Introductie nieuwe interventietechnieken of devices in de klinische praktijk
|
|
- Stijn ten Wolde
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Introductie nieuwe interventietechnieken of devices in de klinische praktijk Positie bepaling Nederlandse Vereniging voor Cardiologie en Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie Nederlandse Vereniging voor Cardiologie Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie Utrecht, Versie 003 Pagina 1 van 7 26 mei 2011
2 Inleiding De afgelopen decennia zijn zeer veel nieuwe technieken (zowel diagnostisch als therapeutisch) geïntroduceerd die worden gebruikt bij de behandeling van patiënten met uiteenlopende cardiovasculaire aandoeningen. Veel van deze technieken hebben bijgedragen aan sterk verbeterde behandelmogelijkheden van deze groep patiënten. Echter de introductie van iedere nieuwe techniek levert ook een aantal risico s op. De risico s omvatten zowel socio-economische risico s als directe gezondheidsrisico s voor patiënten. Niet alleen vereist de introductie van een nieuwe techniek investeringen in apparatuur, ook scholing en training zijn belangrijke onderwerpen waar niet altijd voldoende aandacht aan wordt besteed. Hierdoor kan het zijn dat de klinische resultaten van een nieuwe techniek, zeker onmiddellijk na introductie, niet optimaal zijn en er schade aan de patiënt wordt berokkend. Door de toegenomen complexiteit van nieuwe technieken is het ook moeilijker geworden om alle risico s en kosten van een nieuwe techniek vooraf in te schatten. In tegenstelling tot andere landen bestaan er in Nederland nog geen duidelijke richtlijnen voor de introductie van nieuwe technieken in de klinische praktijk. De Nederlandse Vereniging voor Cardiologie en de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie hebben dan ook besloten dit document op te stellen als leidraad, die gebruikt kan worden bij de introductie van een nieuwe techniek. Definities: 1. Interventietechnieken: iedere procedure die wordt gebruikt voor diagnose of behandeling van een patiënt en waarbij gebruik wordt gemaakt van radiomagnetische straling, ultrageluid of waarbij een incisie of punctie noodzakelijk is, dan wel waarbij op een andere wijze een lichaamsholte wordt bereikt (NICE, 2. Nieuwe techniek: a. Landelijk: hier betreft het technieken die worden geïntroduceerd in Nederland zonder dat er nationale/internationale richtlijnen beschikbaar zijn. b. Ziekenhuis: hier betreft het technieken die in een ziekenhuis worden geïntroduceerd waarmee de artsen/verpleegkundigen/technici ter plaatse geen ervaring hebben. Versie 003 Pagina 2 van 7 26 mei 2011
3 Nieuwe technieken: - mogelijk voordeel - kosten/baten analyse - rol commissie medische ethiek - scholing en training - risicoanalyse - betrokkenheid andere vakgebieden/specialismen - patiënteninformatie aanwezig? - bestaan er (internationale) richtlijnen/consensusdocumenten als basis voor de introductie? - landelijke registratie aanwezig? - rol industrie of andere sponsoren bij het introduceren van een nieuwe techniek Versie 003 Pagina 3 van 7 26 mei 2011
4 Uitgangspunten: 1. Bij de introductie van een nieuwe techniek moet altijd de vraag worden gesteld of toepassing van de techniek proportioneel is: met andere woorden er moet een balans bestaan tussen 1) de kosten/de negatieve impact van deze techniek, 2) de verwachte effectiviteit en 3) de verwachte veiligheid. In feite zou deze vraag altijd beantwoord moeten worden in samenspraak met een commissie medische ethiek van een ziekenhuis. Indien het gaat om een landelijk gezien nieuwe techniek zal de noodzaak groter zijn om bovengenoemde punten te beantwoorden. Ook al is het lastig om vooraf, zeker bij een in ontwikkeling zijnde techniek, deze vragen tot in detail te beantwoorden, het moet mogelijk zijn om bij introductie te analyseren voor welke aandoening de techniek gebruikt gaat worden en wat de te verwachte gezondheidswinst zal zijn. Daarnaast is het van belang dat er wordt samengewerkt bij de ontwikkeling van protocollen en de rapportage over veiligheid en effectiviteit. Dit is ook van belang om uiteindelijk een nieuwe techniek binnen het vergoedingensysteem te krijgen. 2. Nieuwe technieken, zonder de beschikbaarheid van resultaten van uitgebreide studies, moeten altijd in studieverband worden geïntroduceerd. Het zou niet mogelijk moeten zijn om op basis van bijvoorbeeld een CE-registratie een techniek of device te introduceren zonder een dergelijke techniek in studieverband (bij voorkeur gerandomiseerd) te evalueren op de punten zoals onder 1 genoemd. Het spreekt vanzelf dat iedere studie naar effectiviteit vooraf beoordeeld moet worden door de commissie medische ethiek van het betreffende instituut. 3. Veelal heeft de introductie van nieuwe technieken consequenties voor de bedrijfsvoering van een instituut. Personeel zal getraind moeten worden en procedures zullen moeten worden aangepast. Om ervoor te zorgen dat dit op een adequate wijze gebeurt, is het nodig om voor introductie een risicoanalyse van het proces te maken. Een dergelijke prospectieve risicoanalyse kost tijd en geld, maar levert inzicht op in de processen rondom een dergelijke introductie. Daardoor kan de veiligheid worden bevorderd en kunnen mogelijk de uitkomsten verbeteren. Afhankelijk van het soort techniek zal het een analyse van de procedures op één afdeling inhouden of van een aantal afdelingen. Tijdens deze prospectieve risicoanalyse dient ook de training en certificering van het betrokken personeel aan de orde te komen. Een ander belangrijk punt bij de introductie van een nieuwe techniek is ook hoe vaak een procedure per jaar door hoeveel artsen/verpleegkundigen/technici zal worden uitgevoerd. Het kan zijn dat er naar verwachting slechts enkele patiënten per jaar behandeld zullen gaan worden. In dat geval moet introductie wellicht worden heroverogen en eventueel samenwerking op dit gebied met een ander instituut worden gezocht. Bij Prospectieve Risico Analyse (PRI) worden risico s binnen zorgprocessen geanalyseerd en beheerst. Het beheersen gebeurt door barrières in de processen in te bouwen, of processen te herontwerpen ter voorkoming van ongewenste gebeurtenissen. Waarom PRI? Het uitvoeren van een PRI is dus een manier om risico s binnen een zorgproces te identificeren, te analyseren en verbetermaatregelen te benoemen. PRI is aanvullend ten opzichte van andere methodieken om risico s te inventariseren. Bij de analyse van een incident onderzoek je voor dat specifieke incident welke omstandigheden tot het incident hebben geleid. Bij een PRI bedenk je vooraf welke risico s in een bepaald zorgproces opgesloten liggen. Wat zou er op basis van die risico s in de toekomst kúnnen gebeuren? Omdat er nog steeds sprake is van ondermelding van (bijna)incidenten is dit een complementaire manier om risico s te identificeren. Uit: Versie 003 Pagina 4 van 7 26 mei 2011
5 4. Patiënteninformatie: tijdens de introductie van een nieuwe techniek zal aandacht moeten worden besteed aan het opstellen van goed patiënteninformatie materiaal. Patiënten zullen ook zorgvuldig moeten worden geïnformeerd over het feit dat het nieuwe techniek betreft die nog geëvalueerd moet worden (en nog niet in een richtlijn is opgenomen). In instellingen waar een elders reeds geïntroduceerde techniek wordt geïntroduceerd zal dit aan patiënten moeten worden gemeld. Het moet voor patiënten duidelijk zijn of het behandelend team voldoende ervaring heeft met een techniek. Niet alleen is het dringend gewenst zorgvuldig met patiënten te communiceren ook de wetgeving schrijft dit dwingend voor. 5. Posterioriteiten: bij de introductie van een nieuwe techniek moet worden aangegeven of verwacht kan worden dat deze techniek een oude techniek kan vervangen of als extra moet worden gezien. Om dit goed te kunnen beoordelen is het van belang dat patiënten volgens klinische zorgpaden worden behandeld. Hiermee wordt tevens de evaluatie van de resultaten vereenvoudigd. 6. Mededelingen aan de pers: bij introductie van nieuwe technieken moet een balans worden gezocht in de berichtgeving in de pers. Natuurlijk kan het ook een publiek belang zijn om relatief snel na introductie een persbericht uit te geven. Echter zonder beschikbare resultaten moet hier zeer terughoudend mee worden omgegaan. Het valt te overwegen voorafgaand aan de publicatie van een dergelijk bericht dit met het NVVC/NVT bestuur te bespreken. Naar de mening van de besturen van de NVVC en de NVT worden dit soort meldingen veelal slechts gedaan als reclame voor een instelling. 7. Complicaties: Het optreden van complicaties en/of onverwachte en/of ongewenste resultaten moet zorgvuldig worden geregistreerd. Ernstige gebeurtenissen moeten (overeenkomstig de wet- en regelgeving) zo spoedig mogelijk worden gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). 8. Landelijke registratie van gegevens: Indien een nieuwe techniek in verschillende ziekenhuizen wordt geïntroduceerd is het wenselijk om van het begin af aan de resultaten en complicaties landelijk te registreren. Zoals hierboven al beschreven is het van groot belang dat nieuwe technieken zorgvuldig worden beoordeeld op veiligheid, effectiviteit en kosten. Indien het gaat om een landelijk geïntroduceerde nieuwe techniek is het noodzakelijk dat hiervoor direct een landelijke registratie wordt ingericht. Tevens is het belangrijk dat bij de introductie reeds een gebruikersgroep wordt ingesteld die niet afhankelijk is van de industrie. Nog te vaak zijn dit soort groepen onderdeel van een marketingstrategie van de industrie. 9. Langdurige follow-up: voorafgaande aan de introductie van een nieuwe techniek is het noodzakelijk om de follow-up termijn vast te stellen. In de cardiologie gebruikelijke termijnen van 3 of 6 maanden zijn over het algemeen te kort voor een adequate evaluatie van veiligheid en effectiviteit. Zeker in het geval van complexe kostbare procedures is een follow-up termijn van tenminste 12 maanden noodzakelijk. 10. Melden mogelijke conflicts of interest: Veelal worden nieuwe technieken door commerciële firma s op de markt gebracht. Het is belangrijk dat relaties met de industrie en/of andere sponsoren openbaar gemaakt worden. Het is duidelijk dat het publiek via de pers meer dan in het verleden let op mogelijk ongewenste interactie met de industrie. Om discussies hierover te vermijden en het aanzien van en het vertrouwen in de beroepsgroep niet te beschadigen is het van groot belang dat alle relaties met de industrie of andere organisaties vooraf duidelijk gemaakt worden. Versie 003 Pagina 5 van 7 26 mei 2011
6 Literatuur: 1. Clinical practice- model policy for safe introduction of new interventional procedures 2. Royal united hospital bath NHS trust. Introduction of new procedures policy A model for introducing new interventional procedures: linking with the process for implementing NICE guidance Safe introduction of new interventional procedures: a new initiative in hospital authority. Chang DTS, Liu HW, Lim SP. J. HK Coll Cardiol 2001;9: General guidelines for assessing, approving and introducing new surgical procedures into a hospital or health service. RACS: the College of Surgeons of Australia and New Zealand. 6. CVZ IGZ WGBO-samenvatting-2004.htm 12. Automated surveillance to detect postprocedure safety signals of approved cardiovascular devices. Resnic FS, Gross TP, Marinac-Dabic D, Loyo-Berrios N, Donnelly S, Normand SL, Matheny ME. JAMA Nov 10;304(18): Centralization and the relationship between volume and outcome in knee arthroplasty procedures. Marlow NE, Barraclough B, Collier NA, Dickinson IC, Fawcett J, Graham JC, Maddern GJ. ANZ J Surg Apr;80(4): Review. 14. Benefits of and safety concerns associated with drug-eluting coronary stents. Garg S, Serruys P. Expert Rev Cardiovasc Ther Mar;8(3): Review. 15. Cardiovascular imaging with computed tomography: responsible steps to balancing diagnostic yield and radiation exposure. Halliburton SS, Schoenhagen P. JACC Cardiovasc Imaging May;3(5): Versie 003 Pagina 6 van 7 26 mei 2011
7 Nieuwe techniek Omschrijving techniek/procedure Wie is medisch verantwoordelijk voor de introductie van deze techniek? Vervangt deze procedure een andere procedure? Zo ja: welke Zo nee: bij welke groep patiënten gaat de techniek gebruikt worden? Wat is het potentieel voordeel van deze nieuwe procedure? Wordt deze procedure elders in Nederland al uitgevoerd? Is er al een CE-merk voor de te gebruiken devices? Is het CE-merk verkregen voor het doel waarvoor de techniek/het device nu gebruikt gaat worden? Is een prospectieve risicoanalyse uitgevoerd? Zo ja: waar? Zo nee: elders in Europa? Zo nee: is toestemming van de commissie medische ethiek verkregen voor de introductie van de nieuwe techniek? Is het patiënteninformatiemateriaal beschikbaar? Hoe worden de resultaten beoordeeld? Lokale database: Beschrijf evaluatiemomenten: Landelijke database: Beschrijf evaluatiemomenten: Wie is verantwoordelijk voor de monitoring van de resultaten: Bestaat er een landelijke registratie? Betreft het een door de industrie mogelijk gemaakte nieuwe techniek? Zo ja: welke? Indien ja: wat is de betrokkenheid van de industrie: Is het Conflict of interest form ingevuld? Versie 003 Pagina 7 van 7 26 mei 2011
Leidraad Nieuwe Interventies in de Klinische Praktijk
Leidraad Nieuwe Interventies in de Klinische Praktijk Teus van Barneveld Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten Symposium Evaluatie en Introductie Nieuwe Technologie in de Zorg, Amsterdam 16
Nadere informatieNVT. Relatie NVT en de medische industrie GEDRAGSCODE VOOR DE PROFESSIONAL. Gedragscode NVT
NVT GEDRAGSCODE VOOR DE PROFESSIONAL Relatie NVT en de medische industrie Gedragscode NVT Eigenaar: Bestuur NVT Datum: 01 08 2013 Revisiedatum: 01 08 2015 Inhoudsopgave Inleiding... 3 Begripsbepaling...
Nadere informatieEEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN
VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.
Nadere informatieRisicoanalyse volgens de SAFER methodiek
Parallelsessie: Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Rens Wientjes Klinisch Fysicus i.o. / Medische Technologie en Klinische Fysica Bas de Vries Sr Beleidsmedewerker / Directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid
Nadere informatieDocumentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek
Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema
Nadere informatieLeren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg
Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg Openbaar maken van (mogelijke) calamiteiten in de patiëntenzorg Alle zorgverleners van het Jeroen Bosch Ziekenhuis doen hun uiterste best om er voor
Nadere informatieOngewenste uitkomsten van zorg
Ongewenste uitkomsten van zorg De belangrijkste vragen op een rij Juni 2016 Drie vormen van ongewenste uitkomsten van zorg 1. Calamiteit 2. Incident 3. Complicatie Wat zijn de verschillen en hoe kunnen
Nadere informatieSamenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg. Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3
Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3 Inleiding en definities Enkele woorden vooraf Calamiteiten in de patiëntenzorg hebben veelal
Nadere informatieVMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken
VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het
Nadere informatie12 Ziekenhuissterfte, dossieronderzoek en onverwacht lange opnameduur
12 Ziekenhuissterfte, dossieronderzoek en onverwacht lange opnameduur De Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) is een deels gecorrigeerde maat voor ziekenhuissterfte bij 50 diagnosegroepen (de zogenoemde
Nadere informatieSamenvatting R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9
SAMENVATTING 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 134 Type 2 diabetes is een veel voorkomende ziekte die een grote impact heeft op zowel degene waarbij
Nadere informatie1) Medische technologie is bedoeld als in bijlage 1 van het convenant gedefinieerd Pagina 1 van 5
Positie van technologie in het Veiligheids- en Kwaliteitssysteem van het ziekenhuis Verantwoordelijkheden 2.1 In het ziekenhuis is de portefeuille van De verantwoordelijkheid van de RvB is expliciet instelling
Nadere informatieOngewenste uitkomsten van zorg
Ongewenste uitkomsten van zorg De belangrijkste vragen op een rij Juni 2016 Drie vormen van ongewenste uitkomsten van zorg 1. Calamiteit 2. Incident 3. Complicatie Wat zijn de verschillen en hoe kunnen
Nadere informatieToezicht op ICT in de Zorg. 5 juni 2013
. Toezicht op ICT in de Zorg 5 juni 2013 WAAROVER GAAT HET VANDAAG? http://www.bmg.eur.nl/onderzoek/videos/jan_klein_veiligheid_in_de_zorg/ Kan de patiënt rekenen op veilige zorg met inzet van veilige
Nadere informatieNederlandse samenvatting
Nederlandse samenvatting De levensverwachting van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) is gemiddeld 13-30 jaar korter dan die van de algemene bevolking. Onnatuurlijke doodsoorzaken zoals
Nadere informatieToelichting op conceptnorm kritieke bevindingen in de pathologie
Toelichting op conceptnorm kritieke bevindingen in de pathologie Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of
Nadere informatieInnofun Klachtenprocedure
Klachtenprocedure Innofun B.V. Datum in werking treding: 1 september 2011 Versie: 1 Deze regeling wordt openbaar gemaakt door plaatsing op de website van Innofun Innofun Klachtenprocedure Doel van de procedure:
Nadere informatieStandard Operating Procedure
Standard Operating Procedure STZ SOP: O3 Ontwikkelen, implementeren en beheren van SOP s Distributielijst : STZ Datum : 15-10-2012 Revisiedatum : 15-10-2013 Veranderingen ten opzichte van eerdere versies
Nadere informatieRisk Management Plan. Implementeren: wie, wanneer, hoe? Suzanne Frankfort namens de RMP werkgroep PPN meeting, 21 juni 2011
Risk Management Plan Implementeren: wie, wanneer, hoe? Suzanne Frankfort namens de RMP werkgroep PPN meeting, 21 juni 2011 Agenda Risk Management Systeem/Plan (RMS/RMP) Wat is dat? RMP Werkgroep Doel van
Nadere informatieCover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/43550 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Brunsveld-Reinders, A.H. Title: Communication in critical care : measuring and
Nadere informatieOnderzoeksvoorstel Voorbeelden van Taakherschikking in de Zorg
Onderzoeksvoorstel Voorbeelden van Taakherschikking in de Zorg De Verpleegkundig Specialist: De invloed op zorgpraktijken, kwaliteit en kosten van zorg in Nederland Iris Wallenburg, Antoinette de Bont,
Nadere informatieZorgpaden: Evidence Based or Wishful thinking?
Zorgpaden: Evidence Based or Wishful thinking? Jeroen van Oostrum Hoofd Business Intelligence Center 24 november 2009 Stellingen Stelling 1: Patiëntuitkomstmaten, zoals heropnames, complicaties en patiënttevredenheid,
Nadere informatieVeilige toepassing van medische technologie. Lessons (to be) learned
Veilige toepassing van medische technologie Lessons (to be) learned Inhoud 1. Belangrijkste resultaten 2. Op welke wijze kunnen ziekenhuizen een verbeterslag maken? Tabel 1: Nederlandse documenten veilig
Nadere informatieDe Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG
> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag www.rijksoverheid.nl Uw
Nadere informatieHet voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis
Samenvatting Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Hoofdstuk 1 bevat de algemene inleiding van dit proefschrift. Dit hoofdstuk
Nadere informatieDe specifieke doelen van dit proefschrift waren het vergaren van kennis en inzicht in:
ACHTERGROND EN DOELEN Zorgverleners werken in een complexe hoog-risico omgeving waarin incidenten ernstige gevolgen kunnen hebben voor patiënten. Hoewel de zorgverlening in Nederland van hoge kwaliteit
Nadere informatieVeilige toepassing medische software en ICT
Veilige toepassing medische software en ICT Elserieke Gerritsen Boersen Klinisch Informaticus i.o. 11 juni 2015 ICT ontwikkelingen in het zorgproces Wat kan er mis gaan? Verkeerde interpretatie onduidelijke
Nadere informatieFysioCARDSS. Optimalisatie van fysieke trainingsprogramma s in Nederlandse Hartrevalidatie-centra. Studieprotocol
FysioCARDSS FysioCARDSS Optimalisatie van fysieke trainingsprogramma s in Nederlandse Hartrevalidatie-centra. Studieprotocol Allereerst bedankt voor het tonen van interesse in het FysioCARDSS project.
Nadere informatieT.a.v. Datum 11 november 2015 Onderwerp Meldingen lichaamsmateriaal. Geachte heer, mevrouw,
> Retouradres Postbus 2680, 3500 GR Utrecht T.a.v. Inspectie voor de gezondheidszorg Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Inlichtingen
Nadere informatieMasterclass Veiligheidsmanagementsysteem
Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats
Nadere informatieIncidenten met medische technologie in ziekenhuizen Panel Verpleging & Verzorging
Postprint Version 1.0 Journal website http://www.nivel.nl/pdf/vnv038.139.tvz-2011nr%203.pdf Pubmed link DOI Incidenten met medische technologie in ziekenhuizen Panel Verpleging & Verzorging KITTY M. SIEMERINK,
Nadere informatieRanking en toezicht: goed voor de patiënt! Ed Schoemaker Coördinerend/specialistisch senior inspecteur Projectleider Toezicht Operatief Proces
Ranking en toezicht: goed voor de patiënt! Ed Schoemaker Coördinerend/specialistisch senior inspecteur Projectleider Toezicht Operatief Proces Ranking en toezicht: goed voor de patiënt! NVLO 25-9-2014
Nadere informatieIs meten weten? Of uiteindelijk zweten? Wouter van der Horst, woordvoerder
Is meten weten? Of uiteindelijk zweten? Wouter van der Horst, woordvoerder Even voorstellen Woordvoerder staat er middenin Politiek Media/pers Burger Zorgvisie Maak die sterftecijfers openbaar! Transparantie,
Nadere informatieLEIDRAAD NIKP. Nieuwe Interventies in de Klinische Praktijk
LEIDRAAD NIKP Nieuwe Interventies in de Klinische Praktijk 2 COLOFON De is een uitgave van de Orde van Medisch Specialisten (OMS) en het Zorginstituut Nederland, met ondersteuning van het Kennisinstituut
Nadere informatie1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2016
Calamiteitenrapportage 2016 1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2016 Het Maastricht UMC+ levert maximale inspanningen om kwalitatief goede en vooral veilige zorg te bieden. Hiervoor gebruiken we onder andere:
Nadere informatieDe Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 februari 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,
> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340
Nadere informatieKennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015
Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda
Nadere informatieDe Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal 2500 EA DEN HAAG Postbus Datum 4 maart 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,
> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal 2500 EA DEN HAAG Postbus 20018 Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340
Nadere informatieMIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen.
Algemene inleiding Een onderdeel van de gezondheidswet is dat er uitvoering gegeven moet worden aan de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Hiervoor heeft Schouder
Nadere informatieCertificering NDT personeel Aerospace industrie
Certificering NDT personeel Aerospace industrie en de rol die de NANDT Board hierbij vervult Pieter Troost (Review Board) 13/11/2018 1 Onderwerpen Introductie kwalificatie en certificatie van NDT personeel
Nadere informatieFunctieomschrijving Circulation Practitioner
Functieomschrijving Circulation Practitioner Landelijke Vakgroep van Circulation Practitioners Definitie functie specialistisch verpleegkundige IC 1 /CC 2 specialisatie binnen het aandachtsgebied van de
Nadere informatieHANDBOEK ENERGIE- EN CO 2 - MANAGEMENTSYSTEEM EN16001 ISO 14064
HANDBOEK ENERGIE- EN CO 2 - MANAGEMENTSYSTEEM EN16001 ISO 14064 VAN AANNEMINGSBEDRIJF GEBR. DE KONING B.V. Naam Functie Datum Paraaf Opstelling: A.P. Kleiberg KAM-coördinator 12-03-2010 Autorisatie: M.
Nadere informatieEchografie bij het prikken van diepe veneuze katheters bij kinderen. Maarten Brusseleers Promotor: Dr. J. De Coster
Echografie bij het prikken van diepe veneuze katheters bij kinderen Maarten Brusseleers Promotor: Dr. J. De Coster Echografie Bij volwassenen en kinderen Niet altijd standaard Moeilijke puncties Als rescue
Nadere informatieVeiligheid in gezondheidszorg.nl
Kwaliteit Veiligheid Risico ii Gidano B.V. Lead Auditors kundigen ICT deskundigen d Diensten Gidano Risico Kwaliteits Patiëntveiligheid Lead Auditting Incidentonderzoek coördinatie ICT Analyse Inhoud Inzicht
Nadere informatiePatiëntveiligheid in ziekenhuizen. 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen
Patiëntveiligheid in ziekenhuizen 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen Patiëntveiligheid is een continu proces Ziekenhuizen willen de beste zorg bieden aan hun patiënten. Maar behandelingen
Nadere informatieIntroductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie
Melden en analyseren van risico s en incidenten Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren Omdat het moet, of omdat het kan? Symposium Bio, hemo
Nadere informatieBevorderen van terugkeer naar werk van kankerpatiënten Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek
Bevorderen van terugkeer naar werk van kankerpatiënten Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek Sietske Tamminga Angela de Boer Jos Verbeek Monique Frings-Dresen Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid
Nadere informatieWat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen
Wat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen Definitie calamiteit Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de
Nadere informatieStaat veiligheid wel op het netvlies van de sterksten?
Staat veiligheid wel op het netvlies van de sterksten? Vernieuwing op drift: Onvoldoende aandacht voor risico s bij invoering bariatrische chirurgie Arlette van der Kolk 20-03-2013 Workshop 1F NVVK veiligheidscongres
Nadere informatieR = k 1 * k 2 * S. Risicomanagement. R = risico ( /j) k 1 = kans op een incident (j -1 ) k 2 = kans dat het incident leidt tot schade S = schade ( )
Inhoud 1. Aanleiding 2. PRS methode + validatie 3. PRS formulier * demonstratie * 4. PRIMA aanpak * demonstratie * 5. SAFER procedure 6. Resultaten tot op heden 7. Borging Risicomanagement R = k 1 * k
Nadere informatieDe Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 9 mei 2017 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,
> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340
Nadere informatieDe inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren.
Handvatten voor onderzoek naar aanleiding van seksueel geweld tussen cliënten onderling of tussen cliënten en derden (niet zijnde medewerkers) met toelichting en verwachtingen van de inspecties De inspecties
Nadere informatieDe rol van de Contract Research Organisatie (CRO) Klinisch onderzoek
De rol van de Contract Research Organisatie (CRO) in klinisch geneesmiddelenonderzoek Klinisch onderzoek Inhoud Aanleiding CRO project Methode en resultaten» Werkwijze en resultaten foto van het veld vragenlijst»
Nadere informatieVoorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /
Nadere informatieZorgpaden en Zorglogistiek Een gouden combinatie
Zorgpaden en Zorglogistiek Een gouden combinatie Het succes van verslavingszorg Utrecht, 24 april 2013 Jan Vissers EUR/iBMG Inhoud presentatie 1. De opgave voor zorgorganisaties 2. Zorgpaden en zorglogistiek
Nadere informatieAfdeling Sociale Geneeskunde Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg
Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg Prof. dr. Cordula Wagner 1 Inhoud Wat weten we van veiligheidsrisico s? Wat zijn ontwikkelingen? Wie is verantwoordelijk? 2 Ziekenhuizen Hoog complex
Nadere informatieMonitoren. voortgang implementatie VMS. aan. 13 juli Monitoren Pagina 1 - van voortgang 98 implementatie VMS.
aan Monitoren voortgang implementatie VMS 13 juli 2011 Pagina 1 van 98 Monitoren Pagina 1 - van voortgang 98 implementatie VMS Inhoud 1 Inleiding 3 2 De vragen 4 2.1 Wat kunt u met de vragen 4 2.2 Soort
Nadere informatieRonde tafel Nucleaire Geneeskunde Brussel, 27 november 2009
Ronde tafel Nucleaire Geneeskunde Brussel, 27 november 2009 Herziening van de regelgeving omtrent de geneeskundige toepassingen van ioniserende stralingen : FANC aanpak vanuit samenwerking Patrick Smeesters
Nadere informatieEnergie Management Actieplan
Tijssens Electrotechniek B.V. De Boelakkers 25 5591 RA Heeze Energie Management Actieplan 2015 Status: definitief versie 1.0 Datum: november 2015 Datum gewijzigd: n.v.t. Auteur: U.Dorstijn Pagina 1 Inhoud
Nadere informatieDe Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 15 mei 2013 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,
> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 2008 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Rijnstraat 50 255 XP DEN HAAG T 070 340 79 F 070 340 78 34
Nadere informatie5.4 Gastro-intestinaal
5.4 Gastro-intestinaal 5.4.1 Indicator: Deelname aan de Dutch UpperGI Cancer Audit (DUCA) De mortaliteit en morbiditeit van de chirurgische behandeling van slokdarmkanker heeft de laatste jaren veel aandacht
Nadere informatieDe kracht van het netwerk
De kracht van het netwerk 2 e landelijk symposium voor IC-netwerken 28 november 2018 Eén virtuele IC voor de hele regio Mark van der Kuil intensivist, Bernhoven Disclosure (Potentiële) belangenverstrengeling
Nadere informatieRisico management medische apparatuur
medische apparatuur René Hemme Hemme Onderhoudsadvies bv Postbus 6 7700 AB Dedemsvaart Telefoon 067066 Fax 0-60 E-mail: info@hemmeonderhoudsadvies.nl www.hemmeonderhoudsadvies.nl Aanleiding 00 Inspectie
Nadere informatieGeen zorgen over zorgplannen
Geen zorgen over zorgplannen Kennisdagen mei 2014 Kennisdagen mei 2014 Vigerende wet- en regelgeving Van groot naar klein Kwaliteitswet zorginstellingen Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Besluit zorgplanbespreking
Nadere informatieStandard Operating Procedure
Standard Operating Procedure STZ SOP: U11 Voortgangsrapportage Distributielijst : STZ Datum : 19-06-2014 Revisiedatum : 19-06-2015 Veranderingen ten opzichte van eerdere versies Versiedatum Opmerkingen
Nadere informatieJaarverslag calamiteiten in de patiëntenzorg 2017
Jaarverslag calamiteiten in de patiëntenzorg 2017 Ondanks onze inspanningen om goede en veilige zorg te leveren, gaan er soms dingen mis in het ziekenhuis. Ernstige incidenten en calamiteiten hebben grote
Nadere informatieCultuurmeting in de forensische praktijk. In samenwerking met GGZ Eindhoven
Cultuurmeting in de forensische praktijk In samenwerking met GGZ Eindhoven Doel van een cultuurmeting Inzicht krijgen hoe de organisatie richting geeft aan cultuuraspecten met het oog op veiligheid en
Nadere informatieInformatie voor donoren over UMC Utrecht Biobank TiN
Informatie voor donoren over UMC Utrecht Biobank TiN Geachte mevrouw/mijnheer, In het kader van de Trombocytopathie in Nederland studie wordt een gedeelte van het extra afgenomen bloed opgeslagen in een
Nadere informatieLEIDRAAD. Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur
LEIDRAAD Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur 1 Januari 2014 1 INLEIDING Medisch specialisten zijn voor een goede en veilige uitoefening
Nadere informatieDE IMPLEMENTATIE VAN EEN MEDICATIE INFORMATIE SERVICE IN HET UZ BRUSSEL: INFORMATIEBEHOEFTEN EN PILOOTSTUDIE
DE IMPLEMENTATIE VAN EEN MEDICATIE INFORMATIE SERVICE IN HET UZ BRUSSEL: INFORMATIEBEHOEFTEN EN PILOOTSTUDIE Masterproef tot het verkrijgen van de graad van ziekenhuisapotheker Apr. Deyaert Elise Promotor:
Nadere informatieProspectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid
Methodiek voor RAV-en Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Inhoudsopgave Inleiding 4 Prospectieve risico-inventarisatie 5 Methodiek PRI 5 SAFER 5 BOW-tie 5 Werkwijze 6 Uitwerking prospectieve
Nadere informatie1.KLACHTEN 1.1. KWALITEIT VAN WERKEN:
1.KLACHTEN 1.1. KWALITEIT VAN WERKEN: Ondanks het feit dat de School voor Educatie en Inburgering kwaliteit wil leveren, kan het zijn dat de cliënt niet tevreden is over de geleverde dienstverlening. De
Nadere informatieQU-FIX; onze organisatie voor vragen en advies inzake implementatie van de MDR regelgeving, ISO normen en kwaliteitsvraagstukken
QU-FIX; onze organisatie voor vragen en advies inzake implementatie van de MDR regelgeving, ISO normen en kwaliteitsvraagstukken UDIFIX is hier een onderdeel van, gespecialiseerd in advies bij de implementatie
Nadere informatieStandard Operating Procedure
Standard Operating Procedure SOP: V9 Initiatievisite Auteur Naam: Functie instelling/afdeling Judie van den Elshout Staffunctionaris Wetenschapsbureau Wetenschapsbureau / Cluster Leerhuis Handtekening:...
Nadere informatieManager Medische Hulpmiddelen
- Functie en competentie profiel Manager Medische Hulpmiddelen. Functie- en competentieprofiel Manager medische hulpmiddelen 09122015 Doel van de functie - De manager medische hulpmiddelen (MMH) adviseert
Nadere informatieVeiligheidsmanagement in Rivierduinen
Veiligheidsmanagement in Rivierduinen Op zoek naar een balans tussen beheersen en toevertrouwen Bart Bruins, klinisch psycholoog/bestuursadviseur Kennisdag risicoanalyse in de GGZ/ 20 juni 2011 Utrecht,
Nadere informatieKwaliteitsnormen. Blaascarcinoom
Kwaliteitsnormen Blaascarcinoom Versie 6 September 2018 Achtergrond herziening 2017 De NVU heeft eind 2010 de eerste kwaliteitsnormen blaascarcinoom openbaar gemaakt en deze in 2012 en 2014 herzien. Sinds
Nadere informatieAnalyse van basisoorzaken van gevallen van beroepsgebonden (psychische en niet-psychische) aandoeningen via de Tripod methode
Jan Sije Huismans Occupational health advisor Achmea Vitale gedetacheerd bij AkzoNobel Industrial Chemicals jan-sije.huismans@akzonobel.com Victor Roggeveen Veiligheidskundige en Tripod Facilitator Pelican
Nadere informatieVan incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector
Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies B.V. ir. Martijn
Nadere informatieAntwoorden CRO-vragenlijst - foto van het veld
Antwoorden CRO-vragenlijst - foto van het veld In samenwerking met het RIVM heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een digitale vragenlijst ontwikkeld die bestond uit drie delen (zie Vragenlijst
Nadere informatieSponsoring van nascholingsactiviteiten
Sponsoring van nascholingsactiviteiten Inhoud Deskundigheidsbevordering en aandeel farmaceutische industrie 3 Paragraaf 1 Beïnvloeding farmacie via nascholing 3 Paragraaf 2 Wet- en regelgeving 3 Paragraaf
Nadere informatieHandleiding Veiligheidsrondes
Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad
Nadere informatieWaarderingssystematiek voor de Kwaliteitsvisitaties
Waarderingssystematiek voor de Kwaliteitsvisitaties Wanneer bij een kwaliteitsvisitatie wordt vastgesteld dat niet of niet volledig aan een norm wordt voldaan, komt er een vervolgactie van de commissie.
Nadere informatiePatient-reported outcome measures. Spreker Diana Delnoij Plaats Kwaliteitsinstituut
Patient-reported outcome measures Spreker Diana Delnoij Plaats Kwaliteitsinstituut datum Waarom PROMs Van complicaties naar toegevoegde waarde Gebruik PROMs: Wetenschappelijk, t.b.v. Klinische trials;
Nadere informatieRapporteren en leren na een calamiteit
Rapporteren en leren na een calamiteit Jan van Berlo Coördinerend/specialistisch senior inspecteur Aanleiding Verzoek landelijke richtlijn omgaan met calamiteiten (IGZ brief 24 oktober 2012) - IGZ ontvangt
Nadere informatieModulaire opleiding risico & incidentonderzoek
Inhoud training Ontwikkel uzelf tot de risico- en incidentenanalist binnen uw organisatie. Leer de kennis en vaardigheden die een professionele onderzoeker nodig heeft om incidenten & risico s te analyseren.
Nadere informatieLeidraad beoordelingen behandelingen tot verzekerde pakket door Kenniscentrum GGZ van Zorgverzekeraars Nederland
Leidraad beoordelingen behandelingen tot verzekerde pakket door Kenniscentrum GGZ van Zorgverzekeraars Nederland Mei 2014 Aanleiding Het CVZ beschrijft in het Rapport geneeskundige GGZ deel 2 de begrenzing
Nadere informatieInspectie beleid GDP Guideline. Ageeth Dekker Senior Inspecteur
Inspectie beleid GDP Guideline Ageeth Dekker Senior Inspecteur Agenda 1. Inleiding 2. Groothandelsvergunning 3. GDP inspecties, rapportage en certificaat 4. Samenvatting 5. Vragen 2 Inleiding Nieuwe GDP
Nadere informatieVeiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk
Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk Delft, Octobre 5. 2011 Maurice Janssen Klinisch fysicus @ Orbis MC Verleden: Opleiding tot KF in azm Consultant Máxima MC (Veldhoven)
Nadere informatieChecklist documenten
Checklist documenten De checklist kan gebruikt worden als hulpmiddel bij de voorbereiding voor een -Keurmerk audit. Met de checklist krijgt u een indruk welke onderwerpen mogelijk nog aandacht nodig hebben
Nadere informatieCover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/47466 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Govaert, J.A. Title: Value-based healthcare in colorectal cancer surgery : improving
Nadere informatieUpdate circulaire doorleveren. circulaire doorleveren - achtergrond. circulaire doorleveren wettelijk kader 2
Update circulaire doorleveren circulaire doorleveren - achtergrond Symposium bereidingen en kinderen Mirjam Crul OLVG 14 september 2016 2015: Abcur casus uitspraak Europese hof IGZ: volume doorleveringen
Nadere informatieChapter Protocollen voor de behandeling van supraventriculaire tachycardieën bij de foetus
Chapter 8 Protocollen voor de behandeling van supraventriculaire tachycardieën bij de foetus Martijn A. Oudijk Barbara Ambachtsheer Philip Stoutenbeek Erik J. Meijboom 140 141 Chapter 8 Abstract Protocols
Nadere informatieCover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/33063 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Tan, Melanie Title: Clinical aspects of recurrent venous thromboembolism Issue
Nadere informatiePatiënten tevredenheid en PROMs. Thomas Timmers Interactive Studios Toine Sunderman Biomet Nederland
Patiënten tevredenheid en PROMs Thomas Timmers Interactive Studios Toine Sunderman Biomet Nederland Rapid Recovery Verwachting management Filosofie Minimaliseer de impact op lichaam en geest Stressreductie
Nadere informatieDe kunst van fouten maken
De kunst van fouten maken Programma De kunde van patiëntveiligheid Kick-off Inleiding patiëntveiligheid Pauze De kunst van het zien en leren van incidenten VIM Human Factor Engineering Video Inleiding
Nadere informatiePatiënten Informatie Folder
Patiënten Informatie Folder imprint studie OZBS62.15245 Patiënten Informatie Folder imprint studie (imaging of PSMA: Registratie en Inventarisatie voor Nederlandse Toepassing) Inleiding Uw arts heeft voorgesteld
Nadere informatieDisclosure belangen spreker
Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Bedrijfsnamen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële)
Nadere informatieHKZ-norm voor ketens en netwerken in de zorg en het sociale domein versie 2015
HKZ-norm voor ketens en netwerken in de zorg en het sociale domein versie 2015 Versiebeheer Datum Activiteit Versie 27 februari Niveau 2 losgekoppeld van overige niveaus 0.1 5 maart 2015 Input projectoverleg
Nadere informatieVragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013
Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013 De vragen zijn opgedeeld in verschillende rubrieken en betreffen het thema safe surgery. Het is de bedoeling dat de
Nadere informatie