Borstpathologie. Marian Vanhoeij Interuniversitair Postgraduaat Onderwijs Heelkunde 20/03/2015

Transcriptie

1 Borstpathologie Marian Vanhoeij Interuniversitair Postgraduaat Onderwijs Heelkunde 20/03/2015

2 Anatomie van de borst lobuli van klierweefsel ingebed in vetweefsel lobuli van elkaar gescheiden door fibreuze tussenschotten (lig. van Cooper) elke lobulus draineert via ductus lactiferi naar tepel

3 Histologie van de borst klierweefsel epitheel bindweefsel vetweefsel bloedvaten lymfevaten En al die verschillende weefsels kunnen aan de basis liggen van goedaardige (en kwaadaardige) aandoeningen van de borst

4 Goedaardige borstaandoeningen Ongeveer 80-90% van alle borstaandoeningen zijn goedaardig Bijna de helft van de vrouwen: één of andere goedaardige borstaandoening

5 Symptomen premenstruele zwelling, gevoeligheid of pijn aanhoudende pijn voelbare knobbeltjes, uniek of multipel ontsteking van de tepel tepelvochtverlies

6 Uitsluiten Kwaadaardigheid! klinisch onderzoek mammografie/ echografie biopsie (tru-cut/stereotactische vacuumbiopsie)

7 Goedaardige borstaandoeningen Reclus-fibrocystische veranderingen Fibroadenoom Phyllodes tumor Borstcyste Galactocoeles Papilloom Ductectasie Vetnecrose Mastitis Scleroserende Adenosis Apocriene metaplasie Atypische ductale hyperplasie

8 Premenstruele Borstpijn (Cyclische Mastodynie) premenstruele symptomen door veranderingen in het hormonale klimaat: zwelling, onregelmatigheden en pijn zeer frequent bij premenopauzale vrouwen van alle leeftijden borstmassa nabootsen

9 Ziekte van Reclus meest voorkomende oorzaak van borstknobbels bij vrouwen van 30 tot 50 jaar minstens 60% van de vrouwen kleine cystjes omringd door fibreus weefsel associatie met roken, cafeïne en chocolade symptomen: knobbels, verharde zones, gevoeligheid, pijn borsten zeer gevoelig voor cyclische hormoonveranderingen meestal bilateraal moeilijkere mammografische opvolging

10 Reclus Diagnose: klinisch onderzoek mammografie biopsie multipele gedilateerde cystische ruimten met occasionele papillaire projecties slechts 5% van de fibrocystische veranderingen hebben histologische kenmerken die een maligne potentieel bezitten Behandeling: menopauze steun-bh caffeïne en rookstop bromocryptine (Parlodel) (verhoogde prolactinegehaltes bij 1/3 van deze patiënten wrsch. door oestrogeenstim. van de hypofyse)

11 Fibroadenoom bind- en klierweefsel meest voorkomende borsttumor in vrouwen jonger dan 30 jaar zelden bij postmenopauzale vrouwen 10% van alle vrouwen 10-15% multipel onder invloed van hormonale stimulatie kan het gevoeliger, pijnlijk of groter worden

12 Fibroadenoom Diagnose: een rond, zacht, stevig en meestal pijnloos knobbeltje rubberachtig aanvoelend en beweeglijk bij palpatie Echografie: goed afgelijnde, homogene, ovale, hypo-echogene structuur met een fijn kapsel retro-tumorale schaduw

13 Fibroadenoom Mammografie: ovale of ronde massa s duidelijk en vrij scherp afgelijnd kapsel zonder uitstralende fibrotische strengen soms met grove calcificaties (popcorn) vnl. bij postmenopauzale vrouwen

14 Fibroadenoom Zekerheidsdiagnose: Core biopsie, mammotoomof excisioneel biopt Classificatie: Common: 1-3 cm Giant: > 5 cm Complex: geassocieerd met cysten, scleroserende adenosis, calcificaties of apocriene dysplasie Relatief risico op kanker = 2.2

15 Fibroadenoom volumetoename onregelmatigheid van de begrenzing kleine pleiomorfe calcificaties aanwezigheid van cystische structuren CAVE ontaarding

16 Fibroadenoom Behandeling: soms spontaan verkleinen of verdwijnen < 25 jaar opvolging met regelmatig klinisch onderzoek en echografie resectie igv groei, echografisch veranderingen of twijfelachtige histologische bevindingen

17 Phyllodes tumor borsttumoren in het klier- en bindweefsel van de borst projecties van stromaal weefsel in de melkgangen: bladachtig patroon phyllo = blad (Grieks) Verschil tussen fibroadenomen en Phyllodes tumoren: veel minder frequent voornamelijk premenopauzale vrouwen tussen 40 en 50 jaar groter (gem. 5 cm) snelle groei celrijker dan fibroadenomen meestal goedaardig, maar kunnen kwaadaardig zijn en metastaseren

18 Phyllodes tumor Behandeling: excisie met veiligheidsmarge van 1cm kwaadaardig: segmentectomie/mastectomie naargelang de grootte van de tumor slechte respons op chemo-/radiotherapie.

19 Borstcyste met vocht gevulde holtes meest bij vrouwen van jaar en vrouwen die met hormonen worden behandeld 7% van alle vrouwen 15% van alle borstmassa s meestal in beide borsten gevoeligheid en grootte nemen meestal toe in de premenstruele week postmenopauzaal: vermindering of verdwijning van de aandoening

20 Borstcyste Pathofysiologie: borst produceert en absorbeert vocht tijdens een normale menstruatiecyclus bij sommige vrouwen hoopt dit zich op en ontstaan er cysten Diagnose: glad, stevig, beweeglijk en soms gevoelig bij palpatie grote cysten voelen rond aan en lijken op zachte druiven of een oogbol

21 Borstcyste Mammografie: afgeronde of licht gelobuleerde laesies met scherp afgelijnde begrenzing diagnose wordt bevestigd als het letsel verdwijnt na naaldaspiratie Echo: goed afgelijnd en hypo-echogeen

22 Borstcyste Behandeling: aspiratie geaspireerd vocht is helder of groenig en de massa verdwijnt volledig: geen verdere behandeling vereist bloederig of sereus vocht onvolledig of niet verdwijnen van de massa recidief FNAC of excisionele biopsie

23 Vetnecrose vetweefsel in de borst zwelt of wordt gevoelig grote borsten, hoge vet/klier ratio Pathofysiologie: spontaan of als gevolg van een borsttrauma beschadigd borstweefsel: stevig littekenweefsel oliecysten littekenweefsel kan mammografisch een mammacarcinoom simuleren symptomen verdwijnen meestal binnen 1 maand Diagnose en Behandeling: biopsie of aspiratie

24 Tepelvochtverlies na borstpijn en borstknobbels is tepelverlies 3 de meest frequente klacht Alarmsymptomen: bloederig of bruinig helder sereus, plakkerig spontaan zonder enige compressie van de borst persisterend unilateraal niet-melkachtig

25 Tepelvochtverlies Oorzaken: 90 % van bloederig of waterig tepelverlies = goedaardige borstaandoening 50 % papilloom zwangerschap en lactatie Reclus Ductectasie Infectie: subareolair abces Troebel tepelvocht

26 Tepelvochtverlies Diagnose: bij mannen steeds uitgebreide investigatie (meestal ook wel benigne of medicamenteus) zwangerschapstest bepaling prolactinemie medicamenteuze anamnese (sedatieven, anxiolytica, oac, hst) Tepelvochtuitstrijk = NAF classificatie (nipple aspiration fluid) mammografie/ echografie biopsie als geassocieerd aan massa (Galactografie) melkgangexcisie igv persisterend tepelverlies

27 Intraductale Papillomen kleine gezwellen in de hoofdmelkgangen net onder de tepelhof verantwoordelijk voor de helft van de goedaardige oorzaken van tepelverlies bloederig tepelverlies soms productie van geel vocht of tepelretractie frequentst bij vrouwen tussen 30 en 50

28 Intraductale Papillomen Diagnose: cytologisch onderzoek van tepelvocht galactografie tepelexploratie Behandeling: operatief verwijderen van de melkgang om kanker uit te sluiten

29 Mastitis meestal tijdens lactatieperiode gezwollen en gestuwde borst rood, warm Koorts antibiotica en abcesdrainage zo nodig

30

31 Niet altijd onschuldig. Borstkankerheelkunde

32 Alarmsymptomen!!! massa tepelvochtverlies tepelretractie huidretractie huidveranderingen (Paget, Peau d orange)

33 Moderne diagnosestelling Diagnose Borstkanker Palpeerbaar letsel + verdacht op beeldvorming FNA onder echogeleiding Screeningsgedetecteerd verdacht letsel Trucut/core biopsie Histologische bevestiging Echogeleide core-biopsie Mammotoombiopsie Triple diagnose Echografisch geleid Mammografisch geleid MR geleid Moderne diagnose

34 FNAC Sneller resultaat! MAAR. beperkte informatie! C1 C2 C3 C4 C5 1. te weinig celmateriaal voor diagnose 2. typische cellen zonder vorm- en of kernafwijkingen: goedaardig 3. licht atypische cellen 4. atypie, vorm- en kernafwijkingen 5. zeer uitgesproken atypie: kwaadaardige cellen

35 Tru-Cut levert Tumorbiologie! In situ versus invasief Histologisch type Differentiatiegraad Oestrogeenreceptoren Progesteronreceptoren HER 2 amplificatie 1.Ductaal 2. Lobulair 3. Tubulair * 4. Cribriform * 5. Medullair * 6. Mucineus * 7. Neuroendocrien 8. (Micro)papillair 9. Apocrien 10.Metaplastisch 11...

36 Heelkundige behandeling Neoadjuvante behandeling Heelkunde Adjuvante behandeling Chemotherapie Hormonotherapie Hormonotherapie Chemotherapie +/- Targeted therapy monoclonale AL n Targeted therapy monoclonale AL n Radiotherapie

37 Borstkankerheelkunde Lokale behandeling in de moleculaire tijd: relevant of relikwie? Monica Morrow, MSK Niet alleen heelkunde en radiotherapie maar ook systemische behandeling speelt een rol in het vermijden van lokale recidieven Zijn snijranden dan nog belangrijk? BAD surgery cannot be overcome by adjuvant treatment BUT wider margins: little to no improvement in local control

38 Mammaire heelkunde Mammectomie Halsted Patey Madden Eenvoudige mastectomie Skinsparing mastectomie Nipple-sparing skinsparing mastectomie Minder agressief Verbeterde esthetische outcome Zelfde oncologische outcome

39 Halsted (1894, US) Radical mastectomy Borst Axillaire lymfeklieren M. Pectoralis major M. Pectoralis minor

40 Patey (1948, UK) Modified Radical Mastectomy Borstweefsel lymfeklieren M. pectoralis minor: verbeterde toegang tot niveau III klieren

41 Madden (1972) Borstweefsel Axillaire lymfeklieren Behoud van M. pectoralis major en minor

42 Eenvoudige mastectomie Vroeger enkel als rescue-ingreep in geval van huidinvasie, huidulceratie bij gemetastaseerde borstkanker (stadium IV) Mastectomie de propreté Dankzij sentinelklierprocedure: loskoppeling van mammaire en axillaire heelkunde Eenvoudige mastectomie + sentinelklierprocedure Madden: eenvoudige mastectomie + okselklieruitruiming

43 MASTECTOMIE : INCISIES

44 Borstkankerheelkunde-SSM Skinsparing mastectomy Met onmiddellijke reconstructie (primair) of primair uitgestelde reconstructie (expanderprothese) Met expanderprothese toch wel meer kans op infecties, wondproblemen, vertraging van opstarten adjuvante behandeling

45 Borstkankerheelkunde-NSM Nipple-Sparing Mastectomy (NSM) of Total Skinsparing Mastectomy (TSM) Bewaren van de tepel is cosmetisch : erectiele en tactiele sensatie gaat verloren 2-3mm dikte Tumor recidief of ontwikkeling van (nieuwe) primaire kanker in residueel weefsel

46 Terminologie NAC-SM Nipple-Areolar Complex-sparing mastectomy NSM Nipple sparing mastectomy SNSM Skin and Nipple Sparing Mastectomy TSM Total skinsparing mastectomy BCM Breast conserving mastectomy

47 borstkankerheelkunde-nsm Preventief Therapeutisch Bij patiënten met matig-hoog risico Geen significant verschil in borstkankerincidentie tussen NSM-en SSM-(of eenvoudige mastectomie) groepen NSM voor borstkanker: in voorzichtig geselecteerde gevallen

48 Borstkankerheelkunde-NSM Ideale NSM kandidate 1. Bewust van mogelijk verlies van vorm en functie van het tepel-areola complex (NAC) 2. Jong (<45j) 3. Niet-roker 4. Geen antecedenten van voorafgaande borstheelkunde of bestraling 5. Geen noodzaak tot radiotherapie 6. Tumorgrootte < 2,5cm 7. Tumor-Nipple Distance > 4cm 8. Geen lymfovasculaire invasie 9. cn0 10. Geen extensieve intraductale component

49 Proper patient selection Ideale NSM kandidate (the Breast Journal, vol 19, number 6, ) 1. Bewust van mogelijk verlies van vorm en functie van het tepel-areola complex (NAC) 2. Jong (<45j) 3. Niet-roker 4. Geen antecedenten van voorafgaande borstheelkunde of bestraling 5. Geen noodzaak tot radiotherapie 6. Tumorgrootte < 2,5cm 7. Tumor-Nipple Distance > 4cm 8. Geen lymfovasculaire invasie 9. cn0 10. Geen extensieve intraductale component 1. Niet te grote of te ptotische borsten 2. Bereid om symmetrisatieprocedure te ondergaan op contralaterale borst 3. Hoog volume centrum met ervaring in dit type heelkunde 1. Verkiest NSM eerder dan borstsparende heelkunde waarvoor ze zeer waarschijnlijk in aanmerking komt Unless contra-indication radiotherapy very small breast multicentric disease upper innner quadrant: difficult cosmesis

50 Proper patient selection N0 < 2.5 cm > 4 cm

51 Couture De heelkundige behandeling van borstkanker Van Confectie naar Van maximaal getolereerde naar minimaal effectieve behandeling De huidige standaard: Borstsparende heelkunde + sentinelklier biopsie Umberto Veronesi

52 Contra-indicaties borstsparende heelkunde Patiënte weigert Antecedenten ipsilateraal mammacarcinoom Geen radiotherapie mogelijk Extensieve (>5 cm) DCIS Geen esthetisch resultaat te verwachten: borstverminking Multicentriciteit Multifocaliteit Belangrijker is de lokalisatie en de afstand tussen de verschillende letsels! > 2 cm < 1 cm van tepel Verhouding borst/tumor Neoadjuvante chemo Oncoplastische technieken

53 Borstsparende Heelkunde tumor tumorectomie 1 cm macroscopisch lumpectomie lumpectomie segmentectomie Wide local excision = WLE

54 Rusttensie Lijnen De huidlijnen ter hoogte van de borst Langer Lijnen

55 Variabiliteit voornamelijk bovenpool

56 BENIGN MALIGN Resectie goedaardige letsels volgens rusttensie lijnen indien maligniteit in de onderste kwadranten wordt vermoed, dan radiair

57 Letsels die dicht bij de tepel of de inframammaire plooi liggen kunnen verwijderd worden via een periareolaire of submammaire incisie Cave voor lange trajecten en hemostase bij vermoeden maligniteit: beperkingen voor latere borst of tepel sparende technieken

58 Wat? IS ONCOPLASTISCHE HEELKUNDE? Audretsch: developed for management of unfavorable anatomy, size and site

59 What? De toepassing van plastisch-chirurgische technieken bij borstkankerheelkunde.

60 Verbeteren resultaten van borstsparende heelkunde Oncologische veiligheid Esthetisch resultaat Meer borstsparende heelkunde mogelijk maken

61 Oncoplastische Heelkunde Voordelen Nadelen toename indicaties voor borstsparende chirurgie betere esthetische resultaten betere oncologische resultaten minder heringrepen marge-beoordeling peroperatief = essentieel moeilijkere heringrepen minder evidente plaatsbepaling voor radiotherapieboost tijdrovender geen aangepaste terugbetaling

62 Preoperatieve planning! Bestudeer de beelden, niet alleeen de protocols! Ligging van de tumor (+/- microcalcificaties) Tumor-afstand tot huid, spier, tepel Borstdensiteit-schaal BI-RADS type 1: almost entirely fat. Glandular tissue is less than 25% type 2: there are scattered fibroglandular tissues, ranging from 25%-50% of the breast type 3 :heterogeneously dense', ranging 51%-75% of the breast tissue. 'Heterogeneous' means something contains many different items and has many different variations. With respect to breast density it implies that the fibrous tissue is prevalent throughout the breast, but not clustered together. type 4: breast contains greater than 75% glandular and fibrous tissue

63 Marge-beoordeling

64 Niveau Een EENVOUDIGE VOLUME- VERPLAATSING <20% van het borstvolume dient verwijderd te worden Eenvoudige remodellage van de borst door het aangrenzend borstklierweefsel op een correcte manier te mobiliseren ondermijnen van de nabijgelegen huid en de borstklier losmaken van de pectoralisspier ondermijnen van het tepel-areola complex

65 Oncoplastische Heelkunde niveau 1 Glandulaire rotatieflap

66 Risicofactoren vetnecrose de complicatie van level 1 oncoplastische heelkunde kan mammografisch een mammacarcinoom simuleren Hoge vet/klier ratio (type1-2) Oudere leeftijd Tabagisme Antecedenten borstheelkunde In die gevallen eerder directe toegangsweg met weinig ondermijning en zeker geen 2 vlaksondermijning (huid en pectoraal) of mammoplastie-technieken

67 Niveau twee MAMMOPLASTIE VOLUME- VERPLAATSING >20% maar <50% van het borstvolume dient verwijderd te worden Uitvoeren van een mammoplastie gebaseerd op plastisch-chirurgische technieken

68 Mammoplastie tepel kan in alle richtingen gesteeld blijven breedte van tepelsteel minstens 5cm, en tepelflapje moet dik genoeg blijven

69 Mammoplastie in Oncologie

70 Mammoplastie voor borstkanker

71 Mammoplastie voor borstkanker

72

73 Borstsparende Heelkunde Met oncoplastische technieken kunnen grotere tumoren in kleinere borsten ook op esthetisch verantwoorde manier borstsparend behandeld worden zonder in te boeten op oncologisch resultaat

74 Niveau twee Heelkunde aan contralaterale kant om evenwichtige /symmetrische resultaten te bekomen voorstanders van gelijktijdig voorstanders van twee tijden effect radiotherapie igv wondproblemen: uitstellen van adjuvante behandeling en dit kan de oncologische veiligheid in het gedrang brengen

75

76 Multidisciplinaire aanpak VOOR BETER RESULTAAT

77 Waarom? Inoperabel T4 Neoadjuvante Chemotherapie (proto-adjuvante chemotherapie) Tumor too large for negative margins Tumor/borst ratio laat geen borstsparende aanpak toe yptnm-stadiëring Prognostische informatie pcr = pathologic complete response

78 pcr, het ultieme doel! Definitie = geen invasieve of in situ residu in borst en lymfeklieren ypt0n0 Belangrijk om volledig tumorbed te verwijderen

79 pcr voorspellen Palpatie Mx Echo MRI PET-scan.

80 Nadelen neoadjuvante chemotherapie Seromen Infectie Verschillende studies hebben het effect van chemotherapie op wondheling al onderzocht maar met uiteenlopende resultaten.

81 pcr Voorspellen Palpatie bij lichamelijk onderzoek Mx Echo MRI PET-scan.

82 Radioloog duidelijke beelden echografische of naaldreperage voor niet (meer) palpeerbare letsels waarom oncoplastische heelkunde van nietpalpeerbaar letsel? Lokalisatie (size and site) Beoordeling van radiologische marges

83 Preoperatieve reperage

84 Patholoog Preoperatieve histologische diagnose Intraoperatieve margebeoordeling moeilijk!

85 VS: Oncoplastische Heelkunde Angelina Jolie- effect: alleen niveau 3 omdat patiënten een mastectomie (vaak bilateraal) met onmiddellijke reconstructie WILLEN/EISEN Chirurgen of oncologen: niet verantwoordelijk voor de toename van borstamputaties, therapeutisch of preventief

86 Niveau drie VOLUME-VERVANGING

87 niveau drie VOLUME VERVANGING

88 Sentinelklierprocedure Giuliano 1994 Standaard behandeling voor klinisch negatieve klierstatus Wanneer NIET? Na voorafgaande bestraling van de borst Na preoperatieve chemotherapie Bij carcinomateuze mastitis Na voorafgaande omvangrijke tumorectomie (> 5 cm) op lymfetraject Na voorafgaande mammectomie Igv metastatische verspreiding (M1)

89 Sentinelklierprocedure KCE richtlijnen Bij patiënten met primaire borstkanker, minder dan 3cm groot, klinische en echografisch negatieve axillaire klieren, moet een sentinelklierprocedure uitgevoerd worden Sentinelklierprocedure wordt niet aangeraden bij: Inflammatoire borstkanker Mogelijks verstoorde lymfedrainage na recente axillaire heelkunde of wanneer grote biopsie caviteit na tumorectomie Grote T2 (> 3cm) of T3-T4 Palpatie verdachte axillaire klieren Multipele tumoren

90 Wat na een positieve SN klier? % bijkomende + klieren indien SN = + Complete Axillaire Lymfeklierdissectie

91 Axillaire uitruiming bij SN + Ja Galimberti et al. The Breast 20 (2011) 53, S96-S98 Neen SN+: belangrijk aandeel wél verdere axillaire aantasting Prognostische informatie Beslissing adjuvante behandeling Verbeterde locoregionale controle met effect op overleving Axilliare uitruiming enkel belangrijk voor staging en tumorbiologie wordt alsmaar belangrijker in beslissing adjuvante behandeling Belangrijke morbiditeit van de axillaire uitruiming Vals negatieve ratio 6% bij sentinelklierprocedure, en kans op verschijnen van axillaire ziekte na negatieve sentinelklierprocedure is veel lager (0.9%) Whole Breast bestraling + Systemische behandeling kan laag-volume lymfekliermetastasen elimineren

92 Het vermijden van axillaire uitruimingen uitdaging van de volgende decade

93 Axillaire uitruiming Halsted 1907: The results of radical operations for the cure of carcinoma of the breast. Ann Surg. 1907;46(1):1-19. Identificatie van kliermetastasen Locoregionale controle Invloed op overleving? 4 lokale hervallen vermijden = 1 overlijden vermijden EBCTCG, Lancet. 2005;633(9503): Gouden standaard voor N+

94 Morbiditeit van de Axillaire Uitruiming Lymfoedeem

95 Morbiditeit van de Axillaire Uitruiming Verminderde mobiliteit Verminderde armkracht

96 Morbiditeit van de Axillaire Uitruiming Paresthesieën/Spieratrofie

97 Geen axillaire uitruiming meer bij SN +? ITC of submicrometastase (<0.2mm) Micrometastase (0.2-2mm) Macrometastase (>2mm)

98 AMAROS (EORTC ) After Mapping of the Axilla, Radiotherapy Or Surgery Doel: 1. bewijs van equivalentie op vlak van locoregionale controle 2. bewijs lagere morbiditeit van radiotherapie niveau I en II, tenmiste 8 klieren <12 w na heelkunde Axillaire radiotherapie is niet minder goed (noninferior) en brengt minder nadelige gevolgen met zich mee

99 Geen axillaire uitruiming meer bij SN +? ITC of submicrometastase (<0.2mm) Micrometastase (0.2-2mm) Macrometastase (>2mm)

100 Manageme nt van de axilla Anno Echo oksel Twijfelachtige/verdachte ADP = FNA FNA + = cn1 en ook pn1 2. cn1 = ALND Niveau 1 en 2 Niveau 3 igv macroscopisch verdacht klieren op niveau Contra-indicatie SLNB = ALND

101 Manageme nt van de axilla Anno cn0 = SLNB geen SN (<5% SLNB) = ALND SN perop positief SN perop negatief, postop positief 1-2 SN pos : ALND vs axillaire RT AMAROS: geen perop onderzoek 3 of meer pos SN: ALND 5. Neoadjuvante chemo voor chemo betere stageing geen gevolg op systemische behandeling na chemo downstageing van axilla

102 Borstkankerheelkunde

103 Vragen?

104 niveau drie VOLUME VERVANGING Prof. Dr. M. Hamdi

105 Geen discriminatie ook mannen kunnen goedaardige gezwellen in de borstklier ontwikkelen 40% van alle jongens tijdens de puberteit: tijdelijke gynaecomastie verdwijnt meestal na maximaal twee jaar volwassen mannen : groei van borstweefsel gestimuleerd door bepaalde geneesmiddelen en bepaalde ziektes.

106 Galactocoele met melk-gevulde cysten zwangere of lacterende vrouwen ten gevolge van een geblokkeerde melkgang gladde, beweeglijke knobbels soms hard en onbeweeglijk onzekere diagnose: aspiratie

107 Borstcyste palpabele borstcysten zijn geassocieerd aan verhoogde epitheliale activiteit: verhoogd kankerrisico borstkanker doet zich meestal voor op afstand van deze cysten. voornamelijk een risico bij vrouwen jonger dan 45

108 Ductectasie verwijding en verharding van een melkgang inflammatie en blokkage van die melkgangen kan pijnlijk zijn dik, groen of zwart tepelvocht jaar, menopauzaal of naderend tepel en omliggend borstweefsel kan rood en gevoelig zijn Diagnose: klinisch onderzoek mammo-/ echografie tepeluitstrijk

109 Ductectasie Behandeling: warmte-applicatie antibiotica-therapie in geval van geassocieerde infectie verwijdering van alle melkgangen (Hadfield operatie)

110 Scleroserende Adenosis vergroting van de lobuli in de borst met toename van klieren en toename van het fibreus weefsel eromheen wanneer verschillende naburige lobuli aangetast zijn kan dat leiden tot een palpabele massa en/of pijn in 50% van de gevallen calcificaties te zien op mammografie

111 Apocriene metaplasie ductale epitheelcellen lijken op de cellen van apocriene zweetklieren wordt teruggevonden bij Reclus veel eosinofiel cytoplasma licht verhoogd risico op borstkanker

112 Atypische ductale hyperplasie cellen die de melkgangen bekleden groeien abnormaal extra cellen, abnormaal in grootte en vorm geen ongecontroleerde celdelingen dus geen kanker Mammografie: calcificaties Diagnose: biopsie verhoogd risico op het ontwikkelen van borstkanker, voornamelijk bij vrouwen met familiale antecedenten (minstens x 2.5) stricte follow-up aangeraden

113 Verhoogd Risico? Geen verhoogd risico Fibroadenoom Fibrocystische veranderingen Apocriene metaplasie Ductectasie Milde Hyperplasie Mastitis (ontsteking) Matig verhoogd risico ( tot 5 keer) Atypische hyperplasie van het ductale of lobulaire type Licht verhoogd risico (1.5 tot 2 keer) Scleroserende adenosis Matig tot ernstige Hyperplasie Papilloom

114 FNAC Tru-Cut Fine Needle Aspiration Cytology FNA borst heeft één enkel voordeel ten opzichte van core biopsie! Sneller resultaat! MAAR. beperkte informatie!

115 Borstkanker in B.: de cijfers 9500 nieuwe gevallen van borstkanker (5300 Vlaanderen) meest voorkomende kanker bij vrouwen (35,3%) 1/10 vrouwen worden ermee geconfronteerd voor 75 jaar 2500 overlijdens/jaar toegeschreven aan borstkanker vijfjaarsoverleving bij borstkanker bedraagt 82% belang van vroegtijdige ontdekking: betere overlevingskansen

116

117

118

119

120

121 ACOSOG Z0011 Inclusie criteria Volwassen vrouwen Histologisch bevestigd invasief mammacarcinoom Klinische grootte 5cm Geen palpeerbare klieren Sentinelklier positief Touch imprint Vriescoupe H&E kleuring op definitieve coupes IHC NIET toegelaten Borstsparende heelkunde (lumpectomie) met negatieve snijranden (= no tumor on ink) Whole breast opposing tangential field radiotherapie Adjuvante systemische behandeling (keuze van de behandelende arts, geen richtlijnen)

122 Probleem ACOSOG en IBCSG studie aantal nodig om de studies genoeg statische kracht te geven werd niet bereikt bij opstarten van de studies werd het weglaten van de axillaire uitruiming nog als onethisch gezien ondertussen loopt de praktijk (in de VS..) dan al voor op de studies