S.W.A.S.H. Low Profile

Transcriptie

1 S.W.A.S.H. Low Profile Dynamische heupabductie orthese Klinische handleiding basko.com

2

3 Inhoudsopgave Beoogd gebruik 2 Ontwikkelingsgeschiedenis 2 Biomechanica van S.W.A.S.H. 3 Heupstabiliteit 4 Functionele invloed 5-6 Indicaties en contra-indicaties 7 Patiëntenselectie 8 Productkeuze 9-10 Pre- en post-aanmeten functionele evaluaties 11 Protocollen en richtlijnen voor een juiste aanmeting Voordelen en resultaten 14 Vaak gestelde vragen 15 Referenties 16 Dankbetuigingen Aan Dr. Paul Meyer uit Cambridge, Engeland, die de tijd en moeite nam om een manier te ontwikkelen om zijn dochter Rebecca en alle andere kinderen met cerebrale parese te helpen. Aan Bertil Allard, President en CEO van Camp Scandinavia AB, wiens visie, betrokkenheid en volharding ervoor gezorgd heeft dat de S.W.A.S.H. nu overal ter wereld verkrijgbaar is. Aan Jan Smits, CPO, uit Nederland die zijn constructie- en productievaardigheden combineerde met die van Prim SA uit Spanje om het ingewikkelde eenvoudig te maken en om het eenvoudige gewoon te laten doen wat het moet doen. En vooral aan de kinderen met lichamelijke beperkingen, wier liefde, enthousiasme en niet aflatende levenskracht een bron van inspiratie voor ons allemaal geweest is. 1

4 Beoogd gebruik Functionele beperking: bewegingspatroon tijdens lopen. Beoogd gebruik: controleren van de stabiliteit tijdens het zitten, de lichaamshouding en het looppatroon. Indicaties Heupdysplasie (ICD10: Q65.8) Heupgewricht subluxatie, aangeboren (ICD10: Q65.5) Hypotonie (ICD10: R29.8) Spastische diplegie (ICD10: G80.1) Spastische quadriplegie (ICD10: R25.2) Contra indicaties Heupgewricht luxatie (ICD10: S73.00) Productfuncties Variabele bewegingscontrole van de heupabductie Vrije heupflexie en heupextensie Parallele uitlijning van de benen tijdens het lopen Voordelen bij realisatie van therapie doelstellingen Stabiele zit- en stabasis Overwinnen van geschaard looppatroon Gering energieverbruik tijdens het lopen Verbeterde rompcontrole Betere beweeglijkheid Verbeterde nier- en blaasfunctie Ontwikkelingsgeschiedenis In 1984 kreeg een meisje van 4 jaar oud met distonische cerebrale parese een subluxatie van haar linkerheup. Daarvoor was ze in staat te zitten, te staan en te lopen met steun (echter wel scharend). Men adviseerde een vaste abductie orthese om haar heup te stabiliseren, maar haar vader maakte zich zorgen over de negatieve gevolgen die zo n orthese zou kunnen hebben op haar normale functie. Hij deed onderzoek naar gepubliceerde medische literatuur over het gebruik van orthesen en concludeerde hieruit dat de ideale orthese voor zijn dochter het volgende moest toestaan: Onafhankelijke heupflexie Maximale abductie tijdens heupflexie Minimale abductie - precies genoeg om scharen tijdens heup extensie en het dragen van gewicht te voorkomen Normale anatomische beweging als de orthese zich van minimale abductie met heupextensie beweegt naar maximale abductie met heupflexie. Op basis van de bevindingen in de beschikbare literatuur kwam de vader tot de conclusie dat er een orthese nodig was die: Met dit in het achterhoofd begon hij een orthese voor zijn dochter te ontwikkelen die de rotatie van beenstangen over een gebogen as zou gebruiken om een abductie te bereiken die continu variabel zou zijn, afhankelijk van de heupflexie. Het resultaat van zijn inspanningen is de S.W.A.S.H. (Sitting, Walking And Standing Heup)-orthese. De S.W.A.S.H. werd in 1992 voor het eerst commercieel gebruikt. Sindsdien hebben wereldwijd duizenden kinderen en een aantal volwassenen met verschillende niveaus lichamelijke beperkingen de functionele en psychologische voordelen, die ze door middel van deze innovatieve orthese krijgen, kunnen realiseren. Primaire ontwikkelingsdoelen van de S.W.A.S.H. 1. Het bevorderen van abductie en rekken van de heupadductoren voor het verbeteren en behouden van heupuitlijning. 2. Het voorkomen van overmatige adductie tijdens zitten, staan en lopen. 3. Het optimaliseren van de houding in zit en stand. 4. Het bereiken van de bovenvermelde doelen door middel van een automatische overbrenging van neutraal (lopen, staan) naar abductie (zitten). Het kind de mogelijkheid zou geven op deelname aan normale activiteiten met minder risico op heupluxatie De vormgeving van het acetabulum en de ontwikkeling van het totale heupgewricht verder zou bevorderen. 2

5 Biomechanica van de S.W.A.S.H. Een belangrijke prestatie op het gebied van biomechanische techniek De S.W.A.S.H. lijkt een relatief simpel apparaat te zijn, maar schijn bedriegt. Van de distale punt van de ene staander tot de distale punt van de andere, is er een combinatie van eenentwintig (21) geledingen en hoeken in de S.W.A.S.H.. Verandering van één hoek heeft gevolgen voor de functie van de andere twintig. 20 Anatomische vs. orthopedische bewegings-uitslagen Op het eerste gezicht lijkt het erop dat de orthese een belangrijke zuigende werking heeft op de bovenbeenmanchetten op de dijen als de drager zich van een staande naar zittende positie beweegt. De orthopedische heupgewrichten benaderen niet de plaats van de anatomische heupgewrichten. De scharnieren zijn namelijk dichter bij de SI-gewrichten geplaatst dan bij de heupgewrichten. Zwaartepunt Als u de S.W.A.S.H.-orthese bekijkt, zou u verwachten dat het zwaartepunt achter de romp zou komen te liggen. De scharnieren liggen naar achteren, waardoor de verwachting ontstaat dat het zwaartepunt ook naar achter zou liggen. In feite gebruikt het drievlakkenontwerp echter weer alle hoeken, die we eerder beschreven, zodat het zwaartepunt net voor L2 komt te liggen, in het midden van de romp. Het belangrijkst is de hoek van 20 in het transversale vlak, die ontworpen is aan het achterste gedeelte van de band rondom het bekken. Deze hoek zorgt ervoor dat het zwaartepunt van posterior naar het midden van de romp uitgelijnd wordt Anatomisch Orthopedisch Verplaatsing van adductortonus naar proximaal Een hoge tonus van de adductoren heeft een effect op de houding van het hele lichaam. Het zorgt ervoor dat de voeten proneren, dat de onderbenen naar binnen roteren en het heeft een flecterende invloed op zowel de knieën als de heupen. Deze reactie van de onderbenen op de tonus van de adductoren zorgt voor een ingezakte houding van de romp. Maar in feite bootsen de bewegingsuitslagen van de S.W.A.S.H.-bovenbeenmanchetten de bewegingsuitslagen van de femurs na. Dit is in het ontwerp van de orthese opgenomen door een combinatie van de hoek van de band om het bekken in het sagittale vlak en de hoek van de heupgewrichtssamenstelling in het transversale vlak. De hoeken van de beenstangen door de heupgewrichten en de vlakken waarop de hoeken van de beenstangen zelf gevormd zijn, leveren hier ook een bijdrage aan. Het resultaat van dit drievlakkenontwerp is dat de zuigende werking van de manchet op het bovenbeen geminimali-seerd wordt. De theorie is dat, als de S.W.A.S.H. de tonus van de adductoren vermindert, er twee dingen gebeuren. Ten eerste wordt het biomechanische effect van de tonus omgekeerd. Het heeft een exoroterende invloed op de onderbenen (zonder draaiende kabels), de knieën en heupen worden meer in de richting van extensie bewogen en de romp gaat meer rechtop staan. Ten tweede verplaatst de S.W.A.S.H., zodra het de maximale adductie bereikt, de kracht van de adductoren naar proximaal, waardoor het bekken meer naar voren roteert en de houding meer rechtop is. LET OP: Voorlopige resultaten uit patiëntenstudies laten zien dat het gebruik van een S.W.A.S.H. niet leidt tot een hogere tonus van de adductoren. 3

6 Heupstabiliteit De meest zichtbare voordelen van de S.W.A.S.H. zijn verbeteringen van de houding in zit en stand en meer stabiliteit. Bij de ambulante patiënt is er een verbetering van het looppatroon. De voordelen kunnen onmiddellijk na aanpassen optreden en zijn vaak enorm. Verdere verbeteringen kunnen gezien worden als de gebruiker gewend is geraakt aan de orthese. Overmatige adductie met endorotatie veroorzaakt een naar achter luxerende kracht, die tegengehouden wordt door de S.W.A.S.H.-orthese met variabele abductie. Hoewel verwacht kan worden dat dit het risico op een heupluxatie kan verminderen, zijn de studies die dit voordeel moeten aantonen nog niet voltooid. Gezien de zichtbare voordelen is misschien het belangrijkste voordeel de invloed van de S.W.A.S.H. op de stabiliteit van de heup. Het is juist de hoge tonus van de adductoren die een luxerende werking uitoefent op de heupen. De endorotatie- en adductiekrachten zorgen dat de heupen risico lopen. Gegevens laten zien dat ambulante kinderen met cerebrale parese een kans van 30% en niet-ambulante kinderen een kans van 60% hebben op een heupsubluxatie waarvoor een medische ingreep noodzakelijk is. ADductie Endorotatie Onstabiele uitlijning ABductie Exorotatie Betere uitlijning Deze casus geeft meer inzicht in de effecten van S.W.A.S.H. om een dislocatie van de heup gedurende een langere tijdsperiode te helpen voorkomen. Op deze röntgenfoto voor aanmeting is de bekkenscheefstand en (R) heupsubluxatie eenvoudig te zien. Het acetabulum is vlak en bedekt de femurkop niet helemaal. Twee jaar na aanpassing laat een verdere verbetering zien van de femurkop binnen het acetabulum. Een jaar na aanpassing is er verbetering te zien van de bekkenhoek en heupsubluxatie. Ongeveer 80% van de femurkop wordt nu bedekt. Drie jaar na aanpassing zijn normale bekkenhoeken en een bijna normale heupontwikkeling te zien. 4

7 Functionele invloed Zithouding en stabiliteit Veel patiënten met neuromusculaire aandoeningen zijn zeer onstabiel tijdens zitten door spastische adductie, wat leidt tot een smal steunvlak. Dit kunt u zien aan de typische inge-zakte houding tijdens zitten, samen met de noodzaak voor externe hulpmiddelen of het gebruik van de handen voor ondersteunde balans. Waar normaal gesproken wordt over belasting en belastbaarheid zou dit type instabiliteit in zit beschreven kunnen worden als een beperkende vorm omdat de handen functioneel vast zitten aan het zitoppervlak. In zittende positie abduceert de S.W.A.S.H. de heupen om een groter driehoekig steunvlak te creëren voor zitstabiliteit. Dit bredere steunvlak, in combinatie met de steun voor de wervelkolom en het bekken door de bekkenband, geeft vaak voldoende houdingsondersteuning die een heel nieuwe wereld opent voor de gebruiker die anders niet zou kunnen zitten zonder externe hulp. Het gebruik van harnassen, wiggen en steunkussens zal aanzienlijk minder vaak, of zelfs helemaal niet meer, nodig zijn. Het minder aangedane kind, dat kan zitten zonder externe hulp maar de bovenste extremiteiten nodig heeft voor ondersteunde balans, zou los kunnen zitten als het de S.W.A.S.H. draagt - waardoor de handen vrij zijn voor eten, interactie met andere mensen, om actiever deel te nemen aan behandelprogramma s en om te spelen. Voor het matig tot zwaar aangedane kind zal de stabiele zitbasis resulteren in een zithouding die meer rechtop is - en dat is een groot voordeel voor de uitlijning van heup en wervelkolom. De mogelijkheid voor een betere functie van de bovenste extremiteiten kan ook de sterkte van en controle over de romp verbeteren. Houding en stabiliteit in stand Als de S.W.A.S.H. goed wordt aangemeten, kan het tot significante verbeteringen in de houding in stand leiden. Niet-ambulante dragers zullen vaak beter in staat zijn om rechtop in hun sta-rek te staan met verminderde externe hulp. Voor de ambulante drager zullen er verbeteringen zijn in romphouding, is er minder kans op scharen en is er een groter steunvlak voor het staan. Als gevolg van een verlaagde adductortonus en de biomechanische gevolgen hiervan, moeten over het algemeen sta- en looprekken hoger worden afgesteld om tegemoet te komen aan de meer rechtopstaande houding. Proprioceptieve gevolgen Hoewel de biomechanische aspecten van de S.W.A.S.H. relatief goed begrepen kunnen worden, is het moeilijker te begrijpen wat de proprioceptieve gevolgen zijn. In bijna elk geval zal het aanmeten van de S.W.A.S.H. resulteren in een verminderde spasticiteit en een verbeterde doelgerichtheid van de bovenste extremiteiten. Hoe dit nu tot stand komt is nog niet helemaal duidelijk. 5

8 Functionele invloed Dynamica van het lopen S.W.A.S.H. is de enige heuporthese die ontwikkeld is om variabele heupabductie te geven - waarbij de drager of de verzorger niets hoeft te ontkoppelen of andere aanpassingen moet doen. Voor de ambulante patiënt kan dit belangrijke functionele voordelen bieden. Indien goed aangemeten, kan de S.W.A.S.H. genoeg abductie geven om scharen tijdens staan en lopen te voorkomen. Als de heupen geflecteerd zijn voor de zitpositie zetten de S.W.A.S.H.-beenstangen de femurs zodanig neer dat de heupen verder kunnen abduceren om een driehoekige basis te creëren voor stabiliteit in zit en om de heupadductors te rekken. Status na een rotatie-osteotomie van de tibia zonder en met S.W.A.S.H. Ademhalings- en spraakfunctie De verbeterde houding vermindert de beperkte ademhalingscapaciteit die veroorzaakt kan worden door een ingezakte houding. Veel therapeuten hebben gemeld dat deze verbeterde houding ook een positieve invloed kan hebben op de spraak als gevolg van de verbeterde controle over de ademhaling en doordat de gebruiker nu het hoofd en de nek meer rechtop kan houden (minder constrictie van de stembanden). Minder scharen bij het lopen, een meer rechtop staande houding en de mogelijkheid om van stand naar zit en van zit naar stand te komen met minimale of helemaal geen externe hulp kan enorm veel voordelen bieden voor ambulante kandidaten: Ze kunnen veel onafhankelijker lopen. Veel kinderen die nooit meer dan een paar stappen gedaan hebben zonder dat iemand hun voeten uit de knoop moest halen, kunnen nu zonder scharen lopen tot ze de grens van hun uithoudingsvermogen bereiken. S.W.A.S.H. kan helpen energie te besparen. Het kind kan de energie, die het nodig had om de romp te stabiliseren en scharende voeten uit elkaar te halen, nu gebruiken voor een vloeiender looppatroon en voor het lopen van grotere afstanden. Met de mogelijkheid om beter en onafhankelijker te lopen, zullen de kinderen ook meer willen lopen, waardoor het stappen nemen/lopen nog verder zal verbeteren. Lopen betekent nu dat het kind met een doel van hier naar daar kan lopen in plaats van lopen ziet als een verplichte oefening tijdens behandelsessies. Met betere gangbiomechanica en een grotere gangcapaciteit zullen de kinderen beter kunnen deelnemen aan fysiotherapeutische behandelprotocollen om spierlengte te vergroten en de tonus van de hamstrings en kuitspieren te verminderen. 6

9 Indicaties en contra-indicaties Indicaties Spastische hemiplegie. Spastische diplegie. Spastische quadriplegie. Risico op heupluxatie (zowel bij ambulante als niet-ambulante patiënten). Lage romptonus (er kan een combinatie nodig zijn met een rugorthese). Status na botuline toxine A-behandeling (locale behandeling van spasticiteit). Een drie jaar durende, gerandomiseerde multi-centrum trial met geblindeerde toewijzing op BTX-A en een orthese en/of observatie leidde tot de volgende conclusie: Injecties met BTX-A gecombineerd met een S.W.A.S.H.-orthese verminderen de mate van heupdislocatie en vertragen de noodzaak voor orthopedische chirurgie. Postoperatief - Voor stabiliteit als abductie bij zowel flexie als extensie nodig is. Nachtspalk - Deze toepassing kan vooral nuttig zijn als het kind de eerste twee of drie uur van de dag nodig heeft om de spierverkorting, die tijdens het slapen opgetreden is, te overwinnen. Wij raden aan het kind eerst overdag te laten wennen aan het dragen van de orthese. Contra-indicaties Geluxeerde heupen. Constante flexiecontractuur van de heup groter dan 20. Er zijn geen vaste richtlijnen voor gebruik met niet-constante flexiecontracturen - dit is over het algemeen afhankelijk van de tolerantie van de drager. Adductoren die te sterk zijn voor de S.W.A.S.H.-been-stangen (S.W.A.S.H. Low Profile heeft beenstangen met een grotere diameter die daarom sterker zijn). Adductoren die zo kort zijn dat het gebruik van de S.W.A.S.H. niet prettig is in zit. Bij ambulante patiënten, overmatige tibiale torsie of betrokkenheid van de voet, zonder effectbepaling door een arts van de S.W.A.S.H. op deze omstandigheden. Voorzorgsmaatregelen Bij patiënten met verkorting van hamstrings, psoas, adductoren of achillespees, moet voorzichtigheid betracht worden bij het plannen van het orthopedische en therapeutische programma. S.W.A.S.H. is geen behandeling voor te korte hamstrings. Als de aanwezige behandelprotocollen ook oefeningen bevatten om gespannen hamstrings losser te maken, is het belangrijk dat deze oefeningen voortgezet worden omdat de hamstrings niet in de S.W.A.S.H. gerekt worden. Verkorting van de hamstring dient regelmatig gecontroleerd te worden. Als zich verschijnselen voordoen van verdere verkorting dient dit specifiek behandeld te worden. De S.W.A.S.H. verandert niet de noodzaak voor enkel-voetorthesen. Het is in het bijzonder belangrijk voor de ambulante drager om het ontwerp van de voet-/enkelorthese te herevalueren omdat de behoeften, als gevolg van de nieuwe sta- en looppatronen resulterend uit het dragen van de S.W.A.S.H., kunnen veranderen. S.W.A.S.H. is geen vervanging voor revalidatie of therapeut. Het helpt enkele belangrijke gevolgen van een hoge adductortonus te overwinnen en om die reden is meer specifieke en functionele revalidatie nodig. Het kan zijn dat patiënten met asymmetrie of deformiteiten van de wervelkolom de S.W.A.S.H. niet kunnen dragen of dat de orthese voor hen opgenomen moet worden in een op maat gemaakte lichaamsorthese. Na verloop van tijd kan bij sommige dragers de spasticiteit van de adductoren verminderen door het dragen van de orthese of door injecties met botuline toxine A (BTX-A). Het is belangrijk regelmatig de benodigde abductiecorrectie voor maximale heupuitlijning en functionele doelen te controleren. Beperkingen De S.W.A.S.H. is niet voor alle houdingsproblemen geschikt. Nieuwe motorische vaardigheden voor wat betreft bewegingsen houdingspatronen zullen moeten worden aangeleerd en verworven. De S.W.A.S.H. wordt gezien als een apparaat om deze te faciliteren. Als patiënten helemaal niet kunnen lopen zonder de S.W.A.S.H. is het niet aannemelijk dat ze zullen kunnen lopen met de S.W.A.S.H.. Er kan zelfs tijdens het gebruik van de S.W.A.S.H. rest-endorotatie van de onderste extremiteiten zijn. Tenzij er problemen zijn met endoroterende tibiale torsie of metatarsus adductus kunnen de mediale hamstrings zeer vaak deze endoroterende invloed veroorzaken. Een agressief rekprogramma van de mediale hamstrings heeft aangetoond deze rest-endorotatie te minimaliseren. 7

10 Patiëntselectie Sinds de introductie hebben artsen duizenden S.W.A.S.H.-orthesen voorschreven aan patiënten - van baby s tot volwassenen, ambulant en niet-ambulant, van mild tot zwaar aangedaan - om heupuitlijning te behouden, de mogelijkheid tot onafhankelijk zitten of ten minste met minder externe hulpmiddelen te verbeteren, zit- en stahouding te verbeteren en voor het verbeteren van het nemen van stappen voor patiënten met een schaarhouding. 13 jaar en ouder De bekkenband van de S.W.A.S.H. is groot genoeg voor een middelomtrek tot 81 cm. S.W.A.S.H. is met succes aangemeten bij kleine volwassenen die binnen deze marge vallen. Ook hier kan door de grotere sterkte van de beenstangen de S.W.A.S.H. Low Profile nodig zijn om de adductortonus onder controle te houden. Er is nu ook een grotere maat S.W.A.S.H. Low Profile met langere beenstangen en grotere manchetten verkrijgbaar. De volgende richtlijnen staan gerangschikt op onderwerp: Leeftijd De volgende leeftijden zijn alleen bedoeld als richtlijn en zijn gebaseerd op ervaringen tijdens aanmeten. Het is echter belangrijk te onthouden dat er verschillen zijn tussen kandidaten en hun ontwikkelingsniveau op de verschillende leeftijden. Er zullen dus zeker uitzonderingen in elke leeftijdscategorie zijn: Vroege interventie (9 maanden tot 2 jaar) De S.W.A.S.H. Low Profile past reeds bij een baby van 9 tot 10 maanden. S.W.A.S.H. wordt vaak voorgeschreven voor baby s die risico lopen op een spastische heupdislocatie. Indien op de juiste wijze aan-gemeten, zal de S.W.A.S.H. het kruipen niet belemmeren. Bij het kind dat kan leren lopen, kan de S.W.A.S.H. de kinderen vaak helpen een betere stabilisatie te krijgen als ze zichzelf optrekken aan meubilair. Bij het kind dat alleen in staat zal zijn om te zitten, zal de brede abductiebasis helpen een stabielere positie te handhaven. Gewenningstijd Leeftijd, meewerken en de mate van functionele betrokkenheid heeft allemaal invloed op de tijd die het de drager kost om te wennen aan de orthese. Als algemene regel geldt dat hoe jonger de kandidaat is, hoe sneller deze went aan de orthese. Zelfs patiënten die snel wennen, zullen een voort-durende functieverbetering bemerken als ze de orthese blijven dragen. Als er niet onmiddellijk resultaten zichtbaar zijn, is het aan te bevelen de patiënt de orthese nog ten minste 30 minuten tot een uur te laten dragen omdat het aangetoond is dat als de patiënt wat meer tijd krijgt om in de orthese te ontspannen, zal inzien dat de steun gebruikt kan worden om te zitten, staan of beter te lopen. Als er na een uur nog geen verbetering te zien is, is het niet aannemelijk dat S.W.A.S.H. van nut zal zijn. Soms is een verbeterde houding onmiddellijk na het aantrekken duidelijk, maar daarna neigt de patiënt weer de oorspronkelijke ingezakte houding aan te nemen. Dit is meestal een indicatie dat de orthese zal werken maar fysiotherapie en opnieuw trainen kan nodig zijn om nieuwe bewegingspatronen aan te leren. 2 tot 6 jaar Deze leeftijdsgroep zal over het algemeen zeer snel wennen aan de S.W.A.S.H.. Ze neigen ertoe de correctie die het ze biedt gemakkelijk te accepteren en ontwikkelen, met hulp van de fysiotherapeut en met hun verzorger, nieuwe vaardigheden. Ze accepteren over het algemeen de geboden stabiliteit in zit en beginnen vrijelijk hun bovenste extremiteiten te gebruiken voor functies in plaats van voor zitbalans. Vooral kinderen die altijd hun handen nodig hadden om in balans te blijven, zijn bang om los te laten uit angst te vallen. Een kleine afleidingstherapie, zoals hen proberen in hun handen te laten klappen of naar een bal te laten reiken, zal hen helpen hun angst te overwinnen. 6 tot 12 jaar Rond deze leeftijd kan het wat langer duren voor het kind gewend is. Als een kind 9 of 10 jaar oud is, kunnen er ook problemen optreden met spierlengte (contracturen), spierkracht en al lang bestaande neuromotorische patronen die zeer moeilijk af te leren kunnen zijn. Voor het kind met een hoge adductortonus in deze leeftijdsgroep wordt over het algemeen de S.W.A.S.H. Low Profile aanbevolen omdat de beenstangen van dit model sterker zijn. 8

11 Productkeuze S.W.A.S.H. Low Profile S.W.A.S.H. Low Profile S.W.A.S.H. Low Profile heeft een vervormbare veerstalen iliacale rol omhuld met silicone, die comfortabel net boven de SIAS zit. De kleine diameter van de iliacale rol wordt goed verdragen door patiënten met een beperkte ruimte tussen ribben en bekken. De dubbele riemsluiting aan de voorkant zorgt voor een symmetrische toepassing. Aan de achterkant strekt het beklede metalen frame zich uit van ongeveer L2/L3 tot S1/S2. Het metaal biedt positief antislip-contact voor de gewrichten die de abductie onder controle moeten houden en heeft duidelijke markeringen om de abductie-instellingen te controleren. De scharnieren lopen naar beneden taps toe zodat ze aangepast zijn aan de meeste typen looprekken. De sluiting van de bovenbeenmanchet is voorzien van een eenvoudige dubbele klittenbandsluiting voor gemakkelijk aan- en uittrekken. De hoes van de bekkenband en de voering van de bovenbeenmanchet kan verwijderd worden om gewassen te worden. De beenstangen voor alle maten zijn 845 mm in diameter. Deze vergroting van diameter biedt extra stevigheid om een zeer hoge tonus onder controle te houden en zorgt ervoor dat manchetten volledig uitwisselbaar zijn tussen alle maten. Richtlijnen voor Productkeuze Het volgende informatie dient alleen als richtlijn. S.W.A.S.H. Low Profile Wanneer het primaire doel is om een scharend looppatroon onder controle te houden en een nieuw looprek geen optie is. Wanneer de drager een beperkte ruimte heeft tussen de crista iliaca en de ribbenboog. Wanneer de maximale stangensterkte nodig is om de adductortonus onder controle te houden. Wanneer acceptatie van bracing van de kandidaat en/of verzorger een probleem vormt, is de Low Profile een cosmetisch meer acceptabele oplossing. 9

12 Productkeuze Beenstangen van 115 of 123 graden? S.W.A.S.H. is verkrijgbaar met beenstangen van 115 of 123. Dit slaat alleen op de vaste hoek van de meest proximale zichtbare bocht in de beenstangen - het slaat NIET op de exacte graad van abductie die bereikt wordt tijdens het dragen van de orthese. 123 De functies van beide beenstangen voor staan en lopen zijn bijna identiek. Over het algemeen hebben de verschillen tussen de twee te maken met de zitfunctie, waarbij de beenstangen van 123 een grotere mate van abductie mogelijk maken en de beenstangen van 115 relatief minder abductie mogelijk maken. 115 LET OP: Bij het zitten zullen de beenstangen van 123 een grotere invloed hebben op de naar posterior gerichte bekkenrotatie, waardoor de flexie-invloed op de romp vergroot wordt. De keuze voor een staander van 115 of 123 graden heeft invloed op het houdingsresultaat van de orthese. Het volgende dient als richtlijn: 123 graden - Brede zitbasis 115 graden - Smalle zitbasis Als de grootste mate van spierver- De patiënt is voornamelijk stoelge- lenging van de adductoren in de bonden en de 123 stangen zouden zittende houding gewenst is. te wijd zijn in de zitpositie zodat het kind niet meer in de stoel of het au- Als er meer flexie-invloed op de tostoeltje zou passen en een nieuw romp tijdens het zitten gewenst is. stoeltje geen optie is. Wanneer er meer lumbale extensie Adductoren zijn te gespannen en de 123 gewenst is tijdens het lopen. 115 mate van abductie bij het zitten in de 123 stangen zou onmogelijk of pijnlijk zijn. Als er minder invloed gewenst is op de rompflexie tijdens het zitten. 10

13 Pre- en post-aanmeten functionele evaluaties Functionele evaluatie voor het aanmeten Een team bestaande uit minimaal een fysiotherapeut en de orthopedisch instrumentmaker moet voor het aanmeten een onderzoek uitvoeren en dat documenteren. Het is ook gewenst dat de belangrijkste verzorger bij dit onderzoek aanwezig is. Elke persoon brengt bij de evaluatie zijn of haar eigen expertise en waarnemingsvaardigheden in. Wees niet verbaasd als de belangrijkste verzorger meer ziet dan de rest van het medisch team! Zijn/haar observaties en commentaar kunnen verrassend inzichtelijk zijn. Het onderzoek dient gericht te zijn op het bepalen van de heupstabiliteit/dislocatie en het geheel aan functies in tegenstelling tot de individuele functie-onderdelen. Kijk zorgvuldig naar de functie of beperkingen van de adductoren, hamstrings en heupflexoren. Kijk goed naar eventuele symmetrie tijdens de evaluatie en documenteer deze. Gebruik hulpmiddelen als video-opnames om de voor- en na-effecten van de S.W.A.S.H. te documenteren. Klinisch bewezen onderzoeks-methoden zoals Gross Motor Function Measure (GMFM) of de Peabody Developmental Motor Scales (PDMS) kunnen samen met andere testen validiteit en bewezen reproduceerbaarheid aan het onderzoeksproces toevoegen. Hieronder vindt u een richtlijn van gebieden die houding en functie VOOR het aanmeten van de S.W.A.S.H. bepalen: ZITTEN (90/90-positie) Totale zithoogte vanaf zitoppervlak Tijd dat zonder steun van de handen gezeten kan worden Reikafstand Mogelijkheid tot het vangen van een bal Functionele uitvoering van zit tot stand komen Algemene stabiliteit en houding Heupadductie Gedraaide bekkenstand door te korte hamstrings STAAN Totale stahoogte Voetpositie en -uitlijning Reikafstand met extrinsieke steun Reikafstand zonder extrinsieke steun Functionele uitvoering van stand naar hurkzit Algemene houding Femorale uitlijning LOPEN (met normale loophulp en met, indien gebruikt, voet-/ enkelorthesen) Mate van voorkomen van scharen en scharende houding Uitlijning beide zijden in het transversale vlak (staat een ledemaat meer geroteerd dan de ander?) Paslengte Pasbreedte Afwikkeling van hiel naar teen tijdens het lopen Snelheid Afstandscapaciteit Primaire en secundaire doelen Stel op basis van bovengenoemd onderzoek de primaire en secundaire doelen voor de orthopedische interventie vast. Bijvoorbeeld: Heupuitlijning? Rekken van de adductoren? Vergroten van het loopvermogen? Verbeteren van de zithouding? Juiste productkeuze (Classic of Low Profile, 115 of 123 beenstangen) en de juiste pasvorm is in hoge mate afhankelijk van de vaststelling van deze doelen. Functionele evaluatie na het aanmeten Tijdens dit proces hoeft u alleen de evaluaties, die u bij de evaluatie voor het aanmeten gedaan heeft, te herhalen. Let op of er veranderingen optreden in eerder gemeten of geobserveerde functionele capaciteit. Neem het volgende hierbij in overweging: Leeftijd De jongere drager went natuurlijk sneller aan de orthese en laat directe verbeteringen sneller zien dan de oudere drager. Gewenningstijd Hoewel sommige verschillen meestal onmiddellijk duidelijk zijn na aanpassing, zullen nog veel meer veranderingen zichtbaar worden na dagen, weken of maanden in de S.W.A.S.H.. Het kan wat tijd kosten voordat de drager gewend is aan de orthese en erop durft te vertrouwen. Veel kinderen zullen een meer rechtop staande en stabiele houding in stand laten zien. Het kan wat tijd kosten om gewend te raken aan deze nieuwe houding en elevatie. Cervicale hyperextensie en spinale rotatie zullen verminderen naarmate de bekkenstabiliteit toeneemt. Verbeteringen in sta-balans en stabiliteit kunnen na een paar uur of een paar dagen zichtbaar zijn. Aanpassing van looprek, sta-rek en kruk Zorg ervoor dat de hoogte van alle sta- of loophulpmiddelen aangepast wordt aan de nieuwe hoogte van het kind als het de S.W.A.S.H. draagt. Ze zullen vaak omhoog gebracht moeten worden om te voldoen aan de nieuwe sta-hoogte van het kind. Abductie-aanpassing Bij de eerste aanmeting van de orthese is het moeilijk de mate van abductie te bepalen die nodig is om optimale heupstabiliteit te leveren en de vastgestelde doelen te bereiken. Als scharen nog steeds de gang belemmert, moeten de abductiehoeken aangepast worden door de instrumentmaker. 11

14 Protocollen en richtlijnen voor een juiste aanmeting Protocollen Richtlijnen voor de juiste pasvorm Draagtijd Het aantal uren dat de orthese gedragen moet worden, moet bepaald worden door de arts. Deze tijd zal afhangen van de ernst van de pathologie, de doelen van het revalidatieprogramma en de tolerantie van de drager. Hoewel het gebruik tot 24 uur per dag geïndiceerd kan zijn, is de aanbevolen draagtijd ten minste zes uur per dag, vooral tijdens perioden van hoge activiteit zitten, staan en lopen. De S.W.A.S.H. kan ook voorgeschreven worden om s nachts gedragen te worden om nachtelijk scharen te voorkomen. Aanpassen voor dragen over/onder kleding De orthese dient in het ideale geval onder de kleding gedragen te kunnen worden zodat de controle, die het heeft bij het verbeter en van de heupuitlijning, optimaal is. Dit is ook eenvoudiger voor het kind met een zelfstandige toiletgang. Onderhoudsinstructies voor de voering De voering en de hoes kan verwijderd worden. Ze kunnen allebei op de hand gewassen worden in koud water met een mild wasmiddel. Plat liggend laten drogen. Vervangende voering en hoezen zijn verkrijgbaar bij uw orthopedisch instrumentmaker. Huidverzorging Rode plekken die ontstaan als gevolg van het dragen van de orthese moeten binnen 30 minuten na het afdoen van de orthese weggetrokken zijn. De meest hardnekkige rode plekken zitten meestal aan de binnenkant van het bovenbeen onder de bovenbeenmanchet. Raadpleeg uw orthopedisch instrumentmaker als de rode plekken niet binnen 30 minuten na het afdoen van de orthese wegtrekken. Follow-up bij de orthopedisch instrumentmaker Wij raden aan een tot twee weken na aanmeting een follow-up af te spreken voor controle van de orthese en aantrektechniek van de verzorger. Het primaire doel van deze follow-up is het controleren of de heupabductie aangepast moet worden voor een juiste heupuitlijning. Bekkenband Plaats: De iliacale rol moet comfortabel op de SIAS rusten. Het moet gevormd worden naar de contouren van het middel en zich niet meer dan 5 centimeter uitstrekken over de middellijn aan de voorzijde. Symmetrie Pas de orthese zo symmetrisch mogelijk toe. De orthese mag NIET geroteerd op de drager zitten omdat dit kan resulteren in verlies van controle over de heupuitlijning. Spanning U moet de vingers van een hand tussen de opvulling en de buik kunnen stoppen. Mate van abductie De abductie-instelling verschilt aanzienlijk van patiënt tot patiënt en is afhankelijk van de primaire en secundaire doelen voor de orthese. Voor zowel niet lopende als lopende dragers, is het ideaal de abductie af te stellen voor een goede heupkoppositionering en kniespeling. 12

15 Protocollen en richtlijnen voor een juiste aanmeting Manchetten Beenstangen Positie - Meestal zo distaal mogelijk maar zonder de popliteus te hinderen, maar kan variëren afhankelijk van primaire en secundaire doelen. Links en rechts - Er zijn linker en rechter beenstangen. Bij het staan moet de eerste bocht van het distale eind een hoek naar achteren vormen. Als het dat niet doet, staat de staander aan de verkeerde kant. Sluitingsopening - De opening tussen de mediale en laterale zijden van het kunststof mag niet meer dan 5 centimeter zijn. Lengte - Het distale eind van de staander moet in één lijn zijn met het distale eind van de manchetvoering. Spanning Goed passend en comfortabel nooit zo strak dat er rode plekken optreden of de circulatie gehinderd wordt. De manchetten zijn conisch gevormd. Ze dienen zo aangepast te worden dat de grotere omtrek zich proximaal bevindt. Heupspeling - De beenstangen moeten zich zo dicht mogelijk bij de grote trochanters bevinden zonder tegen ze aan te stoten bij flexie van de heupen. 13

16 Voordelen en resultaten Voordelen Begrenst of remt adductie bij zitten, staan en lopen om scharen te voorkomen Zorgt voor meer abductie voor spierverlenging en stabiliteit in zit Geeft de hele dag steun Begrenst adductie tijdens de nacht Kan dislocatie van de heup veroorzaakt door sterke adductoren verminderen Verbetert uitlijning van de heup Kan de effecten van andere behandelvormen verlengen Behoudt spierlengte Kan de progressie naar een operatie vertragen Resultaten Verbeterd looppatroon bij het dragen van de orthese. Analyses van het looppatroon lieten in de meeste gevallen verbeterde bekkensymmetrie, betere kniespeling en verbetering van het functioneel lopen zien Sommige ouders hebben gemeld dat het kind langere afstanden kon lopen die minder energie kostten Verticale posities en dynamisch lopen gaat samen met een verbeterde ademhaling en verbetering van de blaas- en nierfuncties Verbeterde controle over de romp faciliteert de functie van het bovenlichaam voor wat betreft verbeterde strekking en andere oefeningen voor het verbeteren van spiercontrole en coördinatie Verbeterde zitbalans betekent dat het kind de mogelijkheid heeft om beide handen te gebruiken voor het verrichten van taken zoals eten, spelen, het hanteren van voorwerpen en interactie met anderen in plaats van de handen te moeten gebruiken om te kunnen blijven zitten Neutraliseren van de luxerende krachten secundair aan de hoge adductortonus kan heupluxatie voorkomen of de kans hierop verminderen Klinisch waarneembare gevolgen voor de functie van de proprioceptieve respons. Dit kan over het algemeen gezien worden aan: a) Verminderde tonus van de adductoren b) Verbeterde houding van de romp c) Verbeterde coördinatie van de bovenste extremiteiten wat resulteert in betere nauwkeurigheid bij het reiken Draagt er vaak aan bij dat de drager pathologische bewegingspatronen afleert Vroege mobilisatie kan ook subluxatie en luxatie van de heupen helpen voorkomen Verbeterde ademhalingsfunctie als gevolg van het meer rechtop zitten en staan 14

17 Vaak gestelde vragen over de S.W.A.S.H. Wordt de S.W.A.S.H. meestal onder of over de kleding gedragen? De S.W.A.S.H. wordt over het algemeen aangepast om onder kleding te dragen zodat de controle, die het apparaat heeft bij het verbeteren van de heupuitlijning, optimaal is. Hoe moet het bij het naar het toilet gaan? Over het algemeen moet de S.W.A.S.H. verwijderd worden voor de toiletgang omdat de orthese niet handig is voor het gemakkelijk aan en uit doen van ondergoed en luiers. Zal het gebruik van de S.W.A.S.H. de adductoren versterken? Nee, juist het tegenovergestelde omdat de S.W.A.S.H. dient om de adductoren te rekken en klinisch zorgt voor een lagere tonus. Wanneer gaan patiënten zo vooruit dat ze de S.W.A.S.H. niet meer nodig hebben? De S.W.A.S.H. draagt eraan bij de gevolgen van een hoge adductortonus onder controle te houden. Hoewel er nog wel wat vermindering van adductortonus na gebruik van de S.W.A.S.H. kan blijven bestaan, weten we niet of de tonus weer verhoogt als de S.W.A.S.H. helemaal niet meer gebruikt wordt. Zijn enkel-/voetorthesen nog nodig? De S.W.A.S.H. verandert niets aan de noodzaak voor enkel-/ voetorthesen. Het kan echter wel de vormcriteria bij sommige patiënten veranderen. Omdat de S.W.A.S.H. een belangrijke invloed heeft voor wat betreft de rotatie van de onderste extremiteiten in het transversale vlak, zullen enkel-/voetorthesen over het algemeen in een relatief neutrale positie met betrekking tot rotatie ingesteld moeten worden. Hoe lang moet de patiënt de S.W.A.S.H. elke dag dragen? De S.W.A.S.H. wordt over het algemeen zes uur per dag gedragen. Het kan ook goed gebruikt worden als nachtspalk. Zijn er bijwerkingen bij gebruik van de S.W.A.S.H.? Er kunnen drukplekken ontstaan aan de binnenkant van het bovenbeen waar de S.W.A.S.H. de krachten van abnormale adductortonus opvangt. Deze drukplekken moeten binnen 30 minuten na het verwijderen van de S.W.A.S.H. verdwijnen. Het lijkt dat de patiënt nog steeds teveel spinale flexie vertoont tijdens zitten. Kan daar iets aan gedaan worden? 115 beenstangen kunnen dit probleem minimaliseren. Ook het gebruik van een zitwig (het dikkere gedeelte onder de zitting en het smallere gedeelte onder de benen) kan helpen de negatieve houdingseffecten van te korte hamstrings te beperken. Als het probleem aanwezig blijft, kunt u teruggaan naar de orthopedisch instrumentmaker voor verdere aanpassingen. Hoe lang duurt het voor een kind uit zijn of haar S.W.A.S.H. gegroeid is? De S.W.A.S.H. zal het kind meestal 2 tot 3 jaar passen. De onderdelen worden ook los verkocht. Het is dus mogelijk dat de orthopedisch instrumentmaker een grotere manchet of langere beenstangen kan aanbrengen als dat nodig mocht zijn. 15

18 Referencelist 1 R. N. Boyd et al., The effect of botulinum toxin type A and a variable hip abduction orthosis on gross motor function: a randomized controlled trial. European Journal of Neurology 2001, 8 (Suppl.5): Dianne Russel et al., Canada Child Centre for Childhood Disability Research, Hamilton, Ontario, Canada, AACPDM Conference, Washington, DC, Danielle Truscelli, Philippe Toullet, Philippe Lancert, S.W.A.S.H. Preliminary report published on the French medical publication la letter de medicine physique & de réadptation December Report from The 15 th Scientific Meeting of the Japanese Society of Prosthetics and Orthotics, November 27-28, 1999, Hiroshima. 5 Dormans, J.P., Pellegrino, L., Caring for Children with Cerebral Palsy, A Team Approach. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing Co., Batshaw, Mark L., Children with Disabilities. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing Co., R.N. Boyd, S.G. Manion, Effect of the Variable Hip Orthosis, Newcomen Centre, Guy s Hospital, London, England, Interbor Conferece, Oslo, R.N. Boyd, New Horizons in Cerebral Palsy, ISPO Melvourne Australia March Atyer-Acevedo, Jane, Physical Therapy for the Child with Cerebral Palsy. Pediatric Physical Therapy, Second Edition, Philadelphia: J.B. Lippincott Company, Scherzer, Alfred, Tscharnuter, Ingrid, Early Diagnosis and Therapy in Cerebral Palsy, New York: Marcel Dekker, Inc Houkam et al., Treatment of Acquired Hip Subluxation in Children with Cerebral Palsy, Journal of Pediatric Orthopedics, Vol. 6, No. 3, New York: Raven Press, Folio R., Fewell R., Peabody Developmental Motor Scales and Activtiy Cards, Chicago: The Riverside Publishing Co., Paul A.R. Meyer, MRCP, A Variable Abduction Brace to Treat Hip Subluxation in Cerebral Palsy, Addenbrooke s Hospital, Cambridge, England 15 Jan F.A. Smits, A New Approach for Dynamic Hip Orthotic Management of the Child with Cerebral Palsy 16

19

20 Pieter Lieftinckweg 16 Tel.: +31 (0) Basko Healthcare 1505 HX Zaandam Fax: +31 (0) Internet: / Stand: 04/2014