INFORMATIEBLAD VAN HET DES CENTRUM. nr. 1 Bewijs leveren aan het DES Fonds

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "INFORMATIEBLAD VAN HET DES CENTRUM. nr. 1 Bewijs leveren aan het DES Fonds"

Transcriptie

1 INFORMATIEBLAD VAN HET DES CENTRUM nr. 1 Bewijs leveren aan het DES Fonds

2 Dit is een Informatieblad van het DES Centrum. Met dit informatieblad willen wij u helpen om bewijsdocumenten te vinden die u nodig heeft bij de aanvraag van een uitkering uit het DES Fonds. Om een uitkering uit het DES Fonds te kunnen aanvragen moeten twee soorten bewijsdocumenten worden geleverd: 1. bewijsdocumenten om blootstelling aan het DES-hormoon aan te tonen 2. bewijsdocumenten van de DES-gerelateerde aandoening die aanvrager heeft. Daarnaast moet worden aangetoond dat DES werd voorgeschreven in Nederland, vóór 1977, terwijl de moeder in Nederland woonde (zie kader 1). Bewijs kan op verschillende manieren worden geleverd. Het DES-rapport (onderdeel van de overeenkomst) beschrijft deze mogelijkheden. Medische dossiers (het dossier van de DES-zwangerschap en het dossier dat de aandoening beschrijft) zijn de belangrijkste bewijsdocumenten. Als deze niet beschikbaar zijn, kunnen andere documenten worden aangevoerd. In dit Informatieblad geven we een volledig overzicht van alle mogelijke bewijsdocumenten voor DES-blootstelling en de DES-gerelateerde aandoening, in volgorde van belang. Hoe hoger de bewijsdocumenten in de ranglijst staan, hoe sterker hun bewijskracht is. U moet zo sterk mogelijke bewijzen aanleveren. We maken onderscheid naar dochters, moeders en zonen. In de kaders vindt u nadere toelichting op of uitleg over enkele van de genoemde bewijsdocumenten. Tijdens het invullen van het aanvraagformulier van het DES Fonds blijkt automatisch welke bewijsdocumenten door u moeten worden geleverd en hoe deze zijn te verkrijgen. DES Centrum: behartigt de belangen van DES-betrokkenen. Geeft voorlichting over DES en de gevolgen, verzorgt lotgenotencontact, behartigt juridische en medische belangen van DESbetrokkenen. DES Fonds: organisatie die uitkeringen verzorgt aan DES-betrokkenen met bepaalde aandoeningen die gerelateerd zijn aan de blootstelling aan DES. DES-net Project: een onderzoeksproject van het Nederlandse Kankerinstituut (NKI). Het project onderzoekt of er langetermijngevolgen zijn voor DES-dochters als gevolg van de blootstelling aan DES. 1 Gegevens DES-zwangerschap leveren De aanvrager moet aan het DES Fonds opgeven wat het woonadres was van de moeder ten tijde van de DES-zwangerschap en welke arts/ziekenhuis (met het adres) het DES-hormoon destijds heeft voorgeschreven. Indien u problemen heeft om deze gegevens te leveren, kunt u contact opnemen met het DES Centrum. Wij kunnen u mogelijk verder helpen. Telefoonnummer: DES-moeders dienen ook het identiteitsbewijs van een van hun DES-kinderen te leveren. Indien dit problemen geeft, schrijft u een verklaring waaruit blijkt waarom u zo n identiteitsbewijs niet kunt leveren. 2

3 1. Bewijs blootstelling Bewijs blootstelling is het bewijs dat de moeder tijdens de zwangerschap het DES-hormoon heeft gebruikt Bewijs DES-blootstelling DES-dochter Een DES-dochter dient één van de volgende bewijsdocumenten te leveren aan het DES Fonds als bewijs dat zij werd blootgesteld aan DES toen haar moeder van haar zwanger was (de documenten staan in volgorde van bewijskracht): a. verklaring blootstelling van het DES-net Project (zie 3) b. kopie uit het medisch dossier van de DES-moeder c. een schriftelijke en ondertekende verklaring van een arts dat het middel aan de moeder werd voorgeschreven en waarom dit werd gedaan d. bewijsdocumenten betreffende bepaalde DESaandoeningen bij de dochter (aandoeningen in categorie 1, 4h, 6c of 6d). Deze documenten dienen te worden aangeleverd via een artsformulier dat door het DES Fonds wordt verstrekt (zie 2 en 4) Indien deze documenten niet beschikbaar zijn, dan mag als bewijsdocument worden aangeleverd: e. verslag van HSG gedaan in kader van vruchtbaarheidsonderzoek waaruit een T-vormige baarmoeder en/of pofmouwtjes blijken (zie 2) f. verslag uit Palga, waaruit blijkt dat er bij herhaling uitstrijkjes zijn gemaakt en waarbij uit de aanvraag duidelijk is dat dit gedaan is vanwege DES-blootstelling (zie 5) g. andere schriftelijke medische stukken, waaruit duidelijk en met opgaaf van redenen blijkt dat de DES-dochter regelmatig medisch onderzocht is wegens duidelijke aanwijzingen dat zij is blootgesteld aan DES. Ook aankoopnota s van het DEShormoon vallen in deze categorie bewijsdocumenten h. alternatieve vormen van bewijs (o.a. een persoonlijke verklaring) kunnen ook ter beoordeling worden voorgelegd (zie 6) Let op: Om een van de documenten e t/m h te mogen gebruiken als bewijsdocument, moet ook worden geleverd: een verklaring van ziekenhuis of arts dat het moederdossier niet meer bestaat. Indien deze verklaring niet te verkrijgen is (bijvoorbeeld als de huisarts overleden is en zijn archief vernietigd), dan moet de aanvrager zelf een verklaring schrijven waaruit duidelijk blijkt waarom er geen verklaring van de behandelend arts is. Een document waaruit blijkt dat de gegevens over de DES-aandoening onder d) niet meer aanwezig zijn. Dat moet blijken uit het artsformulier van de dochter betreffende DES-gerelateerde aandoeningen of uit een verklaring van het ziekenhuis waaruit blijkt dat het medisch dossier niet meer bestaat Bewijs DES-blootstelling DES-zoon Een DES-zoon dient één van de volgende bewijsdocumenten te leveren aan het DES Fonds als bewijs dat hij werd blootgesteld aan DES toen zijn moeder van hem zwanger was (de documenten staan in volgorde van bewijskracht): a. kopie uit het medisch dossier van de DES-moeder b. een schriftelijke en ondertekende verklaring van een arts dat het middel aan de moeder werd voorgeschreven en waarom dit werd gedaan Indien deze documenten niet beschikbaar zijn, dan mag als bewijsdocument worden aangeleverd: c. aankoopnota s d. alternatieve vormen van bewijs (o.a. een persoonlijke verklaring) kunnen ook ter beoordeling worden voorgelegd (zie 6) Let op: Om een van de documenten c of d te mogen gebruiken als bewijsdocument, moet ook worden geleverd: een verklaring van ziekenhuis of arts dat het moederdossier niet meer bestaat. Indien deze verklaring niet te verkrijgen is (bijvoorbeeld als de huisarts overleden is en zijn archief vernietigd), dan moet de aanvrager zelf een verklaring schrijven waaruit duidelijk blijkt waarom er geen verklaring van de behandelend arts is Bewijs DES-blootstelling DES-moeder Een DES-moeder dient één van de volgende bewijsdocumenten te leveren aan het DES Fonds als bewijs dat zij werd blootgesteld aan DES tijdens de zwangerschap (de documenten staan in volgorde van bewijskracht): a. kopie uit haar medisch dossier ten tijde van de DES-zwangerschap waaruit het gebruik van DES blijkt b. een schriftelijke en ondertekende verklaring van een arts dat het middel aan haar werd voorgeschreven en waarom dit werd gedaan Indien de documenten a en b niet beschikbaar zijn, dan mag als bewijsdocument worden aangeleverd: c. verklaring DES-blootstelling van het DES-net Project betreffende de DES-blootstelling van de eventuele DES-dochter (zie 3) d. informatie betreffende bepaalde DES-aandoeningen bij de eventuele DES-dochter (aandoeningen in categorie 1, 4h, 6c of 6d). Deze informatie dient te worden verstrekt via een artsformulier dat door het DES Fonds wordt verstrekt (zie 2 en 4). Indien de documenten c tot en met d ook niet beschikbaar zijn, dan mag als bewijsdocument worden geleverd: e. verslag van HSG gedaan in kader van vruchtbaarheidsonderzoek waaruit een T-vormige baarmoeder en/of pofmouwtjes blijken (zie 2) 3

4 f. verslag uit Palga, waaruit blijkt dat er bij herhaling uitstrijkjes zijn gemaakt bij de eventuele DES-dochter en waarbij duidelijk is dat dit gedaan is vanwege DES-blootstelling (zie 5) g. andere schriftelijke medische stukken, waaruit duidelijk en met opgaaf van redenen blijkt dat de eventuele DES-dochter regelmatig medisch onderzocht is wegens duidelijke aanwijzingen dat deze is blootgesteld aan DES. Ook aankoopnota s van het DES-hormoon vallen in deze categorie bewijsdocumenten h. alternatieve vormen van bewijs (o.a. een persoonlijke verklaring) kunnen ook ter beoordeling worden voorgelegd (zie 6) Indien de moeder een DES-dochter heeft, maar de documenten c t/m d niet meer beschikbaar zijn, moet ook worden geleverd: het artsformulier van de dochter betreffende DES-gerelateerde aandoeningen waaruit blijkt dat er geen gegevens zijn. Of: een verklaring van het ziekenhuis dat het medisch dossier van de DES-dochter niet meer voor handen is. Let op: Indien de documenten onder a en b niet meer beschikbaar zijn, moet ook worden geleverd: een verklaring van ziekenhuis of arts dat het moederdossier niet meer bestaat. Indien deze verklaring niet te verkrijgen is (bijvoorbeeld als de huisarts overleden is en zijn archief vernietigd), dan moet de aanvrager zelf een verklaring schrijven waaruit duidelijk blijkt waarom er geen verklaring van de behandelend arts is. 2 Bewijs blootstelling via DES-gerelateerde aandoeningen bij DES-dochter Bepaalde vorm- en celafwijkingen aan de geslachtsorganen en een bepaalde vorm van gynaecologische kanker komen alleen voor bij DES-dochters. Deze aandoeningen zijn daarom bewijs dat de moeder DES gebruikte tijdens de zwangerschap. De bedoelde DES-gerelateerde aandoeningen bij de DES-dochter zijn: categorie 1 (adenosis en vormafwijkingen aan baarmoedermond of vagina) categorie 4h (vaginale stenose) categorie 6c en 6d (Clear Cell Adenocarcinoom, mits opgetreden voor het 41ste levensjaar). Ook bewijs is een medisch verslag van een bij de dochter uitgevoerde hysterosalpingografie (HSG) of waterecho, waarbij vormafwijkingen van de baarmoeder, zoals een T-vormig baarmoederholte (cavum uteri), insnoeringen (constricties) in de baarmoederholte (het cavum uteri), en een pofmouwvorm van de eileiders (tubae) zijn geconstateerd. Wanneer het dossier van de moeder uit de tijd van haar zwangerschap niet meer beschikbaar is, kan een specifiek artsformulier betreffende de bovengenoemde aandoeningen bij de dochter als bewijsdocument worden aangevoerd. Uit het artsformulier met de bijbehorende kopieën uit het medisch dossier moet dan blijken dat de dochter deze aandoeningen heeft (gehad) (zie ook kader 4). Voor de aandoeningen in categorie 1 zou een DES-dochter (mits jonger dan 51 jaar) nog apart naar de gynaecoloog kunnen gaan om die via gynaecologisch onderzoek te laten vaststellen. Om adenosis vast te stellen moet bij het onderzoek in ieder geval colposcopie worden gedaan om als bewijs aangevoerd te kunnen worden bij het DES Fonds. Het is wel zo dat adenosis in de loop van de jaren meestal verdwijnt, waardoor deze op latere leeftijd niet altijd meer gezien wordt. Een HSG wordt alleen in het kader van vruchtbaarheidsonderzoek uitgevoerd en niet om DES-blootstelling aan te tonen. 4

5 2. Bewijs DES-gerelateerde aandoening 2.1. Bewijs aandoening DES-dochter Bewijsdocumenten van DES-gerelateerde aandoening bij DES-dochters zijn in volgorde: a. Verklaring DES-gerelateerde aandoening van het DES-net Project (zie 3) b. Bewijsdocumenten uit het medisch dossier van de dochter (zie 4), zijnde: 1. ingevuld en ondertekend artsformulier waaruit blijkt dat de aandoening in het dossier wordt beschreven en waaruit de datum van de eerste diagnose blijkt (en zonodig de datum van de behandeling) 2. èn relevante kopieën uit het medisch dossier (bijvoorbeeld van colposcopisch onderzoek; behandeling van de aandoening; cytologie; vruchtbaarheidsonderzoek) 3. èn bij een aandoening uit categorie 4a tot en met 4g: verklaring van de burgerlijke stand waaruit blijkt dat de vrouw geen biologisch eigen kinderen heeft (gehad), althans geen kinderen die langer dan drie maanden hebben geleefd (zie 7). c. Indien andere bewijzen niet beschikbaar zijn: bij aandoeningen uit cat. 2, 5 of 6: verslag uit Palga waaruit de aandoening blijkt (zie 5) Bewijs aandoening DES-zoon Bewijsdocumenten van DES-gerelateerde aandoening bij DES-zonen zijn: a. Ingevuld en ondertekend artsformulier (zie 4) èn kopie uit medisch dossier waaruit blijkt dat de aandoening in het dossier wordt gerapporteerd en waaruit de datum van de eerste diagnose blijkt Bewijs aandoening DES-moeder Bewijsdocumenten van DES-gerelateerde aandoening bij DES-moeders zijn in volgorde: a. Bewijsdocumenten uit het medisch dossier van de moeder, zijnde: 1. ingevuld en ondertekend artsformulier (zie 4) waaruit blijkt dat de aandoening in het dossier wordt beschreven en waaruit de datum van de eerste diagnose blijkt 2. èn relevante kopieën uit medisch dossier (bijvoorbeeld histologisch onderzoeksverslag; cytologisch onderzoek). b. Indien bewijsdocument onder a. niet beschikbaar is: verslag uit Palga, waaruit de aandoening blijkt (zie 5) Alternatief bewijs aandoening Het kan zijn dat het dossier van de aandoening(en) niet meer bestaat. Wij raden de aanvrager dan aan om zelf op zoek te gaan naar alternatieve bewijsdocumenten. Het DES Fonds heeft deze alternatieve bewijsdocumenten niet erkend, maar is bereid om alternatieven wel in behandeling te nemen. Wij denken dan bijvoorbeeld bij een vroeggeboorte aan gegevens over de zwangerschapsduur in het babyfotoboek, of dagboeken van IVF-behandelingen of van de behandeling vanwege borstkanker. 3 Verklaring van het DES-net Project Het DES-net Project is een onderzoek naar lange termijn gevolgen van blootstelling aan DES bij de dochters. Het onderzoek wordt uitgevoerd bij het Nederlands Kanker Instituut (NKI). DES-dochters die meedoen aan het onderzoek hebben een vragenlijst ingevuld met informatie over hun medische achtergrond. In het kader van het DES-net Project is voor een deel van de vrouwen informatie opgevraagd bij hun behandelend arts, bij de kankerregistratie en in Palga (zie ook 5). Ook is er voor een deel van de vrouwen gezocht naar het dossier van de moeder waarin DES-gebruik is beschreven. Het DES-net Project beschikt dus over informatie over zowel DES-blootstelling als over de aandoening bij DES-dochters. Met het DES Fonds is afgesproken dat informatie die op deze manier is verzameld, door de DES-dochters mag worden gebruikt bij hun aanvraag (en in sommige gevallen ook voor de aanvraag van hun moeder). Het NKI stelt de informatie van de betreffende DES-dochters in gestandaardiseerde vorm beschikbaar als DES-net verklaringen DES-blootstelling en DESgerelateerde aandoening. Lees verder op pagina 6 5

6 Vervolg kader 3 Bericht van het DES-net Project Het DES-net Project heeft in januari 2007 een brief gestuurd naar díe deelnemers voor wie ze informatie hebben gezocht. In de brief van het DES-net Project staat dat er gezocht is naar medische gegevens over de betreffende DESdochter. Deze informatie is mogelijk bruikbaar voor de aanvraag bij het DES Fonds. De dochter kan via een antwoordformulier aan het DES-net Project laten weten of ze die informatie wil hebben. Let op: er is geen informatie gezocht voor: deelnemers die daarvoor geen toestemming hebben gegeven; de aandoeningen in categorie 3 en 4, te weten zwangerschapscomplicaties en vruchtbaarheidsproblemen (maar soms is hierover wel informatie beschikbaar). deelnemers die geen aandoeningen aan het DES-net Project hebben gemeld in de enquête of vragenlijst. In de DES-net verklaringen staat: wat is gezocht (blootstelling of aandoening; naar welke aandoening) waar is gezocht wat er is gevonden De informatie zal niet in alle gevallen de blootstelling of aandoening bevestigen ( bewijzen ), bijvoorbeeld omdat het dossier is vernietigd of omdat in het dossier de aandoening niet wordt vermeld. Dat betekent overigens niet dat de blootstelling of aandoening niet kan worden bewezen, maar dat betekent dat het bewijs niet door het DESnet Project op de aangegeven plaats is gevonden. Wellicht is het bewijs bij een andere arts te vinden of kan het nog op een andere manieren worden geleverd. Als u een DES-net verklaring meestuurt waaruit blijkt dat u bent blootgesteld aan DES en/of dat u een DES-gerelateerde aandoening heeft, vraagt het DES Fonds in principe geen ander bewijsdocument voor resp. de blootstelling en/of de aandoening, dus ook geen medisch dossier. 4 Artsformulier en medisch dossier Om uw aandoening te bewijzen is in de regel uw medisch dossier nodig. Daarbij moet u een artsformulier leveren, dat is ingevuld en ondertekend door de arts of het ziekenhuis waar u bent behandeld of onder controle bent/was. Hij/zij moet invullen of de aandoening waarvoor u een uitkering aanvraagt in uw dossier wordt beschreven en wat de datum van de eerste diagnose is. Bovendien moet de arts relevante kopieën uit het medisch dossier bijvoegen (bijvoorbeeld histologisch onderzoeksverslag; cytologisch onderzoek). Een artsformulier met kopieën uit het dossier is ook nodig wanneer de blootstelling via bepaalde DES-gerelateerde aandoeningen van de DES-dochter moet worden aangetoond (zie ook 2). Bij de aanvraagset die u van het DES Fonds ontvangt, vindt u een (of meer) artsformulier(en). Stuur dit formulier aan betreffende arts of ziekenhuis op. Dat is veel goedkoper dan wanneer u bij de arts langsgaat (alleen administratiekosten in plaats van een consult). Wanneer u toch al een afspraak heeft bij de arts, dan kunt u overwegen om het artsformulier mee te nemen. Als u drie maanden na het opsturen van het artsformulier nog geen reactie heeft ontvangen, neemt u dan contact op met de arts of het ziekenhuis. Let op: Indien u een DES-net verklaring heeft waaruit blijkt dat de aandoening is gevonden in uw dossier, dan heeft u geen artsformulier en medisch dossier nodig. Voor deelnemers aan het DES-net Project is het daarom raadzaam eerst een eventuele DES-net verklaring op te vragen (zie ook 3). Dat scheelt kosten, en het scheelt werkdruk bij de gynaecoloog en het DES Fonds. Gynaecoloog DES Centrum Sommige aanvragers hebben thuis al (kopieën van) het betreffende medisch dossier. Daar moet nog wel een artsformulier bij worden geschreven. Dat kan op twee manieren: 1. de aanvrager stuurt een kopie van het betreffende dossier naar de (voormalig) behandelend arts en vraagt het artsformulier in te vullen op basis van het dossier; Lees verder op pagina 7 6

7 Vervolg kader 4 2. de aanvrager stuurt een kopie van het dossier naar het DES Centrum, samen met een door hem/haar ingevuld en ondertekend artsformulier. Daar kan de gynaecoloog van het DES Centrum het artsformulier invullen. Het DES Centrum heeft Bas Keijser, gynaecoloog in het Twee Stedenziekenhuis in Tilburg (vroeger in Radboud te Nijmegen) bereid gevonden assistentie te verlenen bij de aanvragen. Hij zal de opgestuurde dossiers beoordelen en het artsformulier invullen. Het DES Centrum zorgt voor de juiste kopieën bij het artsenformulier (op aangeven van Keijser) en stuurt vervolgens het artsenformulier met bijlagen, en het totale pakket dat is ontvangen terug aan de eigenaar. Het voordeel is dat men niet terug hoeft naar de eigen gynaecoloog. Dat vermindert de werkdruk bij de gynaecologen. 5 Palga Palga is een databank waarin alle uitslagen van pathologische laboratoria in Nederland zijn opgeslagen. Palga is gestart in 1977 en is landelijk dekkend vanaf In Palga zitten onder meer de uitslagen van uitstrijkjes en biopten. Dus als DES-dochters geregeld/jaarlijks naar de gynaecoloog zijn geweest voor hun DES-onderzoek, dan is dat waarschijnlijk terug te vinden in Palga. Ook uitslagen waaruit (een voorstadium van) kanker blijkt, zijn in Palga terug te vinden. Onder bepaalde voorwaarden kan Palga gebruikt worden om blootstelling aan DES te bevestigen. De DES-dochter dient daarvoor toestemming te geven op haar aanvraagformulier, opdat het DES Fonds navraag kan doen in Palga. U kunt niet zelf bij Palga navraag doen. Onder bepaalde voorwaarden kan Palga ook gebruikt worden om de aandoening te bewijzen. Dat geldt alleen voor de categorieën 2 (CIN, dysplasie, etc.), 5 (baarmoederhalskanker) en 6 (CCAC) bij de dochters, en voor borstkanker bij de moeders. Wanneer Palga moet worden geraadpleegd, stuurt de aanvraagster een onvolledig vragenformulier in. Zij komt namelijk ook bij de toestemmingsverklaring voor onderzoek in Palga, als ze zelf geen andere bewijsdocumenten kan leveren. 6 Alternatieve vormen van bewijs, o.a. persoonlijke verklaring Als het niet lukt om op de voorgeschreven manier bewijsdocumenten voor blootstelling te leveren, dan is bewijsvoering op alternatieve manier ook mogelijk. Het is in dat geval wel van belang dat eerst wordt aangetoond dat de dossiers uit de betreffende periode niet meer voor handen zijn. Een alternatieve vorm van bewijs kan bijvoorbeeld een persoonlijke verklaring zijn. Hierbij wordt met name gedacht aan verklaringen van de DES-moeder dat ze het hormoon kreeg voorgeschreven, maar ook vaders of tantes kunnen zo n verklaring opstellen. Het gaat erom dat de verklaring overtuigend is. De kracht van de verklaring wordt vergroot door verhelderende details. Bijvoorbeeld: Wanneer werd DES voorgeschreven en Waarom werd DES voorgeschreven (wat was de aanleiding) Welke arts heeft het voorgeschreven Is een merknaam bekend Hoe lang is DES gebruikt Etcetera. Verder is van belang te vermelden waardoor de opsteller zich het DES-gebruik nog zeker weet te herinneren. Of een persoonlijke verklaring als bewijs wordt geaccepteerd, is ter beslissing aan het DES Fonds. 7

8 7 Bewijsdocumenten geen biologisch eigen kind Indien u niet zelf kinderen heeft kunnen krijgen als gevolg van de blootstelling aan DES of indien het kind niet langer dan 3 maanden heeft geleefd, en u wilt een uitkering in categorie 4 aanvragen, moet u proberen aan te tonen dat u geen eigen kinderen heeft. Dat is lastig. Het DES Fonds vraagt in ieder geval een uittreksel van de burgerlijke stand waarop de gezinssituaties wordt beschreven. Indien u geadopteerde kinderen heeft, zullen die genoemd worden op dit gezinsuittreksel. Om aan te tonen dat dit niet uw biologisch eigen kinderen zijn, zijn ook de adoptiepapieren van het geadopteerde kind nodig als bewijsdocument. Indien het kind is overleden, kunt u een kopie van de overlijdensverklaring bijvoegen. Al met al is het leveren van dit bewijs een hele opgave met zeer emotionele aspecten. Indien u er niet in slaagt de benodigde documenten te verzamelen, kunt u contact opnemen met het DES Centrum. Mogelijk kunnen wij u helpen met het zoeken naar alternatieven. 8 DES Fonds uitkering in relatie tot belastingheffing, huurtoeslag en inkomensuitkeringen De uitkering uit het DES Fonds zou nadelige invloed kunnen hebben op inkomsten- en vermogensbelasting, huurtoeslag, WAO en bijstandsuitkering. Het DES Centrum heeft zich ervoor ingezet om dit zoveel mogelijk te voorkomen. Zo is geregeld dat een uitkering uit het DES Fonds geen invloed heeft op het recht op en de hoogte van de algemene bijstandsuitkering. Het DES Centrum heeft hierover Informatieblad van het DES Centrum nr. 3: DES Fonds uitkering en inkomen uitgegeven. Dit Informatieblad is telefonisch op te vragen (zie telefoonnummer hieronder). Bij vragen kunt u ons bellen: DES Centrum Wilhelminapark NE Utrecht februari 2007

DES-rapport Hoofdstuk IV: De bewijsvoering

DES-rapport Hoofdstuk IV: De bewijsvoering DES-rapport Hoofdstuk IV: De bewijsvoering Om voor een uitkering in aanmerking te komen zal de aanvrager van een uitkering moeten aantonen dat hij voldoet aan de daarvoor gestelde eisen. Met name zal bewijs

Nadere informatie

Artsformulier DES-dochter (B2)

Artsformulier DES-dochter (B2) Artsformulier DES-dochter (B2) Toestemmingsverklaring inzage en kopiëren medisch dossier (in te vullen door de aanvraagster (DES-dochter)) In onderstaande periode werd ik in uw ziekenhuis/op uw afdeling

Nadere informatie

Artsformulier DES-dochter (B4)

Artsformulier DES-dochter (B4) Artsformulier DES-dochter (B4) Toestemmingsverklaring inzage en kopiëren medisch dossier (in te vullen door de aanvraagster (DES-dochter)) In onderstaande periode werd ik in uw ziekenhuis/op uw afdeling/in

Nadere informatie

Informatie van het DES Centrum, 19 juni 2006 1

Informatie van het DES Centrum, 19 juni 2006 1 Informatieblad over het DES Fonds Stand van zaken DES Fonds: opt-out periode DES-betrokkenen Op 1 juni heeft de rechter de Uitkeringsregeling voor DES-betrokkenen (het DES Fonds) algemeen verbindend verklaard.

Nadere informatie

D E S - R A P P O R T. Rapport inzake de grondslagen van een uitkeringsregeling voor DES-schade

D E S - R A P P O R T. Rapport inzake de grondslagen van een uitkeringsregeling voor DES-schade D E S - R A P P O R T Rapport inzake de grondslagen van een uitkeringsregeling voor DES-schade Amsterdam, 5 juli 2005 2 DES-rapport I N H O U D S OP G A V E Hoofdstuk I Inleiding pag 5 Hoofdstuk II Ontstaansgeschiedenis

Nadere informatie

D E S - R A P P O R T. Rapport inzake de grondslagen van een uitkeringsregeling voor DES-schade

D E S - R A P P O R T. Rapport inzake de grondslagen van een uitkeringsregeling voor DES-schade D E S - R A P P O R T Rapport inzake de grondslagen van een uitkeringsregeling voor DES-schade Amsterdam, 5 juli 2005 2 DES-rapport I N H O U D S OP G A V E Hoofdstuk I Inleiding pag 5 Hoofdstuk II Ontstaansgeschiedenis

Nadere informatie

IMPROVE. Helpt u mee het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker vrouwvriendelijker te maken?

IMPROVE. Helpt u mee het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker vrouwvriendelijker te maken? Kan de zelfafnameset het uitstrijkje vervangen? IMPROVE Helpt u mee het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker vrouwvriendelijker te maken? Uitnodiging voor deelname aan wetenschappelijk onderzoek. www.hpvzelfafname.nl

Nadere informatie

Inzage of kopie van uw dossier

Inzage of kopie van uw dossier Inzage of kopie van uw dossier Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat uw behandelaar een medisch dossier bijhoudt. Hierin wordt het verloop van de behandeling beschreven. In het medisch dossier

Nadere informatie

Inzage of kopie van uw patiëntendossier. Afdeling Patiënteninformatie

Inzage of kopie van uw patiëntendossier. Afdeling Patiënteninformatie Inzage of kopie van uw patiëntendossier Afdeling Patiënteninformatie 0 1 Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat uw arts en andere professionals die zijn betrokken bij uw behandeling, een dossier

Nadere informatie

Recht op inzage Hoe vraag ik inzage in een patiëntendossier?

Recht op inzage Hoe vraag ik inzage in een patiëntendossier? ALGEMEEN Recht op inzage Hoe vraag ik inzage in een patiëntendossier? In deze folder vindt u de volgende informatie: Onderscheid klinisch dossier, poliklinisch dossier en radiologische gegevens Verzoek

Nadere informatie

Aanvraag inzage/kopie/of vernietigen van medische gegevens

Aanvraag inzage/kopie/of vernietigen van medische gegevens Waterlandziekenhuis Aanvraag inzage/kopie/of vernietigen van medische gegevens Inzage U wilt inzage in uw medische gegevens. Aan inzage (digitaal of papier) zijn geen kosten verbonden. Het gebeurt onder

Nadere informatie

Papieren kopie van uw patiëntdossier aanvragen. Afdeling Patiënteninformatie

Papieren kopie van uw patiëntdossier aanvragen. Afdeling Patiënteninformatie Papieren kopie van uw patiëntdossier aanvragen Afdeling Patiënteninformatie 0 1 Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat uw arts en andere professionals die zijn betrokken bij uw behandeling,

Nadere informatie

Het aanvragen van - inzage in een patiëntendossier - kopie van een patiëntendossier - röntgenbeelden op cd-rom

Het aanvragen van - inzage in een patiëntendossier - kopie van een patiëntendossier - röntgenbeelden op cd-rom Het aanvragen van - inzage in een patiëntendossier - kopie van een patiëntendossier - röntgenbeelden op cd-rom Inhoudsopgave Wat is een elektronisch patiëntendossier? 1 Wie heeft recht op inzage en recht

Nadere informatie

Deze brief gaat over reiskosten. Wij denken dat dit voor u van belang is omdat uw kind elke dag met het openbaar vervoer reist.

Deze brief gaat over reiskosten. Wij denken dat dit voor u van belang is omdat uw kind elke dag met het openbaar vervoer reist. Aan de ouders/verzorgers van leerlingen in het Gereformeerd Voortgezet Onderwijs Zwolle, mei 2014 Ons kenmerk: 14-21.GH.lz Betreft: Tegemoetkoming reiskosten naar Gereformeerd Voortgezet Onderwijs (VO)

Nadere informatie

Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012

Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012 Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012 Onderzoek naar de antroposofische zorg die verleend wordt aan patiënten met kanker en het effect van de zorg. Geachte

Nadere informatie

Pathologieonderzoek. Wat gebeurt er met uw gegevens?

Pathologieonderzoek. Wat gebeurt er met uw gegevens? Pathologieonderzoek Wat gebeurt er met uw gegevens? In deze digitale folder geven wij u informatie over het onderzoek van weefsel of cellen die bij u zijn afgenomen. Dit onderzoek gebeurt in het pathologie.

Nadere informatie

Informatie over uw medische gegevens

Informatie over uw medische gegevens Informatie over uw medische gegevens Patiënten hebben het recht om hun persoonlijke medische gegevens in te zien of hier een kopie van op te vragen. Ook kunnen zij hun medische gegevens laten aanvullen,

Nadere informatie

Vruchtbaarheidsonderzoek

Vruchtbaarheidsonderzoek Gynaecologie Vruchtbaarheidsonderzoek Het Antonius Ziekenhuis vormt samen met Thuiszorg Zuidwest Friesland de Antonius Zorggroep Uw huisarts heeft u doorverwezen naar de gynaecoloog omdat u een kinderwens

Nadere informatie

Verslag zwangerschapsafbreking na 24 weken. Zwangerschapsduur weken dagen ten tijde van de bevalling

Verslag zwangerschapsafbreking na 24 weken. Zwangerschapsduur weken dagen ten tijde van de bevalling Patiëntnummer: Gegevens eindverantwoordelijke arts:* Achternaam: Voorletter(s): Functie: Gynaecoloog Handtekening Datum / / 200. Geboortedatum: / / eindverantwoordelijke arts * Artsen die betrokken zijn

Nadere informatie

Gezinsherenigers/gezinsvormers

Gezinsherenigers/gezinsvormers Aanvraagformulier Rvb Gezinsherenigers/gezinsvormers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Het uitstrijkje. van de baarmoederhals

PATIËNTEN INFORMATIE. Het uitstrijkje. van de baarmoederhals PATIËNTEN INFORMATIE Het uitstrijkje van de baarmoederhals 2 PATIËNTENINFORMATIE Door middel van deze informatiefolder wil het Maasstad Ziekenhuis u informeren over het uitstrijkje van de baarmoederhals.

Nadere informatie

Aanvullende informatie bij een woningruilaanvraag

Aanvullende informatie bij een woningruilaanvraag Aanvullende informatie bij een woningruilaanvraag Eén van de mogelijkheden om een andere woning te krijgen is het aangaan van een woningruil. Het ruilen van woningen tussen twee of meer huurders is lang

Nadere informatie

Vruchtbaarheidsstoornissen. Als zwanger worden niet vanzelf gaat

Vruchtbaarheidsstoornissen. Als zwanger worden niet vanzelf gaat Vruchtbaarheidsstoornissen Als zwanger worden niet vanzelf gaat 2 U heeft besloten een oriënterend vruchtbaarheids (fertiliteits) onderzoek te laten verrichten. In deze folder vindt u informatie over het

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.)

AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND. Naam BSN Relatie (bijvoorbeeld vader, moeder, kind etc.) Datum melding: (in te vullen door gemeente) AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND 1. Persoonsgegevens: Naam: Telefoonnummer: Burgerservicenummer: Naam partner: (indien van toepassing) Burgerservicenummer

Nadere informatie

AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG

AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG ADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG Met dit formulier kunt u kinderbijslag aanvragen als: werknemer, zelfstandige, werkloze, invalide of gepensioneerde

Nadere informatie

Algemene voorwaarden Hooghenraed Overlijdensbijstand

Algemene voorwaarden Hooghenraed Overlijdensbijstand Algemene voorwaarden Hooghenraed Overlijdensbijstand Waarvoor zijn deze algemene voorwaarden? Deze algemene voorwaarden horen bij de verzekering Overlijdensbijstand van Hooghenraed. In deze algemene voorwaarden

Nadere informatie

Banko di Seguro Sosial

Banko di Seguro Sosial Banko di Seguro Sosial Mijn vader is overleden. Kom ik dan in aanmerking voor een wezenpensioen? Hoeveel wezenpensioen ontvang ik? Toelichting behorend bij het aanvraagformulier voor een wezenpensioen

Nadere informatie

Recht op inzage Kinderen Klinisch dossier, poliklinisch dossier en radiologische gegevens Klinisch dossier

Recht op inzage Kinderen Klinisch dossier, poliklinisch dossier en radiologische gegevens Klinisch dossier Recht op inzage Indien u bij een specialist onder behandeling bent (geweest), worden gegevens over u vastgelegd in een dossier. In dit patiëntendossier staan alle gegevens die betrekking hebben op uw behandeling,

Nadere informatie

Patiënten Informatie Brochure Erfelijkheidsonderzoek: Exoom Sequencing

Patiënten Informatie Brochure Erfelijkheidsonderzoek: Exoom Sequencing 2 Patiënten Informatie Brochure Erfelijkheidsonderzoek: Exoom Sequencing Algemene informatie Exoom Sequencing is een nieuwe techniek voor erfelijkheidsonderzoek. In deze folder vindt u informatie over

Nadere informatie

Uw medisch dossier Wat is een medisch dossier?

Uw medisch dossier Wat is een medisch dossier? Uw medisch dossier In deze folder vindt u informatie over uw medisch dossier. U leest wat een medisch dossier is, hoe u dit dossier kunt inzien en hoe u een kopie van dit dossier kunt opvragen. Ook leest

Nadere informatie

Een afwijkend uitstrijkje en dan.

Een afwijkend uitstrijkje en dan. Een afwijkend uitstrijkje en dan. Inleiding 3 1. Wat betekent de uitslag van het uitstrijkje? 3 2. Hoe ontstaan de afwijkingen in de cellen? 4 3. Hoe bereidt u zich voor op het bezoek aan het spreekuur?

Nadere informatie

Onderzoek en behandeling van vruchtbaarheidsproblemen als er cyclusstoornissen zijn (BEO)

Onderzoek en behandeling van vruchtbaarheidsproblemen als er cyclusstoornissen zijn (BEO) Onderzoek en behandeling van vruchtbaarheidsproblemen als er cyclusstoornissen zijn (BEO) Als u graag kinderen wilt, maar het niet lukt om zwanger te worden, dan is deze informatie voor u bestemd. Er

Nadere informatie

Keuzehulp colposcopie

Keuzehulp colposcopie Gynaecologie Keuzehulp colposcopie www.catharinaziekenhuis.nl Patiëntenvoorlichting: patienten.voorlichting@catharinaziekenhuis.nl GYN114 / Keuzehulp colposcopie / 08-11-2018 2 Inhoud Colposcopie... 4

Nadere informatie

Rechten en plichten. van patiënt en zorgverlener. Sterk in beweging

Rechten en plichten. van patiënt en zorgverlener. Sterk in beweging Rechten en plichten van patiënt en zorgverlener Sterk in beweging Inhoudsopgave Wet op Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) 3 Rechten en plichten van patiënten 3 Rechten patiënt 3 Plichten patiënt

Nadere informatie

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar:

Stuur dit formulier ingevuld met bijlagen naar: Aanvraagformulier Tegemoetkoming bijdrage kinderopg Met dit formulier kunt u bij de gemeente Den Haag:* Een tegemoetkoming eigen bijdrage kinderopg aanvragen als u: - een uitkering op grond de Participatiewet

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. Persoonlijke gegevens Geslacht Man Vrouw Achternaam + voorletters Geboortedatum Valys pasnummer Burgerservicenummer (BSN)

AANVRAAGFORMULIER. Persoonlijke gegevens Geslacht Man Vrouw Achternaam + voorletters Geboortedatum Valys pasnummer Burgerservicenummer (BSN) Geachte heer, mevrouw, Voor een aanvraag voor HPKB dient u aan bepaalde voorwaarden te voldoen: 1. Het aanvraagformulier dient u volledig in te vullen. Alleen volledig ingevulde aanvraagformulieren voorzien

Nadere informatie

Aanvraag om kinderbijslag

Aanvraag om kinderbijslag T 078 15 40 25 F 078 15 50 25 www.xerius.be kinderbijslag@xerius.be Model AA Dossiernummer / Met dit formulier kunt u kinderbijslag aanvragen als: werknemer (of ambtenaar) zelfstandige werkloze invalide

Nadere informatie

Informatiebrief OncoLifeS Hematologische oncologie

Informatiebrief OncoLifeS Hematologische oncologie Informatiebrief OncoLifeS Hematologische oncologie Inleiding Bij u is (mogelijk) recent of in het verleden de diagnose kanker gesteld en u wordt in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) begeleid

Nadere informatie

*) Raadpleeg de informatie van de school of de website van de vervoerder

*) Raadpleeg de informatie van de school of de website van de vervoerder Tegemoetkoming reiskosten naar Gereformeerd Onderwijs (VO) Aanvraagformulier 2013-2014 Dit formulier uiterlijk 1 juli 2013 inleveren. [naam + adres contactpersoon school] Gegevens leerling(en): Naam leerling:..

Nadere informatie

*010950112P* MMLMMLMMMM MMMMMMMMMM NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN. Aanvraag Wajong. Ondersteuning bij werk en inkomen jonggehandicapten - Algemene vragen

*010950112P* MMLMMLMMMM MMMMMMMMMM NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN. Aanvraag Wajong. Ondersteuning bij werk en inkomen jonggehandicapten - Algemene vragen Aanvraag Wajong Ondersteuning bij werk en inkomen jonggehandicapten - Algemene vragen Waarom dit formulier? Dit formulier is voor mensen die op jonge leeftijd een langdurige ziekte of handicap hebben gekregen.

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een kopie (van een deel) van uw medisch dossier

Aanvraagformulier voor een kopie (van een deel) van uw medisch dossier Aanvraagformulier voor een kopie (van een deel) van uw medisch dossier Let op: lees eerst de toelichting behorend bij dit formulier (zie pagina 3 t/m 5) Als patiënt kunt u een kopie van (een deel van)

Nadere informatie

Colposcopie en ablatio

Colposcopie en ablatio Colposcopie en ablatio In overleg met uw behandelend arts heeft u besloten een colposcopie te laten verrichten op de polikliniek Verloskunde en Gynaecologie van het Radboudumc. Colposcopie is een onderzoek

Nadere informatie

ALLES OVER HET WIJZIGEN VAN HET HUURCONTRACT

ALLES OVER HET WIJZIGEN VAN HET HUURCONTRACT ALLES OVER HET WIJZIGEN VAN HET HUURCONTRACT In een leven kan veel veranderen. U kunt gaan samenwonen of trouwen, maar uw relatie kan ook eindigen of uw partner kan komen te overlijden. Bij al deze situaties

Nadere informatie

Patiëntenrechten van ouders en kind. Vrouw - Moeder - Kind centrum

Patiëntenrechten van ouders en kind. Vrouw - Moeder - Kind centrum 00 Patiëntenrechten van ouders en kind Vrouw - Moeder - Kind centrum In deze folder geven wij u informatie over de patiëntenrechten van u en uw kind. Deze folder is geschreven voor ouders. In de folder

Nadere informatie

Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier. IJsselland Ziekenhuis

Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier. IJsselland Ziekenhuis Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier IJsselland Ziekenhuis Zorgverleners leggen alle gegevens over hun patiënten vast in een medisch dossier. Het IJsselland Ziekenhuis

Nadere informatie

Alles over het wijzigen van de huurovereenkomst

Alles over het wijzigen van de huurovereenkomst Alles over het wijzigen van de huurovereenkomst In een leven kan veel veranderen. U kunt gaan samenwonen of trouwen, maar uw relatie kan ook eindigen of uw partner kan komen te overlijden. Bij al deze

Nadere informatie

Patiënteninformatie PC-Study

Patiënteninformatie PC-Study Patiënteninformatie PC-Study Het voorkómen van vroeggeboorte door een pessarium of door een cerclage Geachte mevrouw, U bent onder controle in het ziekenhuis omdat u in het verleden te vroeg bent bevallen

Nadere informatie

Oriënterend fertiliteitsonderzoek. Poli Gynaecologie

Oriënterend fertiliteitsonderzoek. Poli Gynaecologie 00 Oriënterend fertiliteitsonderzoek Poli Gynaecologie 1 De inhoud van deze voorlichtingsfolder is mede samengesteld door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Deze folder is

Nadere informatie

Embryodonatie: Informatie voor wensouders

Embryodonatie: Informatie voor wensouders Blad: 1 /5 Embryodonatie: Informatie voor wensouders Blad: 2 /5 Inleiding U heeft contact opgenomen met Medisch Centrum Kinderwens omdat u in aanmerking wilt komen voor een behandeling waarbij u een embryo

Nadere informatie

Inzage en afschrift medisch dossier

Inzage en afschrift medisch dossier Inzage en afschrift medisch dossier Uw aanvraag gemini-ziekenhuis.nl Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier Ziekenhuizen zijn verplicht om van elke patiënt een medisch dossier bij te houden. Patiënten

Nadere informatie

Prenataal testen met de NIPT

Prenataal testen met de NIPT ALGEMENE INFORMATIEFOLDER Prenataal testen met de NIPT Deze folder hoort bij een wetenschappelijke studie (TRIDENT-studie) van de Nederlandse Universitair Medische Centra 2014 www.meerovernipt.nl 1 In

Nadere informatie

Rapport. Rapport over een klacht over de Sociale Verzekeringsbank te Zaanstad. Datum: 5 februari 2015 Rapportnummer: 2015/021

Rapport. Rapport over een klacht over de Sociale Verzekeringsbank te Zaanstad. Datum: 5 februari 2015 Rapportnummer: 2015/021 Rapport Rapport over een klacht over de Sociale Verzekeringsbank te Zaanstad. Datum: 5 februari 2015 Rapportnummer: 2015/021 2 Klacht Verzoekster klaagt erover dat de Sociale Verzekeringsbank (SVB) is

Nadere informatie

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. administratie WMO Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl

Nadere informatie

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen.

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen. invullen iinvullen Aanvraag Participatiefonds Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt u een bijdrage uit het Participatiefonds

Nadere informatie

Privacyreglement Huisartsenpraktijk Kloosterpad

Privacyreglement Huisartsenpraktijk Kloosterpad Privacyreglement Huisartsenpraktijk Kloosterpad Uw persoonsgegevens en privacy in onze huisartsenpraktijk. Algemeen De Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) is door de Nederlandse wetgever opgesteld ter

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen

Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Postadres Postbus 8029, 3503 SB Utrecht Telefoon 030-286 52 11 www.utrecht.nl/sozawe Aanvraagformulier Bijzondere bijstand - algemeen Dit formulier is speciaal voor

Nadere informatie

NVOG Voorlichtingsbrochure GEBRUIK VAN SSRI-MEDICATIE VOOR EN TIJDENS DE ZWANGERSCHAP EN IN HET KRAAMBED

NVOG Voorlichtingsbrochure GEBRUIK VAN SSRI-MEDICATIE VOOR EN TIJDENS DE ZWANGERSCHAP EN IN HET KRAAMBED NVOG Voorlichtingsbrochure GEBRUIK VAN SSRI-MEDICATIE VOOR EN TIJDENS DE ZWANGERSCHAP EN IN HET KRAAMBED 1 GEBRUIK VAN SSRI-MEDICATIE VOOR EN TIJDENS DE ZWANGERSCHAP EN IN HET KRAAMBED 1. Achtergrond 2.

Nadere informatie

Oriënterend vruchtbaarheidsonderzoek

Oriënterend vruchtbaarheidsonderzoek Oriënterend vruchtbaarheidsonderzoek Inleiding Oriënterend Vruchtbaarheidsonderzoek, ook wel OFO genoemd (afkorting van Oriënterend Fertiliteits Onderzoek), is een basisonderzoek met als doel stoornissen

Nadere informatie

HET EFFECT VAN IVF KWEEKMEDIA OP DE GEN-ACTIVITEIT IN DE PLACENTA EN DE INVLOED HIERVAN OP HET GEBOORTEGEWICHT

HET EFFECT VAN IVF KWEEKMEDIA OP DE GEN-ACTIVITEIT IN DE PLACENTA EN DE INVLOED HIERVAN OP HET GEBOORTEGEWICHT HET EFFECT VAN IVF KWEEKMEDIA OP DE GEN-ACTIVITEIT IN DE PLACENTA EN DE INVLOED HIERVAN OP HET GEBOORTEGEWICHT Door middel van deze folder willen wij u informatie geven over een onderzoek getiteld Het

Nadere informatie

aanvraagformulier garage/parkeerplaats

aanvraagformulier garage/parkeerplaats aanvraagformulier garage/parkeerplaats De door u verstrekte informatie wordt vertrouwelijk behandeld Persoonsgegevens Aanvrager Partner / mede aanvrager Naam M V M V Voorna(a)m(en) voluit Geboortedatum

Nadere informatie

o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:...

o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:... Versie november 2012 VERZOEK OM VERNIETINGING Hierbij verzoek ik om: o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:... Periode behandeling:

Nadere informatie

Hoe vraag ik een WIA-uitkering aan?

Hoe vraag ik een WIA-uitkering aan? uwv.nl werk.nl Hoe vraag ik een WIA-uitkering aan? Wat u moet weten als u al enige tijd ziek bent Wilt u meer informatie? Meer informatie vindt u op uwv.nl. Wilt u daarna nog meer weten over uw uitkering?

Nadere informatie

Stuur dus de gevraagde informatie tijdig en volledig toe om stopzetting of vertraging van de betalingen te voorkomen!

Stuur dus de gevraagde informatie tijdig en volledig toe om stopzetting of vertraging van de betalingen te voorkomen! Status- en mutatieformulieren en formulieren maandelijkse inkomsten De gemeente Moerdijk werkt vanaf 1 januari 2010 niet meer met maandbriefjes (Rofjes), maar met status- en mutatieformulieren. U ontvangt

Nadere informatie

Aanvraag om kinderbijslag

Aanvraag om kinderbijslag Aanvraag om kinderbijslag contact telefoon fax e-mail dossiernummer Met dit formulier kunt u kinderbijslag aanvragen als: - werknemer (of ambtenaar) - zelfstandige - werkloze - invalide - gepensioneerde

Nadere informatie

Vragen en antwoorden. Tegemoetkoming Q-koortspatiënten

Vragen en antwoorden. Tegemoetkoming Q-koortspatiënten Vragen en antwoorden Tegemoetkoming Q-koortspatiënten Aanvragen Ik ben pas na de Q-koortsuitbraak gediagnosticeerd, maar was al ziek ten tijde van de uitbraak. Kom ik aanmerking voor een tegemoetkoming?

Nadere informatie

Aanvraagformulier Uitvoeringsregeling subsidie zonnestroom maatschappelijk vastgoed Noord-Holland 2015

Aanvraagformulier Uitvoeringsregeling subsidie zonnestroom maatschappelijk vastgoed Noord-Holland 2015 Aanvraagformulier Uitvoeringsregeling subsidie zonnestroom maatschappelijk vastgoed Noord-Holland 2015 Toelichting Voorwaarden voor subsidieaanvraag. Onderstaand treft u een aantal vragen aan die u kunnen

Nadere informatie

Rapport. Rapport betreffende een klacht over het Landelijk Bureau Inning Onderhoudsbijdragen te Rotterdam.

Rapport. Rapport betreffende een klacht over het Landelijk Bureau Inning Onderhoudsbijdragen te Rotterdam. Rapport Rapport betreffende een klacht over het Landelijk Bureau Inning Onderhoudsbijdragen te Rotterdam. Datum: 8 oktober 2015 Rapportnummer: 2015/151 2 Samenvatting De vader en moeder van Y. zijn gescheiden.

Nadere informatie

Prof. dr. C.M. Bilardo, gynaecoloog/perinatoloog (UMCG, Groningen) 050-3613028 M. Bakker arts-onderzoeker UMCG Groningen 050-3613028

Prof. dr. C.M. Bilardo, gynaecoloog/perinatoloog (UMCG, Groningen) 050-3613028 M. Bakker arts-onderzoeker UMCG Groningen 050-3613028 Geachte mevrouw, U heeft gekozen voor de nekplooimeting, of u heeft een medische reden om een vroege uitgebreide echo te ondergaan. Dit betekent dat er voor de 14 e week van de zwangerschap een echo bij

Nadere informatie

Voorwaarden aanvraag bijdrage stichting Dolfinn

Voorwaarden aanvraag bijdrage stichting Dolfinn Voorwaarden aanvraag bijdrage stichting Dolfinn Doelgroep 1. De bijdragen van Stichting DOLFINN zijn bedoeld voor kinderen en jongeren van 0 tot 18 jaar. Geldend is hierbij de datum van aanvraag van een

Nadere informatie

Voor 2012 is per adres een maximale subsidie van 5.000,- beschikbaar.

Voor 2012 is per adres een maximale subsidie van 5.000,- beschikbaar. AANVRAAGFORMULIER Versie april 2012 Doelstelling De gemeente Utrecht stimuleert het gebruik van elektrische voertuigen en stelt in het kader van de stimuleringsmaatregelen voor schoon vervoer een bedrage

Nadere informatie

NVOG Voorlichtingsbrochure GROEP B STREPTOKOKKEN EN ZWANGERSCHAP

NVOG Voorlichtingsbrochure GROEP B STREPTOKOKKEN EN ZWANGERSCHAP NVOG Voorlichtingsbrochure GROEP B STREPTOKOKKEN EN ZWANGERSCHAP GROEP B STREPTOKOKKEN EN ZWANGERSCHAP 1. Inleiding 2. Wat zijn groep B streptokokken (GBS)? 3. Hoe vaak komen GBS voor bij zwangeren? 4.

Nadere informatie

Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier. Uw aanvraag

Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier. Uw aanvraag Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier Uw aanvraag mca.nl Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier Ziekenhuizen zijn verplicht om van elke patiënt een medisch dossier bij te houden. Patiënten

Nadere informatie

Bloedgroepantistoffen

Bloedgroepantistoffen Bloedgroepantistoffen en Als nader onderzoek nodig is zwangerschap Onderzoek naar bloedgroepantistoffen In deze folder geven wij u informatie over bloedgroepantistoffen en wat zij betekenen als u zwanger

Nadere informatie

Aanvraag bijzondere bijstand

Aanvraag bijzondere bijstand Aanvraag bijzondere bijstand Meer informatie Kijk op www.rotterdam.nl/sozawe of bel 14 010. U kunt uw vraag ook mailen naar info@rotterdam.nl Lever dit formulier in bij Uw Werkplein of de afdeling waar

Nadere informatie

AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG MOD A

AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG MOD A AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG MOD A Met dit formulier kunt u kinderbijslag aanvragen als werknemer (of ambtenaar), zelfstandige, werkloze, invalide of gepensioneerde. Wanneer een formulier "Aanvraag om kinderbijslag"

Nadere informatie

Aanvraag om kinderbijslag

Aanvraag om kinderbijslag Model AA Terug te sturen naar: PB 10020 1070 ANDERLECHT Ons kenmerk: Dossierbeheerder: Telefoon: 02 643 18 11 E-mail: infokbaf@attentia.be Aanvraag om kinderbijslag Met dit formulier kunt u kinderbijslag

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. Persoonlijke gegevens Geslacht Man Vrouw Achternaam + voorletters Geboortedatum Valys pasnummer Burgerservicenummer (BSN)

AANVRAAGFORMULIER. Persoonlijke gegevens Geslacht Man Vrouw Achternaam + voorletters Geboortedatum Valys pasnummer Burgerservicenummer (BSN) Geachte heer, mevrouw, Met de ontvangst van een Valyspas bent u geïnformeerd over de mogelijkheid om in aanmerking te komen voor een Hoog Persoonlijk Kilometer Budget (HPKB). Voor het indienen van een

Nadere informatie

U bent patiënt: Als patiënt heeft u het recht om uw eigen medisch dossier in te zien en een kopie hiervan op te vragen.

U bent patiënt: Als patiënt heeft u het recht om uw eigen medisch dossier in te zien en een kopie hiervan op te vragen. Procedure opvragen medisch dossier Uw medisch dossier opvragen bij Annatommie mc In dit formulier vindt u informatie over het opvragen van uw medisch dossier bij Annatommie mc. U leest wat een medisch

Nadere informatie

Aanvraagformulier briefadres (incl. toestemmingsverklaring)

Aanvraagformulier briefadres (incl. toestemmingsverklaring) Gemeente Amsterdam Aanvraagformulier briefadres (incl. toestemmingsverklaring) Geachte heer, mevrouw, U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Gemeentelijke Basisadministratie

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR INZAGE, KOPIE, CORRECTIE, AANVULLING OF VERNIETIGING VAN (EEN DEEL VAN) HET MEDISCH DOSSIER

AANVRAAGFORMULIER VOOR INZAGE, KOPIE, CORRECTIE, AANVULLING OF VERNIETIGING VAN (EEN DEEL VAN) HET MEDISCH DOSSIER AANVRAAGFORMULIER VOOR INZAGE, KOPIE, CORRECTIE, AANVULLING OF VERNIETIGING VAN (EEN DEEL VAN) HET MEDISCH DOSSIER Toelichting op het aanvraagformulier U moet er rekening mee houden dat medische gegevens

Nadere informatie

School voor (Voortgezet) Speciaal Onderwijs

School voor (Voortgezet) Speciaal Onderwijs pg. 1 van 6 Vestiging Beste ouder of verzorger, de gegevens die in dit formulier worden gevraagd zijn voor ons van belang om uw zoon of dochter zo goed mogelijk onderwijs en zorg te kunnen bieden. Wij

Nadere informatie

HyCoSy: contrastecho van de eileiders

HyCoSy: contrastecho van de eileiders HyCoSy: contrastecho van de eileiders In overleg met uw behandelend arts heeft u besloten tot een echo onderzoek van baarmoeder en eileiders. Dit onderzoek vindt plaats op de polikliniek Obstetrie en

Nadere informatie

Colposcopie en lisexcisie

Colposcopie en lisexcisie Colposcopie en lisexcisie Uw huisarts heeft u voor verder onderzoek en een eventuele behandeling doorverwezen naar de gynaecoloog. In deze brochure vindt u hierover meer informatie. Neem altijd uw verzekeringsgegevens

Nadere informatie

*300* iinvullen. Aanvraag Individuele studietoeslag

*300* iinvullen. Aanvraag Individuele studietoeslag invullen iinvullen Aanvraag Individuele studietoeslag Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kun je de individuele studietoeslag

Nadere informatie

Inzage in beperkt openbaar archief

Inzage in beperkt openbaar archief Inzage in beperkt openbaar archief 1. Waarom zijn sommige archieven beperkt openbaar? Bij het Historisch Centrum Overijssel wordt onderscheid gemaakt tussen particuliere archieven en overheidsarchieven.

Nadere informatie

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld.

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Uw aanvraag wordt dan sneller afgehandeld. invullen iinvullen Aanvraag Individuele studietoeslag Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt

Nadere informatie

dat we ervoor moeten zorgen dat dit met zo weinig mogelijk complicaties gepaard gaat.

dat we ervoor moeten zorgen dat dit met zo weinig mogelijk complicaties gepaard gaat. Waar komt uw interesse voor de gynaecologie vandaan? Ik ben aanvankelijk geïnteresseerd geraakt in de verloskunde en gynaecologie toen ik geneeskunde studeerde. En dan vooral in het samenspel van de hormonen.

Nadere informatie

BSN. Telefoonnummer(s) E-mailadres. Gehuwd Geregistreerd Partnerschap Ongehuwd Weduw(e)-naar Anders, nl:

BSN. Telefoonnummer(s) E-mailadres. Gehuwd Geregistreerd Partnerschap Ongehuwd Weduw(e)-naar Anders, nl: Aanmeldingsformulier Aanmelding voor Inkomensbeheer Schuldenbewind Curatele maatregel: Beschermingsbewind Mentorschap Budgetcoaching Algemene en persoonlijke gegevens Gegevens rechthebbende (Meisjes-)

Nadere informatie

Gemeente Ede. Voorwaarden voor kwijtschelding

Gemeente Ede. Voorwaarden voor kwijtschelding Gemeente Ede Aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2014 Door dit formulier in te vullen vraagt u de gemeente Ede om kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2014. Dat kan voor: afvalstoffenheffing

Nadere informatie

VERZOEK INZAGE AFSCHRIFT PATIËNTENDOSSIER

VERZOEK INZAGE AFSCHRIFT PATIËNTENDOSSIER 1/7 VERZOEK INZAGE AFSCHRIFT PATIËNTENDOSSIER VERZOEK TOT inzage (voor gegevens overleden patiënt, enkel via beroepsbeoefenaar (zie bijlage 1)) afschrift (niet mogelijk voor gegevens overleden patiënt)

Nadere informatie

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen.

Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen. invullen iinvullen Aanvraag Participatiefonds Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt u een bijdrage uit het Participatiefonds

Nadere informatie

Het waarom, wat en hoe van uw medische keuring. Bij de aanvraag van een Generali Overlijdensverzekering of Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Het waarom, wat en hoe van uw medische keuring. Bij de aanvraag van een Generali Overlijdensverzekering of Arbeidsongeschiktheidsverzekering Het waarom, wat en hoe van uw medische keuring Bij de aanvraag van een Generali Overlijdensverzekering of Arbeidsongeschiktheidsverzekering Inhoudsopgave Waarom een medische keuring? 3 2 Wanneer keuren?

Nadere informatie

Privacy Persoonsgegevens

Privacy Persoonsgegevens Privacy Persoonsgegevens Praktijk voor GCK maakt onderdeel uit van Gezondheidscentrum. Dit privacyreglement met betrekking tot persoonsgegevens geldt voor alle instanties binnen het centrum. Deze informatie

Nadere informatie

Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Aanvraagformulier bijzondere bijstand Aanvraagformulier bijzondere bijstand Met dit formulier vraagt u bijzondere bijstand aan. Ook geeft u hierbij de gegevens op waarmee de gemeente kan vaststellen of u recht heeft op bijzondere bijstand.

Nadere informatie

Röntgenonderzoek van de baarmoeder en eileiders. HSG (HysteroSalpingoGram)

Röntgenonderzoek van de baarmoeder en eileiders. HSG (HysteroSalpingoGram) Röntgenonderzoek van de baarmoeder en eileiders HSG (HysteroSalpingoGram) 2 In overleg met uw arts heeft u besloten tot een HSG (HysteroSalpingoGram) op de afdeling radiologie van het CWZ. Deze folder

Nadere informatie

Dit voor-aanmeldingsformulier vragen wij u in te vullen om de benodigde gegevens van uw kind te verkrijgen.

Dit voor-aanmeldingsformulier vragen wij u in te vullen om de benodigde gegevens van uw kind te verkrijgen. Obs de Rietendakschool Laan van Chartroise 160 3552 EZ Utrecht tel (030) 244 86 57 directie@bsrietendak.nl TOELICHTING OP HET VOOR-AANMELDINGSFORMULIER Dit voor-aanmeldingsformulier vragen wij u in te

Nadere informatie

Groep B streptokokken en zwangerschap

Groep B streptokokken en zwangerschap Patiënteninformatie Groep B streptokokken en zwangerschap Informatie over een infectie met groep B streptokokken bij zwangerschap Inhoudsopgave Pagina Wat zijn groep B streptokokken (GBS)? 4 Hoe vaak

Nadere informatie

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Aanvraagformulier slachtoffer Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek

Nadere informatie

Uw rechten en plichten als patiënt

Uw rechten en plichten als patiënt Uw rechten en plichten als patiënt In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet Bescherming Persoonsgegevens staan uw rechten en plichten als patiënt beschreven. Het is belangrijk

Nadere informatie

Handleiding. Meldingen module. PlanCare 2. elektronisch cliënten dossier. G2 Paramedici het EPD voor paramedici. Handleiding.

Handleiding. Meldingen module. PlanCare 2. elektronisch cliënten dossier. G2 Paramedici het EPD voor paramedici. Handleiding. Handleiding Meldingen module Handleiding Declareren Versie 3.0.0.3 PlanCare 2 elektronisch cliënten dossier G2 Paramedici het EPD voor paramedici INHOUDSOPGAVE 1 Overzicht van de mogelijkheden... 2 1.1

Nadere informatie