Behandelprotocol voor overgewicht

Transcriptie

1 Behandelprotocol voor overgewicht Auteur J. Ten Berge, E. Boers, L.T. Dinh Xuan, L. Knijnenburg, K. Looije, C. Roose en E. van Witzenburg Publicatiedatum 1 november 2013 Herziening 1 november 2014 Verantwoordelijk voor bijhouden protocol De diëtist is verantwoordelijk voor het bijhouden van het protocol en eventuele veranderingen of aanpassingen aan te brengen.

2 Inhoudsopgave Aanleiding... 3 Beschrijving doelgroep... 3 Beschrijving ziektebeeld... 3 Doelstelling... 4 Doel van de behandeling... 4 Inclusiecriteria... 4 Exclusiecriteria... 4 Gebruikers van protocol... 4 De wijze van communicatie... 5 Verslaglegging... 5 Communicatie naar de patiënt... 5 Wetenschappelijke bewijsvoering... 5 Stroomdiagram... 7 Stappenplan... 8 Literatuurlijst

3 Aanleiding Gewichtstoename bij borstkanker patiënten is een probleem dat veel voorkomt. Van de vrouwen die chemotherapie krijgen heeft 50 tot 96% last van gewichtstoename. (Lieshout et al, 2013 ) De coördinatie van de nazorg bij borstkankerpatiënten in de praktijk is nog niet optimaal en voldoet niet aan goede kwaliteit. Het ontbreekt aan goede interactie en samenwerking van de betrokken disciplines. In de richtlijn Herstel na kanker komt naar voren dat de nacontrole en nazorg bij kanker onvoldoende zijn voor de groeiende zorgvragers. De optimale inhoud en duur zijn onduidelijk. Er is een systematische aanpak nodig voor een nazorgprogramma voor borstkankerpatiënten. Het behandelprotocol komt tot stand door literatuuronderzoek en de afgenomen interviews met mammacarcinoompatiënten en behandelaren. (Koppejan- Rensenbrink, R., (2011) In dit protocol wordt een aanpak beschreven die passend is bij het werken met een multidisciplinair overleg. Deze MDO s kunnen op patiënt- en beleidsniveau gehouden worden. Dit houdt in dat het overleg individuele patiëntsituaties kan omvatten, evenals een hele patiëntengroep met gelijke problematiek. Er is gezocht naar een vernieuwende aanpak voor de behandelde problematiek in het protocol. Hierbij is gezocht naar mogelijkheden om de kwaliteit van zorg te verbeteren. In het protocol is dit vormgegeven door een holistisch beeld te krijgen van de patiënt, om zo de kwaliteit van de zorg voor borstkankerpatiënten met overgewicht te verbeteren. Dit behandelprotocol is vernieuwend omdat er een kwalitatief betere en snellere behandeling wordt aangeboden dan voorheen. Dit komt omdat er in dit protocol gebruik wordt gemaakt van een intensieve multidisciplinaire samenwerking. Hierdoor wordt bij overgewicht bij borstkanker al in het begin van de behandeling de fysiotherapeut ingeschakeld voor het opstellen van een bewegingsprogramma. Daardoor kan het overgewicht op een kwalitatief betere manier worden aangepakt en verloopt de behandeling ook nog eens sneller. Er is in dit behandelprotocol door middel van een stappenplan aangegeven hoe de behandeling van overgewicht bij borstkanker het beste kan verlopen. Het stappenplan is samengevat in een stroomdiagram. Beschrijving doelgroep Vrouwen tussen de 50 en 75 jaar met een invasief ductale vorm van borstkanker met een BMI van boven 25 en dus overgewicht, dat is ontstaan door de behandeling van borstkanker. Wat de oorzaak precies is van overgewicht bij borstkanker is onduidelijk, maar zeker is dat chemotherapie hierin een grote rol speelt. Chirurgie en radiotherapie hebben een minder grote invloed op overgewicht bij borstkanker. (Lieshout, 2008) Het protocol is geschikt voor middelgrote regionale ziekenhuizen met een mammapoli. Beschrijving ziektebeeld Overgewicht houdt in dat het lichaamsgewicht zwaarder is dan dat goed voor iemand is. Wanneer de Body Mass Index hoger is dan 25 is er sprake van overgewicht. Wanneer de Body Mass Index hoger is dan 30 is er sprake van obesitas. (Voedingscentrum, 2013) Door overgewicht en obesitas kunnen verschillende gezondheidsproblemen ontstaan. Voorbeelden zijn bepaalde ziektes, last krijgen van de gewrichten en moeilijk kunnen bewegen. Overgewicht en obesitas behoren tot de belangrijkste volksgezondheidsproblemen van dit moment. Het komt voor bij ongeveer 46% van de mannen en 37% van de vrouwen. (CBS, 2012) Vrouwen met borstkanker kunnen door de behandeling van hun ziekte last krijgen van overgewicht. Gemiddeld komt een vrouw met borstkanker 2,5 tot 6,3 kilogram aan tijdens haar ziekte. Dit komt voornamelijk door de behandeling met chemotherapie, maar ook andere oorzaken kunnen een rol spelen. (Lieshout et al, 2013) Overgewicht bij borstkanker brengt vele risico s met zich mee. Zo is er een kans op een terugkerende tumor, uitzaaiingen, verminderde kwaliteit van leven en een kortere overleving. Ook is er door overgewicht een grotere kans op andere (bijkomende) ziektes als hart- en vaatziekten en diabetes mellitus. Het is niet bekend wat de precieze oorzaak is van overgewicht bij borstkanker. Factoren die een rol kunnen spelen zijn het soort behandeling, effecten van de 3

4 therapie en leefstijlveranderingen zoals minder beweging. Ook een toegenomen voedingsinname kan een oorzaak zijn. (Integraal Kankercentrum Nederland, 2012) Doelstelling Het interdisciplinaire team wil vrouwen met een mammacarcinoom tussen de 50 en 75 jaar met overgewicht in een middelgroot regionaal ziekenhuis met een mammapoli op een holistische en multidisciplinaire wijze behandelen door een geïntegreerde aanpak te leveren om zo de beste kwaliteit van zorg en de continuïteit te kunnen waarborgen. Door deze multidisciplinaire aanpak kan er vroegtijdig gesignaleerd worden op bijkomende problemen en kan er effectief gewerkt worden door verschillende expertises. Het protocol is gericht op vrouwen die een volledige mamma-amputatie en okselkliertoilet hebben ondergaan en aansluitend met radiotherapie en/of chemotherapie zijn behandeld. De vrouwen zijn gediagnosticeerd met invasief ductaal carcinoom, waarbij de kanker is ontstaan in de melkgang en zich verspreid heeft buiten de melkgangen (Borstkankervereniging Nederland, 2013). Doel van de behandeling Het uiteindelijke doel van de behandeling is het na 3 maanden onder controle hebben van het gewicht, dat wil zeggen het gewicht is constant of is verminderd. Dit doel geldt voor alle patiënten. Wel wordt er per patiënt een individueel doel opgesteld. Voor bepaalde patiënten zou afvallen tijdens de behandeling een positief effect teweeg kunnen brengen, terwijl andere patiënten te ziek zijn om af te vallen en het dus beter is om het gewicht stabiel te houden en in ieder geval niet aan te komen. (Transmuraal Voedingsteam Gelderse Vallei, 2012) Bij aanvang van de behandeling van borstkanker, dus nog voor de operatie en/of chemotherapie wordt de patiënt gewogen. Om te weten te komen of het doel dat het gewicht constant is gebleven is behaald, wordt de patiënt aan het einde van de behandeling, dus na 3 maanden, gewogen. Wanneer het lichaamsgewicht minder dan 2 kilogram verschilt van zijn normale gewicht bij aanvang van de medische behandeling betekent dit dat de patiënt het doel heeft behaald. Wanneer de patiënt als doel had om in gewicht te verminderen, is het doel behaald wanneer het lichaamsgewicht van de patiënt na 3 maanden met 7,5% gedaald is. Meer gewicht verliezen is niet gewenst omdat het lichaam van de patiënt ziek is en het daarom niet gezond is om veel af te vallen. Echter, niet afvallen bij een patiënt met overgewicht is ook niet gewenst omdat dat risico s voor de gezondheid meebrengt. Daarom is gekozen voor een gewichtsverlies van 7,5% na 3 maanden. (Ziekenhuis Nij Smellinghe, 2013) Door dit behandelprotocol te gebruiken wordt de behandeling van overgewicht bij borstkanker beter en sneller. Dit komt doordat er in dit protocol gebruik wordt gemaakt van multidisciplinaire samenwerking. Verschillende disciplines werken nauw met elkaar samen waardoor de patiënt een betere en snellere behandeling krijgt. Inclusiecriteria Dit behandelprotocol is geïndiceerd voor vrouwelijke patiënten die behandeld zijn voor borstkanker en hierdoor lijden aan overgewicht, dat wil zeggen een Body Mass Index (BMI) van boven de 25. (Artsenwijzer diëtetiek, 2013) Exclusiecriteria Vrouwen voor wie dit protocol niet geïndiceerd is, zijn vrouwen met borstkanker met een BMI van boven de 40. Tevens is dit protocol niet geïndiceerd als er sprake is van comorbiditeit. In deze situaties wordt aangeraden om gebruik te maken van een ander protocol. Gebruikers van protocol Dit protocol is bedoeld voor de verschillende disciplines binnen een multidisciplinair team, zoals oncoloog, diëtist, mammacareverpleegkundige, fysiotherapeut, huidtherapeut, psycholoog, maatschappelijk werkster, die meewerken aan de revalidatie voor borstkankerpatiënten na het afronden van hun curatieve behandeling. 4

5 De wijze van communicatie Er wordt gecommuniceerd via een multidisciplinair overleg. Hierbij zijn alle disciplines aanwezig. In een multidisciplinair overleg komen meerdere disciplines bij elkaar om te overleggen over de behandeling van een patiënt, patiëntgericht overleg, of een groep patiënten met dezelfde problematiek, beleidsgericht overleg. Het doel van een MDO is het komen tot een op maat gemaakt advies voor de behandeling van een patiënt. Het voeren van MDO s verbeterd de samenwerking tussen verschillende disciplines die betrokken zijn bij de behandeling van een patiënt (Zaans medisch centrum, 2013). Verslaglegging Om de kwaliteit van de zorg en continuïteit te waarborgen zullen de hulpverleners een patiëntendossier bijhouden. Het patiëntendossier is van belang om de samenwerking tussen de betrokken disciplines goed te laten verlopen. Dit dossier is bestemd voor de betrokken disciplines bij de zorgverlening. Het kan geraadpleegd en aangevuld worden door de desbetreffende disciplines. Mocht dit niet het geval zijn binnen een instelling, dan zullen de samenwerkende zorgverleners afspraken maken over de wijze waarop zij de informatie uit het dossier kunnen krijgen (V&VN, 2011). Hulpverleners mogen geen informatie uit patiëntendossier aan anderen verstrekken tenzij de patiënt daarvoor toestemming geeft. Zonder toestemming van de patiënt mag de informatie wel verstrekt worden aan degenen die rechtstreeks betrokken zijn bij de behandeling, voor zover dit noodzakelijk is voor de uitoefening van die werkzaamheden en aan vertegenwoordigers van de patiënt (KNGF, 2011). De bewaartermijn van het medisch dossier is 15 jaar. Hierna moet het dossier vernietigd worden. Dit is vastgelegd in de wet geneeskundige behandelingsovereenkomst, WGBO. Er zijn enkele uitzonderingen op de bewaartermijn van 15 jaar (Hulpgids, 2013). Iedere patiënt heeft het recht om in het eigen dossier te kijken. Naast de patiënt mag alleen de hulpverlener in het dossier kijken, tenzij de patiënt nadrukkelijke toestemming heeft gegeven. Als de patiënt komt te overlijden, blijven dezelfde regels van kracht. Tenzij de hulpverlener zeker weet dat de patiënt geen bezwaar zou hebben gehad tegen inzage in het dossier door een bepaald persoon. Dit is vastgelegd in de WGBO (Hulpgids, 2013). Een zorgplan of behandelplan omvat alle afspraken over verzorging, verpleging en behandeling van een patiënt. Alle afspraken die de betrokken hulpverleners met de patiënt hebben gemaakt, worden in het zorgplan opgenomen en op elkaar afgestemd. In het zorgplan worden gezondheidsproblemen, doelen en afspraken beschreven. Door het gebruik van een zorgplan wordt de samenwerking tussen zorgverlener en patiënt ondersteund (Patagonia zorg, 2013). Communicatie naar de patiënt De mammaverpleegkundige zal de afspraken uit het multidisciplinaire overleg bespreken met de patiënt. De patiënt kan dan toestemming geven voor de verdere behandeling. De mammaverpleegkundige is het aanspreekpunt voor de patiënt, wanneer zij met problemen komt (CBO, 2002). Communicatie tussen uitvoerend behandelaars De communicatie tussen de uitvoerend behandelaars onderling gaat via eerder genoemde MDO s, het patiëntendossier en eventuele onderlinge afspraken, dan wel telefonisch. Wetenschappelijke bewijsvoering Het stroomdiagram en de stappenplan uit dit behandelprotocol zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit wetenschappelijk artikelen en richtlijnen. De wetenschappelijke artikelen werden gezocht op onder andere Google Scholar en LexisNexis Academic. Ook is gebruik gemaakt van de databanken Vakbibliotheek (BSL), Pubmed, Medline, HBO kennisbank en Informatorium Voeding en Diëtetiek. Er is hierbij gezocht op de termen; 5

6 overgewicht, borstkanker, voeding en borstkanker, gewicht en borstkanker en sport en voeding. Daarnaast is er ook gebruik gemaakt van ervaringen en kennis uit de praktijk uit de interviews met disciplines en mammacarcinoompatiënten. De gevonden literatuur is geanalyseerd om te zien of de informatie relevant is om de deelvragen te kunnen beantwoorden. 6

7 Stroomdiagram 7

8 Stappenplan Stap 1: De mammacareverpleegkundige ziet de patiënt bij de follow-up na de medische behandeling. De mammacareverpleegkundige is de eerste persoon die kan constateren of een patiënt lijdt aan overgewicht. Dit doet de mammacareverpleegkundige door de patiënt te wegen en indien nodig te meten en hierna de Body Mass Index te berekenen. De Body Mass Index is te berekenen door het gewicht in kilo s te delen door de lengte in meters in het kwadraat. De formule is als volgt: gewicht (in kg) / lengte (in m)². (Pijl, 2009) Daarnaast kan de patiënt ook zelf naar de mammacareverpleegkundige toe komen wanneer de patiënt denkt overgewicht te hebben. De patiënt kan het gevoel hebben dat haar gewicht is toegenomen of ze kan zelf op de weegschaal hebben gestaan. Ook in deze situatie begint de mammacareverpleegkundige met het meten van het gewicht en het berekenen van het BMI. De rol van de behandeld arts is om de voedingstoestand in de diagnose en behandeling te betrekken, mogelijk oorzaken te behandelen en problemen met de voeding te onderkennen. Tevens verwijst de arts patiënten door naar de diëtist, geeft hij voorlichting en informeert hij de mammacareverpleegkundige. (IKN, 2012) Stap 1a: De mammacareverpleegkundige ziet de patiënt bij de follow-up. Zij constateert geen klachten bij de patiënt. Bij het berekenen van het BMI komt er een getal tussen de 20 en 25 uit. Dit houdt in dat de patiënt geen overgewicht heeft. In dit geval is het belangrijk dat de mammacareverpleegkundige de patiënt informeert over het feit waarom overgewicht niet goed is voor het herstel en de lichamelijke toestand van de patiënt. (Lieshout, 2013) Door de patiënt preventief te waarschuwen voor overgewicht wordt de kans om in een later stadium alsnog overgewicht te ontwikkelen kleiner. De rol van de patiënt hierbij is om de informatie van de mammacareverpleegkundige in haar op te nemen en goed te blijven letten op het eetpatroon. Echter, niet altijd ligt de oorzaak van overgewicht bij de patiënt zelf. In sommige gevallen kan de patiënt er dus niks aan doen wanneer zij alsnog overgewicht krijgt. Na een maand wordt de patiënt opnieuw gewogen door de mammacareverpleegkundige en wordt opnieuw het BMI berekend. Stap 2: Wanneer de mammacareverpleegkundige bij de follow-up op een BMI uitkomt van hoger dan 25 schakelt zij de diëtiste in. De diëtist gaat langs bij de patiënt en stelt de diagnose overgewicht. Tevens probeert de diëtist te achterhalen wat de oorzaak kan zijn van het overgewicht. Nadat de diagnose overgewicht is vastgesteld door de diëtiste kan er een behandelplan opgestart worden. Dit behandelplan wordt pas gestart wanneer de patiënt hiervoor toestemming geeft en aangeeft zich te zullen inzetten voor de behandeling. De mammacareverpleegkundige zal de patiënt hierover informeren. De behandeling wordt voor het grootste deel vergoedt. Het basispakket van de zorgverzekering vergoedt in 2013: geneeskundige zorg door medisch specialisten, verblijf in het ziekenhuis drie behandeluren dieetadvies. Voor een deel zal de patiënt dus ook zelf kosten moeten betalen. Echter, wanneer men kijkt naar de lange termijn weegt een blijvende goede gezondheid zwaarder en is het het waard om eenmalig geld te investeren. (Rijksoverheid, 2013) Stap 3: Wanneer de mammacareverpleegkundige bij de follow-up op een BMI uitkomt van hoger dan 25 wordt er een Multidisciplinair overleg gepland. Bij dit MDO zijn in ieder geval de mammacareverpleegkundige, de diëtist, de fysiotherapeut en de psycholoog aanwezig. Indien nodig kunnen ook de maatschappelijk werkster en de huidtherapeut aanwezig zijn. Tijdens dit MDO wordt de situatie van de patiënt besproken. De diëtist vertelt wat haar bevindingen zijn geweest tijdens haar bezoek aan de patiënt. Er wordt met elkaar vastgesteld of het overgewicht een psychische of fysieke oorzaak heeft. 8

9 Stap 3a: Wanneer de patiënt ervaart dat zij problemen krijgt met praktische zaken in haar omgeving kan de mammacareverpleegkundige in overleg de patiënt doorverwijzen naar een maatschappelijk werkster. Dit kan zij nu al doen voordat de behandeling voor overgewicht werkelijk start. De maatschappelijk werkster is er voor eventuele problemen die zich kunnen voordoen door het overgewicht. Een voorbeeld hiervan is het niet meer goed kunnen zorgen voor kinderen. Omdat een taak als zorg voor kinderen noodzakelijk is, is het belangrijk dat de maatschappelijk werkster zo snel mogelijk wordt ingeschakeld. Met een maatschappelijk werker kunnen patiënten hun vragen, problemen, gedachten en/of zorgen bespreekbaar maken. Er kan gesproken worden over bijvoorbeeld angst, verlies, onzekerheid vermoeidheid, het omgaan met tegenslagen en de relatie met partner of kinderen. Maar ook kan een maatschappelijk werker hulp bieden bij praktische zaken in het kader van wonen, het krijgen van indicaties en uitkeringen of het vinden van en/of verwijzen naar instanties en instellingen (Antoni van Leeuwenhoek, AVL, 2013). De diagnose en behandeling van kanker kunnen een grote invloed hebben op het dagelijks leven van de patiënt. Ook de naaste omgeving kan worden beïnvloed door de veranderingen. De maatschappelijk werker kan de patiënt en haar naasten begeleiden met het vinden van een nieuwe balans in het leven met de beperkingen. Door het voeren van gesprekken samen met de patiënt en/of naasten kunnen er oplossingen of verbeteringen gevonden worden voor de problemen, en de mogelijkheden om de problemen op te lossen worden vergroot (Medisch Spectrum Twente, 2013). Stap 4: Wanneer het overgewicht een fysieke oorzaak heeft gaan de diëtist, fysiotherapeut en eventueel huidtherapeut langs bij de patiënt. Wanneer het overgewicht een psychische oorzaak heeft brengen de diëtist en psycholoog een bezoek aan de patiënt. Stap 4a: Uit het MDO is naar voren gekomen dat er een fysieke oorzaak is van het overgewicht. De fysiotherapeut kan een behandeling aanbieden door middel van een bewegingsprogramma. Door te bewegen is de kans aanwezig dat de patiënt gewicht verliest. (Lieshout, 2013) Het meest effectief gebleken is matig intensieve lichaamsbeweging, bestaande uit kracht- of weerstandtraining en aerobe of duurtraining, gedurende ten minste dertig minuten per dag (IKN, 2012). De spiermassa en kracht kunnen toenemen door training. Hierdoor wordt de lichaamssamenstelling gunstiger. Er is dan namelijk minder vetweefsel en meer spierweefsel. Het kan wel zijn dat in eerste instantie het gewicht niet of weinig afneemt (IKN, 2012). De rol van de patiënt bij deze behandeling is om actief mee te doen en de opdrachten en oefeningen die de fysiotherapeut geeft, op te volgen. Er wordt geadviseerd om met iedere patiënt te praten over fysieke training tijdens de behandeling. Het is van belang dat bewegingsangst wordt voorkomen. Er zijn geen algemene medische redenen om niet te mogen trainen tijdens de behandeling tegen kanker. (IKN, 2012). Er wordt gesteld dat regelmatig bewegen tijdens de behandeling, de conditie en spierkracht beter blijft en de kans op nadelige gevolgen van de behandeling zoals vermoeidheid en pijn, kleiner wordt. In het buitenland is uit studies al gebleken dat lichaamsbeweging tijdens de behandeling van borstkanker effectief is. In Nederland is een dergelijk onderzoek nog niet uitgevoerd. (Herstel en balans, 2005). Een andere fysieke oorzaak van het overgewicht kan te maken hebben met lymfoedeem. Hierbij wordt de huidtherapeut ingeschakeld. Het is bekend dat overgewicht en obesitas een belangrijke risicofactor zijn voor het ontwikkelen van lymfoedeem aan de arm na borstkanker (Vlugt, 2013). Anderzijds zorgt het volume van het lymfevocht voor een hoger gewicht. Hoe groter het volume van het lymfevocht, hoe hoger het gewicht van de patiënt is. Lymfoedeem kan zorgen voor een bewegingsbeperking. Dit is ongunstig voor de patiënt met overgewicht omdat beweging juist een belangrijk onderdeel van de behandeling is. De huidtherapeut kan 9

10 door middel van bewegingsoefeningen, een elastische kous, manuele lymfdrainage en zwachtelen ervoor zorgen dat het lymfoedeem vermindert. Wanneer het lymfoedeem vermindert kan de patiënt meer bewegen wat kan leiden tot een gezonder gewicht. De rol van de patiënt bij deze behandeling is om de instructies van de huidtherapeut op te volgen, de oefeningen uit te voeren en indien nodig de elastische kous te dragen. Een complicatie die kan optreden is dat het niet lukt om het lymfoedeem te verminderen en de patiënt hierdoor geen bewegingsprogramma kan volgen. In dit geval is het van belang dat er naar andere manieren wordt gezocht om het gewicht onder controle te krijgen, bijvoorbeeld het volgen van een dieet. Ten slotte kan de diëtiste zorgen voor een juiste voedingsinname. Hierbij worden de Richtlijnen Goede Voeding gevolgd. Indien nodig kan zij een energiebeperkt dieet voorschrijven. Met een energiebeperkt dieet wordt meestal uitgegaan van een inname van minder dan 500 calorieën dan de gebruikelijke inname. Per patiënt verschilt wat voor dieet er wordt voorgeschreven. (IKN, 2012). De rol van de patiënt is om zichzelf strikt aan het dieet te houden en bij eventuele problemen en/of moeilijkheden contact op te nemen met de diëtist. Er zijn een aantal maatregelen die belangrijk zijn voor de diëtist: Sluit uit dat gewichtstoename het gevolg is van vochttoename zoals bij ascites of oedeem. Neem een voedingsanamnese af met aandacht voor het gewichtsverloop, de energie- en voedingsstofinname, het voedingspatroon en het bewegingspatroon en/of de lichamelijke activiteit. Beoordeel de voedingstoestand en zo mogelijk de lichaamssamenstelling. Bepaal de behoefte aan energie, eiwit, vocht en andere voedingsstoffen. Leg de mogelijke oorzaken van gewichtsstijging uit. Bespreek dat voeding en lichaamsbeweging de enige beïnvloedbare factoren zijn en dat het aanpassen van de leefstijl niet altijd tot het gewenste resultaat leidt, ondanks minder eten en meer beweging. Bespreek het streven naar gewichtsstabilisatie of een geleidelijke gewichtsvermindering. Leg uit dat zeer caloriearme crashdiëten niet gewenst zijn omdat er voldoende spieropbouw moet worden gerealiseerd en een jojo-effect het probleem alleen maar groter maakt. Stimuleer lichaamsbeweging of sportprogramma's Controleer het gewichtsverloop en zo mogelijk de lichaamssamenstelling. (IKN, 2012) De voedingsadviezen die de diëtist geeft zijn: Volg de Richtlijnen Goede voeding Eiwitverrijkte voeding indien spieropbouw is gewenst en bij kracht- of weerstandstraining. Indien gewichtsvermindering gewenst is: energiebeperkte voeding tot maximaal 500 kcal minder dan de berekende behoefte, op voorwaarde dat de voedingsinname volwaardig blijft. Een voeding die een groot verzadigingsgevoel geeft: ruim groente, fruit, volkorenproducten en caloriearme dranken. (IKN, 2012 ) Een complicatie die kan optreden is dat de behandeling niet aan slaat. Het kan zijn dat er voedingsadviezen en een bewegingsprogramma is opgesteld wat weinig of geen effect heeft. In dit geval kan het zijn dat de patiënt aankomt in plaats van afvalt of op hetzelfde gewicht blijft. Wanneer dit gebeurt wordt er door de diëtist een nieuw behandelplan opgesteld. Stap 4b: Uit het MDO is naar voren gekomen dat er een psychische oorzaak is van het overgewicht. Wanneer er een psychische oorzaak is wordt de hulp ingeroepen van de psycholoog. De 10

11 psycholoog kan gesprekken voeren met de patiënt om te achterhalen welke emoties ten grondslag liggen aan het hebben van het overgewicht. Het doel van deze behandeling is de onderliggende oorzaak te achterhalen en daardoor het probleem overgewicht te kunnen aanpakken. De rol van de patiënt hierbij is om actief deel te nemen aan de gesprekken en haar emoties te tonen aan de psycholoog. Alleen wanneer dit gebeurt kan de psycholoog achterhalen wat de oorzaak is van het overgewicht. Tevens kan de diëtiste een rol spelen bij een psychische oorzaak. De diëtist kan de patiënt bewust maken van het eetgedrag. Het is belangrijk dat de patiënt inzicht krijgt in haar eetgedrag. Dit wordt gedaan door het bijhouden van een eetdagboek. (Pijl, 2009) Er bestaan verschillende soorten eetgedrag, namelijk lijngericht eetgedrag, emotioneel eetgedrag en extern eetgedrag. Bij lijngericht eetgedrag is lijnen de belangrijkste oorzaak van overeten en overgewicht. Er ontstaat een conflict tussen eetlust en voedselonthouding. Ook is er hierbij sprake van eetbuien. Bij emotioneel eetgedrag heeft de rol van emoties een grote bijdrage bij het ontstaan van overgewicht. Bij emoties als stress, depressie of angst, die vaak voorkomen bij borstkankerpatiënten, gaan deze mensen veel eten. Bij de behandeling van een emotionele eter wordt zelden een dieet voorgeschreven omdat dit niet helpt. Een psychotherapeutische behandeling staat bij de emotionele eter centraal. Er wordt hierbij diep ingegaan op de psychische problemen en veel minder op het gewicht. Eerst wordt getracht de psychische problemen te verhelpen en vervolgens wordt er aandacht besteed aan gewichtsvermindering. Bij extern eetgedrag is er een grote gevoeligheid voor voedselprikkels van buitenaf, zoals geur en visuele aantrekkelijkheid waardoor mensen meer gaan eten dan ze nodig hebben. (Strien et al. 2006) De diëtist kan bepalen wat voor soort eter iemand is en hiervoor een geschikt behandelplan opstellen. Stap 4c: Het is mogelijk dat de oorzaak van overgewicht een fysieke én psychische oorzaak heeft. In dit geval is het van belang welke om te kijken welke problemen de hoogste prioriteit hebben. Deze problemen worden dan als eerste aangepakt. Tevens is het belangrijk dat in deze situatie de hulpverleners extra nauw met elkaar samenwerken. Daarmee wordt bedoeld dat er vaker dan gebruikelijk MDO s worden gehouden om de situatie van de patiënt in kaart te brengen. Stap 4d: Het kan zijn dat de patiënt kampt met andere ernstige (bijkomende) problemen waardoor het onder controle krijgen van het gewicht niet lukt. Overgewicht bij borstkanker vergroot de kans op andere ziekten zoals diabetes mellitus, hart- en vaatziekten en osteoporose. (IKN, 2012) Wanneer de patiënt door een van deze ziekten getroffen wordt is het het belangrijkste dat eerst de situatie van de patiënt weer stabiel wordt en dat daarna pas wordt verdergegaan met de behandeling van het onder controle krijgen van het gewicht. Stap 5: De betrokken disciplines gaan aan de slag met de behandeling. Ook de patiënt zelf heeft een aandeel in de behandeling. Zonder de medewerking van de patiënt is de kans groot dat de behandeling mislukt. Doelen voor de patiënt zijn het leren herkennen van de oorzaak van het overgewicht, het informeren van de hulpverleners over het verloop van de behandeling en het inzicht krijgen in het eigen eetgedrag. Het is van groot belang dat er tijdens de behandeling interdisciplinair wordt samengewerkt. De volgende disciplines werken samen; Mammacareverpleegkundige en diëtist De mammacareverpleegkundge is degene die het overgewicht signaleert. Zij fungeert als ondersteunend persoon bij wie de patiënt terecht kan met vragen en problemen. Zij 11

12 informeert hierover de diëtist. Ook weegt zij de patiënt en geeft ze het gewicht door aan de diëtist. Fysiotherapeut en diëtist De fysiotherapeut werkt samen met de diëtist. Om het lichaamsgewicht onder controle te houden is de juiste combinatie van voeding en beweging belangrijk. Wanneer de fysiotherapeut een zeer intensief bewegingsprogramma voor de patiënt heeft opgezet is het noodzakelijk dat de diëtist het eetpatroon hierop aanpast. Wanneer de fysiotherapeut een minder intensief bewegingsprogramma heeft voorgeschreven hoeft de patiënt ook minder energie binnen te krijgen. Psycholoog en diëtist De psycholoog en diëtist pakken samen de psychische problemen van de patiënt aan. De psycholoog doet dit door middel van het voeren van gesprekken en de diëtist kijkt vooral naar de onderliggende oorzaak van het overgewicht. De psycholoog en diëtist overleggen na elk bezoek aan de patiënt en bespreken de situatie. Huidtherapeut en diëtist Een probleem waarvoor de huidtherapeut wordt ingeschakeld bij borstkankerpatiënten is lymfoedeem. De huidtherapeut werkt hierbij samen met de diëtist omdat de diëtist ook iets kan doen aan lymfoedeem. De diëtist kan speciale voedingsadviezen gericht op lymfoedeem geven. Deze adviezen zijn als volgt: Goede voeding conform de Richtlijnen Goede Voeding, voor gewichtsbeheersing. Energiebeperkte voeding (bijvoorbeeld: tot 500 kcal minder dan berekende inname) gericht op matig gewichtsverlies, mits de voeding volwaardig blijft. Voldoende eiwit, variërend van 0,8-1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht, afhankelijk van leeftijd,vervolgbehandelingen, en mate van lichamelijke activiteit: 0,8-1,0 gram eiwit bij een goede voedingstoestand, geen sarcopenie, geringe lichamelijke activiteit; 1,2-1,5 gram eiwit bij een matige of slechte voedingstoestand, sarcopenie of risico daarop. (IKN, 2012) Huidtherapeut en fysiotherapeut Wanneer er lymfoedeem aanwezig is bij de patiënt kan er een bewegingsbeperking optreden. Bij overgewicht is het juist belangrijk dat de patiënt veel beweegt om op die manier het gewicht te verminderen. Hiervoor is de oedeemfysiotherapeut van belang. De oedeemfysiotherapeut kan samenwerken met de huidtherapeut om het lymfoedeem te verminderen en het bewegen te stimuleren. De oedeemfysiotherapeut behandelt oedeem wanneer er een bewegingsbeperking aanwezig is. De huidtherapeut behandelt oedeem als er geen bewegingsbeperking is. Maatschappelijk werkster en diëtist De diëtist kan constateren dat dagelijkse bezigheden voor een patiënt bemoeilijkt zijn door overgewicht. Het gewicht zit in de weg of de patiënt is snel vermoeid. In dit geval kan de diëtist de hulp van de maatschappelijk werkster inroepen. De maatschappelijk werkster kan zorgen voor hulpmiddelen waardoor de patiënt haar dagelijkse activiteiten weer kan uitvoeren. Stap 6: Het doel is om na maximaal 3 maanden het gewicht weer onder controle te hebben. Voor elke patiënt verschilt of het gewicht onder controle hebben betekent dat de patiënt is afgevallen of dat het lichaamsgewicht constant is gebleven. Wanneer het doel is om af te vallen is het doel behaald wanneer het lichaamsgewicht van de patiënt na 3 maanden met 7,5% gedaald is. Wanneer het doel is om constant te blijven is het doel behaald wanneer de patiënt na 3 maanden minder dan 2 kilogram verschilt van zijn normale lichaamsgewicht. In 12

13 ieder geval mag de patiënt niet zijn aangekomen in lichaamsgewicht. De diëtist bepaalt door middel van het wegen van de patiënt of het doel is behaald. Stap 6a: Wanneer het doel is behaald blijft de patiënt nog wel een jaar onder behandeling van de diëtist. De patiënt komt bij de diëtist op controle afspraak waarbij wordt gekeken of het gewicht stabiel is. Stap 6b: Door verschillende oorzaken en/of complicaties kan het zijn dat het doel niet is behaald. In dit geval wordt er een nieuw behandelplan door de diëtist opgesteld. Hierbij heeft de patiënt veel inspraak en kan op die manier meedenken wat goed voor haar is. 13

14 Literatuurlijst Antoni van Leeuwenhoek (2013) Maatschappelijk werk. Geraadpleegd op 25 september 2013 van Artsenwijzer Diëtetiek, (2013), Te hoog gewicht bij volwassenen, geraadpleegd op 8 oktober, van Borstkankervereniging Nederland (2013). Okselkliertoilet. Geraadpleegd op 21 oktober 2013, van: Centraal Bureau voor de Statistiek, (2012), Leefstijl preventief onderzoek; persoonskenmerken, Geraadpleegd op van CBO kwaliteitsinstituut voor gezondheidszorg, (2002), Richtlijn lymfoedeem. Hoofdstuk verpleegkundige zorg en lymfoedeem. Geraadpleegd op 18 oktober 2013 van Herstel en balans, PACT-studie, Geraadpleegd op 6 oktober 2013, van: Hulpgids, (2013), Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. (WGBO). Geraadpleegd op , van: Integraal Kankercentrum Nederland, ( ), Mammacarcinoom, landelijke richtlijn versie 2.0, geraadpleegd op: 21 oktober ) Integraal Kankercentrum Nederland, ( ), Algemene Voedings- en dieetbehandeling, Landelijke Richtlijn versie 2.0, geraadpleegd op van 0&tab=1 ) Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (2011) Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Geraadpleegd op van evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/fysiotherapeutische-verslaglegging- 2011/verantwoording-en-toelichting/wet-en-regelgeving-jurisprudentie-machtigings-endeclaratieverkeer/a1-wet-en-regelgeving Koppejan-Rensenbrink, R., (2011) Richtlijn herstel na kanker. Een nieuwe aanpak van nazorg. Geraadpleegd op van Lieshout van R, (2008), Nazorg voor ex-kankerpatiënten:sport en voeding, uit: Nederlands tijdschrift voor Voeding en Dietetiek, geraadpleegd op , Lieshout van R, Schep G., Vreugdenhil G., Backer de I, Bax M., Ongewenste gewichtstoename bij en na borstkanker. Geraadpleegd op van ication/pdf&url= 14

15 Datt%26th%3D141973c9685d26f3%26attid%3D0.1%26disp%3Dsafe%26realattid%3D64cb4 c6b71fc8ac7_0.1%26zw&sig=ahietbsbhv_neaeukdomo_3feh3am-dnkg Medisch Spectrum Twente (2013) Medisch maatschappelijk werker. Geraadpleegd op 30 september 2013 van Patagonia zorg, (2013), Zorgplan of zorgleefplan. Geraadpleegd op 19 oktober 2013, van: Pijl, H. (mei 2009), Obesitas bij volwassenen, Informatorium voor Voeding en diëtetiek, Geraadpleegd op 15 oktober 2013 van: www2.bsl.nl.ezproxy.hhs.nl Rijksoverheid, (2013), Basispakket. Geraadpleegd op 23 oktober 2013, van: Strien, van T., Vocking, Y., (december 2006), Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag en de diëtist, geraadpleegd op van www2.bsl.nl.ezproxy.hhs.nl Transmuraal Voedingsteam Gelderse Vallei (januari 2012), Goede Voeding bij ziekte en herstel, geraadpleegd op van ng%20bij%20ziekte%20en%20herstel.pdf Vereniging van verpleegkundigen en verzorgenden (2011), Richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging. Hoofdstuk 2 De verpleegkundige en verzorgende verslaglegging. Geraadpleegd op 11 oktober 2013 van Vlugt van der, S., (2013), Voeding en lymfoedeem. Geraadpleegd op van Voedingscentrum, Mijn gewicht; overgewicht, geraadpleegd op van Zaans medisch centrum (2013), Multi disciplinair overleg (MDO). Geraadpleegd op van roverleg/paginas/default.aspx Ziekenhuis Nij Smellinghe (2013), Energieverrijkte voedingsadviezen, Geraadpleegd op van ).pdf 15