Katabolisme & ICU-acquired weakness. Anja Balzereit Amsterdam Symposium Verpleegkundig IC symposium 28 januari en 2 februari 2015

Transcriptie

1 Katabolisme & ICU-acquired weakness Anja Balzereit Amsterdam Symposium Verpleegkundig IC symposium 28 januari en 2 februari 2015

2

3 Wat gaan wij bespreken? Auto-cannibalisme Trauma Phylogenese Focus sanering Koolhydraat metabolisme Adaptieve response Darm microbiome ICU-acquired weakness Ernstige sepsis Shock Evolutie Hyperglycemie Protein metabolisme

4 De belangrijkste vraag is namelijk: Waarom worden onze patiënten zo cachectisch en zwak ondanks alles wat wij doen?

5 De ongewenste reacties: excessieve hepatische glucose productie met als gevolg hyperglycemie en insuline resistentie toenemend verlies van spiermassa door afbraak van spiereiwitten

6 De evolutie: = een verhaal van adaptie aan omstandig- heden = het ontwikkelen van overlevensvoordelen = heeft heel veel tijd nodig gehad

7 Shortcuts door de moderne geneeskunde: we worden veel ouder we kunnen ernstig letsel, shock, infectie met hulp van de moderne geneeskunde overleven

8 Lichte overleefbare verstoringen: er waren geen verzorgers, je was op je zelf aangewezen om te overleven de meeste van deze verstoringen traden op aan het musculosceletale systeem of de tractus digestivus

9 Ernstige verstoringen: werden in principe niet overleefd als toch overleefd werd dit voordeel niet via voortplanting doorgegeven door Beperkte levensverwachting Afname libido en sexuele performance

10 Lichte overleefbare verstoringen: letsel musculosceletaal minder bewegelijk verstoring gastrointestinaal opname nutrienten ineffectief

11 Hoofddoel na lichte overleefbare verstoringen: vocht- en voedingsstoffen tekort overleven systemische infectie voorkomen repair van beschadigd weefsel

12 Wat is hiervoor nodig? voldoende aminozuren voor synthese van: Immuunglobulines en acuut-fase-proteine Brandstof in vorm van glutamine

13 Hoe zijn de regelmechanismen? Welke signalen geven impuls voor catabolisme? immobilisatie pijn cytokine-release

14 Wat is hiervoor nog meer nodig? voldoende koolhydraten voor: Brandstof voor energieverbruikende processen van immuuncompetente en repaircellen biogenese

15 Koolhydraten in de i- en r-cellen: Na stimulatie metaboliseren deze cellen glucose tot lactaat of pyruvaat (ook + zuurstof). De glucose-opname in deze cellen is insuline- afhankelijk. Binnen brede range verloopt activiteit en proliferatie van deze cellen linear gekoppeld aan de omgevende [glucose]

16 Voorbeeld: toegenomen cellactiviteit, bvb lymfocyten- proliferatie heeft omgevings [glucose] nodig van 3,9 tot 5,6 mmol/l of 70 tot 100 mg/dl nodig in het interstitium waar [] gemiddeld 30-40% lager

17 Conclusie 1: daarmee is de hyperglycemie in principe zinvol de aanpassing aan stress gebeurt door: Glucagon Adrenaline Cortisol insuline

18 Conclusie 1: met het effect dat: Glucose productie in de lever toeneemt Glucose opname in insuline-afhankelijke weefsels afneemt cytokines (TNF-a, IL-1) verschuiven glucose van spierweefsel naar immuuncompetente cellen door: Verlagen sensitiviteit van insuline-afhankelijke glucose transporter GLUT 4 Verhogen sensitiviteit van insuline-afhankelijke glucose transporter GLUT

19 Conclusie 2: eerst opmaken glycogen voorraden lever dan GLUCONEOGENESE uit lactaat Glycerol pyruvaat gluconeogenieke aminozuren (50%!)

20 Adaptieve metabole mechanismen in moderne tijden

21 Wat is catabolisme dan eigenlijk? potentieel dodelijke, stress-gerelateerde decompensatie disharmonic reaction Laborit allostatic overload causing a disease of adaption McEwen dyshomeostasis/cacostasis - Chrousos inflammation, immunosuppression, and catabolism syndrome (PICS)

22 En wat kunnen we hiermee??

23 Herhaling: de ongewenste reacties: excessieve hepatische glucose productie met als gevolg hyperglycemie en insuline resistentie toenemend verlies van spiermassa door afbraak van spiereiwitten

24 En wat kunnen we hiermee? intensieve insulinetherapie koolhydraat intake verhogen door glucose infuus MAAR...

25 En wat kunnen we hiermee?

26 En wat kunnen we hiermee? voeding aanpassen is alleen symptomatisch en kan de zelf-destructieve metabole responses niet stoppen daarom is MALNUTRITION op nieuw gedefineerd: gebaseerd op etiologie en de onvermijdelijke verlies van eiwit bij critical illness

27 En wat kunnen we hiermee? All patients, in whom inflammation is acute and of severe degree, are suffering from an acute disease- or injury-related malnutrition. International Consensus Guideline Committee. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010;34:156 9

28 En wat kunnen we hiermee? patiënten NIET hypercalorisch voeden! GEEN extra glutamine! meer onderzoek naar individuele voedings concepten

29 Welke opties zijn er dan tegen het autocannibalisme? 1. De oorzaak zo snel mogelijk en effectief behandelen zoals de focus saneren bij infectie shock behandelen necrosectomie bij brandwonden

30 Welke opties zijn er dan tegen het autocannibalisme? 2. De uitlokkende factoren aanpakken door Optimale pijn behandeling Intensieve fysiotherapie met zo vroeg mogelijke mobilisatie

31 De toekomst: secundaire foci die de metabole reacties versterken of onderhouden aanpakken zoals: de darm!

32 De toekomst: Voorkomen van: bacteriele translocatie en daarmee secundaire infectieuze complicaties verspreiden van andere ontstekingsmediatoren vanuit de darmen met verergering van MOF

33 De toekomst: Doel: veranderd darm microbiom herstellen SDD pre- en probiotica faecestransplantatie

34 De toekomst: Doel: eiwit afbraak in skelet spier voorkomen Recently, two new pathways have been identified through which cytokines may cause muscle protein breakdown. Those pathways involve the IL-6 mediated activation of Janus kinases and of signal transducers and activators of transcription 1 and 3 (JAK/STAT 1/3 pathway), and the TNF-like weak inducer of apoptosis (TWEAK). TWEAK- and JAK/STAT 1/3-dependent signaling can be blocked by specific neutralizing antibodies or inhibitors providing entirely new options for pharmacologic inhibition of skeletal muscle atrophy.

35 Conclusies: Een IC-patient betaald (nog) een hoge prijs voor het overleven van ernstige ziekte. Beleid vandaag: optimale pijnbestrijding zo vroeg mogelijk mobiliseren translocatie voorkomen en in de toekomst hopelijk spierafbraak voorkomen door specifieke antistoffen

36

37 Waarom is dit onderwerp belangrijk? in de laatste 20 jaar overleven steeds meer patiënten de IC-opname daarmee meer aandacht voor de gevolgen van ernstig ziek zijn en daarmee ook voor de enorme neuro- musculaire beperkingen door ICU-AW en lange revalidatie

38 CIP/CPM effecten op uitkomst langdurige ernstige beperkingen gevolgen duren maanden tot jaren (!) na ontslag uit het ziekenhuis rond 30% van onze ptn herstellen nooit zodanig dat zij zonder hulpmiddelen kunnen lopen of zonder ondersteuning ademen

39

40 ICU-AW - vormen critical illness polyneuropathie (CIP) critical illness polymyopathie (CIM) mengbeeld (CIPM)

41 Critical illness polyneuropathie (CIP): distale axonale sensorische-motorische polyneuropathie betreft de spieren van de extremiteiten en ademhalingsspieren (benen > armen) symmetrisch gezichtsspieren zijn niet betrokken vaak gaat septische encefalopathie vooraf wakkere ptn voelen distaal geen pijn, temperatuur of vibraties

42 Critical illness myopathie (CIM): lijkt sterk op CIP met slappe extremiteiten en weaningsproblemen, maar: geen verstoring van de sensorische kant

43 CIP/CPM effecten op uitkomst CIP heeft hoogste bijdrage aan permanente beperkingen ptn met CIM herstellen sneller, beter en vaker compleet

44 Incidentie hoe vaak komt het nu eigenlijk voor? ptn met verhoogd risco op MOF bij opname 4-7 dagen = 25 33% ptn met ARDS = 34 60% ptn langer dan 1 week opgenomen op de IC = 77% ptn met MOF = 56 80% ptn met ernstige sepsis+coma of ptn in septische shock = 100%

45

46 Risicofactoren voor ICU-AW: vrouw zijn mannen : vrouwen = 1:4! minder spiermassa bij vrouwen mogelijk risicofactor

47 Risicofactoren voor ICU-AW: inflammatie SIRS, sepsis, MOF inflammatie speelt zeker een belangrijke rol bij de ontwikkeling van ICU-AW, maar er is nog te weinig evidence (AMC)

48

49 Risicofactoren voor ICU-AW: hyperglycemie maar 1 studie! van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:

50 Risicofactoren voor ICU-AW: immobilisatie traditioneel zijn ernstig zieke patiënten gesedeerd en beademd daarmee geïmmobiliseerd duur van mechanische ventilatie is gecorreleerd aan atrofie van diafragma

51

52

53

54 Het herstel van ICU-AW: hier ligt een grote uitdaging voor de toekomst! > 65% van de IC-survivors hebben functionele beperkingen na zkhs ontslag het duurt > 5 (!) jaar voordat onze patiënten weer normaal kunnen functioneren daarom is paradigma-shift dringend noodzakelijk

55 Paradigma-Shift in de IC-geneeskunde: revalidatie begint op de IC minder sedatie mobiliseren, mobiliseren, mobiliseren uit bed, fietsen, fysiotherapie ergotherapie: autonomie

56 Onderzoeksresultaten na paradigma-shift: minder delier kortere beademingsduur verdubbeling van functionele onafhankelijk- heid bij zkhs ontslag (ondanks gelijke H-LOS) betere interdisciplinaire samenwerking

57 Take-home-message: Jullie als IC-verpleegkundige hebben een heel belangrijke rol in het voorkomen van de gevolgen van ernstig ziek zijn van onze ptn Durf! je in te zetten voor: minder sedatie vroeg mobiliseren dagelijkse routine te gebruiken om autonomie van je patiënt te versterken artsen aan de jas trekken voor adequate pijnbestrijding Let op aanwijzingen voor on-going inflammatie

58 Vragen?

59 Vragen?

60

61 ICU-AW (acquired weakness) betreft 30-50% van onze patiënten enorme impact op ICU-LOS, maar ook op fase na ontslag aantal patiënten dat hulp behoevend blijft stijgt gestaag

62 ICU-AW: diagnostische criteria 1. Ernstig ziek, met MOF 2. Zwakte in extremiteiten, niet te weanen van de beademing. Pulmonale en cardiale oorzaken zijn uitgesloten. 3. EMG toont axonale motorische en sensorische polyneuropathie. 4. Er zijn geen aanwijzingen voor decremental response bij herhaalde stimulatie.

63 ICU-acquired weakness: 1. Ernstig ziek, met MOF 2. Zwakte in extremiteiten, niet te weanen van de beademing. Pulmonale en cardiale oorzaken zijn uitgesloten. 3. EMG toont axonale motorische en sensorische polyneuropathie. 4. Er zijn geen aanwijzingen voor decremental response bij herhaalde stimulatie.

64 Critical illness polyneuropathie: 1. Ernstig ziek, met MOF 2. Zwakte in extremiteiten, niet te weanen van de beademing. Pulmonale en cardiale oorzaken zijn uitgesloten. 3. EMG toont axonale motorische en sensorische polyneuropathie. 4. Er zijn geen aanwijzingen voor decremental response bij herhaalde stimulatie.

65 Mogelijk Critical illness polyneuropathie: 1. Ernstig ziek, met MOF 2. Zwakte in extremiteiten, niet te weanen van de beademing. Pulmonale en cardiale oorzaken zijn uitgesloten. 3. EMG toont axonale motorische en sensorische polyneuropathie. 4. Er zijn geen aanwijzingen voor decremental response bij herhaalde stimulatie.

66 Critical illness polyneuropathie (CIP):

67 Critical illness polyneuropathie (CIP):

68 CIM: diagnostische criteria 1. Ernstig ziek, met MOF 2. Zwakte in extremiteiten, niet te weanen van de beademing. Pulmonale en cardiale oorzaken zijn uitgesloten. 3. CMAP amplitudes minder dan 80% van de ondergrens of normaal in 2 of meer zenuwen zonder conductie blok

69 CIM: diagnostische criteria 4. SNAP s amplitudes > 80% van de ondergrens 5. EMG: kleine amplitude CMAP s met vroeg of normaal recruitment, met of zonder fibrillatie potentialen in wakkere en meewerkende ptn of toegenomen CMAPduur of verlaagde stimuleerbaarheid bij bewusteloze ptn

70 CIM: diagnostische criteria 6. Er zijn geen aanwijzingen voor decremental response bij herhaalde stimulatie. 7. Spierbiopt toont verlies van myosine of spieratrofie

71

72

73 Gecombineerde CIP en CPM meest voorkomende vorm vaak mild, maar soms uitzonderlijk ernstig het spierbiopt is vaak normaal EMG: lichte veranderingen CMAP s en SNAP s kans op herstel groot

74 Onafhankelijke risicofactoren: SIRS/Sepsis MOF/MODS en hoe lang meer dan 2 orgaan- systemen falen Dosering en duur van vasopressor/inotropika Ernst van ziekte (scores)

75 Onafhankelijke risicofactoren Hyperglycemie Opnameduur vrouw aminoglycoside/verslapping/steroide (?)

76 Risicofactoren Eigenlijk allemaal hetzelfde (behalve vrouw zijn): hoe langer en ernstiger inflammatie bestaat...