lidmaatschap HKH aansluiting KHH (alleen i.c.m. lidmaatschap HKH) deelnemer / waarnemer SMASH 1. Altijd invullen Achternaam.. m/v

Transcriptie

1 Aanmeldingsformulier Hierbij meldt ondergetekende zich aan voor: lidmaatschap HKH aansluiting KHH (alleen i.c.m. lidmaatschap HKH) deelnemer / waarnemer SMASH A. Algemene gegevens 1. Altijd invullen Achternaam m/v Tussenvoegsel Initialen Voornaam Geboortedatum Geboorteplaats Straat + huisnummer Woonplaats adres RGS geregistreerd? ja (graag kopie meesturen) nee BIG registratienummer AGB Code Bank en/of Gironummer BSN Heeft u een recent (niet ouder dan 1 jaar) Reanimatie/AED-certificaat? ja (verplicht kopie meesturen) nee

2 Bent u lid van de LHV ja, lidmaatschapsnummer nee Heeft u een telefoonartscursus gevolgd (urgentie gericht triëren)? ja, datum nee UZI-pasnummer.. 2. Klachtenregeling Indien u zich niet aanmeld bij de Klachtenregeling Huisartsenzorg Haaglanden (KHH) Naam en plaats klachtenregeling elders... (graag kopie van inschrijving meesturen) 3. Nieuwsbrieven Ik wil de nieuwsbrief ontvangen van: SMASH (alleen voor waarnemer/deelnemer SMASH) HKH (alleen bij lidmaatschap HKH) Beide, ik meld me aan als lid van de HKH/KHH en deelnemer/waarnemer SMASH Op welke adres wilt u de nieuwsbrief ontvangen? 4. Werkzaam als Vrijgevestigd huisarts (ga verder met vraag B) Loondienst/Hidha (ga verder met vraag C) Waarnemer SMASH (avond, nacht en weekenddienst, ga verder met vraag D) Waarnemer HAP Zoetermeer (u hoeft niets in te vullen) U kunt meerdere keuzes aankruisen.

3 B. Vrijgevestigd Huisarts Neemt u een praktijk over van een reeds gevestigde huisarts? Ja, ga verder met vraag B1 = Nee, u vestigt zich op een nieuw adres, ga verder met vraag B2 Anders nl. B1 Van wie neemt u de praktijk over, naam vertrekkende huisarts De vragen hieronder hebben betrekking op de nieuwe situatie betreft uw praktijk. Hoe gaat uw praktijk heten Praktijkadres Plaats Fax Spoednummer Collegiaal overlegnummer Bij welke Hagro sluit u zich aan Welk HIS gebruikt u Patiënten aantal. Praktijkvorm: Solo Duo (naam DUO partner) HOED (naam HOED) Gezondheidscentrum (naam GC) Anders nl.

4 Heeft u een zorgmail postbus aangevraagd waar u de berichtgeving SMASH in kunt ontvangen? Ja, Zorgmail postbusnummer: Ja, nog niet bekend Nee Heeft u ook de ANW diensten SMASH van de vertrekkende huisarts overgenomen? Ja, vanaf welke datum Nee B2 Naam Praktijk Praktijkadres Plaats Fax Spoednummer. Collegiaal overlegnummer Bij welke Hagro bent u aangesloten Welk HIS gebruikt u Praktijkvorm: Solo Duo (naam DUO partner) HOED (naam HOED) Gezondheidscentrum (naam GC) Anders nl.

5 C. Loondienstverband/Hidha Invullen alleen voor loondienstverband/hidha s Naam werkgever Uw werkadres Plaats Fax Spoed nummer Collegiaal overlegnummer D. Waarnemer SMASH Haaglanden Gegevens rondom waarneming ANW (avond, nacht, weekend) D1. Voor het waarborgen van de kwaliteit van onze dienstverlening verlangen wij van u 2 relevante referenties. Dit geldt voor iedereen die wil waarnemen bij SMASH. Referentie 1. Naam: Functie: nummer:

6 Referentie 2. Naam: Functie: nummer: D2. Vanaf welke datum bent u beschikbaar voor ANW diensten van SMASH Haaglanden? Datum:.. Gaarne een kopie zelfstandigheidverklaring (VAR verklaring) meesturen deze kunt u opvragen bij de Belastingdienst) D3. Wilt u zich opgeven voor de bemiddelingspoule? ja nee In de bemiddelingspoule kunt u per uitgenodigd worden om diensten van collega s waar te nemen indien hier sprake van is. E. Praktijkzoekend Graag invullen indien u praktijkzoekend bent in de regio Haaglanden (Den Haag, Rijswijk, Voorburg, Leidschendam, Wassenaar en Zoetermeer) en u geïnformeerd wilt worden over praktijken die ter overname aangeboden worden. E1. Bent u praktijkzoekend? Ja Nee E2. Zo ja, Wenst informatie te ontvangen over praktijken die ter overname worden aangeboden. Wenst geen informatie te ontvangen over praktijken die ter overname wordt aangeboden. Ga verder met vraag G.

7 F. SMASH Gegevens rondom ANW waarneming (alleen voor gevestigde huisartsen of huisartsen met patiënten op naam) Hoe wilt u de berichtgeving van uw patiënten die gebruik maken van de SMASH ontvangen? Lifeline Zorgmail postbusnummer: Faxnummer : G. AIOS G1. Heeft u als 3 e jaars AIOS diensten bij SMASH gedaan? ja nee G2. Wie was uw opleider? Dit formulier geheel ingevuld en ondertekend retourneren. Plaats en datum, Handtekening,......