. Tijdens de intake werd aan de hand van een Smokerlyzer vastgesteld of de deelnemer daadwerkelijk een roker was. Dit apparaat mat de hoeveelheid koolmonoxide in de adem van de deelnemer (rokers hebben meer koolmonoxide in de adem dan niet-rokers). Ook werden demografische gegevens van de deelnemer verzameld. Vervolgens werden de mate van depressie, het rookgedrag van de afgelopen maand, de nicotine-afhankelijkheid en de werkgeheugengrootte (middels de SOPT) in kaart gebracht. De intake eindigde met de eerste trainingssessie (werkgeheugentraining of placebotraining) op de computer, een sessie duurde ongeveer 15 minuten. Na de intake 13

14 moesten de deelnemers vijf weken lang vijf dagen in de week een trainingssessie uitvoeren. Dit deden zij op een zelfgekozen tijdstip online op hun eigen computer. Een week na de intake vond het eerste gesprek met de aan de deelnemer gekoppelde deskundige motivationele gesprekscoach plaats. In dit gesprek werden de rookgeschiedenis van de deelnemer, de ervaren voor- en nadelen van roken met de deelnemer, en mogelijke helpende en risicovolle situaties bij het stoppen met roken besproken. De datum voor het stoppen met roken werd tijdens de eerste MGV sessie afgesproken. Deze was ongeveer 2 weken na aanvang van het onderzoek. De TLFB voor de afgelopen week en de smokerlyzer werden ook afgenomen. Het hieropvolgende (tweede) motivationele gesprek vond ongeveer een dag voor de stopdatum plaats. In dit gesprek werd ingegaan op het leren herkennen van ontwenningsverschijnselen en wat de deelnemer kon gaan doen in plaats van toe te geven aan de drang om te gaan roken. Opnieuw werden de TLFB voor de afgelopen week en de smokerlyzer afgenomen. Een week na dit gesprek vond het derde en vierde motivationele gesprek plaats. In dit gesprek werd voornamelijk besproken wat er goed en minder goed ging bij de stoppoging en hoe dit kon worden ingezet na afloop van het gesprek. De TLFB voor de afgelopen week, de smokerlyzer en de SOPT werden tevens afgenomen. Werkgeheugentraining De werkgeheugentrainingen dan wel placebotrainingen werden thuis op de computer uitgevoerd. Vijf weken lang trainden de deelnemers vijf keer in de week hun werkgeheugen. Deelnemers in de trainingsconditie trainden visuospatieel hun werkgeheugen middels de bij de Universiteit van Amsterdam ontwikkelde Dual Tapping Task (DTT). Bij de DTT wordt het scherm ingedeeld in 16 gelijke vakjes. De vakjes lichtten in een verschillende volgorde op, waarbij gedurende twee seconden twee getallen boven elkaar verschenen. Aan de zijkant van het scherm verscheen een omhoog wijzende pijl en een omlaag wijzende pijl. De taak van de deelnemer was om binnen de twee seconden de omhoog wijzende pijl aan te klikken wanneer 14

15 het bovenste getal groter was dan het onderste getal. Wanneer het onderste getal groter was dan het bovenste getal diende de deelnemer de omlaag wijzende pijl aan te klikken. De vakjes waarin de getallen werden gepresenteerd lichtten blauw op. Na het eerste scherm kwam een tweede scherm met opnieuw 16 vakjes. In dit tweede scherm moest de deelnemer in de juiste volgorde de correcte voorheen blauwe vakjes aanklikken. Elke deelnemer had 40 van deze trials. Om het moeilijkheidsniveau te verhogen lichtten er in elke trial meer vakjes met getallen blauw op. Ook waren de trainingen adaptief, wat wil zeggen dat het trainingsprogramma automatisch het moeilijkheidsniveau aanpast op de behaalde scores, waardoor de deelnemer altijd op zijn hoogst mogelijke niveau trainde. Bij de eerste training lichtten er twee vakjes blauw op. Wanneer de deelnemer driemaal achter elkaar correct reageerde, begonnen er drie vakjes op te lichten. Wanneer de deelnemer drie keer achter elkaar een fout maakte lichtte er een vakje minder op. Na elke trial kreeg de deelnemer te zien of hij het goed had gedaan (juiste pijl, juiste volgorde en binnen de tijd) of fout had gedaan (incorrecte pijl, incorrecte volgorde of te langzaam, of een combinatie hiervan). Aan het einde van de training kreeg de deelnemer een grafiek te zien met daarin de huidige en vorige scores. Placebotraining Ook de deelnemers in de placeboconditie trainden vijf weken lang vijf keer per week, zij het met een placebotraining. Middels de placebotraining werd het werkgeheugen van de deelnemer niet getraind. De placebotraining was hetzelfde als de werkgeheugentraining, maar in de placebotraining hoefde de deelnemer alleen van de twee getallen het hoogste getal aan te klikken. Er volgde ook geen tweede scherm. Resultaten Deelnemers Alle 55 deelnemers aan het onderzoek voldeden aan de inclusiecriteria wat betreft 15

16 leeftijd. Ook werden er geen deelnemers op grond van hun score op de BDI-II uitgesloten: alle deelnemers scoorden lager dan de cut-off score voor depressie. Omdat 1 deelnemer minder dan vijf sigaretten per dag rookte werd deze niet meegenomen in de analyses. In de placeboconditie zaten 29 deelnemers, in de trainingsconditie 25. Aan het onderzoek deden 31 vrouwen en 23 mannen mee. De leeftijd, het aantal gerookte sigaretten per dag, de mate van nicotine-afhankelijkheid (FTND), de mate van motivatie om te stoppen met roken (RCQ-D), de mate van depressie (BDI-II), het aantal gerookte sigaretten in de afgelopen maand (TLFB) en de grootte van het werkgeheugen (SOPT) staan per conditie beschreven in Tabel 1. Tabel 1. Gemiddelden, standaardafwijkingen van deelnemerfactoren per conditie en de Independent Samples T-test waarden per deelnemerfactor. Placeboconditie Trainingsconditie M SD M SD t df p Leeftijd N sigaretten per dag FTND score RCQ-D score BDI-II score TLFB score SOPT score Smokerlyzer score Noot. FTND = Fagerström Test for Nicotine Dependence, RCQ-D = Readiness to Change Questionnaire Dutch, BDI-II = Beck Depression Inventory II, TLFB = Time Line Follow Back, SOPT = Self-Ordered Pointing Task 16

17 Met behulp van een Independent Samples T-Test, met een betrouwbaarheidsinterval van 95% en een significantieniveau van 5%, werd onderzocht of de placeboconditie verschilde van de trainingsconditie wat betreft leeftijd, aantal gerookte sigaretten per dag, nicotine-afhankelijkheid, motivatie, depressie en werkgeheugengrootte. De onderzoekscondities verschilden niet van elkaar op deze factoren (zie tabel 1). Middels een Cross Tabs analyse werd onderzocht of de placeboconditie verschilde van de trainingsconditie wat betreft geslacht en opleidingsniveau. Het bleek dat de onderzoekscondities ook voor deze factoren niet van elkaar verschilden. Met behulp van Pearson s r werd de samenhang tussen de variabelen onderzocht (zie Tabel 2). Uit de analyse bleek dat het gemiddelde aantal gerookte sigaretten per dag positief correleerde met de score op de Smokerlyzer. De Smokerlyzer bleek ook positief te correleren met de Timeline Followback; een duidelijke samenhang tussen de zelfrapportage en objectieve maat van roken. Daarnaast bleek dat het gemiddelde aantal gerookte sigaretten per dag positief correleerde met de score op de FTND. Ook bleek het gemiddelde aantal gerookte sigaretten per dag posititief te correleren met de Timeline Followback. Tevens bleek dat de score op de FTND positief correleerde met de score op de Smokerlyzer. Tenslotte bleek dat de RCQ-D negatief correleerde met de Smokerlyzer. 17

18 Tabel 2. Correlaties tussen deelnemerfactoren Leeftijd Smokerlyzer RCQ BDI FTND TLFB SOPT Sig Leeftijd 1 Smokerlyzer.17 1 RCQ * 1 BDI FTND.01.44** TLFB ** SOPT Sig.09.49** **.83** Noot. RCQ = Readiness to Change Questionnaire Dutch, BDI-II = Beck Depression Inventory II, FTND = Fagerström Test for Nicotine Dependence, TLFB = Timeline Follow Back, SOPT = Self-Ordered Pointing Task, Sig = gemiddeld aantal gerookte sigaretten per dag, * Correlatie is significant op het 0.05 niveau (tweezijdig) ** Correlatie is significant op het 0.01 niveau (tweezijdig) Werkgeheugentraining en werkgeheugen Als manipulatiecheck werd het effect van de werkgeheugentraining op het werkgeheugen onderzocht. Middels een factorial mixed ANOVA werd getoetst of er een verschil was in de SOPT-scores in de voor- en nameting tussen de placebo- en trainingsconditie. Omdat relatief veel deelnemers vroegtijdig stopten met hun deelname aan het onderzoek is er van 23 deelnemers geen score op de SOPT-nameting. Problematisch is dat tussen de condities de deelnemers aan het begin van het onderzoek kunnen verschillen van de deelnemers die beschikbaar zijn aan het einde van het onderzoek. Een reden voor deelnemeruitval in klinische trials zou kunnen zijn dat de deelnemers reeds hun volledige 18

19 voordeel van de experimentele manipulatie hebben behaald en daarom stoppen met deelname aan het onderzoek. Wanneer vervolgens alleen de data van de deelnemers die aan het volledige onderzoek deelnamen wordt geanalyseerd kan dit wellicht niet het effect tussen de condities blootleggen. In het huidige onderzoek was dit echter niet het geval: uit een independent samples t-test bleek dat de 23 uitgevallen deelnemers niet van elkaar verschilden wat betreft hun scores op de werkgeheugen-voormeting, opleidingsniveau, motivatie, mate van nicotine-verslaving en rookgedrag vooraf aan het onderzoek. In beide condities stopten vrijwel evenveel deelnemers vroegtijdig met deelname; in de placebo-conditie stopten 13 deelnemers en in de experimentele conditie stopten 11 deelnemers. Aan de hand van deze data lijkt de reden voor het vroegtijdig stoppen met deelname aan het onderzoek niet binnen de condities te liggen, maar lijkt het om aselecte deelnemeruitval te gaan. Omdat er wat betreft het werkgeheugenniveau slechts een voormeting bekend was, was het niet mogelijk een last observation carried forward te benutten, dit zou de kans op onrepresentatieve data vergroten en de ecologische validiteit van het onderzoek negatief beïnvloeden. Om bovengenoemde redenen is dan ook gekozen een completer analysis uit te voeren op de 31 deelnemers. De SOPT-data voldeed aan alle benodigde parametrische assumpties, behalve aan de assumptie van normale verdeeldheid. Om deze reden werd onderzocht of logtransformatie de verdeling van de data verbeterde, dit was echter niet het geval. Derhalve werd besloten de originele data te gebruiken, die kort beschreven staat in Tabel 3. Dezelfde poging tot het verbeteren van de data werd bij de TLFB gebruikt, echter ook daar zonder succes. Tegen de verwachting in werd er geen verschil gevonden tussen de condities op de voor- en nameting van de SOPT; Wilk s Lambda =.98, F(1, 29) =.46, p =.50. Ook werd er geen hoofdeffect gevonden voor tijd, er werd geen verschil gevonden tussen de voor- en nameting op de SOPT, Wilk s Lambda =.98, F(1, 29)=0.55, p =

20 Tabel 3. Gemiddelden (M) en standaarddeviaties (SD) per conditie op de SOPT voor- en nameting M SOPT voormeting (SD) M SOPT nameting (SD) Placeboconditie (4.38) (7.98) Trainingsconditie (4.74) (6.06) Noot. SOPT = Self Ordered Pointing Test Werkgeheugentraining en stoppen met roken Het effect van de werkgeheugentraining op het stoppen met roken van de deelnemers werd middels een chi-kwadraattoets getest. Met de kruistabel chi-kwadraattoets werd getoetst of er een verband was tussen succesvol stoppen met roken en conditie. Bij deze analyse werd wederom vanwege de deelnemeruitval met 27 deelnemers getest. De data voldeed aan de parametrische eisen voor een chi-kwadraattoets. Uit de toets bleek dat er geen verband was tussen succesvol stoppen met roken en conditie, χ 2 (1) = 0.05, p = Omdat het verband tussen werkgeheugentraining en stoppen met roken niet significant bleek werd vervolgens onderzocht of er wel een verband was tussen werkgeheugentraining en minderen met roken. Extra analyse Werkgeheugentraining en minderen met roken Aanvullend op de hoofdvraag werd het effect van de werkgeheugentraining op het minderen met roken van de deelnemers onderzocht. Dit gebeurde aan de hand van een een factorial mixed ANOVA; getoetst werd of er verschil zat in de TLFB-scores in de voor- en nameting tussen de placebo- en trainingscondities. De data staat kort beschreven in Tabel 4. Tegen de verwachting in werd er geen verschil gevonden tussen de condities op de voor- en nameting van de TLFB; Wilk s Lambda =.99, F(1,25)=0.25, p = Er werd wel een hoofdeffect gevonden voor tijd: deelnemers hadden een lagere TLFB-score op de nameting 20

21 dan op de voormeting (Figuur 2); Wilk s Lambda =.35, F(1,25)=64.31, p= Ongeacht de trainingsconditie lieten de deelnemers een afname in aantal gerookte sigaretten zien. Tabel 4. Gemiddelden (M) en standaarddeviaties (SD) per conditie op de TLFB voor- en nameting. M TLFB voormeting (SD) M TLFB nameting (SD) Placeboconditie (4.40) 3.10 (3.46) Trainingsconditie 9.9 (4.16) 3.29 (3.46) Noot. TLFB = Timeline Follow-Back Motivatie, werkgeheugentraining en minderen met roken De invloed van motivatie om te stoppen met roken op het effect van werkgeheugentraining op het minderen met roken werd onderzocht middels een hiërarchische regressie-analyse, zie Figuur 3. In het eerste model werd gecontroleerd voor de mate van roken op de voormeting. In het tweede model werd de invloed van werkgeheugentraining en motivatie geanalyseerd. In het derde model werd de interactie tussen werkgeheugentraining en motivatie geanalyseerd. Uit de moderatie regressie-analyse bleek dat de totale variantie van het eerste model, waar gecontroleerd werd voor de mate van roken op de voormeting, 8 procent bedroeg; F(1,33)=2.98, p >.05. De toegevoegde variantie van het tweede model, waar de invloed van werkgeheugentraining en motivatie aan het eerste model werden toegevoegd, bedroeg 8 procent; F(3,33)=2.11, p >.05. De toegevoegde variantie van het derde model, waar de invloed van de interactie tussen werkgeheugentraining en motivatie aan het tweede model werden toegevoegd, bedroeg 1 procent; F(4,32)=1.64, p >.05. Al met al bleek dat geen van de variabelen die werd meegenomen in de hierarchische regressie-analyse geen significante invloed had op de totale variantie, zie tabel 5. 21

22 Tabel 5. Hiërarchische regressie op minderen met roken. B SE Beta t R R² change Model TLFB pre Model Conditie RCQ Model Int Con x RCQ Noot. TLFB pre = voormeting Timeline Follow Back, Conditie = de conditie waar de deelnemers zich in bevinden, RCQ = Readiness to Change Questionnaire - Dutch, Int Con x RCQ = De interactie tussen conditie en de Readiness to Change Questionnaire Discussie In het huidige onderzoek werd onderzocht wat de invloed van online werkgeheugentraining ondersteund door MGV op het stoppen met roken is. Tevens werd onderzocht of motivatie hier een modererende rol in speelt. Geconcludeerd kan worden dat een door MGV ondersteunde online werkgeheugentraining leidt tot een succesvolle vermindering in roken, maar dat dit effect niet toegeschreven kan worden aan de training. Ook kan worden geconcludeerd dat de rol van motivatie om te stoppen met roken het effect van de werkgeheugentraining niet modereert. Ten eerste zorgde de online werkgeheugentraining tegen de verwachting in niet voor een verbetering in werkgeheugen. Ten tweede zorgde, in contrast met eerder onderzoek van Houben, Wiers en Jansen (2011), de online werkgeheugentraining niet voor het succesvol stoppen met roken. Hoewel het onderzoek van Houben en collega s (2011) een zelfde soort 22

23 online werkgeheugentraining gebruikte zorgde het bij hen wel voor gedragsverandering, zij het met betrekking tot alcoholconsumptie. Ten derde rookten deelnemers na deelname aan het huidige onderzoek wel degelijk minder dan voor deelname. Ten vierde had motivatie geen modererende invloed op het effect van werkgeheugentraining op het minderen met roken. Werkgeheugentraining is niet effectiever gebleken voor mensen met een relatief hoge motivatie. Omdat in het huidige onderzoek de deelnemers geen verbetering in werkgeheugen lieten zien kunnen geen conclusies worden verbonden aan de juistheid van het duaal processenmodel (Strack en Deutsch, 2004). Ook de genuanceerde theorie van Hofmann, Friese en Wiers (2008), waarin de (dis)balans tussen impulsieve en reflectieve processen centraal staan, kan zowel niet worden bekracht als ontkracht. Dit komt voort uit het feit dat de deelnemers ongeacht hun conditie geen groei in hun werkgeheugen lieten zien. Hoewel eerder onderzoek heeft laten zien dat werkgeheugen wel degelijk getraind kan worden (Chein & Morrison, 2010; Jaeggi, Buschkuehl, Jonides, & Perrig, 2008) en dat dit ook op de visueelspatiële manier kan worden gedaan (Thorell, Lindqvist, Bergman Nutley, Bohlin, & Klingberg, 2009; Klingberg, 2010) zoals in dit onderzoek is getracht, lukte het middels de DTT niet. Om deze reden kan niet worden gesteld dat de succesvolle vermindering in rookgedrag die de deelnemers wel lieten zien toegeschreven kan worden aan de werkgeheugentraining. Omdat elke deelnemer werd ondersteund middels MGV is het mogelijk dat factoren binnen MGV voor de afname in rookgedrag zorgen. Eerder onderzoek liet zien dat het toevoegen van MGV aan een training een positief effect op de uitkomst van de training kan hebben (Zweben & Zuckoff, 2002; Burke, Dunn, Atkins, & Phelps, 2004; Lindson-Hawley, Thompson, & Begh, 2015). Omdat MGV zich richt op het vergroten van de (intrinsieke) motivatie zou dit een logische factor binnen MGV zijn. Echter blijkt uit dit onderzoek dat motivatie geen modererende invloed op het effect van werkgeheugentraining 23

24 op het minderen met roken had. Omdat uit het huidige onderzoek geen eenduidige conclusie kan worden getrokken met betrekking tot de bron van de succesvolle vermindering met roken zou toekomstig onderzoek met factoranalyse hierin meer duidelijkheid kunnen bieden. Op deze manier kan worden achterhaald welke factoren binnen de huidige onderzoeksopzet hebben gezorgd voor de vermindering in rookgedrag. Dat deelnemers ondanks de onsuccesvolle werkgeheugentraining en de statistisch niet significante invloed van motivatie op het effect van de werkgeheugentraining toch zijn geminderd met roken zou te maken kunnen hebben met het feit dat zij vanwege de deelname aan het onderzoek een vergrote vastberadenheid hadden. Ook kan de oorzaak voor hun succesvolle vermindering buiten het onderzoek liggen: indien de deelnemers buiten het onderzoek om een poging tot stoppen dan wel minderen hadden gedaan had een deel ook een succesvolle ervaring gehad. Een reden waarom in het huidige onderzoek nauwelijks statistisch significante verbanden zijn gevonden kan liggen in de hoge deelnemeruitval; bijna de helft van de deelnemers viel tussen het begin en het einde van het onderzoek uit. De steekproef werd hierdoor kleiner, wat een lagere power tot gevolg heeft. Dit maakte de kans op het vinden van een statistisch significant verschil een stuk kleiner. De hoge deelnemeruitval zorgde voor een kleine steekproefgrootte, wat tot de eerste kanttekening leidt. Door de kleine steekproefgrootte voldeed een deel van de data niet aan de parametrische assumpties; sommige variabelen (SOPT en TLFB) waren niet normaal verdeeld. Hier zijn drie gebruikelijke oplossingen voor: het genereren van meer deelnemers, het transformeren van de beschikbare data en het kiezen van een non-parametrische test voor de analyse van de data. In het huidige onderzoek was het echter vanwege het tijdslimitaties niet mogelijk meer deelnemers te werven. Om deze reden is de data getransformeerd, om zo te proberen de data alsnog aan de parametrische assumpties te laten voldoen. Dit gaf echter geen verbeteringen in 24

25 de data, waardoor er werd gekeken naar de mogelijkheid van non-parametrische tests. De data was vanwege de kleine steekproef en daarmee de lage power echter ook niet geschikt voor non-parametrische tests. Om bovengenoemde redenen zijn analyses uitgevoerd terwijl parametrische assumpties geschonden waren. Dit heeft nadelige volgen voor de betrouwbaarheid van de resultaten en generaliseerbaarheid van de conclusies. Een tweede kanttekening bij het huidige onderzoek betreft de steekproefpopulatie. Omdat in het huidige onderzoek louter HBO- en WO-studenten werden gebruikt geeft dit problemen bij de generaliseerbaarheid van het onderzoek. Uit onderzoek is gebleken dat werkgeheugengrootte samenhangt met intelligentieniveau (Fry & Hale, 2000; Conway, Kane, & Engle, 2003). Omdat studenten een hoger IQ dan de algemene populatie hebben zou een meer heterogene steekproef wellicht het vinden van verschillen tussen deelnemers vergemakkelijken. Op die manier zou kunnen worden nagegaan of non-studenten een grotere groei in hun werkgeheugen laten zien. Aansluitend bij de theorie van Strack & Deutsch (2004) zouden zij ook een grotere vermindering in hun rookgedrag kunnen laten zien. Al met al kan worden geconcludeerd dat de manier waarop werkgeheugentraining het rookgedrag beïnvloedt aan de hand van het huidige onderzoek nog niet helder is geworden. Ook kan concluderend worden gesteld dat de visuo-spatiële werkgeheugentraining die in deze studie gebruikt werd niet heeft gezorgd voor een verbetering in het werkgeheugen. Dit in tegenstelling tot de resultaten van Thorell et al. (2009) en Klingberg (2010). Omdat er geen verbetering in het werkgeheugen gevonden werd kunnen er geen conclusies worden verbonden aan de duale systementheorie van Strack en Deutsch (2004). Het is nog steeds mogelijk dat door het verbeteren van het werkgeheugen men gemakkelijker kan stoppen met roken. Om deze reden is er meer onderzoek met deze onderzoeksvraag nodig, echter wel met een andere manier van werkgeheugen trainen. Ondanks de onverwachte resultaten in dit 25

26 onderzoek kan toch worden geconcludeerd dat hoewel stoppen onder begeleiding van motiverende gesprekken onmogelijk is gebleken, dit bij minderen met roken wel mogelijk is. Literatuur Baddeley, A., Della Sala, S., Robbins, T. W., & Baddeley, A. (1996). Working memory and executive control [and Discussion]. Philosophical Transactions of the Royal Society B (Biological Sciences), 351(1346), Bickel, W. K., Yi, R., Landes, R. D., Hill, P. F., & Baxter, C. (2011). Remember the future: working memory training decreases delay discounting among stimulant addicts. Biological Psychiatry, 69(3), Bittoun, R. (2008). Carbon monoxide meter: The essential clinical tool the stethoscope of smoking cessation. Journal of Smoking Cessation, 3(2), Burke, B. L., Dunn, C. W., Atkins, D. C., & Phelps, J. S. (2004). The emerging evidence base for motivational interviewing: A meta-analytic and qualitative inquiry. Journal of Cognitive Psychotherapy, 18(4), Carpenter, K. M., Miele, G. M., & Hasin, D. S. (2002). Does motivation to change mediate the effect of DSM-IV substance use disorders on treatment utilization and substance use?. Addictive Behaviors, 27(2), Centraal Bureau voor de Statistiek. (2017, 15 juli). Leefstijl; preventief onderzoek, persoonskenmerken [Dataset]. Geraadpleegd van publication/?pa=81177ned 26

27 Chein, J. M., & Morrison, A. B. (2010). Expanding the mind s workspace: Training and transfer effects with a complex working memory span task. Psychonomic Bulletin & Review, 17(2), Colby, S. M., Monti, P. M., Tevyaw, T. O. L., Barnett, N. P., Spirito, A., Rohsenow, D. J.,... & Lewander, W. (2005). Brief motivational intervention for adolescent smokers in medical settings. Addictive Behaviors, 30(5), Conway, A. R., Kane, M. J., & Engle, R. W. (2003). Working memory capacity and its relation to general intelligence. Trends in Cognitive Sciences, 7(12), Curry, S. J., Grothaus, L., & McBride, C. (1997). Reasons for quitting: intrinsic and extrinsic motivation for smoking cessation in a population-based sample of smokers. Addictive Behaviors, 22(6), DiClemente, C. C. (1999). Motivation for change: Implications for substance abuse treatment. Psychological Science, 10(3), DiClemente, C. C., & Velasquez, M. M. (2002). Motivational interviewing and the stages of change. Motivational Interviewing: Preparing People for Change, 2, Eisner, M. D., Balmes, J., Katz, P. P., Trupin, L., Yelin, E. H., & Blanc, P. D. (2005). Lifetime environmental tobacco smoke exposure and the risk of chronic obstructive pulmonary disease. Environmental Health, 4(1), 7. Elliott, R. (2003). Executive functions and their disorders Imaging in clinical neuroscience. British Medical Bulletin, 65(1),

28 Erol, S., & Erdogan, S. (2008). Application of a stage based motivational interviewing approach to adolescent smoking cessation: the Transtheoretical Model-based study. Patient Education and Counseling, 72(1), Ezzati, M., Henley, S. J., Thun, M. J., & Lopez, A. D. (2005). Role of smoking in global and regional cardiovascular mortality. Circulation, 112(4), Fillmore, M. T., & Vogel-Sprott, M. (2000). Response inhibition under alcohol: effects of cognitive and motivational conflict. Journal of Studies on Alcohol, 61(2), Fry, A. F., & Hale, S. (2000). Relationships among processing speed, working memory, and fluid intelligence in children. Biological Psychology, 54(1), Gezondheidsraad. (2003). Opgehaald , van default/files/0321nher.pdf Gladwin, T. E., Figner, B., Crone, E. A., & Wiers, R. W. (2011). Addiction, adolescence, and the integration of control and motivation. Developmental Cognitive Neuroscience, 1(4), Heather, N., Rollnick, S., & Bell, A. (1993). Predictive validity of the Readiness to Change Questionnaire. Addiction, 88(12), Heatherton, T. F., Kozlowski, L. T., Frecker, R. C., & Fagerstrom K. O. (1991). The Fagerström test for nicotine dependence: a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. British Journal of Addiction, 86(9), Heishman, S. J., Kleykamp, B. A., & Singleton, E. G. (2010). Meta-analysis of the acute effects of nicotine and smoking on human performance. Psychopharmacology, 210(4),

29 Hofmann, W., Gschwendner, T., Friese, M., Wiers, R. W., & Schmitt, M. (2008). Working memory capacity and self-regulatory behavior: toward an individual differences perspective on behavior determination by automatic versus controlled processes. Journal of Personality and Social Psychology, 95(4), 962. Houben, K., Dassen, F. C., & Jansen, A. (2016). Taking control: Working memory training in overweight individuals increases self-regulation of food intake. Appetite, 105(1), Houben, K., Wiers, R. W., & Jansen, A. (2011). Getting a grip on drinking behavior training working memory to reduce alcohol abuse. Psychological Science, 22(7), Jacobsen, L. K., Krystal, J. H., Mencl, W. E., Westerveld, M., Frost, S. J., & Pugh, K. R. (2005). Effects of smoking and smoking abstinence on cognition in adolescent tobacco smokers. Biological Psychiatry, 57(1), Jaeggi, S. M., Buschkuehl, M., Jonides, J., & Perrig, W. J. (2008). Improving fluid intelligence with training on working memory. Proceedings of the National Academy of Sciences, 105(19), Jonas, K., Broemer, P., & Diehl, M. (2000). Attitudinal ambivalence. European Review of Social Psychology, 11(1), Kelly, A. B., & Lapworth, K. (2006). The HYP program Targeted motivational interviewing for adolescent violations of school tobacco policy. Preventive Medicine, 43(6), Klingberg, T. (2006). Training Working Memory. The ADHD Report 14(1),

30 Klingberg, T. (2010). Training and plasticity of working memory. Trends in Cognitive Sciences, 14(7), Klingberg, T., Forssberg, H., & Westerberg, H. (2002). Training of working memory in children with ADHD. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 24(6), Leventhal, A. M., Waters, A. J., Boyd, S., Moolchan, E. T., Lerman, C., & Pickworth, W. B. (2007). Gender differences in acute tobacco withdrawal: effects on subjective, cognitive, and physiological measures. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 15(1), 21. Lindson Hawley, N., Thompson, T. P., & Begh, R. (2015). Motivational interviewing for smoking cessation (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 3. Lipkus, I. M., Green, J. D., Feaganes, J. R., & Sedikides, C. (2001). The Relationship Between Attitudinal Ambivalence and Desire to Quit Smoking Among College Smokers1. Journal of Applied SocialPsychology, 31(1), McCabe, D. P., Roediger III, H. L., McDaniel, M. A., Balota, D. A., & Hambrick, D. Z. (2010). The relationship between working memory capacity and executive functioning: evidence for a common executive attention construct. Neuropsychology, 24(2), 222. Meneses-Gaya, I. C. D., Zuardi, A. W., Loureiro, S. R., & Crippa, J. A. D. S. (2009). Psychometric properties of the Fagerström test for nicotine dependence. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 35(1), Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people for change Guilford. New York. 30