Beste Student,

Transcriptie

1

2 Beste Student, De documenten op VETserieus.nl zijn alleen bedoeld als ondersteuning bij het studeren. De samenvattingen worden nagekeken door studenten tijdens het volgen van de lessen en waar nodig aangepast. Dit project heeft als doel foutloze samenvattingen te bieden die met hun tijd meegaan, ondanks dit streven is er altijd een kans dat er fouten in de documenten staan. Mocht je tijdens het lezen van de samenvatting fouten vinden kun je dat doorgeven via de contactpagina op de site of direct een mail sturen naar De student is verantwoordelijk voor zijn of haar leermethode en voor het uiteindelijke resultaat. Allemaal veel succes met de voorbereidingen!! Hartelijke groet, VETserieus.nl

3 SAMENVATTING BLOED Anemie: Bleke slijmvliezen kunnen het gevolg zijn van anemie, maar ook van een shock door hypovolemie of onvoldoende pompfunctie van het hart. In totaal bestaat de ddx van bleke slijmvliezen uit: shock: hypovolemie; onvoldoende pompfunctie hart of veranderingen in bloeddistributie anemie: aanmaak, afbraak of verlies. anemie kan zowel op de hoeveelheid Hb of de hoeveelheid RBC gedefinieerd. hierbij moet wel rekening gehouden worden met de sekwestratie van RBC's door o.a. de milt. ook de hoeveelheden RBC kunnen door stromingsnelheid tussen delen in het lichaam verschillen. de ernst van anemie wordt niet alleen bepaald door de aanwezigheid van Hb maar ook door de O2 behoefte van dat weefsel en de effectiviteit van compenserende mechanismen. anemie is altijd secundair aan een ander ziekteproces. de ernst van de anemie wordt dus bepaald door de O2 behoefte van dat moment en de hoeveelheid O2 uitwisseling. verschijnselen en compensatie we kunnen een anatal verschijnselen bij anemie zien, afhankelijk van de oorzaak. We zien bijvoorbeeld zwarte ontlasting (maelena) als gevolg van bloedverlies in de darmen; hematurie als gevolg van bloedingen in de urinewegen. wanneer de anemie op hemolyse berust kunnen we rode of bruine urine zien als gevolg van billirubine en hemoglobinurie en een oranje ontlasting door verhoogde urobilineconcentratie en icterus. steile pols, tachycardie en tachypneu, verhoogde CRT en verlaagde Ht horen bij anemie. ter compensatie van de anemie nemen we een aantal zaken waar. verhoogde hartslag en ademhaling om de zuurstof sneller op z'n plek te krijgen.de lage Ht is ook een compenserende factor, de viscositeit van het bloed neemt toe en gata sneller rond. dit is te zien als een steile pols. belangrijk is ook de adaptatie van 2,3-DPG welke binnen 24 uur in de ery's toeneemt. de zuurstofdissociatiecurve schuift naar links en de ery's geven makkelijker O2 af in de weefsels. door deze aanpassingsmechanisme zijn de verschijnselen bij langzaam ontstane anemie minder ernstig. Een acute hemolytische anemie kenmerkt zich vaak door geelzucht. Door zuurstoftekort ontstaat levernecrose --> verminderde leverfunctie en daarmee verminderde excretie van billirubine --> icterus. Bij buikpalpatie kan gezien worden dat de milt vergroot is als gevolg van extramedullaire erytropoëse. Dit is dus wel dan een regeneratieve anemie. Anemie door bloedverlies Chronisch bloedverlies kan leiden tot anemie door te weinig bloed en verminderde aanmaak door ijzerdeficiëntie. als de bloeding niet te zien is spreken we van occult bloedverlies. na ernstig bloedverlies kan een patiënt voornamelijk overlijden aan een shock door hypovolemie en hypotensie. Autotransfusie kan er na bloedingen voor zorgen dat de bloeddruk en hoeveelheid toeneemt. door toevoer van extra vocht is de hypovolemie en hypotensie weliswaar verholpen, anemie blijft ontstaan voor een langere tijd. Dit omdat de ery's langer de tijd nodig hebben om aangevuld te worden. in de tussentijd manifesteren zich compensatie mechanismen: cardiovasculaire aanspanningen, toename erytropoëse en toename 2,3-DPG. De Ht waarde mag dus geen maat zijn voor de ernst van het bloedverlies zolang het circulerende volume niet is aangevuld. het duurt ongeveer 4 dagen voordat het aantal reticulocyten zal toenemen. het verlies van andere factoren dan RBC en plasma is klinisch nauwelijks van belang. Ijzergebreksanemie kan ontstaan als gevolg van chronisch bloedverlies. bij inwendige bloedingen gaat geen ijzer verloren, de ery's worden weer opgenomen. uitwendig natuurlijk wel. ook na afbraak door macrofagen komt de ijzer weer ter beschikking. na inwendige bloedingen is het bloedbeeld dus duidelijk regeneratiever dan uitwendige bloedingen (laag ijzergehalte, hoog transferrine gehalte).

4 aandoeningen gepaard met bloedverlies: rund: met name lebmaagbloedingen. wankele gang, hoge pols, bleke slijmvliezen. ht zal na autotransfusie pas dalen, en na therapie met infuus nog verder. varken: bloedverlies via maag-darmkanaal. meestal snelle dood, wit kadaver bij snelle bloedingen, bleek varken bij langzame bloedingen, zwarte mest bij bloed in maag/dunne darm, bloederige mest in dikke darm, geen behandeling. paard: trauma geeft vaatruptuur of leverruptuur. ook andere oorzaken kunnen plaatsvinden. lusteloosheid, verminderd uithoudingsvermogen, kortademigheid en na langere tijd vermagering. waarden Ht lager dan 0.15 is levengevaarlijk en bloedtransfudie noodzakelijk. honden: miltruptuur, rattengifintoxicatie. Anemie door hemolyse: als de levensduur van ery's pathofysiologisch verkort is spreken we van hemolyse. mits er voldoende ijzer aanwezig is is het beenmerg vaak in staat goed te compenseren en zien we bijna geen verschijnselen. bij chronische hemolyse (extravasaal) kan echter ijzerstapeling in de weefsels ook tot pathologie leiden. wanneer de hemolyse intravasaal is en de Hb glomerulair gefilterd wordt zien we donkere rood/bruine urine. oranje ontlasting. de rode bloedcel is nodig om Hb efficiënt in te verpakken en op de manier de O2 uitwisseling optimaal te maken. de RBC heeft energie nodig voor het in bivalente vorm houden van ijzer (MetHb), het in werking houden van de ionenpomp, in in gereduceerde toestand houden van SH-groepen van enzymen en Hb en het in stand houden van de vorm van de cel. hemolyse ontstaat wanneer er een probleem is in: 1. de energievoorziening: Dit kan het gevolg zijn van enzymdeficiënties. hier zijn enzymen uit de glycolyse, HK, PK en PFK belangrijk bij. PFK is eveneens een voorloper van 2,3-DPG. MetHb reductase zorgt voor de behouding van ijzer in tweewardige vorm kan ook problemen geven. het in gereduceerde stata houden van GSH in de membraan en Hb wordt voornamelijk geholpen door het PPP. G6-PD speelt hier een rol bij en een deficiëntie hiervan kan tot hemolyse leiden wanneer de ery aan veel vrije radicalen wordt blootgesteld. dit kunnen we waarnemen in de vorm van denatureerd Hb, Heinz Bodies. ook een normale overdosis aan radicalen terwijl het PPP goed functioneert kan heinz bodies geven (uien, nitraat, paracetamol bij katten) 2. congenitale beschadegingen van de ery: bepaalde eigenschappen van het membraan zorgt voor de discoïde vorm (optimale gasuitwisseling) en de vervormbaraheid in de capillairen. erfelijke deficiëntie van spectrine of actine zorgt voor vervorming van de ery en mogelijke hemolyse na complicaties. Een abnormale samenstelling van lipiden kan verkregen of erfelijk zijn. verhoudingen cholesterol/lipiden en leverfunctie spelen hierbinnen een rol. sommige erfelijke afwijkingen zorgen voor abnormaal ionentransport. sferocyten (bolvormig) of afgeplatte cellen kunnen gevonden worden. bij huisdieren zien we deze vorm eigenlijk niet. 3. of beschadigingen van buitenaf: infectieus: babesia. chemisch: 1. nitraten kunnen Hb tot methb oxideren, wat niet in staat is zuurstof af te staan. het bloed wordt bruin gekleurd, heinz body hemolyse. toediening van methyleenblauw activeert MetHB reductase. 2.koperintoxicatie kan leiden tot beschadiging membraan, inactivatie enzymen hemolyse en versnelde oxidatie van Hb. 3. loodvergiftiging verstoort de Hb synthese en zorgt voor verhoogde afbraak van ery's. 4. zinkintoxicatie --> acute hemolyse.

5 mechanisch: kan onstaan door afwijkende vaatwanden maar ook door interne parasieten zoals babesia. fysisch: overmatige wateropname na dehydratatie, brandwonden. metabole: hypofosfatemie --> te weinig ATP en 2,3-DPG --> intravasale hemolyse. L- sorbose (zoetstof) kan bij honden hemolyse geven. cellen. immunologisch: meestal zijn de antilichamen van de IgG of IgM klasse. homologe antilichamen zijn bijvoorbeeld tegen de bloedgroepen. dit veroorzaakt agglutinatie of complement hemolyse uit. kan komen via de placenta, biest of transfusie (tweede keer door eerste keer afwezig zijn antilichamen). Immungemedieerde (IHA) met autologe antilichamen kan secundair aan een andere ziekte plaatsvinden of op zichzelf staand (idiopathisch). secundair komt voor bij neoplasiën van hematopoëtische organen. Primair ontstaat bij kruisreactiviteit tussen autoantigenen en antigenen. innocent bystander ontstaat wanneer antigenen aan de bloedcellen hechten. IgG (37C, centraal gebied) antilichamen veroorzaken voornamelijk incomplete hemolyse, warabij de ery's worden geopsoniseerd voor macrofagen. er vind geen agglutinatie plaats omdat de zeta-krachten voor een te grote afstand tussen de ery's zorgen. IgM (2-4C, extremiteiten) veroorzaakt voornamelijk complete hemolyse, waarbij door complement binding die de hele cascade doorloopt gaten in het membraan komen. er vind agglutinatie plaats en door klemlopen in de kleinere vaten soms zelfs afbraak van stukken membraan. kort gezegd dus door: 1. binnengekregen: transfusie en colostrum (iso-erytrolyse neonatalis bij paard, kat, varken soortvreemde colostrum bij schaap) 2. zelfgemaakt: als reactie op infectie, medicatie, vaccinatie of maligniteiten. 3. primaire idiopathische immuungemedieerde hemolyse (hond/kat) tegen eigen belangrijke kenmerken bij hemolyse zijn door anemie: bleke slijmvliezen; dyspneu, sloomheid, tachycardie en icterus. Door hemoglobinemie: gele faeces en hemoglobinurie. Hemosiderine in de milt en extramedullaire hematopoëse duidt op een extravasculaire hemolyse. Extravasale hemolyse door opsonisatie voor macrofagen, intravasaal door allerlei factoren zoals toxinen, koper etc. aandoeningen gepaard met hemolyse: - hemotrope-mycoplasma infectie kat: parasiet die overgedragen wordt via de vlo (dus bloed) en op de RBC membraan gaat zitten. hemolyse door onduidelijke oorzaak, mogelijk door immuunrecatie tegen parasiet en niet parasiet zelf. slechts een deel van de infecties gaan gepaard met anemie. mogelijk is diagnose met microscoop maar moeilijk, PCR is aan te raden. doxycycline is de behandeling. - babesiose hond: komt voor in zuid europa (vakantie anamnese), protozo in ery's en destructie van ery's. overdracht door teken. acuut verlopende infectie (1-3 weken). naast de normale anemische verschijnselen ook hemoglobinurie, icterus en miltvergroting. soms braken. anemie het gevolg van

6 hemolyse ne sekwestratie in de milt waarna fagocytaire activiteit in de milt plaatsvind. er wordt eveneens vaak trombopenie gezien als gevolg van DIS, sekwestratie in de milt en aggregatie in microcirculatie. babesie parasiteert voornamelijk reticulocyten, microscopie en PRC voor detectie. behandeling twee injecties. - babesiose rund: in de zomermaanden ook in bepaalde gebieden in nederland (waddeneilanden, drenthe, achterhoek, veluwe). belangrijkste verschijnselen naast koorts zijn 'bloedwateren' (hemoglubinurie), icterus en anemie. DDx denken aan: uienintoxicatie, hemoglobinurie als gevolg van koud water en puerpale hemoglobinurie. - infectieuze anemie bij het paard: EIA ontstaat door persisterende infectie retrovirus. endemisch maar prevalentie laag. aangifteverplichting. overdracht door grote bijtende insecten, vermeerdering in macrofagen. anemie door Ag:Ab complexen, binden aan ery's, complement activatie en destructie. koorts, vermagering, oedeem en bleke slijmvliezen bij een manifesterende infectie. bloedonderzoek kan Heinz Bodies aantonen, AGPT wordt gebruikt. geen therapie. - isoerytrolyse neonatalis veulen: voornamelijk bij merries met meerdere drachten gehad. maternale IgG reageert tegen de veulen's ery's, complement binding, lysis. veulen kan acuut sterven maar meestal: slomer, minder drinken, bruingele urine, icterische slijmvliezen. temp normaal, pols hoog. bij sectie zien we grote zwartgekleurde nieren of leveraandoeningen. de behandeling kan een wisseltansfusie zijn en niet drinken bij de merrie voor 36 uur. uitmelken merrie. Verlaagde Ht, geen reticylocyten, rood plasma. Ac, Qa en spelen de belangrijkste rol bij het paard. De mechanismen die een rol spelen bij de destructie zijn: complement activatie door met antilichaam beladen erytrocyten ; opsonisatie van met antilichaam beladen erytrocyten; fagocytose van met antilichaam beladen erytrocyten. T-cellen spelen geen rol. - isoerytrolyse neonatalis varken: biggen zijn na 1-2 dagen anemisch en icterus, sloom en sterven binnen 1 dag na symptomen. geen therapie, overleggen naar andere toom evt. mogelijk, volgende dracht andere beer gebruiken of zeug opruimen. - isoerytrolyse neonatalis kitten: aandoening komtweinig voor, maar kat heeft al van nature isoantilichamen. komt voor bij gemixte nestjes van A en AB bij een B moeder. levensverwachting enkele dagen, sloom en icterus. bloedgroeptypering kater en poes geeft diagnose + vercshijnselen. DDx is anemie door vlooien of bloedverlies. slechte prognose, mogelijke bloedtransfusie of voeden met fles. - soortvreemde colostrum lam: voeden met runderbiest kan dit veroorzaken, bleek, slap, lusteloos, icterus. alleen preventie. - idiopathische immuungemedieerde hemolyse hond en kat: afbraak ery'sin Res, milt en lever, soms intravasaal. koorts, lusteloosheid, oranje ontlasting, rode urine bij intravasaal. diagnose door Coombstest, osmotische resistentie ery's, sferocyten, uitsluiten andere factoren voor hemolyse (bijv. infectie). behandeling door immunosuppressie (prednisolon). - puerpale hemoglobinurie rund: hoog productieve koeien met vaker kalven. 1e tot 4e week na afkalven, gevolg van hypofosfatemie. verschijnselen koorts, hemoglobinurie, hoge mortaliteit (50%) - hemolyse door overmatige wateropname: vaka na dehydratatie, intravasale hemolyse. depressie, trillen en oppervlakkige ademhaling. sterfte door hersen en longoedeem.

7 - nitraat/nitriet intoxicatie: vorming van MetHb (Fe3+). slijmvliezen zijn bruin, dyspneu, incoördinatie, moeilijk staan, betreft vaka een hele koppel, behandeling met methyleenblauwen wegnemen oorzaak. snelle therapie kan levensreddend zijn maar voor hele koppels is er vaak niet geneg methyleenblauw voorhanden. - koperstapeling schaap en hond: als gevolg van chronische matige opname. stapeling in lever en plostelinge afgifte hiervan in bijvoorbeeld stresssituaties. acuut ziektebeeld met intravasale hemolyse, hemoglobinemie en hemoglobinurie. slechte prognose. bij het schaap voornamelijk door opname uit voer, bij de hond door aangeboren afwijking. bij de hond verschijnselen na 4 jaar. anemie door verstoorde aanmaak: een reticulocyt is te herkennen als een grotere erytrocyt met nog een beetje RNA in de vorm van blauwe korreltjes. De hoeveelheid reticulocyten wordt als een percentage van ery's uitegdrukt. bij paarden zijn reticulocyten niet in het perifere bloed te vinden. de verschillende onstaanswijze van verstoorde aanmaak zijn: 1. gestoorde proliferatie en differentiatie van stamcellen: door panmyelopathie (vervanging hematopoëtische cellen door vetcellen) kan leiden tot pancytopenie waarbij een gebrek is aan alle bloedcellen. de oorzaken zijn verscheiden, hormonaal, viraal, fysisch, chemotoxisch en farmacologisch. pure red celle aplasie (PRCA) wordt gebruikt als alleen de rode bloedcellen zijn aangetast. maligne neoplasieën kunnen ook een rol spelen. myelofibrose/sclerose ontstaat wanneer de cellen worden verdrongen door bot --> pancytopenie. 2. verstoring DNA synthese: foliumzuur en B12 deficiënties zorgen voor een macrocytaire anemie, de DNA synthese is vertraagd en er vinden minder celdelingen plaats. de MCV en MCH zijn verhoogd, MCHC normaal (Waarom???). 3. abnormale hemoglobine synthese: dit kan komen door te weinig ijzer of koper. vertraging in Hb synthese leidt tot extra delingen --> microcytose. -ijzertekort kan door ene tal van oorzaken ontstaan. het belangrijkste is echter chronisch bloedverlies door tumor of parasieten. andere oorzaken zijn: verminderde transport, verminderde opname, verhoogd gebruik of slechte voeding. de Hb neemt af en de erytropoëse verloopt trager. de cellen zijn kleiner en hebben een verlaagde MCH en MCHC. het aantal reticulocyten is het bloed is nauwelijks verhoogd. serum ijzer is verlaagd maar transferrine verhoogd (ijzerbindingscapaciteit,tjibc). Hierdoor is dus ook de latente ijzerbinding (LIJBC) verhoogd.als nevenbevinding vaak verhoogde trombocyten concentratie. deze kenmerken kunnen ook onstaan als er geen daadwerkelijk ijzergebrek is maar deze ophoopt in macrofagen als gevolg van infectie, ontsteking en maligniteiten. hierbij is het serum ijzer en LIJBC vaak wel normaal. de beste indicatie geeft een hoge of normale hoeveelheid ijzer in het beenmerg (geen hemosiderine en ferritine) - kopegebrek verstoort de opname van ijzer uit het darmkanaal, de afgifte van ijzer door macrofagen en de inbouw van ijzer in Hb. 4. secundair non-regeneratief: chronische nierontsteking kan leiden tot verstoorde ijzerstofwisseling en verstoorde erytropoëse door het ophopen van toxische stoffen. erytropoëtine toedienen kan helpen. ook endocriene stoornissen kunnen leiden tot verstoorde aanmaak, infectieziekte waarbij er depressie van het beenmerg plaatsvind (parvo), FelV en FIV zorgen voor aplasie van het beemerg en een

8 parasitaire infectie: leishmaniasis. anemieën als gevolg van verstoorde aanmaak: - ijzergebreksanemie: meestal door voerdeficiënties, dan dus vaak koppelsgewijs. ook gebrek aan koper leidt tot ijzergebreksanemie. fysiologisch matig ijzergebrek treedt bij veel jonge zoogdieren op als gevolg van een zeer snelle groei. een geforceerde ijzertoediening kan voor een stijging in extracellulair ijzer zorgen en een verhoogde kans op infectie met gram- bacterieën. - varken: biggen worden met een ijzergebrek geboren en moeten dus snel opnemen. het zeugenmelk is onvoldoende dus er moet bijgevoerd. bleke oren,dikke nekken en versnelde ademhaling zien we terug. eveneens verhoogde hartslag. diagnose op laag Hb gehalte. polychromosie en anisocytose. kleine ery's en hypochroom. Ht 0.10 of minder. bij therapie met ijzer moeten verminderde bindingscapaciteit uitgesloten --> ijzerintoxicatie. - rund: vnl. bij vleeskalveren (ijzerarm dieet) en fokkalveren (te veel melk). - hond/kat: meestal door bloedverlies, zelden door voeding. -Infectieuze anemie kip: CAV virus, endemisch, leeftijdsresistentie na 3e week, verticale transmissie het belangrijkste. CAV-uitbraken bijna alleen maar bij legkippen die tijdens de leg de besmetting doorgeven en dus nog niet voldoende maternale antilichamen tijdens de eerste 3 weken doorgeven. vermeerdering in precursor cellen van hematopoëtisch systeem en thymus --> pancytopenie. anorexie, sufheid, bleke kopversierselen en slechte vacht. uitval snel en acuut beeld, secundaire infecties kunnen optreden. behandeling is er niet. - Leishmaniasis hond: dit is een zoönose, veroorzaakt door een protozo parasiet overgebracht door zandvliegen. komen voor in mediterrane gebieden, verschijnselen door chronische ontstaanswijze aspecifiek. anemie als gevolg van chronische infectie beenmerg, pancytopenie. ook een nierinsufficiëntie en daarmee gebrke aan erytropoëtine kan bijdragen aan anemie. Huidproblemen op de voorgrond. Anemie in de praktijk: gele of bleke slijmvliezen, waarbij icterus een indicatie is voor hemolytische anemie. het onderscheid tussen hypovolemie en anemie kan gemaakt worden door de CRT, polsvulling, temperatuur extremiteiten, vochtigheid slijmvliezen, turgor. Diagnostiek van anemie door: Ht bepaling, microscopisch onderzoek van rode bloedbeeld, bepallingen MCV, MCHC, MCH. het verschil tussen MCHC en MCH: het MCh is de absolute hoeveleheid Hb per cel, de MCHC de concentratie t.o.v. de rest. Let hierbij goed op plaatje p. 22. dehydratie kan de Ht verhogen door het verminderen van plasma, de absolute concentratie Ht is echter wel te laag. bloedverlies geeft in relatieve zin een normale Ht, in absolute zin is er wel sprake van te weinig Ht. Telling reticulocyten, gekeken wordt naar aanwezige RNA na cresylblauw kleuring. de nier geeft bij een te lage O2 spanning erytropoëtine af, waarbij de differentiatie van stamcellen wordt bevordert. Op basis van onderzoek naar het rode bloedbeeld kunnen we een aantal differentieeldiagnosen opstellen voor anemie: - hypochroom, microcytair: ijzergebrek - normochroom, normocytair: bloedverlies acuut; hemolyse acuut; chronische aandoeningen; primaire afwijkingen beenmerg - polychroom, macrocyair: hemolyse in regeneratieve fase, bloedverlies regeneratieve fase. - sferocyten: immuungemedieerd De therapie bestaat uit eerste oplossing van shock door op peil brengen bloeddruk (vloeistof), soms

9 bloedtransfusie (pas op bij de kat, deze heeft al reeds iso-antilichamen voor bloedgroepen, paard, hond en rund is dit geen probleem pas bij de tweede transfusie). Aanvullingen vanuit HC1 hematocriet is eenheid in liter/liter of percentage. centrifugeren is met een microhematocriet centrifuge. Wanneer er sprake is van rode urine kan dit het gevolg zijn van zowel hematurie als hemoglobinurie. je test op de aanwezigheid van hele RBC's in de urine. afwezig: hemolyse; aanwezig: bloedverlies. bij een hemolytische anemie zal het plasma in een hoge concnetratie zoutoplossing rood worden in verband met osmotische fragiliteit van de ery's. in een gezonde hond gaan de ery's pas bij een lage osmotische waarde, dus weinig zout, kapot en uit zich dit in een rood plasma na afcentrifugeren. bij hemolytische honden zien we dit al bij een veel hogere osmolariteit gebeuren. Coombs test bepaalt aanwezigheid erythrocyt-gebonden antilichamen: isotype; titer; temperatuur; activiteit en complement fixatie. hiervoor was je de ery's eerst met fysiologisch zoutoplossing en toevoegen coombs-serum. Aanvullingen vanuit WC1 het stroomgedrag en de samenstelling van bloed is afhankelijk van de locatie in het lichaam. buiten de vaten wordt bloed sowieso snel gel-achtig. rode bloedcellen bevinden zich in het vat voornamelijk in het snelstromende middengebied, de bloedplaatjes en witte bloedcellen aan de buitenkant. Zowel de bloedplaatjes als de de leukocyten blijven in de circulatie geassocieerd aan het vasculaire endotheel. door bloedvaten te vernauwen of te verwijden kan de circulatie aangepast. eveneens staat het bloed in nauw contact met lymfevaten, ultrafiltraat van de nier en extra-intracellulair vocht. ook door de uitwisseling verschilt de samenstelling per lichaamslokatie. Wanneer het bloed stolt wordt het serum langzaam uitgeperst door contracties. Wanneer het bloed onstolbaar is gemaakt en gecentrifugeerd noemen we het plasma, het biochemische verschil tussen deze twee is dus ook: het al dan niet aanwezig zijn van vrije calcium???? De levensduur van rode bloedcellen is ongeveer 3 maanden. ze worden in het beemerg uit een stamcel gevormd. het proces van de erytropoëse duurt ongeveer een week.

10 De hemoglobine synthese neemt toe tijdens de ontwikkeling van de erytroblast. hiervoor is dus mrna nodig. Zelfs in de reticulocyt vinden we nog RNA. omdat de volwassen erytrocyt geen kern, mitochondriën en ER heeft zijn de grote vormsveranderingen mogelijk. de erytrocyten van amfibieën en vogels hebben overigens wel organellen. erytropoëtine (EPO) uit de nier reguleert de snelheid van de erytropoëse. de reden dat de afgifte van EPO gebonden is aan de nier en niet bijvoorbeeld de spieren die een voornaamste zuurstofverbruik hebben is dat er dan een vicieuze cirkel zou ontstaan. de vermeerdering van het aantal ery's zou namelijk de visositeit van het bloed doen dalen, dit kost dan het hart meer energie om rond te pompen. de verminderde circulatie geeft dan weer minder zuurstof en meer EPO door de spieren. zo is de vicieuze cirkel rond. nierweefsel is hierin uniek omdat het O2 verbruik wordt aangepast aan de bloedcirculatie-snelheid en dus ook viscositeit.bij een Ht hoger dan 50% wordt er minder EPO door de nier afgegeven. de nier zorgt dus juist voor een daling en niet een stijging op dat punt. De synthese van Hb is dus beperkt tot de erytroblasten in het beenmerg. de synthese van heem echter niet en verloopt in elke cel met aërobe stofwisseling, en in het bijzonder de levercel. de eerste synthese stappen in het mitochondrion, dan het cytoplasma en dan weer het mitochondrion. deze uiteindelijk complexe ringstructuur wordt slechts uit één aminozuur gevormd, glycine, en een intermediair van de Krebs, Succinyl CoA. uiteindelijk worden er 4 heem groepen gevormd, waar één Hb uit ontstaat. Porfyrie is de ontsporing van de juiste heem synthese. De afbraak van een ery vindt in de milt, lever en beenmerg plaats door fagocytose. allereerst wordt Hb afgebroken tot heemgroepen. deze heemgroepen worden verder afgebroken in ijzer en billiverdine. de ring wordt hierbij door heemoxigenase opengrboken. het ijzer wordt hergebruikt en het biliverdine (groen) wordt door een reductase omgezet in bilirubine. het billirubine wordt gebonden aan albumine naar de lever getransporteerd. bilirubine is een belangrijke antioxidans in het bloed. in de lever wordt bilirubine omgevormd tot bilirubine-di-glucuronide wat beter wateroplosbaar is. via het gal wordt het aan de darm afgegeven en heeft een rood/gele kleur. bilirubine wordt door anaërobe bacteriën in de darm omgezet tot stercobilinogeen, en uiteindelijke door zuurstof in stercobiline (urobiline) dat via de faeces wordt uitgescheden. een klein deel kan via de entere-hepatische kringloop weer worden opgenomen en eventueel via de urine worden uitgescheden. Bij vogels en reptielen is het eindproduct al biliverdine, beter oplosbaar maar dus gene anti-oxidans. Ondanks dat de ery's geen organellen hebben kunnen ze toch functioneren. een aantal basale enzymen helpen daarbij en de ATP voorziening gebeurt door anaërobe glycolyse. het NADH dat hierbij ontstaat helpt ook weer om MetHb te reduceren. ook wordt 2,3-DPG gevormd wat de verhouding tussen geoxideerde en nomrale Hb reguleert. 2,3-DPG stabiliseert het deoxy- Hb en zorgt dus voor een mindere afgifte van zuurstof door Hb, onderdeel van het Bohr-effect. het PPP zorgt dat zuurstof radicalen worden weggevangen. Bij het normale transport van zuurstof ontstaan er in geringe mate radicalen. Deze worden o.a. door GSH weer weggevangen. ook wordt MetHb gereduceerd, deze kan immers geen zuurstof binden. Wanneer de cellen wel gevoleig zijn voor radicalen, bijvoorbeeld bij G6-PDH-deficiëntie, zien we Heinz bodies en hemolyse. Eiwitten die betrokken zijn bij zuurstoftransport zijn zogenaamde hemoproteïnes en bevatten allemaal heem. De belangrijkste bij zoogdieren zijn: myoglobine, hemoglobine en cytochromen. 1. myoglobine: bevat één heemgroep en dient als opslag voor O2. het is voornamelijk in de spier terug te vinden. 2. hemoglobine: bevindt zich uitsluitend in ery's. het is een tetrameer, en kunnen O2 dus 4x reversibel binden. de voornaamste functie is het zuurtsof transport en afvoer van CO2.

11 hemoglobine is ook een belangrijke ph buffer. 3. cytochromen: bevinden zich in de elektronentrasnportketen van mito's en zorgen voor de reductie van O2 en de wisseling van valentie van het ijzerion het globinedeel in deze eiwitten dient ter voorkoming van de vorming van radicalen, Fe3+ en Hb gebonden aan water ipv O2.dit houdt de binding eveneens reversibel (oxigenering). De kinetiek van de zuurstof binding aan myoglobine volgt de Michaëlis-Menten kinetiek en een normale enzymreactie.de grafiek heeft dus een hyperbole vorm. De affiniteit van myoglobine voor zuurstof is heel hoog, de p50 is dus laag. slechts bij een zeer lage zuurstofspanning zal Mb van O2 dissociëren. Hb heeft een andere kinetiek. de eerste zuurstofdissociatie verloopt langzaam, maar wanneer één van de 4 heeft losgelaten verloopt de rest snel. daarom heeft de grafiek dus ook een S-vorm. het zelfde geld voor de binding van zuurstof. de affiniteit van Hb is ook lager dan die van Mb en heeft daarom de transport functie. de spanning in de longen is echter hoog genoeg voor de binding.deoxyhb geeft minder zuurstof af doordat DPG in het centrale gedeelte de heemgroepen dichter naar elkaar brengt. hierdoor kan het zuurtsof niet makkelijk wegkomen. Een andere factor die een rol speelt bij de dissociatie is het temperatuur effect. een temperatuur verhoging geeft meer zuurstofdissociatie. dit komt omdat de binding een exotherme reactie is. in de long wordt deze weer als warmte afgegeven en zo fungeert Hb dus ook als warmteregulator. Bij pooldieren is deze warmteafgifte vele geringer en bij de tonijn zelfs andersom. het Bohr-effect vindt plaats als de affiniteit van Hb voor O2 nog verder afneemt onder invloed van DPG. in andere aërobe weefsels is de affiniteit verlaagd, zodat het Hb niet weer de O2 meeneemt. de dissociatiecurve verschuift dus ook naar rechts,. Uit tentamen: het bohr effect ontstaat onder andere als de ph daalt, dissociatie curve naar rechts. Wanneer 2,3-DPG stijgt gaat ook de dissociatiecurve naar rechts. Aanvullingen vanuit WC2 de bloedceltelling gebeurt met elektronische telapparatuur, waarbij de negatieve oppervlaktelading van ery's als eigenschap gebruikt kan worden. RBC wordt meestal weergegeven als aantal miljoen cellen per microliter bloed. De PCV is een volume fractie, de packaged cell volume, gelijk aan Ht, de die gedeeld door het aantal bloedcellen geteld geeft de MCV (femtoliter). Deze schommelt rond de 50. het gemiddelde hemoglobinegehalte is de hoeveelheid Hb gedeeld door het aantal cellen = MCH. Dit ligt rond de 10-20picogram. door het gehele aantal Hb te delen door het PCV krijg je de gemiddelde MCHC, wat zegt hoeveel g Hb er is per 100ml PCV. in deze laatste parameter speelt de afmeting van de rode bloedcel geen rol, de pcv gaat immers over de cellen in 100ml bijv. als de cellen kleiner zijn is de pcv toch ook weer aangepast. MCH= de gemiddelde hoevelheid Hb per cel, verkrijgen door hoeveelheid Hb door aantal cellen te delen. MCHC = gemiddelde hoeveelheid Hb per 100ml PCV, dus afhankelijk van Ht. Tentamenvraag: bij een lage Ht maar een hoge reticulocyten zien we: verhoogde MCV, lage MCH en MCHC, macrocytose, hypochromosie, anisocytose en polychromasie. Het ijzerion heeft een aantal eigenschappen dat het een belangrijk goed maakt voor alle aerobe cellen: 1. het bindt en transporteert zuurstof, waarbij Ferro makkelijk zuurstof bindt (Fe2+) en Ferri niet (Fe3+). 2. katalyseren van redoxreacties, elektronentransport. 3/4 van het ijzer zit ingebed in de actieve centra van een aantal stoffen, Mb, Hb, etc. de overige kwart aan ijzer is opgeslagen als voorraad in ferritine en hemosiderine, of wortd via de bloedbaan via

12 transferrine getransporteerd. IJzer wordt effectief gerecycled. Het grootste deel van ijzer uit de voeding komt in de Fe3+ vorm voor, Vitamine C uit de voeding reduceert dit ijzerion in de maag en duodenum. in de darmen speelt glutaathion eenzelfde rol. de Fe2+ vorm is door het alkalische milieu van de darm veel beter oplosbaar en opneembaar. Andere factoren spelen ook een rol voor de opname, heemgebonden ijzer wordt beter opgenomen (dierlijk materiaal). via een energievereizend proces wordt het ijzer uiteindelijk in de mucosa opgenomen, via de epitheelcellen. een deel van het ijzer wordt weer teruggezet naar Fe3+ en via apoferritine naar ferritine gezet, gebonden aan een fosfaat. indien nodig wordt het ijzer na reductie aan de circulatie afgestaan. het niet benutte ijzer komt na afsterven van de epitheelcellen weer in het lumen afgegeven om ijzerintoxicatie te voorkomen. nadat ijzer in de circulatie is gekomen wordt het snel were omgezet tot Fe3+ en aan transferrine gebonden. normaal gesproken is de latente ijzerbinding van transferrine (LIJBC) zo'n 30%. de transferrine voert het ijzer naar weefsel waaronder beenmerg. de Tf receptoren op de erytroblasten endocyteren het gehele transferrine ijzer complex en maken er heem van. het lege transferrine molecuul komt terug in de circulatie. bij de placenta overdracht laat het ijzer los van transferrine (deze kan er niet door heen) en bindt aan de andere kant aan foetaal transferrine. het foetale transferrine heeft een hogere affiniteit voor ijzer (identiek aan Hb voor zuurstof). al het ijzer dat niet gebruikt wordt voor de synthese van heem wordt in de vorm van ferritine opgeslagen. Uit één suucinyl CoA, één glycine en 4 ijzer worden 4 heem en één Hb gemaakt. Zink remt de laatste stap in de heemsynthese en is dus giftig. Ijzer moet gebonden zijn aan transferrine omdat het slecht oplosbaar is en een katalysator voor oxidatiereacties waarbij anders zuurstofradicalen gevormd worden. Aanvullingen vanuit WC3 wanneer een infuus wordt toegediend zal het Ht dalen als de RBC nog niet extra zijn aangemaakt, de eerste 4 dagen dus. Onder anasthaesie houdt de milt rbc vast, sekwestratie, en zal dus de Ht ook dalen.de milt geeft de RBC na anasthaesie weer af. na een bloeding blijft de Ht gelijk omdat zowel de ery's als de plasma verloren gaat, verhoudingen blijven dus gelijk. na ene bloeding zal de Ht wel weer dalen door het proces van autotransfusie, dit gaat ongeveer een dag door. na de rijping van RBC komen deze in grote aantallen vrij en stijgt de Ht weer snel. de H. Contortus is een lebmaagworm bij schapen. het brengt geen schade aan de lebmaag aan maar zuigt wel veel bloed. Bij bleke slijmvliezen kan slechte circulatie of anemie de oorzaak zijn. Bij anemie zien we een steile pols, normale CRT, warme extremiteiten, goede turgor, tachypneu & tachycardie en een lagere Ht en Hb. Bij een verminderde circulatie een verlengde CRT, koude extremiteiten, een versnelde maar zwakke pols, slechte turgor, tachypneu & tachycardie maar normale Hb en Ht. Wanneer de bloeddruk afneemt kunnen we soms oedeem zien door uittreden vocht. Bij koeien komen veel maagzweren voor die tot lebmaagbloedingen kunnen leiden. toedienen van infuus geeft een lagere Ht en een hogere pols door lagere viscositeit. tentamenvraag: Oranje ontlasting door billirubine. Aanvullingen vanuit PR1 het totale systeem van erytrocyten inclusief die in het beenmerg heet ook wel erytron. 3 functies van het

13 bloed zijn brengen, bufferren en beschermen. Het verschil tussen paarden en runderbloed is dat paardenerytrocyten aan elkaar gaan plakken als geldrolletjes (rouleaux vorming) door vermoedelijk combinatie ery's en positieve eiwitfactoren. dat gebeurt dus ook alleen in paardenplasma, en niet als de ery's in runderplasma zitten. dit komt alleen in laboratorium voor. hierdoor worden ze zwaarder en zullen dus eerder naar de bodem zinken. een erytrocyt zelf is zwaarder dan plasma door op elkaar geplakte eiwitten. mits alle procedures goed gevolgd zijn heeft het geen invloed op de Ht bepaling,anders natuurlijk wel (bijvoorbeeld tijdslimiet) om de ht goed te meten moet je ongeveer 10 minuten centrifugeren. wanneer bloed verdund wordt is dit meestal verhouding 9/10. Een bloedcel functioneert het beste in een isotoon milieu, een osmolariteit gelijk aan plasma (300mOsm, 0,9%). In een hypotoon milieu neemt de cel water op en zal zwellen, in een hypertoon milieu gaat er juist water uit en krimpt de cel. Hemolyse vindt plaats als de osmolariteit te sterk daalt, (ze zwellen kapot),ongeveer beneden de 185 mosm = H50. de Lysisrange is de range tussen h100 en H50 en bepaalt dus de homogeniteit van de ery-populatie. door een afkapping tussen deze range kun je subpopulaties achterhalen. De mate van hemolyse kan worden bepaald door de hoeveleheid Hb in de supernatant met een spectrometer op 540nm te meten, ook kun je de vertroebeling van het plasma bepalen. Vrije vetzuren en galzouten en oleaat kunnen de plasmamebraan destabiliseren, het zijn immers bipolaire stoffen en dus detergentia. met name in diabetespatiënten kan de hoeveelheid vrije vetzuren oplopen. normaal beschermen plasmaeiwit factoren deels tegen deze stoffen. Albumine is hier bijvoorbeeld een voorbeeld van. Intacte ery's laten weinig ligt mee in de spectrofometer, veel transmissie is dus weinig intacte ery's. we meten bij het onderzoek naar destabilisatie van het membraan op 640nm omdat je dan niet de Hb meet. Aanvullingen vanuit HC2 _ Bloedverlies Uitwendig zichtbaar? Zwarte mest (melena) _ Verminderde bloedaanmaak Non-regeneratief bloedbeeld (let op diersoort!!) Beenmergbiopt _ Bloedafbraak Hematurie (mits intravasculair) Icterus Gele ontlasting (GD) Splenomegalie (GD) Hemolytisch plasma (mits intravasculair) iso-erytrolysis neonatalis: Hoe raakt de merrie gesensibiliseerd? _ Placentale bloeding bij vorige partus _ Transplacentale bloeding aan einde dracht Vrijwel nooit IE bij 1e veulen _ Bloedtransfusie _ Vaccins/sera bereid via autoloog weefsel tetanusserum Antilichamen passeren de placenta NIET, dus geen problemen tijdens de dracht. _ Antilichamen worden de eerste 24 uur in biest uitgescheiden

14 _ Tot een leeftijd van uur absorbeert de veulendarm antilichamen _ Antilichamen binden aan erythrocytantigeen 2 manieren : _ Extravasculaire haemolyse reticuloendotheliaal systeem : erythrophagocytose _ Intravasculaire haemolyse complement gemedieerde intravasculaire haemolyse Diagnostiek in het lab _ Aantonen van immunoglobuline op de erythrocyt van het veulen : Directe antiglobuline test (COOMBS-test) _ Aantonen van zelfde immunoglobuline in het serum van de merrie : Indirecte antiglobuline test Bij het varken kunnen zowel antilichamen tegen rode bloedcellen (iso-erytrolyse) als tegen de bloedplaatjes (trombocytopenie purpura) voorkomen. bij de mens hebben we het probleem met de Rhesusfactor, alleen hierbij is passage door de placenta juist een probleem. terminologie rode bloedbeeld: anisocytose: ongelijke grootte ery's hyperchromasie: ery's hebben een diepe rode kleur, MCHC normaal, of hoog hypochromosie: vage kleur ery's, MCHC te laag dus te weinig Hb microcytair: te klein, MCV te laag poikilocytose: verschillende vormen ery's polychromasie: met RNA Regeneratief beeld: anisocytose, polychromasie, reticulo boven 2%, normoblasten. hemorragische diathese dit is een verhoogde bloedingsneiging, dit hoeft niet altijd zichtbaar te zijn. het probleem kan op zichzelf staand, zoals bij hemofilie/ ziekte von Willebrand, of secundair, DIS/beenmergprobleem door infectie. Leverziekten zijn ook vaak oorzaak van een afwjjkende hemostase, omdat deze stollingsfactoren produceert. Een hemoraggische diathese kan lang occult blijven en pas aan het licht komen na zeer ernstig trauma. de ernst van de stollingsstoornis, de locatie van het trauma en de aard spelen hierbij een belangrijke rol. hypovolemie of shock kan het gevolg zijn, en anemie als gevolg van ijzerverlies. bloedingen zijn daarnaast gevaarlijk omdat ze organen kunnen verdringen, en locomotie verstoren. soms zien we alleen het leverfalen duidelijk in icterus maar de stollingsstoornis als gevolg blijft occult. Hemostase is niet alleen stolling maar het hele proces van bloedstelpen. Beschadiging van de bloedvatwand bevat een aantal opeenvolgende processen die bloedverlies tot een minumum proberen te beperken. Samenspel van &{Actie} Spiercellen in de vaatwand Endotheliale cellen in de vaatwand Bloedplaatjes Stollingscascade Anti- stollingsfactoren Ont- stollingsfactoren {Contractie} {Secretie} {Adhesie& Activering & Aggregatie} {Trombine Fibrine-netwerk} {Anti-trombine, Heparine} {Plasmine, TissuePlasminogenActivator

15 Volgorde in de tijd Effect 1. Vasoconstrictie Kraan dicht, 1 seconde Weefselfactor [ trombine ] Ander oppervlak 2. Plug van actieve bloedplaatjes Noodverband 1 minuut (primaire trombus) 3. Stollingscascade TROMBINE Fibrine Verbandgaas 5 minuten Trombus/Stolsel 4. Contractie stolsel Herstel bloedflow 1 uur begin fibrinolyse 5. Herstel van de laesie Wondheling 1 dag plaatje p. 44. De bloedvatwand na trauma contraheert de bloedvatwand direct, dit om de bloeding te beperken. kleine wondjes beginnen daarom pas na een paar minuten met bloeden. bij becshadiging van de vatawand komen eveneens subendotheliale structuren (intrinsieke stolling)aan het licht die de bloeplaatjes doen neerslaan en de stollingscascade in gang zetten.een abnormale structuur van de vaatwand kan voor problemen zorgen. normaal onbeschadigd endotheel heeft 3 eigenschappen die de stolling en aanhechting van plaatjes voorkomt: ene negatief geladen oppervlak, synthese van inhibitoren voor plaatjes en fibrine en secretie van fibrine degradatieactivatoren. de drie veranderingen die ontstaan bij beschadiging van het endotheel zijn: migratie van weefselfactoren naar het oppervlak, tonen van de vwf en secretie van fibrinolyse inhibitoren. de bloedplaatjes: deze zijn fragmenten van de megakaryoten in het beenmerg, zonder celkernen wel substructuren. de levensduur is dagen en het grootste deel is opgeslagen in de milt. de bloedplaatjes bevatten granulen die tijdens de cascade kunnen vrijkomen en op die manier enzymen kunnen vrijlaten.de dense granules bevatten mediatoren (zoals seretonine, vaatwandcontractie), de alpha granules allerlei factoren zoals de vwf en fibrinogeen. de belangrijkste functie van de bloedplaatjes zijn: 1. primaire trombus: dit door interactie van de plaatjes met de vaatwand, ze plakken vast aan subendotheliale structuren. fibronectine, vwf en collageen helpen bij deze adhesie. dit doen ze met behulp van glycoproteïnen op hun oppervlak. hierbij komt ADP vrij wat de plaatjes plakkerig maakt en zo ook langstromende plaatjes worden gevangen. bij sterke adhesie komt beovendien TxA2 vrij, wat verdere uitstoting van de granulae mogelijk maakt. onder invloed van TxA2 en trombine vormen de plaatjes eveneens filopodiën waarmee ze elkaar kunnen grijpen. De trombine die hiervoor nodig is, is inmiddels uit de extrinsieke stolling gekomen. 2. helpen voor de secundiare trombus: bij grotere bloedingen is de primaire trombus niet voldoende om de bloeding te stelpen en dient in ditgeval meer als basis voor de secundaire trombus. dit doen ze voornamelijk door aan hun oppervlakte fosfolipiden, plaatjesfactor 3 (PF3) te vertonen. dit is belangrijk bij de stollingscascade en vormt een fundament voor de fibrineafzetting welke dus voornamelijk aan het oppervlak van de plaatjes zal plaatsvinden. 3. versteviging van het stolsel: tijdens de fibrinevorming hechten de filopodiën zich aan de fibrinedraden en trekken hier aan met behulp van trombostenine, deze stof komt uit de plaatjes

16 en is identiek aan actine/myosine in spiercontractie. het serum wordt uitgeperst en het stolsel wordt steviger. Een ander ezelfsbruggetje of functietoekenning is: adhesie, activering (vorm verandering, secretie) en aggregatie (primaire trombus) de Von Willebrand factor dit wordt in het endotheel en de megakaryoten gesynthetiseerd en komt dus uit beide cellen vrij. eveneens komt het vrij in het plasma voor. het heeft twee belangrijke functies: 1. legt verbinding tussen plaatjes en collageen bij adhesie aan subendotheel 2. het is een drager molecuul van stollingsfactor VIII en beschermt deze ook. de vwf hoort bij de primaire hemostase maar door deze tweede functie ook gedeeltelijk bij de secundaire. toch zul je dit in de PT waarde niet echt merken. het stollingsmechanisme de bloedstolling bestaat naast een aantal andere factoren uit 9 belangrijke factoren. elke stap in de stollingscascade vormt een stof dat door enzymatische omzetting in een andere stof wordt omgezte. dit proces verloopt opbouwend, dus de beginstoffen van de cascade zijn in lagere concentraties aanwezig dan de eindstoffen zoals fibrine. op deze manier is dus weinig nodig voor veel fibrine. het uiteindelijke doel van de stollingscascade is ook het vormen van fibrine via trombine. de voorlopers van de coagulansen zijn dus ook proenzymen of procoagulansen. een aantal procoagulantie zijn voor hun productie afhankelijk van vitaminie K, dit zijn 7, 9, 10 en protrombine (2). in het begin zijn er veel feedback mechanismen die de stolling onder controle kunnen houden, later in het proces wordt dit moeilijker. macroscopisch is alleen het eindstadium waarneembaar in de vorm van fibrinedraden. de dwarsverbindingen tussen deze draden ontstaan door factor 13. We hebben twee soorten stollingsmechanismen: intrinsieke stolling: deze wordt geactiveerd door het contact met subendotheliale structuren zoals collageen en is belangrijk bij grotere trauma's. het is gericht op het maken van grote hoeveelheden fibrine. het oppervlak van het weefsel (negatief geladen, of glas in vitro) komt in contact met factor 12. na dit contact ontstaat er een enzymcomplex waarin zowel factor 12 als 11 een rol spelen. dit complex activeert factor 9 wat samen met factor 8 een nieuw complex vormt. deze twee factoren worden via een fosfolipide aan elkaar verbonden (afkomstig van de PF3 van bloedplaatjes) en voor de binding van 9 aan de PF3 zijn

17 calciumionen nodig. complex 8-9 activeert factor 10 welke samen met factor 5 weer een complex vormt. ook deze twee zijn aan elkaar gekoppeld door PF3 en calcium. extrinsieke stolling: deze kan veel sneller sporen van fibrine vormen door complex 5-10 sneller te vormen mara heeft als voornamelijk doel het activeren van de bloedplaatjes.. het gevolg is (door geringere opeenstapeling) dat er veel minder fibrine wordt gevormd dan bij de intrinsieke stolling het is dus ideaal bij microlaesies. in dit pad activeert weefseltromboplastine, dat vrijkomt uit endotheel en andere beschadigde cellen bij trauma, factor 7. geactiveert factor 7 induceert direct de vorming van het 5-10 complex. de complexvorming is korter en eveneens niet afhankelijk van het PF3 op bloedplaatjes, daarom gaat het ook sneller. weefseltromboplastine kan zelf de functie van PF3 vervullen. het 5-10 complex zet uiteindelijk protrombine naar trombine om en trombine zet fibrinogeen naar fibrine (polymerisatie) om. trombine maakt van fibrinogeen monomeren door afsplitsing fibrinopeptiden welke spontaan polymeriseren tot fibrine. factor 13 zorgt voor de dwarsverbindingen tussen de draden en klaar!activatie bloedplaatjes & regulatie fibrinolyse. voor zowel de stolling als de fibrinolyse zijn activerende en remmende eiwitten in de circulatie. Trombine is eigenlijk het sleutelenzym in de hemostase en heeft naast fibrine vorming nog twee andere functies: regulatie fibrinolyse en activatie bloedplaatjes. eveneens heeft trombine een zelf stimulerend effect via activatie meerdere weefselfactoren. zorgen dat de stolling niet uit de hand loopt door: 1. Na proteolytische activering worden stollingsfactoren labiel (t½ ~ sec - min) 2. Kleine actie-radius door fixatie bij de laesie (Ca2+ - bruggen met vaatwand-fosfolipiden) 3. Neutralisatie door circulerende antistollingsfactoren (anti-trombine, heparine etc.) 4. proteïne C zorgt ervoor dat trombine aan trombomoduline bindt en zo niet meer de plaatjes kan activeren 5. serine protease inhibitoren: antitrombine III is hier een voorbeeld van, inhibeert factoren en trombine door en complex met trombine en factor 10 te vormen. Punt 4 en 5 zijn beiden trombine inhibitoren, 4 als co-factor, 5 door eigen binding. fibrinolyse: om de trombus weer op te ruimen wordt plasminogeen omgezet in plasmine, dit kan via intrinsieke en extrinsieke activatie en loopt parallel aan de stolling. hiervoor is tenminste plasmine activator nodig, t- PA. het kan geactiveed door beschadigde cellen of factor 12 uit de cascade. plasminogeen is aan fibrine gehecht en is dus alleen werkzaam op locatie van stolling. plasmine breekt fibrine af tot kleine polypeptiden (FDP's) welke door het RES worden opgeruimd, voornamelijk in de lever. hoge concentraties FDP's hebben een remming op de stolling (factor in DIS). de contractie en uitpersing van serum gebeurt ook onder invloed van plasmine. Let wel!!! tentamenvraag: plasminogeen is al vanaf het begin aanwezig, wordt niet in de cascade gevormd, zoals bijvoorbeeld met fibrinogeen het geval is. in het lichaam komen natuurlijke antistollingsmiddelen voor, bijvoorbeeld ATIII. deze vormt een complex met trombine en andere factoren waardoor de stolling niet plaatsvindt. Heparine bootst dit effectmet een 100voud na. ATIII en heparine maken trombine kapot en zijn dus niet revesibele middelen. De reactie van de bloedplaatjes, intrinsieke en extrinsieke stolling verlopen parallel en beïnvloeden

18 elkaar zodanig. weefselherstel gebeurt door de productie van groeifactoren uit de bloedplaatjes. trombocytopenie kan dus ook voor te weinig weefselherstel zorgen. pathologie van de hemostase: ondanks dat de verschillende paden parallel lopen is het van belang een onderscheid te maken tussen stoornissen in de primaire, secundaire of beiden hemostase. de primaire is de plaatjesrecatie, de secundaire de hele cascade. stoornis in de primaire hemostase: (APTT, PT en fibrinogeen normaal, evt. trombocyten verlaagd, CBT verlengd) deze wordt gekenmerkt door petechieën. dit omdat de eerste kleine bloeding niet gestopt wordt maar zodra het groter wordt de nog wel werkende cascade alsnog geactiveerd wordt. een betrekkelijk groot trauma kan ook leiden tot grotere bloedingen omdat de primaire trombus als fundament voor de secundaire ontbreekt. dit is echter zeldzamer. kleine bloedingen in huid, tandvlees of slijmvlies staan dus ook op de voorgrond. 1. Trombocytopenie kan leiden tot een stoornis in de primaire hemostase en is de belangrijkste oorzaak binnen de diergeneeskunde. een serieuze trombopenie hoeft echter niet tot problemen te leiden ivm de grote overmaat aan trombocyten. trombopenie kan berusten op verminderde productie in het beenmerg, verhoogd verbuik (DIS) of sekwestratie in milt en longen. het kan ontstaan door infectie, medicijnen, autoimmuunziekte of idiopathisch (geen duidelijke oorzaak). dit laatste kan gepaard gaan met erytrocyten afbraak (immuungemedieerd). - purpura hemorraghica: dit is een ziekte bij paarden die steeds minder voorkomt.het is een immuungemedieerde reactie waardoor vaten gaan lekken. in het begin treedt ook een trombocytopenie op en wordt dus gekenmerkt door puntbloedingen en oedeem. het is secundair en het paard maakt eerst een andere infectie door, bijvoorbeeld droes. het is te behandelen met immunosuppressie maar paarden gaan vaak eerder dood door bloedingen of bijkomende infectie. -trombocytopenie purpura varken: hierbij zijn er antilichamen van de zeug tegen de trombocyten van de big. er zijn bloedingen door het hele lichaam te zien, met name buikhuid en krassen. wordt voornamelijk waargenomen bij biggen van dagen. ook de mest kan bloed bevatten en de biggen gaan snel dood. geen therapie, eventueel overleggen naar andere toom. DDx, anemie door iso-erytrolyse. - trombocytopenie hond kat immuungemedieerd (ITP): meestal is dit idiopathisch, en kenmerkt zich door kleine bloedingen waaronder petechieën en ecchymosen (vlekbloedingen). bloedingen in het maag-darmkanaal kan lijden tot maelena, anemie kan optreden. een reactieve ITP kan als gevolg van infectie medicijnen of tumoren plaatsvinden, wat dan als trigger voor de antilichaam productie dient. immunosuppressie leidt meestal tot herstel. 2. trombocytopathie: ze kunnen aangeboren zijn maar meestal verkregen. een bekende is het gebruik van NSAID's, zoals aspirine, welke de synthese van TxA2 (en prostaglandinen) stilleggen. het gevaar zit hem niet in het milde gebruik maar de combinatie van deze met andere factoren zoals de ziekte von Willebrand.

19 3. vaatwandafwijkingen: deze hebben invloed op de plaatjesadhesie en de intrinsieke stolling. ze kunnen congenitaal zijn of verkregen en het laatste meest waarschijnlijke. een voorbeeld hiervan is bij vaatwandontsteking. omdat de doorlaatbaarheid van de vaatwand verhoogd is zien we combinaties van puntbloedingen en oedeem. Ook hier dus pupura hemorraghica bij het paard. -klassieke varkenspest: binnenkomst via voorste luchtwegen --> macrofagen --. lymfeknopen --. vermeerdering --. naar endotheelcellen. gevolgen door vermeerdering zelf als door ontstekingsmediatoren. stollingscascade in gang gezet en beschadiging endotheel. vandaar zowel bloedingen als trombose. door opgebruik ook verschijnselen van DIS. er zijn een tal van verschijnselen maar ook petechieën. 4. ziekte von Willebrand: dit is een genetische afwijking die leidt tot defect in vwf productie. het heeft een scala aan verschillende verschijnselen, afhankelijk van de loci van het defect. bijvoorbeeld: aanhechting bloedplaatje, aanhechting collageen, polymerisatie en stollingsfactor 8 aanhechting. meestal is er nog enige activiteit van vwf, is de diathese occult. vwf speelt vooral ene rol bij snelstromend bloed, in capillairen minder, daarom zien we ook niet vaak kleine petechieën bij deze aandoening. meestal worden bloedingen pas na trauma gezien. het Kooiker hondje (ontbreekt compleet) en Dobermann (lichte deficiëntie) is erg gevoelig. vwf kan worden toegediend. stoornis in de secundaire hemostase (APTT, PT verlengd, trombocyten normaal, CBT normaal, fibrinogeen bij leven kapot verlaagd): deze variant is ernstiger en wordt gekenmerkt door grotere bloedingen maar juist geen petechieën. denk hierbij aan hematomen en bloedingen in buik en thorax. 1. congenitaal: meestal door het ontbreken van eén stollingsfactor, hemofilie. Vaak is dit factor 8 (klassieke hemofilie), wat vrijwel uitsluitend bij mannen voorkomt. het procoagulans is meestal wel aanwezig maar door mutatie veranderd. het geeft pas problemen bij een activiteit minder dan 30%. hemofilie B is een factor 9 deficiëntie maar komt minder vaka voor. andere factoren die een rol spelen zijn zeer zeldzaam. naast de activiteit van de factor speelt ook de positie in de cascade een rol. Protrombine deficiëntie is bijvoorbeeld niet levensvatbaar, factor 8 wel door overname van de extrinsieke stolling. 2. verkregen stollingsstoornis: dit kan komen door verstoorde leverfunctie, omdat daar de factoren gemaakt worden. dan zijn dus ook de APTT, de PT en de fibrinogeenconcentratie verlaagd/verlengd. - Een vitamine K deficiëntie zorgt ook voor stollingsproblemen omdat K nodig is voor de productie van een aantal factroren bij post translationele modificaties (vitamine K is een cofactor). de eiwitten krijgen een carboxylgroep erbij, gamma carboxyglutamaat en de factoren een negatievere oppervlakte lading. dit zorgt ervoor dat de aanhechting via Calcium bruggen aan fosfolipiden beter verloopt. bij een deficiëntie kunnen de fosfolipidebruggen niet goed gevormd door disfunctionele factoren. APTT, PT verlengd, fibrinogeen normaal. een belangrijke vitamine K antagonist is rattengif (rodenticide). behandeling met toediening K1 of stollingsfactoren uit serum. k3 is inactief dus dit toedienen werkt niet. de verschijnselen ontstaan pas na enkele dagen wegens reserven van K. de laatste factor is het circuleren van anticoagulantie zoals heparine. APTT en PT verlengd.

20 Combinaties van primair en secundair (alles abnormaal): DIS verstoort zowel primair, secundair als fibrinolyse. het is altijd secundair aan een andere ziekte waarbij het verbruik van trombocyten en factoren de aanmaak overtreft. er is dus een tekort aan alle onderdelen van de hemostase. ook de hoge concentratie FDP's speelt een rol, welke de stolling nog meer remt. naast hemorragische diathese kan tegelijkertijd ook trombose in bepaalde gebieden optreden. de oorzaak is talrijk, uitgebreide vatawandontsteking, pathologisch vrijkomen van grote hoeveelheden weefseltromboplastine, proteolytische enzymen zoals slangengif, neoplasieën, uitgebreid trauma etc. niet elke patiënt krijgt direct bloedingen, dit is pas als de onderliggende factor de stolling blijft aanwakkeren. een ph verlaging deactiveert ATIII, een antistollingsmiddel. acidose geeft dus ook stolling. kenmerkend voor DIS is een verlengde APTT/PT, verlaging fibrinogeen en trombocytopenie. de behandeling is gericht op de primaire ziekte. evt. aanvullen stollingsfactoren en remming stollingsactivatie plus ondersteuning organen hemostase onderzoek:capillaire bloedingstijd voor primaire stolling, trombocyten telling, factor analyse, bepaling APTT/PT. Bij deze laatste is het bloed eerst onstolbaar gemaakt met behulp van citraat, 1 op 9 en in een PLASTIC reageerbuis gestopt. citraat bindt calcium en stopt de stolling bij factor 8-9 en door overmaat calcium wordt citraat teniet gedaan. het centrifugeren op 300rpm is noodzakelijk om naast de ery's ook de plaatjes kwijt te raken, plaatsjesarm plasma dus. we willen namelijk alleen kijken naar stollingsfactoren. APTT/PT is tijd tussen stolbaar maken en zichtbare fibrinevorming. fibrinogeenconcentratie: na overmaat van trombine is de hoeveelheid gevonden fibrine evenredig aan de fibrinogeenconcentratie en dus te meten. Citraatplasma + Ca2 + trombine PT: hierbij wordt weefseltromboplasmine toegevoegd en dus de extrinsieke stolling gemeten. Citraatplasma + Ca2 + weefselfactor APTT: hierbij wordt naast calcium en fosfolipiden ook kaoline toegevoegd voor de contactactivatie. het meet dus de intrinsieke stolling. omdat het plaatjes arm plasma is dienen de fosfolipiden als vervanging voor PF3. Citraatplasma + Ca2 + contactactivator (kaoline) vwf: aangetoont met ELISA, probleem bij minder dan 50%. door drager van factor 8 soms ook APTT aangetast. Voor primair onderzoek dus trombocyten telling, vwf, en capillaire bloedingstijd. voor Secundair: PT, APTT en specifieke factoranalyse. Combinaties: Pt, APTT, trombocytengetal en fibrinogeenconcentratie. Citraat is gangbaar, EDTA is vergelijkbaar. bloed moet na afname direct 10 min gecentrifugeert en dan na toevoegen citraat bij 4graden bewaard. aanvullingen uit WC4 vogels en reptielen hebben geen factor 12, ze hebben dus geen intrinsieke stolling, contact activatie. dit wordt opgevangen door een sterk positief feedback systeem van de extrinsieke stolling. factor 7 zorgt uiteindelijk dus wel voor genoeg trombine. stressfactoren en andere omgevingsfactoren spelen een rol in de stolling, eveneens hebben jonge dieren tot een dag of 10 bepaalde factoren nog niet. aanvullingen vanuit WC aanvullingen vanuit PR4 het aantal reticulocyten worden in verhouding tot Ht bepaald, wanneer deze verlaagd verlaagd de verhouding ook. daarom wordt soms deze telling bij anemie aangepast (variatiecoëfficiënt).