Onder redactie van: N. van Alfen C.G. Faber, dr. B.C. Jacobs W.L. van der Pol M.C. de Rijk (voorzitter) C. Verhamme P.W. Wirtz

Transcriptie

1 BOERHAAVE SYMPOSIUM

2

3 Prinses Beatrix Fonds symposium neuromusculaire ziekten Acute zorg en chronische problemen bij neuromusculaire aandoeningen Onder redactie van: N. van Alfen C.G. Faber, dr. B.C. Jacobs W.L. van der Pol M.C. de Rijk (voorzitter) C. Verhamme P.W. Wirtz Boerhaave Commissie voor Postacademisch Onderwijs in de Geneeskunde Leids Universitair Medisch Centrum (

4 ISBN/EAN: Alle rechten zijn voorbehouden aan het Leids Universitair Medisch Centrum (Boerhaave Nascholing). Niets uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of welke andere wijze ook zonder voorafgaande toestemming. De toestemming moet worden aangevraagd bijboerhaave Nascholing, Postbus 9600, 2300 RC LEIDEN.

5 INHOUDSOPGAVE pag. Programma VII Bij benadering, neuromusculaire ziekten in getallen 1 it is not unusual to have a rare disease H. Deenen, J. Verschuuren, A. Verbeek en B. van Engelen Met spoed naar de spieren 7 B.C. Jacobs en P.W. Wirtz Neuromusculaire aandoeningen adembenemend 19 P.J. Wijkstra en N. van Alfen In hart en spieren 31 A.J. van der Kooi en M.C.E. Hermans Zorg voor de spieren: voor, tijdens en na een operatie 49 G.W. van Dijk en M.M.J. Snoeck Behandeling van neuromusculaire ziekten: meer dan pillen 59 I. J.M. de Groot en B.G.M. van Engelen Stichting Interuniversitair Steunpunt Neuromusculair 65 Onderzoek (ISNO) Prinses Beatrix Fonds 77 Cursuscommissie, sprekers en cursuscommissieleden 81 V

6 VI

7 PROGRAMMA Vrijdag 13 januari Ontvangst en registratie Voorzitter C. Verhamme Opening: C. Verhamme Bij benadering, neuromusculaire ziekten in getallen B.G.M. van Engelen Met spoed naar de spieren B.C. Jacobs en P.W. Wirtz Zorg voor de spieren: Voor, tijdens en na een operatie G.W. van Dijk en M.M.J. Snoeck Koffiepauze In hart en spieren A.J. van der Kooi en M.C.E. Hermans Neuromusculaire ziekten adembenemend P.J. Wijkstra en N. van Alfen Lunch Voorzitter M.C. de Rijk Behandeling van neuromusculaire ziekten: meer dan pillen I.J.M. de Groot en B.G.M van Engelen VII

8 Uitreiking Prinses Beatrix Fonds Jaarprijs Neuromusculaire ziekten 2011 en voordracht prijswinnaar Theepauze Neuromusculair nieuws uit 2011 W.L. van der Pol en P.A. van Doorn Neuromusculaire quiz C.G. Faber en G. Drost Sluiting M.C. de Rijk Informele bijeenkomst VIII

9 IX

10 X

11 Bij benadering, neuromusculaire ziekten in getallen It is not unusual to have a rare disease H. Deenen, J. Verschuuren, A. Verbeek en B. van Engelen Inleiding Elk voor zich zijn vrijwel alle neuromusculaire ziekten zeldzaam, met een prevalentie van 50/ of lager. Wanneer je de standaard werken over neuromusculaire ziekten (NMZ) erop na slaat, dan blijkt dat er maar weinig epidemiologische gegevens beschikbaar zijn over deze aandoeningen. [1,2] Hierdoor ontbreken ook epidemiologische cijfers over neuromusculaire ziekten als groep. Capture-recapture method 1

12 Literatuur, 1991 en nu Literatuuronderzoek naar 30 NMZ in de neuromusculaire polikliniek illustreert dat er veel hiaten zijn in de epidemiologische kennis op dit gebied. Wanneer de beschikbare gegevens worden vergeleken met de World Survey van Emery in 1991, blijken de prevalentie rates van HMSN, non-dystrophische myotonia en musculaire dystrofieën (met uitzondering van myotone dystrofie) vrij constant te zijn gebleven. [3,4] ALS vertoont een matige stijging van 20% en SMA en myotone dystrofie vertonen een aanzienlijke groei. Het beschikbaar komen van genetische testen en de publicatie van diagnostische criteria kan hieraan bijgedragen hebben. Overall prevalentie Wanneer alle gevonden prevalentie rates worden opgeteld, vinden we een minimale overall prevalentie rate van 175/ Aangezien dit getal gebaseerd is op maar 24 van de 600 aandoeningen en dus een flinke onderschatting is, kan worden gezegd dat neuromusculaire ziekten minstens drie keer zo vaak voorkomen als de ziekte van Parkinson. Nederland en epidemiologie van NMZ Nederland is door haar compactheid, goede en toegankelijke gezondheidszorg en beschikbare overlegstructuren bij uitstek geschikt voor het doen van epidemiologisch onderzoek. Een voorbeeld hiervan is de Computer Registry of All Myopathies and Polyneuropathies (CRAMP). In een door het Interuniversitair Steunpunt Neuromusculair Onderzoek (ISNO) geïnitieerd samenwerkingsverband van alle neuromusculaire centra in Nederland, worden diagnose, geboortedatum, diagnosedatum en geslacht van patiënten met een neuromusculaire ziekte (inclusief voorhoornaandoeningen) geregistreerd. [5] Doordat de CRAMP in de meeste centra niet geautomatiseerd registreert en omdat niet alle patiënten met een neuromusculaire aandoening bij één van de deelnemende centra terecht komen, is bekend dat de CRAMP niet volledig is. Om toch een goed gefundeerde schatting te maken van incidentie en prevalentie van ziekten geregistreerd in CRAMP, wordt de capture-recapture methode toegepast. Deze van oorsprong uit de biologie afkomstige methode kan worden toegepast wanneer er naast de gebruikte registratie nog een 2

13 andere overlappende, bij voorkeur onafhankelijke registratie beschikbaar is. Het ledenbestand van Vereniging Spierziekten Nederland (VSN) zal hiervoor worden gebruikt. Op dit moment vindt daarvoor de dataverzameling plaats en resultaten worden in voorjaar/zomer van 2012 verwacht. DBC en CRAMP Op basis van gegevens uit de DBC registratie van de bij CRAMP aangesloten centra, wordt per jaar 4600 keer een neuromusculaire ziekte vastgesteld. Om de prevalentie van neuromusculaire ziekten op basis van de incidentie te bepalen, is de duur van de aandoening nodig. Een globale schatting is dat patiënten na diagnose van hun aandoening nog 30 jaar leven. Hiermee wordt de prevalentie 4600*30 = , ofwel 863/ Deze schatting ligt vijf keer zo hoog is als de (onder)schatting van 175/ op basis van literatuuronderzoek. Met behulp van de CRAMP en het VSN ledenbestand hopen we een beter gefundeerde schatting te kunnen maken van het voorkomen van neuromusculaire ziekten in Nederland. De eerste resultaten worden in de tweede helft van 2012 verwacht. 3

14 Dus: het hebben van een zeldzame ziekte is bepaald geen zeldzaamheid en alle (zeldzame) neuromusculaire ziekten tezamen vormen een aanzienlijke burden of disease. 4

15 LITERATUUR 1. Dyck PJ, editor. Peripheral neuropathy. 4th ed. Philadelphia: Saunders; Engel AG, Franzini-Armstrong C, editors. Myology: basic and clinical. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; Emery AE. Population frequencies of inherited neuromuscular diseases a world survey. Neuromuscul Disord. 1991;1: Emery AE. Population frequencies of neuromuscular diseases II. Amyotrophic lateral sclerosis (motor neurone disease). Neuromuscul Disord. 1991;1: Van Engelen BG, van Veenendaal H, van Doorn PA, Faber CG, van der Hoeven JH, Janssen NG, Notermans NC, van Schaik IN, Visser LH, Verschuuren JJ. The Dutch neuromuscular database CRAMP (Computer Registry of All Myopathies and Polyneuropathies): development and preliminary data. Neuromuscul Disord. 2007;17:

16 6

17 Met spoed naar de spieren B.C. Jacobs en P.W. Wirtz Neuromusculaire ziekten kunnen de oorzaak zijn van een snelle klinische achteruitgang waarvoor spoedeisende hulp noodzakelijk is (zie Tabel 1). Soms gaat het om de eerste presentatie van een neuromusculaire ziekte en dan is het van groot belang om snel de diagnose te stellen. Voorbeelden zijn het Guillain-Barré syndroom (GBS), rhabdomyolyse en thiaminedeficiëntie. In andere gevallen gaat het om een bekende neuromusculaire aandoening waarbij plotseling verslechtering kan optreden. Voorbeelden zijn de myasthene en cholinerge crisis bij myasthena gravis (MG), acute intermitterende porfyrie en acute verslechtering bij amyotrofische lateraal sclerose. Soms is de snelle achteruitgang het gevolg van verkeerde medicatie zoals bepaalde spierverslappers en anesthetica bij vele neuromusculaire aandoeningen en natriumvalproaat bij mitochondriële ziekten. Vaak gaat het dan om algehele spierzwakte, maar soms ook om een zeer beperkte uitval die toch levensbedreigend kan zijn, zoals bij een nervus phrenicus neuropathie (neuralgische amyotrofie, brachiale plexopathie, trauma, intoxicatie zware metalen, infecties als HIV en borrelia). Graag verwijzen we voor deze aandoeningen naar de bekende overzichten in de literatuur. Hier zullen we specifiek ingaan op de relatief vaak voorkomende spoedeisende situaties door GBS en MG. Guillain-Barré syndroom GBS is in Nederland de meest voorkomende oorzaak van subacute neuromusculaire verlamming. GBS is een snel progressieve en potentiëel levensbedreigende aandoening van de perifere zenuwen en zenuwwortels. [1] Ongeveer een kwart van de patiënten met GBS moet worden geïntubeerd vanwege een bedreigde ademweg of dreigende respiratoire insufficientie. [2] Meestal moeten deze patiënten in de eerste week van de opname in het ziekenhuis al worden geïntubeerd en beademd. 2 Respiratoire insufficiëntie wordt meestal veroorzaakt door zwakte van de ademhalingspieren. Soms echter wordt deze situatie veroorzaakt door bulbaire zwakte die gekenmerkt wordt door dysartrie, dysfonie en dysfagie en die bijvoorbeeld ook kan 7

18 optreden zonder algehele spierzwakte, zoals bij het Miller Fisher syndroom (MFS), een regionale variant van GBS. Daarnaast kan bij GBS een spoedeisende situatie ontstaan als gevolg van autonome dysfunctie in de vorm van ernstige fluctuaties in de hartfrequentie en bloeddruk. Vaak is dan ook sprake van ernstige algehele spierzwakte of respiratoire insufficiëntie. Vroegtijdig stellen van de diagnose GBS en snel herkennen van de levensbedreigende situatie is essentieel om adequate voorzorgsmaatregelen te kunnen nemen. Tabel 1. Differentiaal diagnose snel progressieve verlamming (soms met dreigende respiratoïre insufficiëntie). Localisatie Centraal zenuwstelsel Voorhoorncellen Plexus Zenuwwortels Perifere zenuwen Neuromusculaire overgang Spieren Ziektebeelden Encefalitis, demyelinisatie, leptomeningeale maligniteit, myelitis transversa, hersenstam-of myelumcompressie Poliomyelitis, West-Nilevirus, ALS/PSMA Neuralgische amyotrofie, diabetes mellitus Guillain-Barré syndroom, compressie, neuroborreliose, cytomegalovirus, HIV, leptomenigeale maligniteit Guillain-Barré syndroom, CIDP, medicatie-gerelateerde neuropathie, critical illness polyneuropathie, vasculitis, difterie, thiamine-deficiëntie, porfyrie, intoxicatie (zware metalen), neuroborreliose, metabole stoornissen (hypoglycemie, -kaliëmie, -fosfatemie, hypermagnesiëmie) Myasthenia gravis (myasthene- en cholinerge crisis), botulisme, intoxicatie (organofosfaten) Critical illness polyneuromyopathie, mitochondriële ziekten, polymyositis, dermatomyositis, rhabdomyolyse Vroegtijdig herkennen van GBS De diagnose GBS wordt vooral gesteld op grond van de kliniek en is volgens sommige tekstboeken relatief eenvoudig te stellen. De belangrijkste diagnostische kenmerken van GBS zijn een snel progressieve, symmetrische parese van benen en armen, in combinatie met lage of afwezige reflexen, soms met uitval van sensore zenuwen, hersenzenuwen of autonome zenuwen, en zonder andere verklaring voor deze afwijkingen. [3] Een belangrijk kenmerk van GBS is dat de progressieve fase per definitie niet langer duurt dan 4 weken. [3] De duur van de progressieve fase kan echter pas achteraf worden bepaald zodat deze in de acute fase meestal niet gebruikt kan worden 8

19 voor het stellen van de diagnose. Vaak wordt er aanvullend onderzoek ingezet om de diagnose te kunnen bevestigen. Typisch voor GBS zijn de bevindingen bij het liquoronderzoek (verhoogd eiwit bij een celaantal onder de 50 per microliter) en het neurofysiologisch onderzoek (kenmerken van demyelinisatie en/of axonale degeneratie). [3] Bij bepaalde patiënten is soms ook aanvullend bloedonderzoek of beeldvorming nodig om andere ziektebeelden uit te sluiten. De klinische praktijk blijkt echter soms anders te zijn dan de beschrijvingen in de tekstboeken waardoor het toch lastig kan zijn om de diagnose GBS vroegtijdig te stellen. In de eerste plaats is het ziektebeeld relatief zeldzaam, zeker voor huisartsen en andere specialisten dan de neuroloog. Daarnaast is de klinische presentatie van GBS opvallend variabel en vertonen patiënten met GBS onderling soms grote verschillen. [1] Zo zijn er patiënten met een MFS die ernstige bulbaire zwakte vertonen, of patiënten met GBS bij wie pijn op de voorgrond staat en die plotseling progressief krachtsverlies vertonen. Patiënten met een puur motore vorm van GBS kunnen soms langdurig normale reflexen houden. Bij al deze varianten moet desondanks zo vroeg mogelijk de juiste diagnose worden gesteld. Een ander belangrijk practisch probleem is dat het liquor- en neurofysiologisch onderzoek in de acute fase van de ziekte normaal kan zijn, zodat men soms toch vooral is aangewezen op de kliniek. Verder heeft GBS een uitgebreide differentiaaldiagnose (zietabel 1), waardoor het is in de acute situatie niet altijd mogelijk is om alternatieve diagnoses volledig uit te sluiten. GBS bij jonge kinderen Het stellen van de diagnose GBS blijkt in de praktijk met name lastig te zijn bij jonge kinderen, waarschijnlijk omdat deze zich vaker presenteren met aspecifieke klachten en soms moeilijker neurologisch te onderzoeken zijn. In een recente studie van Roodbol et al. werd de klinische presentatie bij kinderen met GBS onderzocht en de tijd die het kostte om na presentatie of opname de juiste diagnose te stellen. [4] Hieruit bleek dat bij kinderen onder de 6 jaar de juiste diagnose significant later gesteld wordt dan bij kinderen van 6 jaar en ouder. Bij opname werd de juiste diagnose gesteld bij slechts eenderde van de jonge kinderen. Bij een deel van deze kinderen was zelfs een opnameduur van meer dan drie weken nodig om tot de juiste diagnose te komen. Sommige van deze kinderen werden voor het stellen van de diagnose 9

20 zelfs plotseling respiratoir insufficiënt en moesten dan met spoed worden geïntubeerd. [5] Kinderen onder de 6 jaar bleken zich vaak te presenteren met pijn in de benen en weigeren om te lopen. Tot driekwart van de kinderen heeft veel pijn. [4,6] Dit leidde tot aanvankelijke werkdiagnoses van myositis, meningitis, tonsillitis, discitis, coxitis of reumatische aandoeningen. Vaak werden de kinderen met deze werkdiagnose opgenomen door de algemeen kinderarts. Bij kinderen is de differentiaal diagnose van GBS is in de klinische praktijk dus anders dan die van de slappe verlamming. Opvallend was dat de spierzwakte vaak niet direct opviel, maar dat het minder bewegen geweten werd aan malaise of gebrek aan coöperatie. Wanneer eraan gedacht wordt, is het testen van spierzwakte bij jonge kinderen echter goed mogelijk, bijvoorbeeld door hen iets boven het hoofd te laten grijpen, door te letten op de kracht van het verzet met armen en benen, op grimasseren en door te luisteren naar huilen, spreken en slikken. [5] Opvallend vaak hebben jonge kinderen met GBS radiculaire prikkeling die zich kan uiten als luierpijn en als weerstand en protest bij gestrekt heffen van de benen of buigen van het hoofd. [4] Voorspellen van respiratoire insufficientie bij GBS Als bij een patiënt de diagnose GBS is gesteld, is het belangrijk om te monitoren op het optreden van dreigende respiratoire insufficiëntie, bulbaire zwakte of ernstige autonome dysfunctie. De aanwezigheid van één van deze alarmsymptomen is al voldoende reden om een patiënt te bewaken op de intensive care en indien nodig te intuberen en te beademen. Nog voordat deze situatie zich voor doet is het van belang om te kunnen inschatten hoe groot het risico is dat een bepaalde patiënt geïntubeerd of beademd moet worden. Als dat risico voldoende groot is zal de patiënt in de buurt van een intensive care moeten worden behandeld en gecontroleerd. Recent is onderzocht wat de belangrijkste riscofactoren zijn voor het optreden van respiratoire insufficiëntie. [2] Bij volwassen patiënten zijn de drie best voorspellende klinische risicofactoren op een bedreigde ademde: een snel progressieve spierzwakte, de aanwezigheid van aangezichtszwakte en/of (milde) bulbaire zwakte, en ernstige spierzwakte van armen en benen (gemeten als MRCsomscore). Met behulp van deze drie risicofactoren bleek het mogelijk om een gevalideerd prognostisch model te ontwikkelen (zie Tabel 2). [2] Met de Erasmus GBS Respiratory Insufficiency Score (EGRIS) is het mogelijk 10

21 om bij patiënten met GBS het risico te bepalen op respiratoire insufficiëntie in de eerste week van de opname (zie Figuur 1). [2] De kans op respiratoire insufficiëntie is met een EGRIS van 0-2 laag (4%), met een EGRIS van 3-4 gemiddeld (24%) en met een EGRIS van 5-7 groot (65%). [2] Opgemerkt moet worden dat zelfs bij een patiënt met de laagste EGRIS het optreden van respiratoire insufficiëntie niet geheel is uitgesloten. In de progressieve fase moeten dus alle patiënten worden bewaakt. De CBO-richtlijn GBS heeft de EGRIS overgenomen als methode om dit risico in te schatten en adviseert om bij een EGRIS van 5-7 een patiënt op (of nabij) een intensive care op te nemen. [7] Verder moet worden opgemerkt dat de EGRIS niet is gevalideerd voor kinderen met GBS. Tabel 2. Erasmus GBS Respiratory Insufficiency Score (EGRIS). [2] Risicofactor Categorie Score Dagen tussen begin spierzwakte en opname > 7 dagen 4-7 dagen 3 dagen Aangezichtszwakte en/of bulbaire zwakte bij opname Afwezig Aanwezig MRC-somscore bij opname EGRIS 0-7 EGRIS is de optelling van de scores van bovengenoemde drie risicofactoren en kan worden gebruikt om bij opname het risico op respiratoire insufficiëntie in de eerste week van de opname te schatten (zie Figuur 1). [2] De bovengenoemde MRC-somscore is de optelling van de MRC-scores voor de spierkracht van 6 afzondelijke spiergroepen in beide armen (abductie in schouder, flexie in elleboog, extensie in pols) en beide benen (flexie in heup, extensie in knie, dorsoflexie van voet). Deze MRC-somscore varieert tussen 0 (tetraparalyse) en 60 (normale kracht)

22 Fig. 1: Erasmus GBS Respiratory Insufficiency Score (EGRIS). [2] De EGRIS kan bij opname van de patiënt worden berekend aan de hand van de scores voor de drie belangrijkste risocofactoren op respiratoire insufficiëntie (zie Tabel 2). [2] Met behulp van bovenstaande figuur kan vervolgens de kans op respiratoire insufficiëntie worden afgelezen. Behandeling en monitoring van GBS De standaardbehandeling voor GBS is met intraveneus toegediende immunoglobulines (IVIg, totaal 2 gram per kilogram lichaamsgewicht, gegeven in 0,4 gram per kilogram lichaamsgewicht gedurende 5 opeenvolgende dagen). [1] Als alternatief kan worden behandeld met plasmaferese (totaal 6 maal het plasmavolume, gewisseld in vier of vijf sessies). IVIg is even effectief als plasmaferese, maar heeft minder bijwerkingen en is daarom de behandeling van eerste keus. Patiënten met een milde vorm van GBS, die wel zelfstandig kunnen lopen, hoeven niet standaard behandeld te worden. De CBO-richtlijn adviseert echter om wél IVIg te geven aan patiënten die nog zelfstandig kunnen lopen maar (1) snel achteruit gaan, of met (2) een verminderde vitale capaciteit, (3) slikstoornissen, en/of (4) autonome functiestoornissen. [7] Voor het behandelen van kinderen met GBS gelden dezelfde overwegingen als voor volwassenen, al is het effect van deze behandeling bij kinderen minder goed onderzocht. Patiënten met het MFS komen alleen in aanmerking voor behandeling indien er tevens 12

23 sprake is van ernstige beperkingen, slikstoornissen of spierzwakte van armen en benen. [7] Goede bewaking van de vitale functies is van essentiëel belang bij alle patiënten met GBS. De CBO-richtlijn adviseert om in de progressieve fase alle patiënten eens per twee tot vier uur te monitoren op insufficiënte ademhaling. 7 Dat kan het beste door het meten van de vitale capaciteit en te letten op klinische tekenen van ademhalingszwakte (tachypnoe, tachycardie, transpireren, paradoxale ademhaling, gebruik van hulpademhalingsspieren en hardop tellen in één ademteug). Verder is het belangrijk om in de progressieve fase van de ziekte te controleren op autonome dysfunctie (continue ECG monitoring en regelmatige controle van de bloeddruk). Bewaking op een intensive care moet worden overwogen bij (1) een EGRIS van 5-7, (2) aanwijzingen voor dreigende respiratoire insufficiëntie (klinische kenmerken en/of een vitale capaciteit van <15-20 ml/kg of van totaal <1 liter), (2) ernstige slikstoornissen, (3) ernstige cardiovasculaire autonome functiestoornissen, of (4) snelle achteruitgang van reeds ernstig aangedane patiënten. [7] Tijdens en na de behandeling kan de patiënt steeds verder achteruitgaan, maar dat wil niet zeggen dat de therapie niet effectief zal zijn. Op dit moment is helaas onbekend of patiënten die na behandeling met IVIg steeds verder achteruitgaan baat hebben bij een tweede kuur met IVIg. Het therapeutisch effect van een tweede kuur wordt op dit moment onderzocht in de nederlandse Second-IVIg-Dose trial. Het geven van IVIg na een behandeling met plasmaferese blijkt niet effectiever dan het geven van plasmaferese of IVIg alleen. Het effect van plasmaferese bij een patiënt die onvoldoende verbetert na een kuur met IVIg is onbekend, maar deze behandeling lijkt niet rationeel omdat door de plasmaferese het therapeutisch effect van IVIg mogelijk deels teniet wordt gedaan. Patiënten kunnen na de behandeling met IVIg ook eerst verbeteren en vervolgens na enkele dagen of weken een secundaire achteruitgang laten zien. In dat geval is er waarschijnlijk een voortdurende ziekteactiveit waarbij IVIg slechts tijdelijk heeft gewerkt. Een dergelijke treatmentrelated fluctuation treedt op bij ongeveer 10% van de patienten met GBS en in deze situatie is het wél geïndiceerd om een tweede kuur met IVIg te geven. [7] Meestal herstellen deze patiënten dan opnieuw, al is soms nog een behandeling met IVIg nodig vanwege een tweede treatment-related 13

24 fluctuation. Indien een patiënt drie keer of vaker achteruit gaat, of indien de achteruitgang later optreedt dan 8 weken na het begin van de spierzwakte, dan moet een chronisch inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie worden overwogen. [1] Bij alle patiënten kunnen ook na de progressieve fase nog talrijke complicaties optreden die eveneens zeer schadelijke gevolgen kunnen hebben. Het is vooral belangrijk om alert te blijven op het optreden van gewichtsverlies, decubitus, pijn, contracturen, delier, blaasproblemen, trombo-embolie, corneabeschadiging door diplegia facialis, drukneuropathie, pneumonie, sepsis en andere infecties. Myasthenia gravis en de myasthene crise De myasthene crise (MC) is gedefinieerd als een verergering van MG die leidt tot respiratoire insufficiëntie waarvoor beademing noodzakelijk is. [8] MC is levensbedreigend en daarom is het des te belangrijker dat de bijpassende klachten vroeg worden herkend en adequate behandeling vlot wordt gestart. De respiratoire insufficiëntie komt door zwakte van de ademhalingsspieren en gaat vaak gepaard met ernstige bulbaire zwakte, zich uitend als een dysartrie en slikstoornissen % van de patiënten met MG zal minstens één MC doormaken. In patiënten met anti-musk antilichamen is de frequentie van respiratoire crisis zelfs hoger. Uitlokkende factoren MC wordt tot in 40% van de gevallen uitgelokt door een infectie, meestal van de luchtwegen. Bij 10% van de MC patiënten treedt een aspiratiepneumonie op, die met name optreedt bij patiënten met ernstige bulbaire zwakte. Ook bepaalde medicijnen kunnen MG verergeren, de belangrijkste corticosteroïden, die juist gegeven worden bij een exacerbatie van MG. Andere vaak gebruikte medicijnen die MG waarschijnlijk kunnen verergeren zijn propranolol, fenytoine, lithium en antibiotica als aminoglycosiden en erythromycine. [9] Het is daarom belangrijk een betrouwbaar inzicht te krijgen in de door de patiënt gebruikte en recent gewijzigde medicatie. Andere beschreven factoren die een MC zouden induceren zijn zwangerschap, trauma en operaties (waaronder de thymectomie). Het hebben van een thymoom lijkt overigens een risicofactor voor het krijgen van MC te zijn. 14

25 Vroegtijdig herkennen van een (dreigende) myasthene crise Patiënten met MG die klagen over (verergering van) slikklachten of kortademigheid dienen direct te worden onderzocht. Hierbij dient speciaal te worden gelet op bulbaire dysfunctie (dysartrie, gestoorde sliktest en tongzwakte) en tekenen van ademhalingszwakte. Let erop dat de spierzwakte zo ernstig kan zijn dat de bekende tekenen van respiratoire insufficiëntie, zoals het gebruik van ademhalingsspieren, niet aanwezig hoeven te zijn. Voorts kan de zwakte van de ademhalingsspieren veel ernstiger zijn dan de zwakte in andere skeletspieren die worden onderzocht (en in zeer zeldzame gevallen zelfs de enige uiting van MG). Een snel oppervlakkig ademhalingspatroon duidt op zwakte van de ademhalingsspieren. Ook hypophonie en korte pauzes tijdens het spreken kunnen hier op wijzen. Een paradoxale ademhaling, waarbij de buik naar binnen trekt in plaats van uitzet bij een inademing, wijst op ernstige zwakte van de ademhalingsspieren. Een eenvoudige test om ademhalingszwakte te evalueren is de patiënt hardop te laten tellen van 1 tot 20 in één uitademing. Het meten van de vitale capaciteit of de piekstroom (peak-flow) is echter betrouwbaarder. Bij een dreigende crisis blijven de bloedgaswaarden (po 2 en pco 2 ) vaak verraderlijk lang goed. Een hypercapnie kan zich uiten met onrust en slapeloosheid. Uiteraard moet de patiënt ook worden onderzocht op infecties. Differentiaaldiagnose Bij een zich snel ontwikkelend myastheen syndroom met uitgesproken oculobulbaire zwakte die zich uitbreidt naar de extremiteiten en ademhalingsspieren moet botulisme worden overwogen. Aanwijzingen hiervoor zijn voorafgaande misselijkheid en braken, evenals tekenen van autonome dysfunctie, zoals een droge mond, orthostatische hypotensie, obstipatie en blaasretentie. Patiënten hebben vaak wijde pupillen. Een ander myastheen syndroom gepaard gaande met autonome dysfunctie is het Lambert-Eaton myastheen syndroom, dat in de helft van de gevallen geassocieerd is met een kleincellig longcarcinoom. Een myasthene crise komt bij LEMS veel minder vaak voor dan bij MG. Een andere differentiaaldiagnostische overweging is de zeer zeldzame cholinerge crise, die bij een patiënt met MG ontstaat door overmatig gebruik van cholinesteraseremmers eg. pyridostigmine. Hierbij worden behalve progressieve ernstige spierzwakte die gepaard kan gaan met fasciculaties cholinerge bijwerkingen gezien, zoals zweten, diarree, 15

26 bronchospasmen en incontinentie. Overigens wordt de cholinerge crise praktisch alleen gezien bij pyridostigminedoseringen boven de 120 mg zes maal per dag. Behandeling Bij een dreigende MC dient bewaking, en eventueel beademing, op een IC plaats te vinden. Voorts dient behandeling met IVIg te worden gestart gedurende vijf dagen en prednison 1 mg/kg/dag. Bij onvoldoende effect van IVIg kan plasmaferese worden overwogen. IVIg en plasmaferese waren in een prospectieve, gerandomiseerde trial even effectieve behandelopties, hoewel plasmaferese wel een sneller effect leek te hebben. [10] Na 15 dagen waren er echter geen verschillen in kracht en functie en IVIg had minder bijwerkingen. Ook in andere studies wordt een sneller effect van plasmaferese beschreven, waardoor sommige experts plasmawisseling prefereren boven IVIg bij een geïntubeerde ernstig verzwakte patiënt, maar dit is gebaseerd op retrospectieve data. [11] Pyridostigmine wordt bij de geïntubeerde patiënt tijdelijk gestaakt in verband met overmatige speekselen bronchiale slijmvorming en een mogelijke kans op cardiale complicaties bij intraveneus toegediende cholinesteraseremmers. Tevens dient de patiënt ook zonder pyridostigmine onafhankelijk van beademing te kunnen zijn voordat tot detubatie kan worden overgegaan. Prognose In de laatste decennia is de mortaliteit van de MC gedaald naar minder dan 5%. [12] Doodsoorzaken van behandelde MC patiënten zijn meestal infectieus (sepsis), maar ook cardiaal (hartritmestoornissen). Met name bij patiënten met een late-onset MG (>50 jaar) is de recidiefkans op MC hoog, tot 33%. Ook wordt melding gemaakt van een frequentie van mislukte detubatie van 27%, met name bij ouderen of patiënten met een pneumonie. [13] Na extubatie moet de patiënt dan ook optimaal verder worden behandeld met immuunsuppressiva en pyridostigmine en moet frequente observatie plaatsvinden tot de MG in een stabiele situatie is gekomen. Het behoeft geen betoog dat het hierboven beschrevene voor de patiënt een zeer beangstigende ervaring is, waaraan ruime aandacht moet worden geschonken. 16

27 LITERATUUR 1. van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC. Clinical features, pathogenesis, and treatment of Guillain-Barré syndrome. Lancet Neurol 2008;7: Walgaard C, Lingsma HF, Ruts L, Drenthen J, van Koningsveld R, Garssen MJ, van Doorn PA, Steyerberg EW, Jacobs BC. Prediction of respiratory insufficiency in Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol 2010;67: Asbury AK, Cornblath DR. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain- Barré syndrome. Ann Neurol 1990;27 Suppl:S Roodbol J, de Wit MC, Walgaard C, de Hoog M, Catsman-Berrevoets CE, Jacobs BC. Recognizing Guillain-Barré syndrome in preschool children. Neurology 2011;76: de Wit MC, Roodbol J, de Hoog M, Catsman-Berrevoets CE, Jacobs BC. Dreigende respiratoire insufficiëntie bij kinderen door Guillain-Barré syndrome. Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155:A Korinthenberg R, Schessl J, Kirschner J. Clinical presentation and course of childhood Guillain-Barré syndrome: a prospective multicentre study. Neuropediatrics 2007;38: CBO-richtlijn Guillain-Barré syndroom. Zie Overzicht-richtlijnen/Neurologische-aandoeningen/. 8. Thomas CE, Mayer SA, Gungor Y, et al. Myasthenia crisis: clinical features, mortality, complications, and risk factors for prolonged intubation. Neurology 1997;48: Pascuzzi RM. Medications and Myasthenia Gravis (A Reference for Health Care Professionals). Myasthenia Gravis Foundation of America org/linkclick.aspx?fileticket=jufvzppq2vg%3d 10. Gajdos P, Chevret S, Clair B, et al. Clinical trial of plasma exchange and high-dose intravenous immunoglobulin in myasthenia gravis. Myasthenia Gravis Clinical Study Group. Ann Neurol 1997;41: Meriggioli MN, Sanders DB. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet Neurol. 2009;8: Chaudhuri A, Behan PO. Myasthenic crisis. Q J Med 2009; 102: Rabinstein AA, Mueller-Kroast N. Risk of extubation failure in patients with myasthenic crisis. Neurocrit Care 2005;3: