Na- en bijscholingscommissie laboranten Klinische Neurofysiologie. 9 april Hotel en Congrescentrum. De Reehorst, Ede

Transcriptie

1 nascholing KNF 9 april 2010 Hotel en Congrescentrum De Reehorst, Ede Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 1 van 59

2 Voorwoord terug naar inhousopgave Sinds 2006 bestaat de na- en bijscholingscommissie van de NVLKNF. De taak van de na- en bijscholingscommissie is het organiseren van na- en bijscholingen voor de Nederlandse Vereniging Laboranten Klinische Neurofysiologie (NVLKNF). Deze scholingen zijn vooral bedoeld voor Laboranten Klinische Neurofysiologie en Laboranten KNF in opleiding. Deskundigheidsbevordering voor laboranten vraagt om permanente na- en bijscholingen. Wij streven ernaar om u dit op een of andere wijze jaarlijks aan te bieden. Het doel van de commissie is om een uitgebreid pakket aan vakinhoudelijke na- en bijscholingen aan te bieden, welke in belangrijke mate voorziet in een landelijke en regionale behoefte. Bij na- en bijscholingen zullen de deelnemers een syllabus ontvangen, een certificaat ontvangen en worden geregistreerd als de na- en bijscholing volledig is gevolgd en aan de financiële verplichtingen is voldaan. De docenten zullen per na- en bijscholing worden gevraagd. De Commissie na- en bijscholing bestaat uit de volgende leden: Functie Naam Instelling Voorzitter Ruud Veldhuizen Erasmus MC Rotterdam Inschrijfbureau en financiën Paul Bergs Maastricht Universitair Medisch Centrum Secretaris Marcel de Haan Diakonessenhuis Utrecht / Zeist Lid Tineke Gebbink UMC Utrecht Lid Nico Teunissen UMC Utrecht Lid Jan de Vries SEIN - Locatie Heemstede Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 2 van 59

3 Inleiding terug naar inhousopgave Na al enige jaren na- en bijscholingen georganiseerd te hebben, denken we ook dit jaar weer een leuk programma voor u opgesteld te hebben. We hebben hierbij geprobeerd zoveel mogelijk afwisselende aspecten binnen ons vak gebied te belichten, waarbij we rekening gehouden hebben met de items die spelen binnen ons vak of waar veel vraag naar gedaan is. Wij hopen dat deze dag aan uw verwachtingen voldoet; dit voor u als bezoeker of cursist en hopen dat u met net zoveel plezier aan deze dag terug zult denken als dat wij deze dag georganiseerd te hebben. Wij wensen u een hele leerzame en prettige nascholingsdag toe en wij hopen dat u deze syllabus nog vaak zult gebruiken op uw eigen KNF afdeling. Namens de na- en bijscholingscommissie laboranten KNF Opmerking: indien u nog wensen, op- of aanmerkingen heeft ten aanzien van deze dag, of de commissie, schroom niet en meldt dit dan bij een van de leden van de commissie. Dank. Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 3 van 59

4 Inhoudsopgave Onderwerp bladzijde VOORWOORD... 2 INLEIDING... 3 INHOUDSOPGAVE... 4 DAGINDELING VRIJDAG 9 APRIL HET GEHOOR... 7 Introductie... 7 Het Gehoor... 7 Het Binnenoor... 8 Het Auditieve Systeem en de BERA... 8 Gehoorverlies... 9 BERA, apparatuur en meetmethode BERA en gehoorverlies Beperkingen BERA HET ELEKTRORETINOGRAM (ERG) Instellingen apparatuur: Klinisch protocol: Referentiewaarden Anatomie van de retina Oorsprong ERG componenten ERG interpetatie (Flits) ERG test gehele retina ERG a- en b-golf Bij afwijkingen in buitenste retinalaag (fotoreceptoren) Bij afwijkingen in binnenste retinalaag Onderscheiden staafjes en kegeltjes Meest voorkomende afwijkende patronen Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 4 van 59

5 CONTINUE EEG MONITORING OP DE INTENSIVE CARE* Samenvatting Inleiding Het EEG als functieonderzoek van de hersenen Continue EEG monitoring op de intensive care Diagnose en prognose bij coma Epilepsie Ischemie Trauma Overwegingen en uitdagingen Logistieke implementatie Methodologie Interpretatie, analyse Conclusie Tabel Tabel Literatuur LABORANTEN KNF EN POLYNEUROPATHIE Definitie en verschijningsvormen van de polyneuropathie Geleidingsvertraging CMAP-amplituden Geleidingsblokkade Temporele dispersie Verminderde prikkelbaarheid Distale latentietijd Late responsen Richtlijnen polyneuropathie: het EMG appendix EMG criteria CIDP EMG criteria MMN CRITICAL ILLNESS ZWAKTE RUIMTE VOOR AANTEKENINGEN VRAAG Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 5 van 59

6 Dagindeling vrijdag 9 april 2010 terug naar inhousopgave tijd activiteit uitvoerder aanmelden BAEP; basics en verschillende soorten aandoeningen Dr. Ir. Andre Goedegebure koffie EOG/ ERG Dr. Gerhard H Visser KNF op de Intensive Care C.J. Stam lunch EMG bespreking: polyneuropathie consensus Dr. Jan Meulstee Neurologische gevolgen van critical illness Nens van Alfen afsluiting en borrel overig Erasmus MC Rotterdam Erasmus MC Rotterdam Afdeling KNF VU medisch Centrum CanisiusWilhelmina ziekenhuis Nijmegen UMC St. Radboud Nijmegen De Reehorst Hotel & Congrescentrum Bennekomseweg LM EDE +31 (318) Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 6 van 59

7 Het gehoor terug naar inhousopgave Dr. Ir. Andre Goedegebure Neuroloog Introductie Electrofysiologische metingen worden in toenemende mate gebruikt om verschillende aspecten van de gehoorfunctie te meten. De bekendste vorm is hersenstamaudiometrie, beter bekend als Brainstam Evokeded Response Audiometry (BERA). Hiermee kan op nauwkeurige wijze de aard en mate van gehoorverlies gemeten worden. Het Gehoor Het gehoor bestaat uit een aantal onderdelen. Het buitenoor ( outer ear ) vangt het geluid op via de oorschelp en het oorkanaal. Daar wordt het geluid verder overgebracht naar het middenoor ( middle ear ). Dit bestaat uit het trommelvlies en de gehoorbeenketen. Hier wordt het geluid mechanisch versterkt en doorgegeven naar het binnenoor, ook wel cochlea of slakkenhuis genoemd. In dit complexe gehoororgaan wordt geluid omgezet in zenuwactiviteit die via de gehoorzenuw verder naar de hersens doorgegeven worden. Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 7 van 59

8 Het Binnenoor Het binnenoor is zo gebouwd dat de hoge tonen in het begindeel terechtkomen (basale deel) en de lage tonen in het laatste deel (apicale deel). Dit wordt de tonotopie van het binnenoor genoemd. De verschillende neuronen in het binnenoor geven dus geluid door behorend bij een bepaalde toonhoogte. Het prikkelen van de neuronen gebeurt via de haarcellen, die bij beweging zenuwactiviteit genereren. Er zijn drie rijen buitenste haarcellen, die zelf ook actief meetrillen bij lichte beweging. Hierdoor zijn we in staat zeer zachte geluiden te horen en zeer kleine verschillen in toonhoogte. Het meetrillen van deze cellen kan gemeten worden in de vorm van een Oto-Acoustische Emissie (OAE). Dit is een techniek die vaak in combinatie met BERA gebruikt wordt. De binnenste haarcellen zijn eenvoudiger van structuur en stimuleren de zenuw evenredig met de hoeveelheid aangeboden geluid. Het Auditieve Systeem en de BERA Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 8 van 59

9 De door het binnenoor gegenereerde zenuwactiviteit wordt via een aantal tussenstations doorgegeven naar de auditieve cortex. Een aantal belangrijke tussenstations tot en met de hersenstam genereren een samengestelde actiepotentiaal die als een piek teruggemeten wordt in de BERA. Er zijn 5 belangrijke pieken te meten, welke achtereenvolgend behoren bij het binnenoor (I), de nucleus cochlearis (II), de superior olijfcomplex (III), de laterale lemniscus (IV) en de inferior coliculus (V). Vanaf piek III wordt het geluid ook naar de andere zijde doorgegeven (contralaterale respons). Dit maakt bijvoorbeeld richtinghoren mogelijk. De grootste activiteit vindt plaats in de colliculus inferior, waardoor piek V doorgaans de grootste amplitude heeft. Hier vindt belangrijke voorbewerking plaats van het geluid voordat het doorgegeven wordt naar het meer centrale deel van de hersenen. Gehoorverlies Gehoorverlies wordt uitgedrukt in decibel Hearing Level (db HL) en wordt afgebeeld in een toonaudiogram. Dit geeft per frequentie de geluidssterkte aan die extra aangeboden moet worden om net zo te horen als een 18-jarige normaalhorende. Bij een gehoorverlies vanaf 30 db HL onstaan vaak al problemen met verstaan, vanaf 60 db is er sprake van een ernstig probleem omdat een gemiddeld gesprek dan niet meer verstaan wordt. Het totale relevante gehoorbereik bestrijkt ruim 100 db. Er zijn twee soorten gehoorverlies te onderscheiden. Een geleidingsverlies of conductief verlies ontstaat door een probleem in het buitenoor of middenoor. Bekende oorzaken zijn verstopping door oorsmeer, oorontsteking en verstijving of vergroeiing van de gehoorbeenketen. Vooral bij kinderen komt vaak ooronsteking voor waarbij er taai slijm achter het trommelvlies zich ophoopt. Dit wordt ook wel Otittis Media met Effusie genoemd (OME) en zorgt vaak voor een behoorlijk gehoorverlies (40 tot 50 db). Het tweede type gehoorverlies is een perceptief of sensorineuraal verlies. Dit betreft gehoorverliezen in het binnenoor of verderop in de gehoorzenuw. Naast dat het geluid zachter wordt, is er vaak ook verlies aan geluidskwaliteit bij dit type gehoorverlies. De schade is vrijwel altijd blijvend en kan soms ook langzaam toenemen. Voorbeelden zijn ouderdomsslechthorendheid, lawaaislechthorendheid, aangeboren slechthorendheid al dan niet van erfelijke aard. Zeldzamer zijn gehooraandoeningen die zich in de zenuw of in de hersenstam bevinden. Dit zijn vaak ernstige aandoeningen die zeer veel invloed op de kwaliteit van het geluid hebben. Voorbeelden zijn zenuwaandoeningen als Multiple Sclerose (MS) en Neurofibramotose (NF). Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 9 van 59

10 BERA, apparatuur en meetmethode De meetopstelling bestaat doorgaans uit een stimulus generator, een hoofdtelefoon / beengeleider, electroden, een fysiologische voorversterker, een bandfilter, een middelaar (averager), een monitor / printer en een computerprogramma om de responsies te manipuleren en te analyseren. De stimulus generator produceert de stimulus die nodig is om de responsies op te wekken. De auditieve stimulus wordt repeterend aangeboden via een hoofdtelefoon of soms via een beengeleider. De hoofdtelefoon is in de meeste gevallen een gestandaardiseerde hoofdtelefoon zoals TDH39 of TDH49. Andere stimulatoren zijn inserttelefoons die de stimulus met een slang naar het oor brengen. Bij metingen bij patiënten met geleidingsverliezen wordt ook wel eens een beengeleider gebruikt om de invloed van het middenoor te omzeilen. Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 10 van 59

11 Vergulde EEG- (=elektro-encefalogram) of zilverchloride elektroden kunnen worden gebruikt. De weerstand tussen de elektroden (gemeten bij 1 khz) moet minder dan 5 kω zijn. Dit kan getest worden met een elektroden-impedantiemeter. De plaatsing van de elektroden is aan regels gebonden. Van de vier elektroden staan er drie op duidelijk gedefinieerde plaatsen op de schedel, de plaatsing van de vierde is wat minder strikt. Er wordt één elektrode geplaatst op de vertex (C z), één elektrode wordt geplaatst achter de linker oorlel op het mastoïd en één achter de rechter oorlel op het mastoïd. Deze 2 plekken krijgen vaak de namen van de linker oorlel (A 1) en de rechter oorlel (A 2) toebedeeld. De vierde elektrode staat op het voorhoofd, op de lijn tussen F p1 en F p2. De registratie van de responses wordt uitgevoerd tussen de vertex en de twee elektroden achter de oren. De elektrode op de vertex is de actieve elektrode, de twee elektroden achter de oren zijn de referentie-elektroden en de elektrode op het voorhoofd is de nul-elektrode. De responsies die gemeten worden zijn klein. De benodigde versterkingsfactor is à met een gevoeligheid van ongeveer ± 20 µv. Voor het meten van cochleaire en hersenstam potentialen moet het frequentiegebied van Hz versterkt worden. Door de stimulus niet één keer aan te bieden maar een groot aantal keer kan de middelaar een verbetering van de signaal-/ruisverhouding bewerkstelligen. In totaal wordt normaal gesproken gemiddeld over 1000 tot 2000 geaccepteerde middelingen, ook wel sweeps genoemd. De tijdbasis waarover gemeten wordt is 14 ms. BERA en gehoorverlies De BERA is uitermate geschikt om een gehoordrempel te bepalen en daarmee de mate van gehoorverlies te schatten. Dit gebeurt door op hoog stimulatieniveau te beginnen en daarna langzaam te zakken totdat geen pieken meer worden waargenomen. Vrijwel altijd is piek V nog het langst zichtbaar, zodat de drempel wordt gelegd op het niveau waar deze net verdwijnt. Door de pieken uit te zetten als functie van gehoorverlies wordt een zogenaamde niveau-latentiecurve verkregen. De vorm van deze curve geeft tevens aan om welk type gehoorverlies het gaat. Bij een horizontale verschuiving is er sprake van een geleidingsverlies, terwijl bij geen verschuiving maar verminderde drempel er sprake is van een verlies in het binnenoor. Als de onderlinge afstand tussen de pieken vergroot is of een of meerdere pieken ontbreken is er mogelijk sprake van een probleem in de hersenstam of gehoorzenuw. Normaal gehoor Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 11 van 59

12 Gehoorverlies binnenoor Geleidingsverlies 50 db 25 db Probleem met de gehoorzenuw Beperkingen BERA De met een clickstimulus gemeten BERA geeft vaak de meest betrouwbare responsen en wordt daarom het meest gebruikt. Echter, er wordt hiermee vooral een indruk verkregen van Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 12 van 59

13 interpieklatentie (ms) Na- en bijscholingscommissie laboranten Klinische Neurofysiologie het gehoor in het hoge-tonengebied (rond de 3 khz), de mate van gehoorverlies in de lage tonen blijft vaak onbekend. Een steil verloop van de latentieniveau-curve kan soms wijzen op een gehoorverlies met een sterk accent op de hoge tonen. Stimulatie met tonale stimuli is een mogelijkheid om meer frequentiespecifieke informatie over het gehoor te verkrijgen. Een nieuwe methode die steeds vaker gebruikt wordt is Auditory Stady State Response (ASSR) audiometrie. Hierbij is de stimulus een contuni signaal met wisselende amplitude. De wisselfrequentie van de amplitude kan dan teruggemeten worden uit de respons van de hersenstam. Het voordeel is dat voor alle toonhoogtes een drempel bepaald kan worden. Er kan echter slecht een uitspraak gedaan worden over de oorzaak van het gehoorverlies. jongetjes posconceptionele leeftijd (maand) III-V interval I-V interval Op jonge leeftijd rijpt het auditieve systeem nog en hebben de BERA-pieken grotere latenties. Een vertraagde rijping kan daardoor ten onrechte de indruk geven van een gehoorverlies of probleem met de gehoorzenuw. Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 13 van 59

14 Het Elektroretinogram (ERG) terug naar inhousopgave Dr. G.H. Visser april 2010 Erasmus Medisch Centrum Rotterdam Marmor et al. Doc Ophthalmol (2009) 118:69-77) Dark-adapted Stimulus Min. interval LFF-HFF Opmerkingen (cd.s.m -2 ) bij middeling (Hz) 0.01 ERG Rod respons sec serie metingen met filters log 3.0 tot 0.0 in stappen van tenminste 0.3 (van 0,01 tot 3,0 cd.s.m-2) 3.0 ERG sec Combined rod-cone resp. 3.0 Oscillatory Potentials sec 75/100 2e of latere respons nemen OPs /30.0 ERG Verzadigde a-golf 10.0/ sec Light-adapted 3.0 ERG Single-flash cone respons 3.0 Oscillatory Potentials OPs 3.0 flicker 30 Hz flicker Stimulus (cd.s.m -2 ) Min. interval bij middeling LFF-HFF (Hz) Opmerkingen sec Achtergrond luminantie 30 cd.m-2 (±10%) sec 75/100 niet obligaat, maar eenvoudig extra 300 uit te voeren; 2e of latere respons nemen 3.0 (30 Hz) Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 14 van 59

15 Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 15 van 59

16 Instellingen apparatuur: 1) Elektroden a) Lenselektrode (hoogste amplitude en stabiele respons) b) Alternatief is bijv. een DTL draad-elektroden 2) Referentie en aarde a) Referentie in bipolaire lens-elektode (meest stabiel) b) Referentie op laterale orbitarand c) Impedantie <5 kω d) Aarde op voorhoofd of oor 3) Stimulatie a) Xenon flitsstimulator i) LED (maar dan nieuwe normaalwaarden nodig) b) Standaard flitssterkte is 3.0 cd.s.m -2 c) Wit licht (kleurtemperatuur 7000 K) i) Evt kleurfilters d) Flitsduur 5 ms e) Achtergrond luminantie (tijdens licht-adaptatie) is 30 cd.m -2 (±10%) f) Sample frequentie 1 khz 4) Apparatuur a) Filterstanden i) standaard bandbreedte 0,3 300 Hz ii) tijdens OPs HPF op Hz (LPF blijft op 300 Hz) b) Regelmatige calibratie (beter nog self-calibrating units) Lens elektrode DTL-plus Draad-elektrode Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 16 van 59

17 Klinisch protocol: 1) Voorbereiding patiënt: a) Pupildilatatie met tropicamide 0,5% (2-4 druppels) b) Donkeradaptatie i) achtergrond zwak rood licht ii) pupildiameter documenteren (mn als niet maximaal gedilateerd) c) Elektroden aanbrengen i) verdoving met oxybuprocaïne hydrochloride 0,4% (hele tube à 0,5 ml) ii) lens vullen met Methocel 2% gel d) Patiënt naar fixatiepunt laten kijken (niet strikt noodzakelijk, maar geeft minder artefacten) 2) Registraties volgens de ISCEV ERG standaard (2008 update): a) Dark-adapted 0.01 ERG (rod response) b) Dark-adapted 3.0 ERG (maximal or combined rod-cone reponse) c) Dark-adapted 3.0 oscillatory potentials (OPs) d) Dark-adapted 10.0 of 30.0 ERG (verzadigde a-golf) aanbevolen toevoeging e) Light-adapted 3.0 ERG (single-flash cone resopnse) f) Light-adapted 3.0 oscillatory potentials (OPs) - optioneel g) Light-adapted 3.0 flicker (30 Hz flicker) 3) Registratie: a) Pre-stimulus delay 20 ms b) Steeds 2 metingen per onderdeel (beoordelen reproduceerbaarheid) c) Evt 8-10 keer midelen (zie tabel voor minimale intervallen tussen opeenvolgende stimuli) 4) ERG analyse en verslaglegging: a) Van alle ERG responsen i) a-/b-golf implicit time (time-to-peak) ii) amplitude (0a en ab) b) OPs alleen als aan- of afwezig c) 30 Hz Flicker als aan- of afwezig i) tevens implicit time (time-to-peak) en amplitude (top-dal) Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 17 van 59

18 b-wave b i.t. b amp a amp a i.t. a-wave Amplitude (amp) Implicit time (i.t.) Referentiewaarden Fulton et al. Documenta Ophthalmologica 107: , 2003 ULN Latentie (ms; P95) LLN Amplitude (μv; P5) Respons 1-10 jr jr 20 jr 1-10 jr jr 20 jr Dark-adapted 0.01 ERG rod response b-golf Dark-adapted 3.0 ERG combined rod-cone response a-golf Light-adapted 3.0 ERG single-flash cone response b-golf a-golf b-golf Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 18 van 59

19 Anatomie van de retina Buitenste laag: fotoreceptoren (staafjes, kegeltjes) Binnenste laag: modificeren receptor signaal Horizontale cellen: onderlinge verbindingen tussen receptorcellen Bipolaire cellen: verbinden receptorcellen met ganglioncellen Ganglioncellaag, axonuitlopers vormen nervus opticus Ondersteunende cellen: Amacrine cellen Müller cellen (rol bij stofwisseling bipolaire cellen) Staafjes Kegeltjes Gevoeligheid Hoog (gedimd licht; scotopisch) Lager (helder licht; fotopisch) Spatiële resolutie Grove scherpte Details, fijne scherpte Temporele modulatie Alleen langzame flitsen Volgt snelle flitsen (<10/sec) Max. spectrum gevoeligheid Blauw-groen (500 nm) Groen-geel (560 nm) Mate van donker adaptatie Langzaam Snel Kleur zien Afwezig Aanwezig; RGB Verdeling in retina Diffuus Mn in fovea centralis (gele vlek) Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 19 van 59

20 Oorsprong ERG componenten Oorsprong ERG a en b golven a-golven zijn directe potentialen van de lichtreceptoren b-golven van Müller cellen en bipolaire cellen a1/b1 van de kegeltjes, a2/b2 van de staafjes Overige ERG responsen Early Receptor Potential (= ERP) Buitenste segmenten lichtreceptoren; klinisch niet van belang Oscillatory potentials (= OP s) Amacrine en bipolaire cellen c-golf Retina pigmentepitheel (beter met EOG te beoordelen) Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 20 van 59

21 ERG interpetatie (Flits) ERG test gehele retina Amplitude evenredig met aantal gestimuleerde receptoren Kleine retinalaesies niet gedetecteerd In retina veel minder kegeltjes dan staafjes Zuivere kegeltjes respons heeft lagere amplitude ERG a- en b-golf Amplitude bepaald door totaal aantal geactiveerde retina elementen plaatsing elektrode van invloed Latentie bepaald door functie van de retina elementen plaatsing elektrode niet van invloed Bij afwijkingen in buitenste retinalaag (fotoreceptoren) primair afwijkende a-golf maar secundair ook b-golf Bij afwijkingen in binnenste retinalaag normale a-golf afwijkende b-golf (als betrokkenheid Müller cellen) bijv. vasculaire/ischemische aandoeningen afwijkende OP s (als betrokkenheid bipolaire- en amacriene cellen) bijv. in vroege stadia diabetische retinopathie (maar sensitiviteit matig) Onderscheiden staafjes en kegeltjes Geen onderscheid mogelijk op basis van verschillende gevoeligheid lichtfrequenties (deels overlap) Na donkeradaptatie staafjes én kegeltjes respons maar staafjes royaal in de meerderheid dus voornamelijk staafjes respons Na lichtadaptatie geen meetbare staafjesrespons dus kegeltjes Staafjes hebben langere refractaire periode flikker met hoge frequentie (20/30 Hz) alleen kegeltjes respons Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 21 van 59

22 Meest voorkomende afwijkende patronen Alle responsen afwezig: Als bilateraal: o.a. retinitis pigmentosa, somige medicamenten, endophthalmitis, paraneoplastische retinopathie Als unilateraal: o.a. occlusie arteria ophthalmica, metallosis, retina loslating Amplituden, soms ook b-golf latentie licht : Als m.n. met licht adaptatie: cone-rod type Als m.n. met donker adaptatie: rod-cone type (bijv. vroege retinitis pigmentosa) Tijdens donkeradaptatie, intacte a-golf met b-golf afwezig of amplitude : Bijv. Congenitale stationaire nachtblindheid Afwezige licht adaptatie respons: Cone dysfunctie Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 22 van 59

23 Continue EEG monitoring op de intensive care* terug naar inhousopgave C.J. Stam Afdeling Klinische Neurofysiologie VUmc Postbus MB Amsterdam Samenvatting Het continue EEG (ceeg) is een veelbelovende techniek voor het bewaken van cerebrale functies op de intensive care. Het EEG heeft een aantal eigenschappen die het geschikt maken voor neuro monitoring: het is sensitief voor cerebrale functiestoornissen, vooral bij ischemie; het kan differentiëren tussen globale en lokale (structurele) dysfunctie; het kan online, met hoge tijdresolutie gedurende lange tijd geregistreerd worden; het geeft als enige specifieke informatie over epileptische activiteit. Er zijn aanwijzingen dat implementatie van ceeg aanzienlijke invloed heeft op het klinisch handelen en kan leiden tot kostenreductie en kwaliteitsverbetering; er zal echter prospectief gecontroleerd onderzoek nodig zijn om dit verder te onderbouwen. Implementatie van ceeg brengt grote logistieke en technische problemen met zich mee, onder andere samenhangend met de beperkte beschikbaarheid van klinisch neurofysiologische expertise en de noodzaak om ICU artsen en verpleegkundigen te trainen. Door toepassing van nieuwe kwantitatieve EEG analysetechnieken kunnen de mogelijkheden van ceeg monitoring in de nabije toekomst uitgebreid worden. *Ingekorte versie van: Peters JM, Vriens EM, Stam CJ. Continue EEG-monitoring op de intensive care. Tijdschrift voor Neurologie en Neurochirurgie 2003; 104: Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 23 van 59

24 Inleiding Op een moderne intensive care unit (ICU) worden alle vitale functies van kritisch zieke patiënten continu bewaakt, vaak met geavanceerde technische hulpmiddelen. Alle functies behalve de belangrijkste: die van de hersenen. In de woorden van John Ebersole: I find it ironic, when walking through most neuro ICUs, to see a multitude of electronic displays of ECG, heart rate, blood pressure, temperature, arterial O2 saturation, etc., but nothing concerning the organ of primary concern the brain 1. Bij ICU patiënten met neurologische uitval en een gedaald bewustzijn bestaat de neurologische controle slechts uit het op gezette tijden controleren van pupilreacties en het scoren van het bewustzijn volgens de Glasgow Coma Scale (waarbij de verbale score door de aanwezigheid van een tube meestal uitvalt). Bij sedatie en spierverslapping worden deze neurologische controles vrijwel onmogelijk. Daar staat tegenover dat neurologische complicaties bij ICU patiënten frequent vóórkomen - ook als het primaire lijden niet van neurologische origine is2. Vroegtijdige detectie van deze complicaties kan zowel de kans op overleven als de kwaliteit van leven nadien gunstig beïnvloeden3, 4. Het ontbreken van robuuste controlemogelijkheden op belangrijke neurologische aspecten van ICU-patiënten maakt dat er een dringende behoefte bestaat aan betrouwbare, praktische methoden om neurologische functies bij ICU patiënten continu te bewaken2. Verschillende klinisch neurofysiologische technieken komen hiervoor in aanmerking5. In dit artikel gaan we in op de rol van het EEG, in het bijzonder het continue EEG (ceeg). Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 24 van 59

25 Het EEG als functieonderzoek van de hersenen Het EEG is een registratie van de elektrische activiteit van de hersenen, meer in het bijzonder van de corticale piramidale neuronen6. Het EEG meet dus direct de activiteit van de cortex, maar daardoor ook indirect de modulerende invloeden van subcorticale systemen. Het EEG heeft een aantal eigenschappen die het bij uitstek geschikt maken voor bewaking van hersenfuncties op een ICU7, 8 (tabel 1): het EEG is zeer sensitief voor belangrijke oorzaken van primaire of secundaire neurologische achteruitgang, zoals epilepsie, metabole en hypoxisch-ischemische encephalopathie. Dankzij deze sensitiviteit en de hoge temporele resolutie is het EEG in staat neuronale dysfunctie in een vroegtijdig en dus veelal nog reversibel stadium te detecteren. Daarnaast heeft het EEG ook een behoorlijke spatiale resolutie: er kan onderscheid gemaakt worden tussen een diffuse stoornis (ischemie), of lokale afwijkingen zoals bijvoorbeeld een bloeding, infarct of abces. Tot slot is het EEG op de ICU makkelijker te implementeren dan beeldvorming of intracraniele drukmonitoring; het is nietinvasief (dus geen infectierisico) en de patiënt hoeft niet vervoerd te worden. Het EEG als functieonderzoek van de hersenen heeft echter ook een aantal zwakke kanten. De belangrijkste daarvan is de gevoeligheid voor centraal werkzame, sederende of hypnotische medicatie. In hoge doseringen kunnen dergelijke middelen zoals bijvoorbeeld midazolam of propofol het EEG sterk onderdrukken en daardoor beoordeling vrijwel onmogelijk maken. Ook bij lichaamstemperaturen onder de 32 C wordt het EEG sterk beïnvloed6. Dit is van praktisch belang wanneer onderkoeling als therapie wordt toegepast of bij de formele diagnostiek van hersendood. Tenslotte is het EEG weliswaar zeer sensitief, maar ook weinig specifiek. Dit, samen met de complexiteit van het ruwe signaal, vormt een belangrijke belemmering voor grootschalige implementatie van ceeg op de ICU: het vereist expertise voor zinvolle interpretatie. Continue EEG monitoring op de intensive care Er is inmiddels veel literatuur over de mogelijke toepassingen van het EEG op de intensive care2, 5, Meestal gaat het hier echter om korte routine EEGs in het kader van epilepsie, septische encefalopathie, prognose of diagnostiek in het kader van hersendood. Deze toepassingen van het EEG op de ICU zijn ongetwijfeld waardevol, maar kunnen nog niet beschouwd worden als een vorm van neuromonitoring. Daarvoor is continue 24-uurs registratie noodzakelijk. Hieronder gaan we in op de indicaties en literatuur die specifiek betrekking hebben op deze continue 24-uurs EEG registratie. 1. Diagnose en prognose bij coma Het routine EEG betreft slechts een momentopname en kan misleidende of incomplete informatie bevatten. Continu EEG levert meer informatie over de variabiliteit van EEG patronen en de correlatie met de klinische toestand van de patiënt, en bij langere metingen wordt eenvoudigweg meer (epilepsie) waargenomen2. In een vroege studie werd bij 123 nietgeselecteerde coma patiënten het ceeg geanalyseerd12. De onderzoekers vonden dat vooral het onveranderlijke slow monotonous patroon een slechte prognose had. Deze resultaten werden later in grote lijnen onafhankelijk bevestigd in een studie bij 51 coma patiënten13. Andere studies wijzen op niet-reactieve delta of alpha, burst-suppression patronen en periodieke epileptiforme ontladingen als slechte prognostische factoren11. Gezien de prognostische waarde van het EEG is er zelfs voor gepleit om het EEG op te nemen in de Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 25 van 59

26 APACHE score (Acute Physiology And Chronic Health)14; een belangrijke prognostische score voor ICU patiënten15. Prospectieve studies moeten uitwijzen of het ceeg daadwerkelijk onafhankelijk belangrijke prognostische informatie kan leveren. 2. Epilepsie Het EEG geeft als enige specifieke informatie over epileptische activiteit. Epileptische aanvallen en status epilepticus (SE) komen tot 34% voor bij neurologische ICU patiënten, maar ook bij niet primair neurologische patiënten komen zelfs zonder dat er enige klinische verdenking bestaat tot 8% electro-encefalografische aanvallen voor 10 (zie tabel 2 voor criteria van niet-convulsieve SE). Hoe vaak bij electrografische epilepsie geen klinische verschijnselen worden waargenomen staat nog ter discussie, de schattingen lopen uiteen van 10-75%11. Het belang van detectie van epilepsie kan niet genoeg onderstreept worden: niet convulsieve SE is geassocieerd met een slechte prognose, deze hangt samen met de duur van de status en het delay tot het stellen van de diagnose3. Zonder ceeg wordt er dus te laat behandeld, met een grotere kans op slechte outcome en farmaco-resistente epilepsie 3, 4. Van de patiënten die worden behandeld voor een tonisch-clonische SE heeft 14% na het verdwijnen van klinische verschijnselen nog altijd een persisterende electro-encefalografische SE, 34% heeft nog intermitterende aanvallen2. Bij patiënten met een comateuze toestand ondanks schijnbaar adequate behandeling voor SE is het ceeg op zijn plaats. Hierbij wordt het ceeg door Jordan beschouwd als de standard of care" 2,8,11. Helaas is er nog weinig of geen ervaring met algoritmen voor automatische aanvalsdetectie in het kader van ceeg monitoring op de ICU. 3. Ischemie Het EEG is sensitief voor ischemisch gecompromitteerde gebieden, het kan daarbij zowel gebruikt worden voor de monitoring van focale als voor globale, hemisferische ischemie. Subtiele veranderingen van het ceeg treden reeds in het reversibele stadium van afgenomen cerebrale doorbloeding op11. Het biedt de mogelijkheid tot het volgen van de respons op interventies (tpa; stroke therapie) en kan leiden tot vroegtijdige detectie van verslechtering of nieuwe gebieden met focale dysfunctie 8. Bijvoorbeeld, snelle herkenning van vasospasmen na subarachnoïdale bloeding middels ceeg, - nog voor klinische verschijnselen -, biedt een mogelijkheid tot interventie, al dan niet na aanvullende diagnostiek Trauma Bloedingen, infarcering, mechanische stress, metabole ontregeling (waaronder de vocht-, zuurstof- en zouthuishouding), infectie en epilepsie zijn mechanismen die het brein kunnen beschadigen bij trauma. Deze diversiteit uit zich ook in het aantal beschreven pathologische EEG patronen bij trauma. Het belangrijkste voordeel van ceeg ten opzicht van routine EEG is de vroegtijdige detectie van secundaire complicaties als epilepsie, herniatie, hydrocefalus en intracerebrale en subdurale hematomen9. Zoals gezegd, bij polytrauma-patiënten die gesedeerd en verslapt worden, waarbij de mogelijkheid op neurologische controle wegvalt, is het ceeg een unieke functiemonitor van de hersenen. Insulten treden op bij 20% van de ICU patiënten in de 1e week na matig tot ernstig neurotrauma 4. Bij verhoogde intracraniële druk die de inductie van een pentobarbital-coma vereist, is het ceeg onmisbaar om de pentobarbital te titreren. Voor de diepte van het coma volstaat een burst-suppression patroon, hogere dosering kan leiden tot systemische hypotensie en heeft geen effect meer op de Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 26 van 59

27 intracraniële druk 2. Tot slot zijn ook metabole en encefalopathische veranderingen zichtbaar op het ceeg, en kan het ceeg gebruikt worden bij het vaststellen van hersendood. Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 27 van 59

28 Overwegingen en uitdagingen 1. Logistieke implementatie Implementatie van ceeg op de ICU gaat gepaard met een groot aantal logistieke en technische problemen7, 17. Het belangrijkste is de online en directe interpretatie van het ceeg aan het bed van de patiënt. Training van ICU artsen en verpleegkundigen wordt door verschillende auteurs als haalbaar en noodzakelijk beschouwd, gelukkig blijkt het rendement van eenvoudig onderwijs (zoals 2 workshops van 4 uur met herhalingscursussen) buitengewoon groot; 94% (!) van de belangrijke EEG patronen worden herkend. Een andere oplossing is de gecomputeriseerde verwerking van het ceeg (zie verder), wat bij kan dragen tot de reductie van de arbeidsintensiviteit. De impact is veelbelovend: In een retrospectieve studie bij 100 ICU patiënten ging de invoering van ceeg monitoring gepaard met een daling van de kosten per opname van $ naar $ De opnameduur werd van 24 dagen naar 14 dagen teruggebracht en er trad een verbetering van de Glasgow outcome score van 2 naar 317. Deze resultaten moeten wel terughoudend worden geïnterpreteerd, omdat er in dezelfde periode ook andere aspecten van de ICU behandeling verbeterd zijn. Het invoeren van ceeg heeft mogelijk grote invloed op het nemen van klinische beslissingen. In twee onafhankelijke studies van 300 en 73 patiënten bleek dat het ceeg bij respectievelijk 90% en 82% van de patiënten dagelijks gebruikt werd voor een beslissende of belangrijke bijdrage aan het medisch handelen (stoppen intensieve behandeling; CT maken; aanpassen medicatie; uitsluiten epilepsie) 7, 17. In een andere studie bleken ceeg bevindingen op 50 van de 109 bewakingsdagen een beslissende invloed op het beleid te hebben18. Er zijn nog geen gegevens van prospectief gecontroleerde studies met betrekking tot de uiteindelijke klinische uitkomst van patiënten voor handen. Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 28 van 59

29 2. Methodologie Een standaard voor ceeg monitoring bestaat nog niet, al zijn er wel enige richtlijnen6. Belangrijke vragen over data-opslag en -toegankelijkheid, duur van monitoring, frequentie en methode van interpretatie zijn niet eenduidig te beantwoorden. Het is noodzakelijk dat de ruwe EEG data altijd beschikbaar zijn, kwantitatieve analyse en automatische aanvalsdetectie zijn vooralsnog aanvullend. De duur van de monitoring hangt sterk af van de indicatie en kan variëren van uren tot dagen. De beoordelingsfrequentie hangt ook af van de diagnose cq. indicatie; een visuele beoordeling 2 tot 3 keer per dag is in ieder geval gewenst. Data-opslag en -backup is met de huidige, goed betaalbare technologie geen groot probleem meer Interpretatie, analyse Hoewel het eenvoudig is een ceeg te registreren, is de interpretatie moeilijk en arbeidsintensief. Klinisch neurofysiologische expertise is zeer beperkt beschikbaar en ook getrainde ICU verpleegkundigen kunnen niet voortdurend het ruwe signaal beoordelen. Er is dus behoefte aan een vorm van signaalanalyse, die eenduidige, robuuste en gebruikersvriendelijke informatie geeft over bijvoorbeeld het bewustzijnsniveau, eventuele asymmetrie, en epileptische activiteit. Signaalanalyse leidt tot data reductie en biedt mogelijkheden voor de integratie van ceeg met andere fysiologische informatie (electrocardiografie, ademhaling)19. Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 29 van 59

30 Conclusie Continue EEG monitoring op de ICU lijkt in de toekomst een belangrijke rol te gaan spelen, gezien de belangrijke invloed op klinische beslissingen omtrent diagnose en behandeling. Vroegtijdige detectie van epileptische aanvallen en secundaire neurologische achteruitgang in een reversibel stadium is de voornaamste motivatie voor het gebruik van ceeg, met name bij de bovenbeschreven indicaties. Het trainen van ICU medewerkers blijkt noodzakelijk maar haalbaar. Tot slot zijn er boeiende ontwikkelingen op het gebied van signaalanalyse die de grootschalige implementatie van ceeg monitoring op de ICU kunnen vergemakkelijken. Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 30 van 59

31 Tabel 1. Het EEG als bewakingstechniek op de ICU. Voordelen Beperkingen 1. Hoge sensitiviteit 1. Lage specificiteit 2. Topgrafische informatie 2. Invloed van medicatie, 3. Hoge temporele resolutie temperatuur, artefact 4. "Bed-side use" 3. Expertise voor interpretatie vereist 5. Niet invasief 4. Arbeidsintensief Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 31 van 59

32 Tabel 2. EEG criteria voor niet convulsieve aanval (naar Jordan, 1993): De aanwezigheid van één primair criterium met één of meer van de secundaire kenmerken (met ontladingen > 10 sec) is vereist. Primaire criteria Secundaire criteria 1. Paroxysmale amplitude verandering 1. Begin met incrementie 2. Ritmische ontlading 2. Einde met decrementie 3. Duur langer dan 10 seconden 3. Vertraging of afvlakking na aanval 4. Frequentie van 3 tot 20 Hz 4. Sterke verbetering na intraveneuze toediening anti-epilepticum Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 32 van 59

33 Literatuur 1. Ebersole JS. The last word [Editorial]. J Clin Neurophysiol 1999; 16: Scheuer ML. Continuous EEG Monitoring in the Intensive Care Unit. Epilepsia 2002; 43: Young GB, Jordan KG, Doig GS. An assesment of nonconvulsive seizures in the intensive care unit using continuous EEG monitoring: An investigation of variables associated with mortality. Neurology 1996; 47: Vespa PM, Nuwer MR, Nenov V, et al. Increased incidence and impact of nonconvulsive and convulsive seizures after traumatic brain injury as detected by continuous electroencephalographic monitoring. J Neurosurg 1999; 91: Zwarts MJ, Stam CJ. Klinische neurofysiologie bij acute aandoeningen vam het centrale zenuwstelsel. Ned Tijdschr Neurol 2000; 1: Chatrian GE, Bergamasco B, Bricolo A. IFCN recommended standards for the electrophysiologic monitoring in comatose and other unresponsive states. Electroenceph Clin Neurophysiol 1996; 99: Jordan KG. Continuous EEG and evoked potential monitoring in the neuroscience intensive care unit. J Clin Neurophysiol 1993; 10: Jordan KG. Continuous EEG monitoring in the neuroscience intensive care unit and emergency department. J Clin Neurophysiol 1999; 16: Young GB. The EEG in coma. J Clin Neurophysiol 2000; 17: Towne AR, Waterhouse EJ, Boggs JG. Prevalence of nonconvulsive status epilepticus in comatose patients. Neurology 2000; 54: Claassen J, Mayer SA. Continuous electroencephalograpic monitoring in neurocritical care. Current Neurology and Neuroscience Reports 2002; 2: Bricolo A, Turazzi S, Faccioli F. Clinical application of compressed spectral array in long-term EEG monitoring of comatose patients. Electroenceph Clin Neurophysiol 1978; 45: Cant BR, Shaw NA. Monitoring by compressed spectral array in prolonged coma. Neurology 1984; 34: Young GB, Kreeft JH, McLachlan RS. EEG and clinical associations with mortality in comatose patients in a general intensive care unit. J Clin Neurophysiol 1999; 16: Rosenberg AL. Recent innovations in intensive care unit risk-prediction models. Curr Opin Crit Care 2002; 8: Vespa PM, Nuwer MR, Juhasz C, et al. Early detection of vasospasm after acute subarachnoid hemorrhage using continuous EEG ICU monitoring. Electroenceph Clin Neurophysiol 1997; 103: Vespa PM, Nenov VI, Nuwer MR. Continuous EEG monitoring in the intensive care unit: early findings and clinical efficacy. J Clin Neurophysiol 1999; 16: Claassen J, Baeumer T, Hansen HC. Kontinuierliches EEG zum Monitoring auf der neurologischen Intensivstation. Nervenarzt 2000; 71: Hilz MJ, Litscher G, Weis M. Continuous multivariable monitoring in neurolgical intensive care patients. Intensive Care Med 1991; 17: Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 33 van 59

34 Laboranten KNF en polyneuropathie. terug naar inhousopgave Dr. Jan Meulstee Afdeling Klinische Neurofysiologie Canisius-Wilhelmina ziekenhuis Nijmegen De opdracht voor deze les was het bespreken van de oorzaken van polyneuropathie, wat men kan verwachten aan verschijnselen en de vertaling ervan naar het elektromyografisch en zenuwgeleidingsonderzoek met betrekking tot de consensustekst polyneuropathie van de NVVKF. Definitie en verschijningsvormen van de polyneuropathie. Een polyneuropathie is een aandoening, waarbij per definitie meerdere zenuwen zijn aangedaan. De stoornis kan primair in het axon gelegen zijn of in de myelineschede, waarbij secundair stoornissen kunnen optreden in respectievelijk myeline of axon. In dit op zicht is er een soort spectrum met aan de ene zijde de axonale polyneuropathie en aan de andere de demyeliniserende polyneuropathie. Verreweg de meeste vormen van polyneuropathie liggen ergens tussen deze extremen. Tevens bestaan er puur motorische vormen en puur sensibele vormen van polyneuropathie. Veel polyneuropathieën zijn qua verdeling van de ernst van de afwijkingen min of meer egaal d.w.z. dat er geen asymmetrieën zijn en dat vaak de benen (zenuwen met grote lengte) relatief sterker aangedaan dan de armen en dat de afwijkingen vooral distaal het sterkst zijn. Daarentegen bestaan er juist polyneuropathieën, waarbij de afwijkingen per zenuw of zelfs per zenuwsegment erg kunnen verschillen. Dit is een vrij karakteristiek patroon bij de verworven demyeliniserende polyneuropathieën, waarvan de acute vorm als het Guillain-Barré syndroom en de chronische vorm de chronisch inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) voorbeelden zijn. De demyelinisaties zijn vlekkerig verdeeld. Dit betekent dat men om de polyneuropathie goed in beeld te brengen van veel zenuwen veel segmenten zal moeten onderzoeken om een juist beeld te krijgen. Ook dient men bij de selectie ervan men kan nu eenmaal niet alle zenuwen bij elke patiënt onderzoeken hiermee rekening te houden. Ook bestaan er aangeboren vormen, de zogenoemde hereditaire demyeliniserende polyneuropathieën, waarvan de Marie- Charcot-Tooth vorm ofwel de hereditaire motore en sensibele neuropathie type I (HMSN I; de terminologie is een verhaal apart) een voorbeeld is. Hierbij is juist karakteristiek dat de afwijkingen egaal zijn verdeeld en dat de mate van geleidingsvertraging in de meeste zenuwen hetzelfde is. Eén vorm van hereditaire neuropathie wordt in de loop van de tijd asymmetrisch en vlekkerig qua verschijning omdat er een verhoogde neiging is tot vorming van druk neuropathieën, de zgn. hereditaire neuropathie with liability to pressure palsy. Bij dit soort neuropathieën dient men vooral bij het geleidingsonderzoek te letten op geleidingsafwijkingen ter hoogte van de gewoonlijk voorkomende drukpunten (pols, elleboogssulcus, fibulakop). Om te besluiten met de opsomming van soorten polyneuropathie op grond van verdeling van de afwijkingen kunnen er in zeldzame gevallen ook nog zeer fokaal afwijkingen worden gevonden. Voorbeelden hiervan zijn de multifokale motore neuropathie (MMN), waarbij zeer fokaal exclusief in motorische zenuwen demyelinisatie gevonden kan worden. Deze neuropathie is erg belangrijk voor de diagnostiek, aangezien het Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 34 van 59

35 een puur motore vorm betreft, die de lethale aandoening amyotrofe lateraal sclerose kan nabootsen (een zogenoemde ALS-mimic). Ook de anti-mag neuropathie, een immuungemedieerde neuropathie, is een voorbeeld van predominant lokale afwijkingen, waarbij deze vooral distaal gevonden kunnen worden in de vorm van extreem grote DML waarden. Tot slot noemen we nog een andere neuropathie, die gekarakteriseerd wordt door asymmetrieën, nl. de vasculitis neuropathie, waarbij in verschillende zenuwen zenuwinfarcten kunnen ontstaan met als gevolg axonale afwijkingen. De oorzaken van de verschillende neuropathieën zijn grotendeels onbekend, maar van de immuungemedieerde neuropathieën bestaan wel denkbeelden over de genese. Hierbij denkt men, dat het immuunsysteem zich vergist en een eiwitonderdeel van normaal myeline of normaal axon aanziet voor een eiwit van een bacterie of een virus. Dit noemt men ook wel molecular mimicri. Het gevolg is, dat het immuunsysteem het abusievelijk als pathogeen herkende eiwit attaqueert en opruimt met als gevolg demyelinisatie of axonale degeneratie. Ook is de laatste jaren veel literatuur verschenen over de mechanismen van geleidingsstoornissen bij hereditaire neuropathieën, waarbij foutieve of ontbrekende aanleg van eiwitten subtiele verstoring veroorzaakt in de myeline (in het bijzonder rond de knoop van Ranvier, de paranodale membraan geheten) al of niet secundair met gevolgen voor het axon membraan ofwel verstoringen in het axontransport. Al deze fenomenen hebben gevolgen voor de voortgeleiding en het opwekken van de actiepotentiaal. Ook is veel bekend over het mechanisme waarbij in diabetes mellitus de geleidingsstoornissen ontstaan of het mechanisme bij deficiënties, infecties of intoxicaties. Het zou te ver voeren om hier dieper op in te gaan in deze les. Centraal staat echter de verstoring in de signaling door opgeheven transmissie of juist door spontaan optreden van actiepotentialen; dus zich uitend in uitvals- of prikkelingsverschijnselen. Wat hebben deze stoornissen nu voor gevolgen, die men in de kliniek terug kan herkennen als signs and symptoms? Veel klinische, maar ook klinisch neurofysiologische verschijnselen kan men begrijpen vanuit de anatomie en fysiologie van de perifere zenuw. De perifere zenuw bestaat uit motorische, sensibele en autonome vezels. Wanneer in deze zenuwvezels hetzij door afwijkingen in myeline of axon of beide gestoorde functie optreedt kan dat zich uiten in uitvalsverschijnselen (omdat actiepotentialen niet meer worden voortgeleid of kunnen ontstaan in de knoop van Ranvier) of zich juist uiten in prikkelingsverschijnselen, die ontstaan doordat actiepotentialen opgewekt worden op plaatsen waar het niet fysiologisch is. Dit kan bijv. door ephaptische transmissie, overspraak tussen verschillende zenuwen of omdat door defecten in de myeline er door depolarisatie op abnormale plaatsen spontane impulsvorming ontstaat. Wanneer uitval optreedt in sensibele zenuwvezels zal de patiënt hypaesthesie ervaren en bij prikkelingsverschijnselen paraesthesieën of dysaesthesieën. In motorische vezels kan men dan respectievelijk zwakte of fasciculaties krijgen. In geval van autonome vezels orthostatische hypotensie respectievelijk overmatig zweten, om enkele voorbeelden te noemen. Wanneer men dan de verdeling van de afwijkingen over de perifere zenuwen in aanmerking neemt (vooral motorische en sensibele zenuwvezels), kan men zich voorstellen hoe een bepaalde polyneuropathie qua signs and symptoms ( het gezicht van de polyneuropathie ) er uit komt te zien. Polyneuropathie heeft ook effect op de reflexboog. Hierbij kan er geleidingsstoornis zijn in het aanvoerende deel (afferent = sensibel) of in het afvoerende deel(efferent = motorisch) van de reflexboog met als resultaat hyporeflexie of areflexie. Zoals bekend kan dit ook elektroneurografisch worden gemeten met de H-reflex. Echter, niet alle polyneuropathieën gaan gepaard met reflex afwijkingen. Wanneer de sensibele vezels relatief gespaard zijn en er ook nog voldoende motorische vezels functioneel zijn, dan kan men nog reflexen opwekken. Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 35 van 59

36 Dit is bijv. het geval bij een puur motore vorm van het GBS, een aandoening, die toch bekend staat als een polyneuropathie met opgeheven reflexen (afhankelijk van het stadium). Bovenstaande maakt meteen duidelijk dat er nooit een standaard schema voor klinisch neurofysiologisch onderzoek voor de polyneuropathie kan zijn, omdat, zoals beschreven, de polyneuropathie niet bestaat. Dit betekent dat de klinisch neurofysiologisch onderzoek van een polyneuropathie een vrij interactief gebeuren is, waarbij de keuze van wat men zal gaan onderzoeken sterk afhankelijk is van wat men tijdens het onderzoek aantreft, maar vooral wat men bij het klinisch onderzoek vindt. Dit is in feite ook niet de bedoeling van de consensustekst polyneuropathie van de NVKNF. Dit is meer een bedoeld als een minimum en als leidraad voor een lege artis uitgevoerd onderzoek. Moet elke patiënt, die verdacht wordt van polyneuropathie nu een EMG onderzoek krijgen? Het antwoord is nee. Polyneuropathie blijft primair een klinische diagnose. Bijv. bij een patiënt met diabetes mellitus met doof gevoel in de voeten en afwezige peesreflexen aan de benen zal men in het algemeen geen EMG aanvragen, tenzij men twijfelt aan de diagnose. Een patiënt met een ernstige soms bijna levensbedreigende acute polyneuropathie zoals GBS? Ook hier is de kliniek vaak duidelijk dat een EMG of LP achterwege gelaten wordt voor de diagnose. Vaak zal men wel een elektrofysiologische bevestiging willen, waarvoor dan een EMG gevraagd wordt. Wat is dan de bijdrage van KNF onderzoek aan de polyneuropathie diagnostiek? Een belangrijk aspect is, dat het onderzoek een toegevoegde waarde moet hebben, wil het zinvol zijn. Dit betekent in de praktij, dat het onderzoek vooral bijdraagt wanneer men met het onderzoek eigenschappen van de zenuw kan meten, die geen klinische pendant hebben en die richting geven aan de diagnostiek. Dit betreft de geleidingssnelheid. Een treffend voorbeeld is de HMSN-I patiënt, die lopend binnenkomt en bij wie men snelheden aantreft, die ver beneden de ondergrens van normaal liggen. Daarentegen kan men bij een patiënt met GBS, die fors verlamde ledematen heeft nog normale snelheden vinden. Geleidingvertraging correleert dus niet met zwakte. Geleidingsblokkade juist wel; actiepotentialen kunnen de spier dan niet of niet goed bereiken met als gevolg zwakte. Bij vertraging komen ze wat later aan, maar ze bereiken de spier wel. Hierna volgt een korte bespreking van geleidingseigenschappen. In de les zullen ze uitvoerig aan bod komen aan de hand van enkele voorbeelden. Geleidingsvertraging Meet de onset latency van de CMAP bij een goede versterking, zodat een vals plat niet gemist wordt. Let op bij het beoordelen van de geleidingssnelheid, wanneer de CMAP amplitude laag is (bijv. lager dan enkele mv. top-top gemeten); het kan dan zijn dat van slechts enkele overgebleven axonen die met de grootste snelheid wordt bepaald, hetgeen niet representatief is. Met dit probleem wordt in enkele sets van elektrofysiologische criteria voor demyelinisatie rekening gehouden. Meet de afstanden nauwkeurig en zorg voor goede huidtemperatuur. CMAP-amplituden Meet deze nauwkeurig, uiteraard met oppervlakte elektroden; wij meten deze top-top, maar er zijn mensen die deze baseline-top meten. Er bestaan geen rationele argumenten voor een keuze; let dan wel op de normaalwaarden. Men dient, om te voorkomen dat men vals lage CMAP-amplituden meet wel ervoor te zorgen dat de CMAP een zo steil mogelijke initieel Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 36 van 59

37 negatieve deflectie toont met een zo hoog mogelijke amplitude ( optimale CMAP ). Door in de tendon-belly montage te werken kan men aanvankelijk met constante niet al te hoge prikkelsterkten - al stimulerend zoeken naar de optimale CMAP door de actieve elektrode steeds een beetje te verschuiven. Ook kan men wel (gestandaardiseerd naar afleidplaats) grote oppervlakte elektroden gebruiken. Alleen als men één van deze twee methoden toepast, kan men een lage CMAP amplitude als pathofysiologisch afwijkend beschouwen Geleidingsblokkade Zorg voor een optimale CMAP zoals boven beschreven en zorg ervoor dat de afleidelektroden goed bevestigd zijn en tussentijds niet verschuiven en zo onbedoeld een verandering van de CMAP veroorzaken. Dit geldt ook voor de stand van de hand of (in mindere mate) van de voet. Wanneer men een amplitude afname vindt na proximale stimulatie vergeleken met distale stimulatie, dan kan de oorzaak geleidingsblokkade zijn. Controleer of er geen technische oorzaken zijn, zoals bovenbeschreven (verandering van de stand). Is er proximaal wel optimaal gestimuleerd; d.w.z. supramaximaal maar niet zo hoog dat er onbedoeld costimulatie optreedt. Is er geen co-registratie in het spel of is er een Martin-Gruber anastomose. Deze oorzaken zijn vrij gemakkelijk te ontzenuwen en te elimineren. Temporele dispersie Beoordeel of de duur van de CMAP niet abnormaal toeneemt. Bij abnormaal toegenomen dispersie mag men de distaal-proximale CMAP-afname niet zomaar interpreteren als geleidingsblokkade. In extreme gevallen kan de CMAP een erg rafelig of polyfasisch aspect gaan vertonen. Om hier enigszins te ontkomen kan men geleidingsblokkade beter beoordelen door naar de afname van de oppervlakte van het negatieve deel van de CMAP te kijken. Op zich is het lastig wanneer er dispersie optreedt; anderzijds is het een duidelijk teken dat er iets mis is met de zenuwgeleiding, meestal demyelinisatie. Verminderde prikkelbaarheid Bij enkele vormen van demyeliniserende polyneuropathieën blijkt dat bij opvoeren van de stimulatiesterkte de CMAP blijft groeien, ook bij vrij oppervlakkig gelegen zenuwen. Het kan zijn dat de stimulatie elektroden niet goed boven de zenuw liggen; in dat geval dient men uiteraard te repositioneren. Ook bij diep gelegen zenuwen (bijv. in geval van de n tibialis stimulatie in de knie) heeft men vaker sterker stimuli nodig. Wanneer echter, nogmaals, bij oppervlakkig gelegen zenuwen (i.h.b. n medianus en n ulnaris in de pols) al blijkt dat men veel meer dan gebruikelijk nodig heeft dan kan men met verminderd prikkelbare zenuwen te maken hebben. Op zich is dit al een belangrijke diagnostische vondst; het komt voor bij de CIDP en de HMSN-type I en minder bij GBS. Belangrijk is, dat men bij proximale stimulatie dit zich realiseert, want dit fenomeen kan aanleiding geven tot inframaximale stimulatie met als gevolg vals lage CMAP s en derhalve valse geleidingsblokkade. Wanneer men geen respons krijgt bij distale stimulatie spreekt men wel van onprikkelbare zenuwen. Eigenlijk betekent dit dat er met de stimulatie geen actiepotentialen opgewekt kunnen worden. Dit is vaak het geval bij axonale polyneuropathieën. Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 37 van 59

38 Distale latentietijd Meet deze nauwkeurig; let op de versterking. Wanneer de latentietijd gemeten wordt bij een lage versterking kunnen er meetfouten ontstaan. Meet ook de geleidingsafstand. Een verlengde DML kan als eerste of enige bevinding aanwezig zijn bij demyeliniserende polyneuropathieën i.h.b. GBS en CIDP. Bij één type, nl. de anti-mag neuropathie is de DML extreem verlengd. Soms bedient men zich van de terminal latency index; hierbij wordt met behulp van de distale geleidingsafstand en de geleidingssnelheid in onderarm (of been) een DML berekend. Die wordt vergeleken met de gemeten DML. Het spreekt van zelf dat hier de huid temperatuur in overeenstemming moet zijn met de randvoorwaarden. Late responsen Wanneer men geen afwijkingen vindt zoals boven beschreven, dan kan men gebruik maken van meten van de H-reflexen en F-responsen. Maak dan gebruik van normaalwaarden die afhankelijk zijn van leeftijd en lichaamslengte. Ook dient men dan minstens 20 stimuli te geven en de incidentie, de minimale en gemiddelde latentietijd van de F-responsen te meten. Een kwalitatief aspect is de tacheodispersie, een maat voor temporale dispersie in de F- responsen. Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 38 van 59

39 Richtlijnen polyneuropathie: het EMG In 2005 verscheen de richtlijn polyneuropathie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Deze is terug te vinden o.a. op de site van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie. Het is van belang deze tekst door te lezen; een werkgroep zich heeft bezig gehouden met de vraag wat de bijdrage is van het EMG bij patiënten met verdenking polyneuropathie, aan welke voorwaarden het EMG dient te voldoen en wat de waarde is voor de differentiaal diagnose met name bij de differentiatie tussen axonale en demyeliniserende polyneuropathie. Hierna volgt een beknopte samenvatting van de resulterende aanbevelingen voor de praktijk. - Bij patiënten met diabetes mellitus, ernstige nierinsufficiëntie, chronisch alkoholisme (>100 gram per dag langer dan 7 jaar; 100 gram = 10 EH) of cytostatica gebruik is EMG niet noodzakelijk voor het stellen van de diagnose indien de kliniek bij deze aandoeningen past. - Een standaard EMG dient te voldoen aan de consensustekst van de Nederlandse vereniging voor KNF. - Voor het vaststellen van de diagnose GBS is een EMG binnen één week na het ontstaan van de ziekte niet zinvol. - Indien een EMG gemaakt wordt om de diagnose GBS te bevestigen, dan moeten voldoende zenuwen en variabelen onderzocht worden: ten minste motorische en sensibele geleidingssnelheden, amplitudes na distaal en na proximaal stimuleren, F- responsen, DML s en CMAP oppervlakten van n medianus, ulnaris en peroneus. - Indien de huidtemperatuur bij de pols of de enkel lager is dan 32 graden Celsius dan dient de patiënt adequaat te worden opgewarmd. Is de mogelijkheid niet aanwezig, dan dienen ongecorrigeerde waarden te worden vermeld met de gemeten huidtemperatuur. - Bij de vraagstelling polyneuropathie dient men ten minste te onderzoeken de motorische geleiding van de n tibialis, n suralis, de H reflex (soleus), n peroneus met F responsen, n medianus of n ulnaris motorische en sensibel met F-responsen. Naald onderzoek: m tibialis anterior en de m IOI. - Voor het vast stellen van de diagnose demyeliniserende polyneuropathie is het standaard EMG van de Nederlandse vereniging voor Klinische neurofysiologie onvoldoende. Het onderzoek dient te worden uitgebreid vooral met armzenuwen. - Wanneer de CMAP amplitude te laag is kan men de zenuw niet meetellen voor de diagnose demyeliniserende polyneuropathie. - Aanbevolen wordt de set criteria voortgekomen uit het Interuniversitair Steunpunt Neuromusculair Onderzoek (tabel13 in de Richtlijn; zie appendix deze tekst) Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 39 van 59

40 appendix EMG criteria CIDP Onderzocht wordt de motorische geleiding in vier zenuwen (n. ulnaris, n. medianus, n. peroneus, n. tibialis) aan één lichaamszijde. Onderzocht wordt de sensibele geleiding in de n. medianus, n. ulnaris en n. suralis aan dezelfde lichaamszijde as de motorische geleiding. Aan minstens drie van de volgende criteria moet worden voldaan, waarvan ten minste één in een bovenste extremiteit: - MCV (motorische geleidingssnelheid)<75% van de LLN (ondergrens van normaal) in ten minste twee zenuwen. De CMAP-amplitude moet bij distale stimulatie >0,5 mv (baseline-top) zijn. - Zeker of waarschijnlijk partiële motorische CB (geleidingsblokkade) in ten minste één zenuwsegment. De CMAP-amplitude moet bij distale stimulatie > 1 mv zijn. - DML > 130% van de ULN in ten minste twee zenuwen. De CMAP-amplitude moet bij de distale stimulatie >0,5 mv zijn. - Niet-opwekbare F-wave of minimale F-wave -latentie > 130% van de ULN (bovengrens van normaal) in ten minste één zenuw na stimuli. Dit criterium mag uitsluitend worden gebruikt indien de MCV en DML in dezelfde zenuw geen waarden hebben passend bij demyelinisatie. De CMAP-amplitude moet bij distale stimulatie > 0,5 mv zijn. Zekere partiële motorische CB: segmentale CMAP- area -reductie van >50% onafhankelijk van de lengte van het onderzochte zenuwsegment of een segmentale CMAP-amplitude en area -reductie van > 30% over een kort zenuwsegment, vastgesteld door inching. Mogelijk partiële motorische CB: segmentale CMAP-amplitudereductie van > 30% voor armzenuwen en > 40% voor beenzenuwen. Zenuwanastomosen moeten worden uitgesloten als mogelijke oorzaak voor segmentale CMAP- area - of amplitude-reductie. Waarden voor MCV of DML passend bij demyelinisatie of partiële motorische geleidingsblokkade bij gebruikelijke zenuwcompressieplaatsen (n. medianus bij de carpale tunnel, n. ulnaris bij de elleboog, n. peroneus bij het fibulakopje) moeten worden toegeschreven aan de zenuwcompressie, tenzij de SCV op deze plaatsen normaal is. Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 40 van 59

41 EMG criteria MMN Onderzocht wordt de motorische geleiding in de n. medianus, n. ulnaris en de n. peroneus beiderzijds. Wanneer geen partiële motorische CB kan worden aangetoond, moeten extra zenuwen worden onderzocht, met name zenuwen naar niet-atrofische, zwakke onder- en bovenarmspieren. Deze zenuwen betreffen de n. musculocutaneus, n. medianus, naar de m. flexor carpi radialis en n. axillaris, alsmede de n. tibialis. Onderzocht wordt de sensibele geleding in de n. medianus, n. ulnaris en n. suralis aan één lichaamszijde en in de zenuwsegmenten waar partiële CB wordt gevonden. - Als criteria gelden: Partiële motorische CB is aanwezig, volgens criteria als bij CIDP. - MCV passend bij multifocale asymmetrische demyelinisatie is aanwezig. Criteria voor MCV als bij CIDP. - SCV (sensibele geleidingssnelheid) is normaal, ook in segmenten met partiële motorische CB. - Bij concentrisch naaldonderzoek is er spontane spiervezelactiviteit en polyfasie of reuze motorunit -potentialen in een asymmetrische verdeling. Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 41 van 59

42 Critical illness zwakte terug naar inhousopgave Nens van Alphen, neuroloog / klinisch neurofysioloog Afdeling Klinische Neurofysiologie UMC St. Radboud Nijmegen Dia 1 Critical illness zwakte dr. Nens van Alfen neuroloog / klinisch neurofysioloog UMC St. Radboud Nijmegen Met dank aan dr. Gea Drost Dia 2 Inhoud presentatie Wat is critical illness Zwakte op IC: een overzicht Critical illness PNP en myopathie "CIPNM" EMG op IC Behandeling van CIPNM Conclusies Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 42 van 59

43 Dia 3 Wat is critical illness? Dia 4 Intensive Care Dia 5 Critical illness "Heel ernstig ziek zijn" Patiënt op de Intensive Care met: sepsis multi-orgaan falen ARDS "SIRS" Zo ernstig ziek dat alle organen meedoen in de ontstekingsreactie van het lichaam Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 43 van 59

44 Dia 6 SIRS Meeste patiënten op de IC >1week aan beademing ontwikkelen SIRS (systemic inflammatory response syndrome) Criteria: Een ernstige klinische ziekte en de aanwezigheid van 2 of meer van de volgende kenmerken: 1.Temp >38 C of < 36 C 2.Hartfrequentie >90 slagen/min 3.Tachypneu (>20 teugen/min) of PCO 2 < 4.25 kpa 4.Leucocytose >12 x 10 9 /l of leucopenie < 4 x 10 9 /l Dia 7 Neurologische consequenties SIRS Brein, perifere zenuw en spieren: ook organen betrokken bij 'multi-orgaan falen' tijdens SIRS Vaak heel snel al een septische encefalopathie (diffuse metabole cerebrale stoornis): verlaagd bewustzijn (vaak i.c.m. sedatie) normale CT / MRI en liquor abnormaal diffuus gestoord EEG In de dagen daarna ontstaan problemen met zenuwen en/of spieren Dia 8 Overzicht zwakte op IC Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 44 van 59

45 Dia 9 Oorzaak van spierzwakte 1. Intracranieel 2. Ruggenmerg 3. Perifeer (neuromusculair) Dia 10 Respiratoire insufficiëntie t.g.v. een neuromusculaire aandoening Voorhoorn: ALS, postpolio syndroom, SMA Perifere zenuw aandoening: GBS, CIDP, CMT, NA Neuromusculaire overgang: MG, botulisme, LEMS Myopathie: - PM, DM, (IBM) - DMD, Becker MD, (FSHD) - Myotone dystrofie, - Congenitale spierdystrofie, Congenitale fiber type disproportion, Centronucleaire myopathie, Nemaline myopathie, - Zure maltase deficiëntie (m. Pompe), Carnitine deficiëntie - Mitochondriele myopathie 10 Dia 11 Respiratoire insufficiëntie als presenterend symptoom Voorhoorn: ALS, postpolio syndroom, SMA Perifere zenuw aandoening: GBS, CIDP, CMT, NA Neuromusculaire overgang: MG, botulisme, LEMS Myopathie: - PM, DM, - DMD, Becker MD, FSHD, - Myotone dystrofie, Congenitale spierdystrofie, Congenitale fiber type disproportion, Centronucleaire myopathie, Nemaline myopathie, - Zure maltase deficientie (m. Pompe), Carnitine deficiëntie - Mitochondriele myopathie Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 45 van 59

46 Dia 12 Critical illness PNP en myopathie Dia 13 Critical illness polyneuropathie Axonale sensomotore polyneuropathie (zelden puur motore of sensore vormen) Voor het eerst beschreven 1984 Slappe zwakte alle ledematen en romp Sensibele stoornissen, maar vaak lastig te onderzoeken (sedatie, encefalopathie) Distaal erger dan proximaal Hersenzenuwen doen niet mee Dia 14 Critical illness myopathie William Osler ± 1870: "rapid loss of flesh in sepsis" Spieraandoening bij ernstig ziek zijn 3 vormen: diffuse non-necrotiserende cachectische myopathie "CIM" (meest voorkomend) dikke filament / myosine myopathie (steroïden) necrotiserende myopathie (meest ernstig) Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 46 van 59

47 Dia 15 Critical illness myopathie / CIM Proximaal en distale zwakte Sensibiliteit gespaard, kan vaak niet getest worden Reflexen veelal verlaagd Ptosis en ophtalmoplegie: zeldzaam maar kan Geassocieerd met spierverslappers en corticosteroiden CK soms verhoogd, vaak voorbijgaand Dia 16 Myosine / dikke filamenten myopathie Selectief verlies myosine uit spier Ook associatie met hoge dosis steroïden en spierverslappers Prognose beter dan necrotiserende myopathie Dia 17 Necrotiserende myopathie Acuut spierverval, soms rhabdomyolyse Hoog CK Luxatie door hoge dosis steroiden en spierverslappers Geassocieerd met slechtere prognose Normaal Kapot Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 47 van 59

48 Dia 18 "CIPNM" Dia 19 "CIPNM" Zwakte door combinatie critical illness polyneuropathie en - myopathie Combinatie is meest frequente oorzaak zwakte op IC Oorzaak voor vertraagd herstel en moeite van de beademing af te komen Dia 20 Hoe vaak komt CIPNM voor? Afhankelijk van specifieke IC subpopulatie, risicofactoren waaraan de populatie is blootgesteld, diagnostische criteria en timing van diagnose Bij sepsis of SIRS ontwikkelt 50-70% CIP (prospectieve onderzoeken), als er nog meer MOF optreedt 100% (Latronico et al. Lancet 1996:347: ) 60% van patiënten met ARDS krijgt CIP (Bercker et al. Crit Care Med 2005:33: ) Systematic review prevalentie 46% CIPM bij SIRS Waarschijnlijk CIP, CIM, en CIPM even frequent (Stevens et al Int Care Med 2007) Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 48 van 59

49 Dia 21 Wat is de oorzaak van CIPNM? Bij de "systemic inflammatory response" (SIRS) komen allerlei toxische stoffen vrij in het lichaam Hierdoor o.a. gestoorde microcirculatie en perfusie onvoldoende glucose en zuurstof beschikbaar voor organen Dit leidt tot verminderde electrische prikkelbaarheid en schade Dia 22 Pathofysiologie van CIPM Dia 23 Eigenlijk nog iets ingewikkelder.. Na- en bijscholing 9 april 2010 pagina 49 van 59