1/05/2011. Algemene principes van nutritioneel management. Bepalen voedingsstatus

Transcriptie

1 Algemene principes van nutritioneel management Dr. J. Nollet Intensieve Zorg, MICU UZ Gent 30 april 2011 Algemene principes van nutritioneel management Bepalen voedingsstatus: biochemische parameters/anthropometrie Enteraal en/of parenteraal? Timing? (laat vs vroeg) Keuze enteraal of parenteraal: welk voedingspreparaat? Zo enteraal: maag vs darm Bepalen voedingsstatus Voorgeschiedenis Antropometrie Biochemie musculaire/immunologische tests - biochemische parameters 1

2 Bepalen voedingsstatus : (Voedings-)anamnese ICU Voedsel inname Vertering & absorptie metabolisme Excretie nutrienten Eetlust? Kauwen? Slikken? speeksel? (Radiatie-)enteritis? Uitgebreide resectie diarree? E behoefte? GI (Faecaal verlies, braken, stoma) brandwonden malnutritie Bepalen voedingsstatus : anthropometrie Antropometrie fysische parameters wt (kg) ht (cm) 2 Gewicht & lengte Fundamenteel : GEWICHT én LENGTE binnen 24u na opname Biochemische parameters Bepalen voedingsstatus : biochemische parameters Niet specifiek, beïnvloed door acute ziekte, oedeem, 2

3 Bepalen voedingsstatus : Musculaire/immunologische tests musculaire/immunologische tests Musculaire/immunologische tests Bepalen voedingsstatus : Methodes niet gevalideerd bij IZ-patienten vaak gecombineerd in risico-scores. risico-scores Scores gevalideerd voor ptn met chronische ziekte NIET IN ACUTE ZIEKTE Moeilijke interpretatie scores Door oedeem, inflammatoire status 3

4 NRS Bepalen voedingsstatus : biochemische parameters/anthropometrie anthropometrie Score 0-3 Bepalen voedingsstatus : biochemische parameters/anthropometrie Score 0-3 anthropometrie +1 voor lft>70 j Score 0-3 Bepalen voedingsstatus : biochemische parameters/anthropometrie Score 0-3 anthropometrie SCORE 3 At risk for malnutrition +1 voor lft>70 j 4

5 Criteria voor starten nutritionele therapie Verhoogde energie- en N-behoeften gedurende kritieke ziekte ~ gepaste kcal en N toediening KLASSIEKE CRITERIA Indicatie opstarten nutritionele therapie als Voorafbestaandeernstige malnutritie Onvoldoende orale inname < 50% van E en N-behoefte Te verwachten delay voor herstarten van nl orale voeding 2 (5-7 dagen) Vroege enterale nutritie, bewezen voordeel bij Chirurgie, trauma en brandwonden sepsis / Hospitaal en ICU LOS / Mortaliteit Hoeveel? Ifv noodzaak E, N, micronutrienten ICU Voedsel inname Vertering & absorptie metabolisme Excretie nutrienten Hoeveel artificiële nutritie? directe calorimetrie predictive vergelijking van HB schatting Cave ondervoeding Cave overvoeding hyperglycemie inflammatoire reactie verhoogde CO 2 productie leverdysfunctie Cave refeeding Syndroom cfr hongerstakers SS / oedeem, congestief hartfalen, longoedeem - gestoorde vochtverdeling - electrolyt stn (hypok, hypop, hypomg) met > spierzwakte Pathogenesis : plotse glucose toediening shift van vet ---> CHOmetabolisme IC glucose insuline release intracellulaire shift van K, Phos en Mg 5

6 Malnutritie op IZ IZ-patiënten - normo- of hypermetabool (verhoogd rustmetabolisme) - hypercatabool (verhoogde N2 uitscheiding) - voorafbestaande malnutritie + kcal en EW deficiet + «vasten» op IZ - > % normale GIT?? XXXXX Negatieve effecten van vasten (gut starvation) Malnutritie op IZ??? Darm barrière (epitheliale cel junctie ) Verhoogde permeabiliteit voor macro-molecules en microorganismen ( bacteriën, fungi) Enterocyten Verhoogde adhesie van bacteriën Intestinale flora Submucosaal immuunsysteem Overgroei van pathogenen Atrofie van de Peyerse platen Verminderde productie van IgA Belangrijke trigger voor systemische infecties tgv typische gastro-intestinale micro-organismen intestinale villus tijdens normale gevoede toestand Deterioratie van integriteit darmwand tgv gut-disuse McClave. J of critical illness. 2001:16: ; 6

7 intestinale villus tijdens normale gevoede toestand Belang «trickle feeding» «gut trophic» Deterioratie van integriteit darmwand tgv gut-disuse McClave. J of critical illness. 2001:16: ; Vasten op IZ?? Malnutritie op IZ uitstellen van start EN (geen maagsonde, meerdere pogingen voor plaatsen post-pylore sonde) «morgen herevalueren» MS eruit getrokken of verstopt onderbrekingen voor OK / tests / procedures Stoppen SV in anticipatie van extubatie. XXXXX XXXXX 7

8 et al. XXXXX Cumulatieve negatieve energie-balans ~ aantal infectieuse complicaties Villet et al, Clin Nutr 24:502 (2005) 8

9 Cumulatief energie deficiet is sterk geassocieerd met een slechtere uitkomst Malnutritie op IZ Vermijd Kcal en eiwit deficiet!!! Start vroeg met artificiele nutritie XXXXX Timing? (laat vs vroeg) Vermijd energy deficiet door vroeg te voeden Binnen u Benefit te verwachten van vroege enterale nutritie Bestaande malnutritie Trauma Chirurgie Vroege enterale nutritie systematisch bij ptn waarvan niet verwacht wordt dat ze binnen de 48 h weer nl zullen eten Timing? (laat vs vroeg) Aspen 2009 : Enteral feeding should be started early within the first hours following admission. (Grade: C) The feedings should be advanced toward goal over the next hours. (Grade: E) In the ICU patient population, neither the presence nor absence of bowel sounds nor evidence of passage of flatus and stool is required for the initiation of enteral feeding. (Grade: B) Espen 2006 : hemodynamically stable critical ill patients who have a functioning Gi tractus should be fed early (<24h) 9

10 Enteraal en/of parenteraal? Enteraal (oraal niet vergeten!!!) EN ORAAL Meestal haalbaar (WEINIG!!) CI Voordelen Enteraal en/of parenteraal? (WEINIG!!) CONTRA-INDICATIES 1. Relatieve contraindicaties gut doesn t work Peritonitis darmobstructie Mesenteriale ischemie Belangrijke GI bloeding Gecompliceerde enteroenterische fistels 2. Risico voor (niet-occlusieve) darmnecrose Patient in resuscitatie-fase (vocht- en/of inotropica-nood en/of vasoactieve medicatie noodzakelijk voor MAP>60 mmhg) EN moet gestart worden eens eindpunten van resuscitatie bereikt zijn. 3. EN niet veilig Prone positioning (overweeg jejunal voeding) Risico voor aspiratie Herhaalde hoge hoeveelheid GVR Niet-invasieve ventilatie Dreigende intubatie Enteraal en/of parenteraal? Enteraal (WEINIG!!) CI Voordelen : - goedkoop : ligdagprijs - fysiologisch cfr. Darmintegriteit Nadelen : aspiratie risico necrose neusvleugel diarree 10

11 ASPEN 2009 : Enteral nutrition is the preferred route of feeding over parenteral nutrition (PN) for the critically ill patient who requires nutrition support therapy. (Grade: B) Enteraal en/of parenteraal? EN ORAAL Enteraal (oraal niet vergeten!!!) (WEINIG!!) CI Voordelen : - goedkoop : ligdagprijs - fysiologisch cfr. darmintegriteit Maar vaak targets niet gehaald cumulatief deficiet van kcal en EW Enteraal en/of parenteraal? Parenteraal dan?? Parenteraal = grote schuldige. 11

12 Total poisonous nutrition???? hetze tegen PN Voordeel tov EN tov PN in verschillende prospectieve RCT (trauma, BW, neurotrauma, chirurgie, acute pancreatitis) > reductie in infectieuse morbiditeit (pneumonie, catheterinfecties). In vele studies voordeel aangetoond hospital length of stay cost of nutrition therapy return of cognitive function (in head injury patients). 12

13 Enteraal en/of parenteraal? Nadelen PN - infectie-risico??? (manipulaties???) - betere samenstellingen (glutamine, vetten) - metabole Associatie complicaties EN + TPN - meeste studies gedaan pre- tight glucose control - >> kostprijs (in ZH forfait) - vaak «EN of TPN» gut trophic factor valt weg Voordelen - adequate Kcal en EW mogelijk bij cachectische ptn Enteraal en/of parenteraal? Tot op heden geen bewijs voor mortaliteits-verschil - Vijf meta-analyses : geen verschil in mortaliteit tss EN en PN Associatie - 1 meta-analyse EN door + Simpson TPN en Doig : significantly lower mortality (RR = 0.51; 95% CI ; P =.04) despite a significantly higher incidence of infectious complications (RR = 1.66; 95% CI ; P =.02) with use of PN compared to EN. Feiten : > % van de IZ patienten = practisch en veilig en goedkoop om enteraal te voeden Combineren EN +PN : kans om energie en EW deficiet te vermijden Maar, ptn PN geven als ze enteraal gevoed kunnen worden is geen goed idee PN zou oa infectieuse morbiditeit kunnen verhogen Aspen 2009 : Plan : route of feeding If early EN is not feasible or available the first 7 days following admission to the ICU, no nutrition support therapy (ie, STD therapy) should be provided. (Grade: C) In the patient who was previously healthy prior to critical illness with no evidence of protein-calorie malnutrition, use of PN should be reserved and initiated only after the first 7 days of hospitalization (when EN is not available). (Grade: E) If there is evidence of protein-calorie malnutrition on admission and EN IS NOT FEASIBLE, it is appropriate to initiate PN as soon as possible following admission and adequate resuscitation. (Grade: C) 13

14 Optimaliseer EN Vroeg starten = hogere slaagkans Feeding protocols ACCEPT trial (Martin et al, CMAJ 2004) reduced mortality Positionering 45 Motility agents (metoclopramide - erytromycine ) Small bowel feeding tubes Hyperglycemia and insulin resistance Overweeg toevoegen van PN Functionerende GI tract Onmogelijkheid om adequaat enteraal te voeden (Ileus, Diarrhea, Abdominal distension, Short bowel, ) Timing - afhankelijk van voedingstoestand : bestaande malnutritie? - guidelines : als er argumenten zijn dat onvoldoende EN kan voorzien worden binnen 2 (of 5,7 ) start EN behoud minstens trickle feed blijf pogingen ondernemen om EN te optimaliseren Keuze enteraal of parenteraal: samenstelling voedingspreparaat? Standaard voedingen - isocalorisch (1 kcal/cc) - hypercalorische (1,2-1,5 kcal /cc) hogere kcal behoefte volumeload reductie Mixed fuel - % KH - % lipiden - % EW RQ Glucose 4 kcal/g g/kg/d Max snelheid van oxydatie lipiden 9 kcal/g g/kg/d EW 4 kcal/g g/kg/d 14

15 Keuze enteraal of parenteraal: samenstelling voedingspreparaat? Multiple bottle à la carte 3 compartiment All in one koolhydraten Keuze enteraal of parenteraal: samenstelling voedingspreparaat? lipiden stikstof - eiwit water and electrolytes Micronutrients en vitamines in EN KOOLHYDRATEN Belangrijkste caloriebron Keuze enteraal of parenteraal: samenstelling voedingspreparaat? voornaamste brandstof voor hersenen/cns nood g/d Vermindert nood aan gluconeogeneseuit AA : eiwitsparend Soorten : monosacchariden (glucose, fructose, galactose) disacchariden (sucrose, lactose, maltose) oligosacchariden (maltodextrine, ) polysacchariden (zetmeel, vezel) 15

16 VETTEN Dense energiedrager (9 cal/g) Aanbeveling normaal dieet : % Keuze enteraal of parenteraal: samenstelling voedingspreparaat? Aanwezig in voeding onder vorm van triglyceriden, fosfolipiden, sterolen opgebouwd uit vetzuren : - Verzadigde (vnl dierlijk) - mono-onverzadigde (oleïnezuur in olijfolie) - poly-onverzadigde PUFA ω6 (N6) (> linoleic acid) proinflammatoir ω3 (N3) antinflammatoir (visolie, koolzaadolie) EIWITTEN Keuze enteraal of parenteraal: samenstelling voedingspreparaat? Belangrijkste structuurelementen vh lichaam SLECHTSTE energieleveranciers Aanbeveling normaal dieet 0,8 g/kg/d, 10 E% Soorten AA : - polymere voeding (Intacte EW ) [caseine, soya EW, wei, lactalbumine] Vereist normale hoeveelheid pancreasenzymes voor vertering - Semi-elementaire of oligomere voeding (peptiden) - Elementaire voeding (aminozuren) Keuze enteraal of parenteraal: samenstelling voedingspreparaat? MICRONUTRIENTEN Essentieel : kleine noden, maar groot belang Mineralen : electrisch evenwicht, transport Spoorelementen : co-factoren voor enzymatische processen Vb : Zn, Se Vitamines : cofactoren, anti-oxidanten, Vetoplosbare : ADEK Wateroplosbare 16

17 Keuze enteraal of parenteraal: compositie voedingspreparaat? Energie-verhoudingen -Non-proteine kcal - Koolhydraten (50-70%) - Vermijd de novo lipogenesis - Verhoogde CO 2 excretie - Vet (15-30%) - Leverfunctie ~ samenstelling - [omega]-3 fatty acids - Parenteraal : - Monitoring klaring : triglyceride levels <10-20% boven baseline. -eiwitten energieverhoudingen -Non-proteine kcal - Koolhydraten (50-70%) - Vet (15-30%) -eiwitten (15-20% / >20%) - Optimale EW-toediening!! - Hoeveelheid :1,2-1,5-2,0 g/kg/dag - Optimale (non-proteine) CALORIE-STIKSTOF VERHOUDING - NPE/N (kcal/gn) - = maat voor de efficiëntie van de oplossing (EN & TPN) voldoende NPE geleverd, zodat eiwit maximaal kan gebruikt worden voor proteïne anabolisme kcal/gn >200 kcal/g N : leversteatose <100 kcal/g N : eiwitafbraak ureum -Non-proteine kcal - Koolhydraten (50-70%) - Vet (15-30%) -eiwitten (15-20% / >20%) - Optimale EW-toediening!! - Hoeveelheid :1,2-1,5-2,0 g/kg/dag - NPE/N kcal/gn energieverhoudingen Vb. Patiënt - IBW 75 kg eiwit 1,2-1,5 gr/kg/dag 75x1,2 = 90 gram eiwit 6,25 gr eiwit = 1 gram N 90 gr/6 = 14 gram stikstof N/NPE 1:150 kalorie aanbreng = 150 x1 4 = 2100 kcal meer: leversteatose minder: eiwitafbraak ureum 17

18 Keuze enteraal of parenteraal: compositie voedingspreparaat? Welke keuze van voedingskeuze voor specifieke patiënt -Meeste patiënten - Iso-energetisch (1 kcal/cc) of hoog-energetisch (1, 2-1,5 kcal/cc) - Polymere voeding (Whole protein) - PN - Standaard ternaire parenterale oplossingen - Afwezigheid centrale lijn : producten met lage osmolariteit - EN - Semi-elementair of elementair : short bowel, malabsorptie, pancreasinsufficientie - Vochtrestrictie : hoog-energetisch - Diarree : vezelrijk - Additioneel : vitamines en spore-elementen - Niet aanwezig in TPN : dagelijks toevoegen Zo enteraal: maag vs darm Maag : - cardia - fundus - corpus - antrum - pylorus sfincter Post-pyloor geassocieerd met verminderd MR, verminderd MR reflux Bewijzen voor reductie aspiratie pneumonie : niet aanwezig Meer succes in bereiken targets volume EN Small bowel feeding tube naso-duodenaal naso-jejunaal jejunostomie Zo enteraal: maag vs darm maybe useful in high risk patients - supine position - sedatie - P t met groot MR No adequate powerful study on mortality, LOS & cost of nutrition 18

19 Zo enteraal: maag vs darm maybe useful in high risk patients No adequate powerful study on mortality, LOS & cost of nutrition SB feeding improves time to reach target goals success at achieving target goals SB feeding may be associated with less pneumonia Afhankelijk van locale praktijk Bepalen voedingsstatus: Algemene principes van nutritioneel management Identificeer ondervoede patiënten Identificeer vermoedelijke langliggers Enteraal en/of parenteraal? Geef de voorkeur aan EN, maar combineer EN enpn Timing? (laat vs vroeg) Vermijd energie-deficiet Keuze enteraal of parenteraal: welk voedingspreparaat? Zo enteraal: maag vs darm 19