actagroeninge december 2012 nummer 17

Transcriptie

1 actagroeninge december 2012 nummer 17 Neonatologie Ebus 25 jaar ivf Intensieve zorg Kwaliteit en veilige zorg acta groeninge 1

2 voorwoord dr. Serge Vanderschueren medisch directeur Symbiose Geachte lezer Wie recentelijk nog op campus kennedylaan was, kan er niet naast kijken. De werken voor de uitbreiding van az groeninge, onder insiders bouwstap 2 genoemd, zijn begonnen. Eerder deze zomer werden aan de aanbouwzones gevelelementen weggenomen. Een aantal opmerkelijke machines groeven diepe putten om de volgende stappen voor te bereiden. Een eindeloze stoet tractoren voerde de aarde weg die uit de reusachtige bouwputten werd opgehaald en intussen staan er een hele reeks torenkranen over de hele site (zie films op onze website: Tegelijk wordt achter het meetingcenter Villa Notenhof een auditorium gebouwd dat plaats zal bieden aan 230 personen. Een eerste deel van de ruwbouw is bij het schrijven van dit artikel reeds goed herkenbaar; de voltooiing van het auditorium wordt verwacht begin Het auditorium zullen we gebruiken voor de organisatie van symposia, en er kunnen met Kulak klinische lessen georganiseerd worden. In dit nummer van acta groeninge gaat collega Johan Mattelaer in op oude plannen om vlak bij Kulak een semi-universitair ziekenhuis te bouwen. Hoewel deze plannen, althans in hun oorspronkelijke vorm, nooit gerealiseerd zijn, doen zich op Hoog Kortrijk enkele interessante ontwikkelingen voor. In het kader van een Europese harmonisatie van de opleiding geneeskunde zal ook in België de duur van de basisopleiding zakken van 7 naar 6 jaar (een huisarts zal 3 bachelorjaren, 3 masterjaren en 3 specialisatiejaren huisartsgeneeskunde doorlopen). Dit houdt in dat een aantal klinische vakken van het eerste masterjaar verschoven zullen worden naar het derde bachelorjaar en dat Kulak dus nood zal hebben aan een stevige klinische pijler. Bij zijn voltooiing zal az groeninge één van de grootste ziekenhuissites van het land zijn. Maar grootte op zich is maar één element. Al geruime tijd bereiden wij ons voor op accreditatie volgens Joint Commission International (JCI), waarmee we ons als ziekenhuis voornemen aan de hoogst mogelijke kwaliteitsstandaarden te voldoen. Bij uitbreiding en verjonging van ons medisch kader ligt de lat heel hoog en meerdere jonge stafleden werken aan een doctoraat (onder wie één van de auteurs van dit nummer). Er is een groeiende bereidheid van stafleden om zich te engageren voor onderwijsopdrachten en het omkaderen van stages. Het volume en het niveau van de klinische studies waar we als centrum bij betrokken zijn, neemt gestaag toe. Recentelijk organiseerde ons ziekenhuis, in samenwerking met enkele partnerziekenhuizen, hierover een zeer succesvol symposium. Kortom, wanneer we terugblikken op de 41 jaren die verlopen zijn sinds de oprichting van het Medisch Sociaal Centrum Groeninghe vzw in 1971, stellen we vast dat veel van de oorspronkelijke doelstellingen zijn geconcretiseerd. Een symbiose* tussen Kulak en az groeninge ligt dan ook voor de hand. *Definitie van symbiose (Van Dale online): sym bi o se [simbiejooze] de; v het samenleven van twee ongelijksoortige organismen die daar beide voordeel bij hebben. colofon Redactiecomité dr. Jeroen Ceuppens, dr. Kathleen Croes, dr. Wouter De Corte, dr. Marc Decupere, Guido Demaiter, Veerle De Wispelaere, Lore Ketelaars, dr. Dirk Peeters Dit tijdschrift is ook te raadplegen via acta groeninge 2 Redactieadres dr. Dirk Peeters Pres. Kennedylaan Kortrijk t f dirk.peeters@azgroeninge.be Uitgegeven in opdracht van het wetenschappelijk comité az groeninge door uitgeverij Groeninghe Kortrijk, isbn Dit tijdschrift verschijnt tweemaal per jaar en wil een overzicht geven van de medische, zorgverstrekkende en organisatorische activiteiten binnen az groeninge. vu: Jan Deleu, Pres. Kennedylaan Kortrijk

3 inhoud 4 Neonatologie 8 Ebus Wat als Maria prematuur bevallen zou zijn... 4 Ebus: uitdagingen in de endobronchiale echografie 8 Intensieve zorg in de 21e eeuw jaar ivf az groeninge 15 az groeninge gaat voluit voor kwaliteit en veilige zorg 16 Eerste plannen voor een Groeninge fusieziekenhuis 20 Nieuwe artsen sinds juni Wetenschappelijke publicaties 27 Wetenschappelijke kalender voor de regio Kortrijk 28 Un résumé des articles en français est disponible sur simple demande. acta groeninge 3

4 Wat als Maria prematuur bevallen zou zijn Dr. Ethel Balemans, neonatologie en kindergeneeskunde Niet alleen zouden we dan Kerstmis al in november of zelfs in oktober hebben moeten vieren. Vermoedelijk zou het kindeke ook wat meer intensieve verzorging nodig gehad hebben dan een bakske vol met stro. Ongeveer 7% van alle kinderen in Vlaanderen wordt prematuur geboren, d.w.z. op een postmenstruele leeftijd (PML) van 37 weken. Tot voor kort werd wereldwijd voornamelijk de mortaliteit en morbiditeit van de extreem prematuur geboren neonaten bestudeerd (PML < 32 weken). Het perinatale verloop van de zogenaamde randprematuur gaat echter ook vaak gepaard met de nodige, al dan niet intensieve, zorg. De belangrijkste mogelijk te verwachten problemen zijn adaptatieproblemen op respiratoir, gastro-intestinaal en infectieus vlak, evenals hypothermie, hypoglycemie en hyperbilirubinemie. Deze patiëntenpopulatie en haar specifieke pathologie behandelen we ook in az groeninge binnen een vastgesteld kader en op een relatief intensief niveau. Het onderstaande artikel wil daarom een opfrissing geven omtrent de te verwachten pathologie en de therapeutische mogelijkheden in ons perifeer ziekenhuis. 1. Epidemiologie Ongeveer 7% van alle kinderen in Vlaanderen wordt prematuur geboren, d.w.z. op een postmenstruele leeftijd van 37 weken (1). Dit percentage is de laatste 10 jaar stabiel gebleven en vergelijkbaar met Europese data, die een prevalentie van vroeggeboorte tonen variërend van 5,5% (Ierland) tot 11,4% (Oostenrijk), met een gemiddelde van 7,1% voor de hele regio (2). Tot voor kort richtte het wetenschappelijke onderzoek zich voornamelijk op de extreem prematuur geborene (PML < 32 weken). Meer dan 80% van de vroeggeboortes vindt echter plaats tussen 32 en 36 weken PML, gaande van gematigd prematuren (PML 32 0/7 33 6/7 weken) tot laat prematuren (PML 34 0/7 36 6/7 weken). Vaak beschouwen zowel (para-)medici als niet-medici vooral de laat prematuren als normale à terme pasgeborenen. Toch is hun morbiditeit 3,5 maal hoger dan die van een à terme baby en hun neonatale mortaliteit zelfs 4,6 keer hoger (3). Een goed uitgebouwde N*-functie waar een zekere neonatale basiszorg op een adequate en medisch verantwoorde manier verzekerd kan worden, is dan ook een absolute must voor elk perifeer ziekenhuis met een grote M-dienst. Uiteraard is een goede en intensieve samenwerking met het dichtstbijzijnde NICU-centrum, zoals AZ St-Jan in Brugge of UZ Gent, eveneens onontbeerlijk. Tabel 1: Evolutie van de zwangerschapsduur (%) < 28w 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0, w 0,7 0,6 0,7 0,6 0,6 0,6 0,7 0,6 0,6 0, w 6,3 6,4 6,5 6,3 6,4 6,0 6,3 6,2 6,2 6,0 37 w 92,7 92,6 92,5 92,7 92,6 92,9 92,6 92,7 92,8 92,8 2. Pathologie: algemeen Hoewel deze gematigd en laat prematuren vaak beschouwd worden als slechts een beetje prematuur, kennen zij toch de nodige morbiditeit en zelfs mortaliteit. De kans op pathologie tussen 32 en 36 weken PML is omgekeerd evenredig met de gestationele leeftijd (figuur 1). Eén en ander is afhankelijk van de maternele complicaties tijdens de zwangerschap, evenals het obstetrisch beleid, zoals bijv. HELLP-syndroom, diabetes, IUGR, electieve sectio caesarea. De incidentie van hospitalisatie van deze neonaten is niet alleen afhankelijk van hun gestationele leeftijd en eventuele comorbiditeit, maar ook van de organisatie van de (lokale) neonatale zorg. In de meeste van de ons omringende landen is de neonatale zorg namelijk georganiseerd in verscheidene niveaus: naast de lokale neonatale zorg zijn nog een 3-tal levels of acta groeninge 4

5 niveaus, met name medium care, high care en intensive care. In België houden we het graag eenvoudig en is er enkel sprake van een NIC(U) (Neonatale Intensive Care (Unit)) en N*-afdeling. Afhankelijk van ziekenhuis tot ziekenhuis en vooral van het aanbod via materniteit en organisatie van de N*-afdeling zelf, biedt de ene N*-afdeling meer diagnostische en vooral therapeutische mogelijkheden dan de andere. Concrete opname- en doorverwijscriteria zijn hierbij weliswaar noodzakelijk. In az groeninge hanteren we als opnamecriteria een minimum gestationele leeftijd van 32 weken PML, bij voorkeur voorbereid met antenatale corticosteroïden, en een geschat geboortegewicht van 1500 gram. 70% 60% 50% 40% 30% Antenatal steroids Nasal CPAP Mechanical ventilation Surfactant Admission in NICU 20% 10% 0% Weeks of gestion weeks of gestation figuur 1 3. Respiratoire problemen Randprematuren vertonen vaker respiratoire problemen dan à terme geboren kinderen, gaande van respiratory distress syndrome (RDS), transiënte tachypnoe van de neonaat (TTN), pneumonie, persisterende pulmonale hypertensie van de neonaat (PPHN) tot apneu van de prematuur. Elke week dichter bij een zwangerschapsduur van 39 weken doet het risico op respiratoire morbiditeit dalen en de prognose van de baby stijgen. Vooral de electieve keizersnede blijkt een belangrijke, weliswaar iatrogene risicofactor te vormen in deze risicopopulatie voor het doormaken van respiratoire problemen onmiddellijk postpartum. Vaak begint de respiratoire insufficiëntie met een klinisch beeld van een vertraagde longklaring of TTN. De verdere evolutie kan echter zeer onvoorspelbaar verlopen, waarbij neonaten, na een initiële zogenaamde honeymoon- periode met relatief weinig respiratoire klachten, na enige tijd toch een toenemende respiratoire insufficiëntie laten zien. Dit kan zelfs gaan tot een beeld van PPHN, met nood tot intubatie, kunstmatige ventilatie, toedienen van Surfactant etc. en bijgevolg doorverwijzing naar een NICU. Sinds het antenataal toedienen van corticosteroïden aan de moeder, bij voorkeur minimum 24 uur voor de partus, zien we een significante daling van RDS voornamelijk bij de gematigd prematuren, maar niet bij de laat prematuren. Antenatale corticosteroïden-toediening bij een dreigende vroeggeboorte na 34 weken PML wordt bijgevolg niet aangeraden. In geval van respiratoire problemen bij deze randprematuren blijft het essentieel om, afhankelijk van de kliniek, de bloedgassen, het radiografisch beeld en de zuurstofnood, een aangepaste therapie te starten gaande van zuurstoftoediening in de couveuse, via neusbril of d.m.v. nasale CPAP. De verdere evolutie tijdens de eerste uren na het starten van de respiratoire ondersteuning zijn echter bepalend voor het verdere verloop: bij persisterende onrust onder nasale CPAP en/of zuurstofnood > 40 %, zijn intensievere beademing en/of Surfactant-toediening noodzakelijk. Gezien de nood aan intensieve opvolging en verzorging verwijzen we de beademde neonaat door naar één van de dichtstbijzijnde NICU s. In de mate van het mogelijke en nodige wordt hij/zij, in afwachting van de aankomst van het NICU-team, door de regionale kinderarts reeds geïntubeerd en gestabiliseerd. acta groeninge 5

6 4. Gastro-intestinaal: voedingsproblemen Het tegelijk kunnen drinken, slikken en blijven ademen vergt enige coördinatie en bijgevolg maturiteit en kunnen we in principe maar verwachten vanaf 32 weken PML. Bovendien hebben zowel de gematigd als de laat prematuur een verhoogd risico op voedingsintolerantie-problemen. Voornamelijk de gematigd prematuren kennen bijgevolg een verhoogde kans op extra-uteriene groeiretardatie. Afhankelijk van gestationele leeftijd, geboortegewicht en eventuele comorbiditeit wordt enterale voeding zo vroeg mogelijk opgestart, bij voorkeur (afgekolfde) moedermelk, al dan niet aangevuld met kunstvoeding (prematuren- of exprematuren-voeding). In afwachting van het verder (kunnen) uitbreiden van de enterale voeding worden extra calorieën toegediend d.m.v. totale parenterale nutritie, hetzij via perifeer infuus, of indien nodig, via een veneuze navelkatheter of diepe veneuze katheter. 5. Hypothermie De nog immature en deficiënte thermoregulatiemogelijkheden van randpremature neonaten maakt hen vatbaarder voor hypothermie dan à terme pasgeborenen. De preventie van onnodig warmteverlies is dan ook vanaf de geboorte essentieel en kan, zowel voor de gematigd premature, laat premature en zeker ook dysmature baby het verschil betekenen tussen het al dan niet opgenomen moeten worden op een N*-afdeling of NICU. T.g.v. de koude-stress kan de op zich soms al moeizame adaptatie van het intra-uteriene naar het extra-uteriene leven extra bemoeilijkt worden en zorgen voor bijkomende respiratoire klachten tot zelfs symptomen passend bij een sepsis-beeld, met alle therapeutische gevolgen vandien. Om deze afkoeling te vermijden, werd het verloskwartier dan ook zodanig ingericht dat elke pasgeborene, pre- of postmatuur, in de meest optimale omstandigheden opgevangen kan worden. Tevens worden er voor alle betrokken partijen in heel West-Vlaanderen, in samenwerking met het NICU-team van het AZ St.-Jan van Brugge, op regelmatige basis opleidingen gegeven inzake de reanimatie van de pasgeborene. 6. Hypoglycemie Neonatale hypoglycemie komt voor bij respectievelijk 8% en 16% van de laat en gematigd prematuren en kan beschouwd worden als één van de vele adaptatieproblemen van deze risicopopulatie. Aan de basis van de hypoglycemie liggen o.a. het om verscheidene redenen nog moeizaam of niet kunnen opstarten van de orale en enterale voeding, een eventuele geassocieerde pathologie (koude-stress, sepsis e.d.) en een nog immatuur en beperkt compensatiemechanisme. Afhankelijk van de ernst en gestationele leeftijd wordt deze hypoglycemie opgevangen en bij voorkeur vermeden door het vroegtijdig starten van enterale voeding en het, zo nodig, starten van intraveneuze glucosetoediening via perifeer infuus of veneuze navelkatheter wanneer hogere glucoseconcentraties nodig zijn. Nadien bouwen we, aan de hand van frequente glycemiecontroles en afhankelijk van de orale en enterale voedingsmogelijkheden, de intraveneuze glucosetoediening progressief af. acta groeninge 6

7 7. Indirecte hyperbilirubinemie Eveneens t.g.v. immaturiteit kennen randprematuren een verhoogd risico op indirecte hyperbilirubinemie, opnieuw t.g.v. voedingsproblemen, een te grote bilirubine-productie en een zeker immaturiteit van de lever voor de opname en conjugatie van bilirubine. Bovendien zijn vooral gematigd prematuren extra vatbaar voor hersenschade geïnduceerd door hyperbilirubinemie, in het bijzonder voor de zogenaamde low bilirubin kernicterus, bij bilirubinewaarden < 20 mg/dl. frequente bloedcontroles en (vroeg)tijdig starten van fototherapie zijn hierbij essentieel, evenals het vermijden van voortijdig ontslag. Zeker bij borstgevoede neonaten die bij ontslag een nog enigszins prematuur drinkgedrag vertonen, raden we het inschakelen van een zelfstandige vroedvrouw aan huis aan, om dit drinkgedrag en de gewichtsevolutie gedurende enige tijd op te volgen. 8. Infecties Prematuren ontwikkelen vaker ernstige infecties zoals sepsis, meningitis en pneumonie dan à terme pasgeborenen. De prevalentie van sepsis bij gematigd prematuren is zelfs bijna dubbel zo hoog als bij laat prematuren, zowel voor early- als late-onset sepsis. Omwille van hun nog immature immuunsysteem wordt, bij vroeggeboorte 34 weken PML van ongekende oorsprong en/of ernstige respiratoire klachten, preventief gestart met intraveneuze antibioticatherapie. Bij negatief blijven van kweken en infectieparameters, en afhankelijk van het klinisch verloop, wordt deze antibioticatherapie vaak voortijdig gestaakt om de ontwikkeling van resistentie te vermijden, de darmflora te beschermen en geen secundaire infecties (bijv. invasieve candidiase, necrotiserende enterocolitis e.d.) uit te lokken. Besluit De overgrote meerderheid van de vroeggeboortes vindt plaats tussen 32 en 36 weken PML. Algemeen wordt verwacht dat dit percentage in de toekomst nog zal toenemen. Hoewel deze randprematuren vaak beschouwd worden als bijna à terme pasgeborenen, kennen zij toch een specifieke pathologie die in principe meestal ook op een goed uitgeruste en georganiseerde N*-afdeling behandeld kan worden, met alle voordelen vandien, vooral voor de ouders en familie. Ondanks strikte opname- en doorverwijscriteria, evenals therapeutische richtlijnen, blijft het een uitdagende en boeiende evenwichtsoefening, waarbij soms de grens van behandelingsmogelijkheden in de periferie afgetast moet worden. Mede dankzij de zeer goede en continue, intensieve samenwerking met de NICU-centra, behoort dit tot de mogelijkheden in az groeninge. REfERENTIES 1. Perinatale activiteiten in Vlaanderen EfCNI: The EU benchmarking report 2009/ J.-B. Gouyon et al, Neonatal problems of late and moderate preterm infants. Seminars in fetal and Neonatal Medicine 2012, vol. 17, nr 3, pp T.N.K. Raju, Developmental physiology of late and moderate preterm birth. Seminars in fetal and Neonatal Medicine 2012, vol. 17, nr 3, pp acta groeninge 7

8 EBUS (EndoBronchial UltraSound) uitdagingen in de endobronchiale echografie dr. Sofie Derijcke dienst longziekten-allergieën Het verkrijgen van weefseldiagnose vanuit mediastinale lymfklieren, intrathoracale massa s en perifere pulmonaire noduli, die we via een bronchoscopie niet endobronchiaal kunnen visualiseren, vormt een aanzienlijke uitdaging voor de pneumoloog. Hiertoe kunnen we onder andere een CT-geleide percutane biopsie, mediastinoscopie of video-geassisteerde thoracoscopie aanwenden, met elk hun intrinsieke voordelen en beperkingen in termen van weefselopbrengst, veiligheidsprofiel en kosten. Endobronchiale echografie (EBUS) is een nieuwe minimaal invasieve techniek die de bronchoscopist extraluminele informatie biedt, met de mogelijkheid om op een veilige manier weefsel voor anatomo-pathologisch onderzoek te verkrijgen. Er zijn momenteel twee EBUS-systemen beschikbaar: de radiale EBUS die voornamelijk zijn nut kent bij de diagnose van perifere longlesies en de lineaire EBUS als ondersteuning van transbronchiale naaldaspiratie van hilaire en mediastinale lymfklieren. Historiek De endobronchiale toepassing van echografie werd voor het eerst beschreven in 1992 (1). Na de invoering van het CT-onderzoek (computertomografie) voor de stagering van longkanker, bekwam men voor het eerst een doeltreffende evaluatie van zowel primaire tumoren als metastasen, in tegenstelling tot een eerder teleurstellende sensitiviteit en specificiteit bij de voorspellende waarde van CT betreffende mediastinale lymfklieraantasting. Deze sensitiviteit werd al een stuk hoger na de invoering van het geïntegreerde PET-CT-onderzoek, maar nog geen 100%. Het al dan niet aanwezig zijn van mediastinale lymfklieraantasting is belangrijk in de beslissing van therapiekeuze, zodat de anatomo-pathologische diagnose de gouden standaard blijft. Echografische beeldvorming is, in tegenstelling tot radiografische imaging, gebaseerd op signalen gegenereerd door ultrasone golven die weerkaatst worden door verschillende anatomische lagen. Ontwikkeld in de jaren tachtig is endoscopische echografie (EUS) al jaren een integraal onderdeel in de evaluatie van gastro-intestinale maligniteiten (vb. slokdarmgezwellen). Vanwege de anatomische inplanting van de slokdarm, met toegang tot een deel van het mediastinum, ontstond de idee om EBUS te integreren in mediastinale staging van longcarcinomen (2, 3). Een belangrijk aantal klierstations dat bij longgezwellen vaak aangetast is, kan echter niet vanuit de oesophagus gevisualiseerd worden (4), maar is wel toegankelijk vanuit de centrale luchtwegen. Zo ontstond het concept van de endobronchiale echografie (5). Modaliteiten Op dit moment bestaan twee soorten EBUS: de radiaal sonde EBUS en de lineaire EBUS. RADIAAL SONDE EBUS De radiale sonde, uitgerust met een katheter die distaal een water-opblaasbare ballon heeft (figuur 1), wordt gebruikt ter beoordeling van centrale luchtwegen (trachea en subsegmentaire bronchiën). De sonde wordt ingevoegd via het werkkanaal van de bronchoscoop. Deze techniek wordt gebruikt enerzijds voor het vaststellen van tumorinvasie in de bronchiale of tracheale wand, anderzijds voor het opsporen van perifere longmassa s, met nadien gerichte biopsiename. Bij de evaluatie van perifere longnoduli noteren we bij EBUS-geleide transbronchiale longbiopsie een diagnostisch rendement van 80%, wat ongeveer overeenkomt met het rendement een CT-geleide transthoracale longpunctie (6). figuur 1: A: radiale probe; B: echobeeld middels radiale probe acta groeninge 8

9 figuur 2: schematische voorstelling convex probe EBUS LINEAIRE EBUS De lineaire EBUS, ook bekend als convexe-sonde EBUS, omvat een convexe transducer met een frequentie van 7,5 MHz op het distale uiteinde van een flexibele bronchoscoop (figuren 2 en 3). We verkrij gen echografiebeelden door het plaatsen van de sonde in rechtstreeks contact met de tracheale of de bronchiale wand. Met behulp van een met water gevulde ballon kunnen we de beeldkwaliteit verbeteren. Echografie en de wit-lichtbronchoscopische beelden kunnen gelij k- tij dig worden weergegeven. Een doppler modus toont de differentiatie van weefsel van vasculaire structuren. figuur 3: A. tip van de convex probe EBUS B. een ballon opgevuld met fysiologisch water voor beter wandcontact C. een transbronchiale naald wordt opgeschoven doorheen het werkkanaal van de EBUS-scoop Endobronchiale ultrasound transbronchiale naaldaspiratie (EBUS-TBNA) kunnen we uitvoeren onder plaatselij ke verdoving in een poliklinische setting, maar wordt meestal uitgevoerd onder algemene narcose. We brengen een 22-gauge TBNA-naald in via het werkkanaal van een EBUSbronchoscoop. De te biopsiëren lymfadenopathie identificeren we met behulp van de lineaire EBUS. Onder real-time ultrasone begeleiding voeren we de naald in de lymfklier in (figuur 4) en zuigen we met behulp van een vacuümspuit cytologisch histologisch materiaal op. figuur 4: A: EBUS-probe in de trachea; B: echografisch beeld van EBUS-naald centraal in een lymfklier acta groeninge 9

10 EBUS-TBNA is geïndiceerd voor de beoordeling van hilaire en mediastinale lymfklieren en voor de diagnose van mediastinale tumoren. De techniek kan worden gebruikt om klierstations op volgende niveaus te visualiseren en biopsiëren: klierstation 1, de bovenste paratracheale stations 2R en 2L, de lagere paratracheale stations (4R, 4L), het subcarinale station (7), evenals de hilaire stations (10 en 11) (figuur 5). De para-aortische klieren (6), deze in het aorto-pulmonaire venster (5) en de para-oesophageale klieren (8 en 9) zijn gewoonlijk niet toegankelijk via deze techniek (figuur 5). Mogelijke maar niet frequente verwikkelingen zijn pneumothorax, pneumomediastinum en hemomediastinum (7, 8). figuur 5: Bereikbare klierstations via EBUS, resp. EUS. Toepassingsgebieden 1. Mediastinale staging bij longcarcinoom Accurate diagnose en stagering van longkanker is cruciaal voor de prognostische en therapeutische besluitvorming. Bewijs van mediastinale lymfklieraantasting bij een voorts niet-gemetastaseerd longcarcinoom impliceert immers de noodzaak tot opstarten van een voorbehandeling-inductietherapie alvorens over te gaan tot eventuele chirurgie voor het longgezwel. Mediastinale lymfklier-mapping kunnen we onderverdelen in niet-invasieve en invasieve stadiëring. De niet-invasieve technieken omvatten CT, magnetische resonantie beeldvorming (MRI), positron emissie tomografie (PET) en PET-CT. De sensitiviteit en specificiteit van deze onderzoeken is zoals reeds eerder vermeld geen 100%, zodat er noodzaak bestaat tot invasieve stadiëring (pathologische bevestiging van de bij beeldvorming gevisualiseerde afwijkingen). Invasieve stageringstechnieken kunnen we onderverdelen in chirurgische (mediastinoscopie, video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie (VATS) en non-chirurgische procedures (EBUS, EUS). Het stroomdiagram op de volgende pagina toont de huidige richtlijnen voor staging bij lokaal gevorderde longcarcinomen (9). 2. Weefseldiagnostiek bij niet-maligne mediastinale en/of hilaire lymfkliervergroting (vb sarcoïdose) 3. Weefseldiagnostiek bij perifere longlesies Besluit Endobronchiale echografie is een relatief nieuwe methode die ons toelaat om op een minimaal invasieve manier weefseldiagnostiek te bekomen van intrathoracale afwijkingen die extralumineel gelegen zijn en bijgevolg buiten het bereik liggen van de basisbronchoscopie. Endobronchiale echografie heeft momenteel voornamelijk een belangrijke plaats verworven in het stagingalgoritme bij lokaal gevorderde longgezwellen. Het wordt evenwel ook meer en meer aangewend bij niet-maligne intrathoracale pathologie. acta groeninge 10

11 PET or PET-CT Negative (N0) Positive (N2-N3) Tissue confirmation EBUS/EEUS (FNA) Mediastinoscopy Negative Negative Positive Positive Surgical treatment Multimodality treatment figuur 6: Stagingalgoritme a. Centrale tumoren, tumoren met lage fdg-uptake, lymfadenopathieën > 1,6 cm, PET N1 ziekte: invasieve staging blijft gouden standaard. b. Vermoeden N2/N3 ziekte: niet-chirurgische invasieve stadiëring (EBUS-EUS) geniet voorkeur, aangezien er vaak nood is aan invasieve restaging na inductiebehandeling. c. Bij PET-verdachte klieren en negatieve EBUS/EUS is bevestiging noodzakelijk via mediastinoscopie gezien de grotere negatieve predictieve waarde. Bronnen: 1. Hurter T, Hanrath P. Endobronchial sonography: feasibility and preliminary results. Thorax 1992;47: Annema JT, Versteegh MI, Veselic M, Cook D, Troyan S, Griffith L, King D, Zylak C, Hickey N, Carrier G. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the diagnosis and staging of lung cancer and its impact on surgical staging. J Clin Oncol 2005;23: fritscher-ravens A, Soehendra N, Schirrow L, Sriram PV, Meyer A, Hauber HP, Pforte A. Role of transesophageal endosonographyguided fine-needle aspiration in the diagnosis of lung cancer. Chest 2000;117: Silvestri GA, Hoffman BJ, Bhutani MS, Hawes RH, Coppage L, Sanders-Cliette A, Reed CE. Endoscopic ultrasound with fineneedle aspiration in the diagnosis and staging of lung cancer. Ann Thorac Surg 1996;61: falcone f, fois f, Grosso D. Endobronchial ultrasound. Respiration 2003;70: Herth fj, Ernst A, Becker HD. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial lung biopsy in solitary pulmonary nodules and peripheral lesions. Eur Respir J 2002;20: Agli LL, Trisolini R, Burzi M, Patelli M. Mediastinal hematoma following transbronchial needle aspiration. Chest 2002;122: Kucera Rf, Wolfe GK, Perry ME. Hemomediastinum after transbronchial needle aspiration. Chest 1986;90: De Leyn P, Lardinois D, Van Schil PE, Rami-Porta R, Passlick B, Zielinski M, Waller DA, Lerut T, Weder W. ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:1 8. acta groeninge 11

12 Intensieve zorg in de 21e eeuw Over- (kwaliteit van) leven? dr. Wouter De Corte dienst anesthesie en intensieve zorg dr. Marc Van der Schueren dienst anesthesie, diensthoofd intensieve zorg Intensieve zorg (IZ) is een relatief jonge geneeskundige discipline die vooral de laatste 25 jaar een snelle evolutie heeft gekend. Dit leidde tot een eigen identiteit binnen het ziekenhuis. Intensieve zorg zag ook haar belang binnen de gezondheidszorg gestaag groeien. Samen met de toename van de technische mogelijkheden zijn niet alleen de medische maar ook de ethische problemen complexer geworden. Gedreven door het veranderende zorg- en maatschappelijke landschap groeit stilaan het besef dat levenskwaliteit na een opname op intensieve zorg minstens even belangrijk wordt als zuiver overleven. Korte geschiedenis van de afdeling intensieve zorg De Britse verpleegkundige florence Nightingale wordt beschouwd als een van de grondleggers van de intensieve zorgafdelingen. Halfweg de 19de eeuw richtte zij in het Britse leger een afzonderlijke eenheid op waar zwaargewonde soldaten verzorgd en permanent gesuperviseerd werden. Vreemd genoeg duurde het tot de wereldwijde polio-epidemie in de jaren vijftig van de vorige eeuw vooraleer er nieuwe stappen in de intensieve zorg werden gezet. Tijdens deze epidemie werden speciale eenheden opgericht waar patiënten met bulbaire invasie door het poliovirus respiratoir werden ondersteund door middel van de zogenaamde ijzeren long (zie figuur 1). Parallel met de ontwikkeling van dergelijke beademingseenheden werden speciale verkoeverkamers opgericht die toelieten falende organen te ondersteunen. Dit was initiëel het geval voor de postoperatieve zorg na openhartchirurgie. In deze afdelingen monitorden gespecialiseerde verpleegkundigen onder andere de hemodynamiek, volumeshifts en arithmiëen. De resultaten waren duidelijk beter dan in eenheden zonder gespecialiseerde verpleegkundigen. Na de polio-epidemie werden op de beademingseenheden patiënten behandeld met respiratoire maar ook andere, meer algemene problemen. De ontwikkeling van de kunstnier betekende een volgende stap in de verdere ontwikkeling van de intensieve zorg (1). De volgende jaren evolueerde de intensieve zorg naar hooggespecialiseerde eenheden met een eigen identiteit en architectonisch geheel. Gespecialiseerde verpleegkundigen, kinesisten en medische staf zijn er werkzaam, omringd door een uitgebreide monitoring van de vitale parameters. Dit leidde in grotere diensten tot verregaande digitalisering waar een elektronisch patiëntendossier ( patiënt data management system - PDMS) de standaard wordt. Naast continue registratie van vitale parameters krijgt men een gedetailleerd overzicht van critical illness scores, opgestarte protocols, voorgeschreven medicatie, medisch klinische en verpleegkundige gegevens. Dit alles met directe link naar de apotheek voor efficiënte tarifering en stockbeheer. De meeste intensieve zorg-eenheden werden opgericht door anesthesisten gezien hun expertise in reanimatie, spoedintubatie en mechanische ventilatie. Bovendien werd zo de continuïteit van zorg vanuit de operatiekamer verzekerd. Het werd echter vrij snel duidelijk dat er nood was aan een gescheiden en doorgedreven training in de kritieke zorg. Uiteindelijk werd er in de jaren tachtig voorzien in een bijkomende opleiding tot intensivist. Over de jaren heen veranderde echter ook de patiëntenpopulatie op intensieve zorg. Vroeger verbleef de patiënt gedurende een korte periode op intensieve zorg, was hij eerder jong en beperkte de ondersteuning zich meestal tot de ondersteuning van een enkel orgaan. Heden ten dage kent de intensieve zorg hoofdzakelijk een populatie van oudere patiënten met vaak ernstige comorbiditeit en multipel orgaanfalen, wat zich vertaalt in een langere verblijfsduur. Deze verandering in case-mix heeft er ook toe geleid dat de mortaliteit over de jaren heen niet zo sterk gewijzigd is, ondanks de grote vooruitgang in medische en technische ondersteuning (figuur 2) (2). Figuur 1 (links): De ijzeren long tijdens de polio-epidemie in de jaren 50 van de 20e eeuw. Figuur 2 (rechtsboven): Hoewel de jonge, ernstig zieke patiënt nog frequent voorkomt op intensieve zorg zien we stilaan een verschuiving naar de oudere patiënt met ernstige comorbiditeit. figuur 2a: jonge polytraumapatiënt figuur 2b: oudere COPD-patiënt met sepsis acta groeninge 12

13 Uitkomst op intensieve zorg Van overleving naar kwaliteit van leven Vanuit historisch perspectief waren alle middelen gericht op de overleving van de patiënt. Door de technologische evolutie binnen de geneeskunde werd dit doel ook vaker bereikt. Kortetermijnuitkomsten zoals IZ-overleving en 28 daags overleving werden de meest frequent gebruikte outcomeparameters in studies op intensieve zorg. Geleidelijk aan vestigde de aandacht zich meer op de langetermijnoverleving na 6 maanden tot een aantal jaar. Recentelijk groeit ook de interesse naar de kwaliteit van leven na een opname op intensieve zorg en ontslag uit het ziekenhuis. Daartoe werden in studieverband verschillende scoresystemen ontwikkeld waarvan de Sf-36 score een van de meest gebruikte is. Door middel van een vragenlijst wordt gepeild naar de psychische en mentale gezondheid, het sociale functioneren en het algemene welzijn. Opvallend is dat voor het overgrote deel van de patiënten de kwaliteit van leven 6 maanden na een IZ-opname aanvaardbaar is. De kwaliteit van leven na intensieve zorg wordt hoofdzakelijk bepaald door de opnamediagnose, de ernst van ziek zijn voor de opname en de verblijfsduur op intensieve zorg (3). COPD-patiënten scoren over het algemeen slecht. Leeftijd is opmerkelijk genoeg minder van belang. Patiënt centered advance care planning Daar waar overleven een alles-of-niets fenomeen is, is kwaliteit van leven een veel complexer te vatten begrip. Het verleggen van de accenten naar kwaliteit van leven als uiteindelijke doel gaat vaak gepaard met moeilijke evenwichtsoefeningen, voornamelijk bij IZ-opnames van patiënten met chronische levensbeperkende aandoeningen. Verscheidene studies tonen aan dat de meeste stervende patiënten op intensieve zorg hun laatste dagen in behoorlijk discomfort doorbrengen. Bovendien is de communicatie met patiënt en familie nog te weinig gericht op de te bereiken doelen. Men heeft dus de neiging tot aan het einde maximale therapie voor te schrijven wat bij veel intensieve zorg-teams de perceptie van onaangepaste zorg teweegbrengt (4, 5). Het is dus van groot belang deze groep patiënten én hun familie op voorhand duidelijk te informeren over de eventuele meerwaarde van een opname op intensieve zorg. Correcte informatie over diagnose en prognose zijn hierbij sleutelwoorden, net als respect voor de wilsbeschikking van de patiënt. De verwijzende arts speelt bijgevolg een cruciale rol in deze patient centered advance care planning. Op deze manier kan men ongewenste en ontgoochelende IZ-opnames vermijden. Indien vervolgens toch voor een opname wordt gekozen, is het aan het intensieve zorg-team om van bij het begin de na te streven doelstellingen duidelijk te communiceren naar patiënt en familie. Zo kan er sprake zijn van een time-limiting trial bij een kankerpatiënt met beperkte levensverwachting die zich aanbiedt met een ernstige pneumonie. Wie in aanmerking komt voor een dergelijke behandeling hangt af van verschillende factoren. De individuele kwetsbaarheid, de frailty van de patiënt, speelt hierbij een sleutelrol. Frailty in the critically ill: naar analogie met de geratrie Het begrip frailty vindt zijn wortels in de geriatrie. frailty kan worden beschouwd als een multidimensioneel syndroom waarbij de fysiologische reservecapaciteit van neuromusculaire, metabole en immunologische systemen tot een kritisch minimum is gedaald, waardoor kleine verstoringen kunnen leiden tot de ontwikkeling van ernstige gezondheidsproblemen (6). Leeftijd, chronische aandoeningen en verminderd cognitief functioneren zijn geassociëerd met frailty. De prevalentie van frailty in de oudere populatie loopt op tot 43 %. Gezien de toename van oudere patiënten op intensieve zorg neemt ook de prevalentie van patiënten met frailty bij opname op intensieve zorg toe. frailty leidt tot een verhoogd risico op ziektecomplicaties, verlengde hospitalisatieduur en mortaliteit (7). Het is ook bepalend voor de functionele uitkomst van de patiënt. frailty kan gezien worden als een surrogaat merker voor de moeilijk te meten aspecten van de prehospitaal gezondheidstoestand van de patiënt (8). acta groeninge 13

14 Frailty meten op IZ: een kwetsbaar begrip. Traditioneel worden prognoses voor intensieve zorg-patiënten gemeten op basis van acute fysiologische problemen die aanwezig zijn bij opname of binnen 24 uur na opname op intensieve zorg. Klassiek worden de Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE), Sequential Organ failure Assessment (SOfA) en Simplified Acute Physiology Scores (SAPS) scores gebruikt. Zij brengen de ernst van ziekte, gebaseerd op ontregelingen in de fysiologie, in kaart om de kans op overleven in te schatten. Nadeel van dergelijke scores is dat zij geen rekening houden met sociodemografische karakteristieken (leeftijd, sociale support, comorbiditeit). Ze brengen ook de prehospitaal functionele status niet in kaart. Nochtans zijn deze karakteristieken zeer bepalend voor de langetermijnoutcome na intensieve zorg. De Clinical frailty Scale (CfS) is daarentegen een gemakkelijk beschikbare en af te nemen score en kan een handig hulpmiddel zijn om de kwetsbaarheid van de patiënt in kaart te brengen. Het is een 7-puntsschaal voor frailty, waarbij 1 staat voor zeer fit en 7 voor compleet afhankelijk van anderen op basis van het klinische oordeel (9). Hoewel gevalideerd in verschillende klinische settings dient ze haar nut op intensieve zorg nog te bewijzen. Therapeutische implicaties Het is van primordiaal belang het multifacettaire karakter van het concept frailty te onderkennen. frailty heeft bewezen klinisch en prognostisch nut (8). Dit impliceert echter multidimensionele interventies die het onderbreken van de vicieuze cirkel van frailty tot doel moeten hebben. Preventie van de fysieke deconditionering en de psychologische gevolgen ervan moeten gericht zijn op adequate nutritionele ondersteuning, het snel laten ontwaken en deventileren en het snel mobiliseren. Het ontwikkelen en toepassen van specifieke protocols is hierbij een handig hulpmiddel. In het kader van een goed onderbouwde patient centered advance care planning is het belangrijk deze patiënten goed in kaart te brengen. Dit houdt in dat de kennis van het premorbiede traject en de respons op intensieve therapie van groot belang is voor de intensivist en meegenomen kan worden tijdens gesprekken met familie over individuele prognose en beslissingen over levenseinde. Dergelijke discussies nemen fors aan belang toe, niet enkel omwille van het huidige budgettaire kader, maar ook omdat langetermijnoutcome bepalender wordt dan overleving alleen. Een recente studie toonde aan dat voornamelijk excessieve intensieve therapie aanleiding geeft tot een gevoel van onaangepaste therapie bij het medisch intensief team (10). Besluit Hoewel het gaat om een relatief jong specialisme staat de intensieve zorg bij het begin van de 21e eeuw voor een paradigmaverschuiving. Daar waar vroeger de overleving van de patiënt centraal stond, wordt kwaliteit van leven een minstens even belangrijk doel. Om deze doelstellingen te realiseren, moet onder meer de frailty van de patiënt goed ingeschat worden. Patient centered advance care planning kan een krachtig hulpmiddel zijn om futiele IZ-opnames te vermijden. Eens opgenomen op intensieve zorg moet niet alleen de medische zorg maar ook de communicatie naar patiënt en familie gericht zijn op duidelijk omschreven doelen die evenwel aangepast kunnen worden volgens het ziekteverloop. Binnen dit kader moet maximale medische therapie door gespecialiseerde zorgverleners de norm zijn. Is er geen hoop meer op beterschap, dan moet de zorg zich verleggen naar comforttherapie en palliatie om zo een waardig levenseinde te waarborgen. Referenties: 1. Grenvik A, Pinsky MR: Evolution of the Intensive Care Unit as a Clinical Center and Critical Care Medicine as a Discipline. Crit Care Clin 2009, 25(1): Colardyn f: De invloed van de evolutie van intensieve zorgen op de ethische problematiek. Het Belgisch Ziekenhuis 1996, 1: Ridley SA, Chrispin PS, Scotton H, Rogers J, Lloyd D: Changes in quality of life after intensive care: Comparison with normal data. Anaesthesia 1997, 52(3): Curtis JR, Engelberg RA, Bensink ME, Ramsey SD: End-of-Life Care in the Intensive Care Unit Can We Simultaneously Increase Quality and Reduce Costs? Am J Resp Crit Care 2012, 186(7): Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, Shugarman LR, Wilkinson A, Mularski RA, Morton SC, Hughes RG, Hilton LK, Maglione M et al: Evidence for improving palliative care at the end of life: A systematic review. Annals of Internal Medicine 2008, 148(2): Collard RM, Boter H, Schoevers RA, Voshaar RCO: Prevalence of Frailty in Community-Dwelling Older Persons: A Systematic Review. J Am Geriatr Soc 2012, 60(8): Mitnitski AB, Rockwood K: The distribution of a frailty index changes with age. J Am Geriatr Soc 2004, 52(4):S118-S McDermid RC, Stelfox HT, Bagshaw SM: Frailty in the critically ill: a novel concept. Critical Care 2011, 15(1). 9. Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan D, McDowell I, Mitnitski A, Hogan D: A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. Gerontologist 2005, 45: Piers RD, Azoulay E, Ricou B, Ganz fd, Decruyenaere J, Max A, Michalsen A, Maia PA, Owczuk R, Rubulotta f et al: Perceptions of Appropriateness of Care Among European and Israeli Intensive Care Unit Nurses and Physicians. Jama-J Am Med Assoc 2011, 306(24): acta groeninge 14

15 25-jaar ivf az groeninge dr. Koen Geerinckx, gynaecoloog Doe wel en zie niet om is de rode draad van een grote verdoken stap in 1987 die uitgroeide tot een officieel, door het Ministerie erkend A-centrum anno Toen Louise Brown als eerste proefbuisbaby in 1978 was geboren, begonnen er lichtjes te fonkelen om deze nieuwe weg van de fertiliteitsbehandeling in te slaan. De successen van de KUL in 1982 met de eerste proefbuisbaby en van de VUB in 1983 bevestigden dat deze weg de goede was. Met de hulp van mij n jonge collega dr. Johan Thij s zetten we in Kortrij k de eerste stappen. De motivatie was zeer groot en mede op zij n stevige schouders maakten we in 1987 in alle stilte in de catacomben van de Sint-Niklaaskliniek ons nest. Hoe niet plooien soms zeer vruchtbaar wordt. Een werkstage aan de VUB leerde dat wat men voorstelt om IVf te doen slechts 20 % is van wat men moet weten om te kunnen starten. Het was dan ook dankzij Kris De Coninck die tot geneesheer-specialist werd gepromoot, dat we de staatsgeheimen van de IVf-gegevens verkregen met alle referenties uit het buitenland. Niets konden we in België aankopen. De catacomben werden stilaan bemand en de apparatuur werd soms in het donker binnengesluisd. In 1995 zetten we dan een volgende stap om de hoge cij fers van infertiele mannen op te vangen. De VUB had namelij k de ICSI-techniek (één zaadcel met micro-injectie inspuiten in één eicel) in 1992 ontworpen en na enkele stageperiodes van onze labomensen, pasten ook wij deze techniek toe van 1995 tot Door de wettelij ke beperkingen in 2002 (maximum één B-centrum per provincie) fuseerde ons IVf-labo met het labo van Sint-Jan Brugge. Vandaag, na 25 jaar IVf, hebben we een zeer goede samenwerking met 2 B-centra, UZ Gent en Sint-Jan Brugge. De catacomben en de hoge druk van de omstaanders hebben plaatsgemaakt voor een project dat nu één van de paradepaardjes van az groeninge geworden is. Dank aan alle mensen die hebben meegewerkt aan dit IVf-programma, ook de dienst labo en vooral dr. Johan Thij s voor wie niets onmogelij k was en die er steeds voor ging. De raad van bestuur, een caritaskliniek waardig, vroeg zich af wat er geantwoord moest worden als er vragen werden gesteld over dit IVf-gebeuren maar directeur Zwaenepoel waakte. Practical stages in Parij s bij dr. Jean Cohen staafden ons idee dat kleinschalig en verdoken soms ook succesvol kan zij n. En zo kregen we dan in 1988 onze eerste IVfbaby s die met weinig luister werden geboren maar met fierheid aangekondigd. Het project was gestart en vanaf nu was onze West-Vlaamse populatie niet meer verplicht om voor IVf naar de VUB te gaan. Dit was vroeger de enige weg. Het Bisdom Brugge voelde zich wel geroepen via Monseigneur Van de Casteele om eens van dichtbij te komen inspecteren. Het bleek meer om een pseudo-controle te gaan. acta groeninge 15

16 az groeninge gaat voluit voor aantoonbare kwaliteit en patiëntv De evolutie in de gezondheidszorg was het laatste decennium immens: de steeds complexere zorgtrajecten, de nieuwe inzichten en technieken, de groeiende specialisatie fenomenen die leiden tot steeds meer multidisciplinaire samenwerking rond de patiënt, wat op zijn beurt nieuwe uitdagingen inzake communicatie en informatie-overdracht met zich meebrengt. Ook de verwachtingen en de eisen van de patiënt, diens entourage, de overheid, de ziekenfondsen zijn de laatste 15 jaar sterk gewijzigd. De patiënt wordt in toenemende mate mondiger, is beter geïnformeerd en eist terecht dat de kwaliteit en de veiligheid van de verleende zorg meetbaar en vergelijkbaar zijn. Om hierop in te spelen, is de expliciete aandacht voor kwaliteit en patiëntveiligheid in az groeninge de laatste jaren in een stroomversnelling gekomen. Raad van bestuur, directie en zorgverstrekkers maar ook ondersteunende diensten gaan voluit voor een ziekenhuisbrede, gestructureerde en transparante aanpak met meetbare resultaatsindicatoren. Ons ziekenhuis op (inter-) nationaal vlak kunnen meten Om het niveau van onze zorgverlening objectief aan te tonen, streven we een internationale erkenning van de kwaliteit van onze dienstverlening na. Dat label willen we halen via JCI, Joint Commission International. JCI is een organisatie die een hele reeks kwaliteitsnormen inzake patiëntgerichte en veilige zorg gedefinieerd heeft. Met dit doorgedreven beleid van kwaliteit en patiëntveiligheid willen we ons ziekenhuis op nationaal en internationaal vlak kunnen meten. Momenteel is UZ Leuven het enige Belgische ziekenhuis dat een JCIaccreditatie aangevraagd en gekregen heeft. Onze uitdaging: een JCI-accreditatie in 2013 Jan Deleu, algemeen directeur Ziekenhuizen hebben een grote maatschappelijke verantwoordelijkheid tegenover de patiënt, de overheid, de sociale zekerheid, de publieke opinie... We krijgen gigantisch veel middelen toegeschoven vanuit de gemeenschap, dus moeten we op een goede manier rapporteren aan de maatschappij hoe we het doen. De patiënt heeft recht op duidelijke en verstaanbare informatie die hem toelaat om de juiste keuzes te maken. Kwaliteit aantoonbaar maken Om het niveau van onze zorgverlening objectief aan te tonen, streven we een internationale erkenning van de kwaliteit van onze dienstverlening na. Via een accreditatie laten we ons in 2013 door een externe, onafhankelijke partij doorlichten. Die kijkt dan vooral of we aan internationale normen en evidence based standaarden voldoen. Ziekenhuizen die daarin slagen, krijgen een label. Veel belangrijker dan het label is de dynamiek die op gang gebracht wordt in het streven naar dat label: de mentaliteitswijziging, de concrete verbeterprojecten, de opvolging, de integratie in de dagelijkse manier van werken. Veel belangrijker dan het label is de dynamiek die op gang gebracht wordt In België bestaan hoofdzakelijk 2 accreditatiesystemen. In overleg met de raad van bestuur en het medisch korps kozen wij doelbewust voor de zware JCI-accreditatie omdat deze werkelijk vertrekt vanuit de patiënt. De aftoetsing van de standaarden gebeurt trouwens op basis van concrete patiëntentrajecten. Bovendien richt JCI zich niet alleen op (para-)medische en verpleegkundige veiligheid maar ook op de kwaliteit van de infrastructuur, de toestellen, het medewerkersbeleid... acta groeninge 16

17 veiligheid. Ingebed in onze strategie In 2011 definieerden we onze strategie voor de komende jaren. Aantoonbare kwaliteit is een van onze strategische doelstellingen. Dit is een leidraad bij alles wat we doen. Het gaat ver: we moeten onze tekortkomingen immers in kaart brengen om er op een constructieve manier aan te sleutelen. We willen leren uit de zaken die verkeerd lopen. Daarom nodigen we de medewerkers permanent uit om te groeien en de kwaliteitslat zo hoog mogelijk te leggen. Veranderingen organiseren lukt maar als we er met een open geest en een dynamische aanpak voor gaan. Overheid gaat mee in die richting De overheid gaat helemaal mee in de richting van patiëntgericht kwaliteitsdenken. Waar het vroeger in hoofdzaak belangrijk was aan de juridische erkenningsnormen te voldoen, lag de focus bij de overheidsvisitaties van de laatste jaren daarnaast steeds meer op de kwaliteit van de patiëntenzorg. Volgend jaar gaat de overheid nog een stapje verder: de visitatie wordt vervangen door een globaal ziekenhuisbreed systeemtoezicht en een jaarlijks nalevingstoezicht op een bepaald zorgtraject. Ziekenhuizen die zich laten accrediteren, worden vrijgesteld van het systeemtoezicht om overlapping te vermijden en krijgen alleen te maken met het jaarlijkse nalevingstoezicht. Deze audit gaat over een aangekondigd zorgtraject maar gebeurt op een onaangekondigd moment. Voor 2013 slaat dat toezicht op het chirurgisch zorgtraject. az groeninge stelde zich trouwens kandidaat als testziekenhuis om deel te nemen aan de aftoetsing van de normen voor dit eerste nalevingstoezicht. De volgende jaren komen andere thema s aan bod zoals het zorgprogramma kind, spoedopname... De frisse wind waarmee de gezondheidszorg haar kwaliteitsbeleid op een nieuwe leest wil schoeien, zal ten slotte ook leiden tot een set van kwaliteitsindicatoren, zowel klinisch als servicegericht, die belangrijke Ons doel: een veiliger informatie zullen opleveren zorg bieden voor patiënt voor enerzijds de ziekenhuizen, als bron voor verbeteracties, en anderzijds voor de en familie, maar ook voor patiënten. zorgverstrekker, keuken- In az groeninge hebben medewerker, schoonmaakteam en technicus doorlichting van onze zorg- we ondertussen al heel wat in beweging gezet. De processen, de validering van onze procedures, de aandacht voor een zorgzame bejegening van de patiënt... het samenspel van al deze acties zorgt voor een stevige basis waarop we ons kwaliteitshuis willen uitbouwen. Stevige fundamenten Naast een ziekenhuisbrede accreditatie bestaan tal van internationale accreditaties voor specifieke medische activiteiten of afdelingen. Zo is onze centrale sterilisatie-afdeling iso-gecertifieerd (9001:2008), beschikt ons labo over een ISO accreditatie en voor toxicologie over een iso accreditatie, en behaalde onze borstkliniek eerder dit jaar het Europees kankerzorgcertificaat van de "European Cancer Care Certification". EARL-accreditatie voor PET-centrum Recent mocht ook het PET-centrum West-Vlaanderen, gevestigd in az groeninge, uitpakken met de Europese EARL-accreditatie, een kwaliteitsinitiatief van de European Association of Nuclear Medicine. Het gaat om een belangrijke accreditatie. In de toekomst wordt het immers moeilijk om deel te nemen aan Europese (EORTC, GELA) klinische studies of door de industrie gesponsorde studies zonder deze accreditatie. In België zijn naast het PET-centrum West-Vlaanderen 6 andere centra geaccrediteerd. acta groeninge 17

18 De kwaliteit van de zorg wordt bepaald door de volledige keten en niet door een excellerende schakel alleen. Vervolg artikel Jan Deleu, algemeen directeur, i.s.m. Tom Coolen, kwaliteitscoördinator az groeninge werkt al een aantal jaar heel bewust aan een ziekenhuisbreed patiëntgericht kwaliteitsdenken. Het individuele streven van elke zorgmedewerker naar de beste zorg voor de patiënt biedt in de huidige complexe context niet langer voldoende garanties. Het is belangrij k onze werking via een meetbare en transparante structuur te documenteren, met uniforme richtlij - nen. Dit schept niet alleen duidelij k- heid voor de patiënt maar ook voor de (zorg)medewerker. Een breed draagvlak bij alle medewerkers was een conditie sine qua non om in onze missie te slagen. Overleg is dan ook de hoeksteen van onze aanpak, die gebaseerd is op een kruisbestuiving van ziekenhuisbreed aangestuurde acties en lessen getrokken uit individuele incidenten, gecoordineerd vanuit de kwaliteitscel. Een sfeer van vertrouwen Een essentiële voorwaarde om alle medewerkers te mobiliseren voor kwaliteit en patiëntveiligheid is vertrouwen. Zo kunnen we veel leren uit incidenten of bij na-incidenten. In een eerste tij d hebben wij die sfeer van vertrouwen gecreëerd om de medewerkers te overtuigen deze (bij na-) incidenten spontaan te signaleren via onze VIM (veilig incident melden), zonder vrees bestraft te worden. Sinds 2010 analyseert een confidentialiteitscel bestaande uit de kwaliteitscoördinator, arts, apotheker, zorgmanager, verpleegkundigen de meldingen. Op basis hiervan stellen ze verbeteracties voor. Het gaat bij voorbeeld om medicatiefouten, valincidenten maar ook om technische problemen zoals een probleem met een medisch toestel want ook dit is patiëntveiligheid. Zes doelstellingen patiëntveiligheid Vanaf 2011 organiseerden we interne veiligheidsrondes. Het principe: een peer en een friskij ker brengen een bezoek aan een verpleegafdeling of medisch-technische dienst om daar op basis van een vragenlij st een audit uit te voeren onder collega s. Ook in 2011 stelden we zes prioritaire doelstellingen patiëntveiligheid op die we via tal van opleidingen en sensibiliseringscampagnes tot leven brachten. Het gaat bijvoorbeeld om de time-out procedure: een safe surgery checklist die het team van artsen en verpleegkundigen overloopt voor de aanvang van elke operatie zodat we zeker zijn de juiste ingreep bij de juiste patiënt aan de juiste zijde uit te voeren. De grote aandacht voor handhygiëne om overdracht van ziektekiemen via de handen te vermijden, blijft een klassieker, net zoals de doorgedreven controle van de identiteit van de patiënt vóór tal van handelingen: de toediening van medicatie of bloed, staalafnames, de start van een behandeling of onderzoek, het vervoer van de patiënt... Daarnaast namen we extra maatregelen inzake hoog-risicomedicatie, valpreventie en het correct noteren en checken van mondelinge orders. JCI-proefaudit Om beter in te schatten waar we stonden tegenover de verwachtingen die JCI heeft inzake veiligheid van zorg, organiseerden we eind 2011 een doorgedreven nulmeting via een adviesopdracht van JCI. Drie JCI-auditoren doorkruisten gedurende 2 weken het ziekenhuis. Via contacten met zorgverstrekkers, gesprekken met patiënten, inzage in patiëntendossiers en medewerkersdossiers maakten ze hun balans op. Bij JCI gaat het er immers niet om theoretische schema s voor te leggen. De adviseurs benaderen het ziekenhuis werkelij k vanuit de dagelij kse werking. Ze volgen bij voorbeeld het traject van een individuele patiënt (individual patient tracer) doorheen alle aspecten van de behandeling en zorg, van preopname tot postontslag. Ze gebruiken analoge benaderingen om de preventie en beheersing van infecties te onderzoeken, of ons medicatiebeleid, ons personeelsbeleid, de veiligheid van de gebouwen en de infrastructuur Maar het bleef niet bij een audit, het ging werkelij k om een adviesopdracht. De auditoren maakten van de gelegenheid gebruik om onze zorgverstrekkers toelichting te geven bij het waarom van de kwaliteitsstandaarden. Bovendien zaten zij de laatste dagen van hun opdracht samen met werkgroepen van het ziekenhuis om actieplannen op te stellen in onze evolutie naar een steeds veiliger zorg. acta groeninge 18

19 Actieplan 2012 Veertien werkgroepen van artsen, verpleegkundigen en ondersteunende diensten gingen aan de slag om onze werking bij te schaven. Zeven werkgroepen focussen op de patiënt: rechten van de patiënt, educatie, medicatie, chirurgie, opname en zorgcontinuïteit..., zeven andere werkgroepen richten zich meer op de organisatie: infectiepreventie, infrastructuur, medewerkersbeleid, communicatie... Hierbij geloven we in een aanpak waarbij oplossingen goed ingebed worden in de dagelij kse manier van werken en die op lange termij n haalbaar blij ven. Hoofd, handen, hart Parallel met dit kwaliteitstraject loopt een continue oefening om onze procedures te optimaliseren en degelij k te documenteren in een digitaal procedureboek. Procedures helpen ons om de zorgprocessen doordacht en op een kwaliteitsvolle manier op elkaar af te stemmen. Dit leidt indirect ook tot een efficiëntere besteding van onze tij d die sowieso krap is. Die protocollen zij n een basis om wetenschappelij k bewezen goede en tegelij k ook veilige zorg te verlenen. Niet elke procedure is echter op elke patiënt en in elk geval toepasbaar. Dan is het belangrij k om als organisatie de nodige ruimte te creëren om weloverwogen en gedocumenteerd af te wij ken van de gangbare norm. Want ondanks onze focus op procedures en meten van de zorgkwaliteit willen we er sterk over waken dat onze patiënt in de dagelij kse werkrealiteit als individu niet in het gedrang komt. Klinische en interventionele zorg zij n niet voldoende, we mikken ook op een service-gerichte zorg met tij d en bejegening door de zorgverleners, naast een warme infrastructuur, een vriendelij k onthaal en lekker maaltij den. Zowel directie als medewerkers delen deze zorg en daarom maken we ruimte om een cultuur van zorgzaamheid te stimuleren. En die zorgzaamheid is precies de voornaamste motor van veel medewerkers. Kwaliteitsmuur Om zorgafdelingen te ondersteunen in het streven naar kwaliteitsverbetering introduceerden we halfweg 2012 een kwaliteitsmuur op elke afdeling. Via de kwaliteitsmuur visualiseren we op continue wij ze een 20-tal kwaliteitsmeetpunten. De kwaliteitsmeetpunten zij n gekozen op basis van prioriteiten inzake kwaliteit: pij nmeting, doorligwonden, screening op valrisico en op geriatrisch risicoprofiel, handhygiëne. Aan de hand van de erg tastbare en beïnvloedbare proces- en outcomemeetpunten op de kwaliteitsmuur legt elke afdeling 1 of 2 verbeteracties vast. De resultaten worden op trimesterbasis geactualiseerd. Op vandaag hangt de kwaliteitsmuur op elke afdeling in de overdrachtsruimte. Vanaf 2013 zal hij in een voor patiënten en bezoekers toegankelij ke ruimte worden uitgehangen in het kader van patiëntparticipatie en trans parantie rond kwaliteit. Patiëntbetrokkenheid Patiëntbetrokkenheid neemt immers een steeds belangrij ker plaats in: de patiënt stuurt veel meer dan vroeger de zorg mee aan. Daarom hechten wij veel belang aan informatie voor elke ingreep: niet alleen over de behandeling zelf maar ook over de voor- en nadelen, alternatieven, voorzorgen, herstelkansen, kostprij s... zodat de patiënt heel bewust kan instemmen met de behandeling. Maar daarnaast informeren we de patiënt systematisch over onderwerpen zoals pij nbestrij ding, handhygiëne... Gedeeld patiëntendossier Voor een gecoördineerde zorg op maat van de patiënt is het essentieel over een gedeeld patiëntendossier te beschikken dat ook heel duidelij k opgebouwd is rond deze filosofie. Daarom koos de directie voor het informaticaplatform KWS, het Klinisch WerkStation van UZ Leuven dat nu ingang vindt in verschillende Vlaamse ziekenhuizen. Het is een geïntegreerd systeem dat doorheen het hele zorgtraject de kwaliteit van de zorg bewaakt. Het biedt een gezamenlij k patiëntendossier waardoor zorgverstrekkers ogenblikkelij k op de hoogte zij n van de bevindingen en acties van de collega s, een performant orderingsysteem, een betere zorgplanning... De uitrol ervan, vandaag en in de nabij e toekomst, komt zeker de kwaliteit van de zorg ten goede. acta groeninge 19

20 DE EERSTE PLANNEN VOOR EEN GROENINGE FUSIEZIEKENHUIS IN KORTRIJK DATEREN VAN 1971! Johan J. MATTELAER Uroloog te Kortrijk, Member History Office European Association of Urology (EAU) Bij het schrijven van het boek Van Hospitaal tot AZ Groeninge, de geschiedenis van de ziekenzorg in Kortrijk (2009) wisten we dat er al bij een eerste fusiepoging tussen de ziekenhuizen van Kortrijk in de jaren concrete plannen bestonden voor de bouw van een nieuw ziekenhuis naast Kulak die in 1965 was opgericht. Overal hebben we deze plannen gezocht maar zonder resultaat! Uiteindelijk zijn deze eind 2011 opgedoken in het archief van kanunnik Paul Depuydt in Brugge, die vanaf 1969 diocesaan directeur van Caritas West-Vlaanderen was. De volledige bundel van deze plannen bevindt zich nu in het stadsarchief van Kortrijk en werd bijgevoegd onder persoonlijk archief Karel Goddeeris. We stonden versteld toen we zagen dat deze plannen al tot in de details uitgewerkt en architecturaal vooruitstrevend waren. Daarom willen we ze in dit nummer breder bekend maken. Afbeelding 2 Afbeelding 3 acta groeninge 20