fysiotherapie & ouderenzorg

Transcriptie

1 fysiotherapie & ouderenzorg Voorwoord Terugkijkend op 2005 kan ik alleen maar tot de conclusie komen dat het een interessant en mooi jaar was, waarin een aantal belangrijke zaken tot stand is gekomen. Zo is de website van de NVFG gereed gekomen. Deze website moet een belangrijke plaats innemen binnen onze vereniging en in de communicatie van bestuur naar leden, maar ook tussen de leden onderling. Daarnaast hebben we eind november het beroepscompetentieprofiel vastgesteld. In dit document staan de competenties die de geriatriefysiotherapeut nodig heeft om taken uit te voeren en problemen op te lossen in zijn werksituatie. Deze beroepscompetenties vormen het uitgangspunt voor de opleiding tot geriatriefysiotherapeut. In aanvulling op de beschrijving in het Functieprofiel voor de Geriatriefysiotherapeut is een Concept-criteriumlijst voor behandelingen door de geriatriefysiotherapeut ontwikkeld om zo naar derden duidelijk te maken wanneer behandeling door de geriatriefysiotherapeut geïndiceerd is. Verder mag niet onvermeld blijven dat onze vereniging in jaar bestond. Ook 2006 belooft weer een interessant jaar te worden. Lees verder op pagina 3. Inhoud Pag. 1: Pag. 2: Pag. 5: Pag. 9: Voorwoord, Inhoud Verenigingsnieuws Critical Illness Neuropathy, een nieuw ziektebeeld in de revalidatie geneeskunde, Ad Hendrickx. De vernieuwde AWBZ en WMO, gevolgen voor professionals in de sector verpleging en verzorging. J.A. Treffers-Le- Poeter Pag. 13: De Dynamische Systeem Analyse, een brede blik voor de fysiotherapeut. Eric van den Ende. Pag. 23: Kwetsbaarheid als profiel: de concept criteriumlijst voor indicatie Geriatriefysiotherapie. Jacky Winkelman Pag. 28: Ingezonden Pag. 34: Recensies vakblad N.V.F.G., februari

2 Verenigingsnieuws Algemene Ledenvergadering Op 22 november 2006 heeft de Algemene Ledenvergadering van de NVFG plaatsgevonden. Tijdens deze vergadering zijn het meerjarenbeleidplan en het jaarplan 2006 goedgekeurd. In deze stukken wordt aangegeven dat de profilering van de geriatriefysiotherapie in de komende tijd een belangrijke plaat gaat innemen. Ook het eventueel instellen van een wetenschappelijke raad of een commissie wetenschap om het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) ook vanuit de geriatriefysiotherapie goede input te geven staat voor 2006 op de agenda. Beroepscompetentieprofiel geriatriefysiotherapeut Het Beroepscompetentieprofiel is in de ALV goedgekeurd. Dit document wordt nu nog ter advisering voorgelegd aan de klankbordgroep van het KNGF. Met dit document zal in 2006 een traject van Eerder Verworven Competenties worden opgesteld. Hiermee kunnen fysiotherapeuten die nog geen geriatriefysiotherapeut zijn hun verworven competenties laten vergelijken met de in het BCP vastgelegde competenties. Aan de hand van deze vergelijking kan dan advies tot eventuele nadere scholing (om tot het niveau van geriatriefysiotherapeut te komen) gegeven worden. Criteriumlijst In de najaars ALV is ook de in 2005 ontwikkelde criteriumlijst voor de behandeling door de geriatriefysiotherapeut gepresenteerd. Met deze lijst kan scherper worden bepaald of een cliënt geïndiceerd is voor geriatriefysiotherapie. Het is de bedoeling dat in 2006 onderzocht wordt of de lijst valide en betrouwbaar is. Iedereen wordt aangemoedigd om deze lijst te gaan gebruiken en de ervaringen op Forum van de website te plaatsen De lijst zelf is ook op de website ( te vinden. PR-commissie Het bestuur heeft met enthousiasme in het najaar de PR-commissie geïnstalleerd. Deze commissie wordt gevormd door Serina Geurtsen en Remco Looijen. Zij zullen zich in eerste instantie gaan bezighouden met het actualiseren en ontwikkelen van folders voor de vereniging. Studiedag Op 24 maart 2006 vindt in de Hogeschool Utrecht weer een studiedag plaats met als onderwerp: Kenniscirculatie voor en door geriatriefysiotherapeuten. Er zullen verschillende projecten en ideeën door geriatriefysiotherapeuten en door gepresenteerd worden door (student) geriatriefysiotherapeuten en (student) fysiotherapiewetenschappers. Zie ook de bijgevoegde folder. Website Het bestuur heeft enthousiaste reacties ontvangen over de website. Graag willen wij nog attenderen op het Forum: op deze plek kunt u met uw collega s discussiëren, maar ook informatie vragen over allerlei onderwerpen. Nieuw op Forum is de mogelijkheid om een vacature te plaatsen. Inmiddels is het voor het bestuur ook mo- 2 fysiotherapie & ouderenzorg

3 Verenigingsnieuws gelijk om een digitale nieuwsbrief te sturen. Echter, dan moet de lijst met adressen compleet zijn. Wilt u zo vriendelijk zijn uw eigen gegevens op de ledenlijst te controleren en eventueel aan te passen en aan te vullen via de ledenadministratie KNGF? Produkt-/Prestatiebeschrijvingen In het vorige verenigingsnieuws maakten we melding dat de projectgroep de prestatiebeschrijvingen wilde koppelen aan de IZA s (intramurale zorgarrangementen) Inmiddels is duidelijk geworden dat er niet gewerkt gaat worden met die arrangementen. De klankbordgroep heeft al weer op een tweede ronde vragen gereageerd. Het ging er nu om of de klankbordgroep zich herkende in de verschillende doelgroepen, zoals kortdurende revalidatie, jong dementerenden, CVA. De projectgroep is nu bezig om daadwerkelijk enige prestatiebeschrijvingen te maken volgens een bepaald format. Dit zal dan weer worden voorgelegd en als het format akkoord wordt bevonden kan dit op de site geplaatst worden. Vervolg Voorwoord Er zijn vele ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg waarbij de fysiotherapie betrokken is. Zo is per 1 januari van dit jaar de fysiotherapeut direct toegankelijk. Dit leidt tot nieuwe mogelijkheden binnen de fysiotherapie en ook binnen de geriatriefysiotherapie. Binnen de ouderenzorg wordt steeds meer overgegaan tot kleinschalig wonen. Dit heeft duidelijke gevolgen voor de organisatie van de fysiotherapie. Maar ook voor de inhoud van de fysiotherapie, omdat cliënten op een andere manier naar je toe komen en op een andere plek behandeld zullen worden. Ook het Centraal Kwaliteitsregister zal een steeds belangrijkere plaats in gaan nemen. Veel zorgverzekeraars vragen inmiddels om inschrijving in het kwaliteitsregister. Het bestuur blijft op zoek naar een manier waarop de geriatriefysiotherapeut beloond wordt voor zijn extra deskundigheid. Het erkennen van een lange zitting is de eerste stap in de goede richting. Met behulp van het beroepscompetentieprofiel zal in dit jaar een EVC-procedure (Eerder Verworven Competenties) worden ontwikkeld waarmee fysiotherapeuten kunnen laten zien over de competenties van de geriatriefysiotherapeut te beschikken. Op die manier kan het aantal geriatriefysiotherapeuten vergroot worden, wat van groot belang is voor de positionering van ons vak. Ook het beschrijven van onze bestaande en van de nieuw te ontwikkelen producten zal hieraan bijdragen. Ik wens u allen een inspirerend en energiek 2006 toe! Mieke van Gemert, voorzitter NVFG. vakblad N.V.F.G., februari

4 Colofon Richtlijnen voor auteurs Fysiotherapie en Ouderenzorg, is een driemaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: Website NVFG: Twintigste jaargang, nummer 1, februari 2006, oplage 720 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 32,50 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. Doel van het tijdschrift Fysiotherapie en Ouderenzorg Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de intercollegiale communicatie op een zo breed mogelijk terrein, i.e. fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, verpleging/verzorging in de ouderenzorg kan bevorderen. Een dergelijke bijdrage kan in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld, een kritisch literatuuroverzicht, boekbesprekingen of een kort bericht. Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1.Het artikel kan zowel in het nederlands als in het engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op taal en- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2.Nummer de bladzijden. 3.Geef een samenvatting van niet meer dan 200 woorden. 4.Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (incl. tel., fax of ). 5.Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6.Illustraties zijn gewenst, ze verduidelijken de inhoud en veraangenamen het lezen. 7.Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit. 8.Geef in de tekst, door gebruik te maken van vet, cursief of onderstreping, een aantal quote s aan, in verband met het benadrukken van speciale inhouden. 9.Gebruik een dubbele regelafstand. 10.Lever het artikel in viervoud in, plus een versie van artikel op floppy-disk in WordPerfect of Word. Maak zo min mogelijk gebruik van een speciale opmaak. Hoofdredactie: Ina Bettman. Redactie: Erik Scherder, John Branten. Redactie-adres: Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht. Lay-out: John Branten. Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Jojanneke Diemers, Nijmegen Kopijsluiting volgende nummer: l mei De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: Druk: Drukkerij Best. Adres toezending artikelen en dergelijke Reactie F&O, Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht, tel: Literatuurverwijzingen Fysiotherapie en Ouderenzorg hanteert het systeem van de American Psychological Association. Literatuurverwijzingen in de tekst Verwijs naar publicaties door middel van achternaam en jaar van uitgave: (Timmerman, 1996) of (Jansen en Timmerman, 1997) Zijn er meer dan twee auteurs schrijf dan (Timmerman e.a., 1998). Heeft een auteur in een jaar meerdere door u aangehaalde publicaties op zijn naam staan, schrijf dan (Pieterse, 1998a, 1998b). Zijn er meerdere auteurs met dezelfde achternaam, geef dan ook de voorletters aan (A. Vermeent, 1998, B. Vermeent, 1998). Na een citaat, wordt het paginacijfer van de aangehaalde publicatie gegeven (Timmermans, 1996, p57). Literatuurlijst Rangschik de literatuurlijst alfabetisch naar de achternaam van de eerste auteur. Wanneer u van een auteur meerdere publicaties vermeld, geef de titels dan in chronologische volgorde weer. Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende paginacijfers. Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105: fysiotherapie & ouderenzorg

5 Critical Illness Neuropathy, Een nieuw ziektebeeld in de revalidatie geneeskunde. Ad Hendrickx Inleiding In 1984 werden voor het eerst door Bolton en Op de Coul patiënten beschreven met een critical illness neuropathie. Critical illness neuropathie (CIN) was toen een nieuw ziektebeeld met als meest opvallende kenmerk dat patiënten na (langdurige) kunstmatige beademing niet ontwend konden worden van de beademing ondanks verbetering van hun oorspronkelijke ziekte. Bij pogingen tot beëindiging van de beademing werd een algeheel krachtsverlies gevonden aan beide armen en benen, gepaard gaande met ernstige gegeneraliseerde spieratrofie en symmetrisch verlaagde of afwezige peesreflexen. CIN wordt door Leijten in 1994 beschreven als een aandoening van de moderne technologie, waarbij hij aangeeft dat de frequentie verder zal toenemen gezien de vlucht van Ad Hendrickx is geriatriefysiotherapeut en werkzaam in ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten. Correspondentie: Revalidatie van geriatrische patiënten met een Critical Illness Neuropathy heeft veelal (gedeeltelijk) plaats in het verpleeghuis. Dit, onder andere, door de lange tijd die het herstel van deze patiënten vergt. Binnen de fysiotherapie is niet veel bekend over de ziekte en de fysiotherapeutische benadering ervan. Ad Hendrickx, geriatriefysiotherapeut, heeft informatie over de ziekte en de fysiotherapeutische mogelijkheden verzameld en in onderstaand artikel verwerkt. de medisch-technische mogelijkheden. Gezien de uitgebreidheid van de revalidatie problematiek na de langdurige periode in het ziekenhuis behoeven deze patiënten nog intensieve (para-) medische zorg en worden ze derhalve veelal opgenomen in een revalidatie instelling. Sinds 1984 zijn vele publicaties verschenen, waarin het grote aantal medische publicaties opvalt met beschrijving van de etiologie en de pathologie terwijl onderzoek en publicaties over de revalidatie en functioneel herstel schaars zijn. Bekendheid met de kenmerken van CIN, de incidentie, de diagnostiek, de pathogenese en kennis over de revalidatie, voorzover beschikbaar is onontbeerlijk om op een verantwoorde wijze de fysiotherapeutische behandeling vorm te geven Wat is CIN Leijten definieert CIN als een voornamelijk motorische axonale dysfunctie, met een acuut ontstaan na het ontwikkelen van een respiratoire insufficiëntie in een situatie van systemische imflammatoire respons met multipel orgaanfalen (multiple organ dysfunction syndrome (MODS)). (5) Op basis van zijn literatuurreview schetst Leijten de volgende klinische kenmerken: Afhankelijkheid van mechanische beademing en daarmee gepaard gaande ontwenningsprovakblad N.V.F.G., februari

6 blemen. Er is sprake van een symmetrische parese van met name de onderste extremiteit, waarbij in ernstiger gevallen ook de bovenste extremiteit is aangedaan. Indien er sprake is van een tetraparese zijn de proximale en distale musculatuur veelal in gelijke mate aangedaan. De thoraxmusculatuur kan eveneens aangedaan zijn en in 58% van de gevallen is het diafragma betrokken. Betrokkenheid van de gelaatsmusculatuur is zeer zeldzaam. Gegeneraliseerde spieratrofie. Symmetrisch verlaagde of afwezige reflexen. Er is geen consensus betreffende de sensorische symptomen. Percentages variëren tussen de 0 en 75 %, waarbij alle auteurs het erover eens zijn dat de sensibiliteits problemen een ondergeschikte rol spelen. Van der Schaaf (7,8) spreekt van een axonale sensomotorische polyneuropathie met wisselend beloop. Toegevoegd worden de woorden senso, poly en het wisselend beloop. Ook vd Schaaf geeft aan dat de motorische problemen sterk op de voorgrond staan. De incidentie van CIN is hoog en varieert van 47% bij patiënten die kunstmatig beademd zijn voor een periode langer dan 7 dagen tot 73% bij patiënten die tevens lijden aan MODS en sepsis. Bovenstaande percentages komen naar voren uit prospectieve studies. (7) Het vermoeden van het ontstaan van een CIN wordt gesteld op basis van het klinisch beeld waarbij problemen met het ontwennen van de kunstmatige beademing, de gegeneraliseerde spierzwakte, spieratrofie en verlaagde of afwezige reflexen vaak leidend zijn. Er zijn meerdere differentiaal diagnosen voor CIN die middels neurologisch onderzoek uitgesloten dienen te worden. Met name het onderscheid tussen een zuivere neuropathie en een myopathie is lastig. Het lichamelijk neurologisch onderzoek dient gevolgd te worden door een uitgebreid EMG onderzoek en eventueel histopathologisch (spierbiopt) of laboratorium onderzoek (o.a.cpk) (16). Histopathologisch onderzoek van patiënten met een CIN laat degeneratie zien van motore en sensibele neuronen (16). De pathogenese van CIN is nog onduidelijk, maar waarschijnlijk is er sprake van een combinatie van factoren, zoals langdurige beademing, sepsis, MODS, respiratoir distress syndrome, hyperglycemia, hypoalbuminaemie en spierverslappende medicatie (1). Medicatie, met name het gebruik van steroïden en neuro-musculaire relaxantia lijkt van beperkte invloed (15). CIN lijkt meer een vroege manifestatie èn een integraal onderdeel van het MODS (1,5,11,15). Centraal in deze theorievorming staat de activatie van het lichaams eigen afweersysteem, reagerend met een aspecifieke systemische ontstekingsreactie. Ergens in deze afweerreactie kan een axonopathisch autotoxin in beeld komen die de enzymatische processen in het neuron verstoord. Dit leidt tot een negatieve beïnvloeding van het axonale transport, hetgeen een functionele axonopathie tot gevolg heeft. Indien het ontstekingsproces afneemt zal het niveau van de toxinen dalen en zal de geleiding van het axon zich herstellen. Als structurele schade beperkt is gebleven kan dit de snelheid van het functioneel herstel bij CIN verklaren. Een andere verklaring voor de gegeneraliseerde spierzwakte is gelegen op het niveau van de spier. Aangezien soms een primair gegeneraliseerde myopathie, zonder polyneuropathie wordt gevonden is gezocht naar andere toxische factoren die primair de oorzaak zouden kunnen zijn van de enorme spierafbraak en daarmee van de afname van het vermogen kracht te leveren. Bij deze theorie gaat men er van uit dat cytokine, tumor necrosis factor (TNF) onder andere een proteolyse van eiwitten veroorzaakt en zo spierzwakte en atrofie kan veroorzaken. Een andere werking van tumor necrosis factor is dat het de membraanpotentiaal van spiercellen verlaagt. Dit zou in combinatie met de door spierverslappers veroorzaakte neuromusculaire blokkade mede de oorzaak kunnen zijn van de critical illness polyneuropathie. De verklaringen met TNF in een voorname rol zijn gebaseerd op dierexperimenteel onderzoek (1). Daar zowel een primaire polyneuropathie als een primaire myopathie als een combinatie van beide voorkomen geeft de auteur Op de Coul aan de term Critical Illness Polyneuropathie en Myopathie geschikter te vinden (1,5,16). Revalidatie CIN is per definitie geassocieerd met revalidatie problemen. Alle auteurs zijn het redelijk eens over de herstelkansen van CIN. Zo n 50% van de patiënten heeft kans op een 6 fysiotherapie & ouderenzorg

7 volledig herstel, afhankelijk van de ernst van de initiële symptomen (7). Er is weinig specifieke kennis betreffende de voorspellende factoren voor herstel bij CIN(11). In bredere zin is vanuit de literatuur bekend dat de ernst van de ziekte, de multiple organ dysfunction, de pre-morbide functionele status, de leeftijd en de opname-diagnose determinanten zijn die de mate van functioneel herstel na langdurige opname op de IC bepalen (8). In geen van de publicaties is herstel concreet gedefinieerd. Veelal is gekeken naar uitkomstmaten op het functie- en structuurniveau, terwijl herstel op het niveau van activiteiten of participatie niet is beoordeeld. Uit de publicaties van vd Schaaf e.a. (7,8), waarin gekeken is naar de resultaten van de revalidatie blijkt dat inderdaad op functieniveau sprake is van een goed, doch vaak niet volledig herstel. De uitkomsten op het gebied van de mobiliteit buitenshuis, de autonomie, het participatieniveau en de kwaliteit van leven vertonen blijvende problemen na 1 jaar. In de review van vd Schaaf (7) geeft zij aan dat in alle door haar beoordeelde publicaties het belang van vroegtijdige fysiotherapie wordt aangegeven. Vroegtijdig starten met fysiotherapie zou uiteindelijk leiden tot een beter herstel. In alle publicaties ontbreekt hiervoor de evidentie terwijl ook de inhoud van de therapie onvermeld blijft. Bij de revalidatie van de patiënt met een CIN speelt de fysiotherapeut van het begin af aan een grote rol. Kijkend naar de effecten van immobiliteit en inactiviteit op het respiratoire, cardiovasculaire, neuromusculaire en psychosociale systeem zal de fysiotherapeut op deze terreinen interveniëren middels diverse vormen van oefentherapie (3,4,6, 9,10). Het uiteindelijke doel is om de patiënt weer zelfstandig te laten functioneren. Allereerst moeten de voorwaarden om te bewegen behouden blijven (mobiliteit) om vervolgens de spierkracht, het uithoudingsvermogen en de coördinatie te CIN is per definitie geassocieerd met revalidatieproblemen trainen. Reguliere trainingsprincipes zijn toepasbaar met in acht neming van de vaak zeer lage belastbaarheid van de patiënt (6). Een dagprogramma kan een goede afstemming van rust- en oefentijden garanderen, rekening houdend met de vele interventies op verpleegkundig en (para-) medisch vlak die de patiënt iedere dag ondergaat (6). Een systematische literatuurstudie, uitgevoerd door Binnekade e.a. naar de effecten van bedrust pleit voor een vroegtijdige mobilisatie in de stoel (9). Ondanks de lage bewijslast (klasse 3,4) en het ontbreken van specifieke publicaties bij IC patiënten geven zij aan dat bedrust zoveel mogelijk moet worden beperkt en dat zo snel mogelijk met mobiliseren (uit bed) moet worden gestart. Data geregistreerd binnen het onderzoek door vd Schaaf e.a. zijn op het medische vlak de leeftijd, het geslacht, de oorspronkelijke diagnose, de duur van de kunstmatige beademing, de duur van het verblijf op de IC, de APACHE-II en de SAPS- score (8). Deze laatste twee zijn gevalideerde score systemen om de ernst van het kritisch ziek zijn te meten. Ze zijn gebaseerd op meerdere fysische parameters en hebben een schaal van 0-71 (APACHE-II) en 0-68 (SAPS), waarbij een hogere score gerelateerd is aan ernstiger ziek zijn. Uitkomstmaten voor de revalidatie zijn gebaseerd op de ICF (lichaamsfuncties en structuur, activiteiten en participatie) en ook de ervaren kwaliteit van leven is gemeten. Klinimetrie die is gebruikt op het gebied van functies en structuur zijn de Medical Research Council scale (MRC, 0-5) voor registratie van de kracht en de sensorische functie wordt gescoord middels de Semmes Weinstein monofilaments en propriocepsis test. Activiteiten werden gemeten met de Jebsen Hand Functie Test, de Barthel index voor activiteiten van het dagelijks leven, de Rivermead Mobility Index, de Timed Up and Go walking test en de fysieke aspecten van het Sickness Impact Profile (SIP-68). Participatie werd gemeten met de Nederlandstalige versie van de Impact on Participation and Autonomy vragenlijst (IPA). Ervaren kwaliteit van leven vakblad N.V.F.G., februari

8 werd gemeten met de Nederlandse gevalideerde versie van de Short Form 36 vragenlijst (SF-36). Sommers (12) schetste op het symposium Fysiotherapie & Intensive Care (dd ) het belang van het meten van spierkracht op de intensive care unit in het kader van de diagnose en prognose van patiënten met spierkrachtverlies op basis van inactiviteit of verworven neuromusculaire aandoeningen. De belangrijkste conclusies uit de reader zijn dat het meten van spierkracht bij intensive care patiënten zinvol en betrouwbaar is. Bij spierkracht 0-2 wordt de Manual Muscle Testing methode (MMT) volgens Daniel and Worthingham aanbevolen (2). Vanaf spierkracht 3 kan het best worden gemeten met behulp van de Hand Held Dynamometer in rugligging. Deze conclusies berusten op een in 1999 in het AMC uitgevoerd onderzoek. Tot slot wordt gesteld dat indien mogelijk functioneel gemeten dient te worden. Samenvatting CIN is een veel voorkomend ziektebeeld bij patiënten die kunstmatig beademd zijn voor een periode langer dan 7 dagen. De mate en de duur van het kritisch ziek zijn lijken van invloed op de ernst van de CIN. Met name de motorische problemen staan op de voorgrond. Alle patiënten met een CIN behoeven langdurige revalidatie, waarbij het onduidelijk is in hoeverre en in welke mate de oorspronkelijke aandoening en de comorbiditeit van invloed is op de mate van het uiteindelijke herstel. Op het terrein van functionaliteit is volledig herstel een probleem. Het belang van fysiotherapie wordt hoog ingeschat, waarbij de invulling van die behandeling niet wordt aangegeven in de literatuur. In het kader van het fysiotherapeutisch onderzoek lijkt gestandaardiseerd meten zinvol. Hiervoor zijn meerdere klinimetrische instrumenten mogelijk, die afhankelijk van de fase van herstel ingezet kunnen worden. Literatuur 1) Op de Coul A.A.W. ; Verheul G.A.M. ; Zomer E. Critical illness polyneuropatie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1990 ; 134, nr 37 ; ) Daniels L. ; Worthingam C. Muscle testing, Techniques of Manual Examination. Philadelphia, WB Saunders Co, ) Kortland I. Revalidatie van de moeilijk te ontwennen patiënt. Intensive care, Capita Selecta ISBN ) Kortland, I. Revalidatie op de intensive care. Intensive Care, Capita Selecta ISBN ) Leijten F.S.S. ; Weerd A.W., de. A revieuw of the literature, definition and pathofysiology. Clinical neurology and neurosurgery 96 (1994), ) Peijl, I.D.,van der, Hoeven J.A., ter. De fysiotherapeutische behandeling van langdurig opgenomen patiënten op de intensive care. Intensive Care, Capita Selecta ISBN ) Schaaf, M., van der; Beelen, A., ; Groot, I.J.M., de. Critical illness polyneuropathy : a summary of the literature on rehabilitation outcome Disabil Rehabil - Vol. 22, no. 17 (November 2000) ; p ) Schaaf M. van der ; Beelen A. ; Vos R., de. Functional outcome in patients with critical illness polyneuropathy. Disabil Rehabil Oct 14;26(20): ) Schaaf M. van der ; Binnekade J. ; Vos R. de,dr. Mobiliseerbeleid bij beademde patiënten, een systematische literatuurstudie naar de effecten van bedrust en van het mobiliseren in de stoel bij patiënten op de intensive care. 10) Schaaf M. van der ; Binnekade J. Het mobiliseren van beademende IC-patiënten. Intensive Care, Capita Selecta 2004, ISBN ) Seze M. de, Petit H., Wiart L. e.a. Critical illness polyneuropathy. A 2 year follow up study in 19 severe cases. Muscle Nerve Suppl. 2000;9:S ) Sommers J, Msc. Meten van spierkracht op de intensive care. Abstract KNGF congres 2002, p. 54 Symposium uitgave Fysiotherapie en intensive care, ) Stegeman D.F. ; Engelen B.G.M. van. Neuromusculaire aandoeningen ; de rol van EMG technieken. Klinische fysica, 1996/2 ; p ) Steiner W.A. ; Ryser L. ; Huber E. ; Uebelhart D. ; Aeschlimann A. ; Stucki G. Use of the ICF Model as a Clinical Problem-Solving Tool in Physical Therapy and Rehabilitation Medicine. Physical Therapy. Volume 82. Number 11. November P ) Tepper M. ; Rakic S. ; Haas J.A. ; Woittiez A.J.J. Incidence and onset of critical illness polyneuropathy in patients with septic shock. The netherlands Journal of Medicine 2000 ; 56 : ) Visser L.H. Critical illness polyneuropathie en myopathie. Intensive care, Capita Selecta ISBN fysiotherapie & ouderenzorg

9 De vernieuwde AWBZ en WMO Gevolgen voor professionals in de sector verpleging en verzorging. J.A. Treffers-Lepoeter Ontwikkelingen en uitvoering in de AWBZ J.A. Treffers-Lepoeter is manager inkoop zorg Menzis zorgkantoren. Deze bijdrage is geschreven naar aanleiding van een symposium Wakker worden van de Dr.G.J.Van Hoytema Stichting te Enschede d.d. 3 november. De regelingen binnen de gezondheidszorg veranderen in een snel tempo. Vernieuwing van de AWBZ en de WMO worden reeds geëffectueerd of staan op stapel. Voor de professional en de organisatie waarin hij of zij werkt gaat dat allerlei gevolgen hebben. Volgens Hanny Treffers is het hoog tijd om actie te gaan ondernemen en de nieuwe uitdagingen die op ons af komen, op te pakken. De uitvoering van de wet Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) neergelegd in concessies. Deze concessies zijn door VWS verleend aan zorgverzekeraars en worden uitgevoerd door zorgkantoren. Menzis zorgverzekeraar beschikt over 3 concessies voor de uitvoering van de AWBZ te weten in Arnhem, Twente en Groningen. Een zorgkantoor bestrijkt een regio van de Wet ZiekenhuisVoorzieningen (WZV) regio. In Nederland zijn 32 zorgkantoren (er hebben enkele opsplitsingen plaatsgevonden), gemandateerd door de ziektekostenverzekeraars (uitvoeringsorganen), voor de uitvoering van de AWBZ. De AWBZ bestaat in algemene termen uit thuiszorg, zorg voor chronisch zieken en gehandicapten, psychiatrische hulpverlening en uit een groot aantal subsidieregelingen waaronder het persoonsgebondenbudget. De aanspraken zijn vastgelegd in de AWBZ. De AWBZ is ontstaan in de zestiger jaren en is gericht op met name chronische zorg. In de loop der jaren zijn steeds meer voorzieningen in het AWBZ pakket opgenomen. Bij aanvang waren verpleeghuizen, intramurale voorzieningen voor gehandicapten en psychiatrische patienten in de aanspraken opgenomen, In de tachtiger jaren werd dit uitgebreid met kruiswerk en gezinszorg (thuiszorg), verzorgingshuizen in de negentiger jaren en de laatste toevoeging is de zorg die wordt verstrekt in instellingen voor maatschappelijke opvang. M.a.w. de aanspraken (de term aanspraken betekent dat een verzekerde wettelijk recht heeft op de zorg) waren in voorzieningen (in aanbodtermen) geformuleerd Om in aanmerking te komen voor AWBZ-zorg moet er een medische reden (grondslag) aanwezig zijn waardoor iemand bepaalde activiteiten niet zelfstandig kan verrichten maar hierbij hulp nodig heeft. De volgende grondslagen kunnen recht geven op AWBZ-zorg: een somatische aandoening of beperking, een psychogeriatrische aandoening of beperking een psychiatrische aandoening, een verstandelijke handicap, een lichamelijke handicap, een zintuiglijke handicap en een ernstig psychosociaal probleem Het moet hierbij in alle gevallen gaan om aandoeningen of bepervakblad N.V.F.G., februari

10 kingen waardoor iemand langdurig of blijvend hulp nodig heeft. De afgelopen jaren (tot 2003) zijn veel aanvullende regels gemaakt om de AWBZ aan te passen aan veranderende maatschappelijke trends. De regelgeving werd daardoor complex en bureaucratisch. Een grondiger herziening was noodzakelijk, ook om inhoudelijke redenen. In de gemoderniseerde AWBZ heeft de vrager een meer centrale plaats, de aanbiedersmarkt wordt meer open en zorgverzekeraars en zorgkantoren krijgen een actievere rol in het inkoopbeleid. De verantwoordelijkheden tussen diverse partijen in de zorgketen (Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), zorgkantoor, zorgaanbieder) worden duidelijker onderscheiden. De stappen in de modernisering maken het mogelijk dat cliënten zelf de zorg inkopen, bij de aanbieder die zij wensen en op de plaats van hun keuze. Met andere woorden: centrale aanbodsturing maakt plaats voor decentrale vraagsturing. Tot april 2003 hadden cliënten van de AWBZ voornamelijk van doen met zorg in natura. Indien zij geïndiceerd waren en zorg kregen gebeurde dit zonder dat zij geconfronteerd werden met de bijbehorende kosten. Bij de indicatiestelling wordt voortaan vastgesteld aan welke functie iemand behoefte heeft, en hoeveel daarvan nodig is. De verzekerde kan vervolgens kiezen tussen een persoonsgebonden budget (PGB) of zorg in natura. Bij het PGB, krijgt de cliënt zelf de beschikking over een vastgesteld budget dat rechtstreeks aan hem wordt overgemaakt en dat hij kan besteden om de benodigde zorg in te kopen, deze zorg kan, per geïndiceerde functie, ook worden ingekocht bij de reguliere zorgaanbieders. Over de bestedingen houdt hij een boekhouding bij; achteraf vindt verantwoording plaats. Naast het PGB is ook de zorg in natura blijven bestaan. Bij de indicatiestelling voor een PGB moet ook gekeken worden of de cliënt in staat is aan het PGB uitvoering te geven. De modernisering gaat stapsgewijs. Op 1 april 2003 zijn de veranderingen in de aanspraken, de toelating en de indicatiestelling van kracht gegaan. De veranderingen dus die voornamelijk de voorkant van de zorgketen vormen. Per 1 april 2003 worden de aanspraken benoemd in termen van functies, in plaats van voorzieningen. Deze functies zijn huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, behandeling en verblijf. De indicatiestelling wordt geformuleerd in termen van functies. De indicatiestelling door het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ) is onafhankelijk. Onafhankelijkheid wil overigens niet zeggen dat de aanwezige informatie van o.a. de huisarts niet kan worden gebruikt. Objectiviteit staat echter hoog in het vaandel. De indicatie wordt vervolgens aan cliënt gemeld en aan het zorgkantoor die tot taak heeft de bemiddelingsfunctie uit te voeren (de indicatie te verzilveren). Te verwachten ontwikkelingen in de AWBZ Met de wijzigingen in 2003 die zijn gevolgd door veranderingen in registratie, bemiddeling en verantwoording is het einde echter niet in zicht. Steeds meer werd duidelijk dat de kosten in de AWBZ in de laatste jaren bijzonder hard waren gestegen. Hiermee ontstaat langzaamaan een hogere premiedruk die met het oog op de toekomst wellicht onbetaalbaar dreigt te worden. Naast het gegeven dat de bevolking vergrijst vindt dit ook zijn reden in uitbreiding van de aanspraken die door vele zorgaanbieders worden vertaald, de wijze waarop de toegang vorm is gegeven (objectieve en transparante indicatiestelling). Tegelijkertijd hebben we te maken...concurrentie en aanbesteding worden in de nabije toekomst steeds meer werkelijkheid... met een aantal maatschappelijke ontwikkelingen die de discussie rondom de AWBZ actueel maken. Toenemende verantwoordelijkheid richting de burger (AWBZ verzekerde) maar ook de opvattingen rondom wonen zorg en welzijn. Dit heeft geleid tot een aantal voorgenomen wijzigingen in de aanspraken in de AWBZ. De op geneeskunde gerichte GGZ zorg (dit betreft de ambulante GGZ en de intramurale zorg tot 1 jaar) zal per 1 januari 2007 worden overgeheveld naar de basisverzekering. Op geneeskunde gericht betreft bij- 10 fysiotherapie & ouderenzorg

11 na alle psychiatrische zorg behalve de Regionale Instellingen voor Beschermd Wonen (RIBW), deze zijn gericht op wonen en begeleiding en niet op behandeling. Daarnaast is discussie over de kortdurende verzorging en verpleging en reactivering die qua aard en functie in de basisverzekering zouden passen. Een andere wezenlijke wijziging is de voorgenomen overhevelingen naar de Wet Maatsschappelijke Ondersteuning (WMO). Het betreft hier de voorgenomen overheveling van een aantal subsidieregelingen zoals de regeling Diensten Wonen met Zorg (dit is een regeling die is gericht op flankerend ouderenbeleid waardoor uit- of afstel van opname wordt gerealiseerd), coördinatie vrijwilligerszorg en mantelzorg (CVTM), zorgvernieuwing GGZ, openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ) en (een deel) van de huishoudelijke zorg maar ook aanspraken in het kader van advies, instructie en voorlichting (AIV) naar de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid. In een later stadium is er nog sprake van mogelijk overheveling van de cliëntondersteuning en de functie begeleiding. De WMO heeft tot doel de vermaatschappelijking van de zorg meer inhoud te geven, de betrokkenheid van de burgers te vergroten, maatschappelijke participatie te bevorderen, alsmede een sluitend aanbod te gaan creëren tussen wonen, welzijn en zorg. Dit zal lokaal geregeld worden en daarmee wellicht ook een aantal lokale verschillen op gaan leveren omdat de gemeentelijke overheid tot taak heeft het kader vast te stellen en er heel veel beslispunten zijn indien deze WMO daadwerkelijk wet wordt (visie op WMO, indicatiestelling, invullen keuzevrijheid, toegankelijkheid, zorgloketten etc etc). Invoeringsdatum van de wet is door uitstel nog steeds niet bekend. Naast deze voorgenomen beperkte wijzigingen vindt tevens onderzoek plaats die moet leiden tot een fundamentelere wijziging. Hiertoe zijn inmiddels een aantal adviezen geschreven (College voor Zorgverzekeringen,, Zorgverzekeraars Nederland en Raad voor de Volksgezondheid) Deze zullen waarschijnlijk op middellange termijn leiden tot wijzigingen. Veranderingen in de markt Hebben deze wijzigingen gevolgen voor u als professional en zo ja in welke mate? Allereerst zijn er uiteraard veranderingen voor de cliënt. In de AWBZ is sprake van een aanspraak die voor alle AWBZ cliënten gelijk recht op de aanspraak omvatten. In de basisverzekering zijn de aanspraken vervat in de polisvoorwaarden waardoor er door de individuele verzekeringsmaatschappij voorwaarden kunnen worden gesteld alvorens tot de verstrekking over te gaan. In de WMO is er sprake van 9 prestatievelden: 1. het bevorderen van de sociale samenhang in en leefbaarheid van dorpen, wijken en buurten;...door een gemeentelijk regime kunnen omvang en inhoud van de verstrekking lokaal verschillen op preventie gerichte ondersteuning van jeugdigen met problemen met opgroeien en van ouders met problemen met opvoeden; 3. het geven van informatie, advies en cliëntondersteuning; 4. het ondersteunen van mantelzorgers en vrijwilligers; 5. het bevorderen van de deelname aan het maatschappelijke verkeer en van het zelfstandig functioneren van mensen met een beperking of een chronisch psychisch probleem en van mensen met een psychosociaal probleem; 6. het verlenen van voorzieningen aan mensen met een beperking of een chronisch psychisch probleem en aan mensen met een psychosociaal probleem ten behoeve van het behoud van hun zelfstandig functioneren of hun deelname aan het maatschappelijke verkeer; 7. het bieden van maatschappelijke opvang, waaronder vrouwenopvang; 8. het bevorderen van openbare geestelijke gezondheidszorg, met uitzondering van het bieden van psychosociale hulp bij rampen; 9. het bevorderen van verslavingsbeleid. Hierin geldt het gemeentelijk regime waardoor omvang en inhoud vakblad N.V.F.G., februari

12 van de verstrekking lokaal kunnen verschillen. Dit alles heeft daarmee ook weer gevolgen voor de aanbieders van zorg. Naast de in het voorgaande deel genoemde ontwikkelingen in het stelsel en de daarmee gepaard gaande veranderingen voor de cliënten is er ook een verandering in de marktverhoudingen. Concreter gesteld: er is sprake van contracteervrijheid (verzekeraars hoeven niet met iedereen contracten aan te gaan) in de extramurale AWBZ zorg en in de basisverzekering. Binnen de gemeentelijke kaders is men, evenals overigens het zorgkantoor, aanbestedingsplichtig. Dit betekent dat de inkoop transparant en objectief moet plaats vinden volgens de regels die binnen aanbesteding gelden. Dit is uiteraard gericht op het niet kunnen bevoordelen van partijen. In het kort betekent dit dat vraagomvang in een bepaald gebied is omschreven, dat de produkten zijn gespecificeerd, nauw omschreven is aan welke voorwaarden het product moet voldoen en dat ook de leveringsvoorwaarden zijn aangegeven. Hierop kan de aanbieder inschrijven en zal de aanbestedende partij (b.v. gemeente, zorgkantoor), op basis van vooraf bepaalde openbare criteria, de opdracht gunnen. Aspecten die grote gevolgen hebben voor de zorgaanbieders en dus de professionals. Concurrentie en aanbesteding zijn weliswaar nog niet in volledige omvang in alle sectoren aanwezig maar worden in de nabije toekomst steeds meer werkelijkheid. Sectoren waarin dit feitelijk wel al wordt uitgevoerd is de kraamzorg. Binnen de AWBZ is met name de thuiszorg een sector waarin dit in toenemende mate aan de orde is. Gevolgen voor de professional De verantwoordelijkheid van de zorgverlener is het inhoud geven aan kwalitatief verantwoorde zorg. De zorg dient daarmee te voldoen aan een aantal normen met betrekking tot effectiviteit (de verhouding van inzet tot resultaat), veiligheid (voorkomen van fouten en complicaties), tijdigheid (toegangstijd, doorlooptijd en continuiteit), efficiency (relatie tussen opbrengsten en kosten), gelijkheid (gelijkwaardige behandeling en verzorging), toegankelijkheid (geen barrieres van welke aard dan ook), en de patiënt is uitgangspunt en staat centraal (gepast zorgaanbod). Deze normen moeten door de zorgaanbieder en door de professional inhoud worden gegeven. Hulpmiddelen om dit te bevorderen en transparant te maken zijn evidence based werken, werken met protocollen en kwaliteitssystemen, zorg- en behandelplannen en uiteraard klanttevredenheidsmetingen. De normen moeten worden vastgelegd in prestatie-indicatoren. De normen zijn vertaalbaar als doelen die de gewenste score weergeven. Prestatie-indicatoren zijn meetbare aspecten van de zorg die een aanwijzing geven over de mate waarin de norm is behaald. Bijvoorbeeld de kwaliteit, de veiligheid, de doelmatigheid en de toegankelijkheid van de zorg. Zij leggen de kwaliteit van zorg vast, leiden tot procesverbetering en maken vergelijkingen mogelijk. Deze prestatie-indicatoren maken ook prioritering door zorgaanbieders/professionals mogelijk (keuzes) en geven naar de cliënt maar ook naar de financier van welke inkooporganisatie dan ook (zorgkantoor, verzekeraar of gemeente) verantwoording en transparantie. Wat wordt geboden voor welke prijs aan welke cliënt is daarmee inzichtelijk. Overigens zullen ook de ontwikkelingen in zwaartefinanciering (arrangementen) en diagnose behandel combinaties (DBC s) alsmede ketenontwikkeling (transmurale DBC s) deze inzichtelijkheid meer en meer vereisen. De cliënt tot slot zal mede op basis van deze items kiezen, diverse internetsites zullen hem of haar daarmee helpen. Dit is de uitdaging die de professional aan moet gaan ongeacht de financieringsvorm. Het is dus niet anders dan datgene dat tot nu toe had kunnen worden gevraagd maar het wordt mede gezien de ontwikkelingen van de laatste 2 jaar met betrekking tot inhoud en kwaliteit van zorg wel actueel en prominent. Concluderend Ongeacht de stelselontwikkelingen moet de professional haast gaan maken met het transparant en inzichtelijk maken van de inhoud en organisatie van de zorg voor cliënt, voor de financier maar ook voor zijn eigen organisatie en dus voor zichzelf. Literatuur Te raadplegen websites: fysiotherapie & ouderenzorg

13 De Dynamische Systeem Analyse een brede blik voor de fysiotherapeut Eric van den Ende Inleiding Fysiotherapeuten binnen de psychogeriatrie hebben te maken met veel multidisciplinaire contacten. Men is een onderdeel van de keten van zorg die rondom de patiënt actief is. Naast de specifieke kennis van de fysiotherapeut wordt er van hem ook verwacht dat hij specifieke kwaliteiten in weet te zetten als het gaat om communicatie, inzicht en visie. Door het fysieke contact met de patiënt komen er verhalen los die de fysiotherapeut moet kunnen interpreteren m.n. wanneer zij verband houden met het psychisch welbevinden van de patiënt. Het ontdekken van de blokkades bij het uitvoeren van de therapie (waarom treedt er geen of onvoldoende effect op van mijn behandeling), moeten niet alleen gezocht worden in het somatische (motorische) maar ook in het psychologische, denk daarbij aan bv. aanwezigheid van depressie, gebrek aan coöperatie etc. E.M. van der Ende is fysiotherapeut/ clustermanager, Zorggroep Waterweg Noord, Schiedam Ouderenzorg is per definitie multi-factorieel. De meeste patiënten zijn beperkt belastbaar, hebben meerdere aandoeningen onder de leden, en leven in een gegeven sociaal netwerk. De fysiotherapeut (be)handelt binnen deze complexe kaders. Multi-disciplinair en holistisch werken is vanzelfsprekend. Een goede gegevensverzameling van alle meespelende factoren is enorm belangrijk. De Dynamische Systeem Analyse biedt een werkwijze waarmee de door alle disciplines gegenereerde gegevens, overzichtelijk kunnen worden gerangschikt. De mogelijkheid tot een geautomatiseerde gegevensverwerking maakt ook nog gemakkelijk voor de professional. Daarnaast zijn er vaak onbegrepen lichamelijke klachten waarbij ziektewinst een rol speelt. De fysiotherapeut kan te maken krijgen met een onheuse bejegening, of een gesplitste benadering vanuit de patiënt, waarbij de patiënt niet benoemt wat het werkelijke probleem is en zich wentelt in het genot van de therapie, zonder dit voldoende te begrijpen. Daarvoor is een brede blik op de problematiek van de patiënt noodzakelijk. De Dynamische Systeem Analyse (DSA) helpt de fysiotherapeut om het blikveld te verbreden, de verbanden te ontdekken en inzicht te geven in de mogelijkheden van de patiënt. Het volgen van deze systematiek binnen het zorgproces is een garantie om te komen tot een complete diagnose. De Dynamische Systeem Analyse De Dynamische Systeem Analyse is de afgelopen jaren ontwikkeld door Ton Bakker, psychogeriater en tevens directeur behandeling en zorg binnen de Zorggroep Waterweg Noord te Schiedam. In verschillende boeken en artikelen is het belang en het nut van de DSA besproken (zie literatuurlijst bij dit artikel). De DSA is ontstaan uit de wens om de problematiek van de psychogeriatrische patiënt beter, d.w.z. multidisciplinair, in kaart te brengen. Voor de psychogeriatrische patiënt vakblad N.V.F.G., februari

14 was nog geen specifieke methode ontwikkeld om de complexiteit van de patiënt en de samenhang tussen de verschillende problemen overzichtelijk in kaart te brengen. Door het rangschikken van de verschillende problemen en aandachtspunten m.b.v. de DSA-methodiek ontstaat een overzichtelijk beeld van de patiënt en zijn systeem. De DSA wordt als systematiek gebruikt bij een wetenschappelijk onderzoek op een kortdurende reactivering voor psychogeriatrische patiënten waarbij het nut van een intensieve en holistische benadering door het multidisciplinaire team wordt vergeleken met standaard verpleeghuiszorg. De DSA is geschikt voor somatische en psychogeriatrische patiënten. Zo is de complexiteit van een CVA patiënt ook goed zichtbaar bij het plaatsen van de problematieken in het schema. Denk daarbij aan de neuropsychologische functiestoornissen die op kunnen treden en hiermee goed in kaart worden gebracht. Door het invullen van een DSA-schema wordt in één oogopslag duidelijk waar de problematiek van de patiënt zich met name op concentreert of dat het gaat om een complex geheel van factoren. De psychogeriatrische patiënt, zoals de fysiotherapeut hem tegenkomt, heeft m.n. een somatisch probleem dat doorverwijzing heeft gerechtvaardigd door een verpleeghuisarts. Dat dit probleem slechts aan te pakken is door ook de samenhang te zien met de rest van de factoren is herkenbaar voor de ervaren fysiotherapeuten, ongeacht met welke methode of visie wordt gewerkt. Aspecten als gedrag, cognitie en ervaringen uit het verleden bepalen in hoge mate de manier van behandelen en de kans op een positief effect van de behandeling. Het is een voorwaarde voor de fysiotherapeut om methodisch te werken en niet alleen af te gaan op de intuïtie. Een gedegen lichamelijk onderzoek alleen is niet voldoende voor de psychogeriatrische patiënt. Het feit dat de anamnese in de meeste gevallen onvoldoende of onbetrouwbare informatie bevat maakt het onderzoek al lastig. Methodisch handelen aan de hand van onderzoek van het dossier en hetero-anamneses kan dit tekort voor een deel opheffen. Wanneer deze gegevens samengevat worden in een DSA-schema ontstaat er overzicht en samenhang en kunnen behandelstrategieën en benaderingswijzen bepaald gaan worden. Waaruit bestaat de Dynamische Systeem Analyse? De Dynamische Systeem Analyse is het multidisciplinair, op een gestructureerde manier verzamelen en analyseren van cliëntinformatie (onderverdeeld in verschillende aandachtsgebieden), ten einde te komen tot een compleet en goed samenhangend behandel- en zorgplan voor de patiënt. De Dynamische Systeem Analyse omvat de volgende dimensies: Somatische kenmerken (neurologie en algemeen) Cognitie kenmerken Persoonlijkheidskenmerken (zelfbeeld en beeld van de omgeving) Belevingskenmerken (emotioneel en rationeel) Communicatie (voorstelling, waarneming, motoriek, spraak, sensoriek) Sociale omgeving (immaterieel en materieel) Levensgeschiedenis (negatieve en positieve gebeurtenissen) Inhoud van de dimensies De bovengenoemde dimensies bevatten veel verschillende aspecten. Ten eerste kijken we naar welke problematiek thuishoort in welke dimensie. Hiervoor is een basislijst opgesteld met de meest voorkomende problematieken. Aangezien we ook willen kijken naar de mogelijkheden van de patiënt wordt bij iedere patiënt ook geïnventariseerd wat de sterke kanten zijn en welke mogelijkheden dit voor een mogelijke behandeling met zich meebrengen. Deze zijn terug te vinden in bijlage 1 en bijlage 2. Somatische kenmerken Somatische kenmerken zoals in de tabel (bijlage 1) benoemd zijn voor de fysiotherapeut/arts vaak de reden om fysiotherapie bij de patiënt in te zetten. De fracturen, neurologische stoornissen staan vaak boven aan de verwijzing. Maar dit is voor de fysiotherapeut pas de eerste kennismaking met de problematiek van de patiënt! Die eerste kennismaking zal de rest van de aanwezige factoren best eens kunnen verhullen en dan blijkt later dat die patiënt veel meer aandoeningen had dan alleen maar die collumfractuur! Mogelijkheden van de patiënt om zijn aandoeningen te compenseren 14 fysiotherapie & ouderenzorg

15 op het gebied van de somatiek zijn bijvoorbeeld een goede mobiliteit en een goede conditie, zie voor verdere voorbeelden de tabel (bijlage 2). Cognitie kenmerken Cognitieve functiekenmerken die je kan tegenkomen en die in het veld cognitie te plaatsen zijn (bijlage 1), zijn breed en zeer veelzijdig. Bij deze dimensie speelt compensatie een grote rol, daarvoor zijn veel factoren belangrijk (zie bijlage 2). De cognitieve functies zijn erg belangrijk om in te kunnen schatten wat voor soort therapie gegeven moet worden en vooral met welke didactische methoden deze moet worden omkleed. De neuropsychologische functiestoornissen zijn redelijk in beeld bij de fysiotherapeuten in de geriatrie, maar zaken als (complexe) posttraumatische stressstoornis en delirium zijn veel minder bekend. Zo kan een patiënt met een posttraumatische stressstoornis (zoals een beklemming bij een ongeluk) in een kleine behandelcabine plots anders gaan reageren dan voorheen in de grote oefenzaal! Voor die patiënt zou het prettig zijn geweest als u op de hoogte was van die angst! Persoonlijkheidskenmerken Persoonlijkheidskenmerken die je kan tegenkomen en het sociaal functioneren van de patiënt in de weg staan zijn in het overzicht (bijlage 1) uitgebreid omschreven. Daarbij zijn kenmerken genoemd die het makkelijker maken om een keus te kunnen maken tussen de verschillende stoornissen. Voorbeeld: Wanneer iemand erg overdreven reageert, en de patiënt is ook nog manipulatief, dan kun je denken aan een theatrale persoonlijkheid. In bijlage 2 staan mogelijkheden die de patiënt ondersteunen bij het hebben van waardevolle stabiele relaties die een voorwaarde zijn om persoonlijkheidsstoornissen te kunnen reguleren. Een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis zal een specifieke benadering vragen! Zo kan een patiënt met een antisociaal gedrag in een volle oefenzaal plotseling het proces verstoren door te gaan schelden en agressief te worden en kan een patiënt met een borderline stoornis claimend gedrag gaan vertonen en bv. eisen dat er meer behandeld wordt, maar daarentegen toch de adviezen in de wind slaat. Indien u niet op de hoogte bent van deze stoornis zal deze patiënt u veel hoofdbrekens en wanhopige gevoelens kunnen bezorgen. Tevens zal u niet duidelijk zijn waar al die commotie vandaan komt in het behandel- en zorgteam. Belevingskenmerken De belevingskenmerken die men kan tegenkomen en in het veld van de emotionele en rationele beleving onder te brengen zijn, staan vermeld in bijlage 1, waarbij de korte verklaring kan leiden tot inzicht en benoemen van de problematiek. In bijlage 2 staan de kenmerken waarmee een patiënt zich kan wapenen tegen het optreden van negatieve belevingskenmerken, zoals een stabiel gevoelsleven en relativeringsvermogen. Belevingskenmerken zijn van grote invloed op de therapiebereidheid van de patiënt. Het ontvangen van therapie en advies zal bij een depressieve patiënt niet of nauwelijks tot inzicht kunnen leiden. Een seksualiteitsstoornis kan leiden tot confronterende situaties wanneer de therapeut de patiënt moet onderzoeken en/of passief of geleid actief bewegingstherapie toepast. Uitval van een hand en/of arm of zelfs een lichaamszijde kan als oorzaak hebben dat de patiënt lijdt aan conversie. Behandelen is dan een bevestiging van de klachten, terwijl juist de oorzaak van de conversie elders gezocht moet worden. Nadrukkelijk speelt dit thema bij somatisatie. Hierbij vervult de fysiotherapeut een belangrijke rol in de therapie, nauwkeurig afgestemd met de psychotherapeutische interventie en de psychomotore therapeut. Communicatie Communiceren met de patiënt is van groot belang. Daarom zullen de stoornissen in de communicatie goed in kaart moeten worden gebracht en het contact met de patiënt moet aan de klachten worden aangepast (zie bijlage 1) Maar communicatie is ook het vermogen om als patiënt te bewegen in de wereld. Passiviteit is dus ook een stoornis in de communicatie! De voorwaarden voor een adequate communicatie staan in bijlage 2. Sociale omgeving De dimensie sociale context die van invloed is op het functioneren wordt vaak onvoldoende onderzocht en omschreven terwijl het systeem rondom de patiënt van grote invloed is op het welzijn van de patiënt zelf (zie bijlage 1). Mogevakblad N.V.F.G., februari

16 Naam patiënt: Geboortedatum: Afdeling: Somatische kenmerken Persoonlijkheidskenmerken Levensgeschiedenis Neurologie Zelfbeeld en beeld van de omgeving Negatieve Gebeurtenissen Positieve Gebeurtenissen Cognitiekenmerken Algemeen Communicatie Voorstelling Waarneming Belevingskenmerken Emotioneel Rationeel Motorisch Spraak Sensorisch Sociale omgeving Negatief Negatief Positief Positief Immaterieel (familie,vrienden) Materieel (foto s, kleding) Immaterieel Materieel Figuur 1: Het DSA-schema lijkheden die de patiënt heeft om zich sociaal aangepast zelfstandig te gedragen staan in bijlage 2. Dat de sociale omgeving van invloed is op de klachten van de patient is algemeen bekend binnen de fysiotherapie. Het ontstaan van stress en spanning in een relatie, conflict met de baas, etc. etc. kan leiden tot veel bewegingsgerelateerde klachten. Maar hierbij speelt binnen de geriatrie ook de partner een grote rol. Het motiveren tot beweging bij een patiënt met een partner die angst heeft dat zijn partner zal vallen, en dus verbiedt om te bewegen is een duidelijk voorbeeld van invloed vanuit de sociale omgeving. Levensgeschiedenis De fysiotherapeut kan veel nuttige informatie verkrijgen bij het inventariseren van de levensgeschiedenis (zie bijlage 1). Aangezien wij niet de geschiedenis kunnen veranderen is in bijlage 2 omschreven uit welke mogelijkheden en ervaringen de patiënt kracht en trots kan putten, zoals een warme stabiele jeugd, prettige persoonlijke relaties etc. Vanuit de levensgeschiedenis van de patiënt zijn tal van factoren van invloed op het functioneren van de patiënt en het omgaan met de klachten. Het wel of niet blootgesteld zijn aan trauma s, positieve ervaringen die gebruikt kunnen worden om contact te maken met de patiënt, maar ook bewegingservaringen uit het verleden geven vaak een richting aan de therapie. Hoe vindt het zorgproces plaats? Het zorgproces rondom de psychogeriatrische patiënt is een complex 16 fysiotherapie & ouderenzorg

17 multidisciplinair geheel. Een methodische aanpak is daarbij erg belangrijk. Als eerste stap in het zorgproces wordt het DSA-schema ingevuld. Dit zal in eerste instantie worden gedaan door de behandelend (verpleeghuis)arts. Hij zorgt ervoor dat vanuit de patiëntgegevens het schema wordt gevuld. Dit is een continue proces. Wanneer er nieuwe gegevens boven tafel komen, bv. na een heteroanamnese of na een nieuw lichamelijk onderzoek, zal een nieuw schema gemaakt moeten worden, of beter gezegd, zal het eerste schema verder moeten worden aangevuld. Zo ontstaat een steeds completer overzicht van de problematiek. Dit schema geeft een leidraad voor het maken van de keuze van die problemen die aangepakt moeten gaan worden. De opzet van het schema is zichtbaar in figuur 1: Het DSA-schema. Zorgplan Vanuit dit DSA-schema wordt bijvoorbeeld door de arts of casemanager in overleg met de patiënt een selectie gemaakt van de aan te pakken problematiek. De analyse van de problematiek vindt plaats op de inhoud van het DSA-schema waarbij gekeken wordt naar de zwaarte van de problematiek en de verbanden die er zijn tussen de verschillende dimensies. Het maken van keuzes na de analyse is gerelateerd aan de inhoud van het DSA-schema. In het zorgplan zijn de velden wederom herkenbaar aangegeven. De problematiek wordt daarin omschreven in korte bewoordingen. Daarnaast is het de gelegenheid om ook de mogelijkheden van de patiënt weer te geven! In het DSAschema is nl. niet alleen weergegeven waar de negatieve (problemen) aspecten te vinden zijn maar worden ook de positieve (mogelijkheden) aspecten weergegeven. Beiden zijn voor de fysiotherapeut later aangrijpingspunten voor therapie, naast de primaire stoornissen. Het zorgplan geeft dus een totaal overzicht van aandachtspunten waaraan gewerkt moet gaan worden en wat de mogelijkheden zijn van de patiënt. In het zorgplan (figuur 2) zijn de verschillende velden binnen het DSA-schema opnieuw weergegeven. Door deze velden weer te geven in verschillende kleuren is de herkenbaarheid duidelijk aanwezig. De kleuren in het DSA-schema Ton Bakker heeft de verschillende velden van de DSA een kleur toegekend om ze beter van elkaar te onderscheiden. Deze kleuren zijn niet willekeurig gekozen. De keuze is gebaseerd op het gedachtegoed van verschillende kunststromingen (bv. Mondriaan, Rothko) en architectuurstijlen (Stijlgroep, Bauhaus). Verder heeft prof. Dr. Léon de Caluwé kleuren gebruikt om verschillende managementstijlen aan te duiden. Voor verdere uitleg van de kleurkeuze wil ik verwijzen naar het boek: DSA in zakformaat. Interventie aanvraag. Het zorgplan geeft richting aan de problematiek. In overleg met het multidisciplinaire team wordt vastgesteld aan welke doelen en problemen gewerkt zal gaan worden en door wie. Dit wordt in het zorgplan genoteerd en er wordt aangegeven welke disciplines een interventieaanvraag ontvangen. Deze interventieaanvraag geeft wederom op basis van de DSA-velden aan waarvoor de therapeut wordt ingezet. Interventie uitwerking. Ook bij de uitwerking van de interventie zal de fysiotherapeut gebruik maken van de onderverdeling die is aangegeven in het DSAschema. Na de anamnese, inspectie en onderzoek zal een samenvatting van de problematiek geplaatst worden in de conclusies van het onderzoek. Deze uitwerking wordt kritisch bekeken en daarna goedgekeurd of gecontroleerd door de arts waarna de therapie een aanvang kan nemen Deelplan fysiotherapie Na het onderzoek en bestudering van het dossier, het DSA-schema en het zorgplan noteert de fysiotherapeut zijn bevindingen in het deelplan fysiotherapie. Zoals u ziet in bijgaande figuur 3, is de opbouw van het deelplan identiek aan de opbouw van het zorgplan. Dit bevordert de uniformiteit en bevestigt het gebruik van de systematiek met dezelfde omschrijvingen (metataal). In dit deelplan beschrijft hij kort en bondig welke acties hij gaat ondernemen m.b.t. de gekozen problematiek. Tevens kan hij in dit deelplan de controle houden over de andere factoren die meespelen bij het behandelen van de patiënt. Dit deelplan is het werkdocument van de fysiotherapeut. Het multivakblad N.V.F.G., februari

18 Zorgplan Van: Naam: Geboortedatum: Afdeling: Datum Zorgplanbespreking Status Zorgplan Somatische Kenmerken Neurologie Algemeen Cognitie Kenmerken Problemen/ Mogelijkheden Problemen/ Mogelijkheden Tot: Defintief: Doel Interventies Evaluaties Doel Interventies Evaluaties Persoonlijkheids- Kenmerken Problemen/ Mogelijkheden Zelfbeeld en beeld van de omgeving Belevingskenmerken Problemen/ Mogelijkheden Emotioneel Doel Interventies Evaluaties Doel Interventies Evaluaties Rationeel Communicatie Voorstelling Waarneming Motorisch Spraak Sensorisch Sociale omgeving Immaterieel Materieel Levensgeschiedenis Negatieve gebeurtenissen Positieve gebeurtenissen Problemen/ Mogelijkheden Problemen/ Mogelijkheden Problemen/ Mogelijkheden Doel Interventies Evaluaties Doel Interventies Evaluaties Doel Interventies Evaluaties Figuur 2: Het Zorgplan disciplinaire team gebruikt de deelplannen dan ook om in te zien aan welke problemen de therapeut werkt en hoe hij dit probleem aanpakt. Rapportage fysiotherapie. De voortgang van de therapie en de specifieke behandeling wordt genoteerd in de rapportage fysiotherapie. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen de probleemgerichte 18 fysiotherapie & ouderenzorg

19 Deelplan fysiotherapie Van: Naam: Geboortedatum: Afdeling: Datum Zorgplanbespreking Status Zorgplan Somatische Kenmerken Neurologie Problemen/ Mogelijkheden Tot: Defintief: Doel Interventies Evaluaties Algemeen Cognitie Kenmerken Problemen/ Mogelijkheden Doel Interventies Evaluaties Persoonlijkheids- Kenmerken Problemen/ Mogelijkheden Zelfbeeld en beeld van de omgeving Belevingskenmerken Problemen/ Mogelijkheden Emotioneel Doel Interventies Evaluaties Doel Interventies Evaluaties Rationeel Communicatie Voorstelling Waarneming Motorisch Spraak Sensorisch Sociale omgeving Immaterieel Materieel Levensgeschiedenis Negatieve gebeurtenissen Positieve gebeurtenissen Problemen/ Mogelijkheden Problemen/ Mogelijkheden Problemen/ Mogelijkheden Doel Interventies Evaluaties Doel Interventies Evaluaties Doel Interventies Evaluaties Figuur 3: Het Deelplan rapportage en de algemene rapportage. In de probleemgerichte rapportage wordt alleen gesproken over de gestelde problemen/mogelijkheden waarop de fysiotherapeutische interventies gericht zijn en waarvan de arts een rapportage verwacht. De algemene rapportage wordt gebruikt voor alle andere zaken die vermeldenswaardig zijn. Uit alle rapportages wordt een maandelijkse samenvatting gemaakt, de samenvatting rapportage vakblad N.V.F.G., februari

20 fysiotherapie, zodat in een kort overzicht de voortgang van de patiënt en de behandeling nagelezen kan worden. Automatisering. Automatisering binnen het zorgdossier is op vele plaatsen in ontwikkeling. De DSA-systematiek wordt al enkele jaren ondersteund door het Geautomatiseerd Integraal Zorgdossier voor Ouderenzorg, het GIZ Ouderenzorg van ZorgPlus Systemen BV te Apeldoorn. Het GIZ Ouderenzorg is een volledig geautomatiseerd zorgdossier voor de patiënt. Daarin staat digitaal het DSA-schema (in kleur) weergegeven. Na het aanmaken van het zorgplan worden de problemen en de mogelijkheden automatisch overgenomen op het deelplan van de therapeut. Bij het deelplan kan de fysiotherapeut ook nog aangeven welke problematiek centraal staat en van dermate belang is dat er doelgericht op gerapporteerd moet worden. In de (tevens elektronische) rapportage worden deze gegevens automatisch aangegeven als belangrijk keuzemiddel en stimulans om specifiek, doelgericht te rapporteren. De samenvatting wordt automatisch gegenereerd! Ook het antwoord op de interventieaanvraag wordt elektronisch verstuurd. Hierdoor ontstaat een opbouw van een patiëntendossier waarin alle vastgelegde gegevens decentraal kunnen worden ingezien. Afhankelijk van de gekozen bevoegdheid kunnen de leden van het zorgteam rondom de patiënt op ieder gewenst ogenblik en op iedere plaats binnen de zorggroep deze gegevens inzien. Dit levert een hoop tijdbesparing op en stimuleert het uniform werken. Conclusie De dynamische systeem analyse is een sterke ondersteuning bij het werkproces van een fysiotherapeut binnen de psychogeriatrie. Door gebruik te maken van de DSA wordt de fysiotherapeut gedwongen om holistisch naar de patiënt te kijken en daaruit pas zijn conclusies te trekken. Daarnaast wordt door het totale inzicht van de patiënt de fysiotherapeut gestuurd in de juiste benaderingswijze en therapieopbouw. Dit geeft een grotere kans op slagen dan een puur somatische kijk op de problematiek van de patiënt, zonder rekening te houden met o.a. de cognitieve functies, de gedragsproblemen en de levensgeschiedenis van de patiënt. Dankwoord Met dank aan: T.J.E.M. Bakker, psychogeriater en M. van Helden, gedragsconsulent/clustermanager Bibliografie Dit artikel is gebaseerd op: -Helden, Mandy van: Kleur bekennen in de psychogeriatrie, DSA in zakformaat, 2004 Voor verdere informatie verwijzen wij naar de onderstaande bronnen. Boeken -Bakker, T.J.E.M., lit, A.C.& J.J.F. Schroots, Naar een nieuwe psychogeriatrie, Pluriform en complex, Swets en Zeitlinger, Lisse Bakker, T.J.E.M., Psycho-geriatrie, behandelpraktijk in meer dimensies. Swets en Zeitlinger, Lisse Bakker, T.J.E.M., Schroots, J.J.F & D.H. Sipsma, Evenwichtig ouder worden. Bohn Stafleu Van Loghum,Houten/Diegem Lee, J. van der & T.J.E.M. Bakker, Psychogeriatrie, interdisciplinair praktijk volgens de Dynamische Systeem Analyse, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen Helden, M. van & T.J.E.M. Bakker, Somatoforme stoornissen in de psychogeriatrie langs de Dynamische Systeem Analyse. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen Helden, M. van & T.J.E.M. Bakker, Depressie in de psychogeriatrie langs de Dynamische Systeem Analyse. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen Tijdschriften -Bakker, T.J.E.M., (2000) Palliative care in chronic psycho-geriatrics: A case study. In: Patient Education and Counseling 41, pp Bakker, T.J.E.M., Duivenvoorden, H.HJ. & W.J.Schudel (2001). Psycho-geriatric reactivation in a psychiatric-skilled nursing home; a clinical-empirical exploration. In: Internation Journal of Geriatric Psychiatry 16, p Bakker, T.J.E.M., Duivenvoorden, H.J., Lee, J. van der & W.J. Schudel (2004) Life expectancy following Psychogeriatric Reactivation: Indentification of prognostic characteristics of survival assessed on admission. In : Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 18, pp Bakker, T.J.E.M., Trijsburg, R.W., Lee, J. van der & H. J. Duivenvoorden, January 2005, Prevalence of psychiatric function disorders in psychogeriatric patients at referral to nursing home care; The relation to cognition, activity of daily living and general details. In: Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. 20 fysiotherapie & ouderenzorg