Zorgverzekeraars besparen 175 miljoen euro door controle- en fraudebeleid

Transcriptie

1 Zorgverzekeraars Nederland nr: mei 2012 NZa: voldoende ruimte voor nieuwe zorgverzekeraars Er is voldoende ruimte op de zorgverzekeringsmarkt voor nieuwe zorgverzekeraars om te starten. Dat blijkt uit een onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) naar toetredingsdrempels. Wie zich op de markt wil begeven, moet wel drempels nemen. Maar die zijn ook nodig vanwege de publieke belangen in de zorgsector, concludeert de NZa. Het is logisch dat er eisen worden gesteld aan verzekeraars die de markt willen betreden, vindt de NZa. De zorg is een publiek goed, er gaan jaarlijks miljarden aan premiegeld naar toe. Daarom wil de overheid kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid borgen. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) kan zich op hoofdlijnen vinden in de conclusies en aanbevelingen van de NZa. ZN wijst met name op de conclusie van de NZa, dat de afwezigheid van toetreders op de zorgverzekeringsmarkt wellicht worden kan verklaard uit de lage winstmarges op de zorgverzekeringsmarkt en uit het feit dat sprake is van langdurige onzekerheid over het behaalde resultaat. Ook ZN onderschrijft dat ruimte voor nieuwe toetreders van belang is voor het functioneren van het stelsel en voor de keuzemogelijkheden van verzekerden. Mochten bestaande zorgverzekeraars niet adequaat op de vraag van verzekerden inspelen, ontstaat daarmee ook ruimte voor nieuwe toetreders, aldus ZN. Zorgverzekeraars besparen 175 miljoen euro door controle- en fraudebeleid Zorgverzekeraars hebben in 2011 voor 7,7 miljoen euro aan fraude vastgesteld. Ook hebben zij 167 miljoen euro bespaard door controles op onterechte declaraties. In 2010 bedroegen de bedragen respectievelijk 6,2 en 106 miljoen euro. Deze extra besparingen zijn mede het gevolg van investeringen en extra maatregelen op het gebied van fraudebeheersing. Dit blijkt uit de jaarlijkse inventarisatie van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) onder alle zorgverzekeraars. De inventarisatie van ZN spitst zich met name toe op vastgestelde fraude. In 2011 hebben zorgverzekeraars fraudesignalen onderzocht en 393 fraudegevallen vastgesteld. Het gemiddelde fraudebedrag was euro. 77 procent van de totale fraudeomvang betrof fraudes door zorgaanbieders. Verzekerden waren in 2011 verantwoordelijk voor 13 procent en derden (zoals leveranciers van hulpmiddelen of bemiddelingsbureaus) voor 7 procent van de gedetecteerde fraude. Controles Het fraudeonderzoek is maar een beperkt onderdeel van de totale controles door zorgverzekeraars. Op basis van de controles is in 2011 voor naar schatting 2,1 miljard euro aan declaraties in eerste instantie afgewezen. 44 procent daarvan wordt naar verwachting ook definitief afgewezen en daarmee besparen zorgverzekeraars naar schatting 800 miljoen euro. Zorgverzekeraars nemen het tegengaan van fraude en onterechte declaraties zeer serieus. Juist in een tijd waarin bezuinigingen op de gezondheidszorg aan de orde zijn, moet voorkomen worden dat geld onterecht wordt uitgegeven. Wel wijzen zij erop dat privacyoverwegingen (bijvoorbeeld in de geestelijke gezondheidszorg) de controle vaak bemoeilijken. Met ingang van 1 januari 2012 delen zorgverzekeraars al hun fraudesignalen met het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg. Het kenniscentrum analyseert deze signalen en zorgt voor de coördinatie van het verdere proces bij bijvoorbeeld bestuursrechtelijke afdoening of strafrechtelijke vervolging. Meer informatie over het kenniscentrum is te vinden op

2 Maatregelen door zorgverzekeraars Zorgverzekeraars namen in 2011 op verschillende terreinen maatregelen om de fraude in de zorg tot een minimum te beperken. Dit beleid zetten zij in 2012 voort: Algemene maatregelen om het fraudebeleid meer in de organisatie te verankeren. In 2011 stelden zorgverzekeraars bijvoorbeeld meer medewerkers aan specifiek voor fraudebeheersing, of fraudecontactpersonen op andere afdelingen met een signaalfunctie. Preventieve maatregelen, bijvoorbeeld het screenen van personen en organisaties (medewerkers, verzekerden en zorgaanbieders). Maar ook risicoanalyses van specifieke delen van de zorg. Maatregelen om fraude op te sporen (detectie), zoals controles en fraudeonderzoek. Zo gaan zorgverzekeraars na of declaraties voldoen aan de geldende voorwaarden. Indien noodzakelijk gaan ze na of gedeclareerde zorg daadwerkelijk geleverd is en of deze passend is bij de zorgvraag. Als er vermoeden is tot fraude kan een fraudeonderzoek gestart worden. Maatregelen na geconstateerde fraude (repressie). Zorgverzekeraars hanteren hier een gezamenlijk beleid op basis waarvan zij per fraudegeval de juiste maatregelen en sancties vaststellen. EHFCN Open House 2012: we kunnen veel van elkaar leren Afgevaardigden uit verschillende Europese landen en diverse Nederlandse partners in de aanpak van zorgfraude namen op 8 en 9 mei deel aan het Open House 2012 van het European Healthcare Fraud & Corruption Network (EHFCN), georganiseerd door Zorgverzekeraars Nederland (ZN). De deelnemers kregen informatie over het Nederlandse zorgstelsel en over de wijze waarop ZN en de zorgverzekeraars werken aan fraudebeheersing. Marieke Koken, beleidsadviseur bij ZN, verhelderde wat het onlangs geopende Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg kan bijdragen aan het beheersen van fraude: We coördineren bijvoorbeeld de samenwerking tussen zorgverzekeraars en met ketenpartners. Duidelijk is dat er veel verschillen zijn in de zorgsystemen en de wijze waarop fraude wordt aangepakt, maar duidelijk is ook dat er veel van elkaar valt te leren. Conclusie van een van de workshops is dat alle landen voor de uitdaging staan om wet- en regelgeving meer fraudebestendig te maken. In bijvoorbeeld Schotland en Noorwegen is het beoordelen op fraudegevoeligheid een vast onderdeel in het ontwikkelproces van nieuwe wetgeving. Fraude-experts geven daar structureel advies aan beleidsmakers. Ook al gaat het niet om een bindend advies, toch is het belangrijk dat de frauderisico s worden meegewogen in de besluitvorming. Dat is de uitdaging waar we voorstaan: zorgen voor een formele adviesaanvraag over frauderisico s bij wet- en regelgeving én het mogelijk maken van een dwingender advies. ZN publiceert AWBZ-zorginkoopgids 2013 ZN publiceert voor de tweede maal de inkoopgids voor AWBZ-zorg. De AWBZ-inkoopgids 2013 is bedoeld als leidraad en ondersteuning voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders bij de jaarlijkse zorginkoop en heeft specifiek betrekking op de inkoop van de naturazorg bij zorginstellingen. Met de zorginkoopgids streeft ZN naar een eenheid van taal voor zorgverzekeraars, aanbieders en cliënten om daarmee te komen tot meer eenduidigheid en wederzijds begrip binnen de AWBZ-zorg. De inkoopgids is met een vertegenwoordiging van deze partijen afgestemd. De zorginkoopgids geeft richting, maar is geen voorschrift. Op basis van deze inkoopgids formuleren de zorgverzekeraars het regionale inkoopbeleid, dat met partners in de regio (zorgaanbieders, cliënten/verzekerden) wordt afgestemd. Voor 2013 kent de gids een onderscheid tussen visie en praktijk. In het visiedeel wordt de ambitie van de zorgverzekeraars uiteengezet. In het praktische deel staat de meer praktijkgerichte uitwerking voor gesprek beschreven.

3 Net als in de vorige AWBZ-inkoopgids, is ook in deze gids een parallel gezocht met de inkoop in de cure-sector door vanuit gezamenlijke definities van goede zorg te in- en verkopen. Voor de inkoop van zelfstandigen zonder personeel (zzp ers) in 2013 geldt een apart traject, met afzonderlijke eisen en voorwaarden. Hiervoor wordt op termijn een afzonderlijk gezamenlijk inkoopdocument gepubliceerd. Actualiteit Enkele onderdelen van deze inkoopgids zijn bij verschijnen mogelijk achterhaald door de recente val van het kabinet. Zo wordt er bijvoorbeeld van uitgegaan dat zorgverzekeraars in 2013 de AWBZ uitvoeren voor eigen verzekerden. De komende tijd zal over deze onderdelen meer duidelijkheid komen. Niettemin blijft de kern van de zorginkoopgids AWBZ 2013 overeind. Het blijft immers gaan om de inkoop van goede doelmatige zorg in een klantgerichte AWBZ. Nieuwe kwaliteitsnormen voor blaaskanker en prostaatkanker leiden tot optimale kwaliteit van zorg De Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) publiceerde op 10 mei nieuwe kwaliteitsnormen voor behandeling van patiënten met blaaskanker en prostaatkanker. De kwaliteitseisen gelden voor alle ziekenhuizen en urologen en zorgen ervoor dat patiënten de best mogelijke zorg krijgen. Sjoerd Terpstra senior beleidsadviseur Zorg: Zorgverzekeraars Nederland is verheugd dat meer en meer beroepsgroepen normen stellen. Dat is de basis voor kwaliteit van zorg. Bijzonder is dat er nu ook een norm is gesteld voor het resultaat van de behandeling bij blaaskanker. Dat is uiteindelijk waar het om gaat. In 2010 presenteerde de NVU de kwaliteitsnormen voor de behandeling van patiënten met spierinvasief blaaskanker. Deze normen zijn verder aangescherpt. Naast de thans vastgelegde normen voor prostaatkanker zullen later dit jaar de definitieve normen voor drie andere urologische tumoren volgen, namelijk voor teelbalkanker, nierkanker en peniskanker. Bij de behandeling van blaaskanker en prostaatkanker gaat het om een mix van factoren die van invloed zijn op de kwaliteit van zorg. De NVU stelt eisen aan diagnostiek, behandeling en follow-up van patiënten. Essentieel is een goede infrastructuur, de specialisatie en ervaring van het betrokken medisch team en alle andere bij de zorg betrokken medewerkers en tenslotte de wijze waarop gewerkt wordt aan toetsing, verbetering en inzichtelijk maken van geleverde kwaliteit. De NVU is de eerste wetenschappelijke vereniging die ook een uitkomstnorm publiceert, namelijk over de 30- dagen mortaliteit bij blaaskanker. Om de kwaliteit van zorg inzichtelijk te maken en verder te verbeteren is een aantal kwaliteitsregistraties opgezet. Onderdeel van de toetsingscriteria bij de kwaliteitsnormen blaaskanker en prostaatkanker is deelname aan deze kwaliteitsregistraties van de NVU. De gepresenteerde normen bieden patiënten, zorgverzekeraars en de inspectie van de gezondheidszorg duidelijkheid en houvast over de eisen die de beroepsgroep zelf stelt aan behandeling van blaaskanker en prostaatkanker. Vanaf begin 2013 moeten alle ziekenhuizen en urologen voldoen aan deze kwaliteitsnormen van de NVU. Dit komt de patiënt ten goede. De kans op een geslaagde uitkomst wordt groter en de kans op ongewenste complicaties wordt kleiner. Een overzicht van alle kwaliteitsnormen per tumorsoort is te vinden op de website van de NVU: Nederlander geeft zorgverzekeraar een 7,6 Nederlanders zijn over het algemeen tevreden over hun zorgverzekeraar. Gemiddeld beoordelen ze de kwaliteit van dienstverlening met een 7,6. Dat blijkt uit de Klantenmonitor Zorgverzekeringen 2012 van onderzoeksbureau MarketResponse en Jan M. de Mos Consultancy. De verschillen tussen de labels zijn klein als het gaat om de dienstverlening. De verschillen tussen labels worden groter wanneer we kijken naar het enthousiasme van klanten over de eigen zorgverzekeraar. Ook dit jaar weten de kleinere labels met een duidelijke focus op een bepaalde doelgroep of specifieke positionering zich weer te onderscheiden van

4 (middel)grote labels. Voor de labels bovenaan de loyaliteitsranking geldt over het algemeen dat de kwaliteit van de dienstverlening wat hoger dan gemiddeld beoordeeld wordt. ZN-voorzitter André Rouvoet: Zorgverzekeraars scoren al jaren goed op de dienstverlening aan hun verzekerden. Dit is goed en dat willen we zeker vasthouden. Maar even belangrijk is het om aan de verzekerden en de zorggebruikers uitleg te geven over waarom zorgverzekeraars soms maatregelen moeten nemen die in eerste instantie minder plezierig lijken. Bijvoorbeeld dat zij niet meer alle zorg van elke zorgaanbieder vergoed krijgen, omdat de zorgaanbieder niet aan de gestelde kwaliteitseisen voldoet, niet doelmatig werkt of vergeleken met andere aanbieders veel te duur is. Dit is uiteindelijk in het belang van de consument zelf. Ook maatregelen die we moeten nemen omdat de overheid de spelregels verandert moeten worden uitgelegd. Zorgkosten zo beperkt mogelijk houden Meer dan voorgaande jaren is de consument bezig met het zoeken naar mogelijkheden om de eigen zorgkosten zo beperkt mogelijk te houden. Het gaat dan niet alleen om de hoogte van de premie en het eigen risico, maar ook om de zorgkosten waar men mee te maken kan krijgen. Een op de vier Nederlanders paste mede hierom het afgelopen zorgseizoen de zorgverzekering aan. In veruit de meeste gevallen ging het om een aanpassing van de polis bij de huidige verzekeraar. Hierbij is nog nadrukkelijker dan voorheen gekeken naar de dekking van de verzekering, in verhouding tot de premie. CZ wint award voor klantgerichtheid CZ is één van de winnaars van de Customer Centric DNA Awards. Deze Award gaat naar die bedrijven die er het best in slagen de klant centraal te zetten in hun klantcontact. Wat de Customer Centric DNA Awards zo uniek maakt, is dat de jury bestaat uit de consumenten zelf! Het onderzoek van TNS NIPO is gebaseerd op in totaal 9000 klantevaluaties over 88 bedrijven in 10 verschillende branches. Dit jaar is voor het eerst ook de klantgerichtheid van de Nederlandse zorgverzekeraars in kaart gebracht. CZ, OHRA en Univé waren in deze categorie genomineerd. Bedrijven beseffen steeds beter dat de klant centraal hoort te staan. Vorig jaar heeft TNS NIPO voor het eerst de customer centricity van een groot aantal Nederlandse bedrijven gemeten. Uit een vergelijking van de resultaten met die van dit jaar blijkt, dat Nederlandse bedrijven het afgelopen jaar - gemiddeld genomen - duidelijk klantgerichter zijn geworden. Nederland rolmodel voor de Europese hervorming in de gezondheidszorg" Nederland bezegelt haar positie als Europese toppresteerder in de gezondheidszorg tijdens de presentatie van de Euro Health Consumer Index (EHCI) 2012, vandaag in het Europees Parlement in Brussel. De vergelijking plaatste Nederland op nummer 1 met 872 van de te behalen punten, gevolgd door Denemarken (822), IJsland (799) Luxemburg (791) en België (783). Dit is de derde keer dat Nederland als winnaar uit de bus komt, met een oplopend verschil ten opzichte van de concurrenten. De EHCI wordt sinds 2005 door de in Zweden gevestigde denktank Health Consumer Powerhouse (HCP) gepubliceerd. Zolang de Nederlandse hervorming in de gezondheidszorg effectief blijft, zal de gezondheidszorg zich verder verbeteren. De vorige EHCI (2009) beloonde de Nederlandse gezondheidszorg met 863 punten en de cijfers van 2012 duiden op een verdere verbetering. Nederland staat met name bovenaan op gebieden van patiëntenrechten en -voorlichting, en het brede aanbod binnen het systeem. De Nederlanders lijken de meeste dingen goed te doen, aldus Dr. Arne Björnberg, operationeel directeur bij HCP en hoofd van het EHCI-team. Ongeacht welke parameters we ter vergelijking gebruiken, de Nederlanders komen er als beste uit! Dit is het meest patiëntvriendelijke systeem van Europa. Met de indrukwekkende verbeteringen sinds 2005 is Nederland een goed voorbeeld voor andere landen om hun gezondheidsstelsels te hervormen!

5 Maar zelfs bij de Nederlanders kan het beter, voegt Dr. Björnberg toe: Als de Nederlander direct een medische specialist zou kunnen raadplegen, zou de toegankelijkheid verbeteren. De huidige verplichting voor verwijzing door een huisarts is puur ideologisch, zonder enige positieve economische gevolgen. En ondanks de hoge positie is de toegankelijkheid tot de beste medicatie in Nederland nog steeds beperkt. De EHCI van 2012 zet 34 Europese gezondheidsstelsels op een rij door 42 criteria toe te passen op vijf terreinen die van cruciaal belang zijn voor de consument van gezondheidszorg: patiëntenrechten en voorlichting, wachttijden voor behandeling, resultaten, preventie/aanbod en bereik van dienstverlening, en medicijnen. De Index wordt samengesteld uit een combinatie van overheidsstatistieken, peilingen onder patiënten en onafhankelijk onderzoek, uitgevoerd door de oprichter, de in Zweden gevestigde denktank Health Consumer Powerhouse. De Index wordt sinds 2005 gepubliceerd. De EHCI 2012 werd ondersteund door onbeperkte bijdragen van de EFPIA (de Europese Federatie van de Farmaceutische Industrie), Pfizer Inc, Novartis SA en Medicover SA. Voor meer informatie en het verklarende rapport: ZN-weblog Geen zicht op GGZ Afgelopen week ontdekte ik terug van vakantie dat er thuis was ingebroken. Heel erg vervelend. Van de schrik bekomen, hebben we de schade opgenomen en de verzekeringsmaatschappij gebeld. Gelukkig ben ik goed te woord gestaan. Nu komt er een schade-expert langs om de waarde van de gestolen sieraden te inventariseren. U denkt toch niet dat ik een schadenota kan indienen met alleen een totaalbedrag onder vermelding van gestolen sieraden. In de ggz werkt dat wel zo. Afgelopen zaterdag nog kopte de Volkskrant met Zorgverzekeraars hebben geen idee welke psychische zorg zij vergoeden. Dat klopt als een bus. De zorgaanbieder declareert bijvoorbeeld een rekening onder vermelding van angststoornis en een bedrag van euro of een aan alcohol gebonden stoornis ter hoogte van euro. Bij een angststoornis kan je je nog wat voorstellen, maar wat de ernst van de stoornis is of wat de impact is op het functioneren van de verzekerde, is onbekend. Bij andere vage prestatieomschrijvingen als restgroep diagnoses of overige stoornissen in de kindertijd wordt bovendien een rookgordijn opgetrokken over de aard van de aandoening. De gedeclareerde bedragen kunnen behoorlijk uiteenlopen van 200 euro tot wel euro. En het vreemde is dat een zorgverzekeraar geen enkel inzicht krijgt in de mate waarop de geleverde zorg en de gemaakte kosten zijn afgestemd op de ernst van de zorgvraag van de patiënt. De zorgverzekeraar krijgt na de behandeling een factuur, met een bedrag, een algemene omschrijving van de aandoening, en hoeveel minuten tijd er aan de cliënt is besteed. Om te sturen op kwaliteit en doelmatigheid van de ggz moet transparant worden gemaakt wat de ernst van de klacht is, welke behandeling is gekozen en met welk resultaat. Europsyche, de laatste tijd geregeld in het nieuws, dient nota s bij zorgverzekeraars in van behandelaren die zich bij Europsyche hebben aangesloten. De vraag is of er sprake is van verzekerde zorg in het basispakket of niet. Wat wel volstrekt duidelijk is, is dat er een structureel informatieprobleem bestaat in de ggz. Als de ggz-nota geen informatie bevat, hoe serieus mag je dan van een zorgverzekeraar verwachten dat deze stuurt op doelmatigheid van zorg. Zorgverzekeraars willen deze rol graag oppakken om de ggz-zorg betaalbaar en toegankelijk te houden. Het bieden van transparantie over de toegevoegde waarde van de ggz is de meest duurzame reactie op de recente bezuinigingsrondes zoals pakketingrepen en de invoering van eigen bijdragen. Hiervoor zijn helder omschreven zorgproducten nodig en inzicht in het resultaat van de behandeling. Alleen dan wordt het mogelijk om onrechtmatigheid te voorkomen en te sturen op doelmatigheid. En dan nu op zoek naar de nota s en andere bewijsstukken van de gestolen goederen. Ronald Luijk, Senior Beleidsadviseur Zorg