BESLUIT. Besluit van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) als bedoeld in artikel 85 Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg).

Transcriptie

1 BESLUIT van 26 Besluit van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) als bedoeld in artikel 85 Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg). Zaak: Stichting St. Antonius Ziekenhuis Dossiernummer: Inleiding Naar aanleiding van de bevindingen van een onderzoek bij het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein, hebben daartoe aangewezen toezichthouders van de NZa onderzocht of artikel 35 Wmg is overtreden door Stichting St. Antonius Ziekenhuis (hierna: Antonius Ziekenhuis). De door de betreffende toezichthouders geconstateerde feiten en omstandigheden inzake de activiteiten van het Antonius Ziekenhuis zijn weergegeven in een boeterapport d.d. 28 januari Hierin is vastgesteld dat het Antonius Ziekenhuis in de periode 1 januari 2008 tot en met 31 december 2012 onjuiste facturen in rekening heeft gebracht. In het boeterapport is geconcludeerd dat het Antonius Ziekenhuis artikel 35 Wmg heeft overtreden, dat van opzet niet is gebleken en dat van opdracht of handelen c.q. instructie niet is gebleken. De NZa heeft in haar vergadering van 11 februari 2014 besloten om een boete op te leggen aan het Antonius Ziekenhuis, vanwege de vastgestelde overtredingen van artikel 35 Wmg. Hieronder volgt de motivering hiervan. Hiertoe zal eerst worden ingegaan op de achtergronden van het onderzoek. 2. Achtergronden Wmg a. Juridisch kader De Wmg is onder meer van toepassing op de zorg die ziekenhuizen en medisch specialisten verlenen (hierna: ziekenhuiszorg, artikel 1 aanhef en onder b Wmg). Prestatie wordt in de Wmg gedefinieerd als 'de levering van zorg door een zorgaanbieder (...)', (artikel 1 aanhef en onder j Wmg). Tarief wordt gedefinieerd als de 'prijs voor een prestatie, een deel van een prestatie of een geheei van prestaties van een zorgaanbieder' (artikel 1 aanhef en onder k Wmg). Het boeteonderzoek heeft betrekking op de periode 1 januari 2008 tot en met 31 december 2012.

2 Met ingang van 1 januari 2012 zijn de wettelijke bepalingen die relevant zijn voor dit onderzoek, gewijzigd1. Derhalve volgt eerst een omschrijving van de wettelijke bepalingen zoals die golden in de periode van 1 januari 2008 tot en met 31 december Daarna volgt de beschrijving van de relevante bepalingen zoals die gelden vanaf 1 januari Periode 1 januari 2008 tot en met 31 december van 25 De NZa kan tarieven vaststellen voor bepaalde prestaties (artikel 50, 52 en 53 Wmg) in de vorm van een tariefbeschikking. Uit de definitie van het begrip tarief volgt dat 00k tarieven kunnen worden vastgesteld voor een deel van een prestatie of een geheel van prestaties. De NZa kan daarnaast een prestatiebeschrijving vaststellen zonder voor die prestatie een tarief vast te stellen (artikel 56 Wmg). Aan tarief- en prestatiebeschrijvingsbeschikkingen kunnen voorschriften worden verbonden (artikel 52 lid 7, 53 lid 8 en 56 lid 4 Wmg). Aan de algemene bevoegdheid tot vaststellen van prestaties en tarieven geeft de NZa nadere invulling door het opstelien van beleidsregels (op grond van artikel 57 Wmg). In deze beleidsregels zijn concrete normen vastgelegd voor de prestaties en tarieven. De beleidsregels kunnen onder meer inhouden welke prestatie beschrijving moet worden gehanteerd bij het in rekening brengen van een tarief voor een prestatie, of de NZa voor een prestatie een tarief vaststelt, en zo ja wat voor soort tarief - vast tarief, minimumtarief, maximumtarief - de NZa vaststelt (57 lid 3, 4 Wmg). De NZa kan regels vaststellen waarin zij bepaalt wie, door wie of op welke wijze, onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften of beperkingen een tarief in rekening wordt gebracht. Artikel 35 Wmg bevat de norm voor het in rekening brengen van tarieven door zorgaanbieders. Het is zorgaanbieders verboden een tarief in rekening te brengen voor een prestatie waarvoor de NZa geen prestatie heeft vastgesteld ex artikel 56 Wmg (artikel 35 lid 1 sub a Wmg) of waarvoor de NZa een andere prestatie heeft vastgesteld dan wordt gehanteerd op grond van artikel 56 Wmg (artikel 35 lid 1 sub b Wmg). Deze verbodsbepalingen zien op de situaties, waarin de NZa een prestat/ebeschrijving kan vaststellen zonder voor die prestatie een tarief vast te stellen. 1 Zie Stb. 2011, 596.

3 De onderdelen c en d van artikel 35 lid 1 Wmg zien op de situaties waarin de NZa, naast het vaststellen van een prestatie, ook een tarief of tariefruimte heeft vastgesteld. Onderdeel c bepaalt dat het zorgaanbieders is verboden een tarief in rekening te brengen dat niet overeenkomt met het tarief dat op grond van artikel 50 of 52 van de Wmg voor de betrokken prestatie is vastgesteld. Onderdeel d bevat een verbod op het in rekening brengen van een tarief dat niet ligt binnen de tariefru/mte die op grond van artikel 54 Wmg is vastgesteld van 26 Ingevolge artikel 35, eerste lid onder e, Wmg, is het een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen anders dan op de wijze die overeenkomstig de Wmg is bepaald. Periode 1 januari 2012 tot en met 31 december 2012 Op grond van artikel 50 Wmg, kan de NZa tarieven vaststellen voor bepaalde prestaties eveneens in de vorm van een tariefbeschikking. De NZa legt in deze beschikking vast of er sprake is van een vrij tarief, zijnde een tarief waarop artikel 35, eerste lid, onderdelen a en b niet van toepassing zijn (artikel 50, eerste lid, sub a); of er sprake is van een vast tarief (sub b); of er sprake is van een bedrag dat ten minste of ten hoogste als tarief in rekening kan worden gebracht (sub c); of de beschrijving van de prestatie, deel van de prestatie of geheei van prestaties behoort bij het tarief bedoeld in de onderdelen a, b en c (sub d). Ingevolge artikel 35 lid 1 Wmg, is het een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie is vastgesteld (op grond van artikel 50, eerste lid onder b Wmg), of dat niet ligt binnen de tariefruimte zoals vastgesteld op basis van artikel 50, eerste lid onder c Wmg2. Op grond van artikel 35 lid 1 sub c Wmg, is het een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen voor een prestatie waarvoor de NZa (op grond van artikel 50, eerste lid, onder d Wmg) geen prestatiebeschrijving heeft vastgesteld. Ingevolge artikel 35 lid 1 sub d is het een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen, waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grond van artikel 50, eerste lid onder d, is vastgesteld3. 2 Artikel 35 lid 1 onder a en b (geldend sinds 1 januari 2012) vormen daarom de opvolger van artikel 35, lid onder c en d Wmg (oud). 3 Artikel 35 lid 1 onder c en d (geldend sinds 1 januari 2012) vormen daarmee de opvolger van artikel 35 Wmg lid onder a respectievelijk b Wmg (oud).

4 Ten slotte is het op grond van artikel 35, eerste lid onder e, Wmg, een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen anders dan op de wijze die overeenkomstig de Wmg is bepaald4. 5 van 26 Ingevolge artikel 16, sub a Wmg houdt de NZa toezicht op tarief- en prestatieregulering, op het terrein van de gezondheidszorg. Ingevolge artikel 85 Wmg kan de NZa een bestuurlijke boete opleggen aan het Antonius Ziekenhuis in geval van overtreding van artikel 35 Wmg. De boete voor een afzonderlijke overtreding bedraagt op grond van het tweede lid van artikel 85 ten hoogste , of indien dat meer is, tien procent van de omzet van de onderneming in Nederland. Reaelaevina NZa Voor zorgaanbieders die ziekenhuiszorg plegen te bieden was in de periode 1 januari 2008 tot en met 31 december 2012 het volgende beleid van de NZa van toepassing. In de Beleidsregels 'DBC-bedragen en overige bedragen medisch specialistische zorg door of vanwege de zorginstelling A-segment' en 'DBObedragen en overige bedragen medisch specialistische zorg door of vanwege de zorginstelling B-segment' staat hoe de tarieven opgebouwd zijn en welke tariefsoorten er zijn. In de Beleidsregels "Verplichte DBC-registratie' en 'Verrichtingeniljst in verband met de introductie van DBC's' staat dat er geregistreerd moet worden conform de vigerende typeringslijst, typeringsinstructies en verrichtingenlijst. In de Beleidsregel "Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg' staat het beleid met betrekking tot de prestaties en tarieven voor de medisch specialistische zorg. In de Beleidsregel 'Definities curatieve tweedelijns somatische zorg' staan de definities van begrippen die binnen de curatieve somatische zorg worden gehanteerd. In de Beleidsregel 'Functiegerichte budgettering algemene en academische ziekenhuizen' is bepaald op welke wijze het budget voor curatieve somatische tweedelijns zorg in algemene en academische ziekenhuizen wordt vastgesteld. In de nadere regels 'Declaratiebepalingen DBC-bedragen en overige bedragen medisch specialistische zorg door of vanwege de zorginstelling' en 'Regeling medisch specialistische zorg' staat hoe DBC's geregistreerd en gedeclareerd moeten worden. 4 Voor de volledigheid zij opgemerkt dat de bevoegdheid tot vaststellen van beleidsregels door de NZa, zoals vervat in artikel 57 Wmg, ongewijzigd is gebleven, evenals de mogelijke doelen van de beleidsregels (vaststellen welke prestatiebeschrijving moet worden gehanteerd bij het in rekening brengen van een tarief voor een prestatie, of de NZa voor een prestatie een tarief vaststelt, en zo ja wat voor soort tarief (vast tarief, minimumtarief, maximumtarief).

5 De typeringsinstructies dienen als algemene leidraad bij het typeren en registreren van DBC's (volgens de toepasselijke typeringslijst) en geven pagjna richtlijnen en voorbeelden inzake het typeren, openen en sluiten van q van 26 DBC's. Per specialisme zijn een typeringslijst en typeringsinstructies beschikbaar. De verrichtingenlijst bestaat uit verrichtingen opgebouwd uit een unieke code en bijbehorende omschrijving. De verrichtingen op de verrichtingenlijst dienen als basis voor de registratie van DBC's en worden daarnaast geregistreerd voor de ontwikkeling van een (kostenhomogene) productstructuur. Wob Artikel 8 Wet openbaarheid bestuur (hierna:wob) luidt: "het bestuursorgaan dat het rechtstreeks aangaat, verschaft uit eigen beweging informatie over het beleid, de voorbereiding en de uitvoehng daaronder begrepen, zodra dat in het belang is van een goede en democratische bestuursvoering." Artikel 10, eerste lid, aanhef en onder c, Wob stelt dat het verstrekken van informatie achterwege blijft voor zover dit: "bedrijfs- en fabricagegegevens betreft, die door natuuriijke personen of rechtspersonen vertrouwelijk aan de overheid zijn meegedeeld." Ingevolge artikel 10, tweede lid, aanhef en onder g, Wob blijft openbaarmaking achterwege voor zover het belang daarvan niet opweegt tegen: "het voorkomen van onevenredige bevoordeling of benadeling van bij de aangeiegenheid betrokken natuuriijke personen of rechtspersonen dan wel van derden". B. Feiten en omstandigheden Voor de relevante bewijsvoering met betrekking tot onderhavig boetebesluit wordt verwezen naar het niet-openbare boeterapport van 28 januari Dit rapport maakt integraal onderdeel uit van het onderhavige boetebesluit. Op deze plaats wordt volstaan met de hierna volgende verkorte weergave van de relevante feiten en omstandigheden en de belangrijkste conclusies. De NZa heeft - naar aanleiding van signalen inzake het mogelijk onjuist declareren van ziekenhuiszorg door het Antonius Ziekenhuis - op 15 april 2013 een onaangekondigd bedrijfsbezoek aan het Antonius Ziekenhuis gebracht in het kader van registratie/declaratie van oorsmeer en registratie/declaratie op de SEH. Het bedrijfsbezoek is op 17 april 2013 beeindigd.

6 Gedurende het bedrijfsbezoek heeft een toezichthouder van de NZa inzage gevorderd in alle digitale en op papier vastgelegde (verder analoge) gegevens die als noodzakelijk voor het doel van het onderzoek worden verondersteld. Daartoe behoort tevens een selectie van medische dossiers van 25 Tijdens het bedrijfsbezoek is onder meer een document van de Zorgadministratie aangetroffen. Het betreft een eigen onderzoek waarin mogelijk onjuiste registraties zijn opgenomen voor een nadere analyse. Dit document bevat een lijst met 31 punten, waarin aangegeven staat dat er op deze punten vermoedelijk onjuist wordt geregistreerd5. Aan het einde van het bedrijfsbezoek heeft de NZa aan het Antonius Ziekenhuis kopieen overhandigd van de analoge en digitale data welke ten behoeve van het onderzoek zijn gekopieerd. De NZa heeft tijdens het bedrijfsbezoek van vijftien medewerkers van het Antonius ziekenhuis verklaringen afgenomen. Al deze medewerkers werden bij het afnemen van de verklaringen bijgestaan door een advocaat. Op 15 april 2013 zijn op de afdeling Zorgadministratie van het Antonius Ziekenhuis aanwijzingen gevonden die het vermoeden deden ontstaan van overtreding van artikel 35 Wmg met betrekking tot andere behandelingen dan die, die aanvankelijk werden onderzocht. Het betrof het Mirenaspiraal en de Bekkenbodemstraat. Voorts is het onderzoek uitgebreid naar de overtreding van artikel 35 Wmg binnen de afdelingen gynaecologie, urologie en de bekkenbodempoli. Op 16 april 2013 hebben de Raad van Bestuur, het stafbestuur en de stafmaatschap van het Antonius Ziekenhuis aan de NZa aangegeven te hebben besloten een ziekenhuisbreed intern onderzoek te laten uitvoeren. Gelet op de hierboven genoemde uitbreiding van het onderzoek zijn op 16 april en 17 april 2013 vier informatieverzoeken aan het Antonius Ziekenhuis overhandigd. In dit kader heeft het Antonius Ziekenhuis medio mei 2013 een "Instellingsbesluit externe onderzoekscommissie compliance St. Antonius Ziekenhuis' genomen. In dat besluit is aan een externe onafhankelijke onderzoekscommissie (hierna: de commissie Bruggeman) de opdracht verstrekt een ziekenhuisbreed onderzoek uit te voeren met als doelen het vaststellen van onregelmatigheden, het maken van 'schoon schip' en de organisatie, besturing en control van het Antonius Ziekenhuis onder de loep te nemen. 5 Document Visicoanalyse onrechtmatige bronregistratie d.d. 1 februari 2013 (toezichtsonderzoek NZa, dossierstuk 4).

7 Het Antonius Ziekenhuis is na afloop van het bedrijfsbezoek in de gelegenheid gesteld om aan te geven met betrekking tot welke documenten legal privilege wordt geclaimd. Het onderzoek van de commissie Bruggeman is uitgevoerd in de periode medio mei 2013 tot en met oktober De onderzoeksperiode beslaat de jaren 2008 tot en met van 25 De commissie Bruggeman heeft de eigen analyse van mogelijk onjuiste declaraties van de Zorgadministratie met daarin de 31 punten, tijdens haar onderzoek uitgebreid met 13 eveneens mogelijk onjuist geregistreerde en in rekening gebrachte prestaties. De NZa heeft de validiteit van het onderzoek en het rapport van de commissie Bruggeman6 getoetst in diverse gesprekken met de heren Bruggeman en Voetelink7. De NZa is van mening dat het onderzoek voldoende onafhankelijk is uitgevoerd. De NZa merkt in dit kader op dat de omvang van de overtredingen in het onderzoek van de commissie Bruggeman is geschat aan de hand van steekproeven en extrapolaties, en vervolgens als aannemelijk zijn beoordeeld door de twee grootste betrokken zorgverzekeraars. Het Antonius ziekenhuis onderschrijft - met uitzondering van drie onderdelen - alle bevindingen van het rapport van de commissie Bruggeman en heeft het rapport ter beschikking gesteld aan de NZa. Daarmee verklaart het Antonius Ziekenhuis niet opzettelijk onjuist te hebben geregistreerd en gedeclareerd op de wijze en in de omvang die in het rapport van de commissie Bruggeman beschreven staat8. Met betrekking tot de SEH-dagverpleging geeft het Antonius Ziekenhuis aan dat de impact omvangrijker is dan de commissie Bruggeman heeft becijferd9. De bevindingen van de commissie Bruggeman op het aspect Spoedeisende hulp- Dagverpieging hebben betrekking op de periode en de omvang van de overtreding betreft 3,1 miljoen euro. Het ziekenhuis stelt dat zij met zorgverzekeraars afspraken heeft gemaakt die de declaratiewijze rechtvaardigt. De NZa heeft deze stelling in haar onderzoek meegenomen en komt tot de conclusie dat dit de onrechtmatigheid van de declaraties onverlet laat. De toeiichting van dit standpunt van de NZa volgt bij de beoordeling van de verwijtbaarheid. Het ziekenhuis heeft aangegeven dat zonder die afspraken ook de registratie over de periode als onjuist zou moeten worden gecategoriseerd. Daarmee is de omvang van de onjuiste declaratie door het Antonius ziekenhuis en de zorgverzekeraars voor de SEHdagverpleging vastgesteld op 5,8 miljoen euro10. 6 Rapport commissie Bruggeman: 'Onderzoek onjuistheid declaraties in opdracht van het St. Antonius Ziekenhuis (toezichtsonderzoek NZa, dossierstuk 2). 7 Gespreksverslag en schriftelijke antwoorden overleg NZa - commissie Bruggeman (toezichtsonderzoek NZa, dossierstuk 12). 8 Verklaring Antonius Ziekenhuis, bijlage bij het toezichtsrapport. 9 Verklaring Antonius Ziekenhuis, bijlage bij het toezichtsrapport. 10 Factsheet zorgverzekeraars Achmea en VGZ (toezichtsonderzoek NZa, dossierstuk 13).

8 Inzake de eendaagse klinische opnames en de radiologische stents heeft het Antonius Ziekenhuis met de zorgverzekeraars afgesproken dat de definitieve omvang van de overtreding11, eerst zal worden vastgesteld, nadat de lopende materiele controles van de zorgverzekeraars VGZ en Achmea zijn afgerond. Het ziekenhuis stelt dat het rapport van de commissie Bruggeman op die punten juist is van 26 De NZa heeft de conclusies uit het rapport van de commissie Bruggeman, na eigen onderzoek en validatie door de zorgverzekeraars, voldoende aannemelijk geacht. In het boeterapport van 28 januari 2014 wordt geconcludeerd dat het Antonius Ziekenhuis artikel 35 Wmg meerdere malen heeft overtreden. 3. Beoordeling In dit hoofdstuk zal de NZa op grond van het hiervoor beschreven feitencomplex beoordelen of er sprake is van overtreding van artikel 35 Wmg. Als gesteld, onderschrijft het Antonius Ziekenhuis de bevindingen van het rapport van de commissie Bruggeman. Het ziekenhuis heeft alle bevindingen met terugwerkende kracht per 1 januari 2013 in overeenstemming met regelgeving gebracht. De conclusies die de commissie Bruggeman trekt in haar onderzoek met betrekking tot de onjuiste declaraties, heeft de NZa na eigen onderzoek en validatie door zorgverzekeraars, voldoende aannemelijk geacht. De NZa baseert zich derhalve voor haar toezichtonderzoek op de desbetreffende onderdelen van het onderzoek van de commissie Bruggeman en tevens op de bijbehorende verklaring daaromtrent van het Antonius Ziekenhuis. 3.1 Overtredingen: algemeen Uit de rapportage van de commissie Bruggeman kan worden afgeleid dat het Antonius Ziekenhuis in de onderzochte periode voor een deel onjuiste declaraties in rekening heeft gebracht bij de onderstaande DBC's. Daavemleaina Bij de registratie van een dagverpleging dient aan de volgende drie cumulatieve criteria te worden voldaan: - de patient is meerdere uren aanwezig; - er is sprake van een voor dagverpleging ingerichte afdeling; - er is sprake van voorzienbare zorg. 11 In het rapport van Bruggeman bedraagt het ten onrechte gedeclareerde bedrag 0,7 miljoen euro voor de eendaags klinische opnames en 0,1 miljoen euro voor de radiologische stents.

9 In het rapport van de commissie Bruggeman is geconstateerd dat het Antonius Ziekenhuis ten onrechte dagverplegingen heeft geregistreerd Er werd niet voldaan aan voornoemde drie cumulatieve voorwaarden. Het Antonius Ziekenhuis is reeds overgegaan tot de declaratie van een dagbehandeling, wanneer een patient xmeer dan twee uur aanwezig is geweest in het ziekenhuis' van 26 Wanneer er geen sprake is van een klinische DBC of dagverpleging, is er sprake van een poliklinische behandeling, die dan als zodanig gedeclareerd dient te worden. Het Antonius Ziekenhuis had slechts de DBC's voor poliklinische behandeling in rekening mogen brengen. Dubbele consulten Uit het rapport van de commissie Bruggeman blijkt het volgende. Wanneer een patient meerdere zorgvragen heeft binnen een specialisme, zijn door het Antonius Ziekenhuis meerdere DBC's geopend en aan de desbetreffende DBC's ten onrechte afzonderlijke polikliniekbezoeken toegekend. Dit gebeurde ondanks dat op grond van de toepasselijke regelgeving er slechts twee (of meer) DBC's mogen worden geopend, indien er sprake is van twee (of meer) zorgvragen, er voor iedere zorgvraag een separate diagnose wordt gesteld en er per zorgvraag een separate behandeling wordt gestart. Deze basisbegrippen zijn door het Antonius Ziekenhuis niet juist toegepast en hebben geleid tot onterechte declaraties. Face to face contact Bij registratie van een eerste polikliniekbezoek dient in ieder geval sprake te zijn van "face to face contact' tussen een patient en een poortspecialist (medisch specialist of arts-assistent). Een en ander is vastgelegd in de registratierichtlijn van het Antonius ziekenhuis. Het Antonius Ziekenhuis heeft bij meerdere specialismen polikliniek bezoeken geregistreerd, terwijl de patient alleen contact had met een verpleegkundig specialist, met een physician assistant en/of een doktersassistent/verpleegkundige. In de instructie voor registratie van herhaalconsulten van het Antonius Ziekenhuis wordt deze wijze van registratie van polikliniekbezoeken zelfs voorgeschreven. Hiermee handelt het Antonius Ziekenhuis in strijd met de toepasselijke wet- en regelgeving. Eendaaase klinische oonames Bij de registratie van een 'verpleegdag' dient te worden voldaan aan het criterium "overnachting'. In het Antonius Ziekenhuis werd voorafgaand aan een opname reeds vastgelegd of er sprake was van een klinische opname. Er was geen sprake van een controle achteraf of een patient daadwerkelijk in het ziekenhuis heeft overnacht.

10 De commissie Bruggeman heeft vastgesteld dat patienten uiteindelijk niet in het ziekenhuis hebben overnacht, terwijl er wel verpleegdagen zijn gededareerd. Hieruit kan worden afgeleid dat het Antonius Ziekenhuis in deze gevallen ten onrechte verpleegdagen in rekening heeft gebracht van 25 Vervroead sluiten ultimo 2011 Een DBC mocht in 2011 pas gesloten worden in de volgende situaties: nadat de diagnosestelling en eventuele behandeling is afgerond en de patient uit controle/behandeling ontslagen wordt; nadat de diagnosestelling en initiele behandeling zijn afgerond en de patient voor deze diagnose "overgaaf naar een langdurig periodiek controletraject; na maximaal 365 dagen. Het is niet toegestaan DBC's geopend in 2011 standaard te sluiten per 2011 in verband met de introductie van DOT. Bij alle specialismen is onderzocht of sprake was van vervroegde sluiting van DBC's. In het boeterapport is geconstateerd dat binnen het specialisme urologie ten onrechte vervroegd DBC's zijn gesloten ultimo Sooedeisende hulo SEH-arts Een DBC kan aileen worden geopend door een poortspecialist. Een (eerste) polikliniekbezoek mag alleen worden geregistreerd bij 'face to face contact' tussen patient en een poortspecialist. Een SEH-arts is geen poortspecialist en kan derhalve geen DBC's openen en polikliniekbezoeken registreren. In het Antonius Ziekenhuis openen SEH-artsen namens diverse poortspecialismen DBC's. Daarnaast registreerden SEH-artsen namens diverse poortspecialismen polikliniekbezoeken. De NZa concludeert dat de SEH-artsen de desbetreffende DBC's ten onrechte in rekening hebben gebracht. Dagverpleging Bij de registratie van dagverpleging dient in ieder geval sprake te zijn van zorg die als "voorzienbaar' kan worden aangemerkt. Op de afdeling SEH kan hier geen sprake van zijn, nu spoedeisende hulp in beginsel niet als 'voorzienbaar' kan worden aangemerkt. Geconstateerd is dat behandelingen op de afdeling Spoedeisende hulp ten onrechte zijn aangemerkt als dagverpleging en derhalve onjuist zijn geregistreerd en in rekening gebracht.

11 3.2 Overtredingen binnen specialismen Naast bovengenoemde algemeen binnen het ziekenhuis voorkomende overtredingen, is in het rapport van de commissie Bruggeman geconstateerd, dat binnen diverse specifieke specialismen sprake is van de volgende onjuiste declaraties. Cardio thoracale chirumie Telefonische patientbespreking hartchirurg-cardioloog Indien er sprake is van overleg tussen hartchirurgen en verwijzend cardiologen - binnen de DBC 'hartteam' - is het noodzakelijk dat daarbij een cardioloog aanwezig is. Niet in alle gevallen is een cardioloog aanwezig geweest bij deze overleggen, waardoor ten onrechte "DBC's 'hartteam' in rekening zijn gebracht. Bespreking hartteam over pa tie n ten die zijn ingebracht door een cardioloog uit het ziekenhuis Ongeveer de helft van de patienten die in het hartteam worden besproken zijn huispatienten. Huispatienten mogen wel een hartteam DBC krijgen als er een bespreking heeft plaatsgevonden tussen de chirurg en de cardioloog, niet zijnde de eigen cardioloog. In sommige gevallen heeft het ziekenhuis het hartteam gedeclareerd, ook als de eigen cardioloog aanwezig was. De NZa constateert dat het Antonius Ziekenhuis de desbetreffende besprekingen in die gevallen ten onrechte wel in rekening heeft gebracht. Cardioloaie Innovatie producten Binnen de zorgeenheid 'Harten' is sprake van samenloop van bekostiging van projecten vanuit de lokale productie-gebonden toeslag (LPT)12 en vanuit DBC's. Naast de vergoeding middels de lokale productie-gebonden component, werden ten onrechte ook vergelijkbare DBC's gedeclareerd. Zorgproducten die via deze afspraken ten onrechte zijn gedeclareerd zijn onder andere de mitraclips en TAVI's. Opnames cardiologen samenwerking met cardio thoracale chirurgie De NZa constateert dat zowel binnen de afdeling cardiologie als de afdeling cardio thoracale chirurgie voor een specifieke zorgvraag ten onrechte meerdere DBC's zijn geopend. 12 De financiering van innovatieve niet-verzekerde zorg vond destijds plaats via de lokale productie-gebonden component.

12 Registratie DBC's bij stents Net kan voorkomen dat meerdere stents worden geplaatst in meerdere vaten. Volgens de richtlijnen mag hiervoor dan maar een DBC worden geregistreerd. Het Antonius Ziekenhuis heeft hiervoor meerdere DBC's in rekening gebracht. Vanuit "intention to treat" overwegingen is declaratie van niet geplaatste, maar wel gebruikte stents toegestaan. De registratie en declaratie van stents door het Antonius Ziekenhuis is niet in overeenstemming met de richtlijnen. Gvnaecoloaie Bekkenbodemcentrum Het bekkenbodemcentrum is een traject waarbinnen een gynaecoloog, een uroloog, een bekkenfysiotherapeut en een proctoloog nauw samenwerken. De behandeling binnen het bekkenbodemcentrum heeft een poliklinisch karakter. Binnen het bekkenbodemcentrum zijn echter ten onrechte duurdere dagverplegingen geregistreerd en in rekening gebracht. Mirena-spiraal De kosten voor in het ziekenhuis gebruikte hulpmiddelen en geneesmiddelen, maken onderdeel uit van de betreffende DBC. Als een patient zelf een spiraal haalt bij de apotheek en deze meeneemt naar het ziekenhuis, moet het ziekenhuis de rekening van de apotheek overnemen van de patient. Dit, teneinde te voorkomen dat twee keer wordt betaald voor de spiraal. Bij de bekostiging van de Mirena-spiraal maakte het Antonius Ziekenhuis echter gebruik van de zogeheten 'U-bochtconstructie'. Hierdoor werd de spiraal ten onrechte tweemaal bekostigd, namelijk via de apotheek en door middel van een DBC via het ziekenhuis. Hysteroscooie Het Antonius Ziekenhuis heeft hysteroscopieen en hysteroscopische sterilisaties als dagverpleging in rekening gebracht, terwijl patienten minder dan twee uur in het ziekenhuis verbleven. De declaraties van de desbetreffende dagbehandelingen zijn onrechtmatig. Interne aeneeskunde Diabetes mellitus De behandeling van patienten met de diagnose diabetes mellitus is ten onrechte als dagverpleging geregistreerd en gedeclareerd.

13 Kinderaeneeskunde Prader Willi Syndroom van 26 In het Antonius Ziekenhuis werden bij de behandeling van het Prader Willi Syndroom ten onrechte twee DBC's geregistreerd bij kinderartsen met diverse subspecialisaties. Opeenvolging separate consulten De commissie Bruggeman heeft geconstateerd dat het Antonius Ziekenhuis een dagbehandeling in rekening bracht, wanneer een patient op een dag diverse specialisten bezocht (waarbij sprake is van verpleegkundige zorg en de patient meer dan twee uur aanwezig is). Feitelijk is er sprake van een opeenvolging van separate consulten bij separate zorgverleners (veelal subspecialisten), hetgeen niet kwalificeert als dagbehandeling. Dit is wel als zodanig in rekening gebracht, zodat de dagbehandeling onterecht in rekening is gebracht. KNO Verwijderen van oorsmeer Door het Antonius Ziekenhuis zijn voor het regulier verwijderen van oorsmeer ten onrechte verrichtingen geregistreerd en in rekening gebracht. Voor het verwijderen van oorsmeer mag slechts een consult worden gedeclareerd. Er mag geen aparte verrichting worden gedeclareerd. Rendu Osier Weber Het Antonius Ziekenhuis heeft patienten met de ziekte 'Rendu Osier Weber' ten onrechte gemdiceerd als patienten met een diagnose "tumor neus' in combinatie met behandeling 'septumcorectie'. Neurochiruraie Opname in samenwerking met neuroiogie In de periode van 2008 tot en met 2012 hebben de neuroloog en de neurochirurg verschillende werkafspraken gemaakt met betrekking tot de registratie van operatieve neurochirurgische patienten (rugoperaties). In 2010 werden in dit kader de verpleegdagen verdeeld: de opnamedag werd geregistreerd binnen de DBC van de neurochirurg, de overige verpleegdagen werden geregistreerd in de DBC van de neurologen. Verpleegdagen dienen te worden gekoppeld aan het subtraject van de specialist die verantwoordelijk is voor deze opnamen. Het verdelen van verpleegdagen is niet toegestaan. Het Antonius Ziekenhuis heeft derhaive op onjuiste wijze deze verpleegdagen geregistreerd en in rekening gebracht.

14 Neuroloqie Klinische neurofysiologie 15 van 26 Op de afdeling Klinische neurofysiologie werden verrichtingen uitgevoerd op voorspraak van 'derden1. Vanaf 2010 opende het Antonius ziekenhuis ten onrechte een 'eigen eenvoudige DBC bij verrichtingen voor 'derden'. Deze DBC is ten onrechte geregistreerd en in rekening gebracht, immers er is geen sprake van een eigen patient, maar van onderlinge dienstverlening. Radioloaie Stents Wanneer een radioloog - bij een zorgvraag - meerdere stents plaatst in meerdere vaten, mag hiervoor slechts een DBC worden geregistreerd. Het Antonius Ziekenhuis heeft echter bij het plaatsen van meerdere stents bij een zorgvraag, ten onrechte meerdere DBC's geregistreerd en in rekening gebracht. Embolisatie Declaratie van de embolisatie van vaten geschiedt binnen het Antonius Ziekenhuis niet op correcte wijze. Bij langdurende interventies met hoge materiaalkosten zijn ten onrechte meerdere DBC's in rekening gebracht, zorgactiviteiten werden verdeeld over verschillende DBC's. Dermatoloaie Dagbehandeling psoriasis en eczeem In de periode 2008 tot en met 2010 is de DBC-dagbehandeling voor psoriasis en eczeem ten onrechte meerdere malen gedeclareerd, terwijl er een DBC voor het gehele traject mag worden geregistreerd en in rekening gebracht. Heeikunde Bariatrie Het registreren en in rekening brengen van de contactmomenten bij bariatrie, waaronder die van de groepssessies, geschiedde niet volgens de wet- en regelgeving. 3.3 Conclusie Op basis van het boeteonderzoek van de NZa dient te worden geconciudeerd, dat het Antonius Ziekenhuis diverse malen onterechte declaraties in de ziekenhuiszorg in rekening heeft gebracht.

15 Het Antonius Ziekenhuis heeft tarieven in rekening gebracht die niet overeenkomen met het tarief dat voor de betrokken prestatie is vastgesteld, dan wel die niet liggen binnen de voor die prestatie vastgestelde tariefruimte, dan wel voor prestaties waarvoor geen prestatieomschrijving is vastgesteld, dan wel voor prestaties waarvoor een andere prestatieomschrijving is vastgesteld, dan wel op een wijze anders dan overeenkomstig de Wmg is vastgesteld. Hiermee heeft het Antonius Ziekenhuis artikel 35 Wmg overtreden van 25 Nu het Antonius Ziekenhuis voornoemde overtredingen niet betwist, stelt de NZa vast dat het Antonius Ziekenhuis in de periode 1 januari 2008 tot en met 31 december 2012 artikel 35 Wmg meerdere malen heeft overtreden. 3.4 Omvang onjuiste declaraties Als gesteld, heeft het Antonius Ziekenhuis de bevindingen van de commissie Bruggeman - met uitzondering van de bevinding ten aanzien van de SEH-dagverpleging - overgenomen. Ten aanzien van voornoemd onderdeel heeft het Antonius ziekenhuis het onderzoek van de commissie Bruggeman aangevuld13. Uit de verklaring van het Antonius Ziekenhuis en de factsheet van zorgverzekeraars VGZ en Achmea14 volgt dat met de overtredingen van artikel 35 Wmg door het Antonius Ziekenhuis in totaal een bedrag van 24,6 miljoen is gemoeid. Daarbij is geen rekening gehouden met afspraken tussen het ziekenhuis en zorgverzekeraars. Zoals eerder opgemerkt hebben deze afspraken volgens de NZa geen gevolgen voor de onrechtmatigheid van de declaraties. Hieronder volgt een schematische weergave van het onterecht verkregen voordeel (bedragen in miljoen euro). Onderwerp Kostendeel Kostendeel Honorarium a-segment b-segment Dagverpleging 0,3 0,7 0,2 Dubbele consuiten 0,2 Face to face contact 0,3 0,4 Eendaagse opnamen 0,7 Vervroegd Sluiten (geringe 13 Verklaring Antonius Ziekenhuis, bijlage bij het toezichtsrapport. 14 Factsheet zorgverzekeraars Achmea en VGZ (toezichtsonderzoek NZa, dossierstuk 13).

16 materialiteit) SEH Dagverpleging SEH totale schade: 5, van 26 Meerdere consulten 1,1 0,2 0,3 Hartteam 0,2 0,1 Consulten andere Ziekenhuizen (geringe materialiteit) Innovatie producten 0,5 CTC en cardiologie 2,4 0,8 Stents Cardiologie (geringe materialiteit) Bekkenbodemcentrum 0,1 Mirena Spiraal (U-bocht) 0,4 Hysteroscopie 0,6 0,9 0,2 Diabetes mellitus 4,2 0,3 Prader Willi Syndroom (geringe materialiteit) Opeenvolging separate consulten 0,1 Oorsmeer 0,3 Rendu Osier Weber (geringe materialiteit) Neurochirurgie en neurologie 1,6 KNF artsen 0,5 0,2 0,5

17 Stents radiologie 0,1 Embolisatie radiologie 0,1 Dagbehandeling Psoriasis en eczeem (geringe materialiteit) Bariatrie 0, van 25 Totaalbedrag 24,6 Uit bovenstaande tabel blijkt dat het totale wederrechtelijk verkregen voordeel 24,6 miljoen bedraagt. Dit bedrag kan worden onderverdeeld in een kostendeel a-segment, kostendeel b-segment en honorariumkosten. Dit is inclusief een bedrag van dat ten onrechte in rekening is gebracht door middel van de zogeheten U-bochtconstructie. De Mirena-spiraal is zowel door de apotheek als door het ziekenhuis in rekening gebracht. Door deze wijze van declareren hebben patienten twee maal betaald voor de Mirena-spiraal. Het gaat om 1,2% van de totale omzet van het Antonius Ziekenhuis over dejaren Boete De NZa acht het op grond van het voorgaande passend om de overtredingen van het Antonius Ziekenhuis te beboeten. 4.1 Algemene uitgangspunten boete-oplegging Op grond van artikel 85, eerste lid, Wmg beschikt de NZa over de bevoegdheid bestuurlijke boetes op te leggen aan degene die het bepaalde bij of krachtens de artikelen 23, 34 t/m 45, 48, 49, 61, 62 of 68 Wmg overtreedt. Onderhavige zaak ziet op de vastgestelde overtredingen van artikel 35 Wmg. Artikel 85, tweede lid, Wmg stelt de boete voor zodanige overtredingen op ten hoogste of, indien dat meer is, 10% van de omzet van de onderneming in Nederland.

18 Ingevolge artikel 85, derde lid, Wmg geschiedt de berekening van de omzet op de voet van hetgeen artikel 377, zesde lid, van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek bepaalt voor de netto-omzet.15 De NZa gaat hierbij uit van de totale netto-jaaromzet van de overtreder (zoals opgenomen in de jaarrekening) in het laatst afgesloten boekjaar, tenzij deze naar de mening van de NZa geen passende beboeting toelaat van 26 De NZa houdt bij de vaststelling van de hoogte van de boete in ieder geval rekening met de ernst, de duur en de frequentie van overtredingen en de mate waarin deze aan de overtreder kunnen worden verweten, waarbij ook rekening wordt gehouden met de omstandigheden waaronder deze overtredingen zijn gepleegd. Om tot een evenredige boete te komen, doorloopt de NZa bij de boetetoemeting de volgende stappen. De NZa heeft de overtredingen van artikelen die op grond van de Wmg beboetbaar zijn ingedeeld in zeer zware, zware en minder zware overtredingen. Aan de hand daarvan wordt de ernst van de overtreding (in abstracto) vastgesteld. Hiervoor wordt een boetegrondslag bepaald. De boetegrondslag is uitgedrukt als percentage van de netto-omzet van de betreffende overtreder in het laatst afgesloten boekjaar. Voor zeer zware overtredingen geldt een percentage van 5. Op die manier wordt de ernst van de overtreding (in abstracto) tot uitdrukking gebracht in het boetebedrag. Vervolgens beoordeelt de NZa de ernst van de overtreding in concreto, waarbij bijvoorbeeld aan de orde kan komen of de overtreding er op is gericht wederrechtelijk voordeel te behalen. De NZa stelt de boete zo nodig bij aan de hand van bijkomende (boeteverzwarende of boeteverlichtende) omstandigheden. Deze omstandigheden worden van geval tot geval beoordeeld. Als boete verzwarende omstandigheid kan bijvoorbeeld worden aangemerkt recidive. Als boeteverlichtende omstandigheid kan bijvoorbeeld worden aangemerkt de omstandigheid dat de overtreder op eigen initiatief de overtreding heeft beeindigd. Boeteverzwarende of boeteverlichtende omstandigheden worden in beginsel in het boetebedrag verwerkt met een verhoging of verlaging van het boetebedrag Ernst van de overtreding in abstracto Ingevolge de Beleidsregel Bestuurlijke boete dient de overtreding van artikel 35 Wmg in algemene zin (in abstracto) te worden beschouwd als een zeer zware overtreding. Een overtreding van artikel 35 Wmg schaadt immers direct het financiele belang van consumenten. Tevens betreft het een, in een formele wet strafbaar gestelde, gedraging waarop de NZa toezicht houdt uit het oogpunt van het consumentenbelang en kostenbeheersing. 15 De netto-omzet is gedefinieerd als: de opbrengst uit levering van (goederen en) diensten uit het bedrijf van de rechtspersoon, onder aftrek van kortingen en dergelijke en van over de omzet geheven belastingen.

19 Dat ook de wetgever (de overtreding van) voornoemde bepalingen zwaar acht blijkt uit het feit dat bij de beboetbaarheid van een overtreding van pagina artikel 35 Wmg is uitgegaan van een relatief hoog maximumbedrag voor 20 van 25 een bestuurlijke boete. Voorts is overtreding van deze bepalingen op grond van artikel 1, tweede lid, van de Wet Economische Delicten strafrechtelijk vervolgbaar. Ook de voorzieningenrechter van de Rechtbank Rotterdam heeft in haar uitspraken van 2 augustus en 16 november geaccepteerd, dat de NZa dergelijke overtredingen als 'zeer zwaar' aanmerkt. Bij de categorie 'zeer zware overtredingen' hoort een bijpassende boetegrondslag. Deze boetegrondslag bestaat uit een percentage van 5% van de netto-omzet van de betreffende overtreder in het laatst afgesloten boekjaar. De NZa hanteert daarom de netto-omzet 2012 als grondslag voor de boetehoogte. Deze omzet bedroeg in totaal De NZa hanteert derhalve als boetegrondslag een bedrag van Ernst van de overtreding in concreto In het licht van de concrete omstandigheden acht de NZa het gerechtvaardigd de ernst van de voornoemde overtreding als volgt te beoordelen. Wederrech telijk verkregen voordeel De beoordeling van de ernst in concreto is onder andere gebaseerd op het voordeel dat het Antonius Ziekenhuis heeft genoten door onjuist te registreren en te declareren. In dit kader is het aantal overtredingen en de totale omvang van de onrechtmatige declaraties van belang. Dit bedrag bestaat uit onjuiste declaraties binnen het A-segment en het B-segment. Daarnaast zijn er onjuiste honorariumkosten in rekening gebracht en is er voordeel verkregen middels de zogeheten U-bochtconstructie. Totaal gaat het om 24,6 miljoen. Met betrekking tot het A-segment is van belang dat dit gedeelte van de declaraties betrekking heeft op de budgetsystematiek. Het Antonius Ziekenhuis heeft hierbij geen rechtstreeks financieel gewin. Echter, ook binnen de budgetsystematiek is er een financieel belang voor het ziekenhuis met betrekking tot de overtredingen. Dat belang kan zich op twee manieren voordoen. 16 Voorzieningenrechter Rechtbank Rotterdam, 2 augustus 2012: EAI: NL: RBROT: 2012: BX Voorzieningenrechter Rechtbank Rotterdam 16 november 2012, EAI: NL: RBROT: 2012: BIJ Jaardocument St. Antonius Ziekenhuis 2012, p. 21.

20 Allereerst kan dit leiden tot een hoger budget dan feitelijk gerechtvaardigd is op basis van de nu geldende regelgeving. Pagma Daarnaast kent de budgetsystematiek verschillende parameters, zoals 21 van 26 bijvoorbeeld verpleegdagen en poliklinische behandelingen. Het Antonius ziekenhuis heeft er in de onderhandeling met de zorgverzekeraars belang bij dat het kan laten zien dat bijvoorbeeld het aantal verpleegdagen is toegenomen. Voor een volgend tijdvak kan het Antonius Ziekenhuis dan in de onderhandelingen claimen dat een hoger budget nodig is. Op die manier kan het ten onrechte of onjuist boeken van DBC's op die manier een opdrijvend effect hebben op het ziekenhuisbudget. Het onrechtmatig gedeclareerde bedrag in het B-segment leidt tot direct financieel voordeel voor het Antonius Ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft hier derhalve onmiddellijk financieel voordeel van ongeveer 12 miljoen euro. Voor dit B-segment ieidt dit dus direct tot een aanzienlijk bedrag aan onrechtmatige omzet voor het ziekenhuis. Dit gedrag heeft een negatief effect op de betaalbaarheid van ziekenhuiszorg in het algemeen. Naast het onrechtmatig voordeel voor het ziekenhuis zelf hebben 00k de medisch specialisten rechtstreeks voordeel genoten ten gevolge van de overtredingen. Voor de medisch specialisten levert de overtreding een voordeel op van bijna 4 miljoen euro (honorariumdeel). Het ziekenhuis is mede verantwoordelijk voor de totstandkoming van dit onrechtmatig verkregen voordeel. Ook deze schade kan hen worden aangerekend. Dit voordeel van het Antonius Ziekenhuis gaat ten koste van een van de doelen van tariefregulering, te weten: een efficiente besteding van de zorgmiddelen. Voor de zorgverzekeraar leidt een onrechtmatige declaratie tot onterechte betalingen. Dit gaat uiteraard ten koste van zijn financiele belangen. Er is tevens sprake van nadelige gevolgen voor de consumenten doordat de zorgpremies onnodig stijgen en/of de belastinggelden stijgen als gevolg van de vergoeding van onterechte zorgkosten. Voorts gaan deze gedragingen ten koste van de vertrouwensrelatie tussen zorgaanbieders en consumenten. Het is belangrijk dat consumenten erop kunnen vertrouwen dat hun zorgaanbieder de geleverde prestaties op correcte wijze in rekening brengt. Het financiele voordeel voor de overtreder gaat voorts ten koste van een level playing field ten opzichte van zorgaanbieders die wel rechtmatig declareren.

21 Verwijtbaarheid Uit het rapport van de commissie Bruggeman blijkt dat beslissingen 22 van 26 omtrent registreren en declareren werden genomen in het zogenaamde driehoeksoverleg, bestaande uit vertegenwoordigers van de maatschap/vakgroep, de manager zorgeenheid en een DBC-consulent. Het driehoeksoverleg faciliteert wel in het op tafel krijgen van de vraagstukken; de formele status van dit overleg was niet helder en evenmin de verantwoordelijkheidsverdeling. Ook werden er geen dilemma's geconstateerd in het driehoeksoverleg die besproken konden worden aan tafel bij de Raad van Bestuur. Het driehoeksoverleg functioneerde daarmee in bepaalde gevallen niet goed. Uit het rapport van de commissie Bruggeman en de verklaringen19 die zijn afgelegd gedurende het onderzoek, blijkt voorts dat de interne controlefunctie onvoldoende was. De procedure voor beleidskeuzes waren ten tijde van het onderzoek nog niet helder. De administratieve organisatie/interne controle van het Antonius Ziekenhuis was na de invoering van de DBC-systematiek, langere tijd niet op orde. In de jaren 2008 en 2009 was er sprake van een zwakke bezetting van de financiele functie. Vanaf 2010 werd duidelijk dat het ziekenhuis niet meer voldoende controle had in dit opzicht en dat er in het ziekenhuis random de registratie en declaratie grote achterstanden waren ontstaan. Er was sprake van onvoldoende managementinformatie en de financiele sturing op de rechtmatigheid van de declaraties was in die tijd niet op orde. Gedurende de onderzoeksperiode is gebleken dat de Raad van Bestuur tot 2011 onvoldoende controle had en daardoor niet voldoende invulling heeft kunnen geven aan haar bestuurlijke verantwoordelijkheid op dit terrein. De commissie B&V concludeert dat de Raad van Bestuur heeft uitgedragen dat correct declareren de norm was. De NZa constateert dat dit, gezien het voorgaande, onvoldoende effectief is geweest. De NZa constateert met de commissie Bruggeman dat het ziekenhuis sinds het punt van omslag in 2011 is gestart met een verbetertraject om de financiele sturing weer op het vereiste niveau te krijgen. Dit heeft geleid tot verbeteringen in de financiele beheersing, de administratieve organisatie en interne controle. Een en ander kan worden afgeleid uit het rapport van de commissie Bruggeman en het document Visicoanalyse onrechtmatige bronregistraties' dat de NZa tijdens haar bedrijfsbezoek heeft aangetroffen. Een van de resultaten van het verbetertraject was de lijst met 31 nog te analyseren verbeterpunten met als doel de onjuiste declaratiewijze in het Antonius Ziekenhuis in kaart te brengen. 19 Verklaringen van medewerkers van het Antonius Ziekenhuis afgenomen tijdens het bedrijfsbezoek (toezichtsonderzoek NZa, dossierstuk 5)

22 Resumerend, uit het voorgaande blijkt dat het driehoeksoverleg niet adequaat functioneerde in dit opzicht, dat de interne controle tijdens de pagina onderzoeksperiode gebrekkig was en dat de competentie van de 23 van 25 controle-afdeling gering was. Dit rechtvaardigt de condusie dat het Antonius Ziekenhuis verwijtbaar heeft gehandeld met betrekking tot de geconstateerde overtredingen. Vender concludeert de NZa dat geen sprake is van opzet aan de kant van het ziekenhuis bij de onrechtmatige declaraties. Het Antonius ziekenhuis heeft daarnaast ten aanzien van enkele overtredingen aangevoerd dat deze voortkomen uit afspraken met verzekeraars. Ookzouden sommige overtredingen voortkomen uit het zoeken naar een methode om nieuwe behandelmethoden te declareren binnen de regeis. Beide argumenten, voor zover feitelijk juist, veranderen niets aan de verwijtbaarheid van het Antonius Ziekenhuis. Ook als er een afspraak aan ten grondslag ligt is het onrechtmatig. En het zelf onjuist registreren en declareren om nieuwe methoden van behandeling te laten vergoeden is ook in strijd met het systeem. Het feit dat het Antonius Ziekenhuis reeds voor het onderzoek van de NZa is gestart met de projectmatige verbetering van de organisatie en de inhoud van de declaraties van de verleende zorg doet hier ook niet aan af. De NZa zal dit evenwel meenemen als boeteverlagende omstandigheid. 4.4 Boeteverhogende en/of boeteverlagende omstandigheden Onderzoek commissie Bruggeman Het Antonius Ziekenhuis heeft gedurende het onderzoek van de NZa aangegeven dat zij 'schoon schip' wil maken, zowel met betrekking tot de bestuurlijke verantwoordelijkheid, als met betrekking tot de verantwoordelijkheid van alle medisch specialisten. Het ziekenhuis heeft daartoe de onderzoekscommissie Bruggeman ingesteld om nader onderzoek te doen naar de rechtmatigheid naar de wijze van registreren en declareren door het ziekenhuis. De scope van dit onderzoek omvat alle registraties ziekenhuisbreed en is daarmee breder dan de scope die de NZa heeft gehanteerd. Op basis van dit onderzoek zijn er 23 meer overtredingen aan het licht gekomen, die anders wellicht niet waren vastgesteld. Het Antonius Ziekenhuis heeft de onderzoeksresultaten van de commissie Bruggeman per omgaande aan de NZa ter beschikking gesteld. Aangezien deze medewerking aanzienlijk verder gaat dan normaal gesproken tijdens een boeteonderzoek mag worden verwacht, ziet de NZa hierin een boeteverlagende omstandigheid.

23 Preventieve maatregelen Daarnaast heeft de NZa geconstateerd dat het Antonius Ziekenhuis inmiddels alle relevante procedures adequaat heeft geregeld en de interne controle heeft ingericht en aangescherpt. De NZa is van oordeel dat de bevindingen in het door de commissie Bruggeman opgestelde rapport daarvoor een goede leidraad vormen. 24 van 25 Verbetering voorafgaand aan onderzoek NZa De afdeling Zorgadministratie van het Antonius Ziekenhuis is reeds voor het boeteonderzoek van de NZa begonnen met een projectmatige verbeterslag ten aanzien van de registratie en declaratie. Dit is eveneens een boeteverlagende omstandigheid. Terugbetalen onjuiste facturen De NZa acht het ten slotte van belang dat het Antonius Ziekenhuis heeft verklaard om het volledige bedrag aan onrechtmatige declaraties te restitueren aan de zorgverzekeraars. Hierover maken het Antonius Ziekenhuis en VGZ en Achmea concrete afspraken. Deze afspraken zijn gebaseerd op de uitkomsten van het onderzoek dat het Antonius Ziekenhuis heeft laten uitvoeren en diverse gesprekken tussen het Antonius Ziekenhuis en Achmea en VGZ. Partijen hebben daarbij de vrijheid om over de onderzoeksperiode ten aanzien van de onjuiste declaraties binnen de grenzen van de wet alsnog legitieme titels overeen te komen. Voor zover in detailonderzoeken van de zorgverzekeraars naar de issues over radiologische stents en klinische eendaagse DBC's mocht blijken dat de exacte schadebedragen hoger zijn dan in het onderzoek van de commissie Bruggeman is beschreven, zal het Antonius Ziekenhuis ook deze bedragen restitueren. Ook bestaat er nog de mogelijkheid dat verzekeraars andere materiele controles uitvoeren. Dit rapport laat dat onverlet. Het rapport bevat voor het overige geen boeteverhogende of -verlagende omstandigheden Conclusie hoogte boetebedrag Bij de vaststelling van de hoogte van de boete neemt de NZa in acht dat de boete het Antonius Ziekenhuis van toekomstige overtredingen dient te weerhouden en ook andere potentiele overtreders dient af te schrikken (speciale en generale preventie). Voorts neemt de NZa in ogenschouw dat de nadelige gevolgen van de op te leggen boete niet onevenredig mogen zijn in verhouding tot de met het besluit te dienen doelen. Het voorgaande leidt tot de vaststelling dat de NZa met inachtneming van de ernst en omvang van de overtredingen, de verwijtbaarheid van de overtreder en de boeteverlagende omstandigheden aan het Antonius Ziekenhuis een boete oplegt van 2,5 miljoen voor de overtreding van artikel 35 Wmg.