mini-symposium voedselallergie Chris Nieuwhof, internist-immunoloog MUMC+ Liesbeth van der Ploeg, diëtist MUMC+

Transcriptie

1 mini-symposium voedselallergie Chris Nieuwhof, internist-immunoloog MUMC+ Liesbeth van der Ploeg, diëtist MUMC+

2 casus Sanne

3 doelen van de casus toepassing van besproken theorie rol van de diëtist anamnese testen diëtistische diagnose advies

4 Sanne 12 jarig meisje Nederlandse afkomst woont met broer bij ouders brugklas

5 medische gegevens verwijzing naar MUMC+ voor second opinion instabiel astma, waarvoor regelmatig opname allergische reactie op Prednison tijdens exacerbatie astma uitgebreide sensibilisatie voor inhalatieallergenen last van hooikoorts reactie op voedingsmiddelen

6 reden verwijzing naar diëtist inventarisatie voeding volwaardigheid van de voeding voedingsadvies

7 welke aanvullende info? beroep ouders nivo kind activiteiten huisdieren roken eet- en drinkmomenten buitenshuis

8 welke aanvullende info?, vervolg medicatie uitslagen allergietesten voeding uitslagen allergietesten niet-voeding in welke periode hooikoortsklachten atopie familieleden zijn testen al door arts aan ouders gemeld

9 aanvullende info beroep ouders: moeder 3 dagen per week kinderdagverblijf, vader niet nagevraagd nivo kind: TL, brugklas, gaat goed activiteiten: paardrijden huisdieren: hond, vogel roken: neen

10 aanvullende info, vervolg eet- en drinkmomenten buitenshuis: overblijven op school, regelmatig bij opa en oma medicatie: voor astma, 3-5x per jaar Prednisonkuur, Omeprazol, Epipen

11 uitslagen allergietesten totaal IgE: 1737 ku/l voeding Rast (ku/l) nietvoeding Rast (ku/l) koemelk 0.25 boompollen 50 eiwit 0.02 graspollen 40 noten >100 huisstofmijt >100 hazelnoot 8.2 hond 2 pinda >100 kat 15 soja 57 paard 20 zeebanket neg sesam neg

12 huidtesten niet gedaan check wat is getest: ga er niet vanuit dat overige allergenen negatief zijn

13 aanvullende info, vervolg hooikoortsklachten: februari tot de zomer atopie familie: vader heeft astma en hooikoorts, waarvoor SLIT broer astma en allergie voor paarden

14 anamnese verleden heden voedingsmiddelen reacties

15 reacties in het verleden tot 4 jaar: alle allergievoedingen gehad, huilen op 4 jarige leeftijd: cake gegeten binnen 10 minuten: onrust, huilen, zwelling huid welke consequenties hebben ouders getrokken? pinda- en notenvrij dieet

16 reacties in het verleden, vervolg op 8 jarige leeftijd: sojamelk van oma binnen 5 minuten: zwelling keel, hese stem, slikproblemen geen dyspnoe, geen misselijkheid gevolg voor de voeding van Sanne geen soja in alle vormen

17 reacties in het verleden, vervolg sinds 1 jaar: OAS jeuk in mond en keel van appel, peer, kiwi, banaan

18 reacties in het verleden, vervolg ½ jaar geleden: erge benauwdheid op chips pinda

19 klachten nogmaals verwoorden van klachten in aanvulling op verwijzing van arts op jonge leeftijd: onrust, huilen, zwelling huid zwelling keel, hese stem, slikproblemen OAS benauwdheid

20 inventarisatie huidige voeding instrumenten anamnese dagboek foto s etiketten eerder dieet gevolgd? effect? herintroductie? dieetfouten? intake en reacties, zowel positief als negatief

21 inventarisatie voeding, testen en voedingsmiddel Rast ku/l HT klachten klachten koemelk 0.25 wordt genomen, geen klachten eiwit 0.02 wordt genomen, geen klachten noten >100 wordt sinds 4 jarige leeftijd vermeden, sinds reactie op pinda hazelnoot 8.2 wordt vermeden pinda >100 reactie op 4 jarige leeftijd, onrust, huilen, zwelling huid, sindsdien strikt vermeden ½ jaar geleden: benauwdheid soja 57 sinds 8 jarige leeftijd vermeden na reactie op sojamelk bij oma, zwelling keel, hese stem, slikproblemen, geen dyspnoe, vermijdt ook sojalecithine en sojaolie erwt jeuk keel, recent ondervonden obv bewaarde etiketten

22 inventarisatie voeding, testen en klachten, vervolg Voedingsmiddel Rast ku/l HT klachten sesam neg wordt gegeten vis, schaal- en schelpdieren appel, peer, kiwi, banaan mandarijn wortel tomaat neg overige Rast uitslagen (ku/l) wordt genomen, geen klachten OAS op rauwe soorten last keel wat kriebel keel op rauwe wortel mogelijk reactie boompollen 50, graspollen 40, huisstofmijt >100, hond 2, kat 15, paard 20

23 aandachtspunten bij inventarisatie klachten frequentie ernst factoren die klachten beïnvloeden

24 omgang met voeding/coping erg voorzichtig met onbekende producten beoordeling van producten etiket (ingrediënten, allergenendeclaratie, contaminatieclaim) merkartikelenlijst moeder: omgaan met puber, discussies Sanne en moeder: angst nieuwe producten; etiket pas weg als het goed gaat, anders in schrift noteren

25 volwaardigheid suppleties gewichtsverloop desgewenst checken in combinatie met het nagaan van allergenen en reacties

26 protocol diagnostisch onderzoek door diëtisten bij vermeende voedselovergevoeligheid 2002 webshop voedingscentrum, bestelnummer 082 kosten: 15 euro

27 protocol, vervolg doelgroep: vanaf 1 e bijvoeding geeft structuur in diagnostisch traject verwijsformulier stroomschema en scoreschema s aanvullend anamneseformulier naslagwerk met achtergrondinfo bijlagen (o.a. checklist allergenen en botanische verwantschappen) niet: coeliakie, lactoseintolerantie

28 vernieuwd protocol VOODAZ en D&VO opzet: voor iedereen bruikbaar verwijsformulier: gaat verdwijnen stroomschema en scoreschema s: eenvoudiger aanvullend anamneseformulier: eenvoudiger

29 vernieuwd protocol, vervolg uitgebreid scoreformulier per product uitgebreid scoreformulier per klacht, criteria volgens consensus NVK afkappunt voor doorsturen uittestfase gaat starten nascholing voor beginnend diëtist volgt

30 valide symptomen OAS rhinoconjunctivitis luchtwegklachten huidklachten gastro-intestinale klachten cardiovasculaire symptomen algemene symptomen anaphylaxis

31 welke voedingsmiddelen zijn op dit soja pinda appel, peer moment verdacht? reactie op 8 jarige leeftijd (zwelling keel, hese stem, slikproblemen, Rast 57 ku/l reactie op 4 jarige leeftijd (onrust, huilen, zwelling huid) en ½ jaar geleden (erge benauwdheid op chips), Rast >100 ku/l OAS rauwe wortel OAS bij grotere hoeveelheid

32 welke voedingsmiddelen zijn op dit moment verdacht, vervolg kiwi, banaan, mandarijn OAS? erwt mogelijk jeuk keel, conclusie uit gegevens dagboek tomaat verdacht, maar vaag noten niet bekend, samen met pinda vermeden, Rast >100 (pinda in mengsel), Rast hazelnoot 8.2 ku/l contaminatie wordt vermeden volwaardigheid is oké

33 eerste advies soja: vermijden, wel lecithine en olie gaan gebruiken pinda: vermijden, wel olie gaan gebruiken appel, peer, wortel: o.b.v. klachten (tijdens presentatie meldde Erna Botjes dat pindaolie veel allergeen bevat; zie volgende dia voor nagekomen bericht)

34 Hoi Liesbeth, Nogmaals meer dan bedankt voor je pracht presentatie afgelopen donderdag. Top!! Ik zat nog wat te denken over de pindaolie en heb het proefschrift er nog eens bij gepakt. Blijft uiterst verwarrend. De sterk verhitte is absoluut veilig. Maar in de praktijk wil dit proces wel eens wat slordig zijn. De wokoliën zijn allemaal koudgeperst en niet veilig. Hierbij een stukje uit het proefschrift. Wil je de hele?? Concerning oils, it is generally accepted that allergic reactions to oils are a result of the amount of residual proteins after processing. Production of oils involves pressing the oilseed, followed by a series of processes to refine the oil to the desired degree. It has been demonstrated that oils processed at high temperatures usually do not contain detectable amounts of protein, in contrast to cold-pressed oils in which allergens can be found. In addition, crude oils generally contain proteins, while refined oils have usually lost their allergenicity. Groet uit Friesland, Erna

35 eerste advies, vervolg erwt: thuis blind introduceren tomaat: thuis blind introduceren kiwi, banaan, mandarijn: t.z.t. introduceren contaminatie? noten? lupine?

36 allergenendeclaratie melk (+ lactose) ei noten (amandel, hazel-, wal-, cashew-, pecan-, para-, pistache-, macadamianoot) pinda sesam soja glutenbevattende granen (tarwe, haver, rogge, gerst, spelt, kamut)

37 allergenendeclaratie, vervolg vis schaal- en schelpdieren selderij zwaveldioxide en sulfiet (>10 mg SO₂/kg of /l) (E220, 221, 224) mosterd lupine weekdieren

38 contaminatie geen verplichte etikettering bij kans op contaminatie contaminatie: 1/3 tot 2/3 bevat geen allergeen afhankelijk van ernst van de reactie toestaan of vermijden

39 merkartikelenlijsten lijsten van de 14 allergenen(groepen) EN cacao rogge kippenvlees rundvlees koriander tarwe maïs varkensvlees peulvruchten wortel ook alle oliesoorten worden als allergeen beschouwd

40 merkartikelenlijsten LeDa: levensmiddelendatabank (NEVO en allergenen) beheer: Voedingscentrum en RIVM digitaal en hardcopy hulpmiddel actueel bij bestelling, maandelijkse update gegevens obv opgave fabrikant niet alle fabrikanten doen mee inclusief streepjescode LeDa doet navraag naar onbedoelde contaminatie; bij reële kans geen opname in de lijst

41 streepjescode 13 cijfers 1 en 2 landcode 3-7 nummer van bedrijf 8-12 artikelnummer dat bedrijf zelf bepaalt 13 controlecijfer

42 samenvatting diagnostiek persoon- en sociale gegevens medische gegevens reden verwijzing wat wil arts, wat heb jij te bieden? testen (sensibilisatie) (Rast, huidtest, ISAC) reacties in verleden en heden inventarisatie voedingsmiddelen en reacties eventueel dagboek let op consistentie!

43 samenvatting diagnostiek, vervolg belangrijkste allergenen nagaan kruisallergenen analyseren botanische verwantschap nagaan overige allergenen nagaan volwaardigheid voeding nagaan suppleties nagaan conclusie / vergelijking met testresultaten advies voor aanvullende testen

44 meest allergene voedingsmiddelen kinderen: koemelk, kippenei, noten, pinda, soja volwassenen: noten, pinda, rauw fruit, vis, schaal- en schelpdieren

45 kruisallergie boompollen (berk) (BetV 1 homologen) rauwe steenvruchten (appel), noten (hazelnoot), meloen minder: pitvruchten (kiwi, aardbei, braam, framboos, meloen), pinda, soja, tomaat, selderij, wortel, rauwe aardappel grassen pinda, selderij, wortel, tomaat minder: appel, banaan, granen

46 kruisallergie latex (rubber hevamine = lysosym) ananas, avocado, banaan, kiwi, kastanje minder: boekweit, amandel, papaya en andere exotische vruchten, aardappel huisstofmijt (tropomyosine) wijngaardslakken, garnalen, krab

47 evaluatie van eerste advies tomaat : blind geprobeerd, lichte kriebel in keel erwt: blind geprobeerd, lichte kriebel in keel

48 barrières angst; ½ jaar geleden iets met pinda genomen, dacht dat ze zou stikken durft hierdoor andere producten niet goed te proberen pubergedrag vindt moeder moeilijk er komt steeds meer bij uitleg: OAS, pinda, noten, soja geattendeerd op Stichting VoedselAllergie adviezen in relatie tot omgeving

49 inventarisatie voeding, testen en voedingsmiddel Rast ku/l HT pos contr 3+ klachten klachten koemelk 0.25 wordt genomen, geen klachten eiwit 0.02 wordt genomen, geen klachten noten >100 wordt sinds 4 jarige leeftijd vermeden, sinds reactie op pinda hazelnoot 8.2 wordt vermeden pinda > reactie op 4 jarige leeftijd, onrust, zwelling huid, huilen, sindsdien strikt vermeden ½ jaar geleden benauwdheid soja (9x10) verse sojamelk: 4+ sinds 8 jarige leeftijd vermeden na reactie op sojamelk bij oma, zwelling keel, hese stem, slikproblemen, geen dyspnoe, vermijdt ook sojalecithine en sojaolie

50 inventarisatie voeding, testen en klachten, vervolg Voedingsmiddel Rast ku/l HT klachten erwt 2+ jeuk keel, recent ondervonden obv bewaarde etiketten sesam neg wordt gegeten vis, schaal- en schelpdieren appel, peer, kiwi, banaan neg kabeljauw garnaal mossel kiwi vers 3+ appel - mandarijn vers 3+ last keel wortel wordt genomen, geen klachten OAS op rauwe soorten tomaat - mogelijk reactie wat kriebel keel op rauwe wortel selderij < pos controle eet gefrituurde knolselderij

51 aanvullende testen: ISAC A en C mix van profiline en storage proteine pan allergie types advies: vermijden noten en pinda en erwt vermijden pit- en steenvruchten indien klachten

52 kiwi, mandarijn, banaan, tomaat appel en tomaat: HT negatief verse kiwi en verse mandarijn: HT 3+ eten op geleide van klachten geen ernstige klachten te verwachten

53 pinda Rast >100 ku/l huidtest idem positieve controle onrust, zwelling huid, huilen op 4 jaar ½ jaar geleden benauwdheid astma ISAC: advies: vermijden advies: niet provoceren, blijven vermijden

54 soja huidtest 4+ huidtest met verse sojamelk 4+ Rast 57 ku/l klacht op 8 jarige leeftijd: zwelling keel, hese stem, geen dyspnoe advies: vermijden, wel sojalecithine en -olie PM: DBPC provocatie

55 erwt huidtest 2+ jeuk keel, recent ondervonden obv bewaarde etiketten ISAC: advies: vermijden advies: thuis nogmaals blind introduceren

56 noten geen reactie in verleden Rast 8.2 ku/l huidtest niet bekend ISAC: advies: vermijden advies: DBPC hazelnootprovocatie

57 provocatie / introductie provocatie: onder medisch toezicht open, blind, dubbelblind introductie: opnieuw geven of nieuw dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie gepubliceerde, gevalideerde receptuur Groningen

58 wanneer geen thuis-introductie bij ernstige reactie voor dat VM in verleden of bij 2 of meer: voedselallergisch (geweest) en astma > 6 jaar (ernstiger en op kleinere hoeveelheden) systeemreactie op kleine hoeveelheid noten of pinda-allergie hoog IgE NTvG, M.Hoeve, 2007

59 introductieadviezen, protocol VOODAZ en D&VO uitgangspunt is de enkeling die fors reageert gestandaardiseerde methode voor stapsgewijze introductie wordt ontwikkeld (foto s) medio september 2011 te verkrijgen via site: martiniziekenhuis.nl verschillende noten, pinda, melk, ei, vis, schaal- en schelpdieren, soja

60 Berber Vlieg, proefschrift 2008 Standardization, validation and outcome of doubleblind, placebo-controlled foodchallenges in children

61 indicaties voor DBPCVP verificatie van anamnestische verdenking (niet nodig bij zeer sterke verdenking) objectiveren van directe en chronische symptomen objectiveren van ernst en drempelwaarde overgroeien van voedselallergie bij angst of rigide eetgewoonte onderbouwing van verstrekken van Epipen

62 resultaten DBPC hazelnoot provocatie dag 1: lichte jeuk dag 2: geen klachten dag 1: placebo dag 2: verum dosering: 4 gram hazelnoot opklimmen thuis

63 behandeling pindavrij dieet, wel pindaolie sojavrij, wel sojalecithine en sojaolie hazelnoot thuis stapsgewijs introduceren rauwe appel, peer, wortel op geleide van klachten vermijden erwt thuis introduceren kiwi, mandarijn, banaan thuis introduceren tomaat thuis introduceren

64 moraal ga uit van klachten geen onnodig dieet cave kans op ernstige reacties

65 informatie stichtingvoedselallergie.nl allergenenconsultancy.nl vwa.nl voedingscentrum.nl anafylaxis.nl (NAN, Ned. Anafyaxis Netwerk) food-info.net allergie-envoeding.nl EAACI.org

66 allergenenconsultancy o.a. specificatiebladen: alg. info over allergeen Europese wetgeving ingrediëntbenaming mogelijke productaanwezigheid

67 food-info.net o.a. ingrediëntenwijzer, additieven allergiewoordenlijst voor vakantie levensmiddelenwoordenboek in 35 talen probiotica voedselveiligheid

68

69 resultaten Groningen provocaties 44% positief 44% negatief 12% dubieus 39% positief bij kinderen met preventieve eliminatie ei en pinda