'Van Tegenwerking naar Samenwerking' Een verslag van het project Dwang & Drang in de Pompestichting

Transcriptie

1 'Van Tegenwerking naar Samenwerking' Een verslag van het project Dwang & Drang in de Pompestichting

2 'Van Tegenwerking naar Samenwerking' Een verslag van het project Dwang & Drang in de Pompestichting Datum: december 2009 Door: Marjolein Kobes, Erik Bulten, Hans Hendriks, Astrid Bransen, Jos Berendsen & Joke Groeneweg Dwang & Drang: 'Van tegenwerking naar samenwerking' 1

3 Inhoudsopgave Aanleiding 3 Interventies 4 De Mat 4 Vroegsignalering 5 Begeleidend onderzoek 6 Onderzoeksmethode 6 Uitvoering interventies 6 Resultaten 7 Algemeen 7 Monitoren van separaties 7 Monitoren van 'ernstige' incidenten 8 Wekelijks observeren van Agressie 13 Vragenlijsten 14 Omgaan met agressie (MAVAS) 14 Afdelingsklimaat (EssenCES) 14 Afstand en nabijheid (V-Pacon/Stacon) 15 Conclusie en voortzetting 16 Referenties 17 Dwang & Drang: 'Van tegenwerking naar samenwerking' 2

4 Aanleiding Enkele jaren geleden werd de bevinding gedaan dat in Nederland opvallend meer wordt gesepareerd dan in andere landen. Toch wordt separeren in de meeste gevallen niet gezien als een wenselijke oplossing. Daarom wordt de preventie van en het zoeken naar alternatieven voor separeren van groot belang geacht. Het project Dwang en Drang is geïnitieerd door de landelijke GGZ. Zij hebben een aanzet gegeven tot het planmatig terugdringen of zelfs volledig uitbannen van separaties door GGZ-instellingen. De Pompestichting heeft begin 2007 subsidie aangevraagd bij de landelijke GGZ om zich bij dit initiatief aan te sluiten. Het doel van het project Dwang en Drang binnen de kliniek is om bij het cluster persoonlijkheidsstoornissen het aantal separaties terug te dringen met ten minste 10%. Zowel dwang als drang worden beide toegepast binnen de forensische psychiatrische context. Er is sprake van formele dwang als iemand tegen zijn wil of zonder zijn toestemming zorg krijgt, zoals de maatregel Tbs met bevel tot verpleging. Drang is een 'constrained choice': de persoon in kwestie heeft een keuze, maar aan deze keuze worden consequenties verbonden. Drang wordt in de kliniek bijvoorbeeld toegepast door aan de vrijheden die de patiënt zich kan verwerven, zoals verlof, voorwaarden te koppelen, zoals het meewerken aan de behandeling. De context van dwang en drang, waarin patiënt en personeel functioneren, is dermate ingewikkeld. Tevens brengt de patiënt vaak ingewikkelde (psychische) problematiek met zich mee. Het is niet verwonderlijk dat waar interacties en relaties tussen patiënten en personeel voortdurend onder druk staan, de kans op incidenten groot is. De inzet van dwangmaatregelen als afzondering of separatie vloeien regelmatig voort uit deze door wederzijds wantrouwen, onmacht, frustraties, angst en boosheid ingekleurde interacties. Agressie van patiënten ontstaat veelal door een vicieuze cirkel van stresserende omgevingsfactoren, spanningen als gevolg van communicatieproblemen tussen sociotherapeuten en patiënt, en cognitieve vervormingen en misinterpretaties van de patiënt. In het verlengde hiervan dient het beleid voor het terugdringen van separaties zich te richten op zowel de behandelcontext, het behandelmilieu, de patiënt, alsook het personeel. De analyse van separaties mag hierbij niet ontbreken. Het project Dwang en Drang is gestart binnen het cluster waar patiënten met persoonlijkheidsstoornissen worden behandeld. Deze patiëntengroep omvat het merendeel van de populatie in de Pompekliniek. De verwachting was dat het project Dwang en Drang in deze subpopulatie grote winst zou kunnen opleveren in termen van het terugdringen van dwangmaatregelen in het algemeen en separaties in het bijzonder. Tevens in het verminderen van het aantal incidenten. De resultaten van dit project worden op dit moment ook geïmplementeerd in het cluster psychosebehandeling en zullen op termijn wellicht ook in de overige clusters worden geïmplementeerd. Dwang & Drang: 'Van tegenwerking naar samenwerking' 3

5 Interventies Binnen het project Dwang en Drang worden een aantal interventies ingezet, waarbij de vroegsignalering van mogelijke incidenten en de interactievaardigheden van het personeel centraal staan. Alle interventies hebben tot doel om incidenten te voorkomen en separaties te vermijden. Bij het voorkomen van dwangmaatregelen en separaties wordt de actieve inbreng van de patiënt gezien als een relevante factor. Behalve de verbeteringen gericht op het voorkomen van separaties zal na elke separatie die toch is toegepast een uitgebreide evaluatie moeten plaatsvinden met de patiënt. In deze evaluatie wordt bezien wat de oorzaken waren voor deze interventie en hoe deze eventueel vermeden zou kunnen worden. Deze zogenaamde separatie-evaluatie zal in een later stadium worden uitgevoerd en zal in dit verslag niet verder worden besproken. De Mat De Mat is een training voor interactievaardigheden voor de psychiatrie. "Hulpverleners blijken grote behoefte te hebben aan houvast bij het omgaan met probleemgedrag. Men weet zich vaak geen raad met apathie, onvoorspelbare impulsen, ondraaglijke emoties en vijandige uitingen van patiënten. Wat moet je met mensen die geen contact kunnen maken of het contact actief belemmeren? De winst van het werken met de Mat is dat belangrijke informatie over het effect van gedrag in een interactie zichtbaar en voelbaar gemaakt wordt. Het leidt tot een ervaring: ik sta hier en hij staat daar. Zonder deze oriënterende informatie is het bijna niet mogelijk om ingewikkelde interacties te veranderen. Men zal immers terugvallen op gewoonte en intuïtie; kortom op stereotiepe interactiepatronen die oplossingen eerder niet naderbij brachten en dus ook niet zullen brengen" (1). probleemgebied De Mat probleemgebied samenwerkingsgebied binding, betrokkenheid Dwang & Drang: 'Van tegenwerking naar samenwerking' 4

6 Vroegsignalering "Een psychische crisis ontstaat meestal niet van het ene op het andere moment. Meestal zijn er een aantal dagen of weken vóór de crisis al signalen zichtbaar die erop wijzen dat een crisis dreigt. Deze signalen noemen we vroege voortekenen. Het kan hierbij gaan om veranderingen in denken, voelen en gedrag. Een signaleringsplan heeft als doel ervoor te zorgen dat het optreden van een psychische crisis in de toekomst voorkomen wordt. We veronderstellen dat de patiënt door het werken met signaleringsplannen inzicht krijgt in zijn gedrag, ook op momenten van oplopende stress, en leert om zijn gedrag beter te reguleren. Het gaat daarbij vooral om het voorkomen van risicogedrag. Dit kan variëren van schelden, bedreigen tot fysieke agressie. Behalve het terugdringen van risicogedrag beogen we met de toepassing van signaleringsplannen ook bij te dragen aan de vermindering van delictrisico. De toepassing van deze methode moet bijdragen aan het expliciet en bespreekbaar maken van vroege voortekenen van risicogedrag. Daarnaast biedt deze methode aandacht voor de werkomgeving van de medewerkers. Zij moeten zich ondersteund voelen met middelen en vaardigheden om hun werk goed en veilig te kunnen uitvoeren. Tevens draagt deze methode bij aan het vergroten van de samenhang tussen de verschillende componenten van het behandelproces" (2,3). Dwang & Drang: 'Van tegenwerking naar samenwerking' 5

7 Begeleidend onderzoek De rol van het onderzoek dat binnen het project werd ingezet, was om informatie te krijgen over de werking van bovenbeschreven interventies. Op basis van deze gegevens kunnen namelijk weloverwogen beslissingen worden genomen welke interventie of combinatie van interventies het beste kunnen worden ingezet. Onderzoeksmethode De interventies werden gevolgd door twee agressie-observatie instrumenten: de SDAS (Social Dysfunction Aggression Scale) (4) en de SOAS-R (Staff Observation of Aggression Scale) (5). Deze meten de mate van agressie en het aantal incidenten. Met de SDAS registreert de staf wekelijks per patiënt de mate van aanwezigheid van milde vormen van agressie, zoals prikkelbaarheid en irritatie, tot ernstigere vormen van agressie, zoals schoppen en slaan. Op deze manier krijgen we een goed beeld van de ontwikkelingen in de mate van agressiviteit van de patiënt en kunnen hier eventueel vroeg interventies op worden ingezet. De SOAS-R wordt gescoord na een werkelijk 'ernstig' incident, vanaf bijvoorbeeld 'acting out' middel of hoog. Naast de registratie van het incident wordt met dit instrument ook gevraagd naar de aanleiding en de eventuele waarschuwingssignalen van het agressieve gedrag. De SOAS-R wordt binnen maximaal zeven dagen na het incident gescoord. Op deze manier leren we de factoren en situaties die agressie ontlokken beter herkennen en krijgen we inzicht in het feitelijke incident en de beleving van het incident, waardoor nieuwe incidenten eventueel voorkomen kunnen worden. Tevens werden om de ontwikkelingen op de afdelingen te volgen driemaandelijkse vragenlijsten afgenomen bij stafleden en patiënten. Deze driemaandelijkse vragenlijsten leverden informatie over het afdelingsklimaat (EssenCES) (6), de attitude tegenover agressie (MAVAS) (7) en de afstand en nabijheid van de patiënt of staf (V-Pacon/Stacon) (8). Uitvoering interventies Het oorspronkelijke onderzoeksdesign bestond eruit om de beschreven interventies in te zetten op zes afdelingen. Daarnaast dienden twee afdelingen als controle. Op vier afdelingen, Waal 1 en 2 en Rijn 1 en 2, werden in de eerste fase van het project de interventies geïmplementeerd. In juli 2007 werden de interventies tevens ingevoerd op de recent gestarte afdelingen, Dieze 1 en 2. Gedurende het project dienden twee afdelingen, Maas 1 en 2, als controle-afdeling. Op deze twee afdelingen werden in het eerste jaar geen interventies uitgevoerd, maar werd 'treatment as usual' toegepast. Na een tussentijdse evaluatie (begin 2008) zouden de interventies vervolgens op alle zes afdelingen worden ingevoerd. Door de interventies verschillend in te voeren, zouden de effecten beter meetbaar zijn. De praktijk bleek echter weerbarstiger te zijn; de verschillende trainingen konden niet tijdig konden worden ingepland. Dit had grote consequenties voor het design van het onderzoek, want de verschillende in te zetten interventies begonnen door elkaar te lopen. Dwang & Drang: 'Van tegenwerking naar samenwerking' 6

8 Resultaten Algemeen Het doel van Dwang en Drang is een afname van het aantal separaties met ten minste 10% en een afname van het aantal 'ernstige incidenten'. Uit de resultaten komt duidelijk naar voren dat dit doel is gehaald. Er is sprake van een afname van het aantal separaties in het afgelopen jaar en een afname van het aantal 'ernstige' incidenten. Monitoren van separaties In totaal zijn er binnen het cluster persoonlijkheidsstoornissen in 2006, 41 separaties geweest. Na de start van het project en de verbeteringen gericht op het verminderen van het aantal separaties in 2007 zijn er in dat jaar in totaal 39 separaties geweest. In 2008 verminderde het aantal separaties aanzienlijk, namelijk naar 18. In het 1e kwartaal zijn er in 2007 en 2008 evenveel separaties geweest, namelijk 7. In het 2e kwartaal lijkt het aantal separaties af te nemen ten opzichte van het jaar ervoor, namelijk10 separaties in 2007 en 5 separaties in Dit zou een vermindering van 50 % zijn. In het 3e kwartaal lijkt ook een duidelijke afname plaats te vinden, namelijk 17 separaties in 2007 en 1 separatie in In het 4 e kwartaal blijft het aantal separaties gelijk, namelijk 5 separaties in zowel 2007 als De gemiddelde duur van de separaties is 3 dagen. In onderstaande grafiek is het gemiddeld aantal separaties te zien per kwartaal voor, tijdens en na de interventies. Deze zijn afgebeeld voor de experimentele groep (afdelingen met interventies) en de 'treatment as usual' groep (Maas 1 en 2) preintervention postintervention experimental group treatment as usual Grafiek 1. Gemiddeld aantal separties per kwartaal in de periode voor, tijdens en na de interventies voor de experimentele en 'treatment as usual' groep. Beide groepen laten een afname in het aantal separaties zien in 2007 na het inzetten van de interventies en een stijging na afloop van het inzetten van de interventies. Er is geen significant verschil in de afname van het aantal separaties tussen de experimentele groep (afdelingen met interventies) en de 'treatment as usual' groep (Maas 1 en 2). Dwang & Drang: 'Van tegenwerking naar samenwerking' 7

9 Mogelijke verklaringen waarom er geen significant verschil is gevonden tussen de groepen, zouden kunnen zijn: 1. Het personeel is onderling uitgewisseld tussen de experimentele groep en de 'treatment as usual' groep 2. De thematiek en het denken over dwangmaatregelen is breed georiënteerd binnen de stichting, wat ook een effect zou kunnen hebben op de 'treatment as usual' groep 3. De externe omstandigheden zijn niet constant gebleven Omdat de interventies organisatorisch niet op het juiste moment gepland konden worden, kunnen we weinig conclusies trekken ten aanzien van de werking van de interventies. Behalve dat het erop lijkt dat er op de afdelingen iets in gang is gezet waardoor het aantal separaties afneemt (zie grafiek 1). Om verdergaande conclusies te kunnen trekken worden deze gegevens nog geanalyseerd. Monitoren van 'ernstige' incidenten Naast het aantal separaties hebben we in dit project ook gekeken naar het aantal ernstige incidenten die hebben plaatsgevonden binnen het cluster persoonlijkheidsstoornissen. Dit zijn de incidenten waarvoor in MITS de volgende criteria gelden: allerlei gedrag om (soms onbewuste) emotiole problemen uit te drukken (middel, hoog), dreigende houding t.o.v. medepatiënt en personeel, geweld (incl. gijzeling) tegen personeel en verpleegde, seksueel overschrijdend gedrag (hoog), suïcide poging/ernstige zelfverwonding, verbale dreiging (middel, hoog). Voor deze incidenten is de Staff observation Aggression Scale Revised of SOAS-R (Nijman, 1999), gescoord. Dit insrument geeft de omstandigheden waaronder een aggressief incident heeft plaatsgevonden weer, waardoor een beter inzicht ontsaat in het incident en deze in de toekomst wellicht voorkomen kan worden. Tabel 1. Aantal incidenten per afdeling, aantal patiënten die incident hebben veroorzaakt vanaf 1 maart 2007 t/m 1 januari afdeling aantal incidenten veroorzaakt door patiënten aantal incidenten veroorzaakt door patiënten Waal Waal Rijn Rijn Dieze Dieze Maas Maas Totaal In deze tabel komt naar voren dat op de meeste afdelingen waar de interventies zijn gehouden het aantal incidenten is afgenomen. Op de Rijn 1 en Dieze 1 is het aantal incidenten gestegen. Over het algemeen lijkt het alsof er een lichte afname is van het aantal incidenten. De controleafdelingen laten een tegenstrijdig beeld zien: op de Maas 1 is bijna een verdubbeling van het aantal incidenten, terwijl de Maas 2 een halvering van het aantal incidenten laat zien. Dwang & Drang: 'Van tegenwerking naar samenwerking' 8

10 Als we naar de trend per maand tot oktober 2009 kijken, zien we dat het aantal incidenten inderdaad afneemt (zie grafiek 2). Vanaf 1 maart 2008 tot 1 maart 2009 neemt het totaal aantal incidenten ten opzichte van het jaar ervoor af van 123 naar 96 incidenten. Wel is er een uitschieter in december 2008, met 11 gemelde SOAS-R incidenten. aantal SOAS-R incidenten mrt april mei juni juli aug sept okt nov dec jan feb mrt april mei juni Grafiek 2. Aantal SOAS-R incidenten vanaf 1 maart 2007 tot 1 oktober De provocatie of aanleiding van een incident wordt het meest gezien in andere aanleidingen, 121 keer (zie grafiek 3). Andere aanleidingen waren bijvoorbeeld, mededelingen aan patiënt, bespreking financiën patiënt, eerdere insluiting of kamerafzondering en rondom telefoongebruik. Het niet toestaan van iets aan de patiënt en andere patiënten werden daarna als grootste aanleidingen gescoord voor SOAS-R incidenten. Opvallend is dat 29 keer geen aanwijsbare provocatie is gescoord. Vaak gaat het bij deze incidenten om mededelingen door staf of plotselinge agressie tegenover medepatiënten. Signalen die vooraf duiden op agressie worden in deze gevallen wel gerapporteerd, zoals patiënt zat niet lekker in zijn vel of was al een tijd lichtgeraakt en/of geagiteerd. juli aug sept okt nov dec jan feb mrt april mei juni juli aug sept Grafiek 3. Provocatie/aanleiding incident Dwang & Drang: 'Van tegenwerking naar samenwerking' 9

11 Duidelijk blijkt dat verbale agressie (168 keer) het meest voorkomende agressiemiddel is van de patiënten die SOAS-R incidenten veroorzaken (zie grafiek 4). Grafiek 4. Door patiënt gebruikte middelen Het doelwit van de agressie van de patiënt is meestal de sociotherapie, 124 keer. Daarna volgen medepatiënten, 59 keer (zie grafiek 5). Grafiek 5. Doelwit van agressie Dwang & Drang: 'Van tegenwerking naar samenwerking' 10

12 De meest voorkomende consequentie van de agressie was het zich bedreigd voelen, 90 keer. Ook werd opvallend veel gerapporteerd geen consequenties van de agressie te hebben ervaren, 86 keer. Grafiek 6. Consequentie(s) voor slachtoffer van agressie Bij de meeste gemelde incidenten wordt de patiënt eerst toegesproken, 97 keer, waarna hij kamerafzondering krijgt, 65 keer, of naar een andere kamer of ruimte wordt gestuurd, 42 keer, of wordt gesepareerd, 27 keer. Grafiek 7. Maatregelen om agressie te stoppen Dwang & Drang: 'Van tegenwerking naar samenwerking' 11

13 Op vrijdag en tijdens het weekend vinden beduidend minder incidenten plaats dan in de rest van de week (zie grafiek 8). Grafiek 8. Dag van de week waarop incidenten hebben plaatsgevonden Om 11 uur 's ochtends of tussen 13 en 15 uur vinden de minste SOAS-R incidenten plaats (zie grafiek 9). Grafiek 9. Uur van de dag waarop het incident heeft plaatsgevonden Dwang & Drang: 'Van tegenwerking naar samenwerking' 12

14 Vaak werd niet gerapporteerd op welke plaats het SOAS-R incident was. Het programma geeft maar een beperkt aantal plaatsten als optie. Waarschijnlijk vinden veel incidenten plaats buiten de aangegeven plaatsen op de afdeling. Van deze opties die wel aanwezig waren, werd de woonkamer het meest gerapporteerd, 10 keer en vervolgens de eigen kamer van de patiënt, 6 keer (zie grafiek 10). Grafiek 10. Plaats van het incident Wekelijks observeren van Agressie Ook werd wekelijks door de sociotherapie geobserveerd in hoeverre patiënten milde agressie, zoals schelden of prikkelbaarheid tot ernstige agressie zoals slaan of schoppen, uiten. Dit werd gescoord op de zogenaamde Social Dysfunction and Aggression Scale of SDAS. Uit de SDAS komen de volgende resultaten naar voren. Er is een groep patiënten die één of meerdere SOAS-R incidenten veroorzaken. Deze patiënten met incidenten laten gemiddeld meer verbale agressie en prikkelbaar, geïrriteerd gedrag zien tijdens hun verblijf op de afdeling dan de patiënten zonder incidenten (zie grafiek 11). 15 SDAS-score 10 5 With incidents (N= 43) Without incidents (N= 84) 0 prior to incident post Time (period) Grafiek 11. SDAS scores, een maand voor, tijdens en een maand na het incident voor de groep patiënten met en zonder incidenten. Dwang & Drang: 'Van tegenwerking naar samenwerking' 13

15 Daarnaast laten deze patiënten meer verbale agressie en geïrriteerd gedrag zien een maand voor en een maand na het incident. Zoals verwacht piekt de score op verbale agressie en geïrriteerd gedrag ten tijde van het incident. Dit betekent dat de patiënten die vaker verbaal agressief of geïrriteerd, prikkelbaar zijn (dus hoger op de SDAS scoren) ook gevoelig zijn voor het veroorzaken van incidenten en eventueel ook die patiënten zijn die uiteindelijk gesepareerd worden. De SDAS kan helpen deze groep patiënten op te sporen en toekomstige incidenten te voorkomen. Binnenkort zal hierover een wetenschappelijke publicatie verschijnen: "Measuring agression in forensic inpatients with the Social Dysfunction and Aggression Scale" (Kobes, Nijman & Bulten, under construction) (9). Vragenlijsten Daarnaast hebben patiënten en stafleden elke drie maanden vragenlijsten ingevuld. Dit waren vragenlijsten die gingen over: 1) de omgang met agressie, 2) het afdelingsklimaat en, 3) het contact tussen de patiënten en de stafleden. Deze vragenlijsten zijn in totaal 6 keer afgenomen, gekoppeld aan de interventies. Dit heeft als reden dat we dan kunnen zien of er in de loop van het project iets is veranderd in de manier waarop er wordt gedacht over deze onderwerpen en of er een effect is te zien van de interventies. In totaal hebben aan de 6 metingen 89 patiënten en 120 stafleden deelgenomen. Omgaan met agressie (MAVAS) De sociotherapie vindt interacties bij agressief gedrag een minder grote rol spelen dan voorheen, bijvoorbeeld de stelling: patiënten worden gewoonlijk agressief omdat de staf niet naar hen luistert. Dit geldt ook voor externe oorzaken van agressief gedrag, bijvoorbeeld de stelling: patiënten zijn agressief door de omgeving waar ze zich in bevinden en voor de benadering van agressie of de manier waarop agressie wordt beheerst. Interne oorzaken van agressief gedrag worden juist van groter belang geacht dan voorheen, bijvoorbeeld de stelling: patiënten zijn agressief omdat ze ziek zijn. De patiënten zijn hetzelfde blijven denken over de interacties die een rol spelen bij agressief gedrag, Dit geldt ook voor interne oorzaken van agressief gedrag en de externe oorzaken van agressief gedrag. Waar patiënten wel anders over zijn gaan denken is de benadering van agressie of de manier waarop agressie wordt beheerst. Een voorbeeld stelling hiervan is alternatieven voor het gebruik van insluiting en het toedienen van kalmerende medicatie voor het beheersen van gewelddadig gedrag bij patiënten, kunnen veelvuldiger worden gebruikt. Verdere analyses zullen nog worden uitgevoerd. Patiënten vinden dat dwang (maatregelen) minder moeten worden toegepast. Afdelingsklimaat (EssenCES) De vragenlijst die gaat over het klimaat op de afdeling laat zien dat sociotherapie en patiënten zich gemiddeld veiliger zijn gaan voelen op de afdeling. De staf vindt dat de ondersteuning tussen patiënten in het eerste driekwart jaar gemiddeld groter is, waarna het ligt afneemt, maar nog steeds hoger is dan voor het project. De staf vindt dat de betrokkenheid van het team naar patiënten onveranderd blijft. Patiënten vinden dat de ondersteuning tussen patiënten en de betrokkenheid van patiënten naar het team niet zijn veranderd. Verdere analyses zullen nog worden uitgevoerd. Dwang & Drang: 'Van tegenwerking naar samenwerking' 14

16 Afstand en nabijheid (V-Pacon/Stacon) Deze vragenlijst gaat over de afstand en nabijheid tussen stafleden en patiënten en gaat met name in op de gevoeligheid voor burnout klachten bij de staf. Als we de scores op deze vragenlijst vergelijken met normscores die zijn gevonden in de GGZ, dan zijn geen van de stafleden teveel emotioneel betrokken bij patiënten. Gemiddeld heeft 37% van de stafleden een professionele afstand ten opzichte van de patiënten. Bij deze stafleden is er weinig kans op emotionele uitputting. Opvallend is dat de grootste groep stafleden (gemiddeld 63%) een klinisch afstandelijke attitude heeft ten opzichte van de patiënten. Deze sociotherapeuten lijden mogelijk aan een burnout, volgens de normscores uit eerder onderzoek in de GGZ. In deze groep is er veel emotionele uitputting. Hierbij moet worden opgemerkt dat de normscores in de forensische setting wellicht anders kunnen worden geïnterpreteerd. Zo kan de pathologie van patiënten in het persoonlijkheidscluster wellicht om een meer emotioneel afstandelijkere benadering vragen. Na driekwart jaar neemt de groep met professionele afstand af en de groep met teveel afstand toe. Dezelfde vragenlijst is afgenomen bij de patiënten. Omdat dit een eigen versie is en deze nog nooit eerder bij patiënten is afgenomen, is het moeilijk om de scores te interpreteren. Toch lijkt het dat de grootste groep patiënten (62%) veel afstand heeft ten opzichte van de stafleden. Slechts een kleine groep patiënten geeft aan zich sterk emotioneel betrokken te voelen ten opzichte van stafleden. Verdere analyses zullen nog worden uitgevoerd. Dwang & Drang: 'Van tegenwerking naar samenwerking' 15

17 Conclusie en voortzetting Dit verslag laat een positief begin zien van het project Dwang en Drang. De resultaten geven weer dat het doel van het project, een afname van het aantal separaties en incidenten, daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. Behalve het verminderen van het aantal separaties en incidenten wordt aangetoond dat de SDAS een nuttig instrument is, dat kan helpen bij het voorkomen van agressieve incidenten. Daarnaast geven de uitkomsten op de vragenlijsten een goede indruk hoe stafleden en patiënten zijn gaan denken over de benadering van agressie, het behandelmilieu, de interacties, het afdelingsklimaat. Aanvullend onderzoek is nodig om verdergaande conclusies te kunnen trekken over bijvoorbeeld de werking van de interventies. Voor een goede uitvoering van onderzoek is het echter cruciaal dat de verschillende meetinstrumenten en vragenlijsten steeds zorgvuldig worden ingevuld. De resultaten van het onderzoek geven ons belangrijke informatie over agressie en incidenten en hoe de interventies effect hebben op de interacties en het afdelingsklimaat. Op deze manier kan toekomstige agressief gedrag of kunnen agressieve incidenten worden teruggedrongen. De positieve resultaten hebben aanleiding gegeven om het project Dwang en Drang te continueren binnen het cluster persoonlijkheidsstoornissen en te starten binnen het cluster psychosebehandeling. Op termijn zal het project wellicht ook worden geïmplementeerd binnen de langdurige forensisch psychiatrische zorg. Dwang en Drang is inmiddels onderdeel geworden van de zorgprogrammering en zal ondersteuning blijven bieden bij de verdere professionalisering van het vak sociotherapie. Dwang & Drang: 'Van tegenwerking naar samenwerking' 16

18 Referenties 1. Kuipers T. Laat zien waar je staat, training van interactievaardigheden voor de psychiatrie. MGV 2008;63: Fluttert FAJ, Meijel Van B, Grypdonck M. Training het werken met signaleringsplannen. Disciplinegroep Verplegingswetenschap Universitair Medisch Centrum Utrecht, Fluttert FAJ, Meijel Van B, Webster C, Nijman H, Bartels A, Grypdonck M. Risk management by early recognition of warning signs in forensic psychiatric patients. Arch Psychiatr Nurs 2008;22(suppl. 4): Wistedt B, Rasmussen A, Pedersen L, Malm U, Träskman-Bendz L, Wakelin J, Bech P. The development of an observer-scale for measuring social dysfunction and aggression. Pharmacopsychiatry 1990;23: Nijman HLI, Murris P, Merkelbach HLGJ, Palmstierna T, Wistedt B, Vos AM, et al. The Staff Observation Aggression Scale- Revised (SOAS-R). Aggress Behav 1990;25: Schalast N, Redies M, Collins M, Stacey J, Howells K. EssenCES, a short questionnaire for assessing the social climate of forensic psychiatric wards. Criminal Behav Ment Health 2008;18(suppl. 1): Duxbury, J. An evaluation of staff and patient views of and strategies employed to manage inpatient aggression and violence on one mental health unit, a pluralistic design. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002;9: Betgem P. Werkstress en burnout bij verpleegkundigen in de psychiatrie. Een onderzoek naar de invloed van persoonlijke factoren en organisatiekenmerken. Dissertatie, Universiteit Utrecht; Kobes HBM, Nijman HLI, Bulten BH. Measuring aggression in forensic inpatients with the Social Dysfunction and Aggression Scale. Under construction. Dwang & Drang: 'Van tegenwerking naar samenwerking' 17