Moeilijke Mensen in Malta

Transcriptie

1 Moeilijke Mensen in Malta Omgaan met mensen met een persoonlijkheidsstoornis Jan van Trier, psychiater Antoniusmesosgroep

2 workshopindeling Kennismaking Persoonlijkheidsstoornissen: theorie Dvd borderline patient Speciale gevallen: eisend, zeurend en suicidaal Rollenspel nabespreking

3 Persoonlijkheidsstoornissen (1) Duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk binnen de cultuur van betrokkene afwijken van de verwachtingen. Dit wordt zichtbaar in: Cognities = denkpatronen Affecten = gevoelsuitingen Functioneren in contact met anderen Beheersing van de impulsen

4 Persoonlijkheidsstoornissen (2) Star = in persoonlijke en sociale situaties Lijden of beperkingen sociaal Vanaf adolescentie Niet door een andere psychische of lichamelijke stoornis

5 indeling persoonlijkheidsstoornissen Bizar = paranoïde, schizoïde, schizotypisch: buitenbeentjes wild = antisociaal, borderline, theatraal, narcistisch: lastpakken geremd = ontwijkend, afhankelijk, obsessiefcompulsief: angsthazen

6 Het wilde cluster Theatraal= emotioneel en aandachtvragend Antisociaal= geen respect, schending andermans recht Narcistisch= wil bewondering, geen empathie Borderline=instabiele relaties, zelfbeeld en emoties en impulsiviteit

7 Borderline-criteria Verlatingsangst Idealiseren kleineren Identiteitsstoornis Impulsief / verslaving Suïcidaal of zelfbeschadiging Grillige stemmingen Leegte Moeite woede te beheersen Vluchtige achterdocht of dissociatie

8 1: passieve maatregelen zoals ontlopen van anderen, maar zonder iets te doen om hun tussenkomst te verhinderen 2: actieve maatregelen (bv in kamer met afgesloten deur) 4. Iets doen om hulp te krijgen tijdens of na de poging 0: bracht mogelijke hulpverleners op de hoogte van de poging 1: zocht contact, maar bracht mogelijke hulpverleners niet op de hoogte 2: zocht geen contact met mogelijke hulpverleners 5. Laatste handelingen met het oog op verwachte dood 0: geen 1: had overwogen bepaalde zaken af te wikkelen of dat inderdaad gedaan (bv rekeningen betaald) 2: had definitieve regelingen getroffen (bv testament) 6. Mate waarin de poging gepland was 0: geen aanwijzingen voor planning 1: nauwelijks of in beperkte mate 2: uitvoerig suïcideplan 7. Afscheidsbrief 0: schreef geen afscheidsbrief en had er niet over nagedacht 2: erover nagedacht cq geschreven maar weer verscheurd 2: afscheidsbrief aanwezig

9 Borderline-oorzaken Temperament Invaliderende omgeving

10 Borderline-therapie Evidence based! Dialectische gedragstherapie van Linehan Schemagerichte therapie volgens Young Mentaliseren van Bateman goede info over behandelmogelijkheden

11 Borderline-handvaten het is alsof je op eieren loopt Let op overdracht / tegenoverdracht = eigen gevoel als signaal, bv. gevoel dat je niet deugt --- dat je alles bent Feedbackregels, bv. Ik-boodschap Gevoel erkennen, gedrag bestrijden: bv. ik kan me voorstellen dat het niet makkelijk is voor u dat ik niet meer benzodiazepinen uitschrijf. Wil je geluk of gelijk : doen wat werkt

12 Niet medicamenteuze interventies bij depressie in de huisartspraktijk J. van Trier, psychiater Antoniusmesosgroep

13 Psycho-educatie Serotoninetekort klopt niet SCEGS-biopsychosociale model Stresshormoonhuishouding verstoord via HPA-as waardoor teveel cortisol Autonome dysregulatie= verstoring evenwicht sympaticus en parasympaticus Primitieve, emotionele en cognitieve brein gescheiden If the brain were so simple we could understand it we would be so simple we couldn t Lyall Watson

14 Terugkerende depressie met teveel gepieker Mindfulness = aandachtgerichte training (Segal en Teasdale bij depressie) = kernoplettendheidsvaardigheden (Linehan bij borderline) Variabiliteit in hartritme is coherent bij meditatie (McCraty 1995 Am J Card) Biofeedback met freeze framer /

15 Traumagerelateerde depressie Eye Movement Desensitization and Reprocessing (Shapiro 1995) Geschikt voor behandeling van Posttraumatische stressstoornis Opgenomen in richtlijnen (NL, USA) Depressie vaak traumagerelateerd Resource Development Installation = versterking van innerlijke hulpbronnen door visualisatie

16 Depressie door gebrek aan licht Lichtbak lux 2 weken per jaar bij winterdepressie Dageraadslamp als wekker Melatonine 0,5-5 mg a.n. Slaapklinieken o.a. in Nieuwegein (Antonius)

17 Depressie door onvolwaardige voeding Omega-3-vetzuren zijn de haarlemmerolie van de 21e eeuw: hart- en vaatziekten, adhd, depressie. Met name EPA, meer dan DHA (Hibbeln 1998, Lancet) mg per dag Am J Ps juni 2006 gematigd positief Sint Janskruid = hypericine = tyramine-achtige werking = antidepressief

18 Depressie door te weinig beweging > 2x / week > 20 minuten / dag Hartslag 70%max = wel praten, niet kunnen zingen. Passende vorm: tennis- hardlopen-fietsen Dunn e.a. Exercise treatment for depression: efficacy and dose response. Am J Prev Med Jan;28(1):1-8. >17,5 kcal /kg /week Doorbraakproject depressie Trimbos

19 depressie door te weinig gehoor Behoefte te begrijpen en begrepen te worden Narratieve psychologie: levensverhalen Met name bij 55+ als preventie en bij milde depressieve klachten Trimbosinstituut Gericht op zingeving en verbinding maken als tegenwicht voor isolement en zinloosheid in depressie.

20 Depressie door subassertiviteit Sociale vaardigheden = rollenspelen Interpersoonlijke effectiviteit = doel (wat wil ik?) + strategie (doen wat werkt) + behoud van relatie (zoals gewenst) (Linehan 1997, borderline) OPVOET = Oorsprong + Plaats en tijd + Vriendelijke benadering + Objectief gedrag + Emotie + Teleurgestelde verwachtingen

21 Depressie door gebrek aan contact en genegenheid Betekenis geven aan jezelf door iets te betekenen voor een ander (mens of dier) Vrijwilligerswerk! Aandacht, genegenheid, aanraking: huisdier! Tegen streven naar zelfverwezenlijking, egoïsme en onafhankelijkheid Tegen aangeleerde hulpeloosheid of afhankelijkheid

22 De huisarts als psychotherapeut Gemeenschappelijke factoren bij psychotherapie (Frank 1991, Healing and persuasion) Ritueel, Rationale, Relatie, Ruimte Gericht op gezonde ipv psychopathologie (salutogenese) Geen stigma Verwijzing = afwijzing Helpen om mensen weer verbonden te voelen ( connectedness ) en competent ( in control ) Br J Ps juli 2006 p50-59 spv doet het niet beter dan een huisarts bij algemene psychische problemen

23 bibliotherapie Je gevoel de baas. Greenberger en Padesky Leven in je leven. Young Handboek meditatief ontspannen. Kabat-Zinn Kunst van het geluk. Cutler en Dalai Lama Uw brein als medicijn. Servan-Schreiber Folders van NHG / Trimbos / NVvP over depressie

24 kwartiertherapie Stuart en Lieberman The fifteen minute hour: applied psychotherapy for the primary care physician. WELKE = 1.Wat is er gebeurd? 2. Emotie: wat voelde U? 3.Lastigste: wat is het moeilijkst? 4.Klim weer in het zadel: wat helpt U het meest? 5. Empathie: laat horen dat U meevoelt Oplossingsgerichte wondervraag

25 Therapeutische vragen Hoe voelt U zich daarbij? Wat hindert U het meest? Hoe pakt U dat aan? Hoe voelt U zich nu? Wat wilt U? Wat kunt U eraan doen? Welke keuzes heeft U? Wat is het beste dat kan gebeuren? Wat is het ergste dat kan gebeuren Wat betekent dat voor jou? Wat verwacht je speciaal van mij?

26 Therapeutische antwoorden Dat moet heel moeilijk voor je zijn. Ik kan begrijpen dat je je zo voelt. NIET: ik begrijp hoe je je voelt, dit leidt vaak tot discussie. Niemand kan echt weten hoe een ander zich voelt. Dat kun je NOG niet Het is niet nodig om je schuldig te voelen over het ontstaan van het probleem, maar je bent wel verantwoordelijk om oplossingen uit te voeren

27 DIALECTISCHE GEDRAGSTHERAPIE BEHANDELING VAN CHRONISCH, SUICIDALE BORDERLINE PATIENTEN

28 BEHANDELING VAN BPS Doorgaans relatief laaggeschoolden meest intensief betrokken bij BPS patienten? Nauwelijks evidence based behandelprogramma s voor ernstige suicidale patienten Doorgaans ontstaat er een negatieve houding naar BPS patienten

29 Behandelpopulatie Hoge uitval (meer dan 60%) Burn out bij therapeuten: raken gedemotiveerd, blaming the victim Instellingen stoten clienten uit

30 Wat is nodig? Een evidence based (ambulant) behandelprogramma voor chronisch suicidale, automutilerende, therapie verstorende, middelmisbruikende borderline patienten Een behandelprogramma voor patienten en therapeuten!

31 BEHANDELING VAN BPS Evidentie voor effectiviteit 4 klinische trials (Linehan et al., 1991, 1993, 1994, 1999) 1 gecontroleerde studie in Nederland (van den Bosch, 2003) Vermindering van (para)suicidaliteit, impulsiviteit en verbetering van intermenselijk gedrag

32 Behandelpopulatie B O R D E R L I N E P E R S O O N L I J K H E I D S S T O O R N I S 1. A F F E C T I E V E O N T R E G E L I N G. A f f e c t i e v e l a b i l i t e i t. P r o b l e m e n m e t w o e d e 2. I N T E R M E N S E L I J K E O N T R E G E L I N G. C h a o t i s c h e r e l a t i e s. A n g s t v o o r v e r l a t i n g 3. O N T R E G E L I N G V A N H E T Z E L F. I d e n t i t e i t s v e r w a r r i n g / p r o b l e m e n m e t h e t z e l f g e v o e l. G e v o e l v a n l e e g t e 4. G E D R A G S O N T R E G E L I N G. P a r a s u ï c i d a a l g e d r a g / d r e i g i n g e n. I m p u l s i e f g e d r a g 5. C O G N I T I E V E O N T R E G E L I N G. D i s s o c i a t i e v e r e s p o n s e s / p a r a n o ï d e i d e a t i e. C o g n i t i e v e r i g i d i t e i t / d i c h o t o o m d e n k e n

33 DIALECTISCHE GEDRAGSTHERAPIE een zienswijze over de ontstaans geschiedenis van BPS (biosociale theorie) Toepassing van gedragstherapie binnen een kader van therapie management Validatie Dialectiek

34 DGT

35 DGT BPS IS EEN EMOTIE REGULATIE STOORNIS

36 BIOSOCIALE THEORIE DISFUNCTIONEREN VAN HET EMOTIE REGULATIE SYSTEEM Biologische component INVALIDERENDE OMGEVING Sociale component VOORTDURENDE EMOTIONELE ONTREGELING

37 DGT EMOTIE DEREGULATIE EMOTIONELE KWETSBAARHEID ONVERMOGEN TOT HET MODULEREN VAN EMOTIES L.M.C van den Bosch, Dialexis 2001, M.M. Linehan

38 DGT BIOLOGISCHE COMPONENT: EMOTIONELE KWETSBAARHEID Hoge gevoeligheid -Onmiddellijke reacties -Lage drempel t.a.v. emotionele reacties Hoge reactiviteit -Extreme reacties -Hoog arousalnivo ontregelt cognitieve verwerking Trage terugkeer naar basisnivo - Langdurige reacties - Draagt bij aan hoge gevoeligheid t.a.v. de volgende emotionele stimulus

39 DGT MODULERING VAN EMOTIE Verminderen (of laten toenemen) van fysiologische arousal, geassocieerd met emotie. Her-oriënteren van aandacht. Stemmingsafhankelijke actie tegen houden. Emoties ervaren zonder dat het escaleert of dat je gevoelloos raakt. Gedrag organiseren ten dienste van externe, stemmings-onafhankelijke doelen.

40 INVALIDERENDE OMGEVING Invaliderende omgeving kenmerkt zich door: Expressie van persoonlijke belevingen en emoties als incorrect, inaccuraat en ongepast te benoemen Oplossingen van reele problemen onterecht te vereenvoudigen Geen rekening te houden met persoonlijke behoeften en grenzen

41 DGT KARAKTERISTIEKEN VAN INVALIDERENDE OMGEVINGEN Spontaan gedrag en uitingen van privé- ervaringen worden op voortdurende grillige wijze afgewezen als NIET valide. Op (escalatie van) emotionele uitingen of communicatie pogingen wordt gereageerd met grillige, intermitterende bekrachtiging. Expressie van emoties wordt gestraft. Er wordt een irreëel eenvoudig beeld geschetst van het oplossen van problemen en het bereiken van doelen

42 DGT Het bio-sociale model en haar consequenties Biologisch emotioneel transactie kwetsbaar onvermogen emoties te reguleren Sociaal invaliderende omgeving actieve zelfinvalidatie noodzaak tot leren controleren van impulsen noodzaak tot validatie

43 DGT BEHANDELING VAN DE THERAPEUT Veranderen van attitudes m.b.v. de bio-sociale theorie

44 DGT DGT Assumpties over Patienten 1. Patiënten doen hun uiterste best. 2. Patiënten willen verbeteren. 3. Patiënten moeten het beter doen, zich meer inspannen, en meer gemotiveerd zijn tot verandering. 4. Al hebben patiënten niet al hun eigen problemen veroorzaakt, ze moeten ze toch zelf oplossen. 5. Het leven van suïcidale, borderline individuen is ondraaglijk in de vorm waarin het nu geleefd wordt. 6. Patiënten moeten nieuw gedrag leren in alle relevante situaties. 7. Patiënten kunnen niet falen binnen DGT.

45 DGT CONSULTATIE-AAN-DE-PATIËNT De primaire rol van de DGT therapeut is het: -adviseren van de patiënt over de vraag hoe omgegaan kan worden met zijn/haar sociaal/professioneel netwerk. Het is niet het adviseren van het netwerk t.a.v. de vraag hoe met de patiënt om te gaan.

46 Toepassing van Dialectiek

47 L.M.C van den Bosch, Dialexis 2001, M.M. Linehan

48 GEDRAGSTHERAPIE BINNEN DGT GT richt zich op het bewerkstellingen van veranderingen GT richt zich op het verminderen van ineffectief gedrag door het toepassen van interventies uit de GT DGT richt zich op het uitbreiden van het gedragsrepertoire (vaardigheidstraining) DGT richt zich op het generaliseren van vaardigheden (telefonische consultatie)

49 GEDRAGSTHERAPIE GEDRAGSTHERAPIE binnen DGT Contingentie management: het beinvloeden van bekrachtigers die het schadelijke gedrag versterken of in stand houden (bij zowel therapeut als client) Vaardigheidstraining: verbeteren van het vermogen emoties te reguleren

50 A N A L Y S E V A N G E B E U R T E N IS S E N IN D E T IJ D (S ) (R ) K W E T S B A A R H E ID P R O B L E E M G E D R A G (S ) U IT L O K K E N - V E R B IN D IN - (S r/a ) D E G E B E U R - G E N G E V O L G E N N IS L.M.C van den Bosch, Dialexis 2001, M.M. Linehan

51 D G T P R O B L E E M O P L O S S E N G E D R A G S A N A L Y S E I N Z I C H T O P L O S S I N G S A N A L Y S E V A A R D I G H E I D S T R A I N I N G C O N T I N G E N T I E S E X P O S U R E C O G N I T I E V E M O D I F I C A T I E D I D A C T I E K O R I E N T E R I N G C O M M I T M E N T

52 DGT L.M.C van den Bosch, Dialexis 2001, M.M. Linehan

53 WAT IS VALIDATIE Overbrengen dat je de situatie begrijpt en accepteert De feiten, de situatie of iemands gedrag erkennen Je eigen gevoelens uitleggen, of verwachtingen na het valideren van de ander Erken de situatie, opinies, gevoelens etc van de ander Respecteer emoties en reacties zoweel als logica of oorzaken

54 DGT FUNCTIES VAN VALIDATIE HET IN EVENWICHT BRENGEN VAN ACCEPTATIE EN VERANDERING HET VERSTERKEN VAN ZELF- VALIDATIE HET VERGROTEN VAN KLINISCHE VOORUITGANG HET GEVEN VAN FEEDBACK HET VERSTERKEN VAN DE THERAPEUTISCHE RELATIE L.M.C van den Bosch, Dialexis 2001, M.M. Linehan

55 VALIDATIE De kern van validatie is het volgende: de therapeut brengt over aan de cliente dat haar gedrag zinvol en begrijpelijk is in de bestaande levenssituatie

56 Validatie Aan de begin van verandering staat acceptatie Acceptatie is alleen zinvol wanneer het kan leiden tot verandering Dialectiek is de voortdurende afwisseling tussen veranderingsgericht en acceptatiegericht werken Dus niet: je hoeft je niet bang te voelen = invaliderend, maar: ik begrijp dat je je in die situatie bang voelt, laten we kijken hoe je dat beter aan kunt.

57 Het Dialectisch Dilemma: alleen veranderingsgerichtheid is niet effectief alleen acceptatiegerichtheid is niet effectief

58 Gevolgen Patiënten Non-compliance Drop-out Extreme woede Agressie t.o.v. therapeut Therapeuten Invalidatie Push-out Teleurstelling Agressie t.o.v. patiënt

59 Toepassing van Dialectiek

60 DGT

61

62 PRE-TREATMENT DOELEN 1. Commitment aan verandering - overeenstemming over behandeldoelen 2. Overeenstemming t.a.v. de Behandeling - overeenkomst van patient - overeenkomst van therapeuten

63

64 F a s e 1 D ia le c tis c h e S y n th e s e E rn s tig G e b re k C o n tro le O v e r A a n C o n tro le G e d ra g P rim a ire G e ric h th e id ---V e rm in d e r S u ïc id a a l / L e v e n s b e d re ig e n d G e d ra g T h e ra p ie -In te rfe re re n d G e d ra g K w a lite it-v a n - L e v e n In te rfe re re n d G e d ra g ---V e rh o o g G e d ra g s V a a rd ig h e d e n : K e rn o p le tte n d h e id s v a a rd ig h e d e n In te rm e n s e lijk e E ffe c tiv ite it E m o tie R e g u la tie F ru s tra tie T o le ra n tie Z e lf-m a n a g e m e n t D o e le n R e d e lijk e (O n m id d e llijk e ) L e v e n s v e rw a c h tin g V e rb in d in g M e t H u lp v e rle n e r(s ) S ta b ilite it & C o n tro le O v e r G e d ra g B a s is C a p a c ite ite n

65 L.M.C van den Bosch, Dialexis 2001, M.M. Linehan

66 VOORNAAMSTE DOEL VAN DE DGT VAARDIGHEIDSTRAINING (Fase I) HET TRAINEN VAN VAARDIGHEDEN Kern-oplettendheid Interpersoonlijke effectiviteit Emotie Regulatie Crisis vaardigheden L.M.C van den Bosch, Dialexis 2001, M.M. Linehan

67 L.M.C van den Bosch, Dialexis 2001, M.M. Linehan

68 DOELEN VAN DGT TEL. CONTACT 1. Coaching van een cliënte in crisis 2. Vergroten van de generalisatie van DGT gedragsvaardigheden 3. Oplossen van conflicten of gevoel van vervreemding, afstand naar de therapeut L.M.C van den Bosch, Dialexis 2001, M.M. Linehan

69 L.M.C van den Bosch, Dialexis 2001, M.M. Linehan

70 B E H A N D E L D E T H E R A P E U T L.M.C van den Bosch, Dialexis 2001, M.M. Linehan

71 DGT CONSULTATIE TEAM VERPLICHT ALLE THERAPEUTEN EN TRAINERS EEN UUR PER WEEK THEMA: WAT GEBEURT ER MET MIJ? DOEL: VOORKOMEN VAN BURN-OUT VAN DE THERAPEUT

72

73 Aanknopingspunten Behandeling: Een andere attitude 1. Valideer: heb oog voor de wijsheid van de client vanuit begrip voor de stoornis 2. Beloon geen negatief gedrag 3. Handel en communiceer helder en nauwkeurig (voorkomt splitsing); maak wederzijdse afspraken 4. Maak je eigen grenzen duidelijk en bewaak ze 5. Zie jezelf niet als machtiger dan de cliënt in het oplossen van haar problemen, wel als vaardiger en minder destructief 6. Realiseer je dat cliënt tot nu toe ook overleefd Heeft: maak jezelf niet oververantwoordelijk 7. wees overtuigd dat verandering mogelijk en noodzakelijk is 8. Geef patiënt inzicht in eigen problematiek door gedrag in kaart te laten brengen 9. Laat cliënt eigen case-manager zijn L.M.C van den Bosch, Dialexis 2001, M.M. Linehan