Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording de praktijk

Transcriptie

1 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording de praktijk Prof. dr. Job Kievit, chirurg LUMC - Kwaliteit van Zorg - Instituut LEIDEN

2 Disclosure belangen Kievit (potentiële) belangenverstrengeling Geen / Zie hieronder Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relaties, namelijk geen geen Bedrijfsnamen geen - chirurg LUMC - lid Kwaliteitsconsortium NFU - lid W.A.R DICA - lid AdviesCommissie Pakket ZorgInstituut - lid Gezondheidsraad

3 Opbouw 1. Terugblik 2. Huidige situatie - externe verantwoording 3. Huidige situatie - interne sturing 4. Perspectief - kwaliteit en praktijk van kwaliteitsindicatoren 3 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

4 1 Terugblik 4 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

5 Schellekens et al, MC 2003: Vliegen en gevlogen worden Ten eerste moeten interne kwaliteitssystemen worden ontwikkeld. Dit leidt tot interne indicatoren waarmee de zorg wordt gestuurd en verbeterd Ten tweede hebben inspectie, overheid en verzekeraars voor hun eigen doelen specifieke externe indicatoren nodig. Hierbij is bescheidenheid op zijn plaats Indien de rol van indicatoren als signaal serieus wordt genomen en de aandrang om op afstand te sturen wordt verlaten, wordt de validiteitsdiscussie minder stringent. Er zijn dan weinig nieuwe indicatoren nodig 5 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

6 Rapport NFU 2012: Beperkt zicht (Externe) indicatoren ter verantwoording - problematische betrouwbaarheid validiteit bruikbaarheid beslag op menskracht en middelen 6 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

7 Rapport Rekenkamer 2013: Indicatoren voor kwaliteit van zorg Tegelijkertijd blijkt uit ons onderzoek dat: de stabiliteit en kwaliteit van de meeste indicatorensets om kwaliteit te meten beperkt is; er nauwelijks indicatoren ontwikkeld zijn om de uitkomsten van zorgverlening te meten; er de afgelopen vijf jaar 31 miljoen is uitgegeven aan de ondersteuning van het veld bij de ontwikkeling van indicatoren, maar de bruikbaarheid van de ontwikkelde sets tegenvalt. 7 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

8 2 Huidige situatie - externe verantwoording 8 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

9 Indicatoren meetbare aspecten van zorgverlening, die een aanwijzing geven over de mate van de kwaliteit Onderscheid: Intern - voor in control zijn, en voor verbetering Extern - voor verantwoording, en als keuze-info (Onderling) - voor in control zijn, en voor verbetering, tussen professionals onderling 9 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

10 Toetsing van indicatoren Hoe toetsen we de zin, c.q. de wenselijkheid van kwaliteit van zorg indicatoren? Hoe toetsen we de zin, c.q. de wenselijkheid van andere interventies in de zorg? 10 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

11 ZorgInstituut Nederland - Pakketcriteria 1. Noodzakelijkheid is er sprake van een relevant/ernstig kwaliteits-deficit? 2. Effectiviteit gaan kwaliteitsindicatoren dat deficit (helpen) oplossen of verminderen? 3. Kosteneffectiviteit zijn menskracht en middelen niet elders met meer rendement inzetbaar? 4. Uitvoerbaarheid zijn kwaliteitsindicatoren in de praktijk uitvoerbaar en beheersbaar, en wegen voordelen op tegen nadelen en risico s? 11 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

12 2 - Effectiviteit Diagnostische effectiviteit Bieden indicatoren een betrouwbaar en valide beeld van zorgkwaliteit? Therapeutische effectiviteit Actionability : Zijn zorguitkomsten te verbeteren met behulp van indicatoren? 12 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

13 Diagnostische effectiviteit Fischer: Thesis 2015: De waarde van indicatoren wordt zowel bepaald door datakwaliteit registratie (helderheid van definitie, vastlegging, extractie, bewerking) reliability : toevals-variatie (zeldzame uitkomsten, statistische power) validity : systematische vertekening (casemix, onbedoelde selectie in noemer- of teller-populatie) alsook door zorgkwaliteit 13 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

14 Diagnostische effectiviteit: Rankability van Dishoeck 2011, 2015; Henneman 2014 Rankability: ρ = τ 2 / (τ 2 + median σ 2 ) ρ = between hospital variance (between-hospital-variance + median within-hospital-variance) = het deel van de geobserveerde variatie tussen ziekenhuizen dat wordt verklaard door werkelijk verschillen, i.p.v. door kans Rankability signaal-ruis-verhouding 14 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

15 Diagnostische effectiviteit: Rankability Rankability van Ziekenhuis-sterfte colonchirurgie ( ptn in 92 zkh - Henneman 2014) : 28% Surgical Site Infections ( ptn in 34 zkh - van Dishoeck BJS 2013) : 8% 15 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording de praktijk

16 Therapeutische effectiviteit DICA 2014: 16 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording de praktijk

17 3 - Kosteneffectiviteit a. Wat is de inzet van menskracht, ICT en overige middelen b. Wat is de opbrengst aan gezondheidswinst c. Wat is de ratio tussen a en b in per QALY-winst (kosteneffectiviteit) in Value for money (Porter s VBHC) 17 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

18 Registratielast Ondanks alarmsignalen over registratiedruk wordt de vraag Wat willen we nog meer weten? nog steeds veel te vaak gesteld en de vraag Wat kan er af? nog steeds veel te weinig. De partijen die dit knelpunt aangeven (minister, professionals ) zijn absurd genoeg nogal eens degenen die in een andere context evenzo vrolijk doorgaan met het ontwerpen van weer nieuwe indicatoren. 18 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

19 4 - Uitvoerbaarheid Minister Schippers bij opening ZorgInstituut: En ook al is er soms verwarring over de termen en de cijfers, één ding is duidelijk: het zijn er vooral gewoon veel te veel. En dat kunnen we alleen samen oplossen. 19 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording de praktijk

20 Uitvoerbaarheid - Minister Schippers in het jaar van de transparantie Min. Schippers in het jaar van de transparantie: naast bestaande generieke indicatoren indicatorensets voor 30 aandoeningen 20 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording de praktijk

21 4 - Uitvoerbaarheid Het American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) creëerde een afgeslankte registratie halveerde daarin het aantal variabelen (van 150 naar 70 voor de hele chirurgie) om redenen van registratielast en kosten 21 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

22 2 Huidige situatie - interne sturing 22 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

23 Indicatoren voor interne sturing - LUMC Kwaliteit van zorg-dashboard ter sturing: gebaseerd op automatische EPD-extractie bottom-up ontwerp Ontwerp ( 2 jaar): o o bijna honderd interviews professionals semi-kwantitatieve analyse o design op 3-niveaus (afdeling, divisie, RvB) Implementatie ( 2 jaar): o o o Identificatie, extractie en bewerking uit bestaande (EPD-)informatie per indicator een multidisciplinaire taskforce, met expertise van ICT t/m kliniek ondersteund door alle organisatieniveaus 23 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

24 Grand Design LUMC, realisatie Indicator(groep) Patiënt-ervaringen LPZ-indicatoren (LPZ = Landelijke Prevalentie Zorgproblemen) Complicatie registratie 1 Patiënt-ervaringen LUMC 2 Patiënt-ervaringen NFU 3 Pijn 4 Ondervoeding 5 Decubitus 6 Delier 7 Complicaties 8 Wondinfecties / PoWi Reoperatie 9 Reoperatie Sterfte, heropname, opnameduur Doorloop- en toegangstijden Indicator Kwaliteit van Zorg dimensie Client-gerichtheid Veiligheid 10 Sterfte 11 Heropnames Effectiviteit 12 Opnameduur Doelmatigheid 13 Toegangstijd poliklinieken 14 Toegangstijd diagnostiek Tijdigheid 15 Toegangstijd behandeling 16 Diagnostiek-behandeling interval

25 Kwaliteitsindicatoren ter sturing, praktijk Meten = Weten maar Weten Sturen Sturing: Diagnostiek-fase o indicator OK? o zo neen, problematische datakwaliteit? o zo neen, problematische zorgkwaliteit? professionele standaard: Doen we wat we moeten doen? Bij de juiste patiënten? case-control analyse: Waarin verschillen failures van successes? i.e. hypothese als basis voor therapie 25 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

26 Implementatie LUMC: Sturen is meer dan getallen kijken T0 T+1 T n Indicator-score Check: Score goed/ acceptabel? Geen actie tot volgende Check Indicator-score Indicator-score Neen Corrigeer datakwaliteit Ja Data-kwaliteit problematisch? Neen Verbeter-cyclus Zorg-kwaliteit sub-optimaal en prioriteit? Ja Zorg conform standaarden/ afspraken? Neen Pre-post vergelijking Ja Bundel / toolbox beschikbaar? Ja SMART Verbeterplan Implementatie Neen Verdiepingsanalyse Kenmerken van Patient Ziektebeeld Zorg Case-control analyse Andere KvZ-info Ja Aanknopingspunt voor verbeterplan? Neen Neen Neen Monitor

27 4 Perspectief - kwaliteit en praktijk van kwaliteitsindicatoren 27 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

28 Minder, betere indicatoren Zowel selectie als eliminatie van indicatoren dient niet uitsluitend te worden bepaald op medisch-inhoudelijke gronden maar tevens door meer generieke overwegingen, naar analogie van de pakket-criteria van het ZorgInstituut: 1. Noodzakelijkheid 2. Effectiviteit (diagnostisch en therapeutisch) 3. Kosteneffectiviteit 4. Uitvoerbaarheid 28 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

29 Composite indicators Theoretisch is te verwachten dat samenvoeging van variabelen tot composite indicators (samengestelde uitkomstmaten *) leidt tot minder en beter indicatoren, en tot: betere content-validity en relevantie betere signaal-ruis-verhouding *) ZONMW 2015-gesubsidieerd project Marang-van de Mheen e.a.: Een samenvattende uitkomstmaat voor betere interpretatie van kwaliteit van zorg in ziekenhuizen 29 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

30 Urgenties op macro-niveau Registratie aan de bron o vermindering registratiedruk, verbetering validiteit Meer effect met minder indicatoren Verbetering van governance van kwaliteitstoetsing o minder versnippering en dubbeling o duidelijker en transparanter regels voor verzameling, opslag, beheer en gebruik van kwaliteitsinformatie (NB: geen DHD-data-aanlevering voor voornoemd ZONMW-project, vanwege vermeend risico voor privacy van ziekenhuizen : Gaat u maar naar het CBS ) 30 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

31 Urgenties op micro-niveau De basis van kwaliteitsindicatoren is betrouwbare informatie voor effectieve interne sturing, met als doel zorgverbetering. Dat vereist: minder, betere indicatoren verlichting van registratie-last ruimte voor werkelijke sturing, met ondersteuning van o o o interpretatie verbeter-initiatieven PDCA 31 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk

32 En dus Gebruik van indicatoren voor zorgkwaliteit, zonder inzicht in de indicatorkwaliteit, is onzinnig Hoewel zorg-volume en zorgkwaliteit veelal positief gecorreleerd zijn, is het heel wel mogelijk dat indicatoren-volume en zorgkwaliteit negatief gecorreleerd zijn De prioriteit dient daarom niet te liggen bij meer indicatoren, maar bij minder betere indicatoren door toetsing, eliminatie en combinatie en bij verbetering van kwaliteit, gebruik, regie en governance van kwaliteitsindicatoren 32 Kwaliteitsinformatie voor interne sturing en externe verantwoording - de praktijk