KWALITEITSNORMEN, INDICATIES EN STANDAARDISATIE VAN LONGFUNCTIEONDERZOEK

Transcriptie

1 KWALTETSNORMEN, NDCATES EN STANDAARDSATE VAN LONGFUNCTEONDERZOEK CONSENSUSDOCUMENT VAN DE BELGSCHE VERENGNG VOOR PNEUMOLOGE Ontwerp opgesteld door de Werkgroep Longfunctie van de Belgische Vereniging voor Pneumologie, aangepast met commentaren van de verschillende LOK-groepen van Pneumologie 1

2 nhoud NLEDNG Eerste deel : KWALTETSNORMEN. Hoofdstuk 1 : Definities, terminologie en afkortingen 6. Hoofdstuk 2 : Referentiewaarden 9. Hoofdstuk 3 : Uitvoering van de longfunctietests : algemeenheden 15. Hoofdstuk 4 : Organisatie en werking van het longfunctielaboratorium 16. Hoofdstuk 5 : Keuze van apparatuur en computerisering 21 Tweede deel : NDCATES VOOR LONGFUNCTEONDERZOEK. 1. nleiding Commentaren bij de tabellen Tabellen : Gradatie van longfunctieonderzoek 28 Derde deel : STANDAARDSATE Hoofdstuk 1 : Spirometrie, metingen van volumes en debieten 34 Hoofdstuk 2 : Statische longvolumes 37 Hoofdstuk 3 : Ademweerstand 43 Hoofdstuk 4 : Bronchusverwijdende respons 48. Hoofdstuk 5 : Provocatie-onderzoek : meting van de niet-specifieke bornhciale 50 hyperreactiviteit Hoofdstuk 6 : Transferfactor (TL,CO) of diffusiecapaciteit (DL,CO) 56 Hoofdstuk 7 : nspanningstests in de pneumologie 59 Hoofdstuk 8 : Meting van de maximale monddrukken 67 Hoofdstuk 9 : Bloedgasanalyse 68. Hoofdstuk 10 : Referenties 74 1

3

4 nleiding

5 nleiding De Belgische Vereniging voor Pneumologie acht het nuttig voor de praktiserende en gevestigde longartsen, de longartsen in opleiding en de longfunctietechnici, duidelijke richtlijnen op te stellen over kwaliteitsnormen, indicaties en technische standaardisatie van in de klinische praktijk frequent aangewende longfunctietests. De doelstellingen van dit document zijn: 1. over het gehele land een uniformisatie van de longfunctieprocedures te verkrijgen, de meest geschikte, beschikbare referentiewaarden aan te bevelen en de organisatie en veiligheidsaspecten op het longfunctielaboratorium te bevorderen, 2. de indicaties van de beschikbare longfunctietests per aandoening of afwijking scherp te stellen, en 3. de praktische uitvoering van de diverse courante longfunctietests in detail te standaardiseren. Verder is het de bedoeling met de kinderpneumologen nog een vierde deel op te stellen dat de specifieke aspecten van longfunctieonderzoek bij zuigelingen, kinderen en adolescenten zal behandelen. Wij hopen met dit document de kwaliteit van het functioneel longonderzoek en de uitwisselbaarheid van resultaten tussen de verschillende laboratoria te optimaliseren. Om de leesbaarheid van het document te bevorderen worden slechts de hoogstnoodzakelijke pathofysiologische achtergronden van de voorgestelde aanbevelingen of richtlijnen toegelicht. Geïnteresseerden kunnen terecht in specifieke handboeken en in documenten die door de European Respiratory Society (ERS), de American Thoracic Society (ATS), de Société Pneumologie de Langue Française (SPLF) werden uitgebracht, en die als bijkomende literatuur ten zeerste worden aanbevolen. Het voorlopige document werd voor suggesties en opbouwende kritiek aan alle LOKgroepen waarin longartsen actief zijn, voorgelegd. Op basis van deze commentaren werd de finale versie opgesteld. De Werkgroep hoopt dat dit document ook in de diverse longfunctielaboratoria zal toegepast worden. Het is evenwel duidelijk dat dit document over kwaliteitsnormen, indicaties en standaardisatie van longfunctieonderzoek in belangrijke mate rekening houdt met de actuele evolutie van de geneeskunde en van de implementatiemogelijkheden hiervan in het gezondheidssysteem van ons land. n de toekomst zijn dan ook aanpassingen van deze tekst te verwachten. Namens de Werkgroep Longfunctie van de Belgische Vereniging voor Pneumologie, op 27 november Kernteam : Prof. M. Demedts (voorzitter), Prof. E. Derom (verslaggever), Prof. L. Delaunois (vertaling), Prof. R. Sergysels, Prof. M. Decramer Andere leden : Prof. P. Bartsch, Dr. D. Coolen, Prof.. Dab, Prof. P. De Vuyst, Dr. P. Dubois, Dr. P. Jadoul, Prof. D. Stanescu, Dr. J. Thiriaux, Dr. D. Van Renterghem, Prof. P. Vermeire, Prof. W. Vincken. 4

6 Eerste deel: KWALTETSNORMEN

7 Hoofdstuk 1: Definities, terminologie en afkortingen De grote verscheidenheid aan gebruikte afkortingen in klinische longfunctierapporten kan tot verwarring leiden vooral bij de vertaling van sommige termen. De Werkgroep stelt voor, om zoveel mogelijk de afkortingen, symbolen en eenheden te gebruiken die in Tabel 1-1 staan vermeld. Deze zijn in eerste instantie gebaseerd op de aanbevelingen van de ERS. Gebruik van verschillende eenheden kan ook aanleiding geven tot verwarring bij de interpretatie van resultaten. n Europa worden de S-eenheden aanbevolen. Tabel 1-2 geeft de conversiefactoren van een aantal longfunctiegrootheden. Tabel 1-1: Lijst met afkortingen en definities Statische longvolumes VT RV FRC TGV VC TLC C ERV Ademvolume of ademteugvolume (Engels: tidal volume): de hoeveelheid gas die per ademhaling wordt in- of uitgeademd. Residueel volume: de hoeveelheid gas die na een maximale uitademing nog in de longen (en de luchtwegen) achterblijft. Functionele residuele capaciteit: het longvolume na een normale uitademing (ERV+RV) waarbij de passieve elastische spanningen van long en thorax gelijk en tegengesteld zijn. Plethysmografisch gemeten FRC (FRC plet ) is meestal groter dan FRC gemeten door gasdilutie (FRC HE of FRCN 2 ). Thoracaal gasvolume: wordt plethysmografisch gemeten. Wordt meestal eindexpiratoir gemeten (= FRC plet ). Vitale capaciteit: in principe wordt hiermee de inspiratoire VC (VC) bedoeld; dit is de maximale hoeveelheid gas, die na een langzame maximale expiratie kan worden ingeademd (RV + VT + ERV). Hiervan te onderscheiden zijn de FVC (geforceerde expiratoire VC) en EVC (trage expiratoire VC). Totale longcapaciteit: het totale volume gas in de longen aan het einde van een maximale inspiratie (VC + RV). nspiratoire capaciteit: de hoeveelheid gas die na een normale uitademing maximaal kan worden ingeademd. C = V T + RV (inspiratoir reservevolume). Expiratoire reservevolume: de hoeveelheid gas die na een normale uitademing nog extra uitgeademd kan worden. Dynamische longvolumes en volume/tijdrelatie FEV 1 (of ESW) MVV f Geforceerd expiratoir volume in 1 seconde: de maximale hoeveelheid gas die na maximale inspiratie kan worden uitgeademd in de eerste seconde na het begin van de uitademing. Maximale vrijwillige ventilatie: de maximale hoeveelheid gas die bij een frequentie f per minuut kan worden in- en uitgeademd. Meestal gebeurt de meting bij een frequentie van 30 per minuut (MVV 30 ). Zonder f-aanduiding gebeurt MVV bij vrije frequentie. Soms wordt ook de benaming maximaal ademminuutvolume (MAMV) gebruikt of MBC ( maximal breathing capacity ). 6

8 Dynamische longvolumes en volume/tijdrelatie FV 1 FEF Geforceerd inspiratoir volume: de maximale hoeveelheid gas die na maximale uitademing in de eerste seconde kan worden ingeademd. Gemiddelde debiet tussen 25% en 75% van de FVC; wordt ook wel MMEF, maximaal mid-expiratoir debiet, genoemd. Debiet-volumecurve PEF (PEFR) MEF x MF x Expiratoire piekstroom ( peak expiratory flow rate ): het maximale debiet dat tijdens een maximaal geforceerde expiratie bereikt wordt. Maximaal expiratoir debiet op het moment dat nog x% van de FVC in de long aanwezig is, d.w.z. MEF 75 betekent dat nog 75% FVC kan uitgeademd worden. Veel gebruikte waarden zijn de MEF 75, MEF 50 en MEF 25. Soms wordt FEF x ( forced expired flow ) gebruikt waarbij x echter betekent dat reeds x% van de FVC uitgeademd is. Maximaal inspiratoir debiet op het moment dat x% van de inspiratoire FVC is ingeademd. Vooral de MF 50 wordt gebruikt. Druk-debietrelatie Raw sgaw Rrs Xrs Ademweerstand van de luchtweg = (P A Pmo)/V, waarin P A = alveolaire druk; Pmo = druk aan de mond; V = debiet aan de mond. Specifieke conductantie, dit is 1/(Raw x TGV). Weerstand van het totale respiratoire systeem. Reactantie van het totale respiratoire systeem. Ademspieren PE, max (MEP); P, max (MP) Maximale statische ex- en inspiratoire transrespiratoire drukken (gemeten aan de mond). De meting kan bij FRC (PE, max FRC en P, max FRC) worden uitgevoerd. Met PE, max TLC en P, max RV worden de maximale drukken op TLC-niveau (expiratoir) en op RV-niveau (inspiratoir) bedoeld. P, max wordt ook wel eens P, min genoemd, daar het een onderdruk betreft. Druk-volumerelatie CL,st PL,el of Pst,L Statische longcompliantie: gemeten op het expiratoire deel van de P-V curve tussen FRC en FRC L. Elastische veerkracht of retractiekracht van de long; vooral de waarden bij 100% en 90% TLC worden gebruikt. Bloedgassen en gaswisseling P,O 2, PA,O 2, Pa,O 2, Pc,O 2 P,CO 2, PA,CO 2, Pa,CO 2, PET,CO 2 nspiratoire, alveolaire, arteriële en capillaire O 2 -spanning. nspiratoire, alveolaire, arteriële en eindexpiratoire CO 2 -spanning. 7

9 Bloedgassen en gaswisseling P(A-a),O 2 TL,CO (DL,CO) TL,CO/VA of KCO V O 2 V CO 2 R BE BB Alveolo-arterieel verschil in O 2 -spanning. Transferfactor voor CO (vroegere benaming diffusiecapaciteit). De meting gebeurt veelal door de single breath -methode:tl,cosb Transfercoëfficiënt voor CO (per eenheid alveolair volume) of Kroghfactor. VA wordt meestal tijdens de enkelvoudige inademing gemeten (VA, sb ), maar soms ook tijdens equilibratie (VA, mb ) of door plethysmografie (VA, pl ). Zuurstofopname of verbruik per minuut. Koolzuurgasproductie of afgifte per minuut. Respiratoire uitwisselingsratio = V CO 2 /V O 2, gemeten aan de mond. Base-overschot (uitgedrukt in mmol.l -1 ). Bufferbase (uitgedrukt in mmol.l -1 ). Andere grootheden PD X, PC X Provocatieve dosis, respectievelijk concentratie, die x% verandering teweegbrengt (in een longfunctietest, meestal FEV 1 ). Gascondities ATPS BTPS STPD Ambiënte temperatuur en barometerdruk, verzadigd met waterdamp. Lichaamstemperatuur, ambiënte barometerdruk, verzadigd met waterdamp. Standaard temperatuur (O C) en druk (101,2 kpa), droog Tabel 1-2 : Gebruikelijke grootheden en conversiefactoren in longfunctieonderzoeken Grootheid Symbool Eenheid Conversiefactor Weerstand R kpa.l -1.s 10,2 cm H 2 O.L -1.s Conductantie G L.kPa -1.s -1 0,098 cm H 2 O.L.s -1 Kracht F N 1 kg.m.s -2 = 10 5 dyne = 0,102 Kgf Partiële druk P kpa Transferfactor T mmol.min -1.kPa -1 ou µmol.s -1.kPa -1 10,2 cm H 2 O = 7,50 mmhg = 10 4 dyn.cm -2 = 10-2 bar 2,99 ml.min -1.mmHg -1 ou 0,179 ml.min -1.mmHg -1 8

10 Hoofdstuk 2: Referentiewaarden Bij gezonde proefpersonen worden de absolute waarden van de meeste longfunctie-indices mede bepaald door antropometrische variabelen, zoals lengte, leeftijd, geslacht, etnische afkomst, en voor sommige indices, gewicht. Op grond van populatieonderzoeken bij grote groepen van gezonde mensen worden aldus empirische referentiewaarden vastgelegd op basis waarvan formules en tabellen zijn afgeleid met normaalwaarden waarin deze antropometrische variabelen opgenomen zijn. (Tabellen 2.1 tot 2.5). Voor wat betreft het spirometrisch onderzoek, het onderzoek van het residueel volume en de berekening van de transferfactor (deze term wordt boven de term diffusie verkozen ) worden in Europa de EGKS-referentiewaarden aanbevolen, die door de ERS werden overgenomen, en die een mathematisch gemiddelde vormen van diverse reeksen uit de literatuur. Deze zijn adequaat voor de gemiddelde waarden van de statische en dynamische longvolumina, maar niet voor TL, CO /VA of de Krogh factor. De EGKS-referentiewaarden hebben echter als beperking dat zij voor de luchtwegweerstand geen precieze normaalwaarden maar slechts een bovengrens vermelden, en dat zij voor ademspiermeting en ergospirometrisch onderzoek helemaal geen referentiewaarden opgeven. Voor deze laatste metingen beveelt de Belgische Vereniging voor Pneumologie andere referentiewaarden aan. Bovendien wordt voor elke longfunctietest een grens van normaliteit gedefinieerd, waarvoor meestal de voorspelde waarde ± 1,64 x RSD (residuele standaarddeviatie) gekozen wordt, d.w.z. de waarden waarbinnen 90% van de onderzochte populatie valt. n de meerderheid van de geautomatiseerde apparaten worden deze grenzen toegepast en worden de abnormale waarden aangeduid met een asterisk of een andere kleur. De percentuele grootte van deze normale interindividuele spreiding (nl. RSD x 1,64) verschilt voor de diverse longfunctie-indices. Uit Tabel 2.5 blijkt duidelijk dat het een onjuiste oversimplificatie is de ondergrens van de referentiewaarden met een bepaald percentage van de referentiewaarde te laten overeenkomen. Bijvoorbeeld kan als ondergrens van de FEV 1 niet 80% van de referentiewaarde genomen worden daar deze afhankelijk is van leeftijd, gestalte en geslacht en aldus varieert tussen 85 en 60%. Voor de MEF 50 varieert de ondergrens van het normale tussen 65 en 40%. Voor de MEF 25 is er zelfs een variatie tussen 55 en 0%, wat betekent dat deze test geenszins toestaat gezonden van patiënten te onderscheiden en het dus foutief is dit als een gevoelige test te beschouwen alleen maar op grond van het feit dat dikwijls lage waarden aangetroffen worden. De ondergrens van de normale waarden van TLC varieert tussen 85 en 75%, voor RV tussen 60 en 75% en voor de transferfactor tussen 82 en 67%. Opmerkingen: 1.De scheiding tussen normaal en abnormaal is enigszins kunstmatig. Zo kan een patiënt met een longfunctie-index aan de ondergrens van het normale spreidingsbereik (hetgeen als nog normaal gedefinieerd wordt) in feite geëvolueerd zijn van een waarde aan de bovengrens van het normale naar de ondergrens van het normale. Hij kan dus, ondanks een nog steeds normale waarde, een manifest pathologische verandering hebben doorgemaakt. 2.De ideale referentiewaarde voor een individu is in feite een persoonlijke beste meting, verricht in een fase zonder ziekte. 3.De referentiewaarden worden minder adequaat bij extremen van lengte en leeftijd, in het bijzonder bij oudere personen. 4.Longfunctieresultaten moeten steeds zowel in absolute waarde (met vermelding van leeftijd, lengte zonder schoenen, geslacht en gewicht), als in percent van de referen-tiewaarde vermeld worden. Als de axiale lengte niet exact kan gemeten worden (amputatie van benen, misvorming door scoliose) maakt men gebruik van de armspanwijdte, ge-deeld door 1,03. De term transferfactor is meer dan de term diffusie geschikt om de meting van de gasuitwisseling t.h.v. de long te beschrijven. Het gastransport wordt immers niet alleen bepaald door de diffusie over de alveolocapillaire membraan, maar o.a. ook door snelheid van de binding van O 2 of een testgas (CO) aan het hemoglobine. 9

11 Tabel 2-1: EGKS/ERS-referentiewaarden*bij volwassen mannen geldig tussen jaar. Tussen 18 en 25 jaar moet als leeftijd 25 jaar in de vergelijking worden gesubstitueerd. Boven de 70 jaar worden de waarden geëxtrapoleerd Eenheden Voorspelling* RSD* 90 % C* RSD x 1,64 TLC L 7,99.H 7,08 0,70 ± 1,15 RV L 1,31.H + 0,022.A 1,23 0,41 ± 0,67 FRC L 2,34.H + 0,01.A 1,09 0,60 ± 0,99 FRC/TLC % 43,8 + 0,21.A 6,74 ± 11,1 RV/TLC % 14,0 + 0,39.A 5,46 ± 9,00 FVC L 5,76.H 0,026.A 4,34 0,61 ± 1,00 TL,CO mmol.min -1.kPa -1 11,11.H 0,066.A 6,03 1,41 ± 2,32 TL,CO/VA (of KCO) 0,85 (-0,11.A + 2,433) ou mmol.min -1.kPaL -1 0,12 ± 0,19 TL,CO/TLC Raw kpa.l -1.s < 0,22 (bovengrens) sgaw kpa -1.s -1 > 0,85 (ondergrens) FEV 1 L 4,30.H 0,029.A - 2,49 0,51 ± 0,81 FEV 1 /VC % -0,18.A + 87,21 7,17 ± 11,8 MMEF (FEF ) L.s -1 1,94.H 0,043.A + 2,70 1,04 ± 1,71 PEF L.s -1 6,14.H 0,043.A 0,47 1,21 ± 1,99 MEF 75%FVC L.s -1 5,46.H 0,029.A 0,47 1,71 ± 2,81 MEF 50%FVC L.s -1 3,79.H 0,032.A 0,35 1,32 ± 2,17 MEF 25%FVC L.s -1 2,61.H 0,026.A 1,34 0,78 ± 1,28 *: H = lengte (in meter) A = leeftijd (in jaren) RSD = residuele standaarddeviatie C = confidence interval 10

12 Tabel 2-2 : EGKS/ERS-referentiewaarden*bij volwassen vrouwen geldig tussen jaar. Tussen 18 en 25 jaar moet als leeftijd 25 jaar in de vergelijking worden gesubstitueerd. Boven de 70 jaar worden de waarden geëxtrapoleerd. Eenheden Voorspelling* RSD* 90 % C* RSD x 1,64 TLC L 6,60.H 5,79 0,60 ± 0,99 RV L 1,81.H + 0,016.A 2,00 0,35 ± 0,58 FRC L 2,24.H + 0,001.A 1,00 0,50 ± 0,82 FRC/TLC % 45,1 + 0,16.A 5,93 ± 9,80 RV/TLC % 19,0 + 0,34.A 5,83 ± 9,60 FVC L 4,43.H 0,026.A 2,89 0,43 ± 0,71 TL,CO mmol.min -1.kPa -1 8,18.H 0,049.A 2,74 1,17 ± 1,92 TL,CO/VA (of KCO) 0,85 (-0,004.A + 2,246) mmol.min -1.kPaL -1 0,22 ± 0,36 ou TL,CO/TLC Raw kpa.l -1.s < 0,22 (bovengrens) sgaw kpa -1.s -1 >1,04 (ondergrens) FEV 1 L 3,95.H 0,025.A - 2,60 0,38 ± 0,62 FEV 1 /VC % -0,19.A + 89,10 6,51 ± 10,7 MMEF (FEF ) L.s -1 1,25.H 0,034.A + 2,92 0,85 ± 1,40 PEF L.s -1 5,50.H 0,030.A 1,11 0,90 ± 1,48 MEF 75%FVC L.s -1 3,22.H 0,025.A 1,60 1,35 ± 2,22 MEF 50%FVC L.s -1 2,45.H 0,025.A 1,16 1,10 ± 1,81 MEF 25%FVC L.s -1 1,05.H 0,025.A 1,11 0,69 ± 1,13 *: H = lengte in m - A = leeftijd in j - RSD = residuele standaarddeviatie - C = confidence interval 5. De referentiewaarden voor KCO, voorgesteld door de EGKS, zijn niet correct, doch ongeveer 15% te hoog,. Zoals aangegeven in de Tabellen 2-1 en 2-3 raadt men daarom aan de EGKS-referentiewaarden te vermenigvuldigen met 0,85 ofwel voor elk individu de referentiewaarde te berekenen door de referentiewaarde van de TL,CO te delen door de referentiewaarde van de TLC. De eerste methode is te verkiezen daar ook de spreiding gekend is door de RSD met 0.85 te vermenigvuldigen; voor de tweede berekening kan geen RSD worden opgegeven, en wordt als vuistregel elke afwijking groter dan 20% van de norm als pathologisch geïnterpreteerd. 11

13 6. Om de graad van functionele beperking te schatten wordt door allerlei instanties in ons land gebruik gemaakt van schalen met vaste percentages wat, zoals hoger uitgelegd, in feite een oversimplicatie is. Volledigheidshalve wordt in Tabel 2.6 toch het schema getoond dat in 1990 werd opgemaakt door een Werkgroep van de Belgische Vereniging voor Pneumologie in het kader van het voorstel tot herziening van Deel V Ademhaling van de Officiële Belgische Schaal ter Bepaling van de Graad van nvalidatie. De interpretatie van deze schaal moet evenwel geschieden overeenkomstig de begeleidende tekst. 7. Om bij patiënten van niet-caucasische herkomst een correcte referentiewaarde te verkrijgen dient men de verwachte ESW en FVC met de factor vermeld in Tabel 2-7 te vermenigvuldigen. Tabel 2-3 : Referentiewaarden van maximale inspiratoire ademspierkracht (op RV-niveau), van maximale expiratoire spierkracht (op TLC-niveau) en van V O 2 max bij volwassen mannen, (Jones, 1985; Rochester and Arora, 1983), voorgesteld door de Belgische Vereniging voor Pneumologie Eenheden Voorspelling* RSD* 90 % C* RSD x 1,64 V O 2 max L.min -1 4,6.H 0,021.A 0,624.S - 4,31 0,46 ± 0,75 P,max cmh 2 O 9 18 jaar : jaar : jaar : -112 > 70 jaar : -76 P E,max cmh 2 O 9 18 jaar : jaar : jaar : 196 > 70 jaar : ± 57 ± 46 ± 29 ± 39 ± 52 ± 74 ± 74 ± 69 *: H = lengte in m - A = leeftijd in j - S = sekse (m: 0, v: 1) ; - RSD = residuele standaarddeviatie - C = confidence interval Tabel 2-4 : Referentiewaarden, van maximale inspiratoire ademspierkracht (op RV-niveau), maximale expiratoire spierkracht (op TLC-niveau) en VO 2 max (Jones, 1985; Rochester and Arora, 1983) bij volwassen vrouwen, voorgesteld door de Belgische Vereniging voor Pneumologie. Eenheden Voorspelling* RSD* 90 % C* RSD x 1,64 V O 2 max L.min -1 4,6.H 0,021.A 0,624.S - 4,31 0,46 ± 0,75 P,max cmh 2 O 9 18 jaar : jaar : jaar : -77 > 70 jaar : -66 P E,max cmh 2 O 9 18 jaar : jaar : jaar : 124 > 70 jaar : ± 41 ± 41 ± 29 ± 29 ± 56 ± 64 ± 52 ± 46 *: H = lengte in m - A = leeftijd in jaren - S = sekse (m: 0, v: 1) - RSD = residuele standaard-deviatie - C = confidence interval 12

14 Tabel 2-5 : Voorbeelden van ondergrenzen van normaalwaarden bij mannen en vrouwen, gebaseerd op 1,64 x RSD Man 1,64xRSD 25 j 1,85 m 70 j 1,60 m Ref Ondergrens % pred. Ref. Ondergrens % pred. VC (L) 0,92 5,94 5, ,15 2,23 71 FVC (L) 1,00 5,67 4, ,06 2,06 67 FEV 1 (L) 0,84 4,74 3, ,36 1,52 64 FEV 1 /VC (%) 11,8 83,0 71, ,2 84 PEF (L.s -1 ) 1,99 10,43 8, ,96 4,97 71 MEF 75% (L.s -1 ) 2,81 8,91 6, ,24 3,43 55 MEF 50% (L.s -1 ) 2,17 5,89 3, ,54 1,37 39 MEF 25% (L.s -1 ) 1,28 2,84 1, ,02-0,26 0 FEF (L.s -1 ) 1,71 5,21 3, ,79 1,08 39 RV (L) 0,67 1,74 1, ,41 1,74 72 TLC (L) 1,15 7,70 6, ,70 4,55 80 RV/TLC (%) 9, , TL,CO (*) 2,32 12,9 10,6 82 7,1 4,78 67 Vrouw 1,64xRSD 25 j 1,75 m 70 j 1,50 m Ref. Ondergrens % pred. Ref. Ondergrens % pred. VC (L) 0,69 4,23 3, ,89 1,20 63 FVC (L) 0,71 4,21 3, ,93 1,22 63 FEV 1 (L) 0,62 3,69 3, ,58 0,96 61 FEV 1 /VC (%) 10, , ,3 86 PEF (L.s -1 ) 1,48 7,77 6, ,04 3,56 71 MEF 75% (L.s -1 ) 2,22 6,61 4, ,68 2,46 53 MEF 50% (L.s -1 ) 1,81 4,82 3, ,09 1,28 41 MEF 25% (L.s -1 ) 1,13 2,32 1, ,94-0,19 0 FEF (L.s -1 ) 1,40 4,26 2, ,42 1,02 42 RV (L) 0,58 1,57 0, ,84 1,26 68 TLC (L) 0,99 5,76 4, ,11 3,12 76 RV/TLC (%) 9, , ,4 78 TL,CO (*) 1,92 10,4 8, ,1 4,18 69 * mmol.kpa -1.min -1 - RSD = residuele standaarddeviatie 13

15 Tabel 2-6 : Longfunctiestoornissen en graad van fysieke ongeschiktheid Graad van fysieke ongeschiktheid (%)* 1-20 licht matig sterk ernstig extreem VEMS % <35 CV % <40 TLCO % <35 PaO 2 mm Hg <50 V O 2 max ml/min/kg <08 * Bij deze percentages zou men in feite ook met de leeftijd rekening moeten houden (zie tabel 2-5). Tabel 2-7 : Conversiefactoren voor spirometrie bij personen van niet caucasische herkomst Bevolkingsgroep FEV 1 FVC Hong Kong Chinezen 1,0 1,0 Japanse Amerikanen 0,89 -- Polynesiërs 0,9 0,9 Noord-ndia & Pakistan 0,9 0,9 Zuid-ndia, Afrika 0,87 0,87 14

16 Hoofdstuk 3: Uitvoering van de longfunctietests: algemeenheden 3.1 ATP, STPD-, BTPS-condities en omgevingsomstandigheden Voor het standaardiseren van volumes of debieten worden de longfunctie-indices die gemeten zijn in een spirometer, omgerekend in BTPS ( body temperature, ambient pressure, saturated with water vapor ), wat meestal een toename van 5-10% teweegbrengt. Andere longfunctie-indices zoals gasconcentraties of stofstromen zoals V O 2 en V CO 2 worden herleid naar STPD ( standard temperature and pressure, dry ), waarbij dus dient aangegeven te worden of de gasconcentraties droog of verzadigd zijn gemeten. Bij pneumotachografie hangt de conversie van het drukverschil over de transducer naar het debiet af van de viscositeit van het ademgas. Het meest nauwkeurig meet men als de conditie van de meetkop aansluit bij de conditie van het ademgas (BTPS), d.w.z. een verwarmde kop op ongeveer 37. Er dient dan een correctie voor de inademing te worden uitgevoerd, tenzij men inademt uit een rebreathing bag, met lucht in BTPScondities, zoals in sommige lichaamsplethysmografen gebruikelijk is Uitvoering van longfunctietests Om reproduceerbare resultaten te verkrijgen, dienen longfunctieonderzoeken op een correcte en gestandaardiseerde wijze te gebeuren. Hiervoor zijn accurate onderzoekstechnieken, nauwkeurige metingen (die eventueel moeten herhaald worden) en correcte dataverwerking van zeer groot belang. n verband hiermee werden uitgebreide aanbevelingen gepubliceerd, waarop in de volgende paragrafen specifiek wordt ingegaan Kalibratie Regelmatige kalibratie van de apparatuur is onmisbaar. Allereerst dient men, afhankelijk van de stabiliteit van het instrumentarium, min of meer frequent een fysische kalibratie te verrichten door middel van een ijkingsysteem (o.a. voor metingen van drukken, volumes, debieten, concentraties, enz). Periodiek kan (o.a. voor discordante resultaten) een biologische kalibratie aangewezen zijn, waarbij de meting gecontroleerd wordt bij proefpersonen van wie de waarden door vroegere bepalingen gekend zijn. Deze biologische kalibratie is nuttig om éénzelfde apparaat in de tijd te evalueren, om verschillende toestellen te controleren en zelfs om verschillende longfunctielaboratoria te vergelijken. Al deze kalibratiegegevens moeten per apparaat in een logboek (zie verder) geregistreerd worden. 15

17 Hoofdstuk 4 : Organisatie en werking van het longfunctielaboratorium 4.1. De taak van de verantwoordelijke arts De leiding van het longfunctielaboratorium Deze moet in handen zijn van een longarts met een inzicht en ruime ervaring in de respiratoire fysiologie en pathofysiologie zodat deze de laboratorium-resultaten kan beoordelen met betrekking tot de patiëntenzorg. Expertise met betrekking tot medische instrumenten en elektronica, gebruik van de computer en statistiek is ook gewenst. Deze persoon draagt verantwoordelijkheid voor de opleiding van het personeel, de veiligheid en de nauwkeurigheid van de onderzoeksprocedures, en de klinische en technische interpretatie van de resultaten. De assistentie van een cardiopulmonaal laborant is aan te bevelen, doch is meestal slechts in de grotere laboratoria mogelijk Aanwezigheid van een verantwoordelijke arts gedurende de tests Een verantwoordelijke arts moet tijdens de uitvoering van de longfunctietests beschikbaar zijn om eventueel tussenbeide te komen bij problemen, verwikkelingen enz. Eveneens moet aan de verwijzende arts soms bijkomende informatie gevraagd worden. De arts die het protocol ondertekent is medisch verantwoordelik voor de uitvoering van de test zowel op het vlak van de kwaliteit als van de mogelijke verwikkelingen. Wettelijk moet een geneesheer aanwezig zijn bij inspanningsproeven en provocatietests (Koninklijk Besluit van ). Deze bepalingen zijn evenwel achterhaald voor wat de histamine- en methacholine-provocatietests betreft, waar de gefundeerde richtlijnen van de European Respiratory Society (Eur. Respir. J. 1993, 6, suppl. 16, pag. 56) stellen dat bij een test in gestandaardiseerde omstandigheden en met opgeleid personeel de geneesheer in het gebouw aanwezig moet zijn en snel beschikbaar bij noodzaak. Voor uw informatie laten we u hierbij de richtlijnen vanwege het RZV en de mutualiteiten geworden ivm Fysieke aanwezigheid van de geneesheer-verstrekker. Door het Koninklijk Besluit van , bijgewerkt in worden volgende regels toegepast: Bij functionele proeven met risico s zoals de krachtinspanningsproeven in cardiologie (artikel 20) en de provocatietests (artikels 11, 14, 20 en 21) moet de geneesheer bij de zieke aanwezig zijn en de verstrekking verrichten ofwel alleen, ofwel in gezelschap van gekwalificeerde medewerkers wiens ingrepen hij (zij) leidt. Bij de andere functionele tests in de pneumologie kan het technisch gedeelte van de uitvoering worden toevertrouwd aan gekwalificeerde helpers onder het uitdrukkelijk voorbehoud dat de geneesheer-verstrekker onmiddellijk kan ingrijpen als dat nodig is. De geneesheer-verstrekker moet verder controle uitoefenen op de (kwaliteit van de) verstrekkingen: de medewerkers de nodige opleiding geven en zich vergewissen van hun feitelijke bekwaamheid door geregelde analyses; 16

18 schriftelijke instructies opstellen voor alle manipulaties en technieken, en de uitvoering hiervan geregeld controleren; de voorwaarden vastleggen waaraan onderzoeksaanvragen moet voldoen vooraleer deze mogen uitgevoerd worden, en de uitvoering hiervan controleren; kwaliteitscontroles uitvoeren betreffende technieken en bewaren van monsters, en de resultaten ervan nagaan; in de inrichting aanwezig zijn en ter beschikking staan voor elk verzoek van zijn gekwalificeerde helpers bij moeilijkheden tijdens de uitvoering van de test Personeelskwalificaties en opleiding Degelijke opleiding van de verantwoordelijke van het longfunctielaboratorium en het overige longfunctiepersoneel is essentieel. De accuraatheid van longfunctiemetingen wordt meebepaald door de technische kennis en praktische ervaring van zowel diegenen die de tests uitvoeren als van hen die ze nadien in de concrete klinische context interpreteren. Tijdens de opleiding moet men de tests gemiddeld een 20-tal keren uitgevoerd hebben om de techniek te beheersen en een 50-tal keren om de problemen op te sporen en op te lossen. Bovendien moet de operator betrokken worden bij de interpretatie van de resultaten. De opleiding moet gebeuren onder supervisie van een persoon die ervaring heeft in zowel de techniek als in de interpretatie van de resultaten. De opleiding van het laboratoriumpersoneel omvat specifiek het bijbrengen van volgende aspecten: een elementaire kennis van de pathofysiologische achtergrond; uitvoeren van het longfunctieonderzoek volgens gebruikelijke richtlijnen, d.i. voorbereiding en ijking van instrumenten, voorbereiding en instructie van de patiënt, uitvoering van de eigenlijke onderzoeksprocedure, beoordeling van de accuraatheid van de proefuitvoering en van de betrouwbaarheid van de ruwe onderzoeksgegevens, berekening van de gevraagde indices in absolute waarden en in relatie tot referentiewaarden, voorbereiding van het verslag voor de interpretatie; ijking van de laboratoriuminstrumenten volgens gangbare richtlijnen; uitvoeren van periodieke maatregelen ter controle van de kwaliteit; uitvoeren van preventief onderhoud (naar behoefte o.a.: mondstukken, leidingen, vervangen van water in waterspirometer, vervangen van chemische producten en analysecellen, enz); archivering van de resultaten; bijhouden van een logboek per toestel waarin hoger vermelde controles, aanpassingen en problemen vermeld worden Handleiding met instructies Een handleiding met instructies moet voorhanden zijn en wordt specifiek voor elk laboratorium opgemaakt. Deze handleidingen omvatten: 1. Algemene beschrijving van elk apparaat, met de toepassingen en preventieve onderhoudsvoorschriften, aankoopdatum, controles door fabrikant en contactpersonen. 17

19 2. Beschrijving van de diverse tests: indicaties, voorzorgen, zeer gedetailleerde bespreking van de praktische uitvoering, mogelijke technische of patiënt gebonden problemen, nazorg van patiënt, verwerking van gegevens, enz. 3. Kalibratieprotocols en kwaliteitscontroleprotocols. 4. Gedetailleerde uitleg over de wijze van computerverwerking van de gegevens, o.a. de gebruikte vergelijkingen, eventuele simplificaties. 5. Veiligheidsinstructies, o.a. bij brand enz 6. Referentiewaarden en bibliografie over alle bovenvermelde aspecten. 7. Datum van ingebruikname van de handleiding en van de voorziene aanpassingen, met handtekening van de verantwoordelijke Logboek Voor elk apparaat moet benevens hogervermelde handleiding ook een logboek (cfr. dagboek) opgemaakt worden waarin alle noemenswaardige meetproblemen, technische aanpassingen, wijzigingen en onderzoeksprocedure, vernieuwingen van reagentia of analysegassen vermeld worden. Hierin worden best ook onverwachte of extreme meetresultaten genoteerd. Verder worden hierin ook personeelswijzigingen en veranderingen in uren of wijze van afspraken enz. genoteerd Algemene veiligheidsmaatregelen 1. Gascilinders onder druk. Deze mogen niet onbewaakt blijven, tenzij ze bevestigd zijn d.m.v. verankerde kettingen of cilinderhouders. Op de cilinders moeten etiketten bevestigd zijn met de juiste samenstelling. 2. Chemicaliën. Sterke zure en alkalische oplossingen worden gebruikt onder afzuigkappen. Een goed toegankelijke douche en voorzieningen om de ogen te wassen moeten aanwezig zijn binnen de 10 meter van de plaats waar bijtende stoffen gebruikt worden. 3. Specifieke provocatietests met allergiserende substanties. Deze mogen enkel in speciaal hiervoor ingerichte lokalen gebeuren en hierbij moeten continu zorgvuldige voorzorgsmaatregelen genomen worden om andere patiënten en het longfunctiepersoneel hieraan niet bloot te stellen. Gevaarlijke ruimten moeten aan de buitenzijde van de toegangsdeur op een duidelijke zichtbare wijze worden aangekondigd. 4. Veiligheidsinspecties. Deze zijn periodiek aangewezen en moeten worden geregistreerd in het logboek. Richtlijnen en maatregelen voor evacuatie bij brand enz. moeten worden aangebracht op duidelijk zichtbare plaatsen. Veiligheidsprocedures moeten bij voorkeur jaarlijks bijgewerkt worden en het personeel moet hierover periodisch worden bijgeschoold. 18

20 5. EHBO-doos. Deze moet beschikbaar zijn, en regelmatig gecontroleerd en aangevuld worden en dit moet gedateerd worden. Apparatuur voor vitale eerste-hulp moet aanwezig zijn op plaatsen waar inspanningsonderzoek en provocatietests worden uitgevoerd, en een defibrillator en eerste-hulpkarretje met essentiële geneesmiddelen en materialen voor het handhaven van een vrije luchtweg moeten beschikbaar zijn. Het personeel dat direct met patiënten in contact komt moet cardiopulmonale resuscitatie leren toepassen Maatregelen tegen verspreiding van infecties Algemene punten Het risico van besmetting van het gehele luchtcircuit van de longfunctie-apparaten met micro-organismen is zeer klein, mede wegens de korte contacttijd van de onderzochte persoon. De voorgestelde maatregelen moeten daarom meer als aanbevelingen worden gezien. Overdracht van infecties (waaronder tuberculose, varicella, rhinovirussen en multiresistente bacteriën) via deze apparatuur is theoretisch mogelijk, en kan potentieel voor immuungecompromitteerde patiënten gevaarlijk zijn. Transmissie van het HV virus of het hepatitis-b virus via longfunctie-apparatuur moet evenwel als zeer onwaarschijnlijk worden geacht. Specifieke voorzorgsmaatregelen tegen besmetting met HV of HBV zijn dus niet nodig, maar wel tegen longpathogenen zoals tuberculose. n het algemeen dient zo mogelijk apparatuur te worden aangeschaft die gemakkelijk te demonteren is, zodat deze, tussen het testen van patiënten in, goed kan gereinigd en ontsmet worden. Ademkranen dienen zo gemonteerd te zijn dat geen ophoping van speeksel in de kraan kan plaats vinden. Een andere optie is gebruik te maken van disposible materiaal, of van bacteriefilters. n dit laatste geval moet de weerstand van de filter lager zijn dan 0.15 kpa.l -1.s (of 1.5 cmh 2 O.L -1.s), en moet zo nodig met de impact van deze weerstand en de toename van de dode ruimte op het meetresultaat rekening gehouden worden (Clausen, 1997) Specifieke maatregelen tegen verspreiding van infecties a. Routine Longfunctieapparatuur: mondstuk : 1 per patiënt; zo geen wegwerpmateriaal na elke patiënt reinigen en desinfecteren ademkraankanaal : na elke patiënt reinigen slangen: vervangen aan het einde van de dag, reinigen binnenwerk van het longfunctietoestel: wekelijks reinigen Personeel: dragen van handschoenen : - bij het verwijderen van mondstukken en het reinigen van ademkraankanaal en slangen - bij arteriepunctie en werken aan bloedgasanalyser 19

21 wassen van handen voor elke nieuwe patiënt jaarlijks: - tuberculinetest - serologisch onderzoek op hepatitis B - vaccinatie tegen hepatitis B, zo geïndiceerd Opmerkingen: 1. Het gebruik van de bacteriefilter wordt aangeraden 2. Het gebruik van chloordesinfectantia wordt ontraden gezien het gevaar dat deze bij hyperreactieve patiënten bronchospasmen uit kunnen lokken 3. Bij zichtbare verontreiniging met sputum of bloed worden de kraan en het klepsysteem geheel ondergedompeld in ethanol 70%. b. Speciale maatregelen bij geïnfecteerden De klinische noodzakelijkheid van het onderzoek moet in dit geval opwegen tegen het potentiële risico tot de overdraagbaarheid van de aandoening. Etterig sputum: patiënten met mucoviscidose, bronchiëctasieën - longfunctie: - laatste onderzoek van dag - bacteriefilter Tuberculose: - longfunctie: - laatste onderzoek van dag - bacteriefilter HV zonder pulmonale complicaties, of hepatitis B - longfunctie: geen aanvullende maatregelen - bloedgassen: handschoenen HV met pulmonale complicaties (bloederige secreties) - longfunctie: - bacteriefilter - reinigen met ethanol 70% of glutaaraldehyde 10 min op 80 C - personeel: handschoenen - bloedgassen : handschoenen c. Speciale maatregelen bij immuungecompromitteerden Longfunctieapparatuur - bacteriefilter - eerste meting van dag Personeel - handen wassen - handschoenen - nieuwe stofjas 20

22 Hoofdstuk 5: Keuze van apparatuur en computerisering Optimale apparatuur, zowel wat hardware als software betreft is een zeer belangrijk element. Apparaten die niet aan internationaal erkende normen of minimum vereisten voldoen, alsmede apparaten die enkel uitgetest zijn bij gezonde vrijwilligers, dienen geweerd te worden. Criteria door dewelke men zich moet laten leiden bij de aanschaf of vernieuwing van installatie zijn terug te vinden in de richtlijnen die door de ERS en ATS werden gepubliceerd. De voordelen van de computerisatie zijn o.a. tijdswinst, verminderen van menselijke fouten, beperkte data-opslagruimte en vlotte beschikbaarheid van vroegere gegevens. Nadelen zijn o.a. de beperkingen in flexibiliteit om testprocedures of rapporten aan te passen, het feit dat de complexe techniciteit en analysemethodes een black box worden, de hoge installatiekosten. De toenemende automatisering van longfunctielaboratoria waarbij de patiëntengegevens van de diverse apparaten in een centraal patiëntenbestand verzameld en eventueel verwerkt worden, houdt bijkomende risico s in, o.a. doordat het dataverwerkingssysteem eisen en beperkingen oplegt aan het longfunctie-apparaat. Het is daarom belangrijk herhaalde kwaliteitscontroles op de verkregen gegevens uit te voeren en de accuraatheid van de verwerking regelmatig te onderzoeken. De fabrikant moet gedetailleerde flowcharts of beschrijvingen van de softwarefuncties ter beschikking stellen. Aanpassingen van de software moeten in het logboek gedetailleerd geregistreerd en gedateerd worden. Alle longfunctiegegevens worden best gedurende 10 jaren bewaard. De meest compacte archiveringswijze is op harde schijf, of CD, mits de mogelijkheid bestaat deze desgewenst uit te printen zowel met cijfergegevens als met grafieken. Van alle elektronisch opgeslagen gegevens worden echter best ook duplicaat-kopieën bewaard om het risico te vermijden veel informatie te verliezen bij een defect. 21

23

24 Tweede deel : NDCATES VOOR LONGFUNCTEONDERZOEK

25 . nleiding Longfuncties worden aangevraagd Ter bevestiging of uitsluiting van een werkhypothese of een vermoedelijke diagnose, en in de follow-up van aan-doeningen (effect van behandeling, complicaties) van: astma, chronische obstructieve longaandoeningen (COPD), interstitieel longlijden, aantasting van de hogere luchtwegen, enz n de oppuntstelling of evaluatie van: systeemziekten, neuromusculaire aandoeningen en thoraxwandpathologieën, hoge luchtwegobstructie (stridor), primaire en secundaire pulmonale hypertensie (rechterhartfalen en cardiomyopathie), respiratoire insufficiëntie, slaapapnoesyndroom (SAS), hypoventilatie, hyperventilatiesyndroom, dyspnoe en andere respiratoire symptomen (hoest, enz.) n de context van: preoperatieve op puntstelling longresectie (vooral bij zware ingreep en oude patiënt), thoracale radiotherapie, pneumotoxische medicatie (bv. chemotherapie, betablokkeerders), bepaling van invaliditeit, screening (o.a. bij rokers, beroepsblootstelling enz.) De frequentie van longfunctie-aanvragen varieert in functie van de individuele patiënt. Hierna worden algemene, gemiddelde richtlijnen voorgesteld, die evenwel niet absoluut geldend of bindend zijn. Schematisch wordt een onderscheid gemaakt tussen 3 categorieën : systematische investigaties bij elk contact, aanvragen op indicatie (o.a. bij exacerbatie, bij wijziging in therapie, enz.), en uitzonderlijke indicaties voor investigaties (zie verder onder 2).. Commentaren bij de tabellen De longfunctieonderzoeken kunnen aan de clinicus belangrijke informatie verschaffen. De informatie die verschillende longfunctietests opleveren, is hierbij complementair: niet zelden wordt de bewijskracht van één test versterkt door het resultaat van een tweede of derde test. Zo zal, bijvoorbeeld, de aanwezigheid van hyperinflatie of verhoogde luchtwegweerstand de bewijskracht van een verlaagde ESW of Tiffeneau-index bekrachtigen, in het bijzonder bij minder goed coöpererende patiënt. A.Gradaties van longfunctieonderzoeken bij diverse respiratoire klachten en/of respiratoire aandoeningen n de tabel worden de verschillende tests voorzien van de symbolen S, N en. Met de uitdrukking S (= systematisch uit te voeren longfunctieonderzoek) wordt bedoeld dat het onderzoek aan de clinicus informatie oplevert die op diagnostisch of therapeutisch vlak belangrijk tot essentieel is. Dit betekent niet dat het onderzoek in die omstandigheden noodzakelijk moet uitgevoerd worden. Met N wordt bedoeld dat het onderzoek nuttig is en dus aanbevolen wordt. Met de functieonderzoeken voorzien van (= op indicatie) bedoelt men dat de test niet bij elke patiënt moet worden uitgevoerd, maar door een gegeven klinische context te verantwoorden is (bv. een bijkomende, onverwachte klacht, het opstarten van een nieuwe therapie, een onverwachte evolutie, het uitsluiten of bevestigen van een tweede pathologie). Het ontbreken van een symbool betekent dat de test in die gegeven klinische context minder kans maakt waarde-volle informatie op te leveren, en dus eerder exceptioneel aan te vragen is. 24

26 Om een patiënt met pulmonale klachten op adequate wijze te evalueren, is het noodzakelijk volgende basislongfunctietests uit te voeren: meting van statische en dynamische longvolumines (ESW en VC), bepaling van het residueel volume (RV) en totale longcapaciteit (TLC), meting van luchtwegweerstand (Raw) en transferfactor (TL,CO, diffusiecapaciteit, DL,CO). Alhoewel anamnese en klinisch onderzoek dikwijls tot een diagnose kunnen leiden, zijn toch de hoger vermelde longfunctieonderzoeken nuttig om een geassocieerde afwijking te detecteren of uit te sluiten. Vanzelfsprekend moeten longfunctie-onderzoeken uitgevoerd worden bij elke patiënt met klachten van dyspnoe als de anamnese en klinisch onderzoek niet richtinggevend zijn. ndien het basislongfunctieonderzoek normaal uitvalt, zal men op meer gespecialiseerde longfunctieonderzoeken, al dan niet aangevuld met cardiale onderzoeken (elektrocardiogram, echocardiografie), klinische biologie (hematocriet, schildklieronderzoek, enz.) en medische beeldvorming (CT-scan, perfusiescan) beroep moeten doen. B. Longfunctieonderzoek: de routineonderzoeken Meting van de dynamische volumes (ESW) en statische volumes (VC) geven belangrijke informatie over long-, thorax-, en luchtwegmechanica. Deze volumes worden bepaald door de elastische eigenschappen van de long en thoraxwand, de luchtwegweerstand, het equal pressure point, de compressie van de proximaal hiervan gelegen segmenten, en in mindere mate door de aangewende ademspierkracht. Omwille van hun relatieve eenvoud en reproduceerbaarheid behoren de metingen van ESW en VC tot de meest gebruikte routineonderzoeken, en verschaffen deze bijvoorbeeld betrouwbare informatie over de graad van functiebeperking en het effect van bronchodilatantia of bronchoconstrictorische stimuli op de luchtwegen. Ofschoon de Tiffeneau-index toestaat een luchtwegobstructie aan te tonen (de gebruikte VC dient wel te worden gespecificeerd, nl. bij inspiratie, trage expiratie, of geforceerde expiratie), is voor een juiste indeling van de longpathologie in een obstructief, een restrictief en een gemengd syndroom de meting van het RV en de TLC vereist. Meting van de ESW is bijvoorbeeld ook aangewezen bij de toename van dyspnoe bij een patiënt met een gekend longlijden. Seriële uitvoeringen van spirometrisch onderzoek laten toe de behandeling van patiënten met astma te optimaliseren (een normale spirometrie is één van de doelstellingen van de behandeling), en de respons op de ingestelde behandeling bij patiënten met COPD of restrictieve longaandoeningen te evalueren. Bij patiënten met een obstructieve luchtwegaandoening is een bronchodilatatietest nuttig op diagnostisch en therapeutisch vlak. De test laat bijvoorbeeld toe astma van COPD te onderscheiden, voor zover men de toename van de ESW uitdrukt als percent van de voorspelde ESW: een toename van minstens 12% voorspeld wordt significant genoemd. Tevens laat een bronchodilatatietest toe de respons op een bronchodilaterende therapie te beoordelen, of het bestaan van resistentie aan corticosteroïden op te sporen. Bij COPD kan de ESW na bronchodilatatie aangewend worden om de afname van de ESW in functie van de tijd te kwantificeren. n bepaalde omstandigheden kan het nuttig zijn het effect van de bronchodilatator op de graad van hyperinflatie (FRC) of op de luchtwegweerstand beoordelen. Een bepaling van de debiet-volumecurve tijdens een geforceerde in- en expiratie levert belangrijke bijkomende informatie op, in het bijzonder met betrekking tot de kwaliteit van het door de patiënt uitgevoerde manoeuvre, het bestaan van een hoge luchtwegobstructie, de oorzaak van een verminderde ESW (obstructief vs. restrictief), of de aard van de luchtwegobstructie (astma vs. emfyseem). De debiet-volumecurve laat bijvoorbeeld ook toe de bekomen waarde te vergelijken met de waarde verkregen met een draagbare piekstroommeter. 25

27 Meting van het residueel volume (RV) en de totale longcapaciteit (TLC) zijn absoluut noodzakelijk om een restrictief longlijden of het bestaan van hyperinflatie met absolute zeker-heid aan te tonen. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van heliumgasdilutie, stikstofuitwas- of lichaamsplethysmografische technieken. Bij gezonde individuen is de overeenkomst tus-sen deze technieken zeer goed. Seriële metingen laten bijvoorbeeld toe de graad van restric-tie bij patiënten met een interstitieel longlijden te diagnosticeren en te volgen. Een verhoogd RV, gemeten d.m.v. de lichaamsplethysmograaf, is sterk suggestief voor het bestaan van een belangrijke luchtwegobstructie (astma en COPD), met ongelijkmatigheden in de ventilatie, (longemfyseem). Het bestaan van een discrepantie tussen de waarden bekomen aan de hand van een gasdilutie/uitwastechniek en die met de lichaamsplethysmograaf bevestigt het bestaan van longemfyseem (en bulleuze afwijkingen) bij zulke patiënten. Meting van het RV kan bijdragen tot een differentiëel-diagnostische oppuntstelling bij toename van kortademigheid bij een patiënt. Een toename van de FRC kan suggestief zijn voor een exacerbatie van het obstructief longlijden, terwijl een afname van de FRC veeleer voor een andere onderliggende pathologie (bijvoorbeeld: hartdecompensatie) kan pleiten. Meting van de transferfactor (TL,CO) of diffusiecapaciteit (DL,CO) tijdens apnoe is een maat voor de gasuitwisseling in de alveolen. De transfer van CO is afhankelijk van de oppervlakte van de alveolocapillaire membraan, het debiet doorheen de longcapillairen, het Hb- en CO-gehalte van het bloed, en van de contacttijd en van structurele wijzigingen in de alveolocapillaire membraan. Zo is bijvoorbeeld de transferfactor bij patiënten met COPD een redelijke maat voor de graad van emfyseem. Anderzijds doet een gedaalde transferfactor in afwezigheid van een obstructief of restrictief longlijden in eerste instantie denken aan pathologie van de longvasculatuur. Reductie van de TL,CO met 50% of meer leidt vrijwel steeds tot een gedaalde inspanningscapaciteit en hypoxemie bij inspanning. Seriële metingen van de transferfactor kunnen een essentiële rol vervullen, bijvoorbeeld in de follow-up en behandeling van interstitiële longaandoeningen en in de follow-up van patiënten die met potentieel pneumotoxische medicatie (b.v. chemotherapie, methotrexaat, enz.) behandeld worden. De transfercoëfficiënt (TL,CO/VA) is veel minder relevant dan de TL,CO in restrictieve longaandoeningen (zie Deel ). De informatie bekomen uit een bepaling van de luchtwegweerstand (Raw) en de specifieke conductantie (sgaw) verschilt in belangrijke mate van de bepaling van de ESW. De luchtwegweerstand wordt gemeten tijdens rustig ademen, en is bijzonder gevoelig voor het detecteren van een hoge luchtwegobstructie. De mate waarin beide variabelen zich wijzigen verschilt duidelijk van pathologie tot pathologie. Zo bij een lichte afname van de ESW de luchtwegweerstand ook slechts licht toegenomen is, dan moet men eerder denken aan longfibrose of emfyseem, daar waar meer uitgesproken toename van de luchtwegweerstand eerder suggestief is voor hoge luchtwegobstructie of astma. Meting van de luchtwegweerstand heeft als bijkomend voordeel weinig afhankelijk te zijn van de medewerking van de patiënt, maar als nadeel een grote spreiding van de normaalwaarden. Bij het uitdrukken van het resultaat is een correctie voor het volume (FRC of TGV) wenselijk door sgaw te gebruiken. Een bloedgasanalyse (PaO 2, PaCO 2, ph) laat toe het bestaan van respiratoire insufficiëntie aan te tonen of uit te sluiten. Dit onderzoek is bijvoorbeeld aangewezen bij patiënten met restrictief of obstructief longlijden, die een saturatie van < 92% vertonen en bij elke belangrijke afname van de longfunctie (bv. ESW < 60%, VC < 60%, TL,CO < 50%). 26

28 Anamnestische, klinische of functionele aanwijzingen suggestief voor pulmonale hypertensie of rechter hartdecompensatie alsmede elke ernstige exacerbatie van een obstructief of restrictief longlijden zijn een andere goede indicatie voor een arteriële bloedgasanalyse. Meting van arteriële bloedgassen tijdens inspanning is een ander manier om de ernst van een aantal longaandoeningen (interstitiële longpathologie, COPD, enz.) in te schatten. Saturatiemeting aan het oor of de vinger, ofschoon minder precies dan een arteriële bloedgasbepaling, laat toe de Sa,O 2 on line in te schatten, en is vooral nuttig voor de evaluatie van de desaturatie tijdens de nacht of tijdens inspanning. C. Longfunctieonderzoek: de gespecialiseerde onderzoeken De sensitiviteit van provocatietests (histamine, methacholine) bij patiënten met astma is zeer hoog. Deze test kan dus gebruikt worden in eerste instantie om met grote zekerheid de diagnose actief astma te bevestigen of uit te sluiten, aangezien het aantal astmapatiënten met een negatieve provocatietest zeer gering is. Niet zelden staat bij de astmapatiënt de graad van hyperreactiviteit in verhouding tot de ernst van de aandoening en de onderhoudsbehandeling. Daarentegen staat de waarde van seriële bepalingen van de PD 20 of de PC 20 voor de follow-up van patiënten met astma niet vast. Occasioneel is het uitvoeren van een inspanningsprovocatietest nuttig. Een specifieke provocatietest kan nuttig zijn in de diagnostische oppuntstelling van een extrinsieke allergische alveolitis, of om de effecten van toxische substanties op de luchtwegen of de gasuitwisseling te documenteren. Een hyperventilatieuitlokkingstest, (zg. hypocapnietest), aangevuld met een Nijmeegse vragenlijst, kan bijdra-gen tot de diagnosestelling van een hyperventilatiesyndroom. Meting van de statische compliantie kan bijdragen tot de vroegtijdige diagnose van longemfyseem of longfibrose, al lijkt beeldvorming een evenwaardig alternatief te zijn. Bepaling van transpulmonale druk op TLC is verder nuttig in de context van een restrictief syndroom (differentiatie tussen interstitieel longlijden en ademspierdysfunctie). Meting van de ademspierkracht laat toe spierzwakte op te sporen. De test is meer nog dan de andere longfunctietests afhankelijk van de coöperatie van de patiënt. Bepaling van P, max (MP) en PE, max (MEP) is bijvoorbeeld nuttig bij de evaluatie van dyspnoe, in de context van neuromusculaire aandoeningen (aantasting van ademspieren) of respiratoire insufficiëntie, bij dyspnoeklachten die buiten verhouding staan tot de longfunctionele afwijkingen, bij patiënten onder corticosteroïden en in de context van een pulmonaal revalidatieprogramma. De bekomen gegevens moeten soms aangevuld worden door andere onderzoeken, zoals VC in liggende versus zittende houding, een EMG-onderzoek. nspanningsonderzoek laat toe de factoren die de inspanning beperken te achterhalen. Dit onderzoek is bijvoorbeeld aangewezen bij patiënten met kortademigheid die niet in overeenstemming is met de longfunctie in rust, in de context van een preoperatief bilan (beslissing tot longchirurgie bij een patiënt met gecompromitteerde longfunctie), van een interstitiëel longlijden (met meting van Sa,O 2 of van de A-a gradiënt voor O 2 ) of van een expertise. Serieel uitvoeren van inspanningsonderzoek (met meting van Sa,O 2 ) is bijvoorbeeld nuttig bij patiënten die een pulmonaal revalidatieprogramma volgen of die behandeld worden voor een interstitiële longaandoening. 27