Desiree van den Hurk Verpleegkundig specialist longoncologie UMC st.radboud Nijmegen

Transcriptie

1 10 e Post O.N.S. Meeting Desiree van den Hurk Verpleegkundig specialist longoncologie UMC st.radboud Nijmegen Keeping patients safe Veiligheid bij radiotherapie en combinatietherapie

2 Rol radiotherapie 30 40% van populatie krijgt kanker Meest voorkomende: borstkanker, darmkanker, longkanker, prostaatkanker De helft hiervan wordt behandeld met bestraling Steeds meer mensen hebben een lange termijn overleving na behandeling kanker Patiënten moeten leven met lange termijn bijwerkingen van kankerbehandeling.

3 Wat is het doel van bestralen? Doel: beschadigen van tumorweefsel Resultaat: groei tumorcellen Beperkende factor: beschadigen gezond weefsel = bijwerkingen

4 Hoe werkt het? Basistheorie van de radiotherapie. Radiotherapie is een behandeling met ioniserende straling die opgewekt wordt in een lineaire versneller. Ioniserende stralen (= versnelde deeltjes ) Botsen met hoge energie op DNA-structuur Hierdoor ontstaat schade aan het DNA Verstoring celcyclus Apoptosis

5

6 Hoe werkt het? De volgende effecten zijn van belang: 1: het verschil in herstelvermogen [DNA] tussen tumorcellen en gezonde cellen 2: moment van optreden van het effect [schade]

7 Hoe werkt het? Hoe passen we dat toe in de praktijk fractionering de totale hoeveelheid straling wordt opgedeeld in kleine stukjes [fracties] De hoeveelheid straling per fractie is zo groot dat Tumorcellen doodgaan Gezonde cellen herstellen

8 Hoe werkt het? Hoe passen we dat toe in de praktijk fractionering Zoeken naar balans, hoeveel fracties Minder doen met meer resultaat..

9 Hoeveel fracties? Effectiviteit radiotherapie; hoeveel fracties zijn nodig? Aantal fracties afhankelijk van: Conditie Levensverwachting 33 x 2 Gy 12 x 2.5 Gy 10 x 3 Gy 5 x 4 Gy 1 x 8 Gy Palliatieve schema s kunnen herhaald worden! (indien nodig)

10 Bestralingsdosis Bestralingsdosis wordt uitgedrukt in Gray [Gy] De dosis is afhankelijk van: De bestralingsgevoeligheid van de tumor De bestralingstolerantie van het omliggend weefsel De wetenschappelijke ervaring

11 Radiosensitizers Cisplatin Paclitaxel Carboplatin Ifosfamide Doxorubicine Vinblastine etoposide Fluorouracil Bleomycine Actinomycine Docetaxel Gemcitabine Vinorelbine methotrexaat

12 Weefsel en orgaan reactie op bestraling De ernst van bijwerkingen zijn afhankelijk van: Totale dosering Fractioneringsschema Volume wat bestraald moet worden Plaats op het lichaam waar de bestraling plaatsvond Gelijktijdig toepassen met chemotherapie Bijkomende risicofactoren zoals roken, alcohol Leeftijd van de patiënt Maher, KE (2005) Radiation therap: Toxicities and management in C.Yarbro. MF Frogge &M. Goodman. Cancer Nursing: Principles & Practice 6 e ediction. Sudbury. A: Jones & Bartlett Publishers

13 Toxiciteit door radiotherapie Vroege toxiciteit Tijdens de (chemo)radiotherapie Tot 3-6 maanden na de (chemo) radiotherapie Late toxiciteit Vanaf 3-6 maanden na de (chemo)radiotherapie

14 Late complicaties agv radiotherapie Ontstaan in langzaam delende cellen Afhankelijk van fractionering, aantal dosis, behandelvolume Exact mechanisme is onbekend Theorie: Fibrose: veranderingen in weefselopbouw en homeostase Microvasculaire schade: bloed en lymfevaten Necrose: directe celdood door vermindering in doorbloeding tgv microvasculaire schade Maher, KE (2005) Radiation therap: Toxicities and management in C.Yarbro. MF Frogge &M. Goodman. Cancer Nursing: Principles & Practice 6 e ediction. Sudbury. A: Jones & Bartlett Publishers

15 Bijwerkingen

16 Vermoeidheid Meest voorkomende klacht Kan maanden tot jaren duren Afhankelijk van kankertherapie en aantal behandelingen verminderde energie verminderde activiteit oververmoeidheid

17 Vroege toxiciteit Mucositis Taai slijm Smaakverlies Xerostomie dysfagie

18 Vroege Toxiciteit Dermatitis cetuximab

19 Huid Risicofactoren Bestralingsdosis Huidgevoeligheid Locatie(liezen, oksels, oorlel en huid onder mamma zijn extra gevoelig) Gebruik radiosentizers Fractioneringsschema Signs/symptoms Erytheem (roodheid) Droge desquamatie (droge huid) Nattende desquamatie of nattende epidermolyse (nattende oppervlakkige wond) Atrofie Telangiectasie Pigmentatie Radiation recall Alopecia Fibrotische veranderingen Ulceratie & necrotische veranderingen

20 Huid Preventie Bestraalde huid wassen met ph-neutrale zeep, [denk aan het behoud van de lijnen] Geen knellende kleding Bij voorkeur geen deodorant als de oksel in het te bestralen gebied ligt. Indien toch gewenst dan een ph neutrale deodorant (na gebruik droog deppen) Niet scheren met water en zeep Geen pleisters op huid die bestraald wordt Geen metaal houdende producten in gebied wat op dat moment bestraald wordt.

21 Huid Behandeling Erytheem Droge desquamatie Ter verhoging van comfort huid twee tot drie maal daags insmeren met even indifferente crème zoals: Cremor Lanette Cremor Cetomacrogol Bepanthen crème Calendulae crème (geen zalf!) Het beleid niet veranderen zonder overleg met de afdeling radiotherapie

22 Huid Behandeling Nattende desquamatie Wond dagelijks schoonspoelen met lauw water en een zachte douchestraal Heel dik cremor op zacht verband Fixeren met zacht buisverband Frequentie op geleide van het exsudaat en de pijn; min 2dd Erkenning van het ongemak, optimale verzorging en adequate pijn bestrijding

23 Vroege Toxiciteit Haaruitval

24 Late toxiciteit Xerostomie [droge mond] Taai slijm

25 Late toxiciteit Caries

26 Fibrose Teleangiectasien Bestralingsnecrose Late toxiciteit

27 Late Toxiciteit Dysfagie (CTCAE-3.0) Graad 0: normaal dieet Graad 1: gepureerd en/of zacht dieet Graad 2: vloeibaar dieet Graad 3: sondevoeding met nog enige orale intake Graad 4: alleen sondevoelding

28 Dysfagie-Graad 3-4

29 Darmen 2-10 % na brachytherapie Gerelateerd aan dosis Na uitwendige bestraling Rectum fistels komen zelden voor In combinatie met bv xeloda 2-3 weken na de bestraling Rodriguez C & Ash, CR (1996) Cancer Therapy: Associated Late Effect. Cancer Nursing 19 (4)

30 Prostaat Dysurie Incontinentie Nocturie Urge-incontinentie Frequentie mictieproblemen Rodriguez C & Ash, CR (1996) Cancer Therapy: Associated Late Effect. Cancer Nursing 19 (4)

31 Long Risicofactoren Bestralingsvolume Totale bestralingsdosis Gebruik van chemotherapie [docetaxel, bleomycine, mitomycine] Bestaande longziekten Bestralingspneumonitis 5-15 % na 6-12 weken na bestraling Lange termijn Bestralingsfibrose Maher, KE (2005) Radiation therap: Toxicities and management in C.Yarbro. MF Frogge &M. Goodman. Cancer Nursing: Principles & Practice 6 e ediction. Sudbury. A: Jones & Bartlett Publishers

32 Hart Risicofactoren Bestraling dicht bij het hart Hodgkin Borstkanker, linker kant Mediastinale bestraling, thymoom, oesophagus, long Totale lichaamsbestraling Concurrent chemotherapie Tolerantie varieert tussen 2000 Gy en Gy Minimale schade onder 500 Gy Neutron kan schade aan het device aanbrengen Hurkmans, Knegjens, Maas et al, 2012, Wadasadawala, Pandey, Agarwal ea, 2011, Chavez, 2009)Gelblum & Amois, 2009

33 Geslachtsorganen Risicofactoren Leeftijd op moment van bestralen Totale dosis RTx (>2400 Gy] fractionering Bestralingsveld Gecombineerde behandeling Chirurgie chemotherapie Hurkmans, Knegjens, Maas et al, 2012, Wadasadawala, Pandey, Agarwal ea, 2011, Chavez, 2009)Gelblum & Amois, 2009

34 Overige orgaansystemen Hersenen Cognitieve & emotionele dysfunctie Nieren Acute radiatie nefropathie Chronische radiatie nefropathie Benigne/ maligne hypertensie Blaas Schade aan de structuren van het urogenitaal systeem en microvaatjes Cystitis Rodriguez C & Ash, CR (1996) Cancer Therapy: Associated Late Effect. Cancer Nursing 19 (4)

35 Ontwikkeling secundaire tumoren Meeste solide tumoren ontwikkelen 10+ jaar na RT blootstelling Incidentie leukemie incidentie na 5-9 jaar na RT, neemt daarna af Incidentie hangt af van: Bestralingdosis Fractionering Energiebron Gecombineerde behandeling Leeftijd ten tijde van blootstelling Rodriguez, C& Ash, CR (1996). Cancer Therapy: Associated Late Effects (IV), Cancer Nursing 19 (^)

36 Doel v nieuwe bestralingstechnieken Verbetering tumor controle en overleving door middel van: Dosis escalatie Gelijktijdig beter sparen van gezond weefsel Combinatie met chemotherapie of nieuwe geneesmiddelen (targeted therapy) Hoe: Hogere precisie Integratie beeldvorming (MRI, PET, echo, 4D CT )

37 Wat is nieuw? Gebruik van beeldvorming: Functionele beeldvorming zoals PET, MRI Tijdstip: voor en tijdens bestraling Combinatie en integratie van verschillende technieken Stereotactische bestraling IGRT IMRT Protonen

38 Preventieve maatregelen Risico op hart en vaatziekten verkleinen door: niet roken Beperken met alcohol controle cholesterol bloeddruk beweging Bescherming bij zonnebaden Adviezen over vroegtijdige herkennen van alarmsignalen

39 Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en bi ti th i Conclusies Veel vroege en late toxiciteit bij behandeling van tumoren met (chemo) radiotherapie Belangrijk om alle bijwerkingen te registreren Vermindering van klachten door verbetering van technieken

40 Dank voor uw aandacht Keeping patients safe; veiligheid bij radiotherapie en bi ti th i