Agenda. psyche & soma in de zorg Somatoforme pijnstoornissenhoe psychische en lichamelijke pijn hand in hand gaan

Transcriptie

1 Disclosure belangen spreker Somatoforme pijnstoornissenhoe psychische en lichamelijke pijn hand in hand gaan Sprake van mogelijke belangenverstrengeling? Nee Dr. Martina Bühring, psychiater, medisch manager Altrecht Psychosomatiek Eikenboom Eindhoven, 16 mei 2014 psyche & soma in de zorg Von Uexküll: Medicine is split into a soulless medicine for the body and a bodyless medicine for the psyche Agenda Wat roepen deze patiënten bij ons op? Epidemiologie Pijn- welke pijn?, welk classificatie systeem? Kosten en baten Behandelen in een breder perspectief Effectiviteit 1

2 Kenmerkend voor patiënten met lichamelijk (on)verklaarde pijnklachten GEK? er is alleen iets mis met mijn lijf! Overtuigd van medische oorzaak Belasten de arts-patiënt relatie Argwaan tav verzekeringsartsen Herkennen niet de psychosociale aspecten van hun ziek-zijn Shoppers Niet gemotiveerd bij de psychotherapeut Spiraal van lichamelijke invalidering, ontreddering en sociaal isolement Wat roepen deze patiënten bij ons op? Vage klachten kunnen een gevoel van onmacht veroorzaken Dit roept bij artsen soms irritatie op Vervolgens wordt patiënt te vaak doorverwezen Dit laat zorgconsumptie en iatrogene schade toenemen (Hotopf, 2004 ) Maar ook omgekeerd: Bij positiever gevoel van patiënten bij binnenkomst specialist, minder herhaalbezoeken (Page, 2003) Epidemiologie Somatoforme Pijnstoornissen Prevalentie max. 40 % WHO-Studie prevalentie: 15 % wereldwijd De medische kosten zijn klinisch 6 X en ambulant 14 X hoger bij patiënten met een pijnstoornis (Witte, 2004) 2

3 Pijnstoornis DSM IV DSM-5 Pijnstoornis, acuut of chronisch*. Het belangrijkste symptoom is pijn. De arts vermoedt dat psychologische factoren een rol spelen bij het begin, de ernst, de verergering of het voortduren van de pijn. (*Men spreekt van chronisch bij een duur van 6 maanden of langer.) De pijnstoornis is vervallen omdat het onderscheid van pijn vanwege psychologische factoren c.q. vanwege somatische factoren, dat in de DSM-IV wordt gemaakt, onhoudbaar is. Het is goed dat de pijnstoornis verdwenen is, want deze subcategorie riep reminiscenties op aan het obsolete concept psychogene pijn, terwijl het moderne pijnonderzoek er ontegenzeggelijk op wijst dat het in de meeste gevallen gaat om een complex samenspel van biologische en psychosociale factoren. (De Heer e.a.2013) DSM-5: Somatic Symptom Disorder - Somatisch Symptoom Stoornis (SSS) Belangrijkste verandering: Een somatische aandoening hoeft NIET meer te worden uitgesloten MET of ZONDER lichamelijke aandoening Het gaat om overdreven preoccupatievgl. status na hartinfarct Dus somatische symptomen die gepaard gaan met abnormale gedachten, gevoelens, en gedrag (C.M. VAN DER FELTZ-CORNELIS, B. VAN HOUDENHOVE, 2014) Somatisch Symptoom Stoornis en DSM-5 Uit recent onderzoek blijkt dat, wanneer er minst drie lichamelijke symptomen zijn, iemand significant gaat disfunctioneren en een beduidend hogere medische consumptie heeft, ongeacht de vraag of die lichamelijke symptomen al dan niet verklaard waren (Escobar e.a., 2010). Het is de vraag wat de wijzigingen in DSM-5 classificaties teweeg kunnen brengen in arbeidsongeschiktheids- en verzekeringskwesties. (C.M. VAN DER FELTZ-CORNELIS, B. VAN HOUDENHOVE, 2014) 3

4 De kip of het ei? Chronische patiënten of chronificering? Patiënten vertellen na een lang verhaal over hun lichamelijke klachten wel psychosociale cues, maar huisartsen gaan er niet op in (Salmon, Dowrick, 2004) Somatiserende taal van patiënten, die geen verbinding maakt tussen psychosociale stressoren en hun klachten ( Mc Daniel, 1995) Patiënten met psychosomatische klachten komen (te) laat in het goede behandelkanaal Tijd tussen het begin van psychosomatische klachten tot gespecialiseerde behandeling is gemiddeld 5-10 jaar 6 jaar bij functionele klachten 9 jaar als ook organisch substraat aanwezig is Intussen verblijven SOLK patiënten in somatische circuits met kosten tot gevolg en risico op iatrogene schade difficult patients with pain.. Er is ondertussen veel literatuur over moeilijke patiënten met vage klachten: angst en depressie komt veel voor tevredenheid met medisch systeem laag zorgconsumptie is hoog (Hahn, 1999, 2001; Jackson, 1999) Er wordt zelfs gezegd dat psychiatrische co-morbiditeit en een moeilijke arts patiëntenrelatie SOLK voorspelt. (Hausteiner, 2011) 4

5 Interpersoonlijke problemen Sterk verlangen om gered te worden Voelen zich niet erkend, gerustgesteld of gehoord De hulpverlener wordt zowel almachtig als machteloos gezien Koryphäen Killer Syndroom help-rejecting complaining-gedrag Complexe problematiek, comorbiditeit Geschaad vertrouwen naar artsen en andere hulpverleners; helprejecting complaining gedrag Is het (pijn-)lijden echt? Sociale en fysieke pijn: zelfde hersengebieden geactiveerd pijn-gevoelige personen Gelijke pijnprikkel, gezonde proefpersonen pijn-ongevoelige personen R. C. Coghill, Sociale pijn Fysieke pijn Eisenberger

6 Conclusie pathofysiologie Patiëntenprofielen Fysieke pijn en sociale pijn hebben dezelfde neuroanatomische basis Emoties beïnvloeden het signaal dat uiteindelijk bij het bewustzijn uit komt als pijn Descartes Niet-accepterend Pijnvermijdend Persisterend ziektewinst Scheiding tussen lichaam en geest is kunstmatig! Vlaeyen 1995, 2000; Lohnberg 2007 Evidence based treatment (Henningsen et al., Lancet, 2006; SOLK richtlijn 2010) Verschil maken tussen eenvoudige en complexe problematiek Stepped care- ook t.a.v. tijdspad!!! Zeer ernstig Ernstig Ernst ziekte populatie van Altrecht Psychosomatiek Eikenboom verbreden context + educatie, vaste afspraken huisarts (6-8 weken) graded exercise en psychotherapie (t/m 6 maanden) geïntegreerde psychosomatische setting Matig ernstig Competente communicatie tussen hulpverleners en in de arts -patiënt relatie als voorwaarde om een actieve patiëntencoöperatie te bevorderen Licht 24 6

7 Inschatten van ernst problematiek? Dossieronderzoek- hoe dik is het dossier? Hoeveel hulpverleners zijn er geweest, is het vertrouwen in artsen geschaad? Eerdere psychiatrische episodes? (Fritz Huyse et al. INTERMED) Consult : Koosjer of niet? Discrepanties pijn/ziektegedrag en lichamelijk onderzoek, anamnese. Vertrouwen op het onderbuikgevoel (van verschillende medewerkers). Pijnspecialist/ psychiater dubbelconsult o.a. bij De Hoogstraat, Hofpoort ZHS Woerden Uitleg specialist wat somatisch wel/niet gevonden werd. Bespreken van discrepantie tussen objectief onderzoek en subjectief ervaren klachten. Uitleg geven dat persoonsfactoren ertoe bijdragen dat klachten niet over gaan: te gedreven, hard werken, ontkennen en dat het daarom belangrijk is dat psychiater/ psycholoog meekijkt. Metaforen en stress model gebruiken. Psychosomatische revalidatie in Duitsland In Duitsland zijn er ca bedden voor patiënten met somatoforme (pijn)stoornissen. Deze psychosomatische revalidatie klinieken behandelen ptn ca 6-8 weken en dit wordt betaald door de pensioenfondsen (en zorgverzekeraars). Doel is voorkomen van chronificering en verbeteren van de levenskwaliteit. EEN euro investeren betekent DRIE euro winst (tav van werkhervatting, lagere ziektekosten, etc.) (Koelen,Bühring et al. 2014) 7

8 Eikenboom (kennis)centrum psychosomatiek , Altrecht / Zeist Indicatie Eikenboom DSM IV Ziekte last: zeer ernstig Somatisatie stoornis Ongediffentieerde somatoforme stoornis Conversie Chronische pijn Langdurig ziektebeloop Invaliditeit: > 70% van kliniekpatienten zijn rolstoelgebonden Hoge co-morbiditeit (psychiatrisch en somatisch) Genetische kwetsbaarheid Trauma in VG (m.n. sexueel misbruik) Veelal volledig uit het arbeidsproces 32 8

9 Doelstelling behandeling Kwaliteit van leven verbeteren Medische consumptie terugdringen Klachtreductie Altrecht Psychosomatiek Eikenboom Diagnostiek & Advies unit (incl. consultaties) Behandeling: 2 klinieken a 15 bedden 3-daagse deeltijd groep 1-daagse deeltijd groepen Poliklinische trajecten Locaties: Zeist, Den Dolder, Woerden, Utrecht diagnostiek, consultatie en behandeling Eikenboom 3 e lijn s, geïntegreerde psychosomatische setting, meervoudig therapieprogramma Verwijzing: geen afwijzing; consultatie? D&A 1 (1 e intake) D&A 2, 3,of 4 (4 dagen) samen met patiënt op weg. Observatie, (4 weken) is integratie mogelijk? Behandeling, (6 maanden) is er een veilige haven? Nazorg, (maximaal 6 maanden) overdracht van hechting. Vervolgtraject, patiënt neemt heft in eigen handen. MAMS Lichaams Mentalisatie (L-MBT) Accepteren (mindfulness en ACT) Moduleren (CBT) Systeem therapie Mentaliseren Moduleren MAMS Accepteren Systeem 9

10 Verbetering van Psychiatrische Symptomen, Kwaliteit van Leven en Medische Consumptie? Onderzoeksvragen Is er een afname van psychopathologie gemeten met de SCL-90 na behandeling? Is er een verbetering in kwaliteit van leven gemeten met de EQ-5d na behandeling? Is er een afname in medische consumptie (gemeten met de Tic-P) na behandeling? Indien er verbetering is, is deze ook aanwezig een ½ jaar, 1 jaar en 2 jaar na behandeling? Methode n=314 77% vrouw, 23% man, leeftijd M=38.3, SD=10.9 Behandeling: 6 maanden 8 meetmomenten: Intake Begin observatie Eind observatie Begin behandeling Eind behandeling Follow-up ½ jaar Follow-up 1 jaar Follow-up 2 jaar behandeling Psychopathologie (SCL-90 totaalscore) * *** * **** *** * *** *** *** *** *** ½ 1 2 Intake & observatie Start Follow-up (jaar) 0 * p <.05 ** p <.01 *** p <

11 Kwaliteit van leven (EQ-5D) Medische kosten (euro per 4 weken) 0.5 ** * *** *** *** *** * p <.05 ** p <.01 *** p < ½ ½ 1 2 Intake & observatie Start Follow-up (jaar) Intake & observatie Baseline Follow-up (jaar) mean(t1,t2,t4) versus mean(t6,t7,t8) Vragen? 11